Az Engame Akadémia tandíjához Részletfizetési Kérelem Graduate Mentorprogramhoz a 2015/2016-os évfolyam tanévére Jelen kérlemet csak abban az esetben tekintjük érvényesnek, ha a kérelmező diák túl van az Engame Akadémia felvételi folyamatán, amely az akadémia döntése alapján sikeres volt. A részletfizetés menete A részletfizetésre egységes konstrukció érvényes minden diák számára: pozitív elbírálás esetén a program tandíját 5 részletben van lehetőség téríteni az alábbi ütemezés szerint: 1. 2. 3. 4. 5.
részlet: beiratkozáskor (20%) részlet: 30 nappal beiratkozás után (20%) részlet: 60 nappal beiratkozás után (20%) részlet: 90 nappal beiratkozás után (20%) részlet: 120 nappal beiratkozás után (20%)
Kérelmező diák teljes neve Kérelmező diák e-mail címe Kérelmező diák telefonszáma 1. Az eltartó és/vagy a pályázó családi körülményei Családi háztartásban élő pályázó A pályázón kívül közös háztartásban élő eltartottak száma Munkanélküli testvérek száma (amennyiben nem részesül munkanélküli ellátásban) Nyugdíjas/rokkantnyugdíjas szülők/eltartók száma Munkanélküli szülő Munkanélküli testvérek száma (amennyiben részesül munkanélküli ellátásban) Gyermekét egyedül nevelő szülő/eltartó (kivéve, ha a pályázó félárva) Fogyatékossággal élő családtagok száma Öneltartó pályázókra is vonatkozó körülmények Házas pályázó (igen/nem) Gyermeket nevelő pályázó (igen/nem) Önfenntartó pályázó (igen/nem/részben) Árva (igen/nem) Félárva (igen/nem) Hátrányos helyzetű pályázó (igen/nem) Halmozottan hátrányos helyzetű pályázó (igen/nem) Fogyatékossággal élő pályázó (igen/nem) Tartós betegség (BNO kód alapján)
1
2. Kérelmezővel egy háztartásban élő eltartók Név
3.
Rokoni fok
Foglalkozás
Munkaviszonyból származó havi nettó jövedelem
Egyéb bevétel
Lakókely távolsága (ikszeléssel jelölje) Helyi (Budapest és HÉV vonal) 30 km-en belül 30-59 km között 60-89 km között 90-119 km között Távolabb
4. A részletfizetés szöveges indoklása (bármely olyan körülmény, amely támpontot jelenthet az Engame Akadémia Szociális Bizottsága számára a döntéshozáshoz): …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 2
4. Csatolt mellékletek:
3
Nyilatkozat Alulírott, kijelentem, hogy hozzájárulok, hogy Engame Akadémia jelen kérelemben megadott személyes adataimat megismerje, és azokat kizárólag a pályázat elbírálása céljából kezelje és nyilvántartsa. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek, és tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatással járó következményeket vállalom. Tudomásul veszem továbbá, hogy hiánypótlásra nincs lehetőségem. A pályázati anyagot a mellékletekkel együtt postai úton szükséges eljuttatni a 1054 Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 50, 3. em/21., Engame Akadémia címére.
………év ……………hónap …..nap.
……………………………………… Igénylő aláírása Szükséges mellékletek 1., 2. ponthoz:
Szülők/eltartók/önfenntartó pályázó eredeti munkáltatói jövedelemigazolása Vállalkozók esetén: eredeti NAV igazolás a pályázat tanévét megelőző évről Amennyiben egyik szülő/eltartó vele egy lakcímen élő személy vállalkozásának alkalmazottja, eredeti NAV jövedelemigazolás a pályázat tanévét megelőző évről Őstermelők esetén az őstermelői igazolvány másolata és a hozzátartozó betétlap másolata, valamint eredeti NAV igazolás Munkanélküli eltartó/közös háztartásban élő testvér esetén Munkaügyi Központ eredeti igazolása Háztartásbeli eltartó esetén a Munkaügyi Központ igazolásának másolata arról, hogy nincs bejelentve Öregségi nyugdíjas szülő/eltartó esetén nyugdíjas igazolvány másolata és az utolsó havi nyugdíjszelvény másolata, banki utalás esetén bankszámlakivonat másolata Rokkantnyugdíjas szülő/eltartó esetén az Országos Rehabilitációs és Szakértői Intézet (vagy annak jogutódja) szakhatósági állásfoglalásának másolata, amely tartalmazza a rokkantság fokát (kategóriáját) Kereső testvér esetén eredeti munkáltatói jövedelemigazolás (vállalkozó testvér esetén NAV igazolás a pályázat tanévét megelőző évről) Hátrányos helyzet esetén hátrányos helyzet igazolására jegyzőtől vagy az illetékes gyámhatóságtól igazolás, illetve határozat fénymásolata. 4
Betegség, fogyatékkal élő pályázó vagy családtag esetén megfelelő intézményi, illetve szakorvosi igazolás pályázó diák vagy családtag állapotáról (fénymásolat)
5
3. ponthoz:
Lakcím kártyáról fénymásolat
4. pont: szükséges feltüntetni a pályázathoz csatolt összes mellékletet.
6
