2015|#1
Medicatie op maat: verschillen worden kansen
Ode aan de ongelijkheid Geen mens is gelijk, we zijn allemaal uniek. In een andere context komt een zin als deze misschien wat soft over. In de wereld van de farmacie vormt die echter het stevige fundament onder het onderzoek naar personalised medicine. Ieder mens heeft een unieke DNA-code waarin al zijn erfelijke informatie besloten ligt. Elke lichaamscel bevat diezelfde code, onderverdeeld in genen. Genen zijn stukjes DNA die de informatie bevatten voor één of meer specifieke eiwitten. Die eiwitten brengen onze erfelijke eigenschappen tot uitdrukking, zoals bloedgroep en haarkleur, maar ook ziekten en aandoeningen als de spierziekte Duchenne of erfelijke kanker. In 2000 werd voor het eerst een complete menselijke DNA-code ontcijferd. Twee jaar later maakte Craig Venter, voormalig directeur van het Amerikaanse bedrijf dat bij die klus betrokken was, bekend dat hij het DNA geleverd had; het was zijn erfelijk materiaal. Het lezen van een DNA-code legt veel privacygevoelige informatie aan de dag. Zo bleek Venter over een gen te beschikken dat abnormale vetstofwisseling in de hand werkt en een verhoogde kans op alzheimer geeft. Sindsdien gebruikt hij vetreducerende medicijnen. Hoe exacter vast te stellen is hoe elk individu in elkaar steekt, hoe beter geneesmiddelenbedrijven in staat zijn om medicatie op maat te ontwikkelen. Om ziekten te bestrijden, aandoeningen te voorkomen, bijwerkingen tegen te gaan en om de kwaliteit van leven te verbeteren. Een prachtige ontwikkeling. Maar ook een die veel geld kost en ethische vragen oproept. Nefarma& duikt erin.
Medicijnen op maat Beloften en belemmeringen Ethische vragen
2|3
4|5
6|7
@Nefarma Farmahuis @HetFarmahuis 10 feb Mooi hoor! Dorpje speciaal voor mensen met #alzheimer, compleet met café, winkels, theater. farmahuis.nl › nieuwsarchief › feb 2015
Stand in het land
Enorme stappen
Kans en keerzijde
Personalised medicine, een revolutie in de geneeskunde. Naderen we het medisch paradijs? Nefarma& vraagt eens rond.
Het is geen science fiction. Over twintig jaar is kanker in 80 procent van de gevallen chronisch, zegt internist Jan Schellens.
De interesse in medisch maatwerk is groot, de verwachtingen zijn hooggespannen. Hoogste tijd voor een aantal ethische vragen.
NIEUWS
Nefarma @Nefarma 9 feb Opmerkelijk: NHG-voorzitter neemt afstand van samenwerking, terwijl Nefarma die juist wil bevorderen. nefarma.nl › nieuwsberichten › feb 2015 Nefarma @Nefarma 21 jan Hoogleraar fysiologie voorspelt knuffelinjecties (met oxytocine) voor autisten en tegen depressie. farmahuis.nl › nieuwsarchief › jan 2015
UIT DE FEITENZA AL VAN HET FARMAHUIS
Wondere wereld van farmacie in boekvorm Utrechtse studenten van de faculteit Farmaceutische wetenschappen hebben een boek geschreven waarin alle aspecten van de farmacie in simpele taal worden uitgelegd. ‘Het imago van de apotheker als doosjesschuiver is verleden tijd.’ Nefarma nam het boek ‘Farmacie: van pillen tot patiëntenzorg’ op 20 januari als eerste in ontvangst. De vereniging heeft de totstandkoming van de uitgave mede mogelijk gemaakt. Het boek is het resultaat van een project binnen het zogeheten honours programme, waarin studenten een extra uitdaging naast hun studie aangaan. Veertien studenten schreven de teksten, een student heeft alle illustraties verzorgd. Het boek is bedoeld voor iedereen die meer februari 2015
wil weten over het deel van geneeskundige zorg waarbij medicijnen een rol spelen. De uitgave behandelt in elf hoofdstukken onder meer de werking van geneesmiddelen, de totstandkoming en ontwikkeling ervan, verschillende toedieningsvormen, de opzet van de farmaceutische zorg in ons land en de rol van de apotheker daarin. Ook aan ethiek en alternatieve geneeswijzen wordt aandacht besteed, net als aan te verwachten ontwikkelingen rond de meer op het individu gerichte medicijnen. De toegankelijke tekst is waar nodig met tekeningen verduidelijkt. ‘Na het lezen van dit boek zult u heel anders naar een “simpel tabletje” kijken’, schrijven de makers. Bestel het boek via www.projects.science. uu.nl/farmacieboek |
Bezoek voor meer feiten en cijfers www.farmahuis.nl | Pagina 1
ACHTERGROND
Wat staat de perfecte pil nog in de weg? Foto: Donkigotte / Martien Versteegh
Een geneesmiddel dat perfect bij de patiënt past, met een betere werking en minder bijwerkingen: personalised medicine. Een revolutie in de geneeskunde. Naderen we het medisch paradijs? Nefarma& vraagt het de zorgverzekeraar, de overheid en een hoogleraar.
De voordelen van medicatie op maat zijn duidelijk, maar het zijn niet allemaal wondermiddelen, stelt hoogleraar Uyl-de Groot.
Het principe van personalised medicine is zo logisch dat de Griekse arts Hippocrates, grondlegger van onze moderne geneeskunde, deze al te berde bracht. Hij was ervan overtuigd dat de menselijke gezondheid afhing van de balans tussen vier soorten lichaamssappen: slijm, bloed, gele gal en witte gal. Raakte die balans verstoord, dan kon herstel het beste bereikt worden met een dieet op maat. Over dat dieet denken we nu anders; een dieet alleen is niet voldoende. Maar verder: eerst beoordelen hoe de mens precies in elkaar steekt en pas dan de exacte behandeling bepalen, dat raakt – 2.500 jaar later – wel degelijk aan het principe van personalised medicine. Dat principe vormt in elk geval de basis voor een groot aantal nieuwe geneesmiddelen, onder meer tegen kanker.
Geen mens gelijk De voorbije tien, vijftien jaar zijn we de werking van het menselijk lichaam veel beter gaan begrijpen. Het is bijna routine aan het worden. Aan het begin van deze eeuw werd de code van het menselijk DNA opgehelderd voor de prijs van een paar miljard euro, nu kunnen we de DNA-code van een tumor in circa twee weken bepalen voor ruwweg enkele duizenden euro’s. En dat kan de komende jaren ongetwijfeld nog sneller en steeds
Pagina 2
goedkoper. Dat betekent dat we een veel beter beeld hebben van ziekten, gebreken en andere eigenschappen die opgeslagen liggen in ons erfelijk materiaal. Wie de complexe DNA-code eenmaal met eigen ogen heeft gezien, begrijpt het maar al te goed. Geen mens is gelijk aan een ander. Geneesmiddelenbijsluiters vermelden niet voor niets een imposante opsomming aan bijwerkingen. Diarree, misselijkheid, uitslag, knallende hoofdpijn: je kunt het, al dan niet in combinatie, krijgen, maar het kan ook goed zijn dat je nergens last van hebt. Door meer kennis van de patiënt kunnen doseringen beter worden bepaald en kunnen geneesmiddelen beter worden afgestemd op de individuele patiënt of op kleine groepen patiënten. En dat niet alleen om de bijwerkingen tot een minimum te beperken. De werkzaamheid van een geneesmiddel staat voorop.
Weggegooid geld Een paar cijfers, afkomstig van de Personalized Medicine Coalition, een samenwerkingsverband van Amerikaanse bedrijven en organisaties op dit gebied. Patiënten met kanker reageren in 75 procent van de gevallen niet op het eerste, traditionele geneesmiddel dat ze voorgeschreven krijgen. Bij diabetes gaat het om 43 procent van de patiënten,
bij astma om 40 procent en bij depressieve klachten om 38 procent van de patiënten. Artsen passen dan meestal de methode van trial and error toe: net zo lang proberen tot een middel wél aanslaat. Cijfers wijzen uit dat wereldwijd jaarlijks 47 miljard euro wordt uitgegeven aan kankergeneesmiddelen. Driekwart daarvan zou dus weggegooid geld zijn. Maar welke driekwart? Het opsporen van ‘fouten’ in het DNA maakt het mogelijk veel beter en gerichter te behandelen. Dit heeft de afgelopen jaren geleid tot een aanzienlijk aantal nieuwe kankergeneesmiddelen en middelen voor andere aandoeningen, variërend van hoge bloeddruk en hartfalen tot depressieve klachten en een droge mond.
Aanpassing vereist Dat is de ene kant van deze revolutionaire ontwikkeling. De andere is de praktijk, bijvoorbeeld in het ziekenhuis. Personalised medicine is meer dan een geneesmiddel. Er hoort in elk geval een goede diagnostische test bij. Maar: niet altijd worden test en geneesmiddel door hetzelfde bedrijf gemaakt, niet alle tests zijn even goed, niet alle behandelaren of ziekenhuizen kunnen overal goed mee werken en niet elke behandelaar of apotheker kan uit de uitkomsten de juiste conclusies trekken. Plus: rollen veranderen.
Degene die de diagnose stelt wordt belangrijker; verhoudingen in de medische wereld verschuiven. Meestal is de wetgever niet de eerste die zich aanpast. Dat geldt ook nu. Daarop wees het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) kort geleden. Voor de toelating van genetische tests en voor de toelating van geneesmiddelen bestaan verschillende wettelijke kaders. Dat kan in combinatie met soms gebrekkige informatie over dergelijke tests een optimale behandeling in de weg staan. Dit risico kan alleen serieus worden ingeperkt door de wetgeving voor geneesmiddelen en die voor de tests beter op elkaar aan te laten sluiten. Het ministerie van VWS erkent dat. “Juist door de krachtige combinatie van test en behandeling is het belangrijk om goed te kijken naar de manier waarop markttoelating en vergoeding van beide geregeld is. Afzonderlijke systemen kunnen ervoor zorgen dat de toegang tot bepaalde waardevolle behandelingen niet optimaal is”, aldus een woordvoerder van het ministerie.
Betaalbaar? Volgens farmaceutische bedrijven leveren specifieke geneesmiddelen afgestemd op het individu een geweldige bijdrage aan de gezondheidszorg. Maar blijft het allemaal betaalbaar? VWS verwacht inderdaad niet
Jaargang 8, #1
meteen een kostendaling, maar verklaart dat ‘houdbaarheid van de zorg wel het doel moet zijn.’. “Als we alleen patiënten behandelen die daar baat bij hebben, hoeven we minder patiënten geneesmiddelen te geven. De andere kant is dat de kosten van nieuwe producten per patiënt mogelijk zullen toenemen”, aldus de reactie namens minister Edith Schippers. De vraag naar betaalbaarheid is er dus ook een voor de zorgverzekeraars. Brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland heeft op dit gebied geen expertise beschikbaar (‘het is geen standaard onderwerp en onze capaciteit is beperkt’) en verwijst naar een van de grootste Nederlandse zorgverzekeraars.
‘ Profiteert elke patiënt straks van de nieuwste medische inzichten?’
Die reageert na een kleine week: “Personalised medicine is een onderwerp dat ons wel bezighoudt, maar waar we (nog) geen actief beleid op hebben.”
Lange weg De wetenschap heeft meer vrijheid van spreken. Carin Uyl-de Groot is hoogleraar aan de Erasmus Universiteit en gezondheidswetenschapper. Ze ziet heel goed de voordelen van personalised medicine. Punt is wel ons systeem van bekostiging, verklaart ze. Ziekenhuizen werken met budgetten en elk ziekenhuis onderhandelt afzonderlijk met zorgverzekeraars en farmaceutische bedrijven over de kosten van behandelingen. Daardoor krijgt een kankerpatiënt in het ene ziekenhuis een bepaalde therapie soms wel en in het andere ziekenhuis, misschien maar 50 kilometer verderop, niet. Iets dat niet is af te leiden uit de scorelijstjes waarmee patiënten de ‘kwaliteit’ van ziekenhuizen beoordelen. Die verschillen tussen ziekenhuizen, waardoor niet elke patiënt kan profiteren van de nieuwste medische inzichten, baren Uyl-de Groot grote zorgen. Ook de betaalbaarheid van de zorg is een
punt. KWF Kankerbestrijding rapporteert recentelijk dat moderne kankergeneesmiddelen soms 100.000 euro per patiënt kosten. Prima, als dat een grote gezondheidswinst oplevert, zegt Uyl-de Groot, maar dat is lang niet altijd het geval. “De kosten van oncologische geneesmiddelen zijn de laatste jaren twintig keer zo hoog geworden. Er zitten heel veel nieuwe producten in de pijplijn, met name tegen kanker en veelal end of life-producten, die patiënten misschien één, twee of drie maanden extra geven en soms niet eens tegen een goede kwaliteit van leven. Het zijn niet allemaal wondermiddelen en het zorgbudget is een gegeven. We hebben nog een lange weg te gaan in de strijd tegen kanker. Als de patiëntengroepen kleiner worden en de kosten hoog zijn, zal de toegevoegde waarde van een nieuw product steeds beter aangetoond moeten worden. Die afweging tussen kosten en opbrengsten is overigens de verantwoordelijkheid van alle betrokken partijen. Lastig, maar het moet. Prijzen van geneesmiddelen zullen ook omlaag moeten. In het Verenigd Koninkrijk is onlangs voor een groot aantal kankergeneesmiddelen de vergoeding geschrapt. Dat is niet voor niets.” |
Elke patiënt direct het juiste middel in de juiste dosering voorkomt onnodige behandelingen, zware bijwerkingen en overmedicatie P6-7
MINISERIE
‘Op termijn meer te verwachten van gentherapie’ Ja, reumapatiënten zijn zeker gebaat bij personalised medicine, stelt Ingrid Lether, manager onderzoek en innovatie van het Reumafonds. ‘Veel reumamiddelen zijn duur. Alleen al daarom zou het goed zijn als je vooraf kunt bepalen of een middel werkt bij iemand.’
februari 2015
Anita Witzier presentatrice en ambassadeur Reumafonds
Goede reden ‘Nederland is farmafoob!’, roept een vriendin van me regelmatig. Waarmee ze bedoelt dat het beleid in ons land waar het gaat om de verstrekking van medicijnen veel te behoudend is. Als we afgaan op de hoeveelheid en zichtbaarheid van apotheken in de ons omringende landen heeft ze beslist een punt; op iedere straathoek zie je er wel een. Of twee. Zelf zeg ik maar dat die terughoudendheid vast een goede reden heeft. In Italië malen ze niet om dergelijke goede redenen. Ik herinner me een reisje Rome waarop ik vergeten was mijn ontstekingsremmers mee te nemen. Medicijnen die ik op dat moment echt nodig had. Tijdens onze eerste lunch – pastaatje, glaasje wijn – ontwaarde ik aan de overkant van het plein een apotheek. Nee, ik had geen recept bij me, maar wie niet waagt… Dus maakte ik in mijn beste Italiaans-FransEngels duidelijk wat er speelde en pronto, zonder probleem én zonder recept, kreeg ik wat ik nodig had. Tegen een zeer schappelijk bedrag, ook dat nog!
‘Pronto, zonder probleem én zonder recept, kreeg ik wat ik nodig had’
Ingrid Lether, Reumafonds:
Ingrid Lether geeft aan dat het erg vervelend is voor een patiënt om te moeten zoeken naar een effectief geneesmiddel. “Het duurt drie maanden voor hij weet of het werkt. Is dat niet het geval, dan moet hij verder zoeken. Terwijl de ziekte ongebreideld voortwoekert.” Er zijn patiënten bij wie uiteindelijk niets meer werkt. Er zijn aandoeningen, zoals de ziekte van Sjögren of SLE (lupus), waarvoor nog geen specifieke geneesmiddelen bestaan. En voor de miljoen mensen met artrose zijn pijnstillers en beweging of op termijn een kunstgewricht de enige remedie. “Dat is dweilen met de kraan open.”
GASTCOLUMN
Lether vindt het jammer dat telkens wordt geroepen dat personalised medicine heel duur is. “Ik geloof niet dat er écht medicijnen worden ontwikkeld die voor heel kleine patiëntengroepen bedoeld zijn. Wereldwijd hebben altijd nog tien- of honderdduizenden patiënten er baat bij.” Daarnaast zou de overheid moeten uitrekenen wat het oplevert
‘ Wat levert zo’n medicijn patiënt en maatschappij op?’
als je iemand op juiste moment, het juiste middel geeft, vindt ze. “Niet alleen voor de patiënt, maar voor de hele maatschappij.” Het onderzoek naar personalised medicine en tests waarmee je vooraf kunt bepalen of een middel zal aanslaan, gaat nog niet heel hard. “Ik denk dat we op termijn meer moeten verwachten van gentherapie. De eerste stap is te kunnen voorspellen wat iemand in de toekomst gaat mankeren. Met gentherapie kun je het kapotte DNA dan al repareren voordat iemand ziek wordt. Dan heb je het over een écht geneesmiddel, of zelfs een preventiemiddel, in plaats van over middelen waarmee je alsnog alleen symptomen bestrijdt.” |
Dat trucje hoef je in Nederland niet uit te halen. Een paar weken geleden had ik opnieuw die medicijnen nodig, maar kon ik het recept van de reumatoloog zo snel niet vinden. Wel een briefje van een jaar of wat geleden. Maar ach, ik kom al jaren bij dezelfde apotheek, waarvan ik al jaren dezelfde medicijnen betrek en… nou ja, hoe moeilijk kan het helemaal zijn? Behoorlijk moeilijk, kan ik u zeggen. Ik kon op m’n hoofd gaan staan maar no way dat mij zonder recept het gewenste verstrekt werd. Vast om heel goede redenen, maar wat een gedoe! Het is zelfs zo, zo werd mij uitgelegd, dat niet opgehaalde medicatie na twee maanden wordt verwijderd en vernietigd. Nederland farmafoob? Misschien toch wel een beetje. Al zullen daar vast heel goede redenen voor zijn. Toch?! |
Pagina 3
INTERVIEW
Personalised medicine stemt internist Jan Schellens optimistisch
‘Kanker is in de toekomst vrijwel altijd chronisch’ Internist Jan Schellens, verbonden aan het Antoni van Leeuwenhoek, is optimistisch. Over pak ‘m beet twintig jaar is kanker in 80 tot 90 procent van de gevallen een chronische ziekte. Met dank aan de groeiende kennis van DNA, moleculen en de biologie van ziekten. ‘Het is geen science fiction.’
Jan Schellens
Wie is Gefascineerd door kanker Jan Schellens (1956) studeerde scheikunde en geneeskunde aan de Universiteit Utrecht. Hij is sinds 1996 internist in het Antoni van Leeuwenhoek. Daarnaast is hij hoogleraar klinische farmacologie aan de UU en lid van de Commissie ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Kanker als specialisatie fascineert hem na al die jaren nog steeds. “Er is de voorbije decennia zoveel verbeterd en er zit nog heel veel moois aan te komen: meer kennis van geneesmiddelencombinaties en moleculaire diagnostiek en meer inzicht in de vraag waarom mensen resistent worden voor een middel.” Moeilijke momenten zijn er echter ook. “Schrijf ik een bepaalde behandeling wel of niet voor? Ik zeg nooit ‘nee’ vanwege de kosten, maar niet voor alle patiënten leidt een behandeling tot levensverlenging met kwaliteit. Die gesprekken zijn soms lastig. Zeker voor mensen uit bepaalde andere culturen is onze Nederlandse directheid geen optie. Daar lig ik weleens wakker van.”
Pagina 4
Jaargang 8, #1
“Het is nogal een statement, ja.” Jan Schellens, internist in het Antoni van Leeuwenhoek, is dan ook niet verbaasd dat de boodschap die hij en zijn collega René Bernards, voorzitter van het Nederlands Kanker Instituut, steeds luider verkondigen, veel stof doet opwaaien. Volgens de twee vooraanstaande kankerspecialisten is binnen nu en twintig jaar 80 tot 90 procent van de kankergevallen te genezen of verworden tot een chronische ziekte. Dat wil zeggen: niet meer dodelijk op korte termijn. Daarvoor zijn genoeg argumenten, aldus Schellens. “Dankzij personalised medicine, mogelijk gemaakt door onze toegenomen kennis van biologische subtypes van ziektebeelden, kunnen we patiënten veel gerichter behandelen. En verlengen we de levensverwachting aanzienlijk, ook van mensen die lijden aan grote killers met ronduit beroerde vooruitzichten, zoals borst-, long- en dikkedarmkanker.” U bent niet bang valse hoop te wekken? “Zeker niet. Natuurlijk kan niemand de toekomst voorspellen, maar we hebben de voorbije twintig jaar enorme stappen gemaakt. In medisch-biologische kennis, in moleculaire diagnostiek, in geneesmiddelenontwikkeling en in het oprekken van de levensverwachting. Wanneer we dat lineair doortrekken, is onze bewering niet meer dan een logische voorspelling. Bovendien, vergeet dat niet, zijn nu al veel vormen van kanker een chronische ziekte. Het is geen science fiction, het gebeurt al. Hier en nu.”
het logistieke proces een en ander bezuinigd worden. Spaar eens wat bloedsamples op en stuur ze gegroepeerd naar de VS voor onderzoek. Echt, ik schrik van het gemak waarmee individuele samples worden verstuurd in sommige studies. Belangrijker nog: door onze grotere kennis van de biologie van ziekten kunnen we veel gerichter patiënten selecteren bij wie bepaalde medicijnen zullen aanslaan. En dat leidt uiteindelijk tot effectievere, snellere en dus ook goedkopere trials. Het middel komt sneller op de markt, wat een mogelijk verlies aan omzet door kleinere doelgroepen compenseert.”
Internist Jan Schellens: ‘We roepen niet zomaar iets. Kritiek kan ik pareren.’
‘ Met personalised medicine rekken we de levens horizon soms zelfs tien jaar’
Wat is dat eigenlijk, een chronische ziekte? “Wanneer wij het hebben over een chronische ziekte bedoelen we niet dat mensen nog fluitend dertig jaar doorleven. Ze zijn ziek. Vaak zeer ernstig ziek. Wij rekken de levenshorizon met drie, vijf of zelfs tien jaar op. Dat zijn enorme stappen. Maar net als iemand die na een infarct moet leven met hartfalen, blijven ook deze patiënten risico lopen.” Waarom zoeken jullie de voorbije jaren zo nadrukkelijk de publiciteit met deze boodschap? “Voorop staat dat we het grote publiek willen informeren. Hoe ontwikkelt de behandeling van kanker zich, op basis van de huidige stand van de wetenschap? Dat is onze maatschappelijke taak. Daarnaast is het ook een signaal richting beleidsmakers. Investeren in geneesmiddelenontwikkeling werpt z’n vruchten af. De financiële kant van het verhaal is cruciaal, want dit soort onderzoek kost onvoorstelbaar veel geld.” Personalised medicine of therapie op maat natuurlijk ook. “Dat zijn inderdaad geen goedkope behandelingen. Maar we moeten niet vergeten dat we met de huidige standaardbehandelingen ook veel geld verspillen. We kunnen namelijk vooraf niet voorspellen wie wel en wie niet gunstig zal reageren. Daarnaast wijs ik graag op de voordelen van de nieuwe gerichte therapieën. Neem de maatschappelijke baten: wat levert het wel niet op als we een groot deel van deze mensen actief houden? Reuma is een treffend voorbeeld. Vroeger lagen ziekenhuizen vol met reumapatiënten, nu zijn deze mensen veel langer actief. Ze doen minder beroep op uitkeringen, hebben vaker betaald werk, betalen dan ook belasting en – heel belangrijk – consumeren minder zorg. Die balans tussen kosten en baten zie ik te weinig terug in de discussie. Ik heb daar laatst ook met Nefarma over gesproken. De farmaceutische sector speelt hier een grote rol in.” Welke rol is dat? “Ik denk dat farmabedrijven de kosten van de nieuwe geneesmiddelen-op-maat kunnen drukken. Let wel, ik ben uiteindelijk een buitenstaander en dus misschien wat ongenuanceerd, maar ik ben ervan overtuigd dat het goedkoper kan. Op de eerste plaats kan er in
februari 2015
Is het testen van het DNA dan niet heel duur? “Nee, dat was duur. Inmiddels kost het zo’n 200 euro per patiënt om de belangrijkste mutaties in een tumorbiopt op te sporen. Ter vergelijking: een PET-scan kost ongeveer 700 euro. Dus zeggen wij: laat mensen standaard bij ons testen. Als we ontdekken dat nieuwe medicijnen zouden kunnen aanslaan én beschikbaar zijn, kunnen deze mensen meedoen. Zo niet, dan krijgen ze alsnog een standaardbehandeling.”
Jullie optimistische boodschap roept weleens kritiek op van collega’s. Wat doet dat met u? “Wie zijn nek uitsteekt en stelling neemt, roept reacties op. Positieve en negatieve. Zo werkt dat nu eenmaal. Voor mij telt: we roepen niet zomaar iets. We hebben goede argumenten om te voorspellen dat de grote meerderheid van de kankergevallen straks niet meer op korte termijn dodelijk is. Natuurlijk twijfel ik ook weleens, maar onze verwachtingen zijn goed onderbouwd. Kritiek kan ik pareren.” |
Wie de complexe DNA-code eenmaal met eigen ogen heeft gezien, begrijpt: geen mens is gelijk aan een ander P2-3
MINISERIE
Hans van Laarhoven, Hart- en Vaatgroep
‘Ethische discussie steeds opnieuw voeren’ ‘Er wordt al jaren over de ontwikkeling van personalised medicine gepraat. Onderzoekers waren en zijn optimistisch. Maar in de praktijk valt het nog tegen. Voor zover ik weet, komen er nog geen personalised hart- en vaatmedicijnen aan’, zegt Hans van Laarhoven van de Hart- en Vaatgroep.
Bij kanker is het volgens Hans van Laarhoven makkelijker om geneesmiddelen-op-maat te vinden. “Omdat je van tumoren makkelijker het DNA kunt ontrafelen. Bij hart- en vaatziekten spelen twee vragen: Hoe kunnen mensen voorkomen dat ze hartpatiënt worden? (Antwoord: door gezond eten, veel bewegen en niet roken). En in hoeverre speelt genetische aanleg een rol?” Op die tweede vraag is in de meeste gevallen nog lang geen antwoord bekend en bovendien is er nooit één oorzaak, vervolgt hij. “Maar natuurlijk zitten hart- en vaatpatiënten op personalised medicine te
wachten. Nu werken veel geneesmiddelen maar bij een deel van de patiënten en zijn er aandoeningen waarvoor nog niets ontwikkeld is. Het zou goed zijn als je door erfelijkheidsonderzoek ontdekt waarom aderverkalking bij de één leidt tot een hartinfarct en bij een ander tot een beroerte, terwijl er bij een derde niets gebeurt.” Maatwerk medicijnen zullen volgens Van Laarhoven ‘zonder uitzondering peperduur zijn’. “We moeten het debat voeren over wat een gewonnen levensjaar waard is.” Ook is het belangrijk om na te denken over ethische vragen. “Er komen steeds betere DNA-testen
waarmee je meer te weten komt over een patiënt. Alleen heeft de patiënt wettelijk gezien altijd recht op het niet horen van de uitkomst van onderzoeken. Als iemand in levensgevaar is, móet je dat als arts vertellen. Maar wat als je ontdekt dat iemand in de toekomst de ernstige hersenziekte Huntingon krijgt? Als iemand zich vooraf beroept op zijn recht op niet-weten, mag je dat dus niet vertellen. Ook mag je familie niet inseinen. Kortom, wat moet en mag je een patiënt vertellen? Die ethische discussie moet elke keer opnieuw worden gevoerd en aangescherpt.” |
Pagina 5
ACHTERGROND
De ethische kant van medicijnen op maat
Moet alles wat kan? Ieder mens is anders. Logisch dus dat medicijnen niet bij iedereen hetzelfde werken. Personalised medicine opent de deur naar behandeling op maat. De maat van de individuele patiënt. De mogelijkheden lijken onbegrensd. Maar daarmee komen enkele ethische vragen om de hoek kijken. In de traditionele geneeskunde was het voorschrijven van medicijnen een kwestie van one size fits all. Maar dat gaat veranderen – en snel ook. Unieke patiënten vragen niet om gelijke behandeling, maar om medisch maatwerk. Verzekeraars, farmaceuten, apothekers, klinischchemische laboratoria, clinici en patiëntenverenigingen zijn zeer geïnteresseerd in de mogelijkheden van personalised medicine. Het biedt kansen op het voorkómen van bijwerkingen en het vergroten van de effectiviteit van geneesmiddelen. En dat is geen overbodige luxe, stelt Cor Oosterwijk, directeur van VSOP, de Nederlandse koepel voor patiënten met zeldzame en genetische aandoeningen. “De gemiddelde werkzaamheid van alle medicatie ligt rond de 50 procent. Dat is schrikbarend laag; daar valt voor patiënten veel te winnen.”
Is dit wenselijk? Personalised medicine biedt mogelijkheden voor een betere behandeling van patiënten én kostenbeheersing van de gezondheidszorg. Toch is het verstandig om niet te hard van stapel te lopen, vindt Guido de Wert, hoogleraar biomedische ethiek aan de Universiteit Maastricht. Nieuwe technieken brengen namelijk ook nieuwe ethische vragen met zich mee. “De eerste vraag die je moet beantwoorden luidt: is dit wenselijk? Als het antwoord ‘ja’ is, dan moet de volgende vraag over de voorwaarden gaan. Bij personalised medicine in de smalle zin, behandeling op maat, zijn we het al gauw eens over de wenselijkheid en moeten we vooral discussiëren over de voorwaarden. Hebben we het over genoombreed DNA-onderzoek, waarbij niet altijd sprake is van een therapeutisch doel, dan is het de wenselijkheidsvraag waarover we ons nog moeten buigen. ‘Wenselijk’ is dan: om een diagnostische hulpvraag te kunnen beantwoorden of: in het kader van niet-geïndiceerde screening.” Technicus Shan Baban controleert een DNA-monster voordat ze het in de sequencer plaatst (het apparaat dat het DNA ontcijfert).
Hoogleraar biomedische ethiek Guido de Wert
Volgens De Wert moeten we niet te lang wachten met discussiëren, aangezien er een duidelijke tendens is richting verbreding van de testen. “In de toekomst worden we allemaal pre-patiënten, ook als we geen klachten hebben. Het wordt mogelijk om bij iedereen, misschien zelfs al in de baarmoeder, breed te zoeken naar genetische risicofactoren voor het krijgen van bepaalde ziekten later in het leven. Dat roept ethische vragen op waar je tijdig over moet nadenken.”
Rechten en belangen Bij genoombrede testen speelt bijvoorbeeld de vraag hoe we moeten omgaan met ‘nevenbevindingen’: uitslagen die boven tafel komen terwijl naar iets anders gezocht werd. Stel dat een gentest duidelijk maakt dat de patiënt risico loopt op een erfelijke vorm van darmkanker, hoe ga je daar als arts dan mee om? Het recht van de patiënt om dat niet te
Pagina 6
weten staat hier haaks op het belang van de familie die risico loopt. Dergelijke conflicten zijn volgens De Wert onder meer te ondervangen door op een andere manier om te gaan met het informeren van patiënten. “Een van de pijlers van de medische ethiek is informed consent: het idee dat patiënten altijd gericht toestemming moeten geven voor onderzoek. Maar in het ‘genoomtijdperk’ kunnen we beter werken met toestemming voor het ontvangen van informatie over bepaalde typen bevindingen. Er begint consensus te ontstaan in het denken over het recht van de patiënt om mogelijke uitslagen niet te weten. Dat recht is niet absoluut; belangen en rechten van anderen wegen mogelijk zwaarder. In dit geval zou de patiënt ingelicht moeten worden omdat zijn familie ook risico loopt.” De Wert benadrukt dat de discussie op principieel en operationeel niveau moet worden gevoerd. “We moeten het eens worden over de vraag wanneer en op grond van welke overwegingen belangen van derden voorgaan.”
De keerzijde Personalised medicine maakt ook de vraag naar de eigen verantwoordelijkheid extra actueel. Ook dat blijkt een gebied met voetangels en klemmen. Het lijkt eenvoudig: DNA-testen kunnen bijdragen aan empower-
ment van de patiënt. Als je weet wat je genetische risicofactoren zijn, kun je kiezen voor een leefstijl die past bij je genoom. De een gaat gezond eten en sporten om zijn risico op harten vaatziekten te verkleinen, de ander doet het juist rustig aan omdat een actieve levensstijl bij hem kan leiden tot sudden death. Niks mis mee, vindt De Wert, maar het heeft wel een keerzijde. “Personalised medicine kan een katalysator zijn voor het idee dat mensen verantwoordelijk mogen worden gesteld voor hun gezondheid. Voer je dat te ver door, dan krijg je mogelijk een afrekencultuur: goed geïnformeerd over gezondheidsrisico’s en toch ziek? Eigen schuld dikke bult. Dat zou kunnen ontaarden in een repressief, totaal gemedicaliseerd systeem waarin mensen elke minuut als een brave Hendrik moeten leven. Willen we dat? En als we dat niet willen, hoe kunnen we ons dan wapenen?”
‘ In de toekomst worden we allemaal pre-patiënten’
Hoogleraar farmacogenetica Ron van Schaik
Andere veel genoemde bezwaren tegen personalised medicine en het bijbehorende DNA-onderzoek zijn de privacy, de kosten en het risico op overbehandeling. Reëel? Niet volgens Ron van Schaik, hoogleraar farmacogenetica bij het Erasmus Medisch Centrum, zolang het gaat om gericht DNA-onderzoek. “Er bestaat een grote huiver voor DNAonderzoek in het algemeen, maar dat is niet altijd terecht. De bezwaren zijn nog weleens gebaseerd op emotie en niet op feiten.” Dus we hoeven niet bang te zijn dat we binnenkort allemaal ‘Pompe- en Fabrygevallen’ worden met bijbehorende hoge kosten? Juist niet, verzekert Van Schaik. “We kijken niet naar kans op ziekte, maar naar het vermogen om geneesmiddelen af te breken. Personalised medicine is een grote verbetering in de toepassing van de bestaande generatie medicijnen.
Jaargang 8, #1
NIEUWS
delen. De mogelijke nadelen wegen niet op tegen de winst die we hiermee voor patiënten kunnen behalen.”
Morele plicht Is personalised medicine onethisch? Van Schaik draait het om en stelt de vraag of het niet juist onethisch is om er niet mee aan de slag te gaan. “In de psychiatrie worden mensen nu met trial and error behandeld. Het kan lang duren voordat iemand goed is ingesteld. Dat is voor de patiënt niet fijn en het is ook niet nodig. Een ander voorbeeld: we weten dat de pijnstiller tramadol niet werkt bij patiënten met een bepaalde DNA-variant. Hoe ethisch is het als je mensen gaat behandelen met medicijnen als ze maar 10 procent kans hebben dat het bij hen werkt, terwijl je dat met een eenvoudige test had kunnen vaststellen? Je stapt ook niet in een auto waarvan de kans 10 procent is dat de remmen het niet doen. Daar laat je eerst een monteur naar kijken.”
Cor Oosterwijk, directeur van VSOP
Het in kaart brengen van een bepaalde genetische variatie is volgens hem good clinical practice. “We hebben de kennis en de tools, de kosten zijn beperkt – een DNA-test kost 90 tot 180 euro –, en de winst is enorm. Als je de kans op schade door bijwerkingen kunt verminderen en de effectiviteit kunt verhogen, heb je de morele plicht om dat te doen!” Dat vindt ook Oosterwijk van de VSOP. “Ik kan me privacyproblemen voorstellen, bijvoorbeeld misbruik van gegevens door verzekeraars. Maar het lijkt me verstandiger om daar goede regels voor te bedenken en misbruik te ontmoedigen dan om allerlei beperkingen in te voeren die ook de goedwillenden bena-
Kortom: mogelijke ethische dilemma’s zijn geen reden om niet door te gaan op de ingeslagen weg. De Wert: “Het afwijzen van de moderne techniek is geen oplossing, want dan gooi je het kind met het badwater weg. We moeten ons als samenleving, overheid, beroepsgroepen en patiënten op tijd beraden op de vragen die deze technologie met zich meebrengt, met elkaar bepalen wat wij zinvol gebruik vinden en wat daarvoor nodig is. Dat vereist voortdurende evaluatie om onbedoelde effecten van screeningsprogramma’s bij te kunnen sturen. Maar als we het goed doen, kan het enorme gezondheidswinst en besparingen opleveren.” Hoogleraar Van Schaik wil graag tempo maken. “Praten over wat er in de laboratoria gebeurt is belangrijk, maar we moeten vooral nadenken over wat nodig is om te zorgen dat personalised medicine zo snel mogelijk in de spreekkamer komt. Patiënten zijn al aardig aan het idee gewend. Nu de artsen nog.” |
Dankzij personalised medicine verlengen we de levensverwachting aanzienlijk, ook van mensen die lijden aan grote killers als longkanker P4-5
Foto: Lineair
We maken daarmee een inhaalslag. We weten nu dat een bepaald medicijn goed is voor meneer Jansen en niet voor meneer Pietersen met dezelfde aandoening. Doordat elke patiënt direct het juiste middel krijgt in de juiste dosering, kun je onnodige behandeling, zware bijwerkingen en overmedicatie voorkomen.”
Recordaantal Afgelopen jaar zijn in de Verenigde Staten 41 geneesmiddelen met een nieuwe werkzame stof beschikbaar gekomen. Dat is het hoogste aantal dat de Amerikaanse goedkeuringsautoriteit FDA in de afgelopen achttien jaar op de markt heeft toegelaten. Ter vergelijking: in 2013 waren het er veertien minder. Alleen in recordjaar 1996 kwamen er meer nieuwe middelen voor patiënten beschikbaar, namelijk 53. Bijna 40 procent van de nieuw toegelaten medicijnen in de VS betreft middelen voor zeldzame aandoeningen. De kosten daarvan zijn in veel gevallen hoog en overstijgen de 100.000 dollar per patiënt. Het zijn deze bedragen waartegen overheden en verzekeraars in Amerika in het geweer komen. De Europese autoriteit EMA (European Medicines Agency) keurde in 2014 82 nieuwe geneesmiddelen goed, maar daarbij zijn ook generieke middelen meegeteld. In 2013 ging het om 79 middelen, in 2012 om 57. |
Foto: Lineair
MINISERIE
Levens gered
Hanneke Dessing, Diabetes Fonds
‘Onderzoek is de sleutel tot alles’ Personalised medicine heeft vaak betrekking op geneesmiddelen die worden ontwikkeld op basis van iemands DNA-profiel. Hanneke Dessing van het Diabetes Fonds ziet het breder.
Hoe kenmerkt zich deze patiënt? Welke behandeling past het beste bij hem? Wat kan hij zelf doen en waar moet je bij helpen? Welke medicijnen gebruikt hij nog meer en welke invloed hebben die op diabetes? Voor het Diabetesfonds draait het om de zoektocht naar een behandeling die zo goed mogelijk bij iemand past. “Personalised care is heel belangrijk.”
‘ Met behandeling op maat kan iemand gezonder oud worden’ februari 2015
Het onderzoek naar personalised medicine op basis van DNA-profielen staat volgens Hanneke Dessing bij diabetes nog in de kinderschoenen, maar biedt wel perspectieven. “Een goed voorbeeld van onderzoek dat kan leiden tot personalised medicine, is dat van Bart Roep van het LUMC. Hij ontdekte dat een deel van de mensen die al heel lang diabetes type 1-patiënt zijn, nog cellen heeft die nog insuline kunnen aanmaken. Het is denkbaar dat er voor die mensen medicijnen ontwikkeld worden om die cellen weer te activeren.” Onderzoek ziet Dessing daarbij als de ‘sleutel tot alles’. “Over de oorzaak van diabetes is steeds meer bekend. We weten dat er veel subtypen zijn, waarbij verschillende factoren een rol spelen. Dat maakt het zo complex.” Hoewel discussies zich vaak toespitsen op
dure geneesmiddelen en wat een extra gewonnen levensjaar mag kosten, hoeven personalised geneesmiddelen voor diabetes volgens Dessing niet per se tot hogere kosten te leiden. Bij diabetes zitten de kosten immers vooral in de behandeling van de complicaties. “Als je mensen een behandeling op maat kunt geven, kun je complicaties mogelijk langer uitstellen of zelfs voorkomen. Zo zorg je dat iemand veel gezonder oud wordt. Wat dat financieel oplevert, kun je pas na een lange periode bepalen. Maar belangrijker: het levert mensen een betere kwaliteit van leven op. Dat is moeilijk in geld uit te drukken. Het Diabetes Fonds blijft dan ook werken aan oplossingen om mensen uitzicht te geven op een gezondere toekomst.” |
Bijna 500 miljoen kinderen in ontwikkelingslanden zijn sinds 2000 geïmmuniseerd tegen ziekten als mazelen, rode hond, difterie, tetanus en polio (DTP), evenals vormen van diarree, hersenvliesontsteking en longontsteking. Daardoor zijn 6 miljoen levens gered. Dat is mede te danken aan het werk van de internationale vaccinatiealliantie Gavi, waarin overheden, organisaties, instellingen en geneesmiddelenfabrikanten samenwerken aan de uitvoering van grootschalige programma’s in tal van ontwikkelingslanden. Zo is in alle 73 aangesloten landen het ‘5-in-1 pentavalent vaccin’ geïntroduceerd, dat met één inenting beschermt tegen vijf ziekten. Minister Ploumen (Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking) sprak vorige maand tijdens de Gavi Replenishment Pledge Conference in Berlijn haar grote waardering en steun uit voor het samenwerkingsverband. Gavi kondigde daar aan de komende vijf jaar nog eens 300 miljoen kinderen te vaccineren en 150 nieuwe vaccins te introduceren. Verder staat de vaccinatie van 30 miljoen vrouwen tegen baarmoederhalskanker op stapel. Parallel aan dit HPV-vaccin is het de bedoeling dat miljoenen jonge meisjes ook informatie en diensten aangeboden krijgen over bijvoorbeeld gezonde voeding en seksualiteit. |
Pagina 7
OPINIE
Zorgen over voorschrijfadviezen van zorgverzekeraars
• Adviezen niet altijd gedegen • Wetenschap moet leidend zijn • Economische druk op arts ongewenst
De adviezen van zorgverzekeraars aan artsen en ziekenhuizen over het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen zijn soms minder gedegen dan gewenst is met het oog op optimale behandeling van patiënten. Dat is een zorgelijke ontwikkeling. Die conclusie trekken geneesmiddelenfabrikanten na inzicht in de berichten die verzekeraars aan ziekenhuizen hebben gestuurd. Met als doel de doelmatigheid in de zorg te vergroten door een voorkeur uit te spreken voor goedkope alternatieven, wordt aan artsen voorgelegd het voorschrijfpatroon
‘ Louter financiële redenen mogen keuze van de arts niet hinderen’
te veranderen. Hierdoor ontstaat volgens Nefarma het gevaar dat de verzekeraar zich gaat mengen in het voorschrijfbeleid op basis van niet-medisch-inhoudelijke argumenten. De adviezen sporen in een aantal gevallen namelijk niet met de behandelrichtlijnen van de wetenschappelijke artsenverenigingen en negeren de nieuwste wetenschappelijke inzichten. Dat zou ertoe kunnen leiden dat de patiënt niet het meest geschikte geneesmiddel krijgt voorgeschreven. Nefarma maakt zich zorgen over deze ontwikkeling. Artsen moeten zonder enige vorm van economische druk kunnen kiezen voor het geneesmiddel dat voor de patiënt het beste is. Vaak volstaat een goedkoper middel en dan heeft dat de voorkeur. Maar niet altijd. Soms is een duurder middel de betere keus. Die keuze mag niet worden gehinderd door louter financiële redenen. Nefarma vindt dat het adagium ‘het patiëntbelang staat voorop’ altijd leidraad in de zorg moet zijn en zal dat ook in de gesprekken met zorgverzekeraars naar voren brengen. |
MICHEL A. DUTRÉE
Directeur Nefarma
Zo gek nog niet Met een delegatie van bestuurders in de zorg waren we kort geleden in het land waar je bij het oversteken dubbel zo voorzichtig moet zijn, waar de kroonprins de pensioengerechtigde leeftijd heeft bereikt voordat hij aan zijn ambt heeft kunnen beginnen, waar kranten met blote dames de loopbanen van politici kunnen breken en waar in de hoofdstad zulke eisen aan taxi’s worden gesteld dat ze er speciaal voor moeten worden gemaakt, op basis van regels met wortels in de 18de eeuw. Inderdaad, Engeland. Veel van onze stakeholders halen het land vaak aan als lichtend voorbeeld als het gaat om de beoordeling van nieuwe geneesmiddelen tegen de achtergrond van doelmatigheid en meerwaarde. NICE en nice als synoniemen.
UITGELICHT
Elke dag pijn In Nederland lijden meer dan twee miljoen volwassen patiënten dagelijks aan zenuwpijn. De pijn is meestal chronisch en van grote invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt en zijn omgeving.
Lees meer over neuropatische pijn op www.wewordensteedsbeter.nl
OPINIE
• Biosimilar is niet generiek • Niet wisselen om niet-medische redenen • Goed overleg noodzakelijk
Goed overleg nodig over biosimilar antilichamen De komst van steeds meer nagemaakte biologische geneesmiddelen, zogeheten biosimilars, noodzaakt een goede gedachtewisseling tussen artsen, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars over de inzet van deze middelen. Biosimilars zijn geen generieke geneesmiddelen omdat ze niet identiek zijn aan het origineel. De situatie wijkt zodoende af van die van traditionele medicijnen, waarbij wel sprake is van dezelfde werkzame stof. Door verschillen in productiewijzen kunnen de eigenschappen van de nagemaakte biologische geneesmiddelen afwijken van die van de oorspronkelijke. Bij bepaalde ziektebeelden en patiëntengroepen zou dit verschil
‘ Biosimilars kunnen leiden tot verstoring van een effectieve behandeling’
Pagina 8
tot verstoring van een effectieve behandelstrategie kunnen leiden. In extreme gevallen zou overschakeling van het ene middel op het andere zelfs de gezondheidstoestand van patiënten kunnen verslechteren. Om dergelijke problemen te voorkomen, is uiterst zorgvuldige omgang met biosimilars geboden en hebben artsen, patientenorganisaties en zorgverzekeraars de plicht hierover met elkaar in overleg te treden. Nefarma vindt het ongewenst als eenmaal goed ingestelde patiënten om puur financiële redenen gedwongen worden van geneesmiddel te veranderen. Bij nieuwe patiënten moet de keus zijn gebaseerd op het middel dat het beste aansluit op de individuele situatie. Dat kan een origineel biologisch middel zijn, maar evengoed een biosimilar. In alle gevallen is het belangrijk dat artsen en patiënt ook achteraf kunnen traceren welk middel is afgeleverd. Daarom moet worden voorgeschreven op merknaam, ongeacht of dat een origineel of biosimilar is. Of de komst van meer biosimilars ook veel besparingen gaat opleveren, is nog onduidelijk. Ook hier geldt dat een vergelijking met generieke geneesmiddelen niet opgaat. |
‘ Een blauwdruk voor betere zorg hoef je elders niet te zoeken’ Wat kunnen we leren van het gezondheidszorgsysteem daar, met een brede toegankelijkheid, een stevig fundament van eerstelijnszorg en meer financiële verantwoordelijkheid voor zorgverleners om de zorg toekomstbestendig te maken? Met die vraag vertrokken we. Bij terugkomst was het antwoord: weinig. Behalve dat enthousiasme, de wil om er wat van te maken en échte samenwerking sleutels tot succes zijn. We mogen, vond het gezelschap, blij zijn met hoe de zorg hier is ingericht, zonder de ogen te sluiten voor de problemen en de noodzaak om sommige zaken écht verder te verbeteren. Een blauwdruk voor betere zorg hoef je elders niet te zoeken, was al eerder de conclusie na buitenlandse bezoeken. De zorg in het mopperende landje aan de zee, met het verkeer rechts, een stevige Europese inbedding, een vorstin die het stokje heeft overgedragen en waar taxi’s gewone auto’s zijn, is zo gek nog niet. |
Nefarma& is een uitgave van Nefarma, de branchevereniging van bedrijven die innovatieve geneesmiddelen ontwikkelen. Het blad verschijnt acht keer per jaar en is bestemd voor relaties van de sector. Nefarma& ontvangen? Mail de makers:
[email protected] Redactie: Joop Daggers, Suzanne Docter, Sander Peters, Petra Pronk, Roel Smit en Paul Wouters Eindredactie: Jolanda van den Braak Redactiesecretariaat: Debby Slagtand Fotografie: Bart Versteeg, Bert Janssen en Studio Oostrum Vormgeving: Everybody can design, Rotterdam Drukwerk: Koninklijke BDU
Jaargang 8, #1, februari 2015
