2014 De hunkering offline

2014 De hunkering offline Zorgt e-health behandeling voor minder hunkering naar alcohol en drugs?

Masterscriptie Klinische Psychologie Erasmus Universiteit Rotterdam Student: Babette Edelman (346418) Begeleider: prof. dr. Ingmar Franken Datum: 22 september 2014

Samenvatting

Inleiding: Het merendeel van de verslaafden valt na een periode van remissie terug in de verslaving. Craving, de subjectieve hunkering naar het middel, en een negatief affect zijn belangrijke voorspellers voor terugval. Deze studie onderzoekt de additionele waarde van preventieve terugvalbehandeling bij alcohol-en drugsverslaafden, gegeven in e-health vorm. De pilotbehandeling ‘Blijvend in Balans’ werd hiervoor ingezet. Methode: De steekproef bestond uit 31 klinische alcohol-of drugsverslaafden. Deelnemers in de experimentele groep volgden gedurende 6 weken de pilotbehandeling en de andere deelnemers Treatment As Usual (TAU). Voor-en nameting van craving, positief- en negatief affect werden getoetst middels Mixed-ANOVA, Repeated Measures ANOVA , Pearson’s correlatieanalyse en Fisher’s Exact non-parametrische Mediaan Test. Resultaten: Patiënten in de experimentele groep lieten gemiddeld meer daling in craving en negatief affect en meer stijging van het positieve affect zien vergeleken met de controlegroep. Het verschil tussen de groepen was niet significant. Patiënten in de experimentele groep die het langst in behandeling waren ten tijde van de voormeting scoorde significant minder craving en meer positief affect dan patiënten die korter in behandeling waren. Craving, negatief- en positief affect correleerden niet met elkaar. Discussie en conclusie: Geconcludeerd kan worden dat de e-health pilotmodule ‘Blijvend in Balans’ geen significante invloed heeft op de mate van craving en het positieve- en negatieve affect bij patiënten in de klinische setting. Gezien het feit dat de experimentele groep, waarvan met name patiënten die het langst in behandeling waren, gemiddeld de meeste vooruitgang lieten zien is continuering van de module echter wel aanbevolen. Inleiding Terugval is een groot probleem bij alcohol-en drugsverslaving: 50 tot 70% van de verslaafden valt binnen een jaar na behandeling terug (Barrick & Connors, 2002; GGZ Nederland, 2013). Verslaving wordt dan ook steeds meer beschouwd als een chronisch recidiverende ziekte (Van den Brink, 2009; Sommer, Dekkers & Vanderplasschen, 2013). Terugval wordt gedefinieerd als een moment waarop een verslaafde het verslavende middel weer nuttigt na een periode van remissie (Elsenaar, Roozen, Hauptmann & Van de Wetering, 2007; Marlatt & Witkiewitz, 2005). De definitie wordt door Kisjes (2007) verder genuanceerd met het onderscheid tussen een uitglijder (‘lapse’) en terugval ( ‘relapse’). Bij een uitglijder gebruikt -1-

men eenmalig het middel, gevolgd door remissie. Een terugval is meer problematisch: men gebruikt het middel gedurende minimaal 5 dagen of neemt minimaal 5 eenheden op één dag. Dit onderzoek richt zich op de laatste vorm: relapse. In de literatuur worden diverse risicofactoren voor terugval besproken en voor dit onderzoek is door de auteur een samenvattend model gemaakt. Het model bestaat uit drie hoofdfactoren: 1) een hoog-risico situatie, 2) de intern gestuurde reactie op een dergelijke situatie en 3) externe factoren. Figuur 1 geeft een samenvatting van het model weer. Hierna worden de elementen van het model nader toegelicht in de tekst.

Interne factoren -Craving -Zelfcontrole -Coping vaardigheden -Affect (positief/negatief) -Self-efficacy

Hoog-risico situatie

Kans op terugval

Externe factoren -Dagbesteding -Leefstijl -Sociale steun

Figuur 1 Samenvattend model risicofactoren terugval, gearceerde factoren worden in dit onderzoek onderzocht

Een hoog-risico situatie is in dit model een belangrijk beginpunt. Marlatt & Witkiewitz (2005) stellen dat een hoog-risico situatie de aanzet kan geven tot probleemgebruik. Een situatie is risicovol wanneer het stress (Elsenaar et al., 2007), negatieve- emoties, gedachtes, -ervaringen of een context schept waarbij de zelfcontrole over het verslavende middel bedreigt wordt (Witkiewitz & Marlatt, 2007). Voor een alcoholist is dat mogelijk het geval wanneer men door de omgeving aan het middel wordt herinnerd (Hendershot, Witkiewitz, George & Marlatt, 2011), zoals bij het zien van een bierreclame. Onthoudingsverschijnselen, zoals lichamelijke trillingen en/of zweten, kunnen ook als -2-

risicovolle gebeurtenis worden beschouwd. Ten tweede is de reactie op een dergelijke situatie mede bepalend voor terugval. Confrontatie met stimuli die men associeert met het verslavende middel kan een sterk intern verlangen, ook wel hunkering of craving genoemd, naar het middel luxeren (Elsenaar et al., 2007). Craving kenmerkt zich door een bewust subjectief intern verlangen naar een psychoactief middel (Franken, 2009). Dit verlangen kan zo sterk zijn dat men er alles voor over heeft om te kunnen beschikken over het middel, ondanks de negatieve gevolgen. Craving wordt in de literatuur vaak omschreven als een centraal kenmerk van verslaving (Van den Brink, 2009; Verheul, 2000) en draagt bij aan het voortbestaan van- en terugval naar de verslaving (Verheul, Van den Brink & Geerling, 1999; Verheul, 2000; Zilberman, Tavares & El-Guebaly, 2003). Bottlender en Soyka (2004) concluderen dat patiënten die een terugval lieten zien een significant hogere cravingscore hadden dan patiënten die niet terugvielen naar gebruik van het middel. Door de craving kan de verslaafde vervolgens in de verleiding komen het middel tot zich te nemen: een veelal dominante reactie bij verslaafden (Marlatt, 1996). Of men toegeeft aan deze verleiding wordt mede bepaald door het vermogen weerstand te bieden tegen het middel (Franken, 2009). Dit noemt men ook wel de mate van zelfcontrole: controleverlies van de impulsen kan een toename in gebruik betekenen (Dom & De Wilde, 2009). Het niveau van self-efficacy, het geloof in eigen vaardigheden en controle over de verslaving, is tevens een indicator bij terugval. Een terugval is waarschijnlijker wanneer men niet gelooft in het eigen vermogen de verslaving te kunnen controleren (Marlatt & Witkiewitz, 2005; Witkiewitz & Marlatt, 2007). Inadequate coping, zoals passiviteit, is ook een risico voor terugval (Marlatt & Witkiewitz, 2005; Moser & Annis, 1996; Witkiewitz & Marlatt, 2007). Terugtrekken, vermijding en een afwachtende houding is kenmerkend voor passieve coping (Mooren & Schoorl, 2008). Palliatieve coping is een vorm van passiviteit, waarbij de verslaafde zich tracht te verdoven door het gebruik van alcohol of een ander middel. Negatieve emoties kunnen deze palliatieve coping in gang brengen. Verdriet kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat men dit gevoel probeert te reduceren door het nuttigen van alcohol (Wiers & Engels, 2008). In de literatuur wordt voor negatieve emoties vaak de verzamelnaam ‘negatief affect’ gebruikt (Thompson, 2007). Weinig negatief affect weerspiegelt rust en kalmte, en een hoge score op dit affect kan gevoelens van schuld, angst, vijandigheid en nervositeit reflecteren (Peeters, Ponds & Vermeeren, 1996). Een negatief affect correleert sterk met craving: de hunkering naar het middel wordt erdoor -3-

gestimuleerd (Fox, Bergquist, Hong & Sinha, 2007). Diverse studies concluderen daarnaast dat een negatief affect een grote voorspeller is voor terugval (Lowman, Allen, Stout & Group, 1996; Schlauch, Gwynn-Shapiro, Stasiewicz, Molnar & Lang, 2013). Het derde element, de externe factoren, wordt bepaald door dagbesteding, leefstijl en de sociale omgeving. Zo lijkt een ongestructureerde dagbesteding, werkeloosheid en een slechte financiële situatie een bedreiging voor remissie (Kisjes, 2007). Negatieve sociale steun, zoals de maatschappelijke druk om te drinken, is evenwel een indicator voor terugval (Havassy, Hall & Wasserman, 1991; Kisjes, 2007; Witkiewitz & Marlatt, 2007). Bovengenoemde drie elementen, hoog-risico situatie, interne- en externe factoren, kunnen elkaar ook beïnvloeden. Een hoog-risicosituatie kan een ineffectieve interne reactie teweegbrengen. Anderzijds kan een patiënt sneller in een dergelijke situatie terechtkomen door een bepaalde leefstijl (Marlatt & Witkiewitz, 2005). Interventies die er voor zorgen dat de patiënt leert om te gaan met bovengenoemde risicofactoren zijn dan ook van groot belang in de verslavingszorg. Momenteel bestaan er preventieve terugvalinterventies en interventies voor op het moment dat er sprake is van terugval. Deze laatste interventie heet terugvalmanagement en is ter voorkoming van verdere escalatie (Elsenaar et al., 2007; Marlatt & Witkiewitz, 2005). Het effect van behandeling gericht op terugval wordt in de volgende alinea besproken. Terugvalbehandeling Studies naar het effect van terugvalpreventie bij verslaafden leveren gemengde resultaten. Positieve resultaten komen onder meer van een meta-analyse door Irvin, Bowers, Dunn en Wang (1999). Zij stellen dat terugvalpreventie bij verslaving over het algemeen effectief is, vooral bij alcoholproblematiek en polydruggebruik. Terugvalpreventie met medicatie, zoals naltrexon, disulfiram, acamprosaat of topiramat, blijkt significant effectiever dan terugvalpreventie zonder medicatie (Irvin et al., 1999; O’Brien, 2005). Medicatie wordt bijvoorbeeld ingezet bij de, zeer effectief gebleken, interventies gebaseerd op Community Reinforcement Approach (CRA; Meyers, Roozen, & Smith, 2011; Roozen et al., 2004; Roozen, 2006; Smith, Meyers & Delaney, 1998). Naast de inzet van medicatie richt men zich bij CRA ook op het verbeteren van de levensstijl. Cognitieve gedragstherapie (CGT) blijkt ook zeer doeltreffend in de strijd tegen terugval (Magill & Ray, 2009; Marlatt & Witkiewitz, 2005). Hierbij leert men de eigen gedachtes en gevoelens te analyseren, waardoor effectieve -4-

coping kan worden ingezet bij risicosituaties (Barrick & Conners, 2002). Een andere effectieve behandelmethode is Mindfulness Based Relaps Prevention (MBRP; Bowen et al., 2009; Witkiewitz, Marlatt & Walker, 2005). MBRP lijkt in basis op CGT, alleen leert men hier vanuit het hier en nu te kijken, met een accepterende houding naar eigen gedrag en gedachtes (Bowen et al., 2009). Negatieve resultaten geven aan dat er op lange termijn en bij ernstige, langdurig en niet-gemotiveerde verslaafden niet altijd resultaat geboekt wordt (Carroll, 1996; Elsenaar, et al., 2007). Amodeo en collega’s (2001) stellen dat de patiënt voldoende motivatie, cognitieve capaciteiten en psychiatrische stabiliteit moet hebben om de terugvalinterventie te kunnen volgen. Samengevat blijken interventies die de patiënt leert omgaan met risicosituaties door middel van effectieve copingvaardigheden, een adequate leefstijl, een accepterende houding en medicatie effectief tegen terugval. Dit effect is echter in de meeste gevallen alleen kort na de terugvalinterventie merkbaar. Daarnaast speelt er een ander probleem binnen de verslavingszorg. Een groot deel van de verslaafden zoekt geen behandeling vanwege ontkenning, bagatellisering, taboe en schaamte (De Bruijn, 2009; GGZ Nederland, 2013). Toegankelijkheid lijkt hierin noodzakelijk. Behandeling in de vorm van e-health kan hierin een uitkomst bieden. E-health E-health kan gegeven worden zonder- of met begeleiding van een professional, als additionele- of als stand-alone therapie (Postel, De Haan & De Jong, 2008). Volgens een kwalitatieve review van Copeland en Martin (2004) is er positief bewijs voor de effectiviteit van internettherapie, en dan met name wanneer CGT de basis van het programma vormt. Internettherapie is een effectieve interventie voor verslaafden in vergelijking met het niet volgen van een therapie en kan mensen die normaliter niet snel behandeling zoeken beter bereiken (Postel, De Haan, Ter Huurne, Becker & De Jong, 2010). Anderzijds geven Postel et al. (2008) in hun meta-analyse aan dat kwalitatief goede internet therapieën schaars zijn. Deze auteurs stellen dat e-health therapie zonder begeleiding van een professional, of ingezet als stand-alone therapie, niet toereikend kan zijn. In deze studie wordt de werkzaamheid van e-health therapie ter preventie van terugval bij alcohol-en drugsverslaving getoetst. Het doel van deze studie wordt in de volgende alinea beschreven. -5-

Doel studie Dit onderzoek heeft als doel de mate van verbetering in craving en affect te onderzoeken bij alcohol- en drugsverslaafden die een e-health terugvalinterventie volgen. Bouman GGZ, een instelling voor geestelijke gezondheidszorg, zet sinds januari 2014 in pilotvorm de e-health terugvalmodule ‘Blijvend in Balans’ (BiB) in. Deze module bestaat uit 18 onderdelen, waarvan velen opgezet zijn vanuit eerdergenoemde risicofactoren (Tabel 1). In dit onderzoek wordt de werkzaamheid van de module onderzocht door de veranderingen in craving en het affect, belangrijke risico’s voor terugval, te analyseren. Een geselecteerde groep van patiënten die de e-health terugvalmodule volgen dient als experimentele groep. Patiënten die de module niet volgen dienen hierbij als controlegroep. Tabel 1 Onderdelen E-health Module Blijvend in Balans Onderdeel

Volgnummer

Raakvlak(-ken) risicofactoren terugval

Introductie

1

-

Stadia van gedragsverandering

2

Copingvaardigheden

Telefoonboek

3

Copingvaardigheden/ sociale steun

Registratie van gevoel

4

Affect/ hoog-risico situaties/copingvaardigheden

Registratie van alcohol/drugs

5

Hoog-risico situaties /copingvaardigheden

Registratie slaap

6

Hoog-risico situaties

Voor-en nadelenbalans

7

Affect

Tevredenheid met uw leven

8

Dagbesteding/ levensstijl

Hoofddoelen

9

Dagbesteding/ levensstijl

Tussendoelen

10

Dagbesteding/ levensstijl

Activiteiten

11

Dagbesteding/ levensstijl/ copingvaardigheden

Inplannen activiteiten

12

Signaleringsplan

13

Dagbesteding/ levensstijl/copingvaardigheden/ zelfcontrole Affect/copingvaardigheden/ sociale steun

Patronen

14

Copingvaardigheden

Functie van gedrag

15

Hoog-risico situaties

Omgaan met trek

16

Hoog-risico situaties

Omgaan met sociale druk

17

Copingvaardigheden/ sociale steun

Afronding oefeningen

18

-

-6-

De eerste onderzoeksvraag luidt als volgt: Zorgt het volgen van de e-health terugvalmodule ‘Blijvend in Balans’ voor minder craving bij alcohol-en drugsverslaafden? De tweede onderzoeksvraag is: Zorgt het volgen van de e-health terugvalmodule ‘Blijvend in Balans’ voor een positiever affect bij alcohol- en drugsverslaafden? De laatste onderzoeksvraag is: Zorgt het volgen van de e-health terugvalmodule ‘Blijvend in Balans’ voor een verlaging van het negatieve affect bij alcohol- en drugsverslaafden? Hieruit zijn de volgende hypotheses geformuleerd: − Alcohol-en drugsverslaafden die de e-health terugvalmodule ‘Blijvend in Balans’ volgen vertonen minder craving bij afsluiten van de terugvalmodule in vergelijking met alcohol-en drugsverslaafden die de terugvalmodule niet volgen. − Alcohol-en drugsverslaafden die de e-health terugvalmodule ‘Blijvend in Balans’ volgen vertonen bij afsluiten van de terugvalmodule meer positief affect in vergelijking met alcohol-en drugsverslaafden die de terugvalmodule niet volgen. − Alcohol-en drugsverslaafden die de e-health terugvalmodule ‘Blijvend in Balans’ volgen vertonen bij afsluiten van de terugvalmodule minder negatief affect in vergelijking met alcohol-en drugsverslaafden die de terugvalmodule niet volgen. Methode Deelnemers De steekproef bestond uit 31 volwassen alcohol-en drugsverslaafden welk voldeden aan de volgende inclusiecriteria: ten eerste een DSM-IV diagnose voor alcoholafhankelijkheid (DSMIV-code 303.90) of middelenafhankelijkheid (DSM-IV-code: 304.00) (American Psychiatric Association, 2000). Ten tweede moest men klinisch patiënt zijn. Dat wil zeggen, alle deelnemers waren opgenomen voor hun alcohol- en/of drugsverslaving in een kliniek in Rotterdam, Nederland (Bouman GGZ). Ten derde diende men minimaal 1 week abstinent te zijn en als laatste werd de eis gesteld dat men 18 jaar of ouder was. De werving van deelnemers vond plaats tussen februari en mei 2014. Van de 31 patiënten zaten 18 personen in de experimentele groep en 13 in de controlegroep. De leeftijdsrange van de totale steekproef was 27 tot 67 jaar, met een gemiddelde van 43 jaar (Tabel 2). Ruim 70% van de deelnemers bestond uit mannen. Het educatieniveau varieerde van basisonderwijs -7-

(29%), VMBO (55%), MBO (3%) en HBO (13%). Ruim 80% van de deelnemers was geboren in Nederland. De overige deelnemers kwamen uit Suriname, Marokko, Saoedi-Arabië en Nederlandse Antillen. Drie op de vijf deelnemers was verslaafd aan alcohol, een kwart aan cocaïne en de overige mensen aan heroïne, cannabis of amfetamine. Tabel 2 Beschrijvende statistieken variabelen onderzoek Blijvend in Balans module

Frequentie (#)

Percentage (%)

27-37

12

39

37-47

6

19

47-57

8

26

57-67

5

16

Man

22

71

Vouw

9

29

Geen

9

29

VMBO

17

55

MBO

1

3

HBO

4

13

Nederland

25

81

Suriname

3

10

Marokko

1

3

Saoedi-Arabië

1

3

Nederlandse-Antillen

1

3

Alcohol

18

58

Cocaïne

8

26

Heroïne

2

6,5

Cannabis

2

6,5

Amfetamine

1

3

0-12 weken

20

65,5

12-24 weken

4

12

24-36 weken

7

22,5

Leeftijd in jaren

Geslacht

Opleiding afgerond

Afkomst

Type hoofdverslaving

Weken in behandeling vóór start

-8-

Procedure De eerste stap bestond uit een testfase van de meetinstrumenten en e-health software. Alle deelnemende patiënten zijn vervolgens persoonlijk benaderd door de behandelaar voor deelname aan dit onderzoek. Deelname was vrijwillig en de patiënten kregen geen beloning. Na het includeren van de deelnemers werd men non-random toegewezen aan de experimentele- dan wel de controlegroep. Deze toewijzing werd door de behandelaar bepaald, waarbij rekening gehouden werd met de computercapaciteiten van de patiënt. Patiënten met onvoldoende computervaardigheden werden in de controlegroep geplaatst. Alle patiënten volgden een reguliere klinische behandeling (TAU), en de patiënten in de experimentele groep volgden hiernaast ook gedurende zes weken de e-health BiB terugvalmodule. In dit onderzoek werd dus de additionele waarde gemeten van deze interventie. Het programma werd verzorgd door het eMental Health Platform (EMHP) van Zorgaanbieders Online (ontwikkeld door EDIA). De module werd vormgegeven als een woonkamer, waarin de participant de onderdelen zelfstandig moest volbrengen (Figuur 2). Men kreeg hierbij feedback en begeleiding van een masterstudente psychologie.

Figuur 2 Vormgeving e-health module BiB

Beide groepen werden gedurende zes weken gevolgd en elke deelnemer had te maken met twee meetmomenten: één voormeting en één eindmeting (Figuur 3a en 3b). De vragenlijsten werden middels counterbalancing aangeboden zodat de volgorde van het -9-

aanbieden geen effect had op de uitslag. Alle meetinstrumenten betreffen zelfrapportage vragenlijsten welk op papier werden ingevuld.

Dag 1 = Voormeting OCDS/OCDUS + PANAS

Dag 2 tot en met dag 41= volgen BiB

Dag 42 = Eindmeting OCDS/OCDUS + PANAS

Figuur 3a Tijdschema experimentele groep metingen OCDS/OCDUS en PANAS plus volbrenging e-health module BiB

Dag 1 = Voormeting

Dag 42 = Eindmeting

OCDS/OCDUS + PANAS

OCDS/OCDUS + PANAS

Figuur 3b Tijdschema controlegroep metingen OCDS/OCDUS en PANAS

Meetinstrumenten Middels de Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS) werd craving naar alcohol gemeten en de Obsessive Compulsive Drug User Scale (OCDUS) werd ingezet bij drugsverslaafden. Het affect werd bij alle patiënten gemeten, onafhankelijk van verslavingstype, middels de Postive Affect Negative Affect Scale (PANAS). OCDS en OCDUS In dit onderzoek werd de Nederlandse versie van de OCDS gebruikt om de mate van craving naar alcohol te meten (Schippers et. al, 1997). Deze lijst bestaat uit 16 items. De OCDUS is een bewerking van de OCDS (Franken, Hendriks & Van den Brink, 2002). Deze lijst werd ingezet om de mate van craving naar drugs te meten. Voor elk type drugsverslaving werd een aangepaste versie ingezet: cocaïne, heroïne of cannabis. De OCDUS bestaat uit 12 items. Alcoholverslaafden kregen dus de OCDS, drugsverslaafden de OCDUS. Beide lijsten hebben 11 overlappende, vergelijkbare vragen. De antwoorden op deze vragen zijn gebruikt in de analyse en de overige vragen zijn buiten beschouwing gelaten. Dit hebben we gedaan om de alcohol-en drugsverslaafden wel op vergelijkbare wijze te kunnen meten, en de hele groep deelnemers in één analyse te kunnen onderzoeken. Beide vragenlijsten hebben items die zijn onderverdeeld in twee subschalen: de - 10 -

obsessieve schaal (OB) gericht op gedachtes over het middel en de compulsieve schaal (CP) gericht op behoefte en controle. Alle vragen waren meerkeuzevragen met 5 antwoordmogelijkheden en refereren naar de afgelopen week. De betrouwbaarheid en validiteit van beide tests is goed (Schippers et. al, 1997; Franken et al., 2002). Normscores zijn niet bekend. In deze analyse kijken we naar de gemiddelde score. PANAS De Nederlandse versie van de PANAS werd afgenomen om het affect van de proefpersonen te meten. Deze lijst meet twee dimensies: 10 woorden die gevoelens en emoties omschrijven omtrent de dimensie ‘Positieve Affectiviteit’ en 10 woorden omtrent de dimensie ‘Negatieve Affectiviteit’ (Peeters, Ponds & Vermeeren, 1996). Men kon op een 5punts likertschaal aangeven in hoeverre deze emotie van toepassing was (1=heel klein beetje of helemaal niet, 2= een beetje, 3= matig, 4= redelijk veel en 5=extreem van toepassing). De uitkomst kan vergeleken worden met normen gebaseerd op percentielscores, onderverdeeld in 7 klassen. De Nederlandse vertaling is voldoende betrouwbaar (αPositieve Affectiviteit= .79, αNegatieve Affectiviteit = .83) en de dimensies zijn ongecorrigeerd (r = -.01) (Peeters et al., 1996). Analyse Missende waardes en uitschieters werden met behulp van Cook’s Distance geanalyseerd. Verschil in leeftijd, geslacht en educatie werd getest middels t-toetsen. De hypotheses over het affect en de mate van craving werden getoetst middels een 2x2 Mixed ANOVA, waarbij de analyse voor zowel het positief affect alsmede het negatief affect apart werd uitgevoerd. De voor- en nameting diende bij alle analyses als within-subject factor ‘Tijd’, en de groepen als between-subject factor ‘Groep’. Omdat de uiteindelijke steekproef een kleine N had (<30) en de verdeling naar verwachting niet normaal verdeeld zou zijn werd daarnaast voor elke hypothese de Fisher’s Exact (nonparametrische) Mediaan Test op de verschilscores (na- minus voormeting) ingezet als additionele controle. Naast bovenstaande primaire analyses werden secundaire analyses uitgevoerd. Ten eerste werd er een Pearson correlatie analyse gedaan om te onderzoeken of er een onderling verband bestaat tussen craving (OCDS), positief affect (PANAS-PA) en negatief affect (PANAS-NA). Ten tweede werd een secundaire analyse verricht waarbij we - 11 -

rekening hielden met het aantal weken dat de deelnemer in behandeling was ten tijde van de voormeting, geanalyseerd middels een Mixed ANOVA. Hiervoor gold de voor- en nameting als within-subject factor ‘Tijd’ en de groepen (experimenteel en controle) alsmede het aantal weken in behandeling (0-12, 12-24 en 24-36 weken) als between-subject factor. Ten slotte werd een Repeated Measures Anova gedaan op de voor-en nametingen van de experimentele groep, maar dan onderverdeeld in het wel-of niet afgerond hebben van de ehealth module. Voor alle analyses werd de software van Statistical Package for Social Sciences gebruikt (SPSS versie 21, SPSS Inc., Chicago, IL). Resultaten Van de 31 geïncludeerde participanten hebben 20 deelnemers het traject van 6 weken afgerond, wat resulteerde in een voor-en nameting op affect en craving. Hiervan zaten 10 participanten in de experimentele groep en 10 in de controlegroep. De meeste deelnemers in de experimentele groep (60%, SD=6.23) voltooiden alle 18 onderdelen van het programma. Het opleidingsniveau en de leeftijd verschilt niet significant tussen de groepen (resp. t(18)=0.41, p=0.69; t(18)=-0.53, p=.60). Bij het geslacht was een significante scheve verdeling zichtbaar. In de experimentele groep was 90% man en in de controlegroep was de man/vrouw verdeling 1:1 (t(18)=-2.63, p=.02). Primaire vraagstelling Bij de analyse over de mate van craving waren twee uitschieters (1,5 tot 3 IKA) en één extreme waarde (> 3 IKA) te zien. Gebaseerd op de Cook’s distance waarde (<1) is besloten deze waarden wel in de analyse mee te nemen. Allereerst is er een hoofdeffect in de tijd waarneembaar (F(1,18)=8.05, p=.01). Dit geeft aan dat de cravingscore op de voormeting bij beide groepen significant verschilt van de nameting. Craving aan het begin van het onderzoek was hoger dan aan het eind van het onderzoek. Daarnaast is er bijna een significant hoofdeffect tussen de groepen (F(1,18)=4.34, p=.051). In de controlegroep was er gemiddeld minder craving (M=21.5) dan in de experimentele groep (M=26.4). Een evident significant interactie-effect ontbreekt (F(1,18)=1.40, p=.25). In de experimentele groep is er een sterkere daling van craving dan in de controlegroep (Figuur 4), maar niet significant. De Fisher’s Exact Test, waarbij de medianen met elkaar werden vergeleken, geeft op deze analyse een niet-significante waarde aan (p =.18). - 12 -

Bij de analyse aangaande het positieve affect waren er geen uitschieters en/of extreme waarden te zien. Er is geen significant hoofdeffect op de factor tijd te zien (F(1,18)=1.96, p=.18). Dit geeft aan dat als we de verdeling in groepen negeren, er geen significant verschil is tussen de voor-en nameting op de PANAS-PA. Daarnaast is er geen significant hoofdeffect tussen de groepen te zien (F(1,18)=1.88, p=.19) en geen Tijd x Groep interactie-effect (F(1,18)=0.05, p=.82). Dit geeft aan dat de experimentele groep geen significant ander beeld in het positief affect laat zien dan de controlegroep. Wanneer we alleen naar de gemiddelden kijken is een positieve trend te zien. In beide groepen is er op de nameting een positiever affect aanwezig dan op de voormeting (Figuur 5). Vergeleken met de normscores (Peeters et al., 1996) scoort men op de voormeting gemiddeld tot beneden gemiddeld (Tabel 3). De nameting van de participanten in de experimentele groep is opvallend met een boven gemiddelde score. De Fisher’s Exact Test laat een niet-significante waarde zien op deze analyse (p =1). Bij de 2x2 Mixed ANOVA van de scores op het negatieve affect waren tevens geen uitschieters en/of extreme waarden te zien. Deze analyse laat tevens geen significant hoofdeffect op de factor tijd zien (F(1,18)=2.01, p=.17). Tussen de voor-en nameting op de PANAS-NA is geen significante verandering zichtbaar. Er is eveneens geen hoofeffect tussen de groepen (F(1,18)=0.78, p=.39) en geen interactie-effect (F(1,18)=0.07, p=.80). De algemene trend bij beide groepen is een daling in het negatieve affect (Figuur 6). Daarnaast blijven de scores in vergelijking met de normgroep in de bovengemiddelde tot hoge range (Tabel 3). De Fisher’s Exact Test geeft een niet-significante waarde aan (p =1).

Figuur 4 Lijngrafiek gemiddelde score voor-en nameting craving gemeten - 13 middels OCDS/OCDUS

Figuur 5 Lijngrafiek gemiddelde score voor-en nameting positief affect gemeten middels PANAS-PA

Figuur 6 Lijngrafiek gemiddelde score voor-en nameting negatief affect gemeten middels PANAS-NA

- 14 -

Tabel 3 Overzicht scores vragenlijsten, vergelijking met normscores, procentuele verandering voor-nameting Gemiddelde

Vergeleken met

Gemiddelde

Vergeleken met

Procentuele

score

normscores

score

normscores

verandering

voormeting

nameting

(+=positief,

(M)

-=negatief)

OCDS/OCDUS * Experimentele groep

28.9

n.v.t.

23.8

n.v.t.

- 12.5 %

Controlegroep

22.5

n.v.t.

20.4

n.v.t.

- 8.3 %

Experimentele groep

33.4

Gemiddeld

35.4

Boven gemiddeld

+ 11.8 %

Controlegroep

30

Beneden

32.8

Gemiddeld

+ 9.8 %

PANAS=PA**

gemiddeld PANAS=NA*** Experimentele groep

27.7

Hoog

24.5

Hoog

- 6.8 %

Controlegroep

24.8

Hoog

22.6

Boven gemiddeld

- 5.6 %

* minimaal score per item =0, maximaal score per item =5, aantal vragen=11 ** & *** minimaal score per item =0, maximaal score per item =5, aantal vragen=20

Secundaire vraagstelling Over het algemeen zijn er geen significante correlaties te zien tussen de verschilscores op craving, positief affect en negatief affect (Tabel 4). De resultaten van de Mixed Anova waarbij we rekening houden met het aantal weken dat de patiënt al in behandeling was ten tijde van de voormeting zullen we nu bespreken. Hierbij is bij de scores van de mate van craving een significant hoofdeffect van Tijd (F(1,14)=18.22, p<.001) en een significant interactie-effect op Tijd x Aantal Weken in Behandeling (F(2,14)=4.25, p=.04) te zien. Op de nameting is de cravingscore gedaald bij alle patiënten, maar bij de patiënten die het langst in behandeling zijn (24-36 weken) significant meer. De Fisher’s Exact Test geeft voor deze interactie een niet-significante waarde aan (p =.16). Resultaten van dezelfde analyse met de scores van het positieve affect laten een significant interactie-effect is op Tijd x Aantal Weken in Behandeling (F(2,14)=4.58, p=.03) zien. Het positieve affect stijgt bij twee van de drie groepen (0-12 en 24-36 weken in behandeling), maar daalt bij de patiënten die 12 tot 24 weken in behandeling waren. De Fisher’s Exact Test geeft betreffende deze interactie een niet-significante waarde aan (p =.10). Voor de scores op het negatief affect is er geen significant effect gevonden. Bij alle significante interactie-effecten is te zien dat de patiënten

- 15 -

die 24 tot 36 weken in behandeling waren de grootste verandering in score lieten zien (Figuur 7 en 8). Tabel 4 Correlaties van de verschilscores van craving, positief affect en negatief affect

Craving Craving

Pearson Correlation

Positief Affect 1

-,143

,118

,548

,621

20

20

20

-,143

1

-,229

Sig. (2-tailed) N Positief Affect

Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

,548

N Negatief Affect

Negatief Affect

,331

20

20

20

Pearson Correlation

,118

-,229

1

Sig. (2-tailed)

,621

,331

20

20

N

Figuur 7 Lijngrafiek gemiddelde score op voor-en nameting van craving binnen de experimentele groep, onderverdeeld in groepering ‘aantal weken in behandeling ten tijde van de voormeting’.

- 16 -

20

Figuur 8 Lijngrafiek gemiddelde score op voor-en nameting van positief affect binnen de experimentele groep, onderverdeeld in groepering ‘aantal weken in behandeling ten tijde van de voormeting’.

Ten slotte de resultaten van de Repeated Measures Anova waarmee herhaalde metingen binnen de experimentele groep vergeleken zijn. Groep 1 bestond uit 6 deelnemers die het programma volledig hadden afgerond. Groep 2 bevatte de overige 4 deelnemers. Uit deze analyse blijkt geen significant effect op Tijd x Module Afgemaakt (craving F(1,8)=3.28, p=.11, positief affect F(1,8)=0.19, p=.67 en negatief affect F(1,8)=0.67, p=.44,). De Fisher’s Exact Tests geven ook geen significante waarde aan (craving p=.52, positief affect p=.52 en negatief affect p=1). Opvallend is het ontbreken van een trend op negatief affect bij groep 2 (niet afgerond). De voor-en nameting blijft gemiddeld op M=28.75 (Figuur 9). Groep 1 (wel afgerond) laat wel een dalende trend zien (Van M=27 naar M=21.67).

- 17 -

Figuur 9 Lijngrafiek gemiddelde score voor-en nameting Negatief Affect per groepsverdeling ‘Module wel afgemaakt’ en ‘Module niet afgemaakt’.

Discussie Deze studie onderzocht de additionele waarde van de e-health terugvalmodule ‘Blijvend in Balans’ ingezet bij alcohol-en drugsverslaafden. Hiertoe werd de voor-en nameting van de mate van craving en het positieve- en negatieve affect geanalyseerd. Een experimentele groep welk de e-health module volgde en een controlegroep werden gedurende 6 weken met elkaar vergeleken. De primaire bevindingen worden eerst beschreven. Daarna volgen de secundaire analyses, terugkoppeling naar de literatuur, beperkingen, kwalitatieve resultaten en suggesties voorvervolgonderzoek. Algeheel laat de experimentele groep procentueel meer verandering zien tussen voor-en nameting op craving, positief-en negatief affect dan de controlegroep. Het verschil tussen de groepen is echter niet significant. In vergelijking tot de voormeting was de nameting in beide groepen significant lager ten aanzien van de mate van craving. Daarnaast lieten beide groepen een stijgende niet significante trend in positief affect zien. Wat betreft het negatieve affect lieten beide groepen een dalende maar niet significante trend zien. Secundaire bevindingen gaven aan dat er geen significante correlaties aanwezig waren tussen craving, positief affect en/of negatief affect. In onze analyse hielden we ook rekening met de tijd dat de patiënt al in behandeling was ten tijde van de voormeting. In dit geval - 18 -

zagen we dat patiënten die het langst in behandeling waren (24 tot 36 weken), significant meer verandering lieten zien op positief affect en craving dan patiënten die minder lang in behandeling waren. Ten slotte lijkt het voor het negatieve affect uit te maken of de deelnemer de e-health module afgemaakt had of niet. In tegenstelling tot patiënten die de module niet volledig hadden afgerond, was er bij patiënten die de module volledig hadden afgerond een daling in negatief affect zichtbaar. Bij de patiënten die de module niet hadden afgerond bleef het negatieve affect daarentegen constant hoog. Bovengenoemde resultaten zijn gebaseerd op ANOVA’s. Echter, indien we alle resultaten middels non-parametrische toetsen analyseren, hetgeen bij deze kleine aantallen belangrijk is, zien we dat bij alle analyses geen sprake was van een significante verschil tussen de groepen. Bottlender en Soyka (2004) lieten zien dat een hogere score op craving geassocieerd is met meer kans op terugval en een lagere score op craving met minder kans op terugval. Aangezien de mate van craving in onze studie daalt lijkt dit een gunstig perspectief te bieden voor de kans op terugval. Echter, het daadwerkelijk terugvallen in de verslaving na een periode van remissie is in deze studie niet gemeten. Ondanks de aangetoonde associatie door Bottlender en Soyka (2004) tussen craving en terugval kunnen we niet concluderen dat de gemeten daling in de mate van craving ook werkelijk resulteert in minder terugval. Bovendien bleek zelfcontrole over de hunkering naar het middel mede bepalend voor de kans op terugval (Franken, 2009). De mate van zelfcontrole zou dan ook in het vervolg onderzocht moeten worden voor een vollediger beeld van het risico op terugval. In een eerder besproken studie werd gesteld dat patiënten met een hoog negatief affect risico lopen terug te vallen in hun verslavingsgedrag (Lowman et al., 1996). Of het niveau van negatief affect van de patiënten in deze studie ook als dusdanig hoog aangemerkt kan worden is niet bepaald, maar de score was wel bovengemiddeld tot hoog vergeleken met de normgroep. Dit toont aan dat de patiënten in deze studie nog wel in een risicogebied zitten wat betreft het negatief affect. De dalende trend biedt mogelijk wel een positief perspectief. In de literatuur spreekt men over een correlatie tussen negatief affect en craving (Fox et al., 2007). De correlatieanalyse in deze studie kan het bestaan van deze relatie niet bevestigen. Verder bleek dat patiënten die al langer in behandeling waren ten tijde van de voormeting significant beter scoren op positief affect en craving. Dit kunnen we wellicht verklaren door te kijken naar psychische stabiliteit. Zoals eerder vermeld heeft terugvalbehandeling minder effect bij psychiatrisch onstabiele patiënten (Amodeo en collega’s, 2001). Wellicht waren de - 19 -

nieuwere patiënten psychisch minder stabiel vanwege de kortere behandelduur. Anderzijds scoren de patiënten die het langst in behandeling waren de hoogste mate van craving en laagste mate van positieve affect op de voormeting in vergelijking met de andere deelnemers van de experimentele groep. Wellicht duidt dit juist op minder psychische stabiliteit bij de patiënten die langer in behandeling waren, wat bovengenoemde verklaring tegenspreekt. Echter, mogelijk kan het ook dat deze patiënten wel psychisch stabieler waren maar daarnaast ook hoger scoorde op craving en lager op positief affect. Met andere woorden: er hoeft geen oorzakelijk verband te bestaan tussen enerzijds psychische stabiliteit en anderzijds craving en affect. Om de daadwerkelijke toedracht van deze resultaten te kunnen verklaren zou verder onderzoek verricht moeten worden. De huidige studie heeft een aantal beperkingen. Ten eerste is de omvang van de steekproef klein. Dit heeft met name te maken met implementatieproblemen van de ehealth module. De patiënt moest onder andere tijdens het maken van de e-health module ondersteund worden door een medewerker. Tijdens dit onderzoek was echter maar één student beschikbaar voor deze ondersteuning. Daarnaast bevatte de e-health module enkele softwarematige problemen waardoor patiënten niet meer gemotiveerd waren het programma te continueren. Bovendien was de internetverbinding en computercapaciteit binnen de kliniek niet altijd toereikend, waardoor de patiënt regelmatig geen mogelijkheid had de module te volgen. Deze problemen zijn na dit onderzoek verholpen. Ten tweede is er als uitkomstmaat gekeken naar craving en affect en niet naar daadwerkelijke terugval. In opzet is het doel van de e-health module ‘Blijvend in Balans’ het voorkomen van terugval. Idealiter zou op deze uitkomstmaat gemeten moeten worden om te bepalen hoe effectief de e-health module is. Gedurende de duur van deze studie waren alle patiënten opgenomen in de kliniek. Deze gecontroleerde omgeving lijkt ons geen goede setting om terugval als uitkomstmaat te meten, omdat de daadwerkelijke terugval waarschijnlijk plaatsvindt op het moment dat men weer uit de klinische setting in zijn of haar natuurlijke omgeving is. Om terugval als uitkomstmaat te onderzoeken is daarom een follow-up na ontslag uit de kliniek gewenst. Aangezien diverse studies concluderen dat craving en negatief affect goede voorspellers zijn voor terugval, zijn deze maten voor onze studie gekozen en betrouwbaar bevonden om het preventieve effect van de inzet van de e-health module naast reguliere therapie te onderzoeken (Bottlender & Soyka, 2004; Lowman et al., 1996; Schlauch et al. 2013; Verheul et al., 1999; Verheul, 2000; Zilberman et al., 2003). Een volgende, hiermee - 20 -

samenhangende, beperking gaat om het feit dat maar twee risicofactoren gemeten zijn. Echter, terugval hangt van meerdere factoren af (o.a. zelfcontrole, copingvaardigheden, selfefficacy, dagbesteding, levensstijl en sociale steun). Om de kans op terugval vollediger te kunnen meten zijn meer meetinstrumenten vereist, met wellicht een combinatie van zelfrapportage en systematische observatie door een onderzoeker of medewerker. Een vierde beperking heeft te maken met de korte duur en het aantal metingen. Een langere periode met meerdere tussenmetingen is aan te raden om de betrouwbaarheid van het onderzoek te vergroten. Als voorbeeld kan gekeken worden naar de meta-analyse van Carroll (1996). De onderzoeksperiode van alle onderzochte studies in deze meta-analyse was minimaal 12 weken, waarbij het merendeel een follow-up meting had verricht na enkele maanden. De vijfde beperking gaat over het feit dat de e-health module ontworpen is voor thuisgebruik. Mogelijk resulteert de inzet van de e-health module bij de patiëntengroep die niet opgenomen is in de kliniek in een andere uitwerking. Om de kans op drop-outs te verkleinen, waarbij de inschatting is dat niet-klinische patiënten eerder uitvallen, is bij deze studie gekozen voor inzet van de e-health module in een klinische setting. Dit hangt mede samen met de beperkte tijdsduur van deze studie. Wanneer een langere onderzoeksperiode mogelijk is, is het makkelijker om voldoende patiënten te includeren en zou dus een nietklinische setting haalbaar zijn om te onderzoeken. Een volgend discussiepunt is de onzuiverheid van de meting. Als gevolg van het feit dat alle patiënten naast dit onderzoek een andere behandeling volgden, en het soort behandeling onderling verschilde, kon met deze studie alleen de additionele waarde van de module onderzocht worden. Idealiter zou bij een volgende studie sprake zijn van één groep die alleen de module volgt en één groep die geen behandeling heeft (bijvoorbeeld: wachtlijst). Een andere beperking betreft de begeleiding die de geïncludeerde patiënten van de studente kregen. Het is denkbaar dat de aanpak van deze begeleiding invloed heeft op de resultaten. Het affect van de participanten kan bijvoorbeeld beïnvloed worden door een (te) vriendelijke aanpak van de begeleiding. Een laatste discussiepunt betreft de niet-random toewijzing van de patiënten aan de condities. Bij het toewijzen werd rekening gehouden met de computercapaciteiten van de patiënten. Patiënten met onvoldoende computervaardigheden werden niet in de experimentele groep geplaatst. Door deze toewijzing verschillen de groepen op voorhand op wellicht relevante aspecten. Daarnaast bleek dat binnen de experimentele groep de computervaardigheden onderling verschilde. Dit kan tevens invloed hebben op de metingen. - 21 -

Het affect en craving kan bijvoorbeeld beïnvloed worden door frustraties vanuit onbekwaamheid. Naast de kwantitatieve resultaten benoemd in de resultaten sectie, zijn er ook kwalitatieve onderzoeksgegevens verzameld tijdens deze studie. De patiënten is gevraagd hun mening te geven over de module. Hieruit kwamen een aantal bevindingen naar voren. De patiënten waren enthousiast over de vormgeving van de module. De patiënten leken hierdoor gemotiveerd door de virtuele woonkamer. Ze gaven aan dat ze dit leuk vonden en spraken er onderling over in hun vrije tijd. Daarnaast vonden diverse patiënten het prettig dat de module niet in groepsverband gegeven werd. Deze groep deelnemers vond het niet prettig om in groepen hun verhaal te delen. Het feit dat ze hun problemen met een niet veroordelende computer deelden vonden ze prettig. De module lijkt voor deze groep toegankelijker dan groepsbehandeling. Ten slotte leek de module een gunstige invloed te hebben op de autonomie van de patiënt. De deelnemers leken zichtbaar trots wanneer zij een onderdeel hadden afgerond en weer een voorwerp hadden ‘gewonnen’ in de virtuele woonkamer. Daarnaast overwonnen veel patiënten hun angst voor computers. Het is denkbaar dat dit een positief effect heeft op het zelfwaardering en (on)afhankelijkheid in de maatschappij, waarin kennis van computers steeds meer een standaard vereiste wordt. Geconcludeerd kan worden dat de module over het algemeen geen significante invloed heeft op de mate van craving en het positieve- en negatieve affect bij patiënten in de klinische setting. Gebaseerd op de kwalitatieve onderzoeksgegevens, onze kleine steekproef, en de over het algeheel procentueel grotere verandering bij de experimentele groep, bevelen we met enige voorzichtigheid de module vooralsnog in de praktijk voort te zetten en de effectiviteit verder te onderzoeken. Patiënten die het langst in behandeling waren (24 tot 36 weken) lijken de meest gunstige verandering te ondergaan betreft positief affect en craving. Wanneer de patiënt zich positiever voelt en minder hunkering ervaart is het denkbaar dat dit een gunstig effect heeft op de hoofdbehandeling van de patiënt. Wanneer de behandelaar begeleiding geeft bij de module, en dit integreert in de reguliere behandeling, krijgt de patiënt extra hulp zonder het gevaar dat de behandelaar buitenspel wordt gezet. Hierbij is vervolgstudie aan te bevelen. Ter afsluiting van dit onderzoek volgen een aantal suggesties voor een vervolgstudie. Er zou onderzoek in de klinische én niet-klinische setting verricht moeten worden waarbij de meetperiode minimaal 12 weken bedraagt. Hierbij is een wekelijkse tussenmeting én een - 22 -

follow-up na 6 maanden aanbevolen. Per setting dient men dan twee groepen te vormen, zodat aan het einde van de onderzoeksperiode 4 groepen met elkaar kunnen worden vergeleken. Zo kan onderzocht worden of de module daadwerkelijk een toegevoegde waarde heeft, maar ook welke setting het meest (in-)effectief is. Daarnaast dient bij vervolgonderzoek de steekproef van grotere omvang te zijn (minimaal 30 deelnemers per groep). Tevens dient de mate van computervaardigheden voor alle groepen gelijk te zijn verdeeld, net zoals leeftijd, geslacht en educatie. Ten slotte worden de volgende drie extra onderzoeksmaten aanbevolen: de mate van zelfcontrole zodat gekeken kan worden of men controle ervaart over de hunkering. Ten tweede lijkt de mate van zelfwaarde van belang vanwege de verwachting dat de module ook effect heeft op de autonomie en self-efficacy van de patiënt. Daarnaast is een follow-up waarbij de patiënt aangeeft of hij/zij daadwerkelijk is teruggevallen (dichotome score: ja/nee) raadzaam. De e-health terugvalpreventiemodule ‘Blijvend in Balans’ lijkt zeker potentie te hebben voor succes. Het biedt goede aangrijpingspunten voor een completer behandelaanbod waarbij er aandacht is voor groeps- en individuele processen.

Referentielijst American Psychiatric Association (Ed.). (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV TR. American Psychiatric Pub. Amodeo, M., Lundgren, L., Cohen, A., Rose, D., Chassler, D., Beltrame, C., & D’Ippolito, M. (2011). Barriers to implementing evidence-based practices in addiction treatment programs: comparing staff reports on motivational interviewing, adolescent community reinforcement approach, assertive community treatment, and cognitivebehavioral therapy. Evaluation and Program Planning, 34(4), 382-389. Barrick, C., & Connors, G. J. (2002). Relapse prevention and maintaining abstinence in older adults with alcohol-use disorders. Drugs & aging, 19(8), 583-594. Bottlender, M., & Soyka, M. (2004). Impact of craving on alcohol relapse during, and 12 months following, outpatient treatment. Alcohol and Alcoholism, 39(4), 357-361. Bowen, S., Chawla, N., Collins, S. E., Witkiewitz, K., Hsu, S., Grow, J., ... Marlatt, A. (2009). Mindfulness-based relapse prevention for substance use disorders: A pilot efficacy trial. Substance Abuse, 30(4), 295-305. - 23 -

Carroll, K. M. (1996). Relapse prevention as a psychosocial treatment: A review of controlled clinical trials. Experimental and Clinical psychopharmacology, 4(1), 46. Copeland, J., & Martin, G. (2004). Web-based interventions for substance use disorders: A qualitative review. Journal of substance abuse treatment, 26(2), 109-116. De Bruijn, C. (2009). Beloop. In Franken, I., & Van den Brink, W. (Red.). Handboek verslaving. Utrecht, Nederland: De Tijdstroom. Dom, G. & De Wilde, B. (2009). Controleverlies. In Franken, I., & Brink, W. van den (Red.). Handboek verslaving. Utrecht, Nederland: De Tijdstroom. Elsenaar, I., Roozen, H., Hauptmann, G., & Van de Wetering, B. (2007). Terugvalmanagement bij verslaving. Verslaving, 3(2), 59-64. Fox, H. C., Bergquist, K. L., Hong, K. I., & Sinha, R. (2007). Stress‐Induced and Alcohol Cue‐ Induced Craving in Recently Abstinent Alcohol‐Dependent Individuals. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 31(3), 395-403. Franken, I. (2009). Craving. In Franken, I., & Van den Brink, W. (Red.). Handboek verslaving. Utrecht, Nederland: De Tijdstroom. Franken, I. H., Hendriks, V. M., & Van Den Brink, W. (2002). Initial validation of two opiate craving questionnaires: the Obsessive Compulsive Drug Use Scale and the Desires for Drug Questionnaire. Addictive behaviors, 27(5), 675-685. GGZ Nederland (2013). Een visie op verslaving en verslavingszorg: focus op preventie en herstel [visie document]. Geraadpleegd op http://webcache.googleusercontent.com/ search?q=cache:uGLr8mgLb2oJ:www.ggznederland.nl/uploads/assets/asset_956849. pdf+&cd=1&hl=nl&ct=clnk&gl=nl Havassy, B. E., Hall, S. M., & Wasserman, D. A. (1991). Social support and relapse: Commonalities among alcoholics, opiate users, and cigarette smokers. Addictive Behaviors, 16(5), 235-246. Hendershot, C. S., Witkiewitz, K., George, W. H., & Marlatt, G. A. (2011). Relapse prevention for addictive behaviors. Substance Abuse Treatment, Prevention and Policy, 6(1), 17. Irvin, J. E., Bowers, C. A., Dunn, M. E., & Wang, M. C. (1999). Efficacy of relapse prevention: a meta-analytic review. Journal of consulting and clinical psychology, 67(4), 563. Kisjes, H. (2007). Cognitieve gedragstherapie ter voorkoming van terugval bij alcoholverslaafden. Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice, 5(3), 73-76.

- 24 -

Lowman, C., Allen, J., Stout, R. L., & Group, T. R. R. (1996). Replication and extension of Marlatt's taxonomy of relapse precipitants: overview of procedures and results. Addiction, 91(12s1), 51-72. Magill, M., & Ray, L. A. (2009). Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and illicit drug users: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of studies on alcohol and drugs, 70(4), 516. Marlatt, G. A. (1996). Taxonomy of high‐risk situations for alcohol relapse: evolution and development of a cognitive-behavioral model. Addiction, 91(12s1), 37-50. Marlatt, G. A., & Witkiewitz, K. (2005). Relaps prevention for alcohol and drugs problems. In Marlatt, G. A., & Donovan, D. M. (Red.). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York, America: The Guilford Press. Meyers, R. J., Roozen, H. G., & Smith, J. E. (2011). The community reinforcement approach: An update of the evidence. Alcohol Research & Health, 33(4), 380. Mooren, T., & Schoorl, M. (2008). Omgaan met problemen: Een psycho-educatief programma voor vluchtelingen en asielzoekers [eBook]. Geraadpleegd op http://link.springer.com/ Moser, A. E., & Annis, H. M. (1996). The role of coping in relapse crisis outcome: A prospective study of treated alcoholics. Addiction, 91(8), 1101-1114. O’Brien, C. P. (2005). Anticraving medications for relapse prevention: a possible new class of psychoactive medications. American Journal of Psychiatry, 162(8), 1423-1431. Peeters, F. P. M. L., Ponds, R. W. H. M., & Vermeeren, M. T. G. (1996). Affectiviteit en zelfbeoordeling van depressie en angst. Tijdschrift voor psychiatrie, 38(3). Postel, M. G., De Haan, H. A., Ter Huurne, E. D., Becker, E. S., & De Jong, C. A. (2010). Effectiveness of a web-based intervention for problem drinkers and reasons for dropout: randomized controlled trial. Journal of medical Internet research, 12(4). Postel, M. G., De Haan, H. A., & De Jong, C. A. (2008). E-therapy for mental health problems: a systematic review. Telemedicine and e-Health, 14(7), 707-714. Roozen, H. (2006). De Community Reinforcement Approach (CRA). Verslaving, 2(4), 132-139. Roozen, H. G., Boulogne, J. J., Van Tulder, M. W., Van den Brink, W., De Jong, C. A., & Kerkhof, A. J. (2004). A systematic review of the effectiveness of the community reinforcement approach in alcohol, cocaine and opioid addiction. Drug and Alcohol - 25 -

Dependence, 74(1), 1-13. Schippers G.M., De Jong, C.A.J., Lehert, P., Potgieter, A., Deckers, F., Casselman, J., & Geerlings P.J. (1997). The Obsessive Compulsive Drinking Scale: Translation into Dutch and possible modifications. European Addiction Research, 3, 116-122. Schlauch, R. C., Gwynn-Shapiro, D., Stasiewicz, P. R., Molnar, D. S., & Lang, A. R. (2013). Affect and craving: positive and negative affect are differentially associated with approach and avoidance inclinations. Addictive behaviors, 38(4), 1970-1979. Smith, J. E., Meyers, R. J., & Delaney, H. D. (1998). The community reinforcement approach with homeless alcohol-dependent individuals. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(3), 541. Sommer, A., Dekkers, A., & Vanderplasschen, W. (2013). De weg naar herstel. Verslaving, 9(4), 51-66. Thompson, E. R. (2007). Development and validation of an internationally reliable short-form of the positive and negative affect schedule (PANAS). Journal of cross-cultural psychology, 38(2), 227-242. Van den Brink, W. (2009). Uit de kliniek: Verslaving een chronisch recidiverende hersenziekte. TBV-Tijdschrift voor Bedrijfs-en Verzekeringsgeneeskunde, 17(4), 155160. Van den Brink, W. (2009). Geschiedenis en classificatie. In Franken, I., & Van den Brink, W. (Red.). Handboek verslaving. Utrecht, Nederland: De Tijdstroom. Verheul, R. (2000). Craving: tussen de biologie en psychologie van alcoholafhankelijkheid. Neuropraxis, 4(6), 123-129. Verheul, R., Van den Brink, W., & Geerlings, P. (1999). A three-pathway psychobiological model of craving for alcohol. Alcohol and Alcoholism, 34(2), 197-222. Wiers, R., & Engels, R. (2008). Middelenmisbruik en verslaving. In Handboek klinische ontwikkelingspsychologie. Houten, Nederland: Bohn Stafleu van Loghum. Witkiewitz, K. A., & Marlatt, G. A. (2007). Chapter 2: High-Risk situations, relaps as a dynamic process [eBook]. In Therapist's guide to evidence-based relapse prevention. Geraadpleegd op http://books.google.nl/ Witkiewitz, K., Marlatt, G. A., & Walker, D. (2005). Mindfulness-based relapse prevention for alcohol and substance use disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 19(3), 211228. - 26 -

Zilberman, M. L., Tavares, H., & El-Guebaly, N. (2003). Relationship between craving and personality in treatment-seeking women with substance-related disorders. BMC psychiatry, 3(1), 1.

- 27 -