Versie 01/01/2013
Opnameverklaring voor KLASSIEKE opname: kamerkeuze en financiële voorwaarden BARCODE VAN HET ZIEKENHUIS OM HET DOCUMENT ELEKTRONISCH TE ARCHIVEREN
IDENTIFICATIE VAN DE PATIËNT OF KLEEFVIGNET VAN HET ZIEKENFONDS
1. Kamersupplementen - honorariumsupplementen - voorschotten Ik heb kennis genomen van de financiële voorwaarden en wens opgenomen te worden en verzorgd
OFWEL tegen verbintenistarief (ZONDER honorariumsupplementen). (2) Ik ben er mij bewust van dat mijn vrije artsenkeuze hierdoor beperkt wordt en kies voor het tarief van: een gemeenschappelijke kamer zonder kamersupplement een tweepatiëntenkamer zonder kamersupplement Het ziekenhuis kan mij een voorschot van max € 150 vragen. (5)
OFWEL volgens de verschillende statuten van de artsen (MET eventueel honorariumsupplementen) en ik kies voor het tarief van: een gemeenschappelijke kamer zonder kamersupplement een tweepatiëntenkamer zonder kamersupplement een individuele kamer met een kamersupplement van € 50 per dag Ik weet dat sommige artsen mij een honorariumsupplement tot max 150 % mogen aanrekenen. (3) & (4) Het ziekenhuis kan mij een voorschot van max € 500 vragen. (5)
2. Recht op informatie Ik weet dat ik het recht heb om informatie te krijgen over de financiële gevolgen van mijn keuze en om door de betrokken arts geïnformeerd te worden over de kosten die ik zelf zal moeten betalen voor de te voorziene medische behandelingen. Tevens hou ik er rekening mee dat bepaalde kosten niet op voorhand te voorzien zijn. Ik weet dat de hierboven vermelde bedragen geïndexeerd kunnen worden. In dat geval kunnen ze van rechtswege in de loop van de ziekenhuisopname wijzigen. Ik weet eveneens dat de vermelde tarieven gelden in functie van het wettelijk stelsel van ziekteen invaliditeitsverzekering waartoe ik behoor. Zo de opname niet valt onder de dekking van dit stelsel, moet ik de verblijfskost en de medische kosten zelf betalen en zullen de bedragen beduidend hoger liggen. Ik bevestig als bijlage bij deze opnameverklaring een verklarend document ontvangen te hebben omtrent de toepassing van de kamer- en honorariumsupplementen alsook een overzichtslijst omtrent de kost van de courante parafarmaceutische producten en van de diverse goederen en diensten, van toepassing in het AZ Jan Portaels. Voor bijkomende inlichtingen kan men steeds terecht bij de dienst INSCHRIJVINGEN met telefoonnummer 02 / 257 56 20 Opgemaakt te VILVOORDE op voor de opname die start op
-
-20 -20
in twee exemplaren en geldig vanaf -
-20
om
Voor de patiënt of zijn vertegenwoordiger
Voor het ziekenhuis
voornaam, naam van de patiënt of zijn vertegenwoordiger (met rijksregisternummer)
voornaam, naam en hoedanigheid
uur
Deze informatie van persoonlijke aard wordt u gevraagd door de beheerder van het ziekenhuis met het oog op een correcte behandeling van uw dossier en de facturatie van uw ziekenhuisopname. De Wet van 08-12-1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, verleent u toegang tot uw gegevens en geeft u het recht deze te corrigeren.
Versie 01/01/2013
3. Overzicht van de wettelijk vastgelegde financiële voorwaarden en deze van het ziekenhuis 3.1 wettelijke persoonlijke aandelen (ongeacht het kamertype) Rechthebbenden met
Gerechtigde met
Gerechtigde zonder
Descendent en werkloze zonder
het voorkeurtarief (1)
persoon ten laste
persoon ten laste
voorkeurtarief - persoon ten laste incluis
- dag van opname
€ 5.44
€ 42,58
€ 42,58
€ 32,71
- forfait geneesmiddelen per dag
€ 0,62
€ 0,62
€ 0,62
€ 0,62
€0
€ 16,40
€ 16,40
€ 16,40 € 7,44
1ste dag
- forfait technische verstrekkingen
€0
€ 7,44
€ 7,44
- forfait medische beeldvorming
€ 1,98
€ 6,20
€ 6,20
€ 6,20
TOTAAL 1ste dag
€ 8,04
€ 73,24
€ 73,24
€ 63,37
- per dag verblijf
€ 5.44
€ 15,31
€ 15,31
€ 5.44
- forfait geneesmiddelen per dag
€ 0,62
€ 0,62
€ 0,62
€ 0,62
TOTAAL per dag
€ 6,06
€ 15,93
€ 15,93
€ 6,06
- per dag verblijf
€ 5.44
€ 5.44
€ 15,31
€ 5.44
- forfait geneesmiddelen per dag
€ 0,62
€ 0,62
€ 0,62
€ 0,62
TOTAAL per dag
€ 6,06
€ 6,06
€ 15,93
€ 6,06
- forfait klinische biologie
Vanaf de 2de dag
Vanaf de 91ste dag
3.2 kamersupplementen per dag Gemeenschappelijke kamer
Tweepatiëntenkamer (6)
Individuele kamer
geen kamersupplement
geen kamersupplement
€ 50
3.3 honorariumsupplementen Gemeenschappelijke kamer (6)
Tweepatiëntenkamer (6)
Individuele kamer
verbonden artsen
0%
0%
max 150 %
niet-verbonden artsen
0%
0%
max 150 %
4. TOELICHTING BIJ DE VOETNOTEN De patiënt die voor een bepaald kamertype kiest, aanvaardt de ermee gepaard gaande financiële voorwaarden inzake kamersupplementen en honorariumsupplementen.
Indien de patiënt buiten zijn wil verblijft in een hoger kamertype, gelden de financiële voorwaarden van het kamertype waarvoor de patiënt gekozen heeft (voorbeeld: tweepatiëntenkamer gekozen en individuele kamer gekregen voorwaarden van de tweepatiëntenkamer worden toegepast).
Indien de patiënt buiten zijn wil verblijft in een lager kamertype, gelden de financiële voorwaarden van het kamertype waarin de patiënt effectief verblijft. (voorbeeld: individuele kamer gekozen en tweepatiëntenkamer gekregen voorwaarden van de tweepatiëntenkamer worden toegepast).
(1)
Rechthebbenden met het voorkeurtarief = rechthebbenden op een verhoogde tegemoetkoming vanwege het ziekenfonds (met inbegrip van het OMNIO-statuut).
(2)
Verbintenistarief: men past de erelonen toe zoals overeengekomen in het kader van het akkoord geneesheren-ziekenfondsen, dus zonder honorariumsupplementen.
(3)
De lijst met het statuut van de artsen (verbonden of niet-verbonden) kan op eenvoudige vraag geraadpleegd worden.
(4)
De honorariumsupplementen zullen gefactureerd worden door het ziekenhuis of door de dienst centrale inning. Betaal deze niet rechtstreeks aan de artsen. Aarzel niet om u te informeren over het percentage honorariumsupplement dat de betrokken arts toepast.
(5) Maximumbedrag van de
Rechthebbende met voorkeurtarief
Kinderen die persoon ten laste zijn
andere rechthebbenden
gemeenschappelijke kamer
€ 50
€ 75
€ 150
tweepatiëntenkamer
€ 50
€ 75
€ 150
individuele kamer
€ 400
€ 425
€ 500
voorschotten
Voor het verblijf in een individuele kamer is het bedrag van het voorschot gelijk aan het voorschot voorzien voor een verblijf in een gemeenschappelijke of tweepatiëntenkamer verhoogd met 7 keer het supplement voor het gekozen kamertype. Wettelijk gezien kan het ziekenhuis per verblijfsperiode van 7 dagen een voorschot vragen. De betaling van het voorschot is onderhevig aan het afleveren van een ontvangstbewijs. Het (de) betaalde voorschot(ten) zal (zullen) van het totaalbedrag van de patiëntenfactuur afgetrokken worden. (6)
Sommige beschermde categorieën zijn in bepaalde gevallen vrijgesteld van kamer- en honorariumsupplementen. Voor meer informatie omtrent de kamer- en honorariumsupplementen wordt verwezen naar het verklarend document in bijlage.
Versie 01/01/2013
TOELICHTING BIJ DE OPNAMEVERKLARING: kamerkeuze & financiële voorwaarden voor een klassieke opname of een opname in dagziekenhuis Inleiding Met dit document willen wij u informeren omtrent de verschillende kosten die u aangerekend kunnen worden als u of een van uw naasten in het AZ Jan Portaels opgenomen wordt. Het grootse deel van de kosten voor verblijf en verzorging in het ziekenhuis betaalt het ziekenfonds. Als patiënt betaalt u echter ook een gedeelte. Vijf belangrijke factoren beïnvloeden in grote mate de kostprijs van de ziekenhuisopname: uw verzekerbaarheidssituatie, de duur van de opname, het type kamer waarvoor u kiest, het statuut van uw arts (verbonden of niet) en de eventuele bijkomende producten en diensten die u vraagt of die door uw arts voorgeschreven worden. Wij nodigen u uit onderstaande tekst grondig door te nemen en geven u graag alle door u gewenste toelichtingen. Ook uw ziekenfonds kan u inlichten over de inhoud en de draagwijdte van dit document. Aarzel dan ook niet om met uw ziekenfonds contact op te nemen. Merk op! Samen met uw behandelende arts in het AZ Jan Portaels proberen wij de informatiedoorstroming tussen het ziekenhuis en uw (huis)arts in het kader van uw behandeling te verbeteren. Wij hebben voor de mogelijkheid gezorgd, dat uw (huis)arts vanuit zijn of haar praktijk toegang kan hebben tot praktische en medische informatie tijdens en na uw behandeling in dit ziekenhuis. Uw (huis)arts kan de meeste informatie inzien die in functie van uw behandeling in het computersysteem van dit ziekenhuis beschikbaar is. Hierdoor wordt een betere communicatie tussen de verschillende partijen mogelijk. Informatie van de diensten Psychiatrie en contacten met de Sociale Dienst worden hierbij niet vrijgegeven. Indien u niet wenst dat uw (huis)arts deze informatie kan inzien, kan u de toestemming weigeren, door dit te melden aan de Dienst Opname, tijdens uw inschrijving, of per brief of e-mail:
[email protected]
U hoeft geen reden voor deze weigering op te geven, en kan op elk moment uw toestemming steeds intrekken.
I Verzekerbaarheidssituatie Afhankelijk van een aantal factoren (o.a. inkomen en/of gezinssituatie) bent u bij het ziekenfonds al dan niet verzekerd als rechthebbende op de verhoogde tegemoetkoming (met inbegrip van het OMNIO-statuut). Voor alle vragen omtrent uw verzekerbaarheidssituatie verwijzen wij u graag door naar uw ziekenfonds. Rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming (met inbegrip van het OMNIO-statuut ) genieten een voorkeurtarief bij ziekenhuisopname. Concreet betekent dit dat u voor bepaalde rubrieken uit de ziekenhuisfactuur een lager persoonlijk aandeel (= remgeld) zal betalen (zie ook punt 3.1 opnameverklaring). Wanneer u niet in regel bent met uw ziekenfonds, moet u alle kosten volledig zelf betalen (de verblijfskosten én de bijhorende prestaties). In ons ziekenhuis bedraagt de verblijfskost € 532,55 per dag opname op de palliatieve afdeling; € 293,72 per dag opname op de afdeling Sp revalidatie en € 411,26 de andere afdelingen. We raden u in dat geval aan om zo snel mogelijk het ziekenfonds te contacteren om u in regel te stellen. Bepaalde ingrepen (o.a. om zuiver esthetische redenen) worden niet door het ziekenfonds terugbetaald en in dit geval moet u de totale kost, waaronder de verblijfskosten en de bijhorende prestaties - ongeacht uw verzekerbaarheidssituatie - volledig zelf betalen.
Versie 01/01/2013
II Duur van de opname De duur van de opname hangt af van uw aandoening, de eventuele ingreep en uw herstel.
III Het type kamer waarvoor u kiest Uw kamerkeuze is doorslaggevend voor de kostprijs van het verblijf in het ziekenhuis. Het al dan niet aanrekenen van kamersupplementen én honorariumsupplementen is afhankelijk van uw kamerkeuze. Als patiënt hebt u de vrije keuze tussen de tarieven voor verschillende types van kamers: een gemeenschappelijke kamer een tweepatiëntenkamer een individuele kamer Het ziekenhuis kan u een kamersupplement aanrekenen bij verblijf in een individuele kamer. Niet alle patiënten hoeven dit te betalen. Op pagina 3 vindt u een schematisch overzicht van de wettelijk vastgelegde regels terzake.
IV De arts die u kiest Als patiënt kiest u zelf uw arts. Voor uw onderzoek, behandeling of ingreep zal de door u gekozen arts ook een beroep doen op zijn collega’s die hem zullen assisteren (b.v. anesthesist) of in zijn opdracht onderzoeken zullen uitvoeren (b.v. bloedonderzoek). De kans is groot dat u sommige van deze artsen tijdens uw verblijf niet zult ontmoeten. Elke arts rekent een honorarium aan dat afhankelijk is van de medische prestaties die hij uitvoert. Dit honorarium stemt overeen met de tarieven zoals afgesproken in het akkoord Geneesheren-Ziekenfondsen. Deze tarieven noemt men ook de verbintenistarieven. Het grootste gedeelte van deze kosten betaalt uw ziekenfonds. Het gedeelte dat u zelf betaalt, is het wettelijk persoonlijk aandeel (= remgeld). Dat geldt ook voor de honoraria van andere zorgverleners zoals kinesitherapeuten e.a. In bepaalde gevallen echter kunnen artsen naast het wettelijk persoonlijk aandeel aan de patiënt ook een honorariumsupplement aanrekenen. Dit supplement hangt af van twee elementen: of de arts verbonden is of niet en welk kamertype u gekozen hebt. Bovenop de forfaitaire honoraria (zie punt 3.1 van de opnameverklaring) mogen geen honorariumsupplementen aangerekend worden. Verbonden artsen zijn artsen die zich aan de tarieven zoals afgesproken in het akkoord Geneesheren-Ziekenfondsen houden voor patiënten opgenomen in tweepatiëntenkamers of gemeenschappelijke kamers. Niet-verbonden artsen hoeven zich niet aan deze tarieven van dit akkoord te houden. De lijst met het statuut van de artsen (verbonden of niet) kan u op eenvoudige vraag raadplegen in het ziekenhuis. Belangrijk om weten is dat u als patiënt ervoor kunt opteren om tegen verbintenistarieven behandeld te worden. Dit heeft echter tot gevolg dat uw vrije artsenkeuze beperkt kan worden alsook uw kamerkeuze! Op pagina 4 vindt u een schematisch overzicht van de wettelijk vastgelegde regels terzake.
V De eventuele producten en diensten die u vraagt Farmaceutische kosten Deze hebben te maken met farmaceutische producten, implantaten, prothesen en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen. Ongeacht het kamertype kunnen deze kosten gedeeltelijk of volledig ten laste zijn van de patiënt. Deze kostprijs is afhankelijk van het type en de door de patiënt gekozen of door de arts voorgeschreven materialen en producten. De prijs van deze materialen of producten is op eenvoudige vraag te bekomen bij de behandelende arts of het ziekenhuis.
Parafarmaceutische kosten en diverse kosten. Tijdens het verblijf in het ziekenhuis kan u om medische en comfortredenen een aantal producten en diensten verbruiken indien u hiervoor uw toestemming verleent. Ongeacht het kamertype zijn deze kosten volledig ten uwen laste. U vindt als bijlage een overzichtslijst met de prijzen voor de meest gevraagde diensten en producten in AZ Jan Portaels.
Versie 01/01/2013 Klassieke opname en dagziekenhuis
KAMERSUPPLEMENTEN
GEMEENSCHAPPELIJKE KAMER
ALGEMENE REGEL
GEEN KAMERSUPPLEMENT
TWEEPATIËNTENKAMER
ALGEMENE REGEL GEEN KAMERSUPPLEMENT
INDIVIDUELE KAMER
ALGEMENE REGEL
KAMERSUPPLEMENT MOGELIJK -
indien de patiënt/zijn vertegenwoordiger hier zelf uitdrukkelijk om vraagt (= persoonlijke eis) in dit ziekenhuis bedraagt het kamersupplement € 50
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
UITZONDERINGEN
GEEN KAMERSUPPLEMENT in volgende situaties: -
wanneer gezondheid, onderzoek, behandeling of toezicht een individuele kamer vereisen wanneer dienstnoodwendigheden of het niet beschikbaar zijn van het gekozen kamertype een individuele kamer vereisen wanneer er een opname in de eenheid intensieve zorg of spoedgevallendienst is, buiten de wil van de patiënt en voor de duur van het verblijf in die eenheid. wanneer het de opname van een kind betreft dat samen met een begeleidende ouder in het ziekenhuis verblijft
Factuurvoorwaarden De facturen zijn betaalbaar binnen de 30 dagen na verzendingsdatum. Indien facturen niet op de vervaldag zijn betaald, dan is de patiënt van rechtswege verwijlintresten verschuldigd op elk factuurbedrag t.b.v. 8 % per jaar; tevens zal in geval van niet-betaling op de vervaldag, onverminderd de verschuldigde verwijlintresten, het factuurbedrag automatisch worden verhoogd met een supplementaire schadevergoeding van 10 % op het factuurbedrag met een minimum van € 50. Indien de zorgvoorziening haar contractuele verplichtingen niet nakomt, kan de patiënt recht hebben op een schadevergoeding naar gemeen recht Enige voorafgaandelijk of aangetekende ingebrekestelling is voor toepassing van bovenvermelde clausules niet vereist. In geval van gebeurlijke betwisting zijn de rechtbanken van Brussel bevoegd. De patiënt verklaart zich akkoord met het voorafgaande en aanvaardt ten bewijze hiervan de betrokken rekeningen tenzij protest of voorbehoud binnen de 8 dagen na ontvangst. Voor alle inlichtingen i.v.m. deze factuur is de dienst facturatie telefonisch bereikbaar iedere werkdag van 8u-12u op het nummer 02/257 55 31. U kan ons eveneens faxen op nummer 02/257 55 40, mailen per adres
[email protected] , of een brief schrijven op ons adres.
Versie 01/01/2013
HONORARIUMSUPPLEMENTEN gemeenschappelijke of tweepatiëntenkamer
Klassieke opname en dagziekenhuis verbonden artsen
MOGEN NOOIT een honorariumsupplement aanrekenen
niet-verbonden
MOGEN EEN HONORARIUMSUPPLEMENT
artsen
aanrekenen indien de algemene regeling van het
individuele kamer
ziekenhuis een clausule m.b.t. de maximum honoraria bevat, behalve in volgende situaties: -
wanneer de noodwendigheden van de dienst of het niet beschikken over onbezette bedden in gemeenschappelijke kamers het verblijf in een tweepatiëntenkamers vereisen
-
wanneer de opname geschiedt op een eenheid voor intensieve zorg of spoedgevallenzorg,
Zowel de verbonden als de niet-verbonden artsen MOGEN EEN HONORARIUMSUPPLEMENT aanrekenen indien de algemene regeling van het ziekenhuis een clausule m.b.t. de maximum erelonen bevat, behalve -
technische voorwaarden van onderzoek, behandeling
buiten de wil om van de patiënt en voor de duur
of toezicht het verblijf in een individuele kamer
van het verblijf in die eenheid -
wanneer het de opname van een kind betreft dat samen met een begeleidende ouder in het
vereisen -
tweepatiëntenkamers of gemeenschappelijke kamers
behalve voor volgende categorieën van
-
wanneer de noodwendigheden van de dienst of het niet beschikken over onbezette bedden in
ziekenhuis verblijft (1)
patiënten:
wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt of de
het verblijf in een individuele kamer vereisen -
wanneer de opname geschiedt op een eenheid voor
alle rechthebbenden op de verhoogde
intensieve zorg of spoedgevallenzorg, buiten de wil
verzekeringstegemoetkoming( met inbegrip van
om van de patiënt en voor de duur van het verblijf in
het OMNIO-statuut) en hun personen ten laste:
die eenheid
dit kunnen bijvoorbeeld gepensioneerden, weduwnaars en weduwen en wezen, rechthebbenden op een leefloon, op OCMWsteun, op het gewaarborgd inkomen voor
-
wanneer het de opname van een kind betreft dat samen met een begeleidende ouder in het ziekenhuis verblijft (1)
bejaarden of inkomensgarantie voor ouderen, op rentebijslag, op een tegemoetkoming voor gehandicapten, kinderen met een handicap, langdurig werklozen ouder dan 50 jaar , rechthebbenden uit gezinnen met een laag inkomen,… zijn -
personen die recht hebben op een tegemoetkoming voor incontinentiemateriaal
-
personen die een palliatieve tegemoetkoming ontvangen of opgenomen zijn in een Sp-dienst palliatieve zorg
-
rechthebbenden op het forfait chronisch zieken
(1) Van deze regel mag afgeweken worden door zowel de verbonden als de niet-verbonden artsen als voor de opname van een kind met een begeleidende ouder uitdrukkelijk en via een afzonderlijk te ondertekenen document gekozen wordt voor een individuele kamer.
Versie 01/01/2013
OVERZICHTSLIJST MET DE PRIJZEN VAN DE MEEST GEVRAAGDE DIENSTEN EN PRODUCTEN Kamercomfort (verhuur van diensten en producten) telefoongesprekken: x € 0,70 /eenheid
tv afstandsbediening bij verlies: € 35
Hotelkosten voor begeleidende persoon gebruik kamer (overnachting + ontbijt): x € 19 per dag
rooming in: x € 25 per dag (vol pension)
ontbijt: x € 5 middagmaal: x € 10 avondmaal: x € 5 Voeding en dranken - zie prijslijst van de cafetaria
Hygiëne ijszakje colpac: x 18,54 € buikband: x 207,73 € ijszakje naqi: x 5,75 € tena for men: x 2,84 € borstschild met klepje: x 4,24 € tepelhoedje: 3,12 €
Andere (mee te nemen naar huis) krukken: x 15 € Bijzondere eisen standaard pedicure: x 20,27 €
Kapper (wassen,knippen,brush): x 35 €
Kapper (wassen, brush): x 25 €
De prijs voor andere producten en diensten die de patiënt wenst, is op eenvoudige vraag te bekomen bij het ziekenhuis.
Versie 01/01/2013
MORELE, GODSDIENSTIGE OF FILOSOFISCHE BIJSTAND AAN GEHOSPITALISEERDE PATIENTEN
Mevrouw, Mijnheer, U heeft recht het bezoek te vragen en te ontvangen van een bedienaar of afgevaardigde van uw godsdienst ofwel van een moreel consulent die een niet-godsdienstige morele of filosofische opinie vertegenwoordigt. Hieronder vindt u de telefoonnummers van de diensten die ter beschikking staan van ons ziekenhuis. Wilt u het bezoek vragen van een andere bedienaar of vertegenwoordiger van uw godsdienst of van een moreel consulent, gelieve ons dan zijn/haar naam, adres en telefoonnummer op te geven (indien u dit kent). Wij trachten in de mate van het mogelijke op uw verzoek in te gaan. U kunt ons eveneens laten weten dat u, behoudens nieuw bericht van uwentwege, geen enkele bedienaar of vertegenwoordiger van een eredienst wenst te ontvangen. Tenslotte dient u te weten dat: indien u dit formulier invult, u ons dit onder gesloten omslag moet terug bezorgen u niet verplicht bent dit formulier in te vullen u achteraf van idee kunt veranderen en een nieuw formulier invullen Telefoonnummers van de diensten die ter beschikking staan van dit ziekenhuis:
Anglicaanse eredienst Centraal Comité Anglicaanse eredienst: 02/511 71 83
Katholieke eredienst Pastores in het ziekenhuis: 02/257 55 90 binnenpost 55 90
Grieks- en Russisch-orthodoxe eredienst Oecemenisch Patriarchaat: 02/736 52 78 van Constantinopel
Protestantse eredienst Vereniging Protestantse kerk: 02/521 39 45
Islamitische eredienst Iman Aquichouh Mimoun Moskee An Nasser 0486/ 93 78 16
Vrijzinnige humanistische bijstand Moreel consulent in het ziekenhuis: 02/257 55 91 binnenpost 55 91
Israëlische eredienst Israëlische Consistorie van België: 02/537 49 69 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ondergetekende mevrouw/mijnheer (naam en voornaam) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kamernummer : . . . . . . . . .
Bed : . . . . . . . . . wenst (het gewenste aankruisen a.u.b.)
het bezoek te ontvangen van :
een bedienaar of vertegenwoordiger van de eredienst Welke eredienst? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de moreel consulent de ziekenhuispastor
behoudens nieuw bericht van mijnentwege, geen bezoek te ontvangen Datum en handtekening:
