F1185AV.pdf 01-07-2015
Opnameverklaring voor daghospitalisatie: kamerkeuze en financiële voorwaarden Identificatieklever patiënt
1. Kamersupplementen - honorariumsupplementen - voorschotten Ik heb kennis genomen van de financiële voorwaarden en wens opgenomen te worden en verzorgd
OFWEL tegen verbintenistarief (ZONDER honorariumsupplementen). (1) Ik ben er mij bewust van dat mijn vrije artsenkeuze hierdoor beperkt wordt en kies voor het tarief van: een gemeenschappelijke kamer zonder kamersupplement een tweepatiëntenkamer zonder kamersupplement(5) Het ziekenhuis kan mij geen voorschot vragen (4).
OFWEL volgens de verschillende statuten van de artsen (MET eventueel honorariumsupplementen) en ik kies voor het tarief van: een gemeenschappelijke kamer zonder kamersupplement Ik weet dat de niet-verbonden artsen mij een honorariumsupplement van 0 % mogen aanrekenen. (2), (3) & (5) een tweepatiëntenkamer zonder kamersupplement(5) Ik weet dat de niet-verbonden artsen mij een honorariumsupplement van 0 % mogen aanrekenen. (2), (3) & (5) een individuele kamer met een kamersupplement van € 35,00 per dag
een individuele kamer dienst PAAZ met een kamersupplement van € 26,85 per dag
Ik weet dat alle artsen mij een honorariumsupplement van 135 % mogen aanrekenen. (2) & (3) een luxekamer dienst materniteit campus Rooienberg met een kamersupplement van € 54,00 per dag
een luxekamer dienst materniteit campus Zwartzustersvest met een kamersupplement van € 85,00 per dag
Ik weet dat alle artsen mij een honorariumsupplement van 135 % tot 173 % mogen aanrekenen. (2) & (3) Het ziekenhuis kan mij een voorschot van maximaal 1 keer het kamersupplement vragen (4). AZ Sint-Maarten rekent geen voorschotten aan.
2. Recht op informatie Ik weet dat ik het recht heb om informatie te krijgen over de financiële gevolgen van mijn keuze en om door de betrokken arts geïnformeerd te worden over de kosten die ik zelf zal moeten betalen voor de te voorziene medische behandelingen. Tevens hou ik er rekening mee dat bepaalde kosten niet op voorhand te voorzien zijn. Ik weet dat de hierboven vermelde bedragen geïndexeerd kunnen worden. In dat geval kunnen ze van rechtswege in de loop van de ziekenhuisopname wijzigen. Ik weet eveneens dat de vermelde tarieven gelden in functie van het wettelijk stelsel van ziekteen invaliditeitsverzekering waartoe ik behoor. Zo de opname niet valt onder de dekking van dit stelsel, moet ik de verblijfskost en de medische kosten zelf betalen en zullen de bedragen beduidend hoger liggen. Ik bevestig als bijlage bij deze opnameverklaring een verklarend document ontvangen te hebben omtrent de toepassing van de kamer- en honorariumsupplementen alsook een overzichtslijst omtrent de kost van de courante parafarmaceutische producten en van de diverse goederen en diensten, van toepassing in het AZ Sint-Maarten. Ik ga akkoord met de factuurvoorwaarden die opgenomen zijn in het toelichtingsdocument bij de opnameverklaring Voor bijkomende inlichtingen kan men steeds terecht bij de dienst facturatie met telefoonnummer 015/30 37 00. Opgemaakt te Mechelen/Duffel (schrappen wat niet past) op ……………………………… in twee exemplaren voor een behandeling die start op ……………………………. en geldig vanaf ………………………… tot maximum……………….. Voor de patiënt of zijn vertegenwoordiger
Voor het ziekenhuis
voornaam, naam van de patiënt of zijn vertegenwoordiger met rijksregisternummer
Jan Ennekens - Algemeen Directeur
Deze informatie van persoonlijke aard wordt u gevraagd door de beheerder van het ziekenhuis met het oog op een correcte behandeling van uw dossier en de facturatie van uw ziekenhuisopname. De Wet van 08-12-1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, verleent u toegang tot uw gegevens en geeft u het recht deze te corrigeren.
F1185AV.pdf 01-07-2015
3. Overzicht van de wettelijk vastgelegde financiële voorwaarden en deze van het ziekenhuis 3.1 kamersupplementen per dag gemeenschappelijke kamer
Tweepatiëntenkamer (5)
Individuele kamer
Luxekamer
geen kamersupplement
geen kamersupplementen
€ 35,00
€ 54,00 dienst materniteit campus Rooienberg
€ 26,85 dienst PAAZ
€ 85,00 dienst materniteit campus Zwartzustersvest
3.3 honorariumsupplementen (5) Gemeenschappelijke kamer (5)
Tweepatiëntenkamer (5)
Individuele kamer
Luxekamer
verbonden artsen
0%
0%
135 %
135 % tot 173 % dienst materniteit
niet-verbonden artsen
0%
0%
135 %
135 % tot 173 % dienst materniteit
4. TOELICHTING BIJ DE VOETNOTEN De patiënt die voor een bepaald kamertype kiest, aanvaardt de ermee gepaard gaande financiële voorwaarden inzake kamersupplementen en honorariumsupplementen. Indien de patiënt buiten zijn wil verblijft in een hoger kamertype, gelden de financiële voorwaarden van het kamertype waarvoor de patiënt gekozen heeft (voorbeeld: tweepatiëntenkamer gekozen en individuele kamer gekregen voorwaarden van de tweepatiëntenkamer worden toegepast). Indien de patiënt buiten zijn wil verblijft in een lager kamertype, gelden de financiële voorwaarden van het kamertype waarin de patiënt effectief verblijft. (voorbeeld: individuele kamer gekozen en tweepatiëntenkamer gekregen voorwaarden van de tweepatiëntenkamer worden toegepast). (1) (2) (3) (4)
Verbintenistarief: men past de erelonen toe zoals overeengekomen in het kader van het akkoord geneesheren-ziekenfondsen, dus zonder honorariumsupplementen. De lijst met het statuut van de artsen (verbonden of niet-verbonden) kan op eenvoudige vraag geraadpleegd worden. De honorariumsupplementen zullen gefactureerd worden door het ziekenhuis of door de dienst centrale inning. Betaal deze niet rechtstreeks aan de artsen. Aarzel niet om u te informeren over het percentage honorariumsupplement dat de betrokken arts toepast. De betaling van het voorschot is onderhevig aan het afleveren van een ontvangstbewijs. Het (de) betaalde voorschot(ten) zal (zullen) van het totaalbedrag van uw factuur afgetrokken worden.
Maximumbedrag van de voorschotten (5) (6)
Gemeenschappelijke kamer
Tweepatiëntenkamer
Individuele kamer
€0
€0
€0
Sommige beschermde categorieën zijn in bepaalde gevallen vrijgesteld van honorariumsupplementen. Voor meer informatie omtrent de kamer- en honorariumsupplementen wordt verwezen naar het verklarend document in bijlage. Voor een reeks van behandelingen in dagziekenhuis volstaat het om éénmalig de opnameverklaring te ondertekenen. Als patiënt heeft u de mogelijkheid om uw keuze aan te passen d.m.v. een nieuwe opnameverklaring.
F1185AV.pdf 01-07-2015
OVERZICHTSLIJST MET DE PRIJZEN VAN DE DOOR HET ZIEKENHUIS AANGEBODEN GOEDEREN EN DIENSTEN Kamercomfort (verhuur van diensten en producten) - Telefoongesprekken: tarieven gebaseerd op gespreks-, onderhouds- en beheerskosten Hotelkosten voor begeleidende persoon - pediatrie all-in: 30 €
- materniteit luxekamer bed & breakfast: 50 €
- materniteit éénpersoonskamer bed & breakfast: 20 €
- materniteit luxekamer all-in: 65 €
- materniteit éénpersoonskamer all-in: 35 €
- andere afdelingen: 35 €
Voeding en dranken - water buiten de maaltijden: forfaitair bedrag 1,00 €/dag
- andere producten: verkrijgbaar in de cafetaria aan de daar geafficheerde prijzen
Niet terugbetaalbare producten geleverd door de ziekenhuisapotheek - sproeistaafje: 5,30 €
- Erceflora capsules: 0,65 €
- Topcal D3 zakje: 0,26 €
- Cavilon Spray: 16,03 €
- K-Y Steriel glijmiddel: 0,037 € per gram
- BSS Opl. Flacon 500 ml: 20,62 €
- Perio-Aid mondwater: 7,64 €
- Tensoplast: tussen 12,63 € en 17,91 €
- Magnetop PR zakje: 0,49 €
- Bio-Ijzer PR capsules: 0,11 €
Andere producten geleverd door de ziekenhuisapotheek en mee te nemen naar huis - kraamset (verzorgingsproducten pasgeborene): 12,25 €
- Afkolfset steriel: 4,42 €
- TED kousen: tussen 23,00 € en 55,00 € naargelang de maat
- Tepelhoedjes: 7,00 €
- Struva dijkous: tussen 21,00 € en 27,00 € naargelang de maat
- Folfusor SV: 30,44 €
- Pampers vochtige doekjes: 2,58 €
- Cold/Hot Pack: tussen 2,36 € en 5,33 €
- Tandenborstel Sensodyne: 3,99 €
- Dermalex bodymilk: 6,10 €
- Tandpasta Sensodyne: 4,29 € Andere diensten - pedicure en manicure: 15,60 €
- kapper: kennisname van tarieven bij aanvraag
- was persoonlijk linnen: tarieven ter inzage aan onthaal + 12 % adm. kosten
- Ergo-materialen: patiënt ondertekent aanrekeningsformulier en
neemt hierbij kennis van prijzen.
De prijs voor andere producten en diensten die de patiënt wenst, is op eenvoudige vraag te bekomen bij het ziekenhuis.
F1185AV.pdf 01-07-2015
Lijst met tarieven voor de niet door de ziekteverzekering terugbetaalde verstrekkingen en voor de uitzonderlijke supplementen op bepaalde verstrekkingen Gewrichtspunctie
€ 13,03
Blaaskatheterisatie
€ 7,83
Maagkatheterisatie
€ 7,83
24-uurs bloeddrukmeting
€ 26,54
Sportcardiologisch onderzoek
€ 56,42
Longfunctiebepaling – eNO-meting
€ 10,30
Onderzoek gangmat valkliniek
€ 27,36
Sedatie bij infiltratie pijnbehandeling (anesthesie door Lemmens via kost)
€ 54,73
3-D echografie zwangeren
€ 100,00
OCT-onderzoek
€ 48,00
Subjectieve Refractie
€ 14,56
Intravitreale injectie (bij overschrijding aantal zittingen per jaar)
€ 84,02
ESWT (electroshockwavetherapie)
€ 60,63 (per sessie)
MIBI-scan
€ 19,53
Voetganganalyse
€ 80,69
Botdensitometrie (nucleaire geneeskunde)
€ 82,09
Botdensitometrie (medische beeldvorming)
€ 46,59
Glucosemonitor
€ 50,64
Supplement per uur voor anesthesie bij plastische heelkunde
€ 166,57
Stomatologie: ereloon plaatsen implantaten (prijs per implantaat)
€ 334,44
Stomatologie: supplement per uur voor anesthesie
€ 100,21 (kinderen tot 18 jaar + personen met een handicap) € 166,57 (volwassenen)
Lumbale myelografie (RX)
€ 86,23
Cervicale myelografie (RX)
€ 120,06
RX thorax pré-operatief
€ 29,86
RX thorax pré-operatief + wachtprestaties
€ 67,18
RX schedel (geen ernstig faciaal trauma)
€ 48,51
RX schedel (geen ernstig faciaal trauma) + wachtprestatie
€ 123,15
Virtuele coloscopie
€ 54,73
Toeslag MR-hoofd
€ 44,25
Toeslag MR-hals, borstkas of buik
€ 44,25
Toeslag MR-wervelzuil
€ 5,07
Toeslag MR-lidmaat
€ 44,25
Herhaling uitstrijkje niet-terugbetaalbaar: afname + pathologisch onderzoek
€ 4,99 en € 22,30
Tweede EEG binnen het jaar voor patiënten zonder epilepsie
€ 69,55
Consult podotherapeute
€ 31,08
Consult psycholoog
€ 48,41
Psychometrische onderzoeken
€ 11,96 per 15 minuten
Consult diëtiste
€ 39,00 (eerste consult)
Niet vergoedbare tandextracties € 10,00 tot €70,00 Hogervermelde bedragen zijn van toepassing sinds 01/01/2014, al deze bedragen zijn indexeerbaar en volgen de gezondheidsindex.
Lijst met tarieven voor diverse bijzondere kosten Reservatiekost éénpersoonskamer (voor patiënten in weekend)
€ 35,00
Reservatiekost éénpersoonskamer PAAZ (voor patiënten in weekend)
€ 26,85
Verslag bewindvoering
€ 61,20
Gipsverbanden
Van € 5,60 tot € 50 naargelang de aard van het fixatiemateriaal en de lichaamsdelen
Mandibulair repositieapparaat
€ 800
Hulpmiddelen Visionaire Techniek
€ 332,75
F1185AV.pdf 01-07-2015
Algemene informatie over de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de beroepsbeoefenaars - centrale aansprakelijkheid
Wij streven ernaar om u steeds de best mogelijke zorgverlening te bieden. Soms kan er iets fout lopen waardoor uw rechten als patiënt geschonden kunnen worden en waardoor u wenst een klacht in te dienen. Het ziekenhuis is aansprakelijk voor alle beroepsbeoefenaars die in het ziekenhuis werken. Dit wordt de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis genoemd. Dit betekent dat u een klacht tegen een beroepsbeoefenaar kan indienen bij één centraal punt, namelijk het ziekenhuis. De wet geeft het ziekenhuis evenwel de mogelijkheid om zijn centrale aansprakelijkheid in welbepaalde gevallen uit te sluiten. Het ziekenhuis moet u dan vóór de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar, schriftelijk meedelen dat het niet aansprakelijk is voor de tekortkomingen van deze beroepsbeoefenaar(s). Dit heeft tot gevolg dat u uw klacht moet indienen bij de beroepsbeoefenaar waarvan u oordeelt dat deze een tekortkoming heeft begaan en niet bij het ziekenhuis. Hierna vindt u de informatie over de rechtsverhouding ziekenhuis - beroepsbeoefenaars, evenals de vermelding of het ziekenhuis zijn aansprakelijkheid al of niet uitsluit voor die beroepsbeoefenaar(s) Categorie
Statuut
Geneesheren Vroedkundigen Zorgkundigen Verpleegkundigen Apothekers Kinesitherapeuten Ergotherapeuten Psychologen Logopedisten Podologen Vroedkundigen Kapster Pedicure Manicure Overigen
Vallen onder aansprakelijkheid van het ziekenhuis
Zelfstandigen Werknemers Werknemers Werknemers Werknemers
Totaliteit of gedeelte categorie Totaal Totaal Totaal Totaal Totaal
Werknemers
Gedeelte
Ja
Zelfstandigen
Gedeelte
Neen Ja Ja Ja Ja
Neen Zelfstandigen
Totaal
Neen
Werknemers
Totaal
Ja
Indien u bovenvermelde informatie (statuut - het ziekenhuis is al dan niet aansprakelijk) wenst te bekomen betreffende een individuele beroepsbeoefenaar (geneesheer, verpleegkundige, …) kan u deze opvragen bij: mevr. Sabine Custers, financieel-administratief directeur, Leopoldstraat 2 te 2800 Mechelen, tel.nr. 015/40.96.80, e-mail:
[email protected] Gelieve de naam van de beroepsbeoefenaar duidelijk te vermelden. U kan uw vraag voor informatie ten allen tijde stellen, ook na de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. U kan dit schriftelijk of mondeling doen. Het ziekenhuis zal u de informatie schriftelijk verstrekken binnen de 5 werkdagen na ontvangst van de vraag. Ontvangsbewijs van de patiënt (of zijn vertegenwoordiger): (1 exemplaar voor de patiënt en 1 voor het ziekenhuis) Ik, ondergetekende, bevestig deze informatie ontvangen te hebben vóór elke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar(s). Ik verklaar deze informatie gelezen en begrepen te hebben.
Naam:
Plaats:
Datum:
Handtekening:
