KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR Nomor : 74/Kpts/KPU-Prov-NTT/2012 TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENCALONAN PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN 2013 KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR Menimbang
Mengingat
: a.
bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 9 ayat (3) huruf c undang-undang Nomor 15 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum yang menyatakan bahwa tugas dan wewenang Komisi Pemilihan Umum Provinsi dalam penyelenggaraan Pemilihan Gubernur meliputi menyusun dan menetapkan Pedoman Teknis untuk setiap tahapan penyelenggaraan Pemilihan Gubernur berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b.
bahwa ketentuan pasal 66 ayat (1) huruf e, huruf fdan huruf g, Pasal 56 ayat (2), Pasal 59, Pasal 59a dan Pasal 60 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang 12 tahun 2008 menyatakan bahwa tugas dan wewenang Komisi Pemilihan Umum Daerah dalam penyelenggaraan Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah adalah meneliti persyaratan pencalonan partai politik atau gabungan partai politik dan calon perseorangan yang mengusulkan calon, meneliti dan memverifikasi persyaratan calon, serta menetapkan pasangan calon yang telah memenuhi persyaratan;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b maka, perlu ditetapkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur tentang Pedoman Teknis Tata Cara PencalonanPemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun 2013;
: 1.
Undang-Undang Nomor 64 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1649);
2.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 1
3.
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4836);
4.
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011 tentang perubahan UndangUndang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Partai Politik (Lembaran Negara Nomor 8, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5189);
5
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389)
6.
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara PemilihanUmum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 5246);
7.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2005 Tentang Pemilihan, Pengesahan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4865);
8.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2010 Tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
9.
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;
10. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jendral Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/ Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008; 11.
Peraturan Komisi Pemilihan Umum 09 Tahun 2010 tentang Pedoman Penyusunan Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Daerah;
12. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 tahun 2012 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
Memperhatikan
: 1.
Surat Edaran Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor 5 Taun 2005 tentang Syarat Tidak Sedang Dinyatakan Pailit Bagi Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tanggal 30 Maret 2005; 2
2.
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor 60/Kpts/Kpu-Prov-018/2012 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun 2013;
3.
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor 61/Kpts/Kpu-Prov-018/2012 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun 2013
4.
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor 70/Kpts/KPU-018/2012tentang Jumlah Dukungan dan Jumlah Sebaran Dukungan Paling Rendah untuk Pasangan Calon Persorangan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernurdalam Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun 2013;
5.
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor71/Kpts/KPU-081/2012tentang Penetapan Jumlah Kursi Paling Sedikit 15% dari Jumlah Kursi DPRD Provinsi Nusa Tenggara Timur dan Jumlah Suara Sah Paling Sedikit 15% dari Akumulasi Suara Sah Partai Politik dari Seluruh Daerah Pemilihan Anggota DPRD Hasil Pemilu Legislatif 2009 dalam rangka Pencalonan Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun 2013;
6.
Surat Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor Pem. 470/52/IV/2012 Tanggal 26 Oktober 2012 Perihal Jumlah Penduduk Nusa Tenggara Timur;
7.
Keputusan Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur No. 54/BA/XI/2012 Tanggal 16 November 2012. ME MUT US K AN :
Menetapkan
: PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENCALONAN PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN 2013 Pasal 1
Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun 2013 disusun dan ditetapkan dengan tujuan untuk dijadikan panduan bagi penyelenggara dan pihak-pihak yang terlibat dalam proses pencalonan dalam Pemilihan UmumGubernur dan Wakil Gubernur. Pasal 2 Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun 2012 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, disusun dengan sistematika sebagai berikut : I.
KETENTUAN UMUM;
II.
PESERTA PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR;
III.
PERSYARATAN PENCALONAN; 3
IV.
PERSYARATAN BAKAL PASANGAN CALON;
V.
PENYERAHAN DUKUNGAN DAN VERIFIKASI BAGI BAKAL CALON PERSEORANGAN;
VI.
PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON;
VII.
TATA CARA PENELITIAN;
VIII.
PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PASANGAN CALON;
IX.
KETENTUAN LAIN-LAIN; Pasal 3
Pengaturan jadwal waktu pencalonan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun 2013 ditetapkan sebagaimana diatur dalam Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun 2012 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun 2013. Pasal 4 Pembiayaan dalam rangka pelaksanaan pencalonan dalam penyelenggaraan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun 2013 dibebankan pada Belanja Hibah Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun 2013. Pasal 5 Rincian Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2, terlampir dalam keputusan ini dan merupakan bagian tak terpisahkan dari Keputusan ini. Pasal 6 Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Kupang pada tanggal : 16 November 2012
Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur KETUA, Untuk salinan yang sah
TTD
Sesuai dengan aslinya Kabag Hukum, Teknis dan Hupmas
Drs. Johanes Depa, MSi
Ayub Sallu, SH Pembina NIP. 19620801 198903 1 013
4
LAMPIRAN I
:
NOMOR TANGGAL
: :
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR 74/Kpts/KPU-Prov-NTT/2012 16 November 2012
PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENCALONAN PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN 2013 I.
KETENTUAN UMUM Yang dimaksud dalam Pedoman ini dengan: 1.
Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Nusa Tenggara Timur, yang selanjutnya disebut Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur adalah Pemilu untuk memilih Gubernur dan Wakil GubernurNusa Tenggara Timur Masa Jabatan 2013-2018 yang diselenggarakan secara langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil berdasarkan Pancasiladan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
2.
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disebut DPRD adalah DPRD Provinsi Nusa Tenggara Timur hasil Pemilu Tahun 2009.
3.
Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur, dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota di wilayah Nusa Tenggara Timur yang selanjutnya
disebut
secara
berturut-turut
KPU,
KPU
Provinsi,
dan
KPU
Kabupaten/Kotaadalah lembaga penyelenggara Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur, sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. 4. Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disebut PPK, adalah Panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk menyelenggarakan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur di tingkat kecamatan dan bersifat sementara; 5.
Panitia Pemungutan Suara, selanjutnya disebut PPS adalah panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk menyelenggarakan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur di tingkat desa/kelurahan dan bersifat sementara;
6.
Partai Politik adalah Partai Politik peserta Pemilu tahun 2009 sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan PerwakilanRakyat Daerah;
7.
Gabungan Partai Politik adalah dua atau lebih partai politik peserta Pemilu Anggota DPRD Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun 2009 yang secara bersama-sama bersepakat mencalonkan 1 (satu) pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur;
8.
Pimpinan partai politik adalah ketua dan sekretaris partai politik atau para ketua dan para sekretaris gabungan partai politik tingkat Provinsi Nusa Tenggara Timur sesuai dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga partai politik yang bersangkutan; 5
9.
Bakal pasangan calon adalah bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang
diajukan
oleh
partai
politik
atau
gabungan
partai
politik
atau perseorangan berdasarkan peraturan perundang-undangan; 10. Pasangan calon adalah pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang ditetapkan sebagai peserta Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur baik yang diajukan oleh partai politik atau gabungan partai politik atau perseorangan yang telah memenuhi persyaratan berdasarkan peraturan perundang-undangan, sebagai satu kesatuan; 11. Tim Pelaksana Kampanye yang selanjutnya disebut Tim Kampanye adalah tim yang dibentuk dan didaftarkan oleh bakal pasangan calon ke KPU Provinsi bersamaan dengan pendaftaran bakal pasangan calon, yang bertugas dan berwenang membantu penyelenggaraan kampanye serta bertanggungjawab atas
pelaksanaan teknis
penyelenggaraan kampanye; 12. Tim Kampanye untuk pasangan calon perseorangan didaftarkan oleh bakal pasangan calon ke KPU Provinsi bersamaan dengan penyerahan dokumen dukungan bakal pasangan calon perseoranganyang bertugas membantu pasangan calon dalam verifikasi/penelitian faktual dukungan calon perseorangan; 13. Penelitian administratif adalah pemeriksaan terhadap bukti tertulis yang berkaitan dengan keabsahan dan kelengkapan pemenuhan syarat pengajuan bakal pasangancalon dan persyaratan bakal pasangan calon menjadi peserta Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur; 14. Penelitian faktual persyaratan dukungan bakal pasangan calon perseorangan adalah penelitian mengenai keabsahan dan kebenarandukungan seseorang kepada bakal pasangan calon perseorangan; 15. Hari adalah hari kalender. II.
PESERTA PEMILU GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR Peserta PemiluGubernur dan Wakil Gubernur adalah: 1.
Pasangan calon yang diusulkan oleh partai politik atau gabungan partai politik; dan
2.
III.
Pasangan calon perseorangan yang didukung oleh sejumlah orang.
PERSYARATAN PENCALONAN A. DARI PARTAI POLITIK ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK 1. Partai politik atau gabungan partai politik dapat mendaftarkan pasangan calon apabila memenuhi persyaratan : a.
Memperoleh paling sedikit 15% (lima belas perseratus) dari 55 Kursi di DPRD yaitu paling sedikit 9 Kursi ; atau
b.
Memperoleh suara sah paling sedikit 15% (lima belas perseratus) dari 2.061.281 (dua juta enam puluh satu ribu dua ratus delapan puluh satu) suara 6
sah Hasil
Pemilu anggota DPRD Tahun 2009, yaitu 309.192 (tiga ratus sembilan ribu seratus sembilan puluh dua) suara sah sebagaimana telah ditetapkan dalam Keputusan KPU Provinsi Nomor 71/Kpts/KPU-018/2012 Tahun 2012 tentang Penetapan Jumlah Kursi Paling sedikit 15% dari Jumlah Kursi DPRD Provinsi Nusa Tenggara Timur dan Jumlah Suara Sah Paling Sedikit 15% dari Akumulasi Suara Sah Partai Politik dari seluruh Daerah Pemilihan Anggota DPRD Hasil Pemilu Legislatif 2009 dalam rangka Pencalonan Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun 2013. 2. Gabungan partai politik yang mengajukan bakal pasangan calon merupakan: a.
Gabungan partai politik yang memiliki kursi DPRD; atau
b.
Gabungan partai politik yang memiliki kursi DPRD dengan partai politik yang tidak memiliki kursi DPRD; atau
c.
Gabungan partai politik yang tidak memiliki kursi di DPRD;
d.
Gabungan partai politik seperti yang disebutkan pada huruf b dan c mengajukan bakal pasangan calon dengan menggunakan akumulasi suara sah pada pemilu DPRD Tahun 2009;
3. Partai
politik atau
gabungan
partai
politik
hanya
dapat
mengusulkan
1 (satu) bakal pasangan calon. 4. Bakal pasangan calon yang telah diusulkan oleh partai politik atau gabungan partai politik tidak boleh dicalonkan lagi oleh partai politik atau gabungan partai politik lainnya. 5. Partai politik atau gabungan partai politik yang sudah mengajukan bakal pasangan calon dan sudah menandatangani kesepakatan pengajuan bakal pasangan calon, tidak boleh menarik dukungannya. 6. Dalam hal
partai politik atau gabungan partai politik sebagaimana dimaksud
pada angka 5 menarik dukungan terhadap bakal pasangan calon, partai politik atau gabungan partai politik tersebut dianggap tetap mendukung bakal pasangan calon dimaksud. 7. Partai Politik atau gabungan partai politik yang sudah mengajukan bakal pasangan calon dan sudah menandatangani kesepakatan pengajuan bakal pasangan calon, tidak dibenarkan menarik dukungan kepada bakal pasangan calon yang bersangkutan, dengan ketentuan apabila partai politik atau gabungan partai politik tetap menarik dukungan terhadap bakal pasangan calon yang bersangkutan, partai politik atau gabungan partai politik tersebut dianggap tetap mendukung bakal pasangan calon yang telah diajukan. 8. Dalam hal terdapat partai politik yang belum mendukung bakal pasangan calon tertentu, dapat bergabung dengan partai politik dan/atau gabungan partai politik yang sudah mendaftarkan bakal pasangan calon, hanya pada masa pendaftaran yang
7
telah ditetapkan oleh KPU Provinsi, dengan ketentuan mengubah formulir Model BKWK, Model B1-KWK, dan Model B3-KWK. 9. Proses penjaringan bakal pasangan calon oleh partai politik, dilakukan secara demokratis dan transparan sesuai dengan mekanisme yang berlaku dalam partai politik atau gabungan partai politik yang bersangkutan. B. DARI PERSEORANGAN : 1. Bakal pasangan calon Perseorangan dapat mendaftarkan diri sebagai bakal pasangan calon, dengan persyaratan dukungan paling sedikit 5% (lima perseratus) dari jumlah penduduk Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur
sebesar
5.163.614 (lima juta seratus enam puluh tiga ribu enam ratus empat belas)
jiwa
atau 258.181 (dua ratus lima puluh delapan ribu seratus delapan puluh satu) dukungan sebagaimana telah ditetapkan dalam Keputusan KPU Provinsi Nomor 70/Kpts/KPU-018/2012 Tahun 2012 tentang Jumlah Dukungan dan Jumlah Sebaran Dukungan paling rendah untuk pasangan calon perseorangan pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur dalam Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun 2013. 2. Jumlah dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 1, harus tersebar di lebih dari 50% (lima puluh perseratus) dari 21 (dua puluh satu) Kabupaten/Kota di Provinsi Nusa Tenggara Timur,yakni paling sedikit di 11 Kabupaten/Kota. 3. Dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 2, dibuat dalam bentuk rekapitulasi dan lampiran syarat dukungan yang berisi surat pernyataan dukungan dan dilampiri fotokopi KTP atau dokumen kependudukan lainnya yang masih berlaku sesuai dengan ketentuan perundang-undangan,serta dalam bentuk hardcopy dan softcopy (CD) dengan format excel. 4. Dokumen kependudukan lainnya meliputi: a.
Kartu Keluarga; atau
b.
Paspor; atau
c.
Surat keterangan kependudukan lainnya yang sah dikeluarkan oleh lurah/kepala desa atau instansi yang membidangi urusan kependudukan dan catatan sipil.
5. Dokumen kependudukan sebagaimana dimaksud pada angka 4 huruf c, tidak boleh dikeluarkan secara kolektif. 6. Penduduk yang berhak memberikan dukungan adalah penduduk yang telah memenuhi syarat sebagai pemilih yaitu telah genap berusia 17 (tujuh belas) tahun atau lebih pada hari dan tanggal pemungutan suara atau sudah/pernah kawin. IV.
PERSYARATAN BAKAL PASANGAN CALON 1.
Bakal calon Gubernur dan Wakil Gubernur adalah Warga Negara Republik Indonesia yang memenuhi syarat : 8
a.
Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b.
Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;
c.
Berpendidikan sekurang-kurangnya Sekolah Lanjutan Tingkat Atas dan/atau sederajat;
d.
Berusia sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh ) tahun pada saat pendaftaran;
e.
Sehat
jasmani
dan
rohani
berdasarkan
hasil
pemeriksaan
kesehatan
menyeluruh dari Tim Pemeriksa Kesehatan; f.
Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
g.
Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
h.
Mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat di daerahnya;
i.
Menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan;
j.
Tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggungjawabnya yang merugikan keuangan negara;
k.
Tidak
sedang
dinyatakan
pailit
berdasarkan
putusan
pengadilan
yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap; l.
Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atau bagi yang belum mempunyai NPWP wajib mempunyai bukti pembayaran pajak;
m. Menyerahkan daftar riwayat hidup lengkap yang memuat antara lain riwayat pendidikan dan pekerjaan serta keluarga kandung, suami atau isteri; n.
Belum pernah menjabat sebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama; dan
o. 2.
Tidak dalam status sebagai Penjabat Kepala Daerah.
Syarat Bakal Calon Gubernur dan Wakil Gubernur berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat, dibuktikan dengan : a.
fotokopi ijazah yang dilegalisasi oleh sekolah yang bersangkutan; atau
b.
fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisasi oleh sekolah yang bersangkutan; atau
c.
fotokopi surat keterangan berpendidikan sederajat SLTA yang dibuktikan dengan surat tanda tamat belajar yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang yaitu
9
Dinas Pendidikan Nasional dan/atau Kantor Kementerian Agama di tingkat Provinsi/ Kabupaten/Kota di wilayah lembaga pendidikan itu berada; d.
fotokopi ijazah/STTB SD, SLTP atau sederajat yang telah dilegalisasi oleh sekolah yang bersangkutan.
3.
Dalam hal bakal calon berpendidikan di atas SLTA atau sederajat, wajib menyertakan: a.
fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan; atau
b.
legalisasi yang dilakukan oleh pimpinan perguruan tinggi negeri atau swasta yang baru, apabila perguruan tinggi negeri atau swasta tempat calon berkuliah telah berganti nama.
c.
legalisasi yang dilakukan oleh Koordinator Perguruan Tinggi Swasta (KOPERTIS)/ Koordinator Perguruan Tinggi Swasta Agama (KOPERTIS) di wilayah perguruan tinggi swasta itu berada, apabila perguruan tinggi swasta tempat calon berkuliah tidak beroperasi lagi.
d.
fotokopi ijazah/STTB SLTA, SLTP, dan SD atau sederajat yang telah dilegalisasi oleh sekolah yang bersangkutan.
4. Dalam hal sekolah telah tidak beroperasi lagi atau telah bergabung dengan sekolah lain, fotokopi ijazah/STTB bakal calon yang bersangkutan harus dilegalisasi oleh Dinas Pendidikan
Nasional
Kabupaten/Kota
atau
Kantor
Kementerian
Agama
Kabupaten/Kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri. 5.
Dalam hal ijazah/STTB bakal calon yang bersangkutan sebagaimana dimaksud pada angka 2 dan angka 3 tidak dapat ditemukan atau hilang, maka calon wajib menyertakan surat keterangan pengganti ijazah/STTB dari sekolah bersangkutan.
6.
Dalam hal ijazah/STTB bakal calon yang bersangkutan sebagaimana dimaksud pada angka 2 dan angka 3 tidak dapat ditemukan atau hilang, dan sekolah tempat calon bersekolah tidak beroperasi lagi, calon wajib menyertakan surat keterangan pengganti ijazah yang dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan Nasional Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri.
7.
Pengesahan fotokopi ijazah/STTB yang diperoleh dari sekolah Indonesia di luar negeri dilakukan oleh kepala sekolah yang bersangkutan dan/atau Direktur Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
8.
Pengesahan fotokopi ijazah/STTB yang diperoleh dari sekolah asing di Indonesia dan sekolah internasional dilakukan oleh kepala sekolah yang bersangkutan dan/atau Direktur Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
9.
Pengesahan fotocopy ijazah/STTB yang diperoleh dari sekolah asing di luar negeri dilakukan oleh pejabat yang berwenang di Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. 10
10. Dalam hal ditemukan ketidaksesuaian penulisan nama dan gelar kesarjanaan dengan identitas bakal pasangan calon sebagaimana tercantum dalam KTP, agar bakal pasangan calon menyertakan surat keterangan dari sekolah/instansi yang berwenang; 11. Persyaratan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilengkapi dengan bukti : a. Surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh calon sendiri, di atas kertas segel atau bermeterai Rp 6.000,00, sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf a, huruf b, huruf d, huruf h, huruf m,huruf n, dan huruf o; b. Fotocopy ijazah/STTB yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang; c. Surat Keterangan hasil pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani oleh Tim Pemeriksa Kesehatan dari RSU Prof. DR. W.Z. Johanes Kupang; d. Surat Keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dari pengadilan negari yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon; e. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon; f. Surat tanda terima Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) sebagai Instansi yang berwenang memeriksa Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara untuk keperluan pencalonan dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur; g. Surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggungjawabnya yang merugikan keuangan negara, dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon; h. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap, dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon, sebagai bukti pemenuhan syarat calon; i. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon, tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadiatas nama calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calonmenjadi wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dariKantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat calon yang bersangkutan terdaftar, sebagai bukti pemenuhan syarat calon; j. Daftar riwayat hidup sebagai bukti pemenuhan syarat calon; 11
k. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana makar berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon sebagai bukti pemenuhan syarat calon; l. Surat Keterangan Tempat Tinggal dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia, dari Lurah/Kepala Desa yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal calon; m. Fotocopi KTP; n. Pasfoto terbaru bakal calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna 4 (empat) lembar dan hitam putih 4 (empat) lembar. 12. Persyaratan sebagaimana dimaksud pada angka 11 huruf d, huruf e, dan huruf k dapat dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri dengan menggunakan satu surat keteranganyang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal calon. 13. Persyaratan sebagaimana dimaksud pada angka 11 huruf d bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, wajib memenuhi syarat yang bersifat kumulatif, sebagai berikut: a. Surat keterangan dari lembaga pemasyarakatan tempat yang bersangkutan menjalani pidana penjara, dan telah menjalani hukuman, dan sudah memenuhi jangka waktu paling sedikit 5 (lima) tahun sampai dengan waktu pendaftaran calon; b. Surat keterangan dari pimpinan surat kabar, bahwa yang bersangkutan pernah memasang iklan pengakuan dan/atau pemberitahuan kepada publik mengenai status yang bersangkutan; c. Surat keterangan dari kepolisian bahwa yang bersangkutan mempunyai kelakuan baik dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang. 14. Terhadap pemenuhan syarat calon belum pernah menjabat sebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama dibuktikan dengan keputusan pelantikan dalam jabatan Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan belum pernah menjabat secara berturut-turut di daerah yang sama atau daerah yang lain sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) huruf n dengan ketentuan : a. perhitungan 2 (dua) kali masa jabatan dihitung berdasarkan jumlah pelantikan dalam jabatan yang sama, yaitu masa jabatan pertama selama 5 (lima) tahun penuh dan masa jabatan kedua paling sedikit selama 2 ½ (dua setengah)
tahun, dan
sebaliknya. b. dalam jabatan yang sama, adalah jabatan Gubernur dengan Gubernur dan jabatan wakil Gubernur dengan jabatan Wakil Gubernur. c. Dua kali dalam masa jabatan yang sama, meliputi: 12
1). telah 2 kali berturut-turut dalam jabatan yang sama 2). telah dua kali dalam jabatan yang sama tidak berturut; atau 3). dua kali dalam jabatan yang sama di daerah yang berbeda. 15. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 14 berlaku pula untuk jabatan Gubernur /Wakil Gubernur yang dipilih langsung melalui Pemilihan Umum, dan yang diangkat oleh DPRD Provinsi; 16. Gubernur/ Wakil Gubernur
atau Bupati/ Wakil Bupati yang masih menjabat dan
dicalonkan oleh partai politik atau gabungan partai politik atau mencalonkan diri secara perseorangan, wajib menyampaikan surat pemberitahuan kepada : a. Presiden melalui Menteri Dalam Negeri untuk Gubernur dan Wakil Gubernur b. Menteri Dalam Negeri melalui Gubernur untuk Bupati dan Wakil Bupati. 17. Pemeriksaan kemampuan kesehatan jasmani dan rohani secara menyeluruh hanya dilakukan oleh Tim Dokter Pemeriksa Khusus dari /dan
dilakukan di Rumah Sakit
Umum Prof. DR. W.Z. YohanesKupang yang ditunjuk oleh KPU Provinsi berdasarkan rekomendasi Ikatan Dokter Indonesia; 18. Pelaksanaan pemeriksaan mengacu kepada panduan teknis penilaian kemampuan kesehatan jasmani dan rohani sesuai nota kesepahaman antara KPU Provinsi dengan Pengurus Ikatan Dokter Indonesia setempat. 19. Hasil pemeriksaan kemampuan kesehatan jasmani dan rohani disampaikan oleh Tim Dokter Pemeriksa Khusus kepada KPU Provinsi sebagai pembuktian kebenaran kelengkapan persyaratan calon. 20. Hasil pemeriksaan bersifat final, yaitu tidak dimungkinkan lagi untuk dilakukan pemeriksaan yang sama di rumah sakit yang sama atau di rumah sakit yang lain sebagai pembanding. 21. Biaya untuk pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani dibebankan pada masingmasing calon, sesuai standar harga yang berlaku di rumah sakit umum Prof. DR. W.Z. Yohanes Kupang tempat dilaksanakannya pemeriksaan, sedangkan jasa tim pemeriksa dibebankan kepada KPU Provinsi. 22. Persyaratan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) dilengkapi dengan bukti yang sah, disampaikan langsung oleh bakal calon kepada Komisi Pemberantasan Korupsi. 23. Tanda bukti penyampaian LHKPN diserahkan kepada KPU Provinsi pada masa pendaftaran pasangan calon dan/atau pada masa perbaikan syarat calon. 24. Formulir-formulir kelengkapan persyaratan pencalonan Gubernur dan Wakil Gubernur, diadakan sendiri oleh pasangan calon berdasarkan format formulir yang ditetapkan oleh KPU Provinsi sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini dan dapat diambil dalam bentuk softcopy di Kantor KPU Provinsipada setiap hari kerja. 13
V.
PENYERAHANDAN VERIFIKASI DUKUNGAN
BAKAL PASANGAN CALON
PERSEORANGAN A. PENYERAHAN DUKUNGAN 1.
KPU Provinsi mengumumkan jadwal penyerahan dokumen dukungan bakal pasangan calon dari pasangan calon perseorangan melalui media massa cetak dan elektronik, yakni pada tanggal 6 s/d 8 November 2012;
2.
Pengumuman sebagaimana dimaksud pada angka 1, memuat: a.
Keputusan KPU Povinsi Nomor 70/Kpts/KPU-018/2012 Tahun 2012 tentang Jumlah dukungan dan Jumlah Sebaran Dukungan
Paling Rendahuntuk
Pasangan Calon Perseorangan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur dalam Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun 2013 yakni 258.181 dukungan dan tersebar paling sedikit di 11 (sebelas) Kabupaten/Kota. b.
Tempat dan waktu penyerahan dokumen dukungan pasangan calon perseoranganyaitu di kantor KPU Provinsi Jln.Polisi Militer Nomor 1 Kupang.
c.
Batas akhir penyerahan untuk melengkapi kekurangan jumlah dukungan pasangan calon dan persebaran dukungan yaitu 20 s/d 24 November 2012.
3.
Penyerahan
dokumen
dukungan
sebagaimana
dimaksud
padaangka
2
dilaksanakan selama 5 (lima) hari dari tanggal 20 s/d 24 November 2012; 4.
Bakal pasangan calon perseorangan menyerahkan dokumen dukungan kepada KPU Provinsi selama masa penyerahan dokumen dukungan tanggal 20 s/d 24 November 2012 pada pukul 08.00 sampai dengan 16.00 wita;
5.
Penyerahan dokumen dukungan bakal pasangan calon perseorangan yang dilakukan pada batas akhir jadwal waktu penyampaian syarat dukungan yaitu pada tanggal 24 November 2012 sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf b, dan jumlah dukungan kurang dari jumlah dukungan paling sedikit dan/atau tidak memenuhi ketentuan sebaran dukungan, bakal pasangan calon tersebut dinyatakan tidak memenuhi syarat dan tidak dapat memperbaiki jumlah dan persebaran dukungan.
6.
Penyerahan dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 4 disertai pula dengan penyerahan daftar nama tim kampanye di tingkat Provinsi, tim kampanye tingkat Kabupaten/Kota, tim kampanye tingkat Kecamatan dan tim kampaye tingkat Desa/Kelurahan kepada KPU Provinsi.
7.
Tim kampanye wajib dibentuk di tingkat Desa/Kelurahan dimana terdapat pendukung bakal pasangan calon yang bersangkutan.
8.
Dokumen dukungan bakal pasangan calon perseorangan meliputi:
14
a.
Surat pernyataan memberikan dukungan kepada bakal pasangan calon yang ditandatangani oleh bakal pasangan calon di atas kertas bermaterai Rp. 6.000. dengan menggunakan formulir Model B1 – KWK.KPU PERSEORANGAN;
b.
Fotokopi KTP, surat keterangan tanda penduduk, atau surat keterangan identitas
kependudukan
lainnya
yang
sah
dapat
dikeluarkan
oleh
Lurah/Kepala Desa, dan/atau instansi yang membidangi urusan kependudukan dan catatan sipil dari setiap pendukung; c.
Dalam hal KTP sedang digunakan untuk kepentingan Administrasi sehingga tidak dikuasai pemiliknya maka surat keterangan tempat tinggal dari pihak berwenang dapat digunakan sebagai bukti identitas kependudukan.
9.
Surat keterangan tanda penduduk atau surat keterangan identitas lainnya sebagaimana dimaksud pada angka 9 huruf b, dilarang dikeluarkan secara kolektif.
10. Pengisian identitas pendukung dalam daftar dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 9
huruf a,
terdiri dari namapendukung, Nomor KTP/NIK atau
identitas lain, umur/ tempat tanggal lahir, alamat, dan tanda tangan atau cap jempol. 11.
Penyerahan dokumen dukungan bakal pasangan calon perseorangan kepada KPU Provinsi sebagaimana dimaksud pada angka 4 adalah dalam bentuk Hardcopy dansoftcopy (dalam formatexcel).
12. Penyerahan dokumen dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 10 dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dengan ketentuan: a.
Satu rangkap asli daftar dukungan bakal pasangan calon perseorangan diserahkan kepada KPU Provinsi;
b.
Satu rangkapasli daftar dukungan bakal pasangan calon perseorangan dan fotokopi KTP pendukung atau surat keterangan tanda penduduk atau surat keterangan identitas kependudukan lainnya disampaikan kepada PPS melalui KPU Provinsi;
c.
Satu rangkap fotokopi daftar dukungan bakal pasangan calon perseorangan untuk arsip bakal pasangan calon yang bersangkutan.
13. Daftar dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 11 berisi: a.
Identitas pendukung meliputi nama pendukung, nomor KTP/NIK atau identitas lainnya, umur/tempat tanggal lahir, alamat dan tanda tangan atau cap jempol pendukung;
b.
Nama lengkap bakal pasangan calon;
c.
Rekapitulasi jumlah dukungan untuk masing-masing Kabupaten/Kota atau Kecamatan; dan
15
d.
Nama desa/kelurahan pada kecamatan dalam Kabupaten/Kota atau nama desa/kelurahan dalam kecamatan yang merupakan wilayah tempat tinggal pendukung bakal pasangan calon.
14. Fotocopy KTP atau keterangan identitas kependudukan lainnya disusun dan diberi nomor urut sesuai dengan nomor urut yang tercantum dalam daftar dukungan untuk setiap desa/kelurahan. 15. KPU Provinsi setelah menerima dokumen dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 12 menghitung jumlah dukungan,jumlah fotocopy KTP/ keterangan kependudukan lainnya, persebaran dukungan pada setiap Kabupaten/Kota,dan mengecek keberadaan tim kampanye bakal pasangan calon yang ada. 16. Apabila hasil penghitungan jumlah dukungan dan lampiran KTP serta persebarannya telah memenuhi paling sedikit jumlah yang disyaratkan,maka KPU Provinsi memberikan tanda bukti penerimaan berkas dukungan kepada bakal pasangan calon dari perseorangan (Model B.TT-KWK.KPU PERSEORANGAN) dengan membubuhkan tanda tangan dan cap basah. 17. Apabila hasil penghitungan yang dimaksud pada angka 16 tidak memenuhi paling sedikit jumlah dan persebaran yang disyaratkan,KPU Provinsi menyusun Berita Acara dan menyampaikan hasil penelitian dimaksud dengan mencantumkan jumlah dukungan yang diajukan bakal pasangan calon perseorangan beserta persebaran dukungannya yang tidak memenuhi syarat dukungan. 18. KPU Provinsi menyerahkan daftar dukungan bakal pasangan calon perseorangan sebagaimana dimaksud pada angka 12 huruf b, kepada PPS di wilayah kerjanya masing-masing melalui KPU Kabupaten/Kota. 19. KPU Provinsi memberikan tanda terima penyerahan dokumen dukungan bakal pasangan calon perseorangan sebagaimana dimaksud pada angka 12di atas kepada PPS (MODEL BTT.2 – KWK.KPU PERSEORANGAN). 20. Sejak penyerahan dokumen dukungan, pendukung pasangan calon perseorangan dilarang menarik kembali dukungannya terhadap bakal pasangan calon perseorangan. 21. Dalam hal seseorang atau lebih pendukung, menarik dukungannya sejak penyerahan dokumen dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 20, penarikan dukungan tersebut tidak mempengaruhi jumlah dukungan.
B.
VERIFIKASI
/
PENELITIAN
DUKUNGAN
PASANGAN
CALON
PERSEORANGAN 1.
Verifikasi / Penelitian di PPS : a.
PPS melaksanakan verifikasi/penelitian dokumen dukungan bakal pasangan calon perseorangandan menyusun berita acara penelitian paling lama 14 16
(empat belas) hari sejak dokumendukungan diserahkan oleh bakal pasangan calon perseorangan dari tanggal 27 November s/d 8 Desember 2012. b.
Penelitian dokumen dukungan bakal pasangan calon perseorangan dilakukan melalui penelitian administrasi dan faktual.
c.
Penelitian administrasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan selama 3 (tiga)hari yaitu dari tanggal 27 November s/d 29 November 2012.
d.
Penelitian administrasi sebagaimana dimaksud pada huruf cdilakukan dengan meneliti kebenaran dan keabsahan jumlah dan daftar nama pendukung, nomor KTP/NIK atau surat keterangan identitas kependudukan lainnya yang sah dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang paling rendah Lurah/Kepala Desa, alamat, tandatangan atau cap jempol setiap pendukungdengan mencocokkan data yang terdapat pada fotokopi KTP atau dokumen kependudukan lainnya yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
e.
Dalam penelitian administrasi sebagaimana dimaksud pada huruf b apabila: 1)
Ditemukan ketidakbenaran data nama pendukung, dicoret dari daftar dukungan;
2) Ditemukan pendukung menarik kembali dukungan yang telah diberikan kepada pasangan calon tertentu, nama pendukung yang bersangkutan dicoret dari daftar dukungan; 3) Ditemukan nama seseorang, memberidukungan kepada lebih dari satu bakal pasangan calon perseorangan maka proses verifikasi dilanjutkan pada verifikasi faktual untuk memastikan dukungannya hanya kepada satu bakal pasangan calon; 4) Ditemukan bukti satu orang memberi dukungan lebih dari satu kali kepada satu pasangan calon maka dihitung satu dukungan; 5) Dalam surat dukungan ditemukan nama dan tanda tangan pendukung, serta berisi lampiran identitas kependudukan yang masa berlakunya telah berakhir sebelum batas akhir penyerahan daftar dukungan, nama pendukung dicoret dari daftar dukungan; 6) Dalam surat dukungan tidak terdapat tanda tangan atau cap jempol, nama pendukung dicoret dari daftar dukungan; 7) Ditemukan berulang-ulang nama pendukung yang berbeda, tetapi menggunakan
nomor
Kartu
Tanda
Penduduk
atau
dokumen
kependudukan yang sama, nama pendukung tersebut dicoret dari daftar dukungan; 8) Ditemukan
surat
dukungan
kolektif
dukungantersebut dinyatakan tidak berlaku; 17
tanpa
materai,surat
9) Ditemukan surat dukungan kolektif yang tidak berisi tanda tangan asli bakal pasangan calon, seluruh dukungan dalam dokumen tersebut dinyatakan tidak sah dan seluruh nama pendukung dicoret dari daftar dukungan; 10) Ditemukan surat dukungan yang tidak dilampiri identitas kependudukan, nama pendukung tersebut dicoret dari daftar dukungan; 11) Ditemukan nama pendukung dalam daftar dukungan berbeda dengan nama yang tertera dalam fotokopi identitas kependudukan, nama pendukung tersebut dicoret dari daftar dukungan. 12) Ditemukan fotokopi identitas kependudukan yang beralamat di Desa/Kelurahan yang berbeda dengan lokasi PPS yang bersangkutan, nama pendukung tersebut dicoret dari daftar dukungan; 13) Ditemukan data pengisian penduduk yang tidak lengkap, yang terdiri dari nama, nomor KTP/NIK atau identitas lain, umur/tempat tanggal lahir, alamat dan tanda tangan/cap jempol, nama pendukung tersebut dicoret dari daftar dukungan. f.
Penelitian faktual sebagaimana dimaksud pada huruf b dilaksanakan selama 9 (sembilan) hari yaitu dari tanggal 30 November s/d 8 Desember 2012.
g.
Dalam penelitian faktual dokumen dukungan, dilakukan pencocokan dan penelitian mengenai kebenarandukungan terhadap bakal pasangan calon perseorangan dengan caramendatangi alamat pendukung hanya satu kali untuk membuktikan kebenaran dukungan terhadap bakal pasangan calon.
h.
Dalam hal penelitian faktual, masih terdapat pendukung yang belum dapat ditemui
maka
PPS
berkoordinasi
dengan
Tim
Kampanye
untuk
mengumpulkan para pendukung guna membuktikan kebenaran dukungan terhadap bakal pasangan calon. i.
Apabila Tim Kampanye pasangan calon sebagaimana dimaksud pada huruf h tidak dapat menghadirkan seluruh pendukung, maka yang diteliti hanya pendukung yang hadir.
j.
Bagi pendukung sebagaimana dimaksud pada huruf h yangtidak hadir, diberi kesempatan untuk datang langsung ke PPS gunamembuktikan dukungannya selambat-lambatnya sampai dengan tanggal7 Desember2012.
k.
Dalam penelitian faktual sebagaimana dimaksud pada huruf f jika terdapat nama pendukung yang menyatakan tidak memberikan dukungan kepada bakal pasangan calon, pendukung tersebut mengisi formulir Model BBB-K WKKPU PERSEORANGAN, dan namanya dicoret dari daftar dukungan.
l.
Apabila pendukung sebagaimana dimaksud pada huruf h dan huruf j sampai dengan batas waktu yang ditentukan tidak hadir, maka dukungan kepada 18
calon yang bersangkutan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan nama pendukung tersebut dicoret dari daftar dukungan kecuali ada pernyataan dari pihak keluarga pendukung tersebut. m. Apabila pendukung sebagaimana dimaksud pada huruf k menyatakan tidak memberikan dukungan kepada pasangan calon, dan pendukung yang bersangkutan tidak bersedia mengisi formulir Model BBB-KWK-KPU PERSEORANGAN,dukungan tetap dinyatakan memenuhi syarat. n.
PPS dapat meminta kepada pendukung untuk menunjukan identitas kependudukan yang asli apabila terdapat bukti fotokopi identitas yang disertakan meragukan.
o.
Dalam hal alamat yang dicantumkan fiktif dan tempat tinggal pendukung tidak ditemukan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan nama pendukung tersebut dicoret dari daftar dukungan.
p.
Dalam hal ditemukan seorang pendukung memiliki lebih dari satu KTP dan memberikan dukungan kepada satu pasangan calon atau lebih, maka dukungan tersebut dinyatakan tidak memenuhi syarat dan dicoret dari daftar dukungan.
q.
PPS dapat bekerja sama dengan Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) setempat untuk kelancaran pelaksanaan penelitian faktual.
r.
Hasil penelitian oleh PPS dibuat berita acara (Model BA-KWK-KPU PERSEORANGAN) yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS palinglama 2 (dua) hari yaitu dari tanggal 9 Desember s/d 10 Desember 2012.
s.
Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf rdibuat dalam 3 (tiga) rangkap dengan ketentuan: 1)
Satu rangkap disampaikan kepada masing-masing bakal pasangan calon melalui tim kampanye di tingkat desa/kelurahan;
2) Satu rangkap disampaikan kepada PPK untuk seluruh bakal pasangan calon, dengan dilampiri semua berkas daftar dukungan beserta lampirannya; 3) Satu rangkap untuk arsip PPS. t.
Dalam hal Penyampaian Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf s angka 1) tidak dapat dilakukan, maka bakal pasangan calon/tim kampanye dapat mengambilnya di kantor PPS.
2.
Penelitian dan Rekapitulasi di PPK : a.
Setelah menerima berita acara dan lampirannya dari PPS sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf s, PPK dapat meneliti kembali syarat 19
administrasi dukungan yang dilakukan oleh PPS dan melakukan rekapitulasi selama 7 (tujuh) hari yaitu dari tanggal 11 Desember s/d 17 Desember 2012. b.
Penelitian oleh PPK sebagaimana dimaksud pada huruf a, dilakukan terhadap jumlah dukungan bakal pasangan calon dan yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon serta menindaklanjuti terhadap informasi manipulasi dukungan.
c.
Dalam hal ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan/atau adanya informasi manipulasi dukungan yang disertai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan, PPK membatalkan nama pendukung yang bersangkutan dengan cara mencoret nama pendukung tersebut untuk kedua pasangan calon.
d.
Dalam hal PPK menemukan nama pendukung yang sama, namun nomor KTP berbeda, nama pendukung dimaksud dapat dinyatakan memenuhi syarat atau tidak setelah dilakukan pengecekan dengan bantuan PPS.
e.
Dalam hal penelitian oleh PPK ditemukan ketidakbenaran data dan/atau manipulasi dukungan maka berlaku ketentuan pidana umum yang ditindaklanjuti oleh pihak berwenang.
f.
Setelah melakukan penelitian, PPK melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon.
g.
Hasil penelitian dan rekapitulasi
dukungan pasangan calon sebagaimana
dimaksud pada huruf f dituangkan dalam Berita Acara (Model BA1-K WKKPU PERSEORANGAN) yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPKdan dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, masing-masing: 1)
Satu rangkap disampaikan kepada masing-masing bakal pasangan calon melalui tim kampanyenya di tingkat Kecamatan;
2) Satu rangkap disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota; dan 3) Satu rangkap untuk arsip PPK. h.
Dalam hal Penyampaian Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf g angka 1) tidak dapat dilakukan, maka bakal pasangan calon/tim kampanye dapat mengambilnya di kantor PPK.
3.
Penelitian dan Rekapitulasi di KPU Kabupaten/Kota : a.
Setelah menerima berita acara dan lampirannya dari PPK sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf g, KPU Kabupaten/Kotadapat meneliti kembali syarat administrasi dukungan yang dilakukan oleh PPK dan melakukan rekapitulasi selama 7 (tujuh) hari yaitu dari tanggal 18Desember s/d 24 Desember 2012. 20
b.
Penelitian oleh KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada huruf a, dilakukan terhadap jumlah dukungan bakal pasangan calon dan yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon serta menindaklanjuti terhadap informasi manipulasi dukungan.
c.
Dalam hal ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan/atau adanya informasi manipulasi dukungan yang disertai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan, KPU Kabupaten/Kota membatalkan nama pendukung yang bersangkutan dengan cara mencoret nama pendukung tersebut untuk kedua pasangan calon.
d.
Dalam hal KPU Kabupaten/Kota menemukan nama pendukung yang sama, namun nomor KTP berbeda, nama pendukung dimaksud dapat dinyatakan memenuhi syarat atau tidak setelah dilakukan pengecekan dengan bantuan PPK.
e.
Dalam hal penelitian oleh KPU Kabupaten/Kota ditemukan ketidakbenaran data dan/ataumanipulasi dukungan maka berlaku ketentuan pidana umum yang ditindaklanjuti oleh pihak berwenang.
f.
Setelah melakukan penelitian,KPU Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon.
g.
Hasil penelitian dan rekapitulasi
dukungan pasangan calon sebagaimana
dimaksud pada huruf f dituangkan dalam Berita Acara (Model BA2-K WKKPU PERSEORANGAN) yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten/Kotadan dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, masing-masing: 1)
Satu rangkap disampaikan kepada masing-masing bakal pasangan calon melalui tim kampanyenya di tingkat Kabupaten/Kota;
2) Satu rangkap disampaikan kepada KPU Provinsi; dan 3) Satu rangkap untuk arsip KPU Kabupaten/Kota. h.
Dalam hal Penyampaian Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf g angka 1) tidak dapat dilakukan, maka bakal pasangan calon/tim kampanye dapat mengambilnya di kantor KPU Kabupaten/Kota.
4.
Penelitian dan Rekapitulasi di KPU Provinsi : a.
KPU Provinsi setelah menerima berita acara dan lampirannya sebagaimana dimaksud angka 3 huruf g segera melakukan penelitian dan rekapitulasi selama 7 (tujuh) hari yaitu dari tanggal 26 Desember 2012 s/d 2 Januari 2013.
b.
KPU Provinsi dapat meneliti kembali syarat administrasi yang dilakukanoleh PPS,PPK dan KPU Kabupaten/Kota.
c.
Apabila dalam penelitian sebagaimana dimaksud pada huruf a ditemukan seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu)pasangan 21
calon dan/atau adanya informasi manipulasi dukungan yang disertaibukti yang dapat dipertanggungjawabkan, KPU Provinsi membatalkan nama pendukung yang bersangkutan dengan cara mencoret nama pendukung tersebut untuk kedua pasangan calon. d.
Dalam hal penelitian oleh KPU Provinsi ditemukan ketidakbenarandata atau manipulasi dukungan maka berlaku ketentuan pidana umum yang ditindaklanjuti oleh pihak berwenang.
e.
Setelah melaksanakan penelitian sebagaimana dimaksud dalam huruf dKPU Provinsi melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon.
f.
Hasil penelitian dan rekapitulasi bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud pada huruf e dituangkan dalam Berita Acara (Model BA3-KWK-KPU PERSEORANGAN) yang ditandatangani oleh Ketua danAnggota KPU Provinsidan dibuat dalam 2 (dua) rangkap, masing-masing: 1)
Satu rangkap disampaikan kepada masing-masing bakal pasangan calon atau melalui tim kampanye tingkat Provinsi;
2) Satu rangkap untuk arsip KPU Provinsi. 5.
Dalam hal salah seorang bakal calon perseorangan atau bakal pasangan calon perseorangan mengundurkan diri dalam proses penelitian dukungan setelah pendaftaran, bakal pasangan calon dimaksud dinyatakan tidak lagi memenuhi syarat dan tidak dapat diganti oleh calon lain, serta tidak dapat diajukan sebagai bakal calon oleh partai politik atau gabungan partai politik;
6.
Dalam hal salah seorang bakal calon perseorangan atau bakal pasangan calon perseorangan berhalangan tetap dan/atau meninggal dunia dalam proses penelitian dukungan, maka dapat mengajukan pasangan calon baru paling lama 5 (lima) hari dan diverifikasi paling lama 3 (tiga) hari;
7.
Pengajuan pasangan calon baru atau pasangan pengganti, dapat dilakukan dengan mengumumkan kepada publik, paling lama 2 (dua) hari dan disediakan waktu bagi pendukung yang ingin menarik dukungan dan/atau memberikan tanggapan sampai dengan 3 (tiga) hari sebelum penetapan.
8.
Dalam hal bakal pasangan calon perseorangan yang tidak memenuhi syarat dukungan pada saat penyerahan dukungan, bakal pasangan calon atau salah satu bakal pasangan calon tersebut dapat dicalonkan oleh partai politik atau gabungan partai politik sebagai bakal pasangan calon.
C. PERBAIKAN SYARAT DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN 1.
Bakal pasangan calon perseorangan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur yang belum memenuhi jumlah dan sebaran syarat dukungan diberi kesempatan untuk melengkapi kekurangan jumlah dukungan. 22
2.
Kekurangan jumlah dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 1, yang wajib dilengkapi oleh bakal pasangan calon dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur, dilakukan dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak saat disampaikan hasil penelitian oleh KPU Provinsi.
3.
Bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur dari perseorangan menyerahkan kekurangan jumlah dukungan calon perseorangan, dalam bentuk hardcopy dan softcopy kepada KPU Provinsi.
4.
Kekurangan jumlah dukungan bakal pasangan calon perseorangan dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, yaitu: a.
satu rangkap asli jumlah dukungan bakal pasangan calon perseorangan diserahkan kepada KPU Kabupaten/Kota atau KPU Provinsi;
b.
satu rangkap asli jumlah dukungan bakal pasangan calon perseorangan dan fotokopi KTP pendukung atau surat keterangan tanda penduduk atau surat keterangan identitas kependudukan lainnya disampaikan kepada PPS oleh bakal pasangan calon; dan
c.
satu rangkap fotokopi jumlah dukungan bakal pasangan calon perseorangan untuk arsip bakal pasangan calon yang bersangkutan.
5.
Kekurangan jumlah dukungan bakal pasangan calon perseorangan berisi: a.
identitas pendukung meliputi nama pendukung, nomor KTP/NIK atau identias lainnya, umur/ tempat dan tanggal lahir, alamat, dan tandatangan atau cap jempol pendukung;
b.
nama lengkap bakal pasangan calon;
c.
rekapitulasi kekurangan jumlah dukungan bakal pasangan calon perseorangan untuk masing-masing kabupaten/kota atau kecamatan; dan
d.
nama desa/kelurahan pada kecamatan dalam kabupaten/kota atau nama desa/kelurahan dalam kecamatan yang merupakan wilayah tempat tinggal pendukung.
6.
KPU Provinsi setelah menerima kekurangan jumlah dukungan memberikan tanda bukti penerimaan berkas kekurangan dukungan kepada bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur dari perseorangan (Model BTT.1-KWK-KPU PERSEORANGAN) dengan membubuhkan paraf dan cap pada masing-masing rangkap, yaitu: a.
rekapitulasi kekurangan jumlah dukungan bakal pasangan calon telah memenuhi paling sedikit dua kali jumlah kekurangan dukungan;
b.
rekapitulasi kekurangan jumlah dukungan bakal pasangan calon telah memenuhi paling sedikit tersebar di 50 % (lima puluh perseratus) jumlah kabupaten/kota. 23
7.
Bakal pasangan calon perseorangan yang jumlah dukungannya tidak memenuhi ketentuan paling sedikit jumlah dukungan dan/atau paling sedikit sebaran dukungan, diberi kesempatan untuk melengkapi jumlah dukungan yaitu: a.
jumlah dukungan yang ditambahkan pada masa perbaikan paling sedikit dua kali lipat jumlah kekurangan dukungan sesuai dengan batas minimum;
b.
tambahan jumlah dukungan sebagaimana dimaksud pada huruf a, diserahkan oleh bakal pasangan calon kepada KPU Provinsi untuk Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur, dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak saat diterima hasil penelitian oleh KPU Provinsi;
c.
dukungan yang ditambahkan sebagaimana dimaksud pada huruf a, adalah pendukung baru yang belum memberikan dukungan sebelumnya kepada pasangan calon manapun;
d.
pasangan calon dapat menentukan kelurahan/desa atau sebutan lain dan kecamatan yang menjadi basis untuk menambah dukungan sebagaimana dimaksud pada huruf a;
e.
KPU Provinsi dibantu oleh KPU Kabupaten/Kota, PPK dan PPS melakukan penelitian
terhadap
tambahan
dukungan
dengan
metode
kolektif
berkoordinasi dengan bakal pasangan calon sejak diterimanya tambahan dukungan; f.
KPU Provinsi melakukan rekapitulasi jumlah dukungan yang memenuhi syarat administrasi dan faktual dan dituangkan dalam berita acara;
h.
hasil rekapitulasi dukungan sebagaimana dimaksud pada huruf f menjadi dasar penetapan pemenuhan syarat dukungan paling sedikit pasangan calon perseorangan sebagai peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.
8.
Penyampaian kekurangan jumlah dukungan bakal pasangan calon perseorangan yang dilakukan setelah batas akhir jadwal waktu penyampaian dukungan atau setelah dilakukan penelitian ternyata kekurangan jumlah dukungan tidak mencapai paling sedikit dua kali jumlah kekurangan dukungan dan/atau tidak memenuhi ketentuan sebaran dukungan, pasangan calon yang bersangkutan dinyatakan tidak memenuhi syarat dukungan.
9.
Keputusan penolakan penyampaian kekurangan jumlah dukungan bakal pasangan calon perseorangan sebagaimana dimaksud pada angka 8, dituangkan dalam berita acara dengan mencantumkan jumlah kekurangan dukungan yang diajukan dan kekurangan jumlah dukungan yang harus dipenuhi untuk mencapai batas paling sedikit dua kali jumlah kekurangan dukungan yang ditetapkan dan/atau tidak memenuhi ketentuan paling sedikit sebaran dukungan.
24
10. Berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan, pasangan calon perseorangan dinyatakan tidak memenuhi syarat dukungan dan tidak dapat ditetapkan sebagai pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur apabila: a.
jumlah dukungan yang memenuhi syarat tidak memenuhi paling sedikit jumlah dukungan yang ditetapkan dan tidak memenuhi paling sedikit sebaran dukungan yang ditetapkan; atau
b.
jumlah dukungan telah memenuhi syarat paling sedikit jumlah dukungan yang ditetapkan, tetapi tidak memenuhi paling sedikit sebaran dukungan yang ditetapkan; atau
c.
jumlah dukungan yang memenuhi syarat tidak memenuhi paling sedikit jumlah dukungan yang ditetapkan, tetapi memenuhi paling sedikit sebaran dukungan yang ditetapkan.
VI.
PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON A. PASANGAN CALON YANG DIAJUKAN OLEH PARTAI POLITIK. 1.
KPU Provinsi meminta kepada dewan pimpinan partai politik tingkat provinsi untuk menyerahkan Keputusan Dewan Pimpinan Pusat Partai Politik atau sebutan lain mengenai kepengurusan partai politik tingkat provinsi yang dinyatakan sah, sebelum masa pendaftaran bakal pasangan calon.
2.
Pengumuman a.
KPU Provinsi mengumumkan pendaftaran bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur melalui media massa cetak dan elektronik selama 2 (dua) hari dari tanggal 26 Desember sampai dengan 27 Desember 2012.
b.
Masa pendaftaran bakal pasangan calon
dilaksanakan pada tanggal 26
Desember 2012 sampai dengan 2 Januari 2013. c.
Pendaftaran bakal pasangan calon dilaksanakan selama masa pendaftaran di Kantor KPU Provinsi Jl. Polisi Militer Nomor 1 Kupang pada pukul 08.00 sampai dengan 16.00 wita.
3.
Pengajuan bakal pasangan calon partai politik dan/atau gabungan partai politik : a.
Bakal pasangan calon partai politik dan/atau gabungan partai politik pendukung wajib hadir pada saat pendaftaran;
b.
Apabila salah seorang atau kedua bakal pasangan calon tidak dapat hadir, pendaftaran yang disampaikan oleh partai politik tidak diterima, kecuali ketidakhadiran tersebut disebabkan halangan yang tidak dapat dihindari yang dibuktikan dengan surat keterangan dari yang berwenang;
c.
Partai politik atau gabungan partai politik yang mendaftarkan bakalpasangan calon harus memenuhi ketentuan syarat paling rendah15% (lima belas perseratus) dari jumlah kursi atau 15% (lima belas perseratus) jumlah 25
akumulasi suara sah sesuai Keputusan KPU Provinsi Nomor 71/Kpts/KPU018/2012 Tahun 2012. d.
Partai politik atau gabungan partai politik mendaftarkan bakal pasangan calon dengan menyerahkan surat pencalonan yang ditandatangani oleh pimpinan partai politik atau para pimpinan partai politik yang bergabung, yaitu ketua dan sekretaris partai politik atau para ketua dan para sekretaris partai politik yang bergabung dengan menggunakan formulir (Model B-KWK.KPU PARTAI POLITIK),dengan ketentuan nama lengkap bakal pasangan calon ditulis sama dengan nama lengkap bakal pasangan calon yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP);
e.
Surat pencalonan beserta lampirannya dibuat dalam 3(tiga) rangkap, 1 (satu) rangkap berkas asli 2 (dua) rangkap berkas fotokopi yang dilegalisasi dan dimasukan ke dalam 3 (tiga) map yang masing-masing ditulis nama bakal pasangan calon dengan huruf kapital;
f.
Surat pencalonan beserta lampirannya menggunakan contoh formulir pencalonan dari partai politik atau gabungan partai politik sebagaimana terlampir dalam keputusan ini yang meliputi: 1)
Surat pencalonan (MODEL B-K WK.KPU PARTAI POLITIK);
2) Surat pernyataan kesepakatan partai politik yang bergabung untuk mencalonkan pasangan calon (MODEL B1-K WK.KPU PARTAI POLTIK); 3) Surat pernyataan tidak akan menarik pancalonan atas pasangan calon yang dicalonkan yang ditandatangani oleh pimpinan partaipolitik atau para pimpinan partai politik yang bergabung(MODEL B2-K WK.KPU PARTAI POLITIK); 4) Surat pernyataan kesediaan menjadi calon Gubernur dan Wakil Gubernur (MODEL B3-K WK.KPU PARTAI POLITIK); 5) Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai pasangan calon (MODEL B4-K WK.KPU PARTAI POLITIK); 6) Surat pernyataan kesanggupan mengundurkan diri dari jabatan Pimpinan anggota DPR, DPD, dan DPRD, pengurus perusahaan swasta, perusahaan milik negara,/daerah, yayasan, advokat dan kuasa hukum atau provesi bidang lain, apabila terpilih
(MODEL B5-K WK.KPU PARTAI
POLITIK); 7) Surat pernyataan tidak aktif dari jabatan pimpinan DPRD yang mencalonkan diri sebagai bakal calon Gubernur / Wakil Gubernur di wilayah kerjanya sejak pendaftaran (MODEL B6-K WK.KPU PARTAI POLITIK);
26
8) Surat pemberitahuan kepada pimpinan bagi Anggota DPR, DPD dan DPRD sejak pendaftaran (MODEL B7-K WK.KPU PARTAI POLITIK); 9) Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (MODEL BBK WK-KPU. PARTAI POLITIK); 10) Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah (MODEL BB1-K WK.KPU PARTAI POLITIK); 11) Surat pernyataan mengenal Daerah dan dikenal oleh masyarakat di daerahnya (MODEL BB2-K WK.KPU PARTAI POLITIK); 12) Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah selama dua kali masa jabatan yang sama (MODEL BB3-K WK. KPU PARTAI POLITIK); 13) Surat pernyataan tidak dalam status sebagai Penjabat Kepala Daerah (MODEL BB4-K WK. KPU PARTAI POLITIK); 14) Surat keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani (MODEL BB5-K WK.KPU PARTAIPOLITIK); 15) Surat keterangan tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (MODEL BB6-K WK.KPU PARTAI POLITIK); 16) Surat keterangan tidak memiliki tanggungan utang (MODEL BB7KWK.KPU PARTAI POLITIK); 17) Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit (MODEL BB8KWK.KPU PARTAI POLITIK); 18) Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya dan tidak pernah dipidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih (MODEL BB9-K WK.KPU PARTAIPOLITIK); 19) Daftar riwayat hidup(MODEL BB10-KWK.KPU PARTAI POLITIK); 20) Surat pernyataan pengunduran diri sejak pendaftaran dari jabatan Negeri bagi calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia dan Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, yaitu surat pernyataan yang bersangkutan tidak aktif dalam jabatan struktural atau jabatan fungsional yang disampaikan kepada atasan langsungnya untuk diketahui (BB 11-K WK.KPU PARTAI POLITIK); 21) Surat pemberitahuan kepada Presiden melalui Menteri Dalam Negeri bagi Gubernur dan Wakil Gubernur atau kepada Menteri Dalam Negeri melalui Gubernur bagi Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota yang mencalonkan diri sebagai Gubernur/ Wakil Gubernur;
27
24) Fotokopi ijasah dan tingkat
dasar
Surat
sampai
Tanda
tingkat
Tamat Belajar (STTB) dari
terakhir,
yang
telah
dilegalisasi
oleh instansi yang berwenang; 25) Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon, tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat calon yang bersangkutan terdaftar; 26) Surat
tanda
terima
Laporan
Harta
Kekayaan
Penyelenggara
Negara(LHKPN) dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) sebagai Instansi
yang
berwenang
memeriksa
Laporan
Harta
Kekayaan
Penyelenggara Negara untuk keperluan pencalonan dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur; 27) Pasfoto calon ukuran 4 cm X 6 cm berwarna dan hitam putih masing-masing
4
(empat)
lembar,
sesuai
ciri
khas
yang
bersangkutan; 28) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) masing-masing pasangan calon; 29) Naskah visi, misi dan program dari bakal pasangan calon secara tertulis. 30) Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana makar berdasarkan putusan Pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap dari Pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon sebagai bukti pemenuhan syarat calon; 31) Daftar nama tim kampanye serta rekening khusus dana kampanye yang terdaftardalam salah satu bank di Nusa Tenggara Timur. 32) Daftar nama tim kampanye yang dibentuk secara berjenjang dengan ketentuan: a) Tingkat Provinsi didaftarkan kepada KPU Provinsi; b) Tingkat Kabupaten/Kota didaftarkan kepada KPU Kabupaten/Kota; c) Tingkat Kecamatan, didaftarkan kepada PPK; dan d) Tingkat Kelurahan/Desa didaftarkan kepada PPS. g.
Setelah mendaftarkan tim kampanye, Salinan Daftar tim kampanye sebagaimana dimaksud pada angka 32 huruf a, huruf, b, huruf c dan huruf d; disampaikan secara berjenjang;
h.
Untuk ketentuan syarat kemampuan sehat jasmani dan rohani, bakal pasangan calon harus melalui pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari Tim Dokter Pemeriksa Khusus yang ditunjuk oleh KPU Provinsi berdasarkan rekomendasi Pengurus Ikatan Dokter Indonesia dan dilakukan di Rumah Sakit Umum Prof. DR. W.Z. Johanes Kupang; 28
i.
Surat pencalonan sebagaimana dimaksud pada huruf d di atas dilampiri juga dengan keputusan dewan pimpinan daerah/ wilayah dari setiap partai politik;
j.
Surat pencalonan beserta lampirannya serta persyaratan lainnya dimasukan kedalam Map dan ditulis dengan huruf kapital nama bakal pasangan calon serta partai politik atau gabungan partai politik yang mencalonkan.
4.
KPU Provinsi melakukan verifikasi /penelitian administrasi pendaftaran calon yang diajukan oleh partai politik atau gabungan partai politik, dengan ketentuan: a.
Memenuhi ketentuan jumlah kursi paling sedikit9 (sembilan) kursiatau jumlah suara sah paling sedikit 309.192 (tiga ratus sembilan ribu seratus sembilan puluh dua);
b.
Jika yang dimaksud pada huruf a tidak terpenuhi, KPU Provinsi mengembalikan berkas pendaftaran bakal pasangan calon kepada partai politik atau Gabungan partai politik untuk diperbaiki dan/atau dilengkapi hingga batas akhir masa pendaftaran;
c.
KPU Provinsi berhak menolak pendaftaran bakal pasangan calon daripartai politik atau gabungan partai politik apabila hingga batas akhir pendaftaran sebagaimana
dimaksud
pada
huruf
b
tidakdipenuhi
dengan
cara
mengembalikan semua berkas pencalonan. 5.
KPU Provinsi menerima berkas pendaftaran bakal pasangan calon dari partai politik atau gabungan partai politik, kemudian: a.
Mencatat dalam buku registrasi: 1)
Nama bakal pasangan calon;
2) Hari, tanggal dan waktu penerimaan; 3) Alamat dan nomor telepon bakal pasangan calon; b.
Menerima daftar nama tim kampanye dan rekening khusus dana kampanye
c.
Memeriksa berkas kelengkapan administrasi
d.
Memberikan tanda bukti penerimaan pendaftaran sebagai bakal pasangan calon dari partai poltik atau gabungan partai politik.
B.
PASANGAN CALON PERSEORANGAN 1.
Pengumuman a.
KPU Provinsi mengumumkan pendaftaran bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur melalui media massa cetak dan elektronik selama 2 (dua) hari dari tanggal 26 Desember sampai dengan 27 Desember 2012;
b.
Masa pendaftaran bakal pasangan calon dilaksanakan pada tanggal 26 Desember 2012 sampai dengan 2 Januari 2013.
c.
Pendaftaran bakal pasangan calon dilaksanakan selama masa pendaftaran di Kantor KPU Provinsi Jl. Polisi Militer Nomor 1 Kupang pada pukul 08.00 sampai dengan 16.00 wita. 29
2.
Pendaftaran pasangan calon perseorangan dilaksanakan bersamaan dengan pendaftaran pasangan calon yang diajukan oleh partai politik atau gabungan partai politik.
3.
Bakal pasangan calon perseorangan yang telah diteliti dukungannya oleh PPS, PPK, dan KPU Kabupaten/Kota dan telah memenuhi syarat, tidak dapat mendaftarkan diri sebagai bakal calon Gubernur dan Wakil Gubernur melalui partai politik atau gabungan partai politik.
4.
Pasangan calon Perseorangan pada saat pendaftaran menyerahkan surat pencalonan (Model B-KWK.KPU PERSEORANGAN) beserta lampirannya yang ditandatangani oleh bakal pasangan calongan Perseorangan kepada KPU Provinsi dengan menuliskan nama lengkap bakal pasangan calon sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk.
5.
Tanda tangan bakal pasangan calon pada surat pencalonan beserta lampirannya harus asli
6.
Lampiran surat pencalonan meliputi: a.
Berita Acara hasil penelitian dan rekapitulasi oleh KPU Kabupaten/Kota (Model BA2-K WK-KPU.PERSEORANGAN);
b.
Surat pernyataan kesediaan menjadi bakal calon Perseorangan dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur secara berpasangan dalam satu kesatuan (Model B2-KWK.KPU PERSEORANGAN);
c.
Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai bakal pasangan calon perseorangan (Model B3-KWK.KPU PERSEORANGAN);
d.
Surat pernyataan kesanggupan mengundurkan diri dari pengurus perusahaan swasta, perusahaan milik negara,/daerah, yayasan, advokat dan kuasa hukum atau profesi bidang lain, apabila terpilih menjadi Gubernur/ Wakil Gubernur (MODEL B4-K WK.KPU PERSEORANGAN);
e.
Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (MODEL BB KWK-KPU.PERSEORANGAN);
f.
Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah (MODEL BB1-K WK.KPU PERSEORANGAN);
g.
Surat pernyataan mengenal Daerah dan dikenal oleh masyarakat di daerahnya (MODEL BB2-K WK.KPU PERSEORANGAN);
h.
Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah selama dua kali masa jabatan yang sama (MODEL BB3-K WK. KPU PERSEORANGAN);
i.
Surat pernyataan tidak dalam status sebagai Penjabat Kepala Daerah (MODEL BB4-K WK. KPU PERSEORANGAN); 30
j.
Surat keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani (MODEL BB5-K WK.KPU PERSEORANGAN);
k.
Surat pernyataan pengunduran diri sejak pendaftaran dari jabatan Negeri bagi calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia dan Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, yaitu surat pernyataan yang bersangkutan tidak aktif dalam jabatan struktural atau jabatan fungsional yang disampaikan kepada atasan langsungnya untuk diketahui (BB 6-K WK.KPU PERSEORANGAN);
l.
Surat keterangan tidak memiliki tanggungan utang (MODEL BB7-KWK.KPU PERSEORANGAN);
m. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit (MODEL BB8-KWK.KPU PERSEORANGAN); n.
Surat keterangan tidak pernahdijatuhi pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan
tidak
sedang
dicabut
hak
pilihnya(MODEL
BB9-KWK.KPU
PERSEORANGAN); o.
Daftar riwayat hidup calon Gubernur atau Wakil Gubernur (MODEL BB10KWK.KPU PERSEORANGAN);
p.
Surat keterangan tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (MODEL BB11-K WK.KPU PERSEORANGAN);
q.
Surat pemberitahuan kepada Presiden melalui Menteri Dalam Negeri bagi Gubernur dan Wakil Gubernur atau kepada Menteri Dalam Negeri melalui Gubernur bagi Bupati dan Wakil Bupati, yang mencalonkan diri sebagai Gubernur/ Wakil Gubernur;
r.
Surat pemberitahuan Kepada Bupati/ Walikota melalui Camat bagi Kepala Desa yang mencalonkan diri sebagai Gubernur/ Wakil Gubernur;
s.
Surat Keputusan pemberhentian sebagai anggota KPU, KPU Provinsi, atau KPU Kabupaten/Kota atau Anggota Badan Pengawas Pemilu, Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota;
t. 7.
Naskah visi, misi dan program dari bakal pasangan calon secara tertulis;
Dalam pendaftaran bakal pasangan calon perseorangan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur, KPU Provinsi bertugas : a.
Menerima kelengkapan berkas pengajuan bakal pasangan calon dan syarat calon perseorangan.
b.
Memeriksa berita acara hasil penelitian dukungan bakal pasangan calon perseorangan.
c.
mencatat dalam formulir penerimaan berkas syarat pengajuan bakal pasangan calon dan syarat calon perseorangan yang meliputi : 1) Nama lengkap bakal pasangan calon; 2) Hari, tanggal dan waktu penerimaan berkas; 31
3) Alamat dan nomor telepon bakal pasangan calon; 4) Jumlah dan jenis kelengkapan administrasi berkas syarat pengajuan bakal pasangan calon dan syarat calon. d.
Menerima daftar nama tim kampanye dan rekening khusus dana kampanye yang dibuat pada satu bank.
8.
KPU Provinsi memberi tanda terima penyampaian surat pencalonan beserta lampirannya pada masa pendaftaran kepada bakal pasangan calon perseorangan.
9.
Tanda terima sebagaimana dimaksud angka 8 bukan merupakan bukti bakal pasangan calon perseorangan yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai peserta Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur.
10. Bakal pasangan calon perseorangan harus hadir pada saat pendaftaran. 11. Dalam hal salah seorang calon atau bakal pasangan calon tidak hadir dalam pendaftaran, pendaftaran tersebut tidak dapat diterima , kecuali ketidakhadiran yang bersangkutan disebabkan halangan yang tidak dapat dihindari yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pihak yang berwenang. 12. KPU Provinsi memberi tanda terima pendaftaran daftar nama tim kampanye dan penyerahan rekening khusus dana kampanye kepada bakal pasangan calon dan/atau tim kampanye. 13. Tim kampanye pasangan calon perseorangan dapat dibentuk secara berjenjang dengan ketentuan: a) Tingkat Provinsi didaftarkan kepada KPU Provinsi; b) Tingkat Kabupaten/Kota didaftarkan kepada KPU Kabupaten/Kota; c) Tingkat Kecamatan, didaftarkan kepada PPK; dan d) Tingkat Kelurahan/Desa didaftarkan kepada PPS. 14. KPU Kabupaten/Kota, PPK, dan PPS secara berjenjang menyampaikan salinan daftar nama tim kampanye kepada KPU Provinsi. 15. Surat Pencalonan beserta lampirannya yang disampaikan oleh bakal pasangan calon perseorangan dimasukan ke dalam map dan ditulis nama lengkap bakal pasangan calon perseorangan dengan huruf kapital sesuai dengan KTP.
VII.
TATA CARA PENELITIAN 1.
KPU Provinsi setelah menerima surat pencalonan beserta lampirannya segera melakukan penelitian persyaratan administrasi dengan melakukan klarifikasi kepada instansi pemerintahyang berwenang, pengurus partai politik, dan menerima masukan dari masyarakat terhadap bakal pasangan calon, yaitu: a.
Penelitian dilakukan terhadap kelengkapan dan keabsahan berkas administrasi syarat pengajuan pasangan calon dan persyaratan calon paling lama 7 (tujuh) hari dari tanggal 3 Januari sampai dengan 9 Januari 2013;
32
b.
Dalam hal ditemukan keganjilan atau dugaan ketidakbenaran dokumen yang diajukan, KPU Provinsi melakukan klarifikasi kebenaran dan keabsahan dokumen tersebut;
c.
Setiap klarifikasi dibuat berita acara yang ditandatangani oleh Ketua atau anggota KPU Provinsi yang diberi kewenangan melakukan klarifikasi, pimpinan instansi yang berwenang, Ketua Umum dan Sekretaris Jenderal Partai Politik atau Ketua dan Sekretaris Partai Politik atau sebutan lainnya sesuai dengan ketentuan AD/ART partai politik yang bersangkutan;
d.
Dalam hal ditemukan ketidakbenaran atau keraguan terhadap bukti pemenuhan syarat calon mengenai belum pernah menjabat sebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama, KPU Provinsi melakukan klarifikasi kebenaran surat pernyataan yang di buat oleh calon yang bersangkutan kepada Kementerian Dalam Negeri;
e.
Setiap klarifikasi dibuat berita acara yang ditandatangani oleh Ketua atau anggota KPU Provinsi yang diberi kewenangan melakukan klarifikasi dan pejabat yang diberi wewenang oleh Kementerian Dalam Negeri;
f.
Dalam hal ditemukan ketidaksesuaian penulisan nama dan gelar kesarjanaan dengan identitas bakal pasangan calon sebagaimana tercantum pada KTP, KPU Provinsi melakukan penelitian dan klarifikasi terhadap daftar riwayat hidup dan ijazah yang disampaikan oleh bakal calon yang bersangkutan kepada instansi yang berwenang.
2.
KPU Provinsi wajib memberitahukan secara tertulis kepada partai politik atau gabungan partai politik dan/atau bakal pasangan calon dan bakal pasangan calon perseorangan mengenai jenis berkas yang belum lengkap atau tidak memenuhi syarat disertai alasannya.
3.
Partai politik atau gabungan partai politik dan/atau pasangan calon dan bakal pasangan calon perseorangan melakukan perbaikan atau penambahan kelengkapan berkas hanya terhadap berkas yang dinyatakan tidak lengkap dan tidak memenuhi syarat.
4. Partai politik atau gabungan partai politik dan/atau pasangan calon dan bakal pasangan calon perseorangan dilarang mengubah/menyesuaikan kembali dokumen pengajuan syarat calon dan syarat calon yang telah dinyatakan memenuhi syarat. 5.
Partai politik atau gabungan partai politik yang dinyatakan telah memenuhi syarat pengajuan bakal pasangan calon dengan memenuhi paling sedikit 15% (lima belas perseratus) kursi DPRD atau 15% (lima belas perseratus) suara sah, dan syarat kepengurusan sah partai politik, partai politik atau gabungan partai politik, dilarang mengubah atau memindahkan dukungan kepada bakal pasangan calon lain atau menarik dukungan kepada bakal pasangan calon yang telah diajukan, serta dilarang mengubah komposisi kepengurusan partai politiknya. 33
6.
Perubahan atau pemindahan dukungan kepada bakal pasangan calon lain atau pencabutan dukungan kepada bakal pasangan calon yang telah diajukan setelah masa pendaftaran, tidak berpengaruh terhadap pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon.
7.
Hasil klarifikasi diberitahukan secara tertulis kepada bakal pasangan calon dengan tembusan kepada pimpinan partai politik atau gabungan partai politik pengusul, dan bakal calon perseorangan paling lama 7 (tujuh) hari sejak berakhirnya masa penelitian yaitu dari tanggal 10 Januari sampai dengan 16 Januari 2013.
8.
Pemberitahuan hasil penelitian meliputi kelengkapan berkas yang status berkas apakah lengkap atau tidak, disertai alasan belum/tidak dipenuhinya syarat berkas sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
9.
Dalam hal surat pencalonan atau syarat bakal calon dinyatakan belum lengkap, bakal pasangan calon perseorangan diberi kesempatan untuk melengkapi dan/atau memperbaiki paling lama 14 (empat belas) hari sejak saat pemberitahuan hasil penelitian persyaratan oleh KPU Provinsi yaitu dari tanggal 10 Januari sampai dengan23 Januari 2013.
10. Dalam hal surat pencalonan atau syarat bakal calon dinyatakan belum lengkap, partai politik atau gabungan partai politik yang mendaftarkan bakal pasangan calon dapat memperbaiki dan/atau melengkapi surat pencalonan, syarat calon, dan/atau mengajukan calon baru selama masa perbaikan. 11. Perbaikan syarat pencalonan atau syarat bakal calon oleh partai politik atau gabungan partai politik berlaku ketentuan sebagai berikut: a. Partai politik dan/atau gabungan partai politik dilarang menambah dukungan partai politik yang tidak menggunakan haknya untuk mengajukan dan/atau mendukung pasangan calon pada masa pendaftaran. b. Partai politik atau gabungan partai politik berdasarkan hasil pemeriksaan pada masa penelitian tidak lagi memenuhi syarat 15% (lima belas perseratus) kursi DPRD atau 15% (lima belas perseratus) suara sah, karena satu atau lebih partai politik tidak memenuhi syarat kepengurusan, tidak dapat bergabung dengan partai politik atau gabungan partai politik yang telah dinyatakan memenuhi syarat pengajuan bakal pasangan calon dan syarat calon. c. Partai politik atau gabungan partai politik berdasarkan hasil pemeriksaan pada masa penelitian tidak memenuhi syarat 15% (lima belas perseratus) kursi DPRD atau 15% (lima belas perseratus) suara sah, karena satu atau lebih partai politik tidak memenuhi syarat kepengurusan, dapat bergabung dengan partai politik yang memenuhi syarat kepengurusan meskipun tidak memenuhi syarat 15% (lima belas perseratus) kursi DPRD atau 15% (lima belas perseratus) suara sah, karena satu atau lebih partai politik yang menjadi gabungannya tidak memenuhi syarat kepengurusan. 34
d. Bakal pasangan calon yang diajukan pada masa perbaikan dapat berasal dari bakal pasangan calon yang pernah diajukan oleh partai politik atau gabungan partai politik atau bakal pasangan calon baru. e. Dalam hal partai politik jenjang di atasnya melakukan penggantian pimpinan partai politik dan pimpinan partai politik yang sah menurut Keputusan Dewan Pimpinan Pusat/ Wilayah melakukan penggantian bakal pasangan calon atau salah satu bakal calon, maka pengajuan penggantian bakal pasangan calon atau salah satu bakal calon tersebut dapat diterima dengan menyerahkan syarat pengajuan bakal pasangan calon dan syarat calon. f. Partai politik atau gabungan partai politik yang telah memenuhi syarat pencalonan, dan salah seorang bakal calon atau bakal pasangan calon tidak melengkapi syarat calon sampai batas akhir masa perbaikan, atau tidak mengajukan bakal pasangan calon baru, maka partai politik atau gabungan partai politik yang bersangkutan tidak dapat mengajukan bakal pasangan calon pengganti. g. Partai politik atau gabungan partai politik sebagaimana dimaksud pada huruf f, tidak dapat memindahkan dukungannya kepada bakal pasangan calon lain yang diajukan oleh partai politik atau gabungan partai politik yang telah dinyatakan memenuhi syarat pengajuan bakal pasangan calon dan syarat calon. 12. KPU Provinsi melakukan penelitian ulang terhadap perbaikan syarat pengajuan bakal pasangan calon dan syarat calon, danmemberitahukan hasil penelitian tersebut paling lama 14 (empat belas) hari kepada pimpinan partai politik atau gabungan partai politik yaitu dari tanggal 17 Januari sampai dengan 30 Januari 2013. 13. Penelitian terhadap berkas perbaikan syarat pengajuan bakal pasangan calon dan syarat calon yang dinyatakan belum lengkap/tidak memenuhi syarat. 14. Penelitian sebagaimana dimaksud pada angka 13 tidak dilakukan terhadap berkas syarat pengajuan bakal pasangan calon dan syarat calon yang telah dinyatakan lengkap atau memenuhi syarat, kecuali memperoleh rekomendasi dari Bawaslu Provinsi atau mendapat
laporan
tertulis
dari
masyarakat
dengan
melampirkan
identitas
kependudukan pelapor yang jelas, bukti-bukti yang mendasari/ memperkuat laporannya, serta uraian mengenai penjelasan obyek masalah yang dilaporkan. 15. Dalam hal rekomendasi Bawaslu Provinsi atau laporan tertulis masyarakat sebagaimana dimaksud pada angka 14 telah dilakukan penelitian dan/atau klarifikasi kepada instansi yang berwenang atau pimpinan partai politik, KPU Provinsi menyatakan bakal pasangan calon memenuhi atau tidak memenuhi syarat. 16. Dalam hal hasil penelitian ulang berkas perbaikan syarat calon tidak memenuhi syarat partai politik atau gabungan partai politik, atau calon perseorangan tidak dapat mengajukan kembali bakal pasangan calon.
35
17. KPU Provinsi mengumumkan hasil penelitian dan hasil penelitian ulang berkas perbaikan syarat calon kepada masyarakat. 18. Pengumuman sebagaimana dimaksud pada angka 17 bersamaan dengan pemberitahuan hasil penelitian kepada pimpinan partai politik atau gabungan parpol. 19. Dalam hal salah seorang bakal calon atau bakal pasangan calon dinyatakan tidak memenuhi syarat calon setelah penelitian ulang, partai politik atau gabungan partai politik pengusung tidak dapat mengalihkan dukungannya kepada bakal pasangan calon lain. 20. Dalam hal salah seorang bakal calon atau bakal pasangan calon berhalangan tetap sebelum penetapan pasangan calon, partai politik atau gabungan partai politik yang bersangkutan diberi kesempatan untuk mengusulkan bakal pasangan calon pengganti. 21. Surat pencalonan bakal pasangan calon pengganti beserta lampirannya yang diusulkan partai politik atau gabungan partai politik disampaikan kepada KPU Provinsi paling lambat 3 (tiga) hari sejak salah seorang bakal calon atau pasangan calon berhalangan tetap. 22. Dalam hal salah seorang dari bakal pasangan calon perseorangan mengundurkan diri pada masa pendaftaran bakal pasangan calon sampai sebelum penetapan pasangan calon peserta Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur, tidak dapat diganti dengan calon baru. 23. KPU Provinsi melakukan penelitian ulang paling lama 3 (tiga) hari terhadap surat pencalonan beserta lampirannya. 24. Dalam hal hasil penelitian ulang, calon pengganti atau bakal pasangan calon pengganti tidak memenuhi syarat, partai politik atau gabungan partai politik tidak dapat mengusulkan bakal pasangan calon pengganti dan tidak dapat mengalihkan dukungannya kepada bakal pasangan calon lain. 25. KPU Provinsi memberitahukan secara tertulis hasil penelitian ulang kepada pasangan calon dengan tembusan partai politik atau gabungan partai politik yang bersangkutan. 26. Pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur dapat dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur oleh KPU Provinsi, karena: a. pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur dan/atau tim kampanye terbukti menjanjikan dan/atau memberikan uang atau materi lainnya untuk mempengaruhi pemilih berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, sebelum hari dan tanggal pemungutan suara. b. salah seorang calon atau pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur terbukti melakukan pelanggaran tindak pidana kejahatan yang diancam dengan hukuman penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan 36
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, sebelum hari dan tanggal pemungutan suara. 27. Pembatalan pasangan calon sebagai peserta Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur tidak mengubah nomor urut pasangan calon peserta Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur yang lain. 28. Dalam hal pembatalan pasangan calon sebagai peserta Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur berakibat jumlah pasangan calon kurang dari 2 (dua) pasang, KPU Provinsi menunda pelaksanaan pemungutan suara dan membuka kembali pendaftaran pasangan calon paling lama 3 (tiga) bulan sejak dibatalkan pasangan calon yang bersangkutan. 29. Penundaan sebagaimana dimaksud pada angka 28ditetapkan dengan Keputusan KPU Provinsi. VIII. PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PASANGAN CALON 1.
Berdasarkan hasil penelitian terhadap persyaratan pengajuan bakal pasangan calon dan syarat calon, KPU Provinsi menetapkan nama pasangan calon yang memenuhi syarat sebagai peserta Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur paling sedikit 2 (dua) pasangan calon yang dituangkan dalam Berita Acara penetapan pasangan calon.
2.
Penetapan pasangan calon sebagaimana dimaksud pada angka 1, diumumkan secara luas selama 2 (dua) hari sejak penetapan nama pasangan calon yaitu dari tanggal 31 Januari sampai dengan 1 Februari 2013.
3.
Pasangan calon yang telah ditetapkan dan diumumkan sebagaimana dimaksud pada angka 2, dilakukan undian secara terbuka untuk menetapkan nomor urut pasangan calon.
4.
Pengundian nomor urut pasangan calon dilaksanakan dalam rapat pleno KPU Provinsi yang dihadiri oleh pasangan calon, wakil partai politik atau gabungan partai politik yang mengajukan pasangan calon, pasangan calon perseorangan, Bawaslu Provinsi, media massa, dan tokoh masyarakat.
5.
Dalam hal terdapat pasangan calon yang berhalangan hadir dalam pengundian nomor urut pasangan calon sebagaimana dimaksud pada angka 4, undian nomor urut pasangan calon dilakukan oleh Ketua atau salah satu Anggota KPU Provinsi.
6.
Pasangan calon yang menghadiri rapat pleno KPU Provinsi membubuhkan tanda tangan pada rancangan daftar pasangan calon sebagai bukti pasangan calon telah menyetujui penulisan nama lengkap dan foto pasangan calon yang diserahkan.
7.
Nama lengkap pasangan calon pada daftar calon dan surat suara, merupakan nama pasangan calon yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk calon yang bersangkutan.
37
8.
Nomor urut dan nama pasangan calon yang telah ditetapkan dalam rapat pleno KPU Provinsi, disusun dalam daftar pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang ditetapkan oleh KPU Provinsi yang dituangkan dalam Berita Acara penetapan pasangan calon.
9.
Berita acara penetapan pasangan calon menjadi lampiran yang tidak terpisahkan dari Keputusan KPU Provinsi tentang penetapan nomor urut pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur.
10. KPU Provinsi mengumumkan secara luas nama dan nomor urut pasangan calon yang telah ditetapkan sebagai
peserta Pemilihan
Umum
Gubernur
dan
Wakil
Gubernurselama3 (tiga) hari sejak penetapan nomor urut pasangan calon yaitu dari tanggal 2 Februari sampai dengan 4 Februari 2013. 11. Penetapan dan pengumuman pasangan calon bersifat final dan mengikat. 12. Nomor urut dan daftar nama pasangan calon sebagai peserta Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang ditetapkan dan telah diumumkan, digunakan untuk: a. membuat daftar dan nomor urut nama pasangan calon; b. membuat surat suara; c. keperluan kampanye; dan d. dipasang di tiap TPS pada hari dan tanggal pemungutan suara. 13. Setelah pengumuman pasangan calon, partai politik atau gabungan partai politik dilarang menarik calon dan/atau pasangan calon dan/atau salah seorang dari pasangan calon. 14. Pasangan calon dan/atau salah seorang dari pasangan calon dilarang mengundurkan diri terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon oleh KPU Provinsi. 15. Partai politik atau gabungan partai politik yang menarik calonnya dan/atau pasangan calon dan/atau salah seorang dari pasangan calonnya mengundurkan diri, partai politik atau gabungan partai politik yang mencalonkan tidak dapat mengusulkan pasangan calon pengganti. 16. Partai politik atau gabungan partai politik yang menarik calonnya dan/atau pasangan calon, dan/atau salah seorang dari pasangan calonnya mengundurkan diri, dinyatakan gugur sebagai peserta Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur, dan diberitahukan kepada pasangan calon dengan tembusan partai politik atau gabungan partai politik, serta diumumkan kepada masyarakat. 17. Pasangan calon yang dinyatakan gugur tidak mengubah nomor urut pasangan calon yang telah ditetapkan.
38
18. Pasangan calon perseorangan atau salah seorang diantaranya dilarang mengundurkan diri sejak ditetapkan sebagai pasangan calon peserta Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur oleh KPU Provinsi. 19. Dalam hal pasangan calon perseorangan atau salah seorang mengundurkan diri, yang bersangkutan tidak dapat mencalonkan diri atau dicalonkan oleh partai politik atau gabungan partai politik sebagai bakal calon Gubernur/ Wakil Gubernur atau bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur untuk selamanya di seluruh wilayah Republik Indonesia. 20. Dalam hal pasangan calon perseorangan atau salah seorang mengundurkan diri setelah ditetapkan oleh KPU Provinsi sebagai pasangan calon, yang berakibat tinggal 1 (satu) pasangan calon peserta Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur, pasangan calon dimaksud dikenakan sanksi sebagaimana dimaksud Pasal 61 ayat (1b) dan ayat (1c) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. 21. Dalam hal pasangan calon perseorangan atau salah seorang di antaranya mengundurkan diri, pasangan calon perseorangan yang bersangkutan dinyatakan gugur dan tidak dapat diganti oleh calon atau pasangan calon perseorangan lain. 22. Dalam hal salah seorang calon atau pasangan calon meninggal dunia sejak penetapan pasangan calon sampai pada saat dimulainya hari kampanye, partai politik atau gabungan partai politik yang pasangan calonnya meninggal dunia dapat mengusulkan calon pengganti paling lama 3 (tiga) hari sejak pasangan calon meninggal dunia. 23. KPU Provinsi melakukan penelitian persyaratan administrasi calon atau pasangan calon pengganti dan menetapkan paling lama 4 (empat) hari sejak diusulkan calon atau pasangan calon pengganti. 24. Dalam hal salah seorang calon atau pasangan calon meninggal dunia sejak penetapan pasangan calon sampai pada saat dimulainya hari kampanye sehingga jumlah pasangan calon kurang dari 2 (dua) pasangan, KPU Provinsi membuka kembali pendaftaran pasangan calon paling lama 10 (sepuluh) hari. 25. Dalam hal salah seorang calon atau pasangan calon meninggal dunia pada saat dimulainya kampanye sampai dengan hari pemungutan suara dan masih terdapat 2 (dua) pasangan calon atau lebih, tahapan pelaksanaan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur dilanjutkan dan pasangan calon yang meninggal dunia tidak dapat diganti serta dinyatakan gugur. 26. Pasangan yang dinyatakan gugur ditetapkan oleh Keputusan KPU Provinsi. 27. Dalam hal salah seorang atau pasangan calon partai politik atau gabungan partai politik meninggal dunia pada saat dimulainya kampanye sampai dengan hari pemungutan suara, sehingga pasangan calon kurang dari 2 (dua) pasangan calon, tahapan pelaksanaan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur ditunda paling lama 60 (enam puluh) hari. 39
28. Partai politik atau gabungan partai politik yang salah seorang calon atau pasangan calon meninggal dunia, mengusulkan calon atau pasangan pengganti paling lama 7 (tujuh) hari sejak calon atau pasangan calon meninggal dunia. 29. KPU Provinsi melakukan penelitian persyaratan administrasi pengajuan calon atau pasangan calon pengganti dan menetapkan paling lama 21 (dua puluh satu) hari sejak pengajuan calon atau pasangan calon pengganti. 30. Dalam hal salah seorang atau pasangan calon perseorangan berhalangan tetap pada saat dimulainya kampanye sampai dengan hari pemungutan suara sehingga jumlah pasangan calon kurang dari 2 (dua) pasangan, tahapan pelaksanaan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur ditunda paling lama 60 (enam puluh) hari. 31. KPU Provinsi membuka kembali pengajuan syarat dukungan dan pandaftaran pasangan calon perseorangan paling lama 30 (tiga puluh) hari. 32. Dalam hal salah seorang pasangan calon berhalangan tetap setelah pemungutan suara putaran pertama sampai dengan dimulainya hari pemungutan suara putaran kedua, tahapan pelaksanaan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur ditunda paling lama 30 (tiga puluh) hari. 33. Partai politik atau gabungan partai politik yang calon atau pasangan calonnya berhalangan tetap mengajukan calon atau pasangan calon pengganti paling lama 3 (tiga) hari sejak saat calon atau pasangan calon berhalangan tetap. 34. KPU Provinsi melakukan penelitian persyaratan administrasi dan menetapkan pasangan calon pengganti paling lama 4 (empat) hari sejak pengajuan pasangan calon pengganti. 35. Dalam hal salah seorang atau pasangan calon peseorangan berhalangan tetap sebelum dimulainya pemungutan suara putaran kedua yang mengakibatkan jumlah pasangan calon kurang dari 2 (dua) pasangan, KPU Provinsi menetapkan pasangan yang memperoleh suara terbanyak ketiga pada putaran pertama sebagai pasangan calon untuk putaran kedua.
IX.
KETENTUAN LAIN-LAIN 1.
Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI dan POLRI, KPPS, PPS, KPPS, PPK, KPU, KPU Provinsi,
KPU
Kabupaten/Kota,
Bawaslu,
Panwaslu
Provinsi,
Panwaslu
Kabupaten/Kota, Panwaslu Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan dan jajaran kesekretariatan penyelenggara Pemilu serta pengawas Pemilu dilarang memberikan dukungan kepada bakal calon perseorangan atau bakal calon yang didukung oleh partai Politik atau gabungan partai politik. 2.
Dalam hal ditemukan dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 1 maka status dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat. 40
3.
Dalam hal partai politik telah berganti nama atau bergabung menjadi partai baru dengan badan hukum yang baru, dimintakan pendapat, penjelasan, atau keputusan kepada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.
4. Dalam hal terdapat pengaduan atau laporan tentang ketidakbenaran ijazah/STTB bakal pasangan calon di salah satu atau semua jenjang pendidikan setelah dilakukan penetapan pasangan calon oleh KPU Provinsi, ditindaklanjuti oleh pihak yang berwenang, sampai adanya kekuatan hukum tetap. 5.
Dalam hal adanya putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap sebagimana dimaksud pada angka 6, menyatakan ijazah/STTB bakal pasangan calon tidak sah, maka ijazah/STTB yang digunakan bakal pasangan calon dinyatakan tidak memenuhi syarat dan calon yang bersangkutan dinyatakan gugur.
6.
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon sebagai bukti pemenuhan syarat calon.
7.
Dalam hal sampai dengan batas akhir pendaftaran pasangan calon, ternyata hanya ada 1 (satu) pasangan calon atau tidak ada sama sekali pasangan calon yang mendaftarkan, KPU Provinsi membuka kembali pendaftaran pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur berdasarkan keputusan ini.
8.
Dalam hal hasil pemeriksaan syarat pasangan calon dan syarat calon, tidak ada bakal pasangan calon yang memenuhi syarat atau hanya satu bakal pasangan calon yang memenuhi syarat. KPU Provinsi membuka kembali pendaftaran pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur berdasarkan keputusan ini, kecuali terhadap bakal pasangan yang ditolak.
9.
KPU Provinsi membuka kembali pendaftaran bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur dengan terlebih dahulu menetapkan penundaan tahapan pencalonan, sesuai prosedur yang diatur dalam ketentuan perundang-undangan;
10. Pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur dapat dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur oleh KPU Provinsi apabila : a. Pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur dan/atau tim kampanye terbukti menjanjikan dan/atau memberikan uang atau materi lainnya untuk mempengaruhi pemilih berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan tetap, sebelum hari dan tanggal pemungutan suara; b. Salah seorang calon atau pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur terbukti melakukan tindak Pidana kejahatan yang diancam dengan hukuman penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.
41
11. Pembatalan pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur sebagiman dimaksud pada angka 11 tidak mengubah nomor urut peserta Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur yang lain. 12. Dalam hal pembatalan pasangan calon sebagaimana dimaksud pada angka 9 berakibat jumlah pasangan calon kurang dari 2 (dua) pasang, KPU Provinsi menunda pelaksanaan pemungutan suara dan membuka kembali pendaftaran pasangan calon paling lambat 3 (tiga) bulan sejak dibatalkan pasangan calon yang bersangkutan. 13. Penundaan sebagaimana dimaksud pada angka 9 dituangkan dalam Keputusan KPU Provinsi.
Ditetapkan di : Kupang Pada tanggal : 16 November 2012 Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur KETUA, Untuk salinan yang sah
TTD
Sesuai dengan aslinya Kabag Hukum, Teknis dan Hupmas
Drs. Johanes Depa, MSi
Ayub Sallu, SH Pembina NIP. 19620801 198903 1 013
42
LAMPIRAN II : NOMOR TANGGAL
: :
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR 74/Kpts/KPU-Prov-NTT/2012 16 November 2012
CONTOH JENIS FORMULIR PENCALONAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DARI PARTAI POLITIK DAN/ ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN 2013 1.
Formulir Surat Pencalonan ( Model B - KWK.KPU PARTAI POLITIK);
2.
Formulir Surat Penyataan Kesepakatan Antar Partai Politik Peserta Pemilihan Umum yang Bergabung Untuk Mencalonkan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur (Model B1 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
3.
Formulir Surat Pernyataan Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik Tidak Akan Menarik Pencalonan Atas Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur (Model B2 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
4.
Formulir Surat Penyataan Kesediaan Menjadi Calon Gubernur atau Wakil Gubernur (Model B3 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
5.
Formulir Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur (Model B4 – KWK.KPU PARTAI POLITIK)
6.
Formulir
Surat
Pernyataan
Kesanggupan
Mengundurkan
Diri
dari
Jabatan
Pimpinan/Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Pengurus Perusahaan Swasta, Perusahaan Milik Negara/Daerah, Yayasan, Advokat dan Kuasa Hukum atau Profesi Bidang Lain (Model B5 – KWK.KPU PARTAI POLITIK); 7.
Fomulir Surat Pernyataan Tidak Aktif dalam Jabatan Pimpinan DPRD (Model B6 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
8.
Formulir Surat Pemberitahuan Kepada Pimpinan bagi Anggota DPR, DPD, dan DPRD yang Mencalonkan Diri (Model B7 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
9.
Formulir Surat Penyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa (Model BB – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
10. Formulir Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah (Model BB1 – KWK.KPU PARTAI POLITIK); 11.
Formulir Surat Pernyataan Mengenal Daerah dan Dikenal oleh Masyarakat di Daerahnya (Model BB2 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
12.
Formulir Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat sebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah Selama Dua Kali Masa Jabatan yang Sama (Model BB3 – KWK.KPU PARTAI POLITIK); 43
13.
Formulir Surat Pernyataan Tidak Dalam Status sebagai Penjabat Kepala Daerah (Model BB4 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
14.
Formulir Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani (Model BB5 – KWK.KPU PARTAI POLITIK)
15.
Formulir Surat Keterangan Tempat Tinggal dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (Model BB6 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
16.
Formulir Surat Keterangan Tidak Memiliki Tanggungan Utang (Model BB7 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
17.
Formulir Surat Keterangan Tidak Sedang Dinyatakan Pailit (Model BB8 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
18.
Formulir Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya dan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara 5 (lima) Tahun atau Lebih (Model BB9 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
19.
Formulir Daftar Riwayat Hidup Calon Gubernur/ Wakil Gubernur (Model BB10 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
20. Formulir Surat Pernyataan Pengunduran Diri dan Tidak Aktif Dalam Jabatan Negeri bagi Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia dan Anggota Kepolisian Republik Indonesia (Model BB6 – KWK.KPU PARTAI POLITIK);
Ditetapkan di : Kupang Pada tanggal : 16 November 2012 Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur KETUA, Untuk salinan yang sah
TTD
Sesuai dengan aslinya Kabag Hukum, Teknis dan Hupmas
Drs. Johanes Depa, MSi
Ayub Sallu, SH Pembina NIP. 19620801 198903 1 013
44
CONTOH MODEL B –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT PENCALONAN NOMOR : Dalam rangka pelaksanaan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur masa jabatan tahun 2013 s/d 2018, bersama ini diajukan pasangan calon oleh Dewan Pimpinan Daerah/ Wilayah/Cabang
Partai
Politik
atau
gabungan
Dewan
Pimpinan
Daerah/
Wilayah/Cabang Partai Politik Provinsi Nusa Tenggara Timur atau sebutan lain : 1.
Partai ..........................................................................................................; dan
2.
Partai ..........................................................................................................; dan
3.
Partai ..........................................................................................................; dan
4.
Partai ..........................................................................................................; dan
5.
Partai ..........................................................................................................dst.
Nama pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang diajukan adalah : 1.
Calon Gubernur
: ....................................................................
2.
Calon Wakil Gubernur
: ....................................................................
Dalam pengajuan pasangan calon tersebut, Partai Politik atau gabungan Partai Politik *) telah memenuhi paling sedikit 15 % kursi DPRD Provinsi Nusa Tenggara Timur sebanyak .......... kursi, atau paling sedikit 15% suara sah DPRD Provinsi hasil Pemilu Tahun 2009 sebanyak .................. suara sah sebagaimana dimaksud dalam Keputusan KPU Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor 70/Kpts/KPU-Prov-018/2012 Tahun 2012 dengan rincian : 1.
Partai ............................................................ ...
............ kursi atau .................. suara;
2.
Partai ............................................................ ...
............ kursi atau .................. suara;
3.
Partai ............................................................ ...
............ kursi atau .................. suara;
4.
Partai ............................................................ ...
............ kursi atau .................. suara;
5.
Partai ............................................................ ...
............ kursi atau .................. suara.
.........................., ................................. 20.........
45
Gabungan Dewan Pimpinan Daerah/ Wilayah/Cabang Partai Politik Provinsi Yang mengajukan Pasangan Calon 1. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
2. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
3. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
4. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
5. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. 46
CONTOH MODEL B1 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN ANTARA PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU YANG BERGABUNG UNTUK MENCALONKAN PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR Pada hari ini ................................. tanggal ............ bulan .......................tahun
...................
bertempat di ......................................................., yang bertanda tangan di bawah ini gabungan Dewan Pimpinan Daerah/ Wilayah/Cabang Partai Politik Provinsi Nusa Tenggara Timur: 1. Partai ................................................................................................................... ; dan 2. Partai ................................................................................................................... ; dan 3. Partai ................................................................................................................... ; dan 4. Partai ................................................................................................................... ; dan 5. Partai ............................................................................................................................ secara bersama-sama menyatakan sepakat untuk mengajukan pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, sebagaimana dimaksud dalam Surat Pencalonan (Model B – KWK.KPU PARTAI POLITIK) atas nama : 1. Calon Gubernur
: ....................................................................
2. Calon Wakil Gubernur
: ....................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur. Gabungan Dewan Pimpinan Daerah/ Wilayah/Cabang Partai Politik Provinsi Yang mengajukan Pasangan Calon 1. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
47
2. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
3. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
4. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
5. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
48
CONTOH MODEL B2 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN PARTAI POLITIK DAN/ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK TIDAK AKAN MENARIK PENCALONAN ATAS PASANGAN CALON GUBERNURDAN WAKIL GUBERNUR Yang bertanda tangan di bawah ini, Dewan Pimpinan Daerah/ Wilayah/Cabang Partai Politik atau gabungan Partai Politik Provinsi Nusa Tenggara Timur atau sebutan lain: 1. Partai .......................................................................................................................; dan 2. Partai .......................................................................................................................; dan 3. Partai .......................................................................................................................; dan 4. Partai .......................................................................................................................; dan 5. Partai .............................................................................................................................. menyatakan tidak akan menarik pencalonan atas pasangan calon yang telah diajukan, baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri terhadap nama pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam Surat Pencalonan (Model B – KWK.KPU PARTAI POLITIK) Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur.
................................, ............................................. 20........... Gabungan Dewan Pimpinan Daerah/ Wilayah/Cabang Partai Politik Provinsi Yang mengajukan Pasangan Calon 1. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
49
2. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
3. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
4. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
5. Partai ............................................................... Ketua DPD/DPW/DPC Prov
Sekretaris DPD/DPW/DPC Prov Cap
(...........................................)
(............................................)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
50
CONTOH MODEL B3 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON GUBERNUR ATAU WAKIL GUBERNUR Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: .........................................................................................................
2. Jenis kelamin
: .........................................................................................................
3. Tempat dan tanggal
: .........................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4. Pendidikan terakhir
: .........................................................................................................
5. Pekerjaan
: .........................................................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ......................................................................................................... ......................................................................................................... Sebagai calon Gubernur/ Wakil Gubernur dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia diajukan menjadi calon Gubernur/ Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur secara berpasangan
dengan calon
Gubernur/ Wakil
Gubernur
atas
nama :
............................................................................. oleh partai politik atau gabungan partai politik *) : 1. Partai .....................................................................................................................; dan 2. Partai .....................................................................................................................; dan 3. Partai .....................................................................................................................; dan 4. Partai .....................................................................................................................; dan 5. Partai ............................................................................................................................. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. 51
CONTOH MODEL B4 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: .......................................................................................................
2. Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3. Tempat dan tanggal Lahir / umur
: ....................................................................................................... ............................................/ ............................ Tahun;
4. Pendidikan terakhir
: .......................................................................................................
5. Pekerjaan
: .......................................................................................................
6. Alamat tempat tinggal
: ....................................................................................................... .......................................................................................................
Sebagai calon Gubernur/ Wakil Gubernur, dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur oleh Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000
Calon Gubernur/Wakil Gubernur
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
52
CONTOH MODEL B5 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGUNDURKANDIRI DARI JABATAN PIMPINAN/ ANGGOTA DPR,DPD, DAN DPRD, PENGURUS PERUSAHAAN SWASTA, PERUSAHAAN MILIK NEGARA/DAERAH, YAYASAN, ADVOKAT DAN KUASA HUKUM ATAU PROFESI BIDANG LAIN *) Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: .....................................................................................................
2. Jenis kelamin
: .....................................................................................................
3. Tempat dan tanggal
: .....................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4. Pendidikan terakhir
: ....................................................................................................
5. Pekerjaan
: ....................................................................................................
6. Alamat tempat tinggal : .................................................................................................... .................................................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan pimpinan/anggota DPR, DPD, dan DPRD, pengurus perusahaan swasta, perusahaan milik negara/daerah, yayasan, advokat dan kuasa hukum atau profesi bidang lain *), apabila terpilih menjadi Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan pada saat pengajuan pasangan calon ini saya tidak dalam kedudukan sedang menjabat sebagai............................................................. sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. 53
CONTOH
MODEL B6 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DALAM JABATAN PIMPINAN DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: .......................................................................................................
2.
Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3.
Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4.
Pendidikan terakhir
: .........................................................................................................
5.
Pekerjaan
: .........................................................................................................
6.
Alamat tempat tinggal
: ........................................................................................................ ........................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pengajuan pasangan calon ini, saya tidak aktif dalam jabatan pimpinan Dewan Perwakilan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota *) ..................................................................................................................................................... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
54
CONTOH MODEL B7 –KWK.KPU PARTAIPOLITIK
SURAT PEMBERITAHUAN KEPADA PIMPINAN BAGI ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DE WAN PERWAKILAN DAERAH, DAN DE WAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH YANG MENCALONKAN DIRI Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
: ............................................................................................
2.
Jenis kelamin
: ............................................................................................
3.
Tempat dan tanggal
: ............................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4.
Pendidikan terakhir
: …........................................................................................
5.
Pekerjaan
: ............................................................................................
6.
Alamat tempat tinggal : ............................................................................................ ............................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa
pada saat pengajuan pasangan calon ini, saya telah
menyampaikan surat pemberitahuan kepada pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
55
CONTOH MODEL BB –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN BERTAQ WA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
: .......................................................................................................
2.
Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3.
Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4.
Pendidikan terakhir
: ......................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ......................................................................................................
6.
Alamat tempat tinggal : ...................................................................................................... .....................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Gubernur dan Wakil Gubernur bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
56
CONTOH MODEL BB1 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945, DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
: .......................................................................................................
2.
Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3.
Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4.
Pendidikan terakhir
: .........................................................................................................
5.
Pekerjaan
: .......................................................................................................
6.
Alamat tempat tinggal : ………............................................................................................. ........................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Gubernur dan Wakil Gubernur setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia Serta Pemerintah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. 57
CONTOH
MODEL BB2 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN MENGENAL DAERAH DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DI DAERAHNYA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
: ............................................................................................
2.
Jenis kelamin
: .............................................................................................
3.
Tempat dan tanggal
: ...........................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4.
Pendidikan terakhir
: .............................................................................................
5.
Pekerjaan
: .............................................................................................
6.
Alamat tempat tinggal : ….......................................................................................... ….........................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengenal daerah dan dikenal oleh masyarakat serta pernal tinggal dan dibesarkan di: 1.
Kabupaten/Kota *) : ......................................................................................................
2.
Kacamatan
: ......................................................................................................
3.
Desa/Kelurahan
: ......................................................................................................
4.
RT/RW
: ......................................................................................................
5.
Lamanya
: ......................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur
Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
58
CONTOH MODEL BB3 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DAERAH ATAU WAKIL KEPALA DAERAH SELAMA DUA KALI MASA JABATAN SELAMA MASA JABATAN YANG SAMA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: . ............................................................................................
2. Jenis kelamin
: …..........................................................................................
3. Tempat dan tanggal
: ..............................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4. Pendidikan terakhir
: ..............................................................................................
5. Pekerjaan
: ..............................................................................................
6. Alamat tempat tinggal : .............................................................................................. ..............................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Gubernur/ Wakil Gubernur belum pernah menjabat sebagai Gubernur/ Wakil Gubernur selama dua kali masa jabatan yang sama, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, baik dalam satu wilayah provinsi maupun pada wilayah provinsi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
59
CONTOH MODEL BB4 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI PEJABAT KEPALA DAERAH Yang bertanda tangan di bawah ini : 1) Nama
: .................................................................................
2) Jenis kelamin
: .................................................................................
3) Tempat dan tanggal
: .................................................................................
Lahir / umur
..................................../ ............................ Tahun;
4) Pendidikan terakhir
: ................................................................................
5) Pekerjaan
: ................................................................................
6) Alamat tempat tinggal : ................................................................................ ................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak dalam kedudukan sebagai Pejabat Kepala Daerah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
60
CONTOH MODEL BB5 – KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI Tim Pemeriksa kesehatan jasmani dan rohani, menerangkan bahwa: 1. Nama
: .................................................................................
2. Jenis kelamin
: .................................................................................
3. Tempat dan tanggal
: ............................................................................
Lahir / umur
....................................../ ............................ Tahun;
4. Pendidikan terakhir
: ..............................................................................
5. Pekerjaan
: ...............................................................................
6. Alamat tempat tinggal
: ...............................................................................
.................................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan jasmani dan kemampuan rohani calon Gubernur atau Wakil Gubernuratas nama : ................................................................. dinyatakan mampu/tidak mampu *) secara rohani dan jasmani melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Tim pemeriksa kesehatan khusus KETUA, CAP
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
61
CONTOH MODEL BB6 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA Kepala Desa/Lurah..............................................................., menerangkan bahwa : 1. Nama
: .......................................................................................................
2. Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3. Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4. Pendidikan terakhir
: .......................................................................................................
5. Pekerjaan
: .......................................................................................................
6. Alamat tempat tinggal
: ....................................................................................................... .......................................................................................................
berdasarkan kartu tanda penduduk yang masih berlaku, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama calon Gubernur atau Wakil Gubernuryang bersangkutan bertempat tinggal di Desa/Kelurahan ........................................ dan sebagai bukti terlampir fotokopi kartu tanda penduduk. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... KEPALA DESA/LURAH *) .............................................., CAP
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
62
CONTOH
MODEL BB7 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN UTANG Ketua Pengadilan Negeri ................................................................., menerangkan bahwa : 1. Nama
: .......................................................................................................
2. Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3. Pekerjaan
: .......................................................................................................
4. Tempat dan tanggal : ....................................................................................................... Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
5. Alamat tempat tinggal
: ....................................................................................................... .....................................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan tanggungan utang calon Gubernur atau Wakil Gubernur atas nama : ...................................................................................... tidak memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya, sehingga tidak merugikan keuangan negara. Demikian digunakan
surat
sebagai
keterangan
bukti
ini
pemenuhan
dibuat syarat
dengan calon
sebenarnya
Pemilu
sehingga
Gubernur
Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Ketua Pengadilan Negeri .............................................., CAP
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
63
dan
dapat Wakil
CONTOH MODEL BB8 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DINYATAKAN PAILIT Ketua Pengadilan Tinggi Kupang, menerangkan bahwa : 1. Nama
: .......................................................................................................
2. Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3. Pekerjaan
: .......................................................................................................
4. Tempat dan tanggal : ....................................................................................................... Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
5. Alamat tempat tinggal: ....................................................................................................... .....................................................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap calon Gubernur atau Wakil Gubernur atas nama : .......................................................... Demikian digunakan
surat
sebagai
dinyatakan tidak sedang dalam keadaan pailit.
keterangan
bukti
ini
pemenuhan
dibuat syarat
dengan calon
sebenarnya,
Pemilu
sehingga
Gubernur
dan
Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Ketua Pengadilan Tinggi Kupang .............................................., CAP
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
64
dapat Wakil
CONTOH MODEL BB9 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT KETERANGAN Nomor :............................... Ketua Pengadilan Negeri .............................................................., menerangkan bahwa : 1. Nama
: .......................................................................................................
2. Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3. Pekerjaan
: .......................................................................................................
4. Kebangsaan
: .......................................................................................................
5. Tempat dan tanggal : ....................................................................................................... Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
6. Alamat tempat tinggal
: ....................................................................................................... .......................................................................................................
berdasarkan penelitian, nama calon tersebut pada saat ini : a. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; b. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Ketua Pengadilan Negeri .............................................., CAP
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
65
CONTOH MODEL BB10 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON GUBERNUR ATAU WAKIL GUBERNUR 1. Nama
: .............................................................................................
2. Tempat dan tanggal
: .............................................................................................
Lahir / umur
................................../ ............................ Tahun;
3. Alamat tempat tinggal
:.................................................................................. ..........
4. Jenis kelamin
: .............................................................................................
5. Agama
: ............................................................................................
6. Status perkawinan
: a. Belum/sudah/pernah kawin*) b. nama istri/suami : .......................................................... c. jumlah anak .................... orang. d. nama keluarga kandung : 1) .................................................................................. 2) ................................................................................... 3) ...................................................................................
13. Pekerjaan
: ............................................................................................
14. Riwayat pendidikan**)
: a. ...................................................................................... b. ...................................................................................... c. ...................................................................................... d. ......................................................................................
15. Riwayat organisasi ***)
: a. ...................................................................................... b. ...................................................................................... c. ...................................................................................... d. ......................................................................................
16. Riwayat pekerjaan dan Alamat pekerjaan
: a. ...................................................................................... b. ...................................................................................... c. ...................................................................................... d. ......................................................................................
17. Lain-lain
: ............................................................................................
66
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur.
Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Calon Gubernur/ Wakil Gubernur (...........................................................) Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi. 3. ***) Memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu. 4. Apabila tidak mencukupi, formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang bersangkutan.
67
CONTOH MODEL BB11 –KWK.KPU PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DAN TIDAK AKTIF DALAM JABATAN NEGERI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA DAN ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA*) Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
: .....................................................................................................
2.
Jenis kelamin
: .....................................................................................................
3.
Tempat dan tanggal
: .....................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4.
Pendidikan terakhir
: ......................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ......................................................................................................
6.
Alamat tempat tinggal
: ………........................................................................................... .....................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak aktif dalam jabatan struktural/fungsional *) dalam jabatan negeri sebagai Pegawai Negeri Sipil/ Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Republik Indonesia*), dan pengunduran diri saya tersebut telah saya samapikan kepada atasan langsung untuk diketahui. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
68
LAMPIRAN III
:
NOMOR TANGGAL
: :
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR 74/Kpts/KPU-Prov-NTT/2012 16 November 2012
CONTOH JENIS FORMULIR PENCALONAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DARI PERSEORANGAN PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR 1.
Formulir Surat Pencalonan (Model B – KWK.KPU PERSEORANGAN);
2.
Formulir Daftar Nama-Nama Pendukung Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur (Model B1 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
3.
Formulir Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Gubernur/ Wakil Gubernur (Model B2 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
4.
Formulir Surat Penyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur (Model B3 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
5.
Formulir
Surat
Pernyataan
Kesanggupan
Mengundurkan
Diri
dari
Jabatan
Pimpinan/Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Pengurus Perusahaan Swasta, Perusahaan Milik Negara/Daerah, Yayasan, Advokat dan Kuasa Hukum atau Profesi Bidang Lain (Model B4 – KWK.KPU PERSEORANGAN) 6.
Formulir Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa (Model BB – KWK.KPU PERSEORANGAN);
7.
Formulir Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945 dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah (Model BB1 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
8.
Formulir Surat Pernyataan Mengenal Daerah dan Dikenal Oleh Masyarakat Di Daerahnya (Model BB2 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
9.
Formulir Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah Selama Dua Kali Masa Jabatan dalam Jabatan yang Sama (Model BB3 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
10.
Formulir Surat Pernyataan Tidak Dalam Status sebagai Penjabat Kepala Daerah (Model BB4 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
11.
Formulir Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani (Model BB5 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
12.
Formulir Surat Pernyataan Pengunduran Diri dan Tidak Aktif dalam Jabatan Negeri bagi Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI dan Anggota Polri (Model BB6 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
13.
Formulir Surat Keterangan Tidak Memiliki Tanggungan Utang (Model BB7 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
14.
Formulir Keterangan Tidak Sedang Dinyatakan Pailit (Model BB8 – KWK.KPU PERSEORANGAN); 69
15.
Formulir Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya dan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara 5 (lima) Tahun atau Lebih (Model BB9 – KWK.KPU PERSEORANGAN).
16.
Formulir Daftar Riwayat Hidup Pasangan Calon Perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Model BB10 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
17.
Formulir Surat Keterangan Tempat Tinggal Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia(Model BB11 – KWK.KPU PERSEORANGAN);
18.
Formulir Tanda Terima Berkas Dukungan (Model B.TT– KWK.KPU PERSEORANGAN);
19.
Formulir
Tanda
Terima
Perbaikan
Dukungan
(Model
B.TT.1–
KWK.KPU
PERSEORANGAN); 20. Formulir Tanda Terima Berkas/Perbaikan Dukungan ke PPS (Model B.TT.2 – KWK.KPU PERSEORANGAN); 21.
Formulir Surat Pernyataan Tidak Mendukung Calon Perseorangan (Model BBB– KWK.KPU PERSEORANGAN);
22. Formulir Berita Acara Penelitian Dukungan dan Rekapitulasi Jumlah Dukungan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur di Tingkat Desa/Kelurahan (Model BA– KWK.KPU PERSEORANGAN); 23.
Formulir Berita Acara Penelitian Dukungan dan Rekapitulasi Jumlah Dukungan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur di Panitia Pemilihan Kecamatan (Model BA1– KWK.KPU PERSEORANGAN);
24. Formulir Berita Acara Penelitian Dukungan dan Rekapitulasi Jumlah Dukungan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur di KPU Kabupaten/Kota (Model BA2– KWK.KPU PERSEORANGAN); 25. Formulir Berita Acara Penelitian Dukungan dan Rekapitulasi Jumlah Dukungan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur di KPU Provinsi (Model BA3– KWK.KPU PERSEORANGAN); Ditetapkan di :Kupang Pada tanggal : 16 November 2012
Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur KETUA, Untuk salinan yang sah
TTD
Sesuai dengan aslinya Kabag Hukum, Teknis dan Hupmas
Drs. Johanes Depa, MSi
Ayub Sallu, SH Pembina NIP. 19620801 198903 1 013 70
CONTOH
MODEL BB –KWK.KPU PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN BERTAQ WA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: .....................................................................................................
2. Jenis kelamin
: .....................................................................................................
3. Tempat dan tanggal Lahir / umur
: ..................................................................................................... ............................................/ ............................ Tahun;
4. Pendidikan terakhir
: .....................................................................................................
5. Pekerjaan
: .....................................................................................................
6. Alamat tempat tinggal
: ..................................................................................................... .....................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Gubernur dan Wakil Gubernur bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
71
CONTOH MODEL B –KWK.KPU PERSEORANGAN
SURAT PEPENCALONAN Dalam rangka pelaksanaan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur masa jabatan tahun 2013 s/d 2018, bersama ini kami : 1. Calon Gubernur
: ................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur
: .................................................................................
mengajukan diri sebagai pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Surat pencalonan ini dilampiri : a. Berita acara penelitian dan rekapitulasi dukungan dari KPU Provinsi dengan keseluruhan jumlah pendukung ............... orang (.....%) dari jumlah penduduk Provinsi Nusa Tenggara Timur yang tersebar di ............ (.........................................................) Kabupaten/Kota dari 21 (duapuluh satu) Kabupaten/Kota, sebagaimana
dimaksud dalam Keputusan KPU Provinsi
Nomor
71/Kpts/KPU-Prov-018/2012. b. Surat keterangan dan surat pernyataan atau dokumen lainnya sebagaimana dimaksud dalam pasal 14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan KPU Nomor 9 Tahun 2012 Jo. Pasal 58 dan Pasal 59 ayat (5a) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jis. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. ............................................, ......................... 20.................
Calon Wakil Gubernur
Calon Gubernur Materai Rp. 6000
(......................................................)
(.........................................................)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
72
CONTOH
MODEL B1 –KWK.KPU PERSEORANGAN
DAFTAR NAMA-NAMA PENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILU GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pendukung pasangan calon perseorangan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. 1.
Calon Gubernur
: ................................................................................
2.
Calon Wakil Gubernur : .................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur periode tahun 2013 sampai dengan tahun 2018 Kelurahan/Desa*)
: .................................... Kabupaten/Kota*)
: .................................
Kecamatan
: .................................... Provinsi
: .................................
No . 1
Nama 2
No KTP/NIK 3
Tempat tgl lahir/Umur 4
Tanda Alamat
Tangan/Cap Jempol
5
6
dan seterusnya... Demikian pernyataan dukungan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk memenuhi syarat pengajuan pasangan calon dalam pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Apabila ternyata pernyataan ini di kemudian hari tidak benar atau kami mengingkari pernyataan tersebut, bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dalam undang-undangan yang mengatur tindak pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang hukum pidana. Dibuat di ........................................ Pada tanggal ................................... Mengetahui /menyetujui, Calon Wakil Gubernur
Calon Gubernur Materai Rp. 6000
(......................................................)
(.........................................................)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. 73
CONTOH MODEL B 2–KWK-KPU PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAANKESEDIAAN MENJADI CALON GUBERNUR ATAU WAKIL GUBERNUR Yang bertanda tangan di bawah ini : a.
Nama
: .......................................................................................................
b.
Jenis kelamin
: .......................................................................................................
c.
Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
d.
Pendidikan terakhir
: .........................................................................................................
e.
Pekerjaan
: .......................................................................................................
f.
Alamat tempat tinggal : ......................................................................................................... ........................................................................................................ Dengan ini menyatakan bersedia menjadi calon
Gubernur secara berpasangan
dengan Gubernur/ Wakil Gubernur atas nama ................................................ dari perseorangan dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Nusa Tenggara Timur masa jabatan tahun 2013 s/d 2018 Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
74
CONTOH MODEL B 3 – KWK-KPU PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama
: .......................................................................................................
b. Jenis kelamin
: .......................................................................................................
c. Tempat dan tanggal : ....................................................................................................... Lahir / umur / tahun d. Pekerjaan
............................................/ ............................ Tahun; : .........................................................................................................
e. Alamat tempat tinggal
: ......................................................................................................... .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai pasangan calon perseorangan dalam Pemilu Gubernur, terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon pemilu Gubernur/ Wakil Gubernur oleh Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur. Apabila saya melanggar surat pernyataan ini, saya sanggup menerima sangsi sebagaimana dimaksud Pasal 62 ayat (1b), ayat (1c) dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jis. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pasangan calon perseorangan. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
75
CONTOH MODEL B4 –KWK.KPU PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGUNDURKANDIRI DARI JABATAN PIMPINAN/ ANGGOTA DPR,DPD, DAN DPRD, PENGURUS PERUSAHAAN SWASTA, PERUSAHAAN MILIK NEGARA/DAERAH, YAYASAN, ADVOKAT DAN KUASA HUKUM ATAU PROFESI BIDANG LAIN *) Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
: .......................................................................................................
2.
Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3.
Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4.
Pendidikan terakhir
: .........................................................................................................
5.
Pekerjaan
: .......................................................................................................
6.
Alamat tempat tinggal : ......................................................................................................... .........................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan pengurus perusahaan swasta, perusahaan milik negara/daerah, yayasan, advokat dan kuasa hukum atau profesi bidang lain *), apabila terpilih menjadi Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Nusa Tenggara Timur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan pada saat pengajuan pasangan calon ini saya tidak dalam kedudukan sedang menjabat sebagai ............................................................. sebagaimana bukti terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
76
CONTOH
MODEL BB1 –KWK.KPU PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945, DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
: .......................................................................................................
2.
Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3.
Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4.
Pendidikan terakhir
: .......................................................................................................
5.
Pekerjaan
: .......................................................................................................
6.
Alamat tempat tinggal
: ....................................................................................................... ........................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Gubernur dan Wakil Gubernur setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, Dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. 77
CONTOH MODEL BB2 –KWK.KPU PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN MENGENAL DAERAH DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DI DAERAHNYA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
: .......................................................................................................
2.
Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3.
Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4.
Pendidikan terakhir
: .......................................................................................................
5.
Pekerjaan
: .......................................................................................................
6.
Alamat tempat tinggal
: .......................................................................................................
....................................................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengenal daerah dan dikenal oleh masyarakat serta pernah tinggal dan dibesarkan di: 1.
Kabupaten/Kota *)
: ......................................................................................................
2.
Kacamatan
: ......................................................................................................
3.
Desa/Kelurahan
: ......................................................................................................
4.
RT/RW
: ......................................................................................................
5.
Lamanya
: .............. tahun ................. bulan
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
78
CONTOH MODEL BB3 –KWK.KPU PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DAERAH ATAU WAKIL KEPALA DAERAH SELAMA DUA KALI MASA JABATAN SELAMA MASA JABATAN YANG SAMA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
: .......................................................................................................
2.
Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3.
Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4.
Pendidikan terakhir
: ........................................................................................................
5.
Pekerjaan
: .......................................................................................................
6.
Alamat tempat tinggal : ….................................................................................................... .......................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Gubernur/ Wakil Gubernur belum pernah menjabat sebagai Gubernur/ Wakil Gubernur selama dua kali masa jabatan yang sama, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, baik dalam satu wilayah provinsi maupun pada wilayah provinsi lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
79
CONTOH MODEL BB4 –KWK.KPU PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI PEJABAT KEPALA DAERAH Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: .......................................................................................................
2. Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3. Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4. Pendidikan terakhir
: .......................................................................................................
5. Pekerjaan
: .......................................................................................................
6. Alamat tempat tinggal
: ……………..................................................................................... .......................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak dalam kedudukan sebagai pejabat kepala daerah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
80
CONTOH MODEL BB5 –KWK.KPU PERSEORANGAN
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI Tim pemeriksa kesehatan jasmani dan rohani, menerangkan bahwa : 1. Nama
: .......................................................................................................
2. Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3. Tempat dan tanggal : ....................................................................................................... Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4. Pendidikan terakhir : ....................................................................................................... 5. Pekerjaan
: .......................................................................................................
6. Alamat tempat tinggal
: ………............................................................................................ .......................................................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan jasmani dan kemampuan rohani calon Gubernur atau Wakil Gubernur atas nama :................................................................. dinyatakan mampu/tidak mampu *) secara rohani dan jasmani melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Tim pemeriksa kesehatan khusus KETUA, CAP
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
81
CONTOH MODEL BB6 – KWK.KPU PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DAN TIDAK AKTIF DALAM JABATAN NEGERI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA DAN ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA*) Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
: .......................................................................................................
2.
Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3.
Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4.
Pendidikan terakhir
: .......................................................................................................
5.
Pekerjaan
: .......................................................................................................
6.
Alamat tempat tinggal : ....................................................................................................... ......................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Telah mengundurkan diri dan tidajk aktif dalam jabatan struktural/fungsional *) dalam jabatan negeri sebagai Pegawai Negeri Sipil/ Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Republik Indonesia*), dan pengunduran diri saya tersebut telah saya samapikan kepada atasan langsung untuk diketahui. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Yang membuat pernyataan Calon Gubernur/Wakil Gubernur Materai Rp. 6000
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. 82
CONTOH MODEL BB7 –KWK.KPU PERSEORANGAN
SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN UTANG Ketua Pengadilan Negeri ................................................................., menerangkan bahwa : 1. Nama
: .......................................................................................................
2. Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3. Pekerjaan
: .......................................................................................................
4. Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
5. Alamat tempat tinggal : ……............................................................................................... ......................................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan tanggungan utang calon Gubernur atau Wakil Gubernur atas nama : ...................................................................................... tidak memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya, sehingga tidak merugikan keuangan negara. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Ketua Pengadilan Negeri .............................................., CAP
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
83
CONTOH MODEL BB8 –KWK.KPU PERSEORANGAN
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DINYATAKAN PAILIT Ketua Pengadilan Tinggi Kupang, menerangkan bahwa : 1.
Nama
: .......................................................................................................
2.
Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3.
Pekerjaan
: .......................................................................................................
4.
Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur 5.
............................................/ ............................ Tahun;
Alamat tempat tinggal : ....................................................................................................... .....................................................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap calon Gubernur atau Wakil Gubernur atas nama : ..........................................................
dinyatakan tidak sedang dalam keadaan pailit.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Ketua Pengadilan Tinggi Kupang .............................................., CAP
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
84
CONTOH MODEL BB9 –KWK.KPU PERSEORANGAN
SURAT KETERANGAN Nomor :............................... Ketua Pengadilan Negeri .............................................................., menerangkan bahwa : 1. Nama
: .......................................................................................................
2. Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3. Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4. Pendidikan terakhir
: ......................................................................................................
5. Pekerjaan
: ......................................................................................................
6. Alamat tempat tinggal
: ...................................................................................................... ......................................................................................................
berdasarkan penelitian, nama calon tersebut pada saat ini : a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; b. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Ketua Pengadilan Negeri .............................................., CAP
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
85
CONTOH MODEL BB10 –KWK.KPU PERSEORANGAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON GUBERNUR ATAU WAKIL GUBERNUR 1.
Nama
: .............................................................................................
2.
Tempat dan tanggal
: .............................................................................................
Lahir / umur
................................../ ............................ Tahun;
3.
Alamat tempat tinggal
: …........................................................................................
4.
Jenis kelamin
: .............................................................................................
5.
Agama
: ............................................................................................
6.
Status perkawinan
: a. Belum/sudah/pernah kawin*) b. nama istri/suami : .......................................................... c. jumlah anak .................... orang. d. nama keluarga kandung : 1) .................................................................................. 2) ................................................................................... 3) ...................................................................................
7.
Pekerjaan
: ............................................................................................
8.
Riwayat pendidikan**)
: a. ...................................................................................... b. ...................................................................................... c. ...................................................................................... d. ......................................................................................
9.
Riwayat organisasi ***)
: a. ...................................................................................... b. ...................................................................................... c. ...................................................................................... d. ......................................................................................
10. Riwayat pekerjaan dan Alamat pekerjaan
: a. ...................................................................................... b. ...................................................................................... c. ...................................................................................... d. ......................................................................................
11. Lain-lain
: ............................................................................................
86
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur.
Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... Calon Gubernur/ Wakil Gubernur
(...........................................................) Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi. 3. ***) Memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu. 4. Apabila tidak mencukupi, formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang bersangkutan.
87
CONTOH MODEL BB11 –KWK.KPU PERSEORANGAN
SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA Kepala Desa/Lurah ……………………………………., menerangkan bahwa : 1. Nama
: .......................................................................................................
2. Jenis kelamin
: .......................................................................................................
3. Tempat dan tanggal
: .......................................................................................................
Lahir / umur
............................................/ ............................ Tahun;
4. Pendidikan terakhir
: .......................................................................................................
5. Pekerjaan
: .......................................................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ...................................................................................................... .....................................................................................................
berdasarkan kartu tanda penduduk yang masih berlaku, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama calon Gubernur atau Wakil Gubernur yang bersangkutan bertempat tinggal di Desa/ Kelurahan ........................................ dan sebagai bukti terlampir fotokopi kartu tanda penduduk. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur. Dibuat di........................................... Pada tanggal...................................... KEPALA DESA/LURAH *) .............................................., CAP
(...........................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
88
CONTOH
MODEL B.TT –KWK.KPU PERSEORANGAN
TANDA TERIMA Telah diterima berkas dukungan Pasangan Calon Perseorangan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur dari pasangan calon : 1. Nama bakal calon Gubernur
: ................................................................................
2. Nama bakal calon Wakil Gubernur : ................................................................................. dengan rincian : a. Jumlah dukungan
: ........................ (.....................................) orang
b. Jumlah Kabupaten/Kota
: ........................ (.....................................) sebaran dukungan.
telah/belum *) memenuhi syarat dukungan paling sedikit .................. orang, atau telah/belum *) memenuhi ............ % dari jumlah penduduk sebagaimana dimaksud dalam Keputusan KPU Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor :…………………………………………………………………………………….. Cakupan wilayah sebaran dukungan sebagaimana tersebut pada huruf a, meliputi : a. Untuk Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur sebaran dukungan di tiap Kabupaten/Kota sebagaimana tersebut pada huruf b, tersebar di ........... 1) Kabupaten/Kota *) .................... : ........... (...................................) kecamatan dan ........... (...................................) desa/kelurahan. 2) Kabupaten/Kota *) .................... : ........... (...................................) kecamatan dan ........... (...................................) desa/kelurahan. 3) Kabupaten/Kota *) .................... : ........... (...................................) kecamatan dan ........... (...................................) desa/kelurahan. 4) Kabupaten/Kota *) .................... : ........... (...................................) kecamatan dan ........... (...................................) desa/kelurahan. dan seterusnya.
89
telah/belum *) memenuhi sebaran dukungan di .............. kabupaten/kota sebagaimana dimaksud dalam Keputusan KPU Provinsi Nusa tenggara Timur Nomor 70 /Kpts/KPU-Prov018/2012
Diterima di ........................................ Pada tanggal ........................................
Yang menyerahkan
Yang menerima KPU Provinsi Nusa Tenggara Timur CAP
(......................................................)
(.........................................................)
Keterangan : 1.
*) Coret yang tidak diperlukan.
2.
Apabila belum memenuhi paling sedikit jumlah dukungan dan sebaran dukungan yang ditetapkan, dokumen pemenuhan syarat dukungan dikembalikan kepada pasangan calon perseorangan untuk diperbaiki/dilengkapi pada masa penyerahan dukungan.
3.
Formulir ini dapat ditambah sesuai keperluan.
90
CONTOH MODEL BTT.1 –KWK.KPU PERSEORANGAN
TANDA TERIMA Telah Perseorangan
diterima Pemilu
berkas Gubernur
penyerahan
perbaikan
dukungan
dan
Gubernur
Nusa
Wakil
Pasangan
Tenggara
Timur
Calon dari
pasangan calon : 1. Nama bakal calon Gubernur
: ...........................................................................
2. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur
: ...........................................................................
dengan rincian : a. Jumlah dukungan yang wajib
: ........................ (.....................................) orang
dilengkapi berdasarkan berita acara KPU Provinsi b. Jumlah dukungan yang telah
: ........................ (.....................................) orang
dilengkapi sebanyak dua kali jumlah dukungan yang wajib diperbaiki sebagaimana tersebut pada huruf a.
telah/belum *) memenuhi dua kali jumlah dukungan yang wajib diperbaiki/dilengkapi sebagaimana dimaksud dalam berita acara KPU ProvinsiNomor : ………………..tanggal ...... bulan ........ tahun ........ Cakupan wilayah sebaran perbaikan dukungan sebagaimana tersebut pada huruf b, meliputi : a. Untuk Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur sebaran perbaikan dukungan di tiap Kabupaten/Kota tersebar di ........... 1)
Kabupaten/Kota *) .................... : ........... (...................................) kecamatan dan ........... (...................................) desa/kelurahan.
2) Kabupaten/Kota *) .................... : ........... (...................................) kecamatan dan ........... (...................................) desa/kelurahan. 3)
Kabupaten/Kota *) .................... : ........... (...................................) kecamatan dan ........... (...................................) desa/kelurahan.
4) Kabupaten/Kota *) .................... : ........... (...................................) kecamatan dan ........... (...................................) desa/kelurahan. dan seterusnya. 91
telah/belum *) memenuhi sebaran dukungan di .............. kabupaten/kota sebagaimana dimaksud dalam Keputusan KPU Provinsi *) Nomor 71 /Kpts/KPU-Prov-018/2012 Tahun 2012
Diterima di ........................................ Pada tanggal ........................................ Yang menyerahkan
Yang menerima KPU Provinsi/Kabupaten/Kota *) CAP
(......................................................)
(.........................................................)
Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. Apabila belum memenuhi paling sedikit dua kali jumlah dukungan yang wajib dilengkapi sampai pada tenggat waktu akhir masa penyerahan perbaikan dukungan, dokumen perbaikan dukungan dikembalikan kepada pasangan calon peseorangan dan pasangan calon yang bersaangkutan dinyatakan gugur sebagai peserta pemilu kepala daerah dan wakil kepala daerah. 3. Formulir ini dapat ditambah sesuai keperluan.
92
CONTOH MODEL BTT.2 –KWK.KPU PERSEORANGAN
TANDA TERIMA Telah diterima berkas dukungan penyerahan perbaikan *) dukungan Pasangan Calon Perseorangan
Pemilu
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur
Nusa
Tenggara
Timur
dari
pasangan calon : 1. Nama bakal calon Gubernur
: ................................................................................
2. Nama bakal calon Wakil Gubernur : ................................................................................. Jumlah dukungan yang diterima/diperbaiki *) dari pasangan calon yang telah mendapat pengesahan KPU Provinsi/Kabupaten/Kota *) sebanyak ............(..........................................) orang. Diterima di ........................................ Pada tanggal ........................................
Yang menyerahkan
Yang menerima PPS CAP PPS
(......................................................)
(.........................................................)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
93
CONTOH MODEL BBB –KWK.KPU PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: .......................................................................................................
2. Nomor KTP/NIK *) : ....................................................................................................... 3. Umur
: .......................................................................................................
4. Jenis kelamin
: .......................................................................................................
5. Pekerjaan
: .......................................................................................................
6. Alamat
: ………............................................................................................ .......................................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur, saya tidak pernah memberikan dukungan dalam bentuk apapun kepada pasangan calon perseorangan : 1. Bakal Calon Gubernur
: ................................................................................
2. BakalCalon Wakil Gubernur : ................................................................................. Dibuat di ................................................ Pada tanggal ....................................... Yang membuat pernyataan
(.....................................................)
94
CONTOH MODEL BA –KWK.KPU PERSEORANGAN
BERITA ACARA PENELITIAN DUKUNGAN DAN REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
Pada hari ini ..................... tanggal ............... bulan ...................... tahun dua ribu .......................... Panitia Pemungutan Suara (PPS) desa/kelurahan *) ....................................... telah melaksanakan penelitian administrasi dan faktual serta rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon perseorangan dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur atas nama : 1. Bakal calon Gubernur
: ...................................................................................
2. Bakal calon Wakil Gubernur
: .............................................................................................
dalam rapat Panitia Pemungutan Suara, bertempat di : Desa/Kelurahan *)
: .....................................................................................................................
Kecamatan
: .....................................................................................................................
Kabupaten/Kota *)
: .....................................................................................................................
Provinsi
: .....................................................................................................................
Dalam penelitian administrasi dan faktual serta rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan, Panitia Pemungutan Suara telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : a. memeriksa kelengkapan administrasi dukungan bakal pasangan calon. b. melakukan dukungan faktual berdasarkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan tanda penduduk atau identitas kependudukan lainnya masing-masing pendukung di Desa/Kelurahan *) ................................................................................................................. c. mencoret nama pendukung karena ditemukan seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1(satu) bakal pasangan calon, sesuai surat pernyataan tidak memberikan dukungan, nama pendukung yang sudah pindah tempat tinggal, meninggal dunia, dan nama pendukung yang belum berusia 17 (tujuh belas) tahun atau sudah pernah kawin. d. Melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasagan calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati. Hasil
penelitian administrasi dan faktual serta rekapitulasi jumlah dukungan
pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernursebagai berikut : 1. Jumlah pendukung yang diajukan oleh bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur orang; 95
2. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang memenuhi syarat .............................................. orang; 3. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang tidak memenuhi syarat ..................................... orang. Rekapitulasi
jumlah
pendukung
bakal
pasangan
calon
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur yang telah diteliti beserta fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk atau identitas kependudukan lainnya sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan masing-masing ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS serta dibubuhi cap PPS, dan disampaikan : 1. Satu rangkap untuk pasangan calon; 2. Satu rangkap untuk PPK; 3. Satu rangkap untuk arsip PPS. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN *) ............................................. NO
JABATAN
NAMA
TANDA TANGAN
1.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
2.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
3.
Anggota
..........................................................
(.......................................)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
96
CONTOH MODEL BA1 –KWK.KPU PERSEORANGAN
BERITA ACARA PENELITIAN DAN REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Pada hari ini ..................... tanggal ............... bulan ...................... tahun dua ribu .......................... Panitia
Pemilihan
Kecamatan
(PPK)
.......................................
telah
melakukan
penelitian
administrasi dan faktual serta rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon perseorangan dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur
: .............................................................................................
2. Bakal calon Wakil Gubernur
: .............................................................................................
dalam rapat pleno Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK), bertempat di : Kecamatan
: .....................................................................................................................
Kabupaten/Kota *)
: .....................................................................................................................
Provinsi
: .....................................................................................................................
Dalam penelitian administrasi dan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan, Panitia Pemilihan Kecamatan telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : a. memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur. b. menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan. c. mencoret nama pendukung, karena ditemukan seseorang yang memberikan dukunngan kepada lebih dari 1(satu) bakal pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan yang terbukti. d. melakukan rekapitulasi jumlah dukunga bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur. Hasil penelitian administrasi dan faktual serta rekapitulasi jumlah dukungan pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur sebagai berikut : 1. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi seluruh PPS yang diajukan oleh bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur ...................................... orang; 2. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur hasil rekapitulasi seluruh PPS yang memenuhi syarat .............................................. orang; 3. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur hasil rekapitulasi seluruh PPS yang tidak memenuhi syarat ..................................... orang; 97
Rekapitulasi
jumlah
pendukung
bakal
pasangan
calon
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur yang telah diteliti beserta fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk atau identitas kependudukan lainnya, sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan masing-masing ditandatangani oleh ketua dan anggota PPK serta dibubuhi cap PPK, dan disampaikan : 1. Satu rangkap untuk pasangan calon; 2. Satu rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota *); 3. Satu rangkap untuk arsip PPK. PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KECAMATAN ............................................. NO JABATAN
NAMA
TANDA TANGAN
1.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
2.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
3.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
4.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
5.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
Keterangan : 1. Fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk atau identitas kependudukan lainnya, disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota. 2. *) Coret yang tidak diperlukan.
98
CONTOH MODEL BA2 –KWK.KPU PERSEORANGAN
BERITA ACARA PENELITIAN DAN REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI KPU KABUPATEN/KOTA Pada hari ini ..................... tanggal ............... bulan ...................... tahun dua ribu .......................... KPU
Kabupaten/Kota
*)
.......................................
telah
melaksanakan
penelitian
dan
rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon perseorangan dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur atas nama : 1. Bakal calon Gubernur
: .............................................................................................
2. Bakal calon Wakil Gubernur
: .............................................................................................
dalam rapat pleno KPU Kabupaten/Kota *), bertempat di : Kabupaten/Kota *)
: .....................................................................................................................
Provinsi
: .....................................................................................................................
Dalam penelitian administrasi dan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan, KPU Kabupaten/Kota *) telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : a. memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur. b. menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan. c. mencoret nama pendukung karena ditemukan seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1(satu) bakal pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan yang terbukti. d. melakukan rekapitulasi jumlah dukunga bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur. Hasil
rekapitulasi
jumlah
dukungan
pasangan
calon
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur sebagai berikut : 1. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi seluruh PPK yang diajukan oleh bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur...................................... orang; 2. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur hasil rekapitulasi seluruh PPK yang memenuhi syarat .............................................. orang; 3. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur hasil rekapitulasi seluruh PPK yang tidak memenuhi syarat ..................................... orang; 99
Rekapitulasi
jumlah
pendukung
bakal
pasangan
calon
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur yang telah diteliti beserta fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk atau identitas kependudukan lainnya, sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan masing-masing ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten/Kota *),
serta dibubuhi cap KPU
Kabupaten/Kota *), dan disampaikan : 1. Satu rangkap untuk pasangan calon; 2. Satu rangkap untuk KPU Proinsi dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur; 3. Satu rangkap untuk arsip KPU Kabupaten/Kota *).
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA *) ............................................. NO JABATAN
NAMA
TANDA TANGAN
1.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
2.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
3.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
4.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
5.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan.
100
CONTOH MODEL BA3 –KWK.KPU PERSEORANGAN
BERITA ACARA PENELITIAN DAN REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI KPU PROVINSI Pada hari ini ..................... tanggal ............... bulan ...................... tahun dua ribu .......................... KPU Provinsi ....................................... telah melaksanakan penelitian dan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon perseorangan dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur
: .............................................................................................
2. Bakal Calon Wakil Gubernur
: .............................................................................................
dalam rapat pleno KPU Provinsi, bertempat di : Provinsi
: Nusa Tenggara Timur
Dalam penelitian administrasi dan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan, KPU Provinsi telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : a. memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur. b. menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan. c. mencoret nama pendukung karena ditemukan seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1(satu) bakal pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan yang terbukti. d. melakukan rekapitulasi jumlah dukunga bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur. Hasil
rekapitulasi
jumlah
dukungan
pasangan
calon
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur sebagai berikut : 1. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi seluruh KPU Kabupaten/Kota yang diajukan oleh bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur ...................................... orang; 2. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur hasil rekapitulasi seluruh KPU Kabupaten/Kota yang memenuhi syarat .............................................. orang; 3. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur hasil rekapitulasi seluruh KPU Kabupaten/Kota yang tidak memenuhi syarat ..................................... orang;
101
Rekapitulasi
jumlah
pendukung
bakal
pasangan
calon
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur yang telah diteliti beserta fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk atau identitas kependudukan lainnya sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan masing-masing ditandatangani oleh ketua dan anggota KPU Provinsi serta dibubuhi cap KPU Provinsi, dan disampaikan : 1. Satu rangkap untuk pasangan calon; 2. Satu rangkap untuk arsip KPU Provinsi.
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR NO JABATAN
NAMA
TANDA TANGAN
1.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
2.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
3.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
4.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
5.
Anggota
...........................................................
(.......................................)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
102
