BERITA ACARA KLARIFIKASI DOKUMEN TEHNIS DAFTAR ITEM LAYANAN DAN MANFAAT Nomor: 02/Klarf-Tek/P-JPK/DPRD-SMD/2012 Nama Kegiatan Nama Pekerjaan Lokasi Bidang Usaha
: : : :
Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Belanja Premi Asuransi Kesehatan Sekretariat DPRD Kota Samarinda Asuransi
Sumber Dana Tahun Anggaran
: APBD Kota Samarinda : 2012
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Belas telah diadakan klarifikasi teknis Daftar Item Layanan dan Manfaat oleh Panitia Pengadaan kepada peserta yang memenuhi syarat administrasi untuk Kegiatan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan pada pukul 11.00 s/d 14.00 Wita dengan hasil sebagai berikut :
No
Peserta Lelang
Hasil Klarifikasi
1.
PT. AJ Adisarana Wanaartha
Tidak memenuhi Syarat
2.
PT. Asuransi Umum Bumiputeramuda 1967
Memenuhi syarat
3.
PT. Asuransi Bosowa Periskop
Tidak memenuhi syarat karena tidak hadir dalam klarifikasi.
(Hasil Klarifikasi terlampir) Demikian Berita Acara ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen pengadaan dan bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Samarinda, 21 Juni 2012 Ttd Panitia Pengadaan
KLARIFIKASI EVALUASI TEKNIS b.1 Dokumen Daftar Item Layanan dan Manfaat Kegiatan Pekerjaan Lokasi
: Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan : Belanja Premi Asuransi Kesehatan : Sekretariat DPRD Kota Samarinda
PT. ASURANSI UMUM BUMIPUTERAMUDA 1967
DAFTAR ITEM LAYANAN DAN MANFAAT RAWAT JALAN (Untuk setiap peserta)
MANFAAT MINIMAL/PER TAHUN DOKUMEN PT. ASURANSI UMUM BUMIPUTERAMUDA LELANG 1967
KETERANGAN
NO
ITEM
1
Konsultasi dokter umum per hari (maksimum 25 kali kunjungan per tahun)
1.875.000,-
2.000.000
Memenuhi syarat
2
Konsultasi dokter umum + obat (paket perawatan) per hari (maksimum 12 kali kunjungan per tahun)
3.600.000,-
3.600.000
Memenuhi syarat
3
Konsultasi dokter spesialis per hari (maksimum 20 kali kunjungan per tahun)
3.000.000,-
3.000.000
Memenuhi syarat
4
Obat-obatan per tahun
3.500.000,-
3.500.000
Memenuhi syarat
5
Fisiotherapi per hari (maksimum 30 kunjungan) per tahun
3.000.000,-
3.000.000
Memenuhi syarat
6
Imunisasi dasar khusus balita dan KB per tahun
1.500.000,-
1.500.000
Memenuhi syarat
1.000.000,-
1.100.000,-
Memenuhi syarat setelah klarifikasi
HASIL EVALUASI
RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN (Untuk Setiap Peserta) NO
ITEM
7
Biaya Kamar dan Makan Per Hari
8
Unit Perawatan Intensif per hari (Maksimum 15 Hari/kasus)
1.000.000,-
1.000.000
Memenuhi syarat
9
Kunjungan Dokter di RS per hari (Maksimum 90 hari/kasus)
Sesuai tagihan
sesuai tagihan
Memenuhi syarat
10
Kunjungan Spesialis RS per hari (Maksimum 90 hari/kasus)
Sesuai tagihan
sesuai tagihan
Memenuhi syarat
11
Aneka Pelayanan RS per kasus (termasuk ambulan dan administrasi RS)
6.000.000,-
6.000.000
Memenuhi syarat
60.000.000,-
60.000.000
Memenuhi syarat
Pembedahan per pembedahan 12
A. Kompleks
13
B. Besar
40.000.000
40.000.000
Memenuhi syarat
14
C. Sedang/Kecil/Operasi tanpa rawat inap
30.000.000
30.000.000
Memenuhi syarat
15
Perawat Pribadi di RS per hari (maksimum 30 hari)
3.000.000
3.000.000
Memenuhi syarat
16
Rawat Jalan 30 hari sesudah Rawat Inap per Kasus
1.500.000
1.500.000
Memenuhi syarat
KEHAMILAN DAN MELAHIRKAN (Khusus Anggota Dewan/Istri Anggota Dewan) NO ITEM
17
MANFAAT PER TAHUN DOKUMEN LELANG
KETERANGAN
PT. ASURANSI UMUM BUMIPUTERAMUDA 1967
HASIL EVALUASI
Kehamilan dan melahirkan Biaya kamar dan makan per hari
VIP
1.100.000,-
Memenuhi syarat setelah klarifikasi
7.000.000
7.000.000
Memenuhi syarat
14.000.000
14.000.000
Memenuhi syarat
Komplikasi Kehamilan dan keguguran atas indikasi medis
6.000.000
6.000.000
Memenuhi syarat
Pemeriksaan diagnostik (Konsultasi kehamilan)
1.500.000
1.500.000
Memenuhi syarat
1.500.000
1.500.000
Memenuhi syarat
2.000.000
2.000.000
Memenuhi syarat
Kelahiran Normal (dokter/Bidan) Kelahiran Abnormal (dengan atau tanpa operasi)
khusus
kehamilan
Rawat Jalan setelah persalinan RAWAT GIGI (Untuk setiap peserta) NO 18
ITEM Tindakan pencegahan, tindakan gigi dasar per tahun, Tindakan Perbaikan per tahun, Tindakan gigi komplek (tidak termasuk bedah) Prothesa Gigi : Rahang atas dan bawah, Gigi pertama dan seterusnya
MEDICAL CHECK UP (Khusus Anggota Dewan) NO 19
ITEM Pemeriksaan Fisik Elektrokardiogram / EKG Treadmill Rontgen Paru / Thorax Foto USG Abdomen Darah Lengkap / Hematologi lengkap Analisa Urine lengkap Faeces Rutin Fungsi Hati / SGOT / SGPT / Gamma GT / Alkali Fosfatase Lemak Darah / Cholesterol Hepatitis B / HBs Ag / Anti HBs Kadar Gula Darah / Glukosa Puasa Kadar Gula Darah / Glukosa 2 Jam PP Pap Smear (khusus wanita) BATAS KLAIM TAHUNAN
Sesuai Tagihan
Sesuai Tagihan
Memenuhi syarat
RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN (Untuk Setiap Peserta) NO ITEM
MANFAAT PER TAHUN DOKUMEN PT. ASURANSI UMUM BUMIPUTERAMUDA LELANG 1967
KETERANGAN HASIL EVALUASI
20
Transplantasi ginjal/lever
45.000.000
45.000.000
Memenuhi syarat
21
Kasus Jantung
80.000.000
80.000.000
Memenuhi syarat
22
Operasi Paru-paru
45.000.000
45.000.000
Memenuhi syarat
23
Radiology/radiotherapy/elektrography ESWL
8.000.000
8.000.000
Memenuhi syarat
Kedokteran Nuklir/Radiotherapy
4.000.000
4.000.000
Memenuhi syarat
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
2.000.000
2.000.000
Memenuhi syarat
CT-Scanning
2.000.000
2.000.000
Memenuhi syarat
Angiografi
1.000.000
1.000.000
Memenuhi syarat
Implant (IOL, Plate & Screw, Pen)
7.000.000
7.000.000
Memenuhi syarat
Prothesa tangan dan kaki
4.000.000
4.000.000
Memenuhi syarat
Alat Bantu Dengar (satu telinga)
2.800.000
2.800.000
Memenuhi syarat
25
Biaya penggantian bingkai kacamata dan lensa per tahun per keluarga
2.750.000
2.750.000
Memenuhi syarat
26
Haemodialisa
75.000.000
75.000.000
Memenuhi syarat
27
45.000.000
45.000.000
Memenuhi syarat
28
Pelayanan Kasus Penyakit Liver / Hepatitis C / Hepatitis B Pelayanan Kasus Kanker
45.000.000
45.000.000
Memenuhi syarat
29
Operasi Bedah Syaraf / Otak / Kepala
45.000.000
45.000.000
Memenuhi syarat
30
Rawat Inap Akibat Koma
45.000.000
45.000.000
Memenuhi syarat
31
Pelayanan Kasus Aids/lupus
45.000.000
45.000.000
Memenuhi syarat
32
Pelayanan Kasus Kesehatan Lainnya (Sesuai Juklak Tender / Mou / Kontrak)
10.000.000
10.000.000
Memenuhi syarat
24
Alat Bantu
BENEFIT (Untuk Anggota DPRD Kota Samarinda) NO
ITEM
33
Santunan Meninggal Dunia Bukan Karena Kecelakaan / natural Santunan Meninggal Dunia Karena Kecelakaan Santunan Cacat Tetap Karena Kecelakaan Biaya pengantaran Jenazah sampai ke Rumah Duka
MANFAAT MINIMAL/THN Memenuhi syarat setelah klarifikasi Memenuhi syarat setelah klarifikasi
35.000.000
35.000.000
35.000.000
35.000.000
25.000.000
25.000.000
Memenuhi syarat
5.000.000
5.000.000
Memenuhi syarat
Samarinda, 21 Juni 2012 Ttd Panitia Pengadaan
KLARIFIKASI EVALUASI TEKNIS b. Dokumen Daftar Item Layanan dan Manfaat Kegiatan Pekerjaan Lokasi
: Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan : Belanja Premi Asuransi Kesehatan : Sekretariat DPRD Kota Samarinda
PT. ASURANSI JIWA ADISARANA WANAARTA
DAFTAR ITEM LAYANAN DAN MANFAAT
RAWAT JALAN (Untuk setiap peserta)
MANFAAT MINIMAL/PER TAHUN PT. ASURANSI DOKUMEN JIWA ADISARANA WANAARTA LELANG
KETERANGAN
NO
ITEM
1
Konsultasi dokter umum per hari (maksimum 25 kali kunjungan per tahun)
1.875.000,-
2.500.000,-
Memenuhi syarat
2
Konsultasi dokter umum + obat (paket perawatan) per hari (maksimum 12 kali kunjungan per tahun)
3.600.000,-
104.750.000,-
Memenuhi syarat setelah klarifikasi
3
Konsultasi dokter spesialis per hari (maksimum 20 kali kunjungan per tahun)
3.000.000,-
3.000.000,-
Memenuhi syarat
4
Obat-obatan per tahun
3.500.000,-
50.000.000,-
Memenuhi syarat
5
Fisiotherapi per hari (maksimum 30 kunjungan) per tahun Imunisasi dasar khusus balita dan KB per tahun
3.000.000,-
3.000.000,-
Memenuhi syarat
1.500.000,-
300.000,-
Tidak memenuhi syarat
1.000.000,-
750.000,-
Tidak memenuhi syarat
6
HASIL EVALUASI
RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN (Untuk Setiap Peserta) NO
ITEM
7
Biaya Kamar dan Makan Per Hari
8
Unit Perawatan Intensif per hari (Maksimum 15 Hari/kasus) Kunjungan Dokter di RS per hari (Maksimum 90 hari/kasus) Kunjungan Spesialis RS per hari (Maksimum 90 hari/kasus)
1.000.000,-
1.000.000,-
Memenuhi syarat
Sesuai tagihan
250.000,-
Memenuhi syarat
Sesuai tagihan
500.000,-
Memenuhi syarat
Aneka Pelayanan RS per kasus (termasuk ambulan dan administrasi RS)
6.000.000,-
1.000.000,-
Tidak memenuhi syarat
60.000.000,-
Tidak memasukkan besarnya nilai manfaat
Tidak memenuhi syarat
40.000.000
15.000.000,-
30.000.000
12.000.000,-
9 10 11
Pembedahan per pembedahan 12
13
14
A. Kompleks
B. Besar
C. Sedang/Kecil/Operasi tanpa rawat inap
Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
15
Perawat Pribadi di RS per hari (maksimum 30 hari)
3.000.000
51.100.000,-
Memenuhi syarat
16
Rawat Jalan 30 hari sesudah Rawat Inap per Kasus
1.500.000
3.750.000,-
Memenuhi syarat
KEHAMILAN DAN MELAHIRKAN (Khusus Anggota Dewan/Istri Anggota Dewan) NO
MANFAAT PER TAHUN
ITEM DOKUMEN LELANG
17
KETERANGAN
PT. ASURANSI JIWA ADISARANA WANAARTA
HASIL EVALUASI
Kehamilan dan melahirkan Biaya kamar dan makan per hari Kelahiran Normal (dokter/Bidan) Kelahiran Abnormal (dengan atau tanpa operasi) Komplikasi Kehamilan dan keguguran atas indikasi medis Pemeriksaan diagnostik khusus kehamilan (Konsultasi kehamilan)
Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
VIP
750.000,-
7.000.000
3.500.000,-
14.000.000
8.750.000,-
6.000.000
3.500.000,-
1.500.000
1.750.000,-
Memenuhi syarat
1.500.000
Tidak memasukkan besarnya nilai manfaat
Tidak memenuhi syarat
2.000.000
5.100.000,-
Memenuhi syarat
Sesuai Tagihan
1.000.000,-
Memenuhi syarat dengan klarifikasi
Rawat Jalan setelah persalinan
RAWAT GIGI (Untuk setiap peserta) NO
ITEM
18
Tindakan pencegahan, tindakan gigi dasar per tahun, Tindakan Perbaikan per tahun, Tindakan gigi komplek (tidak termasuk bedah) Prothesa Gigi : Rahang atas dan bawah, Gigi pertama dan seterusnya
MEDICAL CHECK UP (Khusus Anggota Dewan) NO 19
ITEM Pemeriksaan Fisik Elektrokardiogram / EKG Treadmill Rontgen Paru / Thorax Foto USG Abdomen Darah Lengkap / Hematologi lengkap Analisa Urine lengkap Faeces Rutin Fungsi Hati / SGOT / SGPT / Gamma GT / Alkali Fosfatase Lemak Darah / Cholesterol Hepatitis B / HBs Ag / Anti HBs Kadar Gula Darah / Glukosa Puasa Kadar Gula Darah / Glukosa 2 Jam PP Pap Smear (khusus wanita)
BATAS KLAIM TAHUNAN
RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN (Untuk Setiap Peserta) NO
ITEM
20
Transplantasi ginjal/lever
21
Kasus Jantung
22
Operasi Paru-paru
23
Radiology/radiotherapy/elektrography
KETERANGAN HASIL EVALUASI Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
80.000.000
25.000.000,-
45.000.000
25.000.000,-
8.000.000
4.000.000,-
Tidak memenuhi syarat
4.000.000
10.000.000
Memenuhi syarat
2.000.000
1.500.000,-
CT-Scanning
2.000.000
1.500.000,-
Angiografi
1.000.000
1.500.000,-
7.000.000
1.500.000,-
4.000.000
1.500.000,-
2.800.000
1.500.000,-
2.750.000
500.000,-
75.000.000
10.000.000,-
45.000.000
10.000.000,-
45.000.000
10.000.000,-
45.000.000
10.000.000,-
45.000.000
20.000.000,-
45.000.000
10.000.000,-
10.000.000
Tidak memasukkan besarnya nilai manfaat
ESWL Kedokteran Nuklir/Radiotherapy Magnetic Resonance Imaging (MRI)
24
MANFAAT PER TAHUN PT. ASURANSI DOKUMEN JIWA ADISARANA LELANG WANAARTA 45.000.000 60.000.000,-
Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Memenuhi syarat
Alat Bantu Implant (IOL, Plate & Screw, Pen) Prothesa tangan dan kaki Alat Bantu Dengar (satu telinga)
25
Biaya penggantian bingkai kacamata dan lensa per tahun per keluarga
26
Haemodialisa
27 28
Pelayanan Kasus Penyakit Liver / Hepatitis C / Hepatitis B Pelayanan Kasus Kanker
29
Operasi Bedah Syaraf / Otak / Kepala
30
Rawat Inap Akibat Koma
31
Pelayanan Kasus Aids/lupus
32
Pelayanan Kasus Kesehatan Lainnya (Sesuai Juklak Tender / Mou / Kontrak)
BENEFIT (Untuk Anggota DPRD Kota Samarinda) NO
ITEM
33
Santunan Meninggal Dunia Bukan Karena Kecelakaan / natural Santunan Meninggal Dunia Karena Kecelakaan Santunan Cacat Tetap Karena Kecelakaan Biaya pengantaran Jenazah sampai ke Rumah Duka
Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
MANFAAT MINIMAL/THN 35.000.000
5.000.000,-
35.000.000
5.000.000,-
25.000.000
5.000.000,-
5.000.000
500.000,-
Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Samarinda, 21 Juni 2012 Ttd Panitia Pengadaan
