2012

FONS INFORMAČNÍ BULLETIN

4/2012

zdarma?

0\VOtWHVLæHO]HNYDOLWQtWHFKQRORJLL]tVNDW &KFHWH

VSROHKOLYpŐHäHQtSUR9DäLODERUDWRŐ"

6HUYLVQt]DEH]SHÿHQt

EH]NRPSURPLVŢ ?

Nevytrháváme informace ani ceny z kontextu ²QDEt]tPH9iPWRQHMOHSåtMLçOHW

M

IN

E

D

N

R

KO

AY

A

AI

AI

A

1DYD]XMHPHQDQDãH]NXãHQRVWLD9DãHSRWĜHE\«

ie

im bi

ie

em

oc he

m

h oc

bi

o

un

un

o

im

Automatizovaná linka KORUS

6WDQGDORQHĜHãHQt

www.medesa.cz

Bulletin pro odborníky z oblastí: klinické biochemie, laboratorní di­a­gnos­ti­ky, vý­po­čet­ní techniky, laboratorní a zdra­vot­nic­ké techniky

Ročník 22 číslo 4/2012

Obsah Úvodem Úvodník................................................................. 2

Ze života oboru Dubrovník 2012 - zpráva z kongresu.......................3

Laboratorní technologie Identifikace bakterií molekulárně biologickými metodami.............................................6

WWW. CSKB.CZ.....................................................34 Sponzoři Čskb v roce 2012....................................35 Noví členové ČSKB..................................................35 Blahopřejeme............................................................35 Zprávy z jednání výboru ČSKB..............................36 Zápis z výborové schůze ČSKB, sekce BL.............41 FONS v roce 2013.....................................................42

Autoři

44

IT technologie FONS Openlims: Zásadní technologický posun............................................................................8

DEQAS - mezinárodní program hodnocení kvality stanovení vitaminu D..................................10 SKUP - cesta ke kvalitě péče o diabetické pacienty......................................................................13 Současné hodnoty (2012) 99 percentilů kardiálních troponinů..............................................16 Několik poznámek k postanalytické fázi a bezpečnosti pacientů.............................................18

Klinické aspekty Stanovení hsCRP pro odhad kardiovaskulárního rizika: pro a proti...................22

Zdravotní laboranti Kvalita zdravotní péče a zásady řízené distribuce jejich laboratorních nástrojů jsou v rozporu...........28

Informace z výboru, stanoviska společnosti Plán odborných akcí ČSKB na rok 2013...............30 XI. Celostátní sjezd ČSKB.......................................33

Vydavatel: STAPRO, s. r. o., Pernštýnské nám. 51, 530 02 Pardubice Odpovědný redaktor: PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D. OKBD, Pardubická krajská nemocnice a. s. tel.: 466 013 103, tel./fax: 466 013 115 e-mail: [email protected]

obsah

Kvalita v laboratorní medicíně

Číslo redakčně připravili: PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D., Jan Adamec Počet výtisků: 2 000 ks Sazba: STAPRO s. r. o. Tisk: Pardubická tiskárna Silueta, spol. s r. o. Registrace: MK ČR E 13991 ISSN 1211–7137 Obsah tohoto čísla naleznete také na http://www.fonsinfo.cz Korespondenci, objednávky inzerce a po­ža­dav­ky na distribuci za­sí­lej­te na adresu od­po­věd­né­ho redaktora



Vážené kolegyně, Vážení kolegové, rok se pomalu chýlí ke konci a  zima, respektive sněžení koncem října nás možná trochu všechny překvapilo.

úvodem

Úvodem chci poděkovat všem, kteří se zasloužili o  tradiční konferenci FONS, které se účastnilo skoro 300 hostů a měli jsme čas diskutovat odborné a zejména ekonomické otázky našeho oboru. Nalezli jsme jistě i čas na posezení s přáteli a rozptýlení od každodenních povinností.



Práce na kultivaci sazebníku výkonů pomalu končí v oblasti laboratorní diagnostiky a pro Vaši představu - laboratorní výkony jsou přibližně třetinou všech zdravotních výkonů. Snahou výboru a jejich spolupracovníků bylo na základě nákladů jednotlivých analytů provést kalkulaci, aby odpovídala reálným nákladům v  laboratořích. Ministerstvo přiznalo, že režijní náklady naší odbornosti jsou nízké a v tuto chvíli se diskutuje kalkulační vzorec pro výpočet režijních nákladů pro laboratoře. V sazebníku se objeví nové výkony jako např. NGAL, chromogranin, holotranskobalamin a další. Řada výkonů, které jsou obsoletní či se nevykazují, byla vyřazena. Byla nastavena frekvence u řady výkonů, z  hlediska její klinické významnosti několikrát denně, aby se odstranily různé diskuse mezi poskytovateli a plátci.

Uvidíme, zda nový sazebník v laboratorní diagnostice bude platit od ledna 2013 či nikoliv. V Evropě a mimo jiné na 2. kongresu EFLM- UEMS se diskutuje postavení laboratorní medicíny v Evropě. V navrhované direktivě o profesích má být uvedena profese „specialista v  laboratorní medicíně“. Jedná se o uznání profese a také možnou mobilitu v rámci EU pro vysokoškolsky vzdělané odborníky nelékaře, neboť povolání lékaře a zdravotního laboranta jsou již nyní harmonizovaná. U nás probíhají přípravy na vznik České komory zdravotnických pracovníků a diskutuje se, jakým zákonem tato komora bude založena a též její role a povinnosti a práva jejích členů. Přípravy našeho sjezdu v Olomouci v září 2013 nabírají na obrátkách a v současné době se dokončuje program jednotlivých sympózií a další organizační záležitosti, které s takovou akcí souvisí. V  dubnu 2013 se v  Praze uskuteční mezinárodní konference „Patient Safety“, na kterou pozveme představitele národních společností klinické biochemie sdružené v EFLM a budeme se problematice bezpečnosti pacientů věnovat z různých úhlů pohledu od preanalytiky, POCT, vzdělávání či akreditaci. Vážené kolegyně a kolegové, přeji Vám šťastné a veselé vánoce a hodně zdraví, pohody a optimismu v novém roce 2013 Tomáš Zima 5. listopadu 2012

N. Cibiček Ve dnech 10.–13. října 2012 proběhl v chorvatském Dubrovníku spojený kongres Evropské federace klinické chemie a  laboratorní medicíny (EFLM) a  Výboru lékařské biopatologie Evropské unie lékařů specialistů (UEMS LM-SMB) s  názvem „Laboratory medicine at the clinical interface“ („laboratorní medicína na rozhraní s  klinikou“, v pořadí druhý) a Chorvatské společnosti lékařské biochemie a  laboratorní medicíny (CSMBLM, v pořadí sedmý). První akci organizovala komise vedená předsedkyní CSMBLM doc.  Anou-Marií Šimundić a  konala se pod záštitou Mezinárodní federace klinické chemie a  laboratorní medicíny (IFCC) a členky Evropského parlamentu, paní Bernadette Vergnaud. Sjezd byl organizačně výtečně zvládnutý. Místem konání byl luxusní hotel Rixos situovaný na břehu moře, který disponoval veškerým potřebným zázemím a službami na výborné úrovni. Snad jen kromě toho, že catering do jisté míry reflektoval ekonomickou situaci ve zdravotnictví, si nejsem vědom sebemenšího nedostatku, který by se dal organizátorům vytknout. Po odborné stránce byla konference slušně zastoupená a  tematicky široce zaměřená. Program byl rozdělen do tří dnů, které obsahovaly (kromě předkongresového sympozia CSMBLM a úvodní přednášky v  rámci otevíracího ceremoniálu) dohromady tři plenární přednášky, patnáct (5 x 3) paralelních sympozií, čtyři (2 x 2) paralelní zasedání (diskutující pro a proti na různá témata) a čtyři (3 + 1) paralelní semináře sponzorované firmami. Témata přednášek se týkala (chronologicky): personalizované medicíny, role laboratorních vyšetření v predikci vývoje stavů v intenzívní péči, biomarkerů poškození ledvin, využití laboratorních metod v  hodnocení rizika a  v  diagnostice krvácivých stavů, myeloproliferací, zánětlivých onemocnění střeva, diagnostiky chronické obstrukční plicní nemoci, role farmakogenetiky v predikci odpovědi na protinádorovou terapii, laboratorního screeningu trombofilií, on-line programů v oblasti laboratorní medicíny, osteoporózy, interpretačních úskalí laboratorní genetiky, toxikologie, EU vzdělávání v laboratorní medicíně, biomarkerů mozkové mrtvice, POCT diagnostiky v diabetologii, screeningu nádorů tlustého střeva, otázek ohledně přínosu akreditace, komunikace na rozhraní laboratoře a kliniky, laboratorních markerů obezity, nových

trendů v  laboratorní medicíně a  konečně laboratorních přístupů u malnutrice. V řadě případů přednášeli lékaři, což jsem ze svého pohledu (až na výjimky) vnímal jako edukačně velmi přínosné. Můj obdiv si však zasloužili i jiní odborníci – kupříkladu v toxikologické sekci pro mne vůbec nebylo snadné navázat na excelentní přednášky Thomase Grobosche z Berlína, Donalda R. A. Ugese z Groningenu a  Davida Michaele Wooda z  Londýna... Z řady zajímavých přednášek si odnáším četné nové informace. Za všechny bych zde zmínil alespoň jednu. Ve velmi zajímavé diskusi se ocitli biochemik Stephen Halloran z britské Surrey a epidemioložka Wendy Atkin z Londýna. První řečník propagoval screening rakoviny tlustého střeva pomocí nám dobře známého imunochemického testu na fekální hemoglobin (fekální imunochemický test, FIT), přičemž jeho „oponentka“ prosazovala plošné sigmoideoskopické vyšetření (event. doplněné o „test na tračník“). Podle mého názoru „zvítězila“ síla argumentace prof. Atkin, která byla založena na snížení incidence nádorů pomocí vyhledávání a odstraňování adenomatózních polypů (jsou nejčastěji v distálním tračníku) namísto soustředění se na záchyt časného karcinomu (který se více projeví okultním krvácením). Jiní však její přístup zlehčují a  považují ho za „mamografii jednoho prsníku“. V sekci o kvalitě jsem se velmi těšil na přednášku doc. Šimundić o preanalytické fázi, která mne nezklamala. Paní předsedkyně nás při té příležitosti všechny pozvala na konferenci o preanalytické fázi, která proběhne začátkem března příštího roku (2013) v Zagrebu a na organizaci, na které se kromě její osoby spolupodílí např. i Ing. Šprongl2. Jeden z  mých nejoblíbenějších autorů - prof.  Plebani z  italské Padovy, který měl přednášet na téma standardizace a  harmonizace indikátorů kvality v  pre- a  postanalytické fázi, tentokrát nedorazil. Namísto něho měl přednášku předseda EFLM Ian D. Watson, který velmi poutavým způsobem mluvil o možnostech a úskalích zaměření laboratorní medicíny na pacienta. Přes všechna pozitiva klinicko-biochemických přednášek musím přiznat, že pokud byste mi položili otázku, co mne z  celého programu zaujalo nejvíce, musel bych mluvit o  něčem jiném. Nejsilnější dojem na mne totiž udělal úvodní řečník celého kongresu (z četných reakcí a odkazů kolegů i v dalším průběhu akce na tuto přednášku jsem usoudil, že jsem zdaleka nebyl sám). Ana-Maria Šimundić jistě věděla, proč do otevíracího ceremoniálu zařadila právě sdělení profesora managementu Velimira Sriće ze záhřebské univerzity. A jistě to nebylo (jen) tím, že patřila kdysi mezi jeho

ze života oboru

Dubrovník 2012 zpráva z kongresu



ze života oboru 

postgraduální studenty. Člověk s nadprůměrným vzděláním, zkušenostmi a  pracovním výkonem i v rámci akademické obce, činný v nejvyšší politice, spolupracující s  řadou významných komerčních subjektů, polyglot vyznačující se obdivuhodnou publikační aktivitou (autor 53 knih, 300 odborných článků, beletrie-románu, sbírky básní atd. a  stovek dalších příspěvků v  masmédiích3) a  při tom všem otec čtyř dětí jistě měl posluchačům co říct. Jeho hlavní myšlenkou v přednášce s názvem „Management of change“ („Management změny“) byl důraz na změnu (zralost?) v myšlení - důraz na kvalitní mezilidské vztahy a jejich roli v  efektivitě práce a  úspěšném růstu společnosti. Situaci dokumentoval studií, která prokázala, že až z  60 % lze neúspěch projektů připsat na vrub selhání mezilidských vztahů (nejsme schopni se domluvit, spolupracovat atd.), přičemž nedostatek informací (vědomostí) vede ke zhroucení projektů jen zhruba ve 20 %. Na příkladu společnosti Google představil formování dynamického pracovního týmu jako nutně spontánní proces vyplývající ze společných zájmů, vizí a sdílených hodnot a také pozici vedoucího pracovníka jako někoho, kdo „zorganizuje schůzku, na kterou lidé přijdou“ (a nikoliv někoho, kdo je dosazen a/nebo uměle udržován „shora“). Nová společnost má být namísto strachu založená na lásce, na přátelství. Řízení nové společnosti má být automatické („self -control“) namísto nařízení, jejichž dodržování je vynuceno vedením. Hlavním zájmem šéfa má podle Sriće být spokojenost zaměstnance. A vlastnosti, kterých si u svých potenciálních zaměstnanců všímá nejvíce? Nadšení, zapálení pro věc, kreativita, podnikavost a elán. Vlastnosti jako inteligence, pracovitost, píle a poslušnost, které u jiných bývají často na horních příčkách požadovaných charakteristik, podle něho může mít i pes… Vraťme se však k odbornému programu. Posterová sekce zahrnovala celou paletu témat (dohromady jich bylo 22) – od akreditace a  řízení laboratoří, přes klinickou, klinicko-biochemickou, hematologickou, imunologickou, mikrobiologickou, toxikologickou a molekulárně-diagnostickou problematiku až po hodnocení analytických systémů. V  sekci obecně dominovali domácí autoři, kteří se zasloužili o  většinu abstrakt a  také předvedli nejlepší výkon - největší počet posterů na osobu měl kolega J. Sertić (Zagreb) – úctyhodných 14; hned za ním by se však co do počtu příspěvků (12) umístil Španěl E. Fernandez Rodriguez z Gijonu. Českých posterů jsem z celkového počtu 264 napočítal jen šest (autoři byly z  Prahy, Brna, Plzně a  Olomouce). Týkaly se diagnostiky

feochromocytomu (pomocí metanefrinů v  moči a  plazmě), dále deficitu vitaminu D (u  pacientů trpících rakovinou tlustého střeva), citrulinu jako markeru funkční hmoty enterocytů (u  pacientů po transplantaci kmenových buněk) a prediktivní hodnoty hs cTnT (pro délku přežití chronicky hemodialyzovaných pacientů). Můj příspěvek spočíval v jedné kazuistice z oblasti toxikologie (byla vybrána i jako ústní sdělení) a v představení práce dokumentující naše pilotní in vitro experimenty s elektrochemickými mikrodialyzačními senzory. 10 vítězů soutěže o  nejlepší poster (většina byla z Chorvatska) obdrželo zajímavé finanční obnosy - 500 až 1000 Eur. Žel, českým pracím se do této skupiny probojovat nepodařilo. Kulturně a společensky šlo o vydařenou akci s bohatým programem, který, přestože jsem si ho nevychutnal celý, zanechal ve mně – podobně jako samotné město Dubrovník – mnoho dojmů. Překvapující pro mne bylo seznámení se s Moreškou – tradičním (od 12. stol. n. l.) středomořským „mečovým“ tancem v podání chorvatské hudební společnosti St. Cecilia. V průběhu přivítacího večera jsme si mohli dosyta užít chorvatskou lidovou hudbu v podání a cappella ensemble Ragusa, která měla velký úspěch zejména u domácích účastníků, které dokonale rozezpívala a  roztančila. Ti, kteří i  následujícího dne využili pozvání na večírek, mohli obdivovat jak uměleckou tvorbu známého chorvatského zpěváka Gorana Karana, tak nádhernou původní architekturu starého města umocňující chuť středomořských vín a specialit v restauraci Klarisa. Více sportovně konstituovaní kolegové v průběhu setkání jistě využili – podobně jako já – dobrý přístup k moři, kterého teplota byla i v této době velmi příznivá, resp. se nechali unést krásou, kterou jim nabízel výhled z  nedalekého horského masivu. Osobně si asi nejvíce cením toho, že jsem zde měl příležitost se seznámit, resp. lépe poznat některé mladé kolegy, a také některé představitele ČSKB. Akce podobného typu jsou v tomto ohledu nenahraditelné – vytvářejí příjemné klima pro navazování osobních přátelství, která mohou trvat desetiletí a mohou člověka obohatit nejenom po stránce odborného růstu, ale také v oblasti rozvoje osobnosti nebo charakteru. Zajímavou zkušeností a zlatou tečkou za kongresem bylo pro mne setkání s vedoucím naší pracovní skupiny IFCC s názvem Mladí vědci (TFYS) dr.  Damienem Grusonem (z Univerzitní nemocnice v belgickém Saint Luc), který mne na toto setkání před rokem pozval, na kterého jsem se velmi těšil a kterého jsem „shodou okolností“ zahlédl (a mohl s ním popovídat) až den po skončení akce na cestě zpátky v letadle, kterým jsme oba letěli do Vídně…

Webové odkazy: 1 http://www.dubrovnik2012.com/ 2

http://www.preanalytical-phase.org/

3

http://www.delfin.com.hr/

ze života oboru

Shrňme - letošní setkání v Dubrovníku bylo organizačně dobře zajištěné, odborně kvalitní, edukačně přínosné, pracovně motivující, společensky hřejivé a kulturně obohacující - hodnotím ho velmi pozitivně a moc doporučuji všem, aby si v budoucnu účast na podobné akci nenechali ujít.



Identifikace bakterií molekulárně biologickými metodami V. Hypiusová, L. Plíšková

laboratorní technologie

Hlavními důvody využití PCR metod v  bakteriologii jsou zejména rychlost vyšetření (bakteriální meningitidy, sepse), detekce bakterií pomalu či obtížně kultivovatelných či nekultivovatelných v běžných podmínkách (mykobakterie, Legionella pneumophilla) a možnost detekovat nejenom živé, ale i mrtvé nebo dezintegrované bakterie zejména po ATB terapii (1). Pro detekci bakterií metodami PCR existují dva hlavní metodické přístupy. Nejčastěji používané je provádění specifických PCR reakcí, umožňujících detekci konkrétní bakterie. Další, v  posledních letech stále více využívanou možností, je provádění širokospektrých (broad-range) PCR s primery cílenými do oblasti 16S rRNA společné všem bakteriím s  následnou sekvenací dle Sangera. Tímto způsobem je možné identifikovat DNA jakékoli bakterie, přítomné ve vyšetřovaném biologickém materiálu. Využívá se zejména u kultivačně negativních infekcí (2). Nejčastěji využívané biologické materiály jsou biofilmy (bakterie rostoucí na cizorodém materiálu), kloubní či jiné punktáty, abscesy, plodová voda, likvor, stěry, dále chlopenní náhrady apod. Často diskutovaným a rozporuplným materiálem pro využití detekce pomocí 16S rDNA sekvenování je krev. Pro detekci v krvi je důležité načasování odběru, protože bakterie je z krve velmi rychle eliminována. Zásadní význam má 16S rRNA sekvenování právě u  kultivačně negativních infekcí, kdy umožňuje nejenom identifikovat etiologického původce onemocnění, ale především nasadit cílenou antibiotickou terapii. Do budoucna je nutné pro plné využití této metody v klinických mikrobiologických laboratořích poskytnout přesné pokyny, standardní postupy nejenom pro vlastní provádění, ale zejména pro interpretaci získaných výsledků (2).



Jak tedy postupujeme při provádění širokospektré PCR s následnou sekvenací na pracovišti ve FN Hradec Králové? Po izolaci bakteriální DNA následuje amplifikace za využití primerů z oblasti 16S rDNA genu (3). Vysoká citlivost PCR je velmi žádoucí, ale rovněž přestavuje velké nebezpečí kontaminace, a to zejména při této aplikaci identifikace bakteriální DNA. Proto je nutné přísně dodržovat zásady správné laboratorní praxe včetně vnitřní kontroly

kvality. Samozřejmostí jsou oddělené prostory pro izolaci DNA a přípravu amplifikační směsi, která se připravuje v UV boxu. Před vlastní prací je nutné UV box a pomůcky vysvítit UV světlem a vydezinfikovat antibakteriálním prostředkem. Důležitou součástí je edukace personálu, nutnost používání ochranných pomůcek (rukavice, oblečení). Po amplifikaci následuje elektroforetická detekce vzniklého produktu na 2% agarózovém gelu (obr. č. 1)

Obrázek č. 1: ukázka elektroforetické detekce bakteriální DNA Legenda: Vzorek č. 1 - silná pozitivita bakteriální DNA Vzorek č. 2 - slabá pozitivita bakteriální DNA Vzorek č. 3 – bakteriální DNA neprokázána Pozitivní kontrola + Negativní kontrola Velikostní marker a 50 bp Při pozitivním nálezu bakteriální DNA následuje sekvenační analýza. Intenzita bandu pozitivní kontroly je kritériem, zda je možné bakteriální DNA identifikovat pomocí sekvenace. Vzorky o  stejné či slabší intenzitě identifikovat sekvenační analýzou nelze. Vlastní sekvenace zahrnuje následující kroky: 1. Čištění PCR produktu po proběhlé PCR 2. Sekvenační PCR 3. Čištění po sekvenační PCR před vlastní sekvenací 4. Sekvenace, v  našem případě na přístroji ABI 3130 5. Zhodnocení Konečným výsledkem je sekvence bakteriální DNA ve FASTA formátu (obrázek č. 2). Následuje automatické vyhodnocení pomocí identifikačních progra-

TCTGGTATCCCCCACTCCCATGGTGTGACG GGCGGTGTGTACAAGACCCGGGAACGTAT TCACCGCAGTATGCTGACCTGCGATTACTA GCGATTCCGACTTCATGCACTCGAGTTGCA GAGTGCAATCCGGACTACGATCGGTTTTCT GGGATTGGCTCCACCTCGCGGCTTGGCTA CCCTCTGTACCGACCATTGTATGACGTGT GAAGCCCTGGTCATAAGGGCCATGAG GACTTGACGTCATCCCCACCTTCCTCC GGTTTGTCACCGGCAGTCTCATTAGAG TGCCCAACTAAATGATGGCAACTA ATGACAAGGGTTGCGCTCGTTGCG Obrázek č. 2: Ukázka FASTA formátu sekvence bakteriální DNA Naprosto zásadní je rozhodnutí, zda identifikovaná bakterie je původcem onemocnění, patogenem nebo se jedná o kontaminující, kolonizující či nepatogenní bakterii. Rovněž je nutné zvážit klinické hledisko (anamnestické údaje, imunita pacienta, klinický a biochemický profil, ATB terapie) a odběr vzorku (před/po ATB terapii, místo odběru). Při hodnocení výsledků sekvenační analýzy velmi úzce spolupracujeme s  klinickým mikrobiologem a ošetřujícím lékařem. Jako příklad nutné spolupráce uvádíme detekci bakteriální DNA na chlopenní náhradě u 67-letého pacienta s akutní endokarditidou.Vzhledem k dlouhodobé antibiotické terapii nebylo možné kultivačně

určit původce, metodou PCR s následnou 16S rDNA sekvenací byla identifikována bakterie Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Rozpaky analytika, zda se jedná o etiologického původce onemocnění či náhodný nález vyřešil mikrobiolog, který byl tímto nálezem velmi potěšen a považoval jej za „skvělý výsledek. Aggregatibacter actinomycetemcomitans je totiž bakterie, která může endokarditidu vyvolat. Metoda 16S rDNA sekvenování má ale svá omezení. Je méně citlivá než specifické PCR reakce a nelze pomocí této metody určit původce v  případě duální infekce. Její význam v  diagnostice bakterií zejména u kultivačně negativních infekcí neustále narůstá a proniká do všech větších diagnostických laboratoří. Literatura: 1. Dempsey K. E., Riggio M. P., Lennon A. et al. Identification of bacetria on the surface of clinically infected and non-infected prosthetic hip joints removed during revision arthroplasties by 16S rRNA gene sequencing and by microbiological culture. Arthritis Research and Therapy 2007; 9 (3). Available online http://arthritis-research.com/content/9/3/R46. 2. Woo P. C. Y., Lau S. K. P., Teng J. L. L. et al. Then and now: use of 16S rDNA gene sequencing for bacterial identification and discovery of novel bacteria in clinical microbiology laboratories. Clin Microbiol and Infection 2008; 14 (10):908-34. 3. Greisen K., Loeffelholz M., Purohit A. et al. PCR primers and probes for the 16S rRNA gene of most species of pathogenic bacteria, including bacteria found in cerebrospinal fluid. J Clin Microbiol. 1994; 32(2):335-51.

laboratorní technologie

mů, volně dostupných na internetu. My používáme BLAST (Basic Local Alignment Search Tool), RDPII (Ribosomal Database Project) a SepsiTest™ BLAST (Identification by16S/18S rDNA Sequence Analysis). Pomocí těchto programů je hledána shoda naší nalezené sekvence s referenčními sekvencemi bakterií.



FONS Openlims: Zásadní technologický posun M. Janeček

Řešení je navíc odpovědí na otázku, jak zvládnout obří datové sklady. Jejich využití je především u laboratorních řetězců, které požadují sdílené databáze na národní úrovni. Výsledky přísných zátěžových testů popisuje následující graf:

IT technologie

Nový datový model Rok 2012 přinesl průlom v otázce možnosti dalšího strategického rozvoje produktu FONS Openlims. Po dlouhých přípravách byl představen nový

datový model. Ten efektivně slučuje data mikrobiologického a biochemického modulu a zároveň také několikanásobně zvyšuje výkon aplikace. Odpovídá to záměrům rozvoje aplikace v oblastech bakteriologických, epidemiologických a diagnosticko-terapeutických expertních systémů.

*) Testy probíhaly na databázi o velikosti 70 GB s 12 miliony žádanek v rozložení cca 15 % bakteriologie, 85 % biochemie; hardwarové prostředky odpovídají běžně dodávaným serverům pro FONS Openlims.



Zrychlení však bylo spíše vedlejším produktem. Tím nejdůležitějším je zcela nový koncept uchovávání a  zpracovávání laboratorních dat. Středobodem přestala být žádanka, její rámec je tak výrazně abstraktnější, klíčový je pacient jako takový (a jeho pohyb v prostředí) a jeho vztah k mikroorganismům (a jejich pohyb v prostředí). Pro lepší pochopení – pacient je nyní chápán jako nezávislá entita, pacientem může být rozuměno oddělení, budova či celé město, jehož aktuální bakteriální osídlení je sestaveno z fluktuujících entit (například člověk – pacient) a statických objektů typu geografická jednotka, budova, oddělení atp. Tento koncept mimo jiné reflektuje vyhlášku MZ č. 306/2012, která v §5 (Zásady pro odběr a vyšetření

biologického materiálu a náležitosti žádanky) ukládá povinnost: „Žádanka o vyšetření biologického materiálu musí obsahovat jméno, popřípadě jména, příjmení, rodné číslo, adresu místa pobytu vyšetřované osoby v České republice“. Tím je možné monitorovat pohyb pacienta a v kombinaci s nozokomiálním modulem sestavovat epidemiologické modely. Statistické funkce a post-analytické procesy Jedním z dalších benefitů nového datového modelu je možnost použití nástrojů typu editor rovnic (Equation Builder) nad společnou MIK/BIO-HEM DB strukturou. Tedy například vyhledávání urči-

Nový statistický nástroj mimo jiné nahrazuje systém PED (podmínkový export dat); Přináší možnost neomezeného počtu podmínkových vrstev napříč odbornostmi, zvýšení rychlosti v řádu stovek procent, a to vše bez zatížení provozní databáze (řešeno jako externí datový sklad). Odpadá tak důvod spouštění některých statistik jako naplánované úlohy kvůli možnosti přetížení operační databáze v době pracovních špiček. Užitá technologie (Microsoft Reporting Services) propůjčuje modulu možnost sestavování výstupů v přehledných grafech a tabulkách s možností exportu do rozsáhlé škály formátů.

Statistické zpracování metadat S  novým modelem poprvé dochází na statistické využití metadat (uživatelsky definovatelná struktura záznamů k libovolnému prvku žádanky či pacientovi). Metadata mohou být nositeli informací jako šarže pro média, kvantita pro mikrobiální nálezy, ale také záznamy o medikaci pacienta, jeho aktuální biometrická data nebo příznak epidemiologicky či jinak významné položky. Závěr Technologicky bylo dosaženo milníku mimořádné důležitosti. Sloučení biochemických a  mikrobiologických dat v čistém BCNF formátu a struktuře zrychlující standardní operace o stovky procent je výsledek, který dává systému FONS Openlims zcela nový technologický (s ohledem na trend centralizace databází) potenciál.

IT technologie

tých mikrobiálních nálezů u pacientů se zvýšenými zánětlivými markery nebo množstvím leukocytů. V  širším pohledu lze reverzně sestavit kazuistiku a vyhledat, kolik pacientů (a s jakou shodou) takové „typizované“ kazuistice vyhovuje. Tato schopnost je přitom klíčová právě pro diagnosticko-terapeutický expertní systém.



DEQAS - mezinárodní program hodnocení kvality stanovení vitaminu D J. Vávrová, B. Friedecký

kvalita v laboratorní medicíně

Popis programu DEQAS (Vitamin D external quality assessment scheme). Určen pro dva analyty: 25-hydroxyvitamin D (celkový) a 1,25-dihydroxyvitamin D [ (25-OH D a 1,25 (OH)2 D].

Graf 1

10

Graf 2

Rozesílá se po pěti vzorcích kontrolního materiálu čtvrtletně. Materiál je získán jako směs vzorků pacientů s hemochromatózou a je považován pracovníky organizace za komutabilní. DEQAS je zapojen do spolupráce s  VDSP (Vitamin D Standardization Project), spočívající v  metodologické spolupráci a v ověřování komutability VDSP sám je zase součástí vládní organizace USA pro doplňky výživy (Office of Dietary Supplements). Počet účastníků DEQAS vzrostl od ledna 2006 do ledna 2012 z 200 na 1315, což odpovídá prudkému nárůstu zájmu o  toto vyšetření. Na počátku roku 2012 se programu DEQAS účastnila pracoviště ze 48 zemí. Naprostá většina účastníků analyzuje všechny čtvrtletní cykly (Graf 1, graf 2).

Tabulka 1. Vývoj metodologie stanovení 25 hydroxyvitaminu D Metoda

Od roku

HPLC

1991

RIA DiaSorin

1993

Automatizovaná imunochemiluminiscence DiaSorin

2004

LC-MS/MS

2005

Roche Elektroimunoluminiscence 25 OHD3

2007

Automatizované imunoanalýzy celkový 25 OHD (Abbott Architect, Roche Elecsys, Siemens Advia)

2011

Reprodukovatelnost a systematické diference Graf 2 ukazuje dvojnásobné zlepšení reprodukovatelnosti v období od roku 1995 po rok 2011. Hodnota se zlepšila z 30 % na < 15 %. Z grafu je také patrné zlepšení reprodukovatelnosti od roku 2009 díky počátku použití certifikovaného referenčního materiálu SRM 972 pro kalibraci diagnostik výrobců. Přes zlepšení úrovně kalibrace a dosažení výrazně lepší reprodukovatelnosti poskytují různé metody výsledky s významnými systematickými diferencemi mezi sebou (Graf 3). V grafu 4 jsou zobrazeny některé možné příčiny systematických diferencí mezi průměry jednotlivých metod a  průměrem všech účastníků. Jsou to zejména: l

různá reakce s  3-epi-25-hydroxyvitaminem D3, který zvyšuje hodnoty celkovém 25-hydroxyvitaminu D u  separačních metod oproti imunoanalytickým metodám l diference, které vznikají různou úrovní provedení kalibrace/rekalibrace u výrobců a mohou se například projevit při výměně šarží (Siemens Advia)

kvalita v laboratorní medicíně

Spektrum metod měření a jeho vývoj V  tabulce 1 je uveden velmi stručný vývoj v  čase metodologie stanovení 25 OH D

Graf 3

11

kvalita v laboratorní medicíně

Graf 4 Reprodukovatelnost ve skupinách metod Demonstrujeme na výsledcích cyklu duben 2012. Data uvádíme v tabulce 2. Jde o číselné hodnoty alternativní údajům grafu 4. Reprodukovatelnost různých metod se od sebe odlišuje až dvojnásobně. Tabulka 2. Reprodukovatelnost stanovení DEQAS – duben 2012 Metoda

CV%

Abbott Architect

9,6

DiaSorin RIA

15,3

DiaSorin Liaison

8,9

Roche total

11,7

Siemens Advia

19,7

LC-MS/MS

10,2

HPLC

13,4

IDS-iSYS

8,6

Bias a recovery 25-hydroxyvitaminu D2 a 3-epi-25-hyxdroxyvitaminu D3 V roce 2010 se hodnota bias, zjištěná jako odchylka průměru výsledků jednotlivých metod od navržené referenční metody LC-MS/MS NIST pohybovala u  různých metod v  intervalu – 5,4 % až 16,2 %, v roce 2011 v intervalu -5,6 % až 11,5 %.

12

Přídavek endogenního 25 OH D2 u imunochemických metod vykázal ve srovnání se separačními metodami HPLC a  LC-MS/MS významně nižší hodnotu recovery. Z toho důvodu byly zatím používány v cyklech DEQAS pouze ty, které obsahovaly

nulový nebo velmi nízký podíl 25 OD D2. Tento požadavek je technicky spojen bez obtíží, neboť séra dárců krve, určená pro přípravu materiálů DEQAS skutečně obsahují prakticky pouze 25 OH D3. Problém s obtížností stanovení 25- hydroxyvitaminu D2 imunochemickými metodami se týká zejména těch zemí, kde se používá k suplementaci (např. USA). Výsledky měření ve vzorcích s  přidaným 3-epihydroxyvitaminem D3 ukázaly, že tento přídavek lze zachytit s hodnotou recovery, blízkou 100 % pouze separačními (HPLC a LC-MS/MS) metodami, zatímco imunochemické metody (s výjimkou metody Roche, která částečně na jeho přídavek reaguje) tento přídavek vůbec nedetekují. To může mít klinické důsledky hlavně u novorozenců, kde tento derivát tvoří až 50 % z hodnoty celkového 25-hydroxyvitaminu D. Nicméně se 3-epi-25 OHD3 vyskytuje v menších a proměnlivých koncentracích i u dospělých jedinců, takže problém jeho přítomnosti a stanovení je významný a dosud nevyřešený. Stanovení 1,25-dihydroxyvitaminu D v DEQAS Od roku 2006 do současnosti narostl počet účastníků cca méně než trojnásobně (z asi 60 na asi 160). Zlepšení reprodukovatelnosti v čase od roku 2003 do roku 2007 z 23 % na 17 % bylo později vystřídáno opětným nárůstem rozptylu na 28 % v  roce 2011. Ten je nutné připsat rozšířením používaných RIA metod o metody enzymoimunoanalytické. Teprve zcela recentně se objevili i  účastníci, používající separační metody LC-MS/MS. Data byla zpracována podle přehledu (Review 2012 DEQAS) poskytovaného účastníkům programu.

B. Friedecký, J. Kratochvíla Co je SKUP a jaký je jeho význam SKUP (Scandinavian evaluation of laboratory equipment for primary health care) je organizace vzniklá při norském systému externího hodnocení kvality systémů POCT NOKLUS (Norwegian Quality Improvement of Primary Care Laboratories) v Bergenu. Věnuje se testování POCT přístrojů v Norsku, Dánsku a Švédsku. Úspěšné testování touto organizací podmiňuje uvedení POCT systému na tamní trhy a do praxe lékařů (proplácení zdrav. pojišťovnami). Většina jeho výsledků je publikována a  veřejně přístupná na webové adrese www.skup.nu. Některé, většinou negativní výsledky testování však nejsou při nesouhlasu firmy veřejně publikovány (confidentiality). Hlavním cílem testování je poskytnout objektivní a na výrobcích a dodavatelích nezávislé informace o kvalitě POCT systémů a jejich analytických a metrologických charakteristikách. SKUP je integrální součástí institucí pro zajišťování analytické kvality ve zdravotnických laboratořích a v linii prvního kontaktu s pacientem Norska (NOKLUS), Dánska (DAK-E - Danish Quality Unit of General Practice) a  Švédska (EQUALIS - External quality assurance in laboratory medicine in Sweden). Ty si udržely rozsáhlé pravomoci při rozhodování a doporučování přístrojů POCT pro zdravotnické účely.

Před vlastním testováním se nejprve rozhoduje, jaké analyty a parametry jsou vhodné pro POCT stanovení v  linii prvního kontaktu s  pacientem. Tato rozhodnutí jsou realizována na vládní úrovni za účastí odborných lékařských společností z oblasti laboratorní medicíny, příslušné výše uvedené organizace (NOKLUS, DAK-E a EQUALIS) a  odborných lékařských společností praktických lékařů a pediatrů. Teprve pro tyto dohodnuté a na vládní úrovni schválené analyty a  parametry (jejichž vyšetření jsou pak také zároveň hrazena zdrav. pojišťovnami) se na základě nabídky firem hodnotí jednotlivé vhodné systémy POCT. SKUP plánovitě testuje POCT systémy pro analyty a parametry schválené pro použití v POCT režimu ve Skandinávii (viz. výše). Nově má SKUP/NOKLUS smlouvu o spolupráci s italským centrem CIRME (The Centre of Metrological Traceability in Laboratory Medicine) v  Miláně. CIRME se zabývá referencí a  metrologickými aspekty laboratorní medicíny ze všech jejich hledisek ve spolupráci s  BIPM/JCTLM.Účelem spolupráce SKUP a  CIRME je zajistit standardizaci měření POCT, pravdivost a srovnatelnost výsledků jejich měření na úrovni, srovnatelné s klinickými laboratořemi. To je přesně ten problém, který není ani firmami, ani řadou odborníků dostatečně zdůrazňovaný a  naopak je často bagatelizovaný a  zanedbávaný z důvodů obchodní politiky. Z dosti rozsáhlé činnosti SKUP se podrobněji zmíníme o sledování pacientů s diabetem a stanovení C-reaktivního proteinu, kde se u nás objevuje hodně nejasností, kontroverzních zájmů a kde je i značné riziko nekvalitní péče o pacienta.

Požadavky na minimální analytickou kvalitu, používané při testování ve SKUP Analyt

Preciznost (CV%)

Celková chyba (%)

Glukóza (pro nemocniční oddělení)

<5

< ±10

Glukóza pro selfmonitoring

<5

< ±20

Glyk. hemoglobin HbA1c - POCT

<4

< ±10

C-reaktivní protein - POCT

< 10

< ±26

U všech systémů se přitom vyžaduje četnost technických chyb < 2%. Míní se tím stav, kdy POCT systém vydá z  nějakého důvodu (např. sraženina, zákal, špatný test/cartridge či pod.) chybové hlášení. Hodnoty požadované preciznosti a celkové chyby jsou převzaty z doporučení Americké asociace klinické chemie o laboratorní diagnostice a sledování diabetu mellitu z roku 2011 a v případě selfmonitoringu glukózy z mezinárodní normy ISO 15197. V případě stanovení CRP POCT jsou vyšší hodnoty

kvalita v laboratorní medicíně

SKUP - cesta ke kvalitě péče o diabetické pacienty

dány poměrně vysokou intraindividuální variabilitou (CVi se dle literatury pohybuje průměrně kolem 30 % i více). Podstatou úspěšnosti vlastního testování je právě dosažení těchto požadavků jako minimálního kritéria kvality. Obsah testování Preciznost se posuzuje jako hodnota opakovatelnosti měření na třech koncentračních hladinách. Celková chyba se hodnotí jako diference hodnot, naměře-

13

kvalita v laboratorní medicíně

ných testovaným POCT přístrojem od hodnot verifikovaných a kontrolovaných laboratorních metod s prokázanou metrologickou návazností pracujících za užití referenčních materiálů CRM, ERM a SRM. Ty mají verifikovanou hodnotu své preciznosti a v případě glukózy jsou navíc adjustované (rekalibrované) pomocí certifikovaného referenčního materiálu SRM NIST (v posledních letech jde o SRM 965 b). V případě stanovení CRP POCT adjustované (rekalibrované) pomocí certifikovaného referenčního materiálu ERM DA 472/IFCC (dříve pak pomocí referenčního materiálu CRM 470).

chyb při zacházení s ním (stabilita reagencii, způsob skladování, vliv teploty aj.), možnosti provádění VKK a EHK a také velikost a vzhled přístroje. Na tomto hodnocení se aktivně podílejí přímí uživatelé. Součástí hodnocení je i vlastní komentář výrobce/ dodavatele. Testování se provádí zásadně na objednávku výrobce. U  testovaných POCT systémů (zejména glukometrů) je výrobci někdy i specifikováno, zda jsou určeny výhradně pro selfmonitoring, práci v ordinaci lékaře, nebo také k použití v laboratořích („for laboratory profesionals¨).

Standardní součástí testování glukometrů i přístrojů pro měření CRP je i vyhodnocení vlivu hematokritu. Při testování glykovaného hemoglobinu HbA1c se separátně posuzují výsledky venózní a kapilární krve. Testují se dva různé přístroje a tři šarže jeho reagencií. Analyzují se vzorky pacientů (cca 80 až 100), pro vnitřní kontrolu kvality se používá kontrolních materiálů výrobců, nebo doporučených výrobci. Při testování bývají někdy pacienti rozdělování do dvou skupin. Jedna z nich podstupuje školení v obsluze, druhá nikoliv.

Seznam úspěšně testovaných glukometrů Pokud není testování úspěšné, zůstávají výsledky důvěrné a nepublikují se. V seznamu mohou také samozřejmě chybět POCT systémy, které nebyly zejména z  výše uvedených důvodů (neschválení na vládní úrovni) vůbec ve SKUP testované (nebo například nebylo testování objednané). Zahrnuli jsme do seznamu všechny publikované výsledky testování, provedené od roku 2006. Starší testování již neuvádíme, protože jde již o morálně zastaralé a nepoužívané typy (glukometry, starší pěti let mají být automaticky vyměňovány za nové).

Nedílnou součástí testování je i hodnocení úrovně obsluhy (user-friendliness) POCT systému. Jde o hodnocení snadnosti obsluhy, rizikovosti vzniku

Tabulka 1. Seznam ve SKUP úspěšně testovaných glukometrů od roku 2007. Glukometr

Použití

Rok testování

Kdo požadoval

SM

2012

Mendor Oy

Contour XT

SM + LP

2012

Bayer

Accu-chek Performa

SM + LP

2011

Roche

OneTouch Verio

SM + LP

2011

LifeScan

Free Style LITE

SM + LP

2010

Abbott

Contour

SM + LP

2009

Bayer

SM

2009

Roche

Mendor Discreet

Accu-chek Mobile Gluko Men LX DANA Diabecar IISG Free Style LITE Ascensia Breeze HemoCue Monitor (HemoCue glucose)

SM

2009

Menarini

součást inzulinové pumpy

2009

Medical Home

SM

2007

Abbott

SM

2007

Bayer

SM + LP

2006

HemoCue

Pozn. SM = selfmonitoring; LP = ordinace lékařů, klinické laboratoře (health care profesionals, laboratory profesionals)

14

Seznam úspěšně testovaných POCT systémů pro stanovení glykovaného hemoglobinu HbA1c Tabulka 2. Všechny přístroje POCT, úspěšně testované ve SKUP POCT systém

Použití

Rok testování

Quo-test A1C

SM + LP

2011

Triolab

In2It

SM + LP

2010

BioRad

Afinion

SM + LP

2008

Axis-Shield

DCA 2000 (odpovídá DCA Vantage)

SM + LP

1999

Bayer

LP

1999

Nycomed

NycoCard

Kdo požadoval

Seznam úspěšně testovaných POCT systémů pro stanovení C-reaktivního proteinu (CRP) POCT systém

Použití

Rok testování

Kdo požadoval

i-Chroma

SM + LP

2011

Boditech

(Smart CRP systems)

LP

2011

Eurolyser

QuikRead

SM + LP

2001

Orion

NycoCard

LP

Před rokem 1999

Nycomed

SMART 546

Souvislosti Glukometry jsou v  ČR často nástroji reklamy obchodních cestujících jednotlivých firem, informace o kvalitě a problémech měření s nimi nejsou obvyklým tématem diskuzí a  úvah. Kontrolní činnost je většinou omezená pouze na glukometry, pracující v  systému nemocniční zdravotní péče. Povědomí o  souvislosti kontroly, rizika (nebo benefitu) zdravotní péče není zejména u praktiků dostatečné. Účast v  programech EHK je brána za více méně formální podmínku, uloženou předpisy, ale vědomí o roli kontrol a nutnosti jejich sledování a vyhodnocování v procesech vnitřních auditů není dostatečné. Přesně totéž platí i pro POCT měření CRP. Přitom ale v ČR se zatím výhradně používají jen čtyři POCT systémy, všechny pozitivně testované skupinou SKUP. Při intenzivním sledování glukózy kontinuálně měřicími přístroji (eventuálně spojenými s inzulinovými pumpami) se často nesleduje vliv různé kvality glukometrů na kalibraci těchto zařízení. Problémy s intenzivním sledováním glukózy u pacientů, léčených inzulinem (tide glucose contro) a s tím souvisejícími riziky hypoglykemie jsou přitom notoricky známé a je o nich například v  českém jazyce pojednáno v  Editorialu časopisu Klinická biochemie a metabolismus 2012, 3 a v práci B. Friedecký, Glukometry v rukou pacientů praktických lékařů a  na jednotkách intenzivní péče, Praktický lékař 2011, 10, 581-584. O  obrovském

kvantu zahraniční literatury v této oblasti ani nemusíme referovat. Žádný firemní leták, ani firemní webová stránka nezaručí, že každý POCT systém či glukometr poskytne potřebně spolehlivé výsledky měření. Žádný výrobce ve své firemní dokumentaci neinformuje o  základních analytických znacích POCT-metody/glukometru ani o  odpovídajících metrologických charakteristikách. Objektivní testování nezávislou třetí stranou jsou proto nezbytná a informace, poskytované kupujícím by se neměly omezovat na problémy financí a byznysu. Zejména lákání na snadnost obsluhy, nízkou cenu a reklama na nepotřebnost vnitřní a externí kontroly a kalibrace jsou zrádné. A právě v tom je zásadní význam a inspirace skandinávských programů SKUP.

kvalita v laboratorní medicíně

Tabulka 3. Všechny přístroje POCT, úspěšně testované ve SKUP

Základní a zcela logickou myšlenkou zajištění prospěchu pacientů a zábraně rizika poškození jejich zdraví je striktní požadavek, aby byly výsledky měření systémy POCT srovnatelné s výsledky klinických laboratoří a  aby byla požadovaná úroveň této srovnatelnosti potvrzena objektivním testováním a nebyla jen součástí PR firem, POCT systémy dodávajících a vyrábějících. Myslíme si, že aktivní činnost našich, zejména mladých lékařů, pracujících v klinických laboratořích by zde mohla a měla sehrát rozhodující roli, neboť současná situace v ČR je tristní a ponechává problém POCT plně a pouze v rukách tržních sil.

15

Současné hodnoty (2012) 99 percentilů kardiálních troponinů

kvalita v laboratorní medicíně

B. Friedecký, J. Kratochvíla Hodnoty 99 percentilů jsou obecně považovány za diagnostické rozhodovací limity akutního koronárního syndromu. Jejich hodnoty a  souvislost s precizností měření, s generací metod a s vývojem analytické citlivosti metod, byly uvedeny ve třetím čísle ročníku 2012 bulletinu FONS (B. Friedecký, J. Kratochvíla FONS 3/2012). Nynější článek lze považovat za pokračování a doplnění předchozího s větším důrazem na experimentální část problému a je založen na práci F. S. Appla a spol. (Clin Chem 2012, 58/11,1574 -1581), která bude v  písemné formě publikována až v listopadovém čísle časopisu. V práci byly stanoveny hodnoty 99 percentilů u 19 analytických měřících systémů pro stanovení kardiálních troponinů. Pět systémů (Singulex Erenna hs cTnI, Abbott Architect STAT hs cTnI, Beckman Access 2 hs cTnI, Siemens Dimension Vista hs cTnI a  Roche hs cTnT) patřilo do kategorie vysoce citlivých (hshigh sensitive). U těchto systémů se teprve očekává jejich blízké schválení organizací FDA (U. S. Food and Drug Administration) a následné uvolnění do rutinního použití, v  němž zatím nejsou. Ovšem zejména v Evropě s významnou výjimkou stanovení

hs cTnT Roche, které se už zcela běžně v rutinních klinických laboratořích delší dobu používá. V dalším textu jsou označeny jako hs cTnI/T. Devět dalších analytických měřících systémů patřilo k těm, které se již běžně v současnosti používají (Architect STAT cTnI, Abbott AxSYM cTnI, Beckman Access 2 cTnI, OCD Vitros cTnI ES, Roche Cobas e601 cTnI, Siemens Centaur cTnI ultra, Siemens Dimension EXL 200 cTnI, Siemens Dimension Vista cTnI, Siemens Immulite 2000 XPi cTnI). Ovšem opět s výjimkou systému Roche Cobas e601 cTnI, který se v Evropě a u nás nepoužívá a je určen zejména pro USA právě z důvodu zatím v USA chybějícího certifikátu FDA pro systémy/soupravy hs cTnT Roche. V dalším textu jde o skupinu, značenou cTnI. Nezahrnovala všechny systémy této skupiny. Dále byly hodnoty 99 percentilů stanoveny u pěti systémů POCT (Abbott i-STAT cTnI, Alere Triage Cardio 3 cTnI, Bio-Mérieux Vidas cTnI Ultra, ILGEM Immuno cTnI, Siemens Stratus CS cTnI). V dalším textu jde o skupinu, označovanou POCT. Ke stanovení byly použity vzorky Li-heparinové plasmy jedinců ve věku 18 až 64 let, skladované za přísně definovaných podmínek v biobance. 273 vzorků pocházelo od mužů a 252 od žen. Vzorky byly v  zamrazeném stavu poslány (s  příslušnými instrukcemi o  zacházení) do klinických laboratoří příslušných výrobců a  výsledky odeslány zpět k  vyhodnocení na universitu v  Minnesotě (F. S. Apple a spol.). Výsledky testovaného souboru byly doprovázeny kontrolními vzorky dvou pacientů s prokázaným ACS.

Shrnutí výsledků v tabulkách Tabulka 1. Intervaly hodnot 99 percentilů, kvantifikovatelných výsledků měření, poměrů p99 mužů a žen a poměrů p99/LoD (LoD = Limit of detection). Analyt / skupina

99-percentil [ng/l]

Kvantifikovatelnost [%]

p99 muži/ženy

p99/LoD

hs-cTnI/T

26 – 58

10 – 100

1,2 – 1,4

13 – 344

cTnI -skupina

12 – 392

< 6 % (35 %)

1,3 – 5,0

0,5 – 22,4

POCT-skupina

10 - 40

< 6 % (28 %)

NS

1,0 – 10,8

Vysvětlivky: p99 - 99 percentil, Kvantifikovatelnost – výsledky měření s hodnotami vyššími než LoD, LoD - mez detekce. Tabulka 2. Hodnoty korelací mezi výsledky měření a výsledků dvou vzorků pacientů s ACS Analyt/měření

16

Korelace ( r )

ng/l pacienta 1

ng/l pacienta 2

hs-cTnI/T

0,28

45 – 111

35 – 112

cTnI -skupina

0,63

71 – 118

55 – 90

POCT-skupina

0,16

27 - 110

19 - 50

Ve skupině soudobě používaných systémů (cTnI) se hodnoty 99 percentilů pohybovaly v mnohem širším rozmezí 12 až 392 ng/l, u mužů byly pozorované 1,3 až 5krát vyšší hodnoty, než u žen a kvantifikovatelných bylo pouze méně, než 6 % výsledků měření (s významnou výjimkou systému Beckman Access 2 cTnT, kde to bylo 35 %). U systémů POCT byly hodnoty 99 percentilů 10 až 40 ng/l, počet kvantifikovatelných výsledků měření však byl opět pouze pod 6 % (s výjimkou systému IL-GEM, kde to bylo 28 %). Zajímavé je, že v této skupině se nenalezly významné diference hodnot 99 percentilů u mužů a u žen. Intervaly hodnot poměrů 99 percentilů k  mezím detekce (p99/LoD) jsou až o dva řády rozdílné. Velikost tohoto poměru pod 1,0 znamená, že hodnota 99 percentilu se nedá stanovit s precizností pod 10 %, jak je mezinárodními doporučeními požadováno. U skupiny vysoce senzitivních hs cTnI to bylo 13 až 344 (u hs cTnT je to pouze 3,0). U skupiny současně používaných stanovení cTnI se tyto hodnoty pohybují dokonce v intervalu 0,5 až 22,4 a ani u POCT tomu není jinak, 1 až 10,8. Korelace mezi výsledky měření jsou nízké. Hodnoty r < 0,28 pro hs cTnI/T skupinu, hodnoty r < 0,63 pro soudobě používanou skupinu cTnI a pouze r < 0,16 pro skupinu systémů POCT. Současně s  uváděnou skupinou zdravých jedinců byly rozeslány dva speciální kontrolní vzorky pacientů s ACS. U skupiny hs cTnI byl podle použité metody zjištěn interval 45-111 ng/l u prvního, a 35-112 ng/l u druhého vzorku. Výsledky, získané pomocí hs cTnT byly dokonce pouze 17 ng/l a 15 ng/l. U skupi-

ny soudobě používaných metod cTnI byla u prvního vzorku zjištěna různými metodami a analytickými měřícími systémy koncentrace v intervalu 71 až 118 ng/l a u druhé 55 až 90 ng/l. U POCT systémů to bylo u prvního vzorku 27 až 110 ng/l a u druhého 19 až 50 ng/l. To ukazuje na běžně se vyskytující dvoj až čtyřnásobné diference mezi výsledky měřících systémů u pacientů s ACS. Význam těchto výsledků pro rutinní praxi Na výsledcích stanovení a na šíři intervalů sledovaných hodnot je dobře vidět, že nejsou žádným způsobem standardizované a následkem toho jsou pozorovány enormní, řádově rozdílné diference mezi číselnými hodnotami výsledků měření a  hodnotami rozhodovacích limitů. Dá se říct, že dost dobře neznáme definici měřeného analytu a neznáme přesně definici předmětu měření, kterým se zabýváme. Nízký stupeň kvantifikovatelnosti výsledků měření u  osob s  nepřítomností srdeční choroby (většinou pod 6 %) velmi ztěžuje a i zkresluje stanovení hodnot rozhodovacích limitů (viz také náš článek ve FONS 3/2012). Jsou však jasně patrné rozdíly mezi hodnotami p99 mužů a  žen a  měly by být nadále brány v  úvahu při informacích, poskytovaných klinikům. Vysoce citlivá stanovení cTnI a cTnT nemají doposud certifikáty FDA, což značně komplikuje jejich použití při detekci ACS a vysvětlení případných kardiálně nespecifických elevací. Zvláštní výjimkou je stanovení cTnT Roche, zařazené v Evropě do rutinního použití i  bez tohoto certifikátu FDA. To ukazuje mimo jiné na rozdílné role a autoritu Směrnice IVD 98/79 EU a FDA (USA). Generace vysoce citlivých stanovení cTnI/T-hs umožní (po zařazení do rutinního provozu klinické laboratoře) při dodržení vynikající preciznosti (srovnej její hodnoty p99/LoD) spolehlivou kvantifikaci výsledků velké většiny a někdy dokonce všech pacientů. Toto by mělo vést k upřesnění a sjednocení hodnot rozhodovacích limitů (p99). Je nezbytné, aby výrobci/dodavatelé analytických měřících systémů pro stanovení kardiálních troponinů a jejich uživatelé (klinické laboratoře) sledovali důsledně rychlý a někdy i dosti nepřehledný vývoj situace.

kvalita v laboratorní medicíně

Diskuse výsledků Ve skupině vysoce senzitivních stanovení (hs cTnI/ T) se hodnoty 99 percentilů pohybovaly v relativně úzkém rozmezí 26 až 58 ng/l. Hodnoty u mužů zde byly 1,2 až 1,4krát vyšší, než žen. U čtyř měřících systémů pro měření cTnI bylo možno kvantifikovat 80 % až 100 % výsledků měření, což znamená, že jejich hodnoty byly vyšší, než meze detekce. Významnou výjimkou v této skupině byly výsledky hs cTnT, kde bylo kvantifikovatelných jen 25 % výsledků měření (možná šlo o technické problémy aktuální šarže).

17

Několik poznámek k postanalytické fázi a bezpečnosti pacientů

kvalita v laboratorní medicíně

A. Jabor, J. Franeková

18

Celkový proces vyšetřování (brain-to-brain loop koncept) Smyčka brain-to-brain je ohraničena dvěma rozhodnutími: rozhodnutí lékaře naordinovat laboratorní test a  rozhodnutí lékaře jak naložit s výsledkem měření nebo pozorování v laboratoři. „Brain-to-brain loop concept“, je znázorněn na obrázku podle Lundberga a  má celkem 11 kroků (Lundberg, 1990): l l l l l l l l l l l

klinická otázka, výběr testu, ordinování testu, identifikace pacienta, odběr biologického materiálu, transport materiálu, příprava vzorku k analýze, analýza, vydávání výsledku, interpretace, klinická akce.

Přesto, že se jedná o  koncept starý mnoho let (Lundberg jej publikoval v  roce 1990 a  vycházel přitom ze svých starších prací ze sedmdesátých let minulého století, kdy položil základy určování kritických hodnot a  nutnosti jejich sdělování klinickým partnerům), jde o  velmi realistický a současně nesmírně komplexní pohled na význam laboratorního testu. Navíc nechybí dva klíčové body celé smyčky – zhodnocení stavu pacienta spojené s  myšlenkou na vhodné použití testu („question“) a mentální proces práce s výsledkem měření nebo pozorování v laboratoři s následujícím klinickým rozhodnutím („action“). Tyto dva klíčové body se později dostaly do úvah o podílu chyb v  jednotlivých fázích celkového procesu vyšetřování a náležejí do oblasti pre-preanalytiky a  post-postanalytiky. Starší přístupy, které hodnotily chyby v  celkovém procesu vyšetřování, se většinou zabývaly třemi fázemi: preanalytickou, analytickou a postanalytickou. Přitom byly některé prvky smyčky zanedbávány. Studie k této problematice jsou různorodé, nezabývají se všemi fázemi celkového procesu vyšetřování a používají rozdílné

metodiky. Přesto je počet chyb natolik závažný, že je potřeba se touto problematikou i  v  dnešní době zabývat. Preanalytická fáze je část celkového procesu vyšetřování, která zahrnuje formulování klinické otázky, výběr vhodných testů, požadování testů, identifikaci pacienta a  vzorku, odběr biologického materiálu a transport (pre-preanalytická fáze), dále procesy po přijetí vzorku laboratoří (po dokončení transportu: třídění vzorků, alikvotování, pipetování, označování sekundárními štítky, separace elementů). Analytická fáze je typickou vnitrolaboratorní částí celkového procesu vyšetřování. Postanalytická fáze uvnitř laboratoře zahrnuje validaci analytických dat v laboratoři, odesílání výsledků, hlášení výsledků v kritických intervalech a  podobně. Další část postanalytické fáze se označuje jako post-postanalytická fáze a zahrnuje interpretaci výsledku lékařem a následující klinickou akci. V každé části procesu může nastat chyba (Bonini, 2002, Carraro, 2007, O´Kane, 2008, O´Kane, 2009, Plebani, 2010). Existuje větší počet definic chyby, za vhodnou považujeme v laboratorní medicíně následující definici: „jakékoli selhání na kterékoli úrovni celkového procesu vyšetřování ve smyslu smyčky brain-to-brain“. Tato definice by více odpovídala požadavku na moderní, klinicky orientovanou a kvalitní zdravotnickou laboratoř, poskytující bezpečné služby pacientům. Preanalytickou fázi, dokonce i v části pre-preanalytiky, považují laboratorní pracovníci za součást své práce – formulování klinické otázky i  výběr testu je často obsahem národních doporučení, mezinárodních i  lokálních guidelines, algoritmů, publikací z oblasti laboratorní medicíny a podobně. Analytická fáze je samozřejmě doménou laboratorní medicíny. Postanalytická fáze, především v  části post-postanalytické, se někdy (chybně) za součást práce laboratorních pracovníků nepovažuje. Dokonce se i velmi zřídka analyzují chyby, které v této části celkového procesu vyšetřování nastávají a jsou – bohužel – velmi četné (až desítky procent chyb z celého procesu vyšetřování, Hawkins, 2012). Jde ale o problém, kde se laboratoř může a musí podílet na eliminaci těchto chyb: komunikací s kliniky, trvalým vzděláváním, poskytováním podkladů, podílením se na přípravě lokálních guidelines a podobně. Klinické partnery by měla laboratoř v indikovaných případech přesvědčit, že výsledek pro lékaře neočekávaný je pravděpodobně způsoben nerozpoznaným nebo skrytým patofyziologickým procesem a nikoli „laboratorní chybou“. S nadsázkou lze říci, že laboratoř musí mít takovou pozici, aby platilo „nehodící se neškrtněte“, nikoli naopak.

Indikátory kvality postanalytické fáze Pracovní skupina IFCC projektu „Laboratory errors and patient safety“ sumarizovala indikátory kvality pro preanalytickou, analytickou a postanalytickou fázi odděleně. V preanalytické fázi byly 2 indikátory pro

ordinování testů, 7 indikátorů pro vlastní požadování testů a 11 indikátorů pro identifikaci, odběr, zacházení se vzorkem a transport vzorků; v analytické fázi byly určeny 4 indikátory a v postanalytické fázi 5 indikátorů (Sciacovelli, 2011, Hawkins, 2012). Indikátory postanalytické fáze jsou uvedeny v tabulce 1.

Indikátor kvality

Optimální hodnota

Požadovaná hodnota

Minimální hodnota

Nepřijatelné

Podíl výsledkových listů vydaných mimo určený časový limit na celkovém počtu vydaných výsledkových listů (%)

<0,4

0,4 – 0,5

0,6 – 0,7

>0.7

Podíl hlášených kritických hodnot na celkovém počtu kritických hodnot (které měly být hlášeny, %)

>96

77 – 96

58 – 76

<58

Průměrný čas pro hlášení kritických hodnot (minuty)

<50

50 – 100

101 – 160

>160

Podíl interpretačních poznámek přidaných do zdravotnického záznamu, který pozitivně ovlivnil stav pacienta, na celkovém počtu interpretačních poznámek přidaných do zdravotnického záznamu (%)

Ve studii Sciacovelliové se nepodařilo shromáždit data (reagovala pouze 1 laboratoř z 39), kritérium bylo v sestavě zachováno s poznámkou, že je nutné tento důležitý prvek laboratorní aktivity zachovat a nastavit podmínky pro sběr příslušných dat.

Počet guidelines vydaných ve spolu- Ve studii 39 laboratoří odpověděly pouze 3 laboratoře, které práci s kliniky (počet za rok) vydaly 1 až 11 guidelines ve spolupráci s kliniky. Tento prvek se považuje za důležitý aspekt klinické orientace laboratoře a bude dále upřesňován. Z  tabulky je vidět, jak laboratoře vidí svou roli v postanalytické fázi: používání kritických hodnot znají (jsou vyžadovány akreditačními orgány), jsou schopny porovnat svou výkonnost s  indikátorem kvality a považují za nutné se problémem včasného dodání výsledků zabývat. Po analýze reality v laboratořích byla v postanalytické fázi nastavena tvrdší kritéria pro včasnost dodání výsledku a podíl hlášení výsledků v kritických intervalech, méně tvrdá kritéria byla zvolena s ohledem na možnosti laboratoří (lidské zdroje, technologie) u času hlášení kritického výsledku, ovšem s nutností se problémem zabývat (Sciacovelli, 2011). Úplně odlišný je výsledek analýzy z  hlediska podílu laboratoří na klinickém využití výsledků – laboratoře nemají nástroje pro sledování benefitu vydaných výsledků pro stav pacienta (ačkoli to vyžaduje akreditační norma) a na přípravě klinických guidelines se podílejí zcela výjimečně. K  indikátorům kvality je ovšem rozdílný postoj kliniků a  laboratorních pracovníků. Indikátory charakterizující kvalitu postanalytické fáze včetně hodnoty interpretovaných nálezů nebyly v experi-

mentu s jinou sestavou indikátorů kvality považovány za významné, jediným požadavkem kliniků bylo včasné hlášení kritických výsledků (Barth, 2012, Kilpatrick, 2011). Je proto otázkou, nakolik absence úsilí laboratoře v post-postanalytické fázi může vést k chybám s důsledky na bezpečnost pacienta. Chyby a důsledky pro bezpečnost pacienta Jiný pohled na chybu může být z  hlediska příčin a jejich následků pro bezpečnost pacienta. Chyby je nutné očekávat a jsou více následkem než příčinou – problém není v jednotlivcích, ale v systému. S možností selhání jednotlivců je nutné počítat – jednotlivci jsou variabilní. Podle půvabného „modelu švýcarského sýru“ (Swiss cheese model, Reason, 2000) představují za sebou seřazené plátky sýra obranné bariéry, ve kterých může dojít k problému (otvor v plátku), ale chyba nastane tehdy, když současně selže více bariér (více otvorů v několika plátcích za sebou otevře trajektorii od rizika k nežádoucí události skrz několik otvorů v za sebou seřazených

kvalita v laboratorní medicíně

Tabulka 1. Indikátory kvality v postanalytické fázi (Sciacovelli, 2011, Hawkins, 2012)

19

kvalita v laboratorní medicíně

plátcích sýru). Dobré organizace s variabilitou jednotlivců počítají a každou příležitost využijí ke zvýšení robustnosti nebo bezpečnosti systému. „Chyba s rizikem ohrožení bezpečnosti pacienta“ je takové selhání systému (nikoli jednotlivců), ve kterém jsou poruchy komunikace, je snížená transparentnost procesů, nedochází k poučení z minulých selhání, potřeby a zájmy pacienta nejsou nejvyšším cílem, nefunguje týmová spolupráce a obousměrná zodpovědnost (nejenom u podřízených, ale i nadřízených). Pokud si ujasníme důležitost těchto bodů, změní se prostředí péče o pacienty ve smyslu vyšší „kultury bezpečnosti“ (Leape, 2009). Není-li v systému brán ohled na dílčí prvky (například neúměrná zátěž kladená na jednotlivé pracovníky), může dojít k selhání systému. Na klinických odděleních je prokazován vzestup chybovosti personálu spojený s ohrožením bezpečí pacientů, pokud nároky na práci nebo zatížení zdravotníků překročí kritické meze. Stává se to v situacích, kdy zdravotnické zařízení pracuje pod finančním tlakem, na hranicích nebo za hranicemi své kapacity (Weissman, 2007). Podobně může vést k vyšší chybovosti špatný přenos informací, poruchy komunikace, malá transparentnost procesů, nezájem části pracovníků o práci jiných, technologický pohled na ošetřování pacientů s  malou integrací poznatků a  výsledků jednotlivých vyšetření či léčebných zásahů. Je samozřejmě otázkou, zda se uvedené dílčí problémy vyskytují i  v  laboratorní medicíně – zřejmě ano, ale nejsou k dispozici data z laboratorních studií. Kultura bezpečnosti zdravotnických systémů Laboratorní medicína je součástí zdravotní péče, a proto jsou na ni stejné nároky z hlediska transformace k vyššímu bezpečí pacientů. Snížení výskytu chyb vyšší kontrolou procesů a penalizací selhávajících jednotlivců je naprosto nesprávný koncept. Stejně jako je v klinické medicíně potřebné změnit celou kulturu poskytování zdravotní péče, je obdobně potřebné uvažovat o změnách v činnosti klinických laboratoří. Lucian Leape Institute (http://www. npsf.org/about-us/lucian-leape-institute-at-npsf/) identifikoval pět základních konceptů pro zlepšení bezpečnosti zdravotnických systémů. Jsou to l

20

transparentnost všech procesů, zajištěná volným sdílením informací mezi poskytovali zdravotní péče, mezi poskytovateli a pacienty, mezi zdravotnickými institucemi a  mezi zúčastněnými stranami a veřejností, l organizační struktura zajišťující integrovanou péči cílenou na potřeby pacienta, poskytovanou na základě důkazů, zodpovědně, transparentně, s důslednou analýzou variabilit procesů,

l

zahrnutí pacientů a jejich rodinných příslušníků do plánování a poskytování péče , l pracovní prostředí zajišťující uspokojení z práce, která má smysl l reforma lékařského (a zdravotnického) vzdělávání s cílem posílit práci s informacemi, mezilidskou komunikaci a interakci, znalost vědeckých principů zajištění bezpečnosti pacientů, kvality zdravotnických systémů, schopnosti týmové práce, vedení a koncepčního myšlení (Leape, 2009). Těchto pět konceptů by mělo vést ke změnám dosud insuficientních a chybujících přísně hierarchických systémů, které postrádají vzájemný respekt všech podílejících se pracovníků, pacientů a jejich rodin, nepracují na týmovém principu a své chyby skrývají nebo je nedostatečně analyzují (Reason, 2000). Interpretace výsledků a bezpečnost pacientů Postanalytická fáze je jen jedním z  prvků, který ovlivňuje bezpečnost pacientů. Postanalytická fáze vyžaduje přístup podložený důkazy, vyžaduje komunikaci. Postanalytická fáze je jedním z hlavních atributů laboratorní medicíny, není pouze záležitostí lékařů a podílejí se na ní všichni laboratorní pracovníci. Musí se aktivně pěstovat a podporovat. Výše uvedené principy je vhodné aplikovat i v laboratorní medicíně. Je však více otázek než odpovědí. l Je poskytování laboratorních výsledků součástí zdravotní péče? l Mohou nedostatky v  laboratorní medicíně ohrozit bezpečnost pacienta? l Jsou v laboratořích nutné spolehlivé týmy různě vzdělaných odborníků? l Jsou laboratorní procesy transparentní? l Znají všechny zúčastněné strany možnosti poskytování výsledků z hlediska jejich kvality? l Znají se vůbec laboratoře, komunikujeme spolu adekvátně? l Fungují v laboratorní medicíně týmy bez ohledu na laboratorní obor? l Spolupracuje se s pacienty? l Informujeme pacienty o laboratorní medicíně? l Mají laboratorní pracovníci pocit, že pracují pro pacienta, resp. že všechno jejich úsilí nemá být pro „výrobu výsledku“, ale pro benefit pacienta? l Mají laboratorní pracovníci důvod být hrdí na svou pracovní příslušnost a mít uspokojení z práce? l Zabývá se tím někdo? l Existuje zodpovědnost vedení vůči svým podřízeným tak, aby mohli být i podřízení zodpovědní vůči svému vedení?

l

l l l

l

l

l

Vyučují se dostatečně předměty týkající se bezpečnosti pacientů a vlivu laboratorní medicíny na ni? Reagují vrcholné orgány oboru na komerční nebo málo bezpečné tendence při používání POCT? Reagují na postupy, které jsou při zajišťování EHK v oblasti POCT na hranici legality? Jsou podobná témata součástí kurikula všech lékařských fakult? Je současný trend snižování požadavků na personální zajištění laboratorních oborů žádoucí nebo je jen důsledkem ekonomizace za každou cenu? Je současný trend směřování k  výchově polyvalentních laboratorních pracovníků kritickým momentem pro budoucí odborný charakter laboratorní medicíny? Přesunou se požadavky na odbornost, dosud realizovanou klinickými biochemiky, do jiných sfér (výrobci podporovaný výzkum, univerzitní nemocnice, fakulty, specializované instituce)? Bude to postačující?

Z vývoje oboru jsme v poslední době spíše frustrováni. To, co tvoří laboratorní medicínu laboratorní medicínou, je erudice, znalost procesů v laboratořích, jejich silných stránek i limitací, nezpochybnitelná možnost přispět k péči o pacienta a obrovské knowhow, které má každý laboratorní obor včetně klinické biochemie. Tato hodnota by se neměla vytratit.

Carraro, P., Plebani, M.: Errors in a stat laboratory: types and frequencies 10 years later. Clin. Chem., 53, 2007, č. 7, s. 1338-1342. Hawkins, R.: Managing the pre- and post-analytical phases of the total testing process. Ann. Lab. Med., 32, 2012, s. 5-16. Kilpatrick, E.S., Freedman, D.B.: A national survey of intepretative reporting in the UK. Ann. Clin. Biochem., 48, 2011, Part4, s. 317-320. Leape, L., Berwick, D., Clancy, C. et al.: Transforming healthcare: a  safety imperative. Qual. Saf. Health Care, 18, 2009, s. 424-428. Leape, L. L.: Errors in medicine. Clin. Chim. Acta, 404, 2009, s. 2-5. Lundberg, G. D.: Critical (panic) value notification: An established laboratory practice policy (parameter). J. A. M. A., 263, 1990, č. 5, s. 709. O´Kane, M.: The reporting, classification and grading of quality failures in the medical laboratory. Clin. Chim. Acta, 404, 2009, s. 28-31. O´Kane, M. J., Lynch, P. L. M., McGowan, N.: The development of a system for the reporting, classification and grading of quality failures in the clinical biochemistry laboratory. Ann. Clin. Biochem., 45, 2008, Part2, s. 129-134. Plebani, M.: The detection and prevention of errors in laboratory medicine. Ann. Clin. Biochem., 47, 2010, Part 2, s. 101-110.

Některé části textu jsou z připravované monografie „Principy interpretace laboratorních testů“

Reason, J.: Human error: models and management. West. J. Med., 172, 2000, č. 6, s. 393-396 (see also BMJ, 320, 2000, s. 768-770).

Literatura Barth, J. H.: Selecting clinical quality indicators for laboratory medicine. Ann. Clin. Biochem., 49, 2012, Part3, s. 257-261.

Sciacovelli, L., O´Kane, M., Skaik, Y. A. et al.: Quality indicators in laboratory medicine: from theory to practice. Clin. Chem. Lab., Med., 49, 2011, č. 5, s. 835-844.

Bonini, P., Plebani, M., Ceriotti, F., Rubboli, F.: Errors in laboratory medicine. Clin. Chem., 48, 2002, č. 5, s. 691-698.

Weissman, J. S., Rothschild, J. M., Bendavid, E. et al.: Hospital workload and adverse events. Medical Care, 45, 2007, č. 5, s. 448-455.

kvalita v laboratorní medicíně

l

21

Stanovení hsCRP pro odhad kardiovaskulárního rizika: pro a proti

klinické aspekty

J. Franeková, A. Jabor

22

Úvod Roční počet úmrtí na kardiovaskulární choroby (CVD) činí v Evropě více než 4 miliony, v samotné Evropské unii více než 1,9 milionů, což představuje kolem 47 % všech úmrtí v  Evropě a  40 % v  EU (European Cardiovascular Disease Statistics, 2012 edition). Je proto důležité identifikovat rizikové jedince v  primární prevenci a  věnovat jim náležitou péči. V  souladu s  doporučením odborných společností by se v běžné klinické praxi pro odhad kardiovaskulárního rizika měly používat skórovací systémy. Použití skórovacích systémů je doporučeno ve smyslu EBM v kategorii I C (European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice, version 2012).

Obrázek 1. Koncentrace malých denzních LDL (mmol/l) před a po zahájení terapie statiny (Wilcoxon p < 0,0001, z = 5,71, 43 negativních diferencí, 0 pozitivních). Stanovení malých denzních LDL částic bylo provedeno v  rámci bakalářské práce Lucie Madzinové na Ostravské univerzitě v Ostravě, soupravou LDL-EX „SEIKEN“ na analyzátoru Olympus AU 640 (enzymová spektrofotometrická metoda).

Použití skórovacích systémů je ale v běžné klinické praxi nedostatečné, lékaři riziko podhodnocují, jak bylo demonstrováno ve studiích CONTROLRISC a REACT (Hobbs, 2002, Barrios, 2007), skórovací systémy navíc selhávají především u  mladších jedinců. I když zatím používané biomarkery (například CRP) doplněné ke skórovacím systémům mají jen malou přidanou hodnotu pro odhad kardiovaskulárního rizika, je snaha hledat nové a efektivnější biomarkery (například Lp-PLA2). Stanovení CRP v neselektované populaci pacientů v primární prevenci V  neselektované populaci ambulantních pacientů v  primární prevenci bez akutních obtíží (N=49, medián věku 63 let), s  mediánem skórovacího systému SCORE (5,21 %, tj. vysoké riziko fatálních kardiovaskulárních příhod) byla indikována terapie statinem (medián LDL cholesterolu byl 4,82 mmol/l, horní kvartil 5,29 mmol/l, horní kvartil CRP před zahájením statinové terapie byl 1,8 mg/l). Při terapii statiny v  délce 3 až 6 měsíců standardní úvodní dávkou (převážně 10 mg atorvastatinu nebo 20 mg simvastatinu). Po terapii statiny došlo k signifikantnímu poklesu LDL (medián se snížil na 3,06 mmol/l, horní kvartil na 3,54 mmol/l), došlo také k vysoce signifikantnímu poklesu malých denzních LDL části (obrázek 1) a poklesu Lp-PLA2 (obrázek 2).

Obrázek 2. Koncentrace Lp-PLA2 (µg/l) před a po zahájení terapie statiny (Wilcoxon p < 0,0001, z = 5,80, 46 negativních diferencí, 3 pozitivní). Obrázek 3 ukazuje individuální změny koncentrace CRP. V rozporu s literárními údaji (studie Jupiter, viz dále) neměla terapie statiny efekt ve smyslu snížení koncentrace CRP. Důvodem je pravděpodobně „přehlušení“ vlivů statinů na koncentrace CRP biologickou variabilitou a případnými komorbiditami u neselektované populace pacientů s primárně nízkou koncentrací CRP před zahájením terapie, roli hraje také malý počet jedinců ve studii.

KOMPLEXNÍ ŘEŠENÍ VAŠÍ LABORATOŘE

Záruka spokojenosti a kvality 20 let tradice a zkušeností Jistota pro p vaše výsledky ý y

www. biovendor.cz

PowerLink .

Beckman Coulter Česká republika s.r.o. Murmanská 1475/4, 100 05 Praha 10, tel.: +420 272 017 999 e-mail: [email protected]

...

Síla zrychlení

www.PowerLink.cz www.BeckmanCoulter.com

@H?G<4A4?LGBIu5u>BAGEB?AÜ@4G8E<Ù?L &?@;&)¬DGF;@@€4;A5:7?;7 B>3E?3F;5=|BDAF7;@KWF€F@t X>tL3EB75;3>;FK¬G31@ &?@; $$,%¬FD36;Ɛ@€3 EB75;t>@€;?G@A3E3K7 FG?AD?3D=7DK=AEF@€3 3@7?;5=|?3D=7DK 3@7?;5 &?@;i) &¬FD36;Ɛ@€3 EB75;t>@€=3D6;A?3D=7DK @AH|?3D=7DK

 >FDIO TFLUTl•OFV BEUKpQūpQSBVU  ,pMPVlIPEOPT QSPVƟTJOU  BOBM dTPSƏ  4POTSPM NPIPUCTQPU pVdO QūpNP  MFEOJDF  -*;6*QūpTUQEPFMFLTSPOJDLlIP   TlNUNF JMBCPSBTPSOpIP  V IPEOPDFOpLVBMJT VMFELƏ5BC5JOLX5  BKpNBVlFLPOPNJDLlQPENpOL  9PEPIPEƟOBCp pNFV PSL OB  V LPUFOp EBSNB  4PNQMFTOpOBCpELBOBIII ?76;EF3 5L

5\bV[X`\V^yT\`hab_bZ\V^y_TUbeTgbƯcbhmXiX&eƺmaV[^bageb_yV[

Studie Jupiter (primární prevence)

Obrázek 3. Koncentrace CRP před a po zahájení terapie statiny (Wilcoxonův párový test: N.S., 22 pozitivních diferencí, 20 negativních diferencí. Logaritmické měřítko na ose y). Stanovení CRP v neselektované populaci pacientů s bolestí na hrudi U pacientů přijatých na akutní kardiologický příjem s bolestí na hrudi (N=362, medián věku 66 let, medián vstupního CRP 5,83 mg/l, horní kvartil CRP 18,25 mg/l) jsme porovnávali skupiny pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS) a bez ACS, rozdělených podle terapie statiny na léčené a neléčené (pátou skupinu tvořili nemocní, u nichž údaj o terapii statiny nebyl k dispozici). Obrázek 4 ukazuje všechny naměřené hodnoty s vyznačením mediánu, dolního a horního kvartilu. Rozdíl mezi skupinami nebyl významný.

Obrázek 4. Koncentrace CRP u pěti diagnostických skupin podle přítomnosti akutního koronárního syndromu a terapie statiny (rozdíl mezi skupinami není významný; Kruskal-Wallisův test) U pacientů na akutním kardiologickém příjmu jsou v  porovnání s  ambulantními pacienty v  primární prevenci podstatně vyšší koncentrace CRP, ale není patrný rozdíl mezi pacienty s  ACS a  bez ACS. Je vidět trend k nižším koncentracím CRP u pacientů léčených statiny, ale není (i  vzhledem k  relativně malému počtu jedinců) statisticky významný.

Výsledky Po 12 měsících byl pozorován pokles CRP v rosuvastatinové skupině o 37 % (průměr 2,2 mg/l), pokles LDL cholesterolu o 50 % (průměr 1,42 mmol/l). Studie byla předčasně ukončena po 1,9 roku, byl zjištěn signifikantně nižší výskyt primárních end-pointů (infarkt myokardu, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris, kardiální smrt, revaskularizace nebo CMP) v  rosuvastatinové skupině (pokles o  44 % proti placebové skupině). Ve skupině s  poklesem LDL pod 1,8 mmol/l a současně s poklesem CRP pod 2 mg/l – signifikantně nižší výskyt příhod (HR 0,35, CI 0,23 – 0,54, tedy signifikantní 65% redukce). Pokud byl zvolen cut-off CRP 1 mg/l, pak dosažení hodnoty LDL pod 1,8 mmol/l a CRP pod 1,0 mg/l vedlo k signifikantnímu snížení rizika o 79 % (HR 0,21, CI 0,09 – 0,51). Framinghamské rizikové skóre bylo bazálně v pásmu 5–10 % u 6091 jedinců, u  7340 jedinců bylo v  pásmu 11–20 %. Výsledky studie vedly k  zařazení CRP do palety vyšetření kardiovaskulárního rizika. Kritika Bylo screenováno 89 890 jedinců, pro vysoký LDL cholesterol bylo vyloučeno 52 % a pro nízké CRP 36 % populace. Výsledky tak nelze beze zbytku aplikovat na širokou, neselektovanou populaci. Vzhledem k  bazální hodnotě LDL cholesterolu nebyla část pacientů indikována k  tak razantní terapii rosuvastatinem. Vyskytoval se metabolický syndrom u 41 % jedinců, bylo 16 % kuřáků, pozitivní rodinná anamnéza byla u 11 %, nadváha u 50 % a hypertenze u 25 % jedinců. Aspirin užívalo 17 % jedinců, ačkoli by ho podle hodnoty vstupního rizika mělo užívat 50 % populace. V  rosuvastatinové skupině byl pozorován vzestup diabetu mellitu a  glykovaného hemoglobinu o  9 %, ale vzhledem k předčasnému ukončení studie by toto riziko mohlo být podceněno. I přes razantní terapii statinem se v  rosuvastatinovém rameni vyskytlo 142 velkých kardiovaskulárních příhod (v placebo skupině 251 příhod).

klinické aspekty

Design Studie Jupiter byla dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie (Ridker, 2009). Zařazeno bylo 17  802 pacientů, muži nad 50 roků, ženy nad 60 roků, zahrnuto 1315 center z 26 zemí. Pacienti neměli diabetes, neměli anamnézu kardiovaskulárního onemocnění. Selekčním kriteriem byla koncentrace LDL cholesterolu do 3,4 mmol/l (medián 2,58 mmol/l) a CRP nad 2 mg/l (medián 4,2 mg/l), randomizace byla provedena na dvě skupiny - placebo a 20 mg rosuvastatinu.

23

klinické aspekty

Salman se spolupracovníky hodnotil závažné chyby v  designu, průběhu a  vyhodnocení studie Jupiter podle principů EBM. Upozornili, že studie byla finančně podpořena firmou Astra-Zeneca. Souhrnně doporučili vyčkat s rutinním doporučováním měření CRP a použitím statinů u nízkorizikových zdravých pacientů (Salman, 2009). Kaul se spolupracovníky ve velmi statisticky fundované práci kritizuje studii Jupiter z řady aspektů, především z vysoké selekce pacientů, která zabraňuje přenosu výsledků do praxe, dále z předčasného ukončení studie, kdy mohlo dojít k nadhodnocení benefitu a naopak podhodnocení rizika nežádoucích účinků léčby jinak „zdravých“ osob. Upozorňuje na možnost získání jiných výsledků efektu rosuvastatinu při použití různých cut-off hodnot CRP. Pozitivní prediktivní hodnota hsCRP ve studii Jupiter byla 1,35 % (241/17802, slabý prediktor KV rizika). Nevhodně byla vynechána analýza pacientů s nízkým LDL a hsCRP nad 2 mg/l. Při kombinaci výsledků studie CORONA a  Jupiter se efekt rosuvastatinu na celkovou mortalitu, kardiovaskulární mortalitu a  výskyt AIM zhoršil proti výsledkům samotné studie Jupiter na hodnoty obvyklé u ostatních studií s  rosuvastatinem. Závěrem praktickým lékařům dává tři take-home messages: a) nepoužívat hsCRP pro léčebná rozhodování, b) neočekávat vysoké (až 50 %) snížení kardiovaskulárních příhod, c) trvat na využití dietních a režimových opatření, minimálně do doby získání dalších dat (Kaul, 2010) Kritická práce McCormacka se zabývá alternativními interpretacemi studie Jupiter, především s  ohledem na biologickou variabilitu, statistické zpracování s nedostatečným vyhodnocením skupin, nevhodné hodnocení CRP pouze jako dichotomizované veličiny, nevhodné interpretace z hlediska vhodnosti pokračování nebo naopak ukončení terapie rosuvastinem. Upozornil na fakt, že snížení CRP pod 1,0 mg/l nevedlo k poklesu rizika, pokud současně nedošlo ke snížení LDL pod 1,8 mmol/l (HR 0,46, CI 0,11 – 1,85) (McCormack, 2010). Efekt snížení LDL cholesterolu tak ve studii nelze oddělit od efektu rosuvastatinu na CRP. Studie PROVE IT/TIMI 22 (sekundární prevence)

24

Design PROVE IT (TIMI 22) byla mezinárodní multicentrická randomizovaná, dvojitě zaslepená studie, která zahrnovala 4160 pacientů v  sekundární prevenci (Cannon, 2002, Ridker, 2005). Selekční kriteria pro zařazení do studie zahrnovala stav po akutním infarktu myokardu nebo vysoce rizikovou nestabilní anginu pectoris v období maximálně 10 dnů před

zařazením do studie, celkový cholesterol maximálně 6,2 mmol/l a stabilizovaný stav pacienta při zahrnutí do studie. Vyloučeni byli pacienti s dávkou statinů 80 mg/den nebo terapie fibráty či niacinem (tj. nižší dávky statinu se tolerovaly). Randomizace byla provedena do dvou ramen - 40 mg pravastatinu nebo 80 mg atorvastatinu. V obou ramenech byl podáván gatifloxacin s  cílem eliminovat riziko způsobené Chlamydia pneumoniae a  tato léčba byla porovnána s placebem. Do konečného zpracování efektu statinů na LDL cholesterol a  CRP bylo zařazeno 3745 pacientů. Výsledky Atorvastatin podstatně častěji vedl k  dosažení duálního cíle, tj. poklesu LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l a poklesu CRP pod 2 mg/l. Duální cíl byl dosažen u 1018 pacientů z 3745 (27 %). Po adjustaci na ostatní rizikové faktory (věk, kouření, pohlaví, diabetes, hypertenze, obezita a  HDL cholesterol) došlo ke snížení rizika o  29 % (HR 0,71, CI 0,52 – 0,98). Duální cíl byl dosažen 4x častěji při terapii atorvastatinem než pravastatinem. Koncentrace CRP ve 30. dnu po AIM predikuje koncentraci CRP za 4 měsíce nebo 2,5 roku po AIM (pravastatin: r=0,65, resp. 0,60; atorvastatin: dtto, p<0,001) (Ridker, 2005). Terapie gatifloxacinem nevedla ke snížení rizika (Cannon, 2005). Kritika Byla zvolena poměrně razantní terapie atorvastatinem u  pacientů s  cholesterolem do 6,2 mmol/l. Zatímco terapie atorvastatinem 80 mg jednoznačně častěji dosáhla efektivního snížení LDL cholesterolu a CRP („duální“ cíl LDL pod 1,8 mmol/l a CRP pod 2 mg/l), efekt na riziko nebyl tak patrný. Relativní riziko rekurentního AIM nebo úmrtí na koronární příhodu v  2,5 roku po příhodě v  celkové kohortě je signifikantně nižší u  všech pacientů, kteří dosáhli „duálního“ cíle (i po adjustaci na věk nebo po adjustaci na všechny rizikové faktory) bez ohledu na použitý statin. Relativní riziko ale není signifikantně odlišné po rozdělení na skupinu léčených atorvastatinem a  pravastatinem (tabulka 1). Roli hrají zřejmě i  jiné faktory. Studie neuvádí data o změnách koncentrací CRP v průběhu terapie, je pouze k dispozici údaj o pozitivní korelaci hodnot ve 30. dnu a na konci studie; pokud byly koncentrace CRP (ale i LDL cholesterolu) ve 30. dnu zvýšené, byly zvýšené i na konci studie. Medián CRP “baseline“ tj. při randomizaci byl 12,1 mg/l, všechny další odběry na stanovení koncentrace CRP byly po 14, resp. 10 dnech podávání gatifloxacinu. Podle Cannona neměl gatifloxacin vliv na koncentraci CRP (a snížení CRP přisuzuje pouze statinům), ale nebyl nijak vyhodnocen vliv gatifloxacinu v podskupině s pravas-

tatinem a atorvastatinem v porovnání s placebem. Medián CRP v  „baseline“ (tedy při randomizaci) byl 12,1 mg/l, ve skupinách gatifloxacinu i placeba byl medián 1,7 mg/l ve 4. měsíci a  analogicky ve skupinách gatifloxacinu i  placeba byl medián 1,8

mg/l při poslední vizitě na konci studie. Nelze ovšem jednoznačně dovozovat, že pokles CRP byl na vrub působení statinů, protože pacienti po infarktu dodržovali standardní režim.

Tabulka 1. Nesignifikantní rozdíl v efektu pravastatinu (40 mg) a atorvastatinu (80 mg) Relativní riziko, pokud došlo k dosažení „duálního“ cíle (1018 pacientů ze 3745)

Celkem

Pravastatin

Atorvastatin

RR (age adjusted)

0,65 (0,47-0,89)

0,64 (0,33-1,21)

0,69 (0,46-1,02)

RR (fully adjusted)

0,71 (0,52-0,98)

0,71 (0,37-1,36)

0,73 (0,48-1,10)

mozkové, nutnosti koronární revaskularizace nebo kardiovaskulárního úmrtí v následujících 10 letech. Střední riziko je v pásmu 10 – 19 %, vysoké riziko 20 a více %. Kalkulátor je dostupný na adrese http://www.naskl.cz/vzdelavani/kalkulatory/Reynolds/Reynolds.htm.

klinické aspekty

Reklasifikace pacientů po zařazení CRP do skórovacího systému (Reynolds) Reynoldsovo skóre má mezi „velké“ rizikové faktory (viz popis u obrázku 5) zahrnutu také koncentraci hsCRP. Skóre odhaduje pravděpodobnost vzniku infarktu myokardu, ischemické centrální příhody

Obrázek 5. Modelování vlivu změn CRP u 2 hypotetických osob se středním rizikem pro CRP=2 mg/l (žena: věk 50 let, celkový cholesterol 7,4 mmol/l, HDL cholesterol 0,65 mmol/l, systolický krevní tlak 155 torr, kuřačka, bez rodinné anamnézy infarktu myokardu, neuvažuje se hodnota HbA1c; muž: věk 50 let, celkový cholesterol 6,4 mmol/l, HDL cholesterol 0,64 mmol/l, systolický krevní tlak 150 torr, kuřák, bez rodinné anamnézy infarktu myokardu) Podobný postup použil McCormack (McCormack, 2010) a  upozornil na fakt, že pozorovaný rozdíl (kolem 2 % u muže a 3 % u žen) je stejný nebo menší než je 95% konfidenční interval odhadu rizika. Na-

víc je vidět, že podle koncentrace CRP nedochází k  reklasifikaci jedince do pásma vyššího (tj. 20 % a více) nebo nižšího (pod 10 %) rizika.

25

klinické aspekty 26

Doporučení odborných společností a panelů expertů Doporučení pro diagnostiku a  léčbu dyslipidémií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu, uvádí jako prospěšné vyšetřování C-reaktivního proteinu pouze ve skupině jedinců se středním kardiovaskulárním rizikem. Doporučuje stanovovat CRP vysoce senzitivními metodami (hsCRP). Za vysoké riziko jsou považovány hodnoty hsCRP 3 – 10 mg/l, za nízké riziko hodnoty pod 1 mg/l. Možný přínos CRP snižuje (z  klinického i  ekonomického hlediska) nutnost opakovaného stanovení nejméně 2-3x s odstupem několika týdnů mezi jednotlivými stanoveními. Nutné je také vyloučení všech příčin, které mohou vyvolat jeho i  mírný vzestup (zánět, i  chronický a  subklinický, trauma atd.). Teprve opakovaně potvrzená a  stálá hodnota mírně zvýšeného CRP (asi 3 – 10 mg/l) po vyloučení všech jiných příčin může svědčit pro zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění (Cor Vasa, 2007). Tato doporučení jsou shodná se stanovisky expertů, kdy se pro určení homeostatického bodu pacienta doporučuje stanovit CRP nejméně ve dvou po sobě následujících vyšetřeních a  pouze z  průměrné hodnoty těchto dvou po sobě následujících vyšetření. Přehodnocovat kardiovaskulární riziko pacienta (Davidson, 2011, Cushman, 2009, Myers, 2009): měření CRP by se mělo provádět u metabolicky stabilních pacientů bez infekčního nebo akutního onemocnění. Pokud je koncentrace pod 3 mg/l, nemusí se opakovat. Pokud je 3 mg/l a více, je třeba opakovat vyšetření minimálně za 2 týdny v metabolicky stabilizovaném stavu, bez přítomnosti infekce nebo akutního onemocnění. Jako hodnota pacienta se použije nižší ze dvou měření. Je-li CRP 10 mg/l a více, může mít vztah ke kardiovaskulárnímu riziku (třída IIa, level of evidence A, NACB Guidelines 2009). Všeobecně se použití CRP omezuje na pacienty se středním kardiovaskulárním rizikem; u asymptomatických nízkorizikových jedinců nebo u jedinců s vysokým rizikem by se CRP pro posouzení rizika vůbec nemělo stanovovat (European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice, version 2012). Závěry Publikované práce v primární i sekundární prevenci potvrzují vztah CRP ke kardiovaskulárnímu riziku a jeho manifestaci. V posledním období byly zásadní pro zařazení CRP do vyšetřovacích schémat především studie Jupiter a PROVE IT/TIMI 21, i když tyto práce byly bezprostředně po publikování provázeny kritickým hodnocením. Pro běžnou klinickou praxi je potřebné s ohledem na biologickou variabilitu (aktuální hodnota CVi v databázi www.westgard.com je

42,2 %, za signifikantní je možné považovat změnu hodnot o 118 %, údaje vycházejí z práce Macyové, 1997) a ovlivnění CRP komorbiditami respektovat doporučení odborných společností. Naše vlastní data poukazují na fakt, že možné použití CRP jako prediktoru kardiovaskulárního onemocnění nebo ovlivnění CRP statinovou terapií je v  populaci pacientů bez selekce „přehlušeno“ vlivy biologické variability a/nebo komorbiditami. Především v  primární prevenci je potřebné postupovat při hodnocení individuálního rizika pacienta opatrně. Terapie statiny u nízkorizikových pacientů není v  literatuře dostatečně podložena, jak dokládá systematický přehled Taylora a spolupracovníků, kteří analyzovali 14 studií s více než 34 000 pacientů v primární prevenci (Taylor, 2011). V primární prevenci zatím nelze považovat CRP za terapeutický cíl. Literatura Barrios, V., Ecobar, C., Calderón, A. et al.: Cardiovascular risk profile and risk stratification of the hypertensive population attended by general practitioners and specialists in Spain. The CONTROLRISK study. J. Human. Hypertens., 21, 2007, s. 479-485. Cannon, C. P., Braunwald, E., McCabe, C. H., Grayston, J. T., Muhlestein, B., Guigliano, R. P., Cairns, R., Skene, A. M.: Antibiotic treatment of Chlamydia pneumoniae after acute coronary syndrome. N. J. Engl. Med., 352, 2005, č. 16, s. 1646-1654. Cannon, C. P., McCabe, C. H., Belder, R. et al.: Design of the pravastatin or atorvastatin evaluation and infection therapy (PROVE IT) – TIMI 22 trial. Am. J. Cardiol., 89, 2002, s. 860-861. Cushman, M., Ballantyne, C. M., Levy, D. et al.: Inflammation biomarkers and cardiovascular disease risk. In: NACB Laboratory Medicine Practice Guidelines: Emerging biomarkers for primary prevention of cardiovascular disease and stroke. AACC, 2009. See also: Myers, G. L., Christenson, R.H.M., Cushman, M. et al.: National academy of clinical biochemistry laboratory medicine practice guidelines: Emerging biomarkers for primary prevention of cardiovascular disease. Clin. Chem., 55, 2009, č. 2, s. 378-384. Davidson, M. H., Ballantyne, C. M., Jacobson, T. A. et al.: Clinical utility of inflammatory markers and advanced lipoprotein testing: advice from an expert panel of lipid specialists. J. Clin. Lipidol., 5, 2011, s. 338-367. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (version 2012). Eur. Heart J. 33, 2012, 1635 - 1701

Hobbs, F. D. R., Erhardt, L.: Acceptance of guideline recommendations and perceived implementation of coronary heart disease prevention among primary care physicians in five European countries: the reassessing European attitudes about cardiovascular treatment (REACT) survey. Family Practice, 19, 2002, č. 6, s. 596-604. Johnson, B. D., Kip, K. E., Marroquin, O. C., Ridker, P. M. et al.: Serum amyloid A as a predictor of coronary artery disease and cardiovascular outcome in women: the national heart, lung, and blood institute – sponsored women´s ischemia syndrome evaluation (WISE). Circulation, 109, 2004, s. 726-732. Kaul, S., Morrissey, R. P., Diamond, G. A.: By Jove! What is a clinician to make of Jupiter? Arch. Intern. Med., 170, 2010, č. 12, s. 1073-1077.

Ridker, P. M., Morrow, D. A., Rose, L. M., Rifai, N., Cannon, C. P., Braunwald, E.: Relative efficacy of atorvastatin 80 mg and pravastatin 40 mg in achieving the dual goals of low-density lipoprotein cholesterol <70 mg/dl and C-reactive protein <2 mg/l. An analysis of the PROVE-IT TIMI-22 trial. J. Am. Coll. Cardiol., 45, 2005, č. 10, s. 1644-1648. Ridker, P. M., Paynterm N. P., Rifai, N. et al.: C-rective protein and parental history improve global cardiovascular risk prediction. The Reynolds risk score for men. Circulation, 118, 2008, s. 2243-2251. Salman, G., Tran, K., Chan, S., Stern, C., Strite, S. A., Stuart, M. E.: Jupiter trial. Evidence based medicine review. California Pharmacist, 2009, s. 54-55. Shah, T., Casas, J. P., Cooper, J. A., et al.: Critical appraisal of CRP measurement for the prediction of coronary heart disease events: new data and systematic review of 31 prospective cohorts. Int J. Epidemiol., 38, 2009, č. 1, s. 217-231.

McCormack, J. P., Allan, G. M.: Measuring hsCRP – an important part of a comprehensive risk profile or a clinically redundant practice? PLoS Medicine, 7, 2010, č. 2, s. 1-5, www.plosmedicine.org.

Taylor, F., Ward, K., Moore, T. H. M., Burke, M., Davey Smith, G., Casas, J. P., Ebrahim, S.: Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. The Cochrane collaboration. The Cochran Library 2011, issue 8. Wiley and Sons, 2011 (www. thecochranelibrary.com)

Ridker, M. P., et al. Reduction in C-reactive protein and LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial. Lancet, 373, 2009, s. 1175-82

Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Simoons, M. L., Chaitman, B. R., White, H. D.: Third universal definition of myocardial infarction. Eur. Heart J., 33, 2012, s. 2551-2567.

Ridker, P. M., Buring, J. E., Rifai, N. et al.: Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women. The Reynolds risk score. J.A.M.A., 297, 2007, s. 611-619.

klinické aspekty

Garza, C. A., Montori, V. M., McConnell, J. P., et al.: Association between lipoprotein-associated phospholipase A2 and cardiovascular disease: a systematic review. Mayo Clin Proc., 82, 2007, č. 2, s. 159-165.

Ridker, P. M., Danielson, E., Fonseca, F. A., Genest, J., Gotto, A. M. Jr., Kastelein, J. J., Koenig, W., Libby, P., Lorenzatti, A. J., MacFadyen, J. G., Nordestgaard, B. G., Shepherd, J., Willerson, J. T., Glynn, R. J.; JUPITER Study Group: Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N. Engl. J. Med., 359, 2008, č. 21, s. 2195-2207.

27

Kvalita zdravotní péče a zásady řízené distribuce jejich laboratorních nástrojů jsou v rozporu M. Bunešová

zdravotní úvodem laboranti

V rámci přípravy semináře jsem studovala doporučení k využití nádorových markerů v klinické praxi, zpracované odborníky z laboratorní medicíny, představiteli odborných společností. Tato práce rámcově vychází z doporučení WHO a z dokumentů publikovaných ASCO, NACB a EGTM s ohledem na dlouhodobé zkušenosti s používáním nádorových markerů v péči o onkologické pacienty.

28

Cílem mého sdělení není sumarizace doporučení, ale zamyšlení nad kvalitou vykonávané laboratorní práce a  možnosti jejího udržení v  nastavovaných podmínkách práce klinických laboratoří ve zdravotnických zařízeních přímo řízených ministerstvem zdravotnictví. V  doporučení pro zajištění kvality se mimo jiné uvádí, že potřeba dlouhodobého sledování pacienta vyžaduje neměnící se metodologii stanovení pro daný marker. Z tohoto důvodu by měla být laboratoř schopna zajistit dlouhodobě výsledek o pokud možno stejné analytické nejistotě, vysoké reprodukovatelnosti a  srovnatelné klinické a  diagnostické výpovědi. Pokud je změnu analytické technologie nutné v  praxi realizovat, je třeba nejprve provést srovnávací sérii měření na dostatečném množství konkrétních pacientských vzorků pomocí obou souprav, aby laboratoř získala srovnávací data o chování nové soupravy v  konkrétních podmínkách, majících za cíl zajistit kontinuitu klinického významu výsledků. Ze stejných důvodů se též doporučuje lékařům setrvávat při sledování pacienta u služeb jedné laboratoře. Prostudovala jsem si „Příkaz ministra č.12/2012“ (Protikorupční strategie Ministerstva zdravotnictví České republiky pro přímo řízené organizace) který uvádí, že: „z důvodu zajištění zásad transparentnosti, efektivity, hospodárnosti a účelovosti při vynakládání veřejných prostředků a  eliminaci možné korupce v  rámci činností organizací přímo řízených Ministerstvem zdravotnictví České republiky v  bodě 7 V případě, že je možno přesně a jednoznačně stanovit technické parametry předmětu plnění veřejné zakázky, smluvní podmínky (sankce, servis, dodací lhůty, atd.)

a v případě zdravotnických přístrojů jeho medicínský účel (diagnosticko terapeutické využití), že bude vždy jediným hodnotícím kritériem cena“. V bodě 6 tohoto příkazu je uvedeno, že „v případě, že je jako hodnotící kritérium využívána ekonomická výhodnost nabídky, musí mít rozhodovací váhu minimálně 80 %“. Nikde, v  příkazu ministra, se mi nedaří nalézt vyhodnocení z pohledu přínosu pro pacienta, ani ekonomického přínosu pro tuto společnost. Řeší někdo problematiku uceleně? Uceleným řešením rozumím vyladění ekonomických potřeb společnosti s potřebou přínosu pro léčbu pacienta, pro péči o něj bez rizika pro jeho zdraví nebo léčbu. Nacházím rozpory, které si neumím vysvětlit. Máme protikorupční zákon, protikorupční komisi a může se jevit, že vlastní ekonomická náročnost protikorupčních činností a  opatření je vyšší, než údajná korupce samotná. Vnímám rozpory mezi zásadami kvality a výše citovaným příkazem. Co to udělá s pacienty v případě úředním příkazem vynucené technologie bez zohlednění kvality a  minimalizace rizika pro pacienty? Zahlceni vlastními problémy mnohdy nevnímáme s plnou vahou to, co se děje kolem nás. Podívejme se na vyšetřování tumorových markerů, kdy se jedná o širokou, velmi náročnou a citlivou oblast zdraví a životů pacientů. (tabulka 1). Srovnáme-li si povinnosti laboratoře, které je třeba splnit pro kvalitu odváděné práce, s příkazem ministra č.12/2012 o povinných výběrových řízeních i pro již zavedené a důkladně verifikované systémy v laboratoři, zdá se, že se pohybujeme v uzavřeném kruhu, v němž prospěch pacienta nehraje primární roli. Má být zamýšleným krokem pana ministra a jeho poradců zajištění kvality v laboratořích, které nejsou přímo řízeny MZČR a tudíž nemusí očekávat vypisování výběrových řízení bez ohledu na udržení návaznosti kvality technologií? Jak zajistit dlouhodobě výsledky o stejné analytické nejistotě a reprodukovatelnosti při nuceném přechodu na technologie, které splní hlavně ekonomické požadavky? Možná by stál za zvážení pohled do budoucnosti, kdy pacient, léčený na základě výsledků v takto vynuceně pracujících laboratořích, by se mohl dostat do velkého rizika snížení své práceschopnosti (ne-li něčeho horšího). Kromě stárnutí populace by se stalo další ekonomickou zátěží pro stát i  snížení práceschopnosti obyvatelstva. Tato cesta nemůže vést ke zlepšení ekonomické situace v republice. Otázku, komu to prospívá, nechávám pro účely tohoto sdělení otevřenou. Neměla by odborná lékařská veřejnost na závažné problémy rozporů mezi příkazy k provádění veřejných soutěží a  výběrových řízení a  otázkou bezpečnosti péče o pacienta reagovat?

Zdroje: ČSKB: Doporučení k využití nádorových markerů v klinické praxi, 2008 MZČR-Příkaz ministra zdravotnictví č. 12/2012, 2012 Zima T. a  kol: Laboratorní diagnostika, Galen, Praha 2007

zdravotní úvodem laboranti

Tabulka 1. Doporučené používání tumorových markerů (Zima T. a kol: Laboratorní diagnostika, Galen, Praha 2007)

29

30

Únor Březen

Datum

Akce

Kontakt

24. 1.-25. 1. 2013 Kouty nad Desnou

5. Středomoravské dny laboratorní medicíny Varia

ing. Luděk Šprongl CL Šumperská nemocnice a.s., Nerudova 640/41, 78752 Šumperk Tel.: 583 332 901 (724 160 367) [email protected]

30. - 31. 1. 2013 RANK 2012 - Rutinní analýza Hotel Zlatá Štika, nukleových kyselin molekulárně Pardubice biologickými postupy celostátní setkání odborníků na detekci nukleových kyselin

Ing. František Štumr, Ph.D. MeDiLa spol. s r.o., Štrossova 239, 530 03 Pardubice, OKBD, Krajská nemocnice Pardubice, Kyjevská 44, 532 03 Pardubice Tel.: 466 500 084, Fax: 466 500 085 [email protected]

13. 2. 2013 PoBiochemická a molekulárněsluchárna Rotun- -biologická vyšetření v onkologii da Dětské kliniky FN Olomouc

Doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc. Odd. klinické biochemie a imunogenetiky FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc Tel.: 585 632 504 [email protected] www.sekk.cz, www.cskb.cz

21. 3. 2013 Karlovy Vary

Mezikrajské dny pracovníků klinické biochemie Plzeňského a Karlovarského kraje

Ing. Mgr. David Hepnar, MBA Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o., Bezručova 10, 360 01 Karlovy Vary Tel.: 602767618 [email protected] www.sanglab.cz

10. 4. 2013 Lékařský dům, Praha

Pracovní den

Bc. Jana Blažková ÚKBD LF UK a FN, Sokolská 58, 500 05 Hradec Králové Tel.: 495 833 377, Fax: 495 832 003 [email protected]

12. - 13. 4. 2013 Praha

Patienty Safety

prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 121 08 Praha 2 Tel.: 224 962 841, Fax: 224 962 848 [email protected] www.cbttravel.cz/efcc2012

17. 4. 2013 Kladno, Hotel Kladno

"Nejedlého Kladno"

Jana Sedláková Klinická laboratoř sekretariát, Oblastní nemocnice Kladno, a.s. Tel/fax: 312 606 330 [email protected] www.klinickalaborator.cz

22. 5. 2013 Posluchárna Rotunda Dětské kliniky FN Olomouc

Biochemická vyšetření u srdečněcévních onemocnění

Doc. MUDR. Petr Schneiderka, CSc. Odd. klinické biochemie a imunogenetiky FN Olomouc Tel.: 588 444 258 [email protected] www.sekk.cz, www.cskb.cz

Duben Květen

informace z výboru, stanoviska společnosti

Leden

Plán odborných akcí ČSKB na rok 2013

Kontakt

2.-4. 6. 2013 Svratka, okres Žďár nad Sázavou

31. Mezikrajské dny klinické biochemie královéhradeckého, pardubického a jihočeské regionu Mezioborová sdělení

Ing. Dagmar Kubínková OKBD, Pardubická nemocncie, a.s., Kyjevská 44, 532 03 Pardubice Tel.: 466013119 [email protected] http://www.nemocnice-pardubice.cz/

ČERVEN 2013 Žermanice

"Žermanice" - seminář Moravskoslezského kraje

RNDr. Dagmar Gotzmannová SPADIA LAB a.s. Ostrava , Dr. Martínka 7, Ostrava-Hrabůvka Tel.: 724969324 [email protected] www.cskb.cz

26.-29. 8. 2013 Olomouc, Univerzita Palackého

INDC2013 Výživa a lidské zdraví

Aleš Horna RADANAL s.r.o. Okružní 613, 530 03 Pardubice Tel.: 466 650 618, 466 651 171, 603 440 318 Fax: 466 650 618, 466 651 171 [email protected], [email protected] www.indc.cz

22.-24. 9. 2013 Olomouc

XI. celostátní sjezd ČESKÉ SPOLEČNOSTI KLINICKÉ BIOCHEMIE

Doc. RNDr. Tomáš Adam, Ph.D. Organizační výbor Fakultní nemocnice Olomouc, OKBI I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc; Congress Business Travel, spol. s r. o., Organizační sekretariát Lidická 43/66, 150 00 Praha 5 Tel.: 585853228, 224 942 575, 224 942 579, Fax: 224 942 550 [email protected], [email protected] www.sjezdcskb2013

Říjen Listopad

8. 10. 2013 XII. Konference o gamapatiích FN Hradec Králové, Výukové centrum LF UK

Prof. RNDr. M. Tichý, CSc. FN – ÚKBD Hradec Králové Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové Tel.: 495 833 810, Fax: 495 832 003 [email protected], ukbd.fnhk.cz

6. 11. 2013 Lékařský dům, Praha

Pracovní den

Jiří Kotrbatý, DiS. PLM IKEM, Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4 Tel.: 236 055 224, [email protected]

13. 11. 2013 Brno

Pracovní den ČSKB

Doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., MBA OKBH, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, 625 00 Brno Tel.: 532 233 948, 543 211 185 [email protected]

informace z výboru, stanoviska společnosti

Červen Srpen

Akce

Září

Datum

31

Prosinec

informace z výboru, stanoviska společnosti 32

Datum

Akce

Kontakt

4. 12.-6. 12. 2013 Karlova Studánka

32. Regionální pracovní dny klinické biochemie

ing. Luděk Šprongl CL Šumperská nemocnice a.s., Nerudova 640/41, 78752 Šumperk Tel.: 583 332 901 (724 160 367) [email protected]

WWW.CSKB.CZ webová stránka ČSKB

informace z výboru, stanoviska společnosti

ČSKB Ø 50. let ČSKB Ø Výbor Ø Členská základna Ø Zápisy Ø Systém ocenění Ø Koncepce oboru Ø Regionální odborníci a konzultanti Ø Volby Ø Média o KB

34

Odborné akce Ø 50 let historie odborných akcí Ø Akce ČSKB Ø Granty ČSKB Ø Archiv akcí ČSKB Ø Mezinárodní akce Ø Archiv mezinárodních akcí Ø Ostatní odborné akce Vzdělávání Ø Atestace Ø Kurzy Ø Proběhlé kurzy Ø LabTestsOnline Ø Edukační zdroje Časopisy Ø Časopisy v historii ČSKB Ø KBM Ø FONS Doporučení Ø Kalkulátory

Stanoviska Ø Právní výklady Ø Odborná stanoviska Spolupráce Ø Odborné společnosti Ø Profesní organizace Ø Mezinárodní instituce Ø Partneři Ø Sponzoři Sekce laborantů Ø 50 let ČSKB a laboranti Ø Úvod Ø Výbor sekce Ø Biolaby Ø Spolupráce s ČAS Ø Specializační vzdělávání Ø Plán akcí sekce biochemických laborantů Ø Zápisy z výboru sekce Kvalita Ø Kvalita a 50 let ČSKB Ø Akreditace laboratoří Ø Národní akreditační standardy Legislativa a ekonomika Ø MZ ČR Ø Registrační listy Ø Pojišťovny Odkazy Ø Nemocnice Ø Odborné společnosti Ø Zahraniční časopisy Ø Statistika, kvalita

Sponzoři Čskb v roce 2012 Velmi si vážíme spolupráce s našimi sponzory s ex­klu­ziv­ním členstvím v naší Společnosti.

Partneři ČSKB pro časopis KBM Klinická biochemie a metabolismus vychází v roce 2012 za laskavé podpory těchto společností:

Generální sponzor

Abbott Laboratories, s.r.o.

SEKK s.r.o.

Beckman Coulter Česká republika, s.r.o.

Hlavní sponzoři ČSKB:

BIO-RAD, s.r.o. BioVendor - Laboratorní medicína a.s.

BioVendor - Laboratorní medicína, a.s.

Radiometer s.r.o.

Sysmex CZ, s.r.o.

Roche s.r.o. SEKK, spol. s r.o.

Sponzoři ČSKB:

SIEMENS Healthcare Diagnostics, s.r.o.

Tecom Analytical Systems CS, s r.o. Dialab, s.r.o.

Partner ČSKB pro bulletin FONS

DOT diagnostics, s.r.o.

Stapro s. r. o.

LACOMED, s r.o.

Partner ČSKB pro EQA SEKK, s. r. o.

Noví členové ČSKB

Blahopřejeme

Nově přijatí členové ČSKB v období květen - červen 2012:

V této rubrice uvádíme kolegyně a kolegy oslavující 50, 60, či 70 let a dále 75 a každých dalších 5 let věku.

Ing. Renata Doleželová

Císařov

MUDr. Michal Frajer

Kladno

MUDr. Lenka Chládková

Znojmo

Mgr. Milena Šedinová, Ph.D.

Jihlava

Ing. Eliška Glasová

Praha

Mgr. Lenka Richterová

Praha

Jubilanti 1. čtvrtletí 2013 (řazeno v časovém sledu leden-březen) Jiřina Trávníčková l Ing. Vladislav Kaňák l Vladimír Kurfürst l Hana Jenčová l PharmDr. Jana Maláková l MUDr. Milada Popotrandovská l MUDr. Eugen Liška l Jaroslava Pecková l Prof. MUDr. Jan Borovanský, CSc. l Ing. Karel Čermák l Ing. Věra Spěváčková, CSc. l Doc. MUDr. Ivan Malbohan, CSc. l Ing. Jan Nechvátal l MUDr. Jana Dvořáková l RNDr. Mária Kubíčková l Vladimíra Valecká l RNDr. Ivana Ohnútková l MUDr. Evžen Křepela, CSc. l RNDr. Eva Hlídková l Ing. Petr Jašek l RNDr. Václav Štemberk l MUDr. Marcela Petříčková

informace z výboru, stanoviska společnosti

LabMark a.s.

Roche, s.r.o.

35

Zprávy Zpráva č. 22 ze schůze výboru ČSKB konané v Praze dne 30. 8. 2012

informace z výboru, stanoviska společnosti

Přítomni: RNDr. H. Benáková, M. Beranová, Mgr. M. Bunešová, RNDr. G. Louženský, prof. MUDr. J. Racek, DrSc., doc.  MUDr.  P.  Schneiderka, CSc., Ing.  L. Šprongl, Ing. J. Vávrová, Ph.D., MUDr. M. Verner, prof. MUDr. T. Zima, DrSc.

36

Omluveni: doc. MUDr. M. Dastych, CSc., prof. MUDr. V. Palička, CSc., RNDr. D. Gotzmannová Hosté: Ing. Budina, RNDr. Kratochvíla Výbor uctil minutou ticha památku zesnulého prof. MUDr. Jaroslava Masopusta, DrSc. Kontrola zápisu č. 21/2012 Zápis č. 21/2012 byl schválen bez připomínek. EFLM, IFCC l EFLM se chce stát mezinárodní neziskovou organizací, registrovanou v  sídle EU Bruselu podle belgického práva; potřebuje k  tomu od všech národních členských organizací řadu údajů; Prof. Zima zaslal potřebné údaje o ČSKB a ČLS do kanceláře EFLM. l ČSKB obdržela zápis z  jednání výkonného výboru IFCC v Maroku (5. – 6. 5. 2012). l Všechny členské organizace IFCC byly opět vyzvány k zalání příspěvku do elektronického časopisu IFCC (IFCC eNewsletter). l ČSKB nebude nominovat uchazeče o  volné místo člena IFCC Public Relations Committee (C-PR). l Na grant EFLM pro účast mladých klinických biochemiků na kongresu Euromedlab 2013 v Miláně navrhuje výbor ČSKB RNDr. Martinu Vašatovou, Ph.D. z ÚKBD LF UK a FN v Hradci Králové. Uchazečka vyplní registrační formulář a spolu s životopisem zašle prof. Rackovi, který zajistí odeslání do kanceláře EFLM. l ČSKB souhlasí s členstvím Biomedical Society of Zambia (BSZ) v IFCC. l Časopis AACC Clinical Chemistry zpřístupnil edukační program v  laboratorní medicíně; je zdarma přístupný na adrese: www.traineecouncil.org. Lab Tests on Line – prof. Racek l Revize prvé série 97 vyšetření, vložených v  r. 2008, probíhá. Urgován byl doc. Valík; dr. Ver-

ner provede revizi za prof. Průšu; prof. Racek mu pošle seznam položek, které je třeba aktualizovat. l Položky, vložené v r. 2009, je třeba aktualizovat letos. Prof. Racek spolu se Z. Tesařovou vyzvou překladatele, aby aktualizaci provedli. l Po realizaci výše uvedených aktualizací se pořádá se svoláním tiskové konference o projektu Lab Tests Online. l Ing.  Stříž poslal návrh smlouvy mezi EDMA a ČSKB a návrh sponzorské smlouvy pro podporu projektu Lab Tests Online; po posledních připomínkách bude možné žádat firmy o podporu projektu. l Libor Novák, připravuje pro Engitel seznam klíčových slov; prof. Racek provede revizi seznamu. Bude pak možné snazší vyhledávání hesel i podle synonym apod. Organizace odborných akcí BIOLAB 2012, Písek l Výbor schvaluje vyúčtování akce, která skončila s kladným výsledkem. FONS 2012, 23.-25. 9. 2012, Pardubice l Probíhají přípravy na sympozium klinické biochemie, které se uskuteční ve dnech 23.-25. 9. v Pardubicích. l Program sympozia http://web2.stapro.cz/fons/ program.htm 24. International sympozium AACC POCT, říjen 2012, Praha l Konference AACC se uskuteční ve dnech 3.-5. 10. 2012 l Výbor byl informován o  realizaci grantů – Ing. Šprongl. Sjezd 2013 Olomouc l www.sjezdcskb2013.cz l Sjezd se uskuteční ve dnech 22.-24. 9. 2013 v  Olomouci v  Regionálním centru Olomouc. Na říjnové zasedání bude pozvána M. Šenderová z CBT a doc. Adam. l Byli schváleni koordinátoři sjezdových bloků: o Beránek, Průša (Genomické testování v diagnostice a léčbě: přínosy a problémy) o Racek, Kalousová (Nové biomarkery pro klinické použití, ateroskleróza – „neklasické“ markery) o Racek, Malina (Kazuistiky) o Zima, Loucký (Novinky a budoucnost screeningových programů) o Zeman, Zadák (Biochemie v pediatrii a geriatrii) o Jabor, Friedecký (Minimalizace dopadu mimolaboratorních chyb na pacientovu bezpečnost)

Šafarčík, Adam (Nové techniky v klinickobiochemické laboratoři) Biolab jaro 2014, Ostrava l Sjezd se uskuteční na jaře 2014 v Ostravě. EuroMedlab 2017 l Výbor předloží návrh na organizaci Euromedlabu v Praze v roce 2017 l Ve dnech 12.-13. 4. 2013 se uskuteční v Praze konference „Patient safety“. Výbor oslovil možné sponzory se žádostí o podporu akce. l Byl projednán a odsouhlasen program konference. Pozvání jako přednášející přijali I. Watson, B. Gouget, R. Janssen, V. Palička. Karlova Studánka – 5.-7. 12. 2012 l 31. regionální pracovní dny klinické biochemie se uskuteční ve dnech 5.-7. 12. 2012. l Přednášející zašlou návrhy svých příspěvků do programu Ing. Špronglovi. Symposium EFLM, ČSKB a EFIM l Sympozium se uskuteční v rámci 12. kongresu EFIM (2.-5. 10. 2013) v Pražském kongresovém centru v Praze. l http://www.efim2013.org/ Web společnosti – doc. Schneiderka a Ing. Vávrová Web společnosti byl upraven v sekci Historie a doplněn o nové informace z r. 2010 a 2011. Zpráva pokladníka – Ing. Šprongl l Byl odsouhlasen online přístup CCLM pro rok 2013. O počtu přístupů bude jednáno dle nabídky vydavatele. l Výbor schválil objednání časopisů na rok 2013 pro pracoviště: o Annals of Clinical Biochemistry – Lerch, Znojmo - Racek, Plzeň, Palička, Hradec Králové o Clinica Chimica Acta – Zima, Praha o Scandinavian Journal – Engliš, Praha o Biological Trace elements research – Dastych, Brno o Point of Care – Šprongl, Šumperk l Ceny zůstanou pro rok 2013 stejné jako v letošním roce. o Annals of Clinical Biochemistry – 7 660,- za časopis/rok o Clinica Chimica Acta – 11 872,o Scandinavian Journal – 16 840,o Biological Trace elements research – 49 287,o Point of Care – 4 520,l Výbor schválil nákup dvou tonerů do tiskárny sekretariátu ČSKB.

Zpráva vědeckého sekretáře – Ing. Vávrová l Ing.  Vávrová osloví elektronickou korespondencí členskou základnu s  výzvou k  zařazení předpokládaných odborných akcí do kalendáře ČSKB pro rok 2013. Uzávěrka 15. 9. 2012, podklady posílat prof. Rackovi. l Výbor souhlasí s  návrhem na přijetí nových členů ČSKB: Ing. Renaty Doleželové (Císařov), MUDr. Michala Frajera (Kladno), MUDr. Lenky Chládkové (Znojmo) a Mgr. Mileny Šedinové, Ph.D. (Jihlava). Plenární schůze l Plenární schůze se uskuteční v rámci sympozia FONS 2012. l Výbor projednal přípravu schůze: o Zpráva předsedy o Zpráva vědecké sekretářky a sekce biochemických laborantů o Předání cen o Zpráva pokladníka o Zpráva revizní komise o Zpráva o kultivaci sazebníku Ceny společnosti – Ing. Vávrová l Výbor schválil rozhodnutí odborné komise, aby Cena ČSKB za nejlepší publikaci v  roce 2011 byla udělena za práci: Janečková H, Hron K, Wojtowicz P, Hlídková E, Barešová A, Friedecký D, Zídková L, Hornik P, Behúlová D, Procházková D, Vinohradská H, Pešková K, Bruheim P, Smolka V, Sťastná S, Adam T. Targeted metabolomic analysis of plasma samples for the diagnosis of inherited metabolic disorders. J Chromatogr A. 2012; 1226,11-17 IF 4,194 l Na příštím jednání výboru se budou projednávat návrhy kandidátů na Hořejšího medaili, která bude udělena na sjezdu ČSKB v Olomouci. Sekce biochemických laborantů – Mgr. Bunešová l Výbor BL ve spolupráci s organizátory BIOLOBu 2012 diskutuje termín připravovaného BIOLABu, zvažují se termíny: 18.- 20. 5. nebo 25. – 27. 5. 2014. l Výbor BL konzultoval s profesními organizacemi zdravotních laborantů a zpracoval připomínky k novelizaci vyhlášky o činnostech (č. 55/2011 Sb.). Připomínky zohledňují hlavní tezi zákona č. 96/2004 Sb., která se dotkne každého povolání, a tou je zrušení odborného dohledu. Odpovědnost zdravotnického pracovníka bude přenesena do pracovně právního vztahu. Dosud byly činnosti rozlišovány na činnosti prováděné pod odborným dohledem a bez odborného dohledu. Po provedených změnách budou činnosti zdravotnických pracovníků členěny takto: činnosti

informace z výboru, stanoviska společnosti

o

37

informace z výboru, stanoviska společnosti 38

prováděné bez indikace, na základě indikace, pod odborným vedením (v  době zapracování a v době specializace, po získání odborné způsobilosti) a po získání specializované způsobilosti. Připomínky viz Příloha č. 1 Sazebník výkonů – prof. Zima l Zápis z  jednání Pracovní skupiny k  Seznamu zdravotních výkonů MZ ze dne 21. 6. 2012 – Odbornost 801- Příloha č. 2 l Zápis z  jednání Pracovní skupiny k  Seznamu zdravotních výkonů MZ ze dne 12. 7. 2012 – Odbornost 801 - Příloha č. 3 l Budou sdíleny nové genetické výkony. Příloha č. 4 Certifikace 2013 a  EHK 2013 – Ing.  Budina, RNDr. Kratochvíla l Výbor schválil dokument Certifikace 2013, který bude k dispozici na www.sekk.cz v oddíle Infoservis v obvyklém termínu. l Výbor schválil předložené návrhy Programů: o Programy EHK pro uživatele POCT - i nadále bude požadována minimální účast 2x ročně. o Program Dignostika vrozených vývojových vad (VVV) bude mít nově dva supervizory. Doc.  Malbohana nahradí Ing.  Springer (ÚBLD FN Praha) a MUDr. Ivan Šubrt (Ústav lékařské genetiky FN Plzeň). Doc. Malbohan bude oběma novým supervizorům v případě potřeby k dispozici jako konzultant. o U Programu Klinicko-biochemická analýza likvoru (CSF) RNDr. Kratochvílu nahradí Dr. Kelbich (Nemocnice Kadaň), který již řadu let působí na pozici experta pro tento program. Doc. Adam na pozici supervizora nadále zůstává. o Pro program Analýza moče testovacími proužky (DGP) se druhým supervizorem stane Ing.  Špirková (ÚKBLD FN Hradec Králové). V  roce 2013 by tento program supervizovali společně RNDr.  Friedecký a Ing. Špirková a od roku 2014 ing. Špirková samostatně. o Program Bilirubin novorozenecký (BIL) – bude zavedena povinná účast 2x ročně (dosud jen 1x ročně). o Program Stanovení stopových prvků (TE) – bude zavedena povinná účasti 2x ročně (dosud jen 1x ročně) s tím, že účastníci si budou moci vybrat, v jaké matrici si přejí provádět měření (plazma nebo plná krev). Různé l Zápis z  jednání Komise pro screening kolorektálního karcinomu MZ ČR. Od 1. 1. 2013

budou používány pouze imunochemické testy na okultní krvácení (FIT). Bude nutno dořešit otázku úpravy sazebníku. l Česká hematologická společnost podpořila laboratorní registr raritních vyšetření. l Privalab o.s. zaslal připomínky k návrhu dílčího znění úhradové vyhlášky pro rok 2013. l Výbor souhlasí s definitivní verzí Metodického pokynu pro postup při toxikologickém vyšetřování specifikovaných návykových látek v krvi. Připomínky naší společnosti byly akceptovány. Dokument vyjde ve Věstníku MZ ČR. l Prof. Zima informoval výbor o testování bezkrevného přístroje AMP. l MUDr. Ambrožová se obrátila na výbor s dotazem týkajícím se úhrad výkonů 801 v  roce 2012. Prim. Verner bude jednat v této souvislosti s Krajskou pobočkou VZP. l MZ ČR - odpověď na požadavek zachování garance laboratorních výkonů příslušným odborným společnostem. Příloha č. 5 l VZP zaslala odpověď ve věci laboratorních výkonů POCT. Příloha č. 6 Trvalé úkoly: Výbor čeká na vyjádření z lékařských fakult ohledně výuky klinické biochemie. Zatím výbor obdržel pouze vyjádření doc. Šafarčíka z LF Ostrava. Dosud nepřišlo vyjádření z LF Olomouc, LF Hradec Králové a z LF MU Brno. Příští jednání se koná po plenární schůzi 24.9.2012 na FONS v Pardubicích. Zapsala: Miroslava Beranová Za správnost: T. Zima a členové výboru

Zpráva ze schůze výboru ČSKB konané v Pardubicích dne 24. 9. 2012 Přítomni: Mgr. M. Bunešová, doc. MUDr. M. Dastych, CSc., RNDr.  D. Gotzmannová, RNDr.  G. Louženský, prof. MUDr. J. Racek, DrSc., Ing. L. Šprongl, Ing. J. Vávrová, Ph.D., MUDr. M. Verner, prof. MUDr. T. Zima, DrSc. Omluveni: RNDr. H. Benáková, M. Beranová, prof. MUDr. V. Palička, CSc., doc. MUDr. P. Schneiderka, CSc. Kontrola zápisu č. 22/2012 Zápis č. 22/2012 byl schválen bez připomínek. Zpráva o činnosti výboru Prezentace ze zprávy o činnosti výboru v přílohách č. 1, č. 2, č. 3, č. 4.

l Program je připraven. Symposium EFLM, ČSKB a EFIM l Sympozium se uskuteční v rámci 12. kongresu EFIM (2.-5. 10. 2013) v Pražském kongresovém centru v Praze. l http://www.efim2013.org/ Zpráva pokladníka – Ing. Šprongl l Společnost nebude nakupovat časopis Trace elements vzhledem k jeho vysoké částce. l Online přístup do full textů časopisu CCLM (37,35 eur). Budou osloveni členové společnosti s tím, že nákup bude realizován tak, aby každé pracoviště obdrželo jeden přístup. Zpráva vědeckého sekretáře – Ing. Vávrová l Výbor souhlasí s  přijetím nových členů: Ing. Elišky Glasové (Praha) a Mgr. Lenky Richterové (Praha). l Ing. Vávrová vyřídí agendu spojenou s výplatou odměn za Ceny ČSKB. l Akce společnosti konané v  roce 2013 budou doplněny na příštím jednání výboru. KVVPOZ – RNDr. Gotzmannová l Informace o zaregistrování zájmového sdružení s  názvem „Přípravný výbor České komory zdravotnických pracovníků“, které bylo dne 21. 9. 2012. l Zájmové sdružení právnických osob Přípravný výbor České komory zdravotnických pracovníků (dále jen „PV ČKZP“ či „sdružení“) je samostatnou právnickou osobou, která vznikla za účelem spolupráce jednotlivých profesních sdružení, zájmových uskupení a odborných společností zastupujících jednotlivá zdravotnická povolání dle zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a  o  změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních)ve znění pozdějších předpisů. l PV ČKZP v rámci své činnosti zejména: o připravuje vznik ČKZP a její plnohodnotné začlenění do zákonné normy v  právním řádu ČR. Sazebník výkonů – prof. Zima Zápis z jednání Pracovní skupiny k Seznamu zdravotních výkonů MZ ze dne 9. 8. 2012 – Odbornost 801- Příloha č. 7 Různé l Návrh Dohadovacího řízení o úhradách zdravotní péče pro rok 2013, na kterém se shodli soukromí ambulantní gynekologové se zdravotními pojišťovnami. Prohlášení Vědecké rady ČLK

informace z výboru, stanoviska společnosti

EFLM, IFCC l Dotazník EFLM ke kritickým hodnotám bude distribuován laboratořím prostřednictvím SEKK, národní koordinátor – prof. Zima. l Prof. Racek požádá MUDr. Kocnu o vyplnění dotazníku pro Committee for Distance Learning – národní společnosti se mají vyslovit k možným tématům pro e-learning. Lab Tests Online – prof. Racek l Smlouva o spolupráci mezi ČSKB a CZEDMA k Lab Tests Online se připravuje k podpisu. l Probíhají revize hesel z r. 2008; MUDr. Verner slíbil poslat revizi v dohledné době, ostatní již poslali. l Prof. Racek se Zuzanou Tesařovou osloví překladatele druhé série textů z r. 2009 se žádostí o jejich revizi. l Schůzka národní koordinační rady Lab Tests Online se uskuteční 2. října 2012 v Praze. Rada pro akreditaci – doc. Dastych l Zápis z  jednání Rady pro akreditaci ze dne 10. 9. 2012. Příloha č. 5 l Odpovědi na dotazy rady v příloze č. 6. Organizace odborných akcí FONS 2012, 23.-25. 9. 2012, Pardubice l Konference FONS úspěšně proběhla. Děkujeme společnosti STAPRO za organizaci sympozia. 24. International sympozium AACC POCT, říjen 2012, Praha l Konferenci AACC se uskuteční ve dnech 3.-5. 10. 2012 Sjezd 2013 Olomouc l www.sjezdcskb2013.cz l Sjezd se uskuteční ve dnech 22.- 24. 9. 2013 v  Olomouci v  Regionálním centru Olomouc. Na listopadové zasedání bude pozvána M. Šenderová z CBT a doc. Adam. Biolab jaro 2014, Ostrava l Sjezd se uskuteční na jaře 2014 v Ostravě. EuroMedlab 2017 l Výbor předloží návrh na organizaci Euromedlabu v Praze v roce 2017 l Ve dnech 12.-13. 4. 2013 se uskuteční v Praze konference „Patient safety“. Výbor oslovil možné sponzory se žádostí o podporu akce. l Byl projednán a odsouhlasen program konference. Pozvání jako přednášející přijali I. Watson, B. Gouget, R. Janssen, V. Palička. l Potvrzení účasti společnosti Sysmex CZ na konferenci „Patient Safety“ Karlova Studánka – 5.-7. 12. 2012 l 31. regionální pracovní dny klinické biochemie se uskuteční ve dnech 5.-7. 12. 2012.

39

informace z výboru, stanoviska společnosti

k úhradám vyšetření indikovaných gynekology v péči o těhotné. l Výbor ČSKB podporuje stanovisko Společnosti lékařské genetiky a VR ČLK. Příloha č. 8 l Výbor navrhuje do komise pro vzácná onemocnění při MZ ČR Ing. Springer. l Seminář zaměřený na osvědčené postupy elektronického zdravotnictví v  ČR se uskuteční 3. 10. 2012 v Lékařském domě, Praha 2.

40

Trvalé úkoly: l Výbor čeká na vyjádření z  lékařských fakult ohledně výuky klinické biochemie. l Dosud nepřišlo vyjádření z  LF Olomouc, LF Hradec Králové a z LF MU Brno. Příští jednání se koná dne 1. 11. 2012 v 9.30 v Praze. Zapsal: T. Zima Za správnost: T. Zima a členové výboru

Zápis č. 8 z výborové schůze České společnosti klinické biochemie, sekce biochemických laborantů, konané dne 7. 11. 2012 v Praze. Přítomni: Mgr. M. Bunešová, Bc. J. Blažková, Bc. M. Kapustová, J. Kotrbatý, DiS. Omluven: P. Coufal Program: 1 – Zhodnocení vzdělávacích akcí 2 – Pracovní dny 2013 3 – Informace o jednání výboru ČSKB 4 – Vzdělávání zdravotních laborantů 5 – Bulletin FONS ad 1 Zhodnocení vzdělávacích akcí l

Seminář „Bezpečnost pacientů v  procesech odběru, transportu, zacházení a  identifikace vzorků“, 4. 10. 2012, Zlín o akce byla úspěšná, přednáškový sál byl zaplněn o jednalo se o třetí opakování na žádost pracoviště biochemie – nemocnice Zlín, setkalo se s pozitivním ohlasem u publika l Pracovní den „Markery kostního metabolismu“, 7. 11. 2012, LD o akce byla úspěšná, sál LD byl zaplněn o výbor se shodl na vhodnosti opakování tohoto pracovního dne na jaře

ad 2 Výbor vybral tato témata pracovních dní v  roce 2013: l l

vyšetření moče vyšetření I. a II. Trimestu

ad 3 Mgr.  Bunešová seznámila členy výboru se závěry jednání výboru ČSKB, který se konal 1.11.2012 ve VFN ad 4 Výbor diskutoval aktivity zdravotních škol v  ČR, které bez znalosti potřeb klinických laboratoří vyvíjí iniciativy v oblasti vzdělávání zdravotních laborantů a shodl se na potřebně informování odborné veřejnosti o systému vzdělávání zdravotních laborantů a  jeho chystaných změnách. J. Kotrbatý vytvoří koncept článku, který rozešle členům výboru ke společnému vypracování. ad 5 Výbor vyzývá všechny zájemce z  řad zdravotních laborantů o možnost prezentace své práce v časopise FONS. Texty se zasílají na email předsedkyně: [email protected] Příští jednání výboru BL se uskuteční 12. 12. 2012. Čas a místo konání bude upřesněno e-mailem. Zapsal: J. Kotrbatý Za správnost: M. Bunešová a členové výboru

informace z výboru, stanoviska společnosti

Zápis

41

FONS v roce 2013

informace z výboru, stanoviska společnosti

Uzávěrky a vydání bulletinu FONS v roce 2013:

42

Číslo

Uzávěrka

Vyjde

1

15. 2. 2013

březen 2012

2

10. 5. 2013

červen 2012

3

9. 8. 2013

září 2012

4

8. 11. 2013

prosinec 2012

informace z výboru, stanoviska společnosti

Poznámky:

43

firemní autoři sdělení

Koordinátoři rubrik Ze života oboru prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr. h. c. prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc.

[email protected] [email protected]

IT technologie ing. Ivan Červinka

[email protected]

Laboratorní technologie ing. Dalibor Novotný, Ph.D.

[email protected]

Kvalita v laboratorní medicíně RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D.

[email protected]

Klinické aspekty doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc. MUDr. P. Malina

[email protected] [email protected]

Varia PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D.

[email protected]

Zdravotní laboranti Mgr. Martina Bunešová

[email protected]

Informace z výboru, stanoviska společnosti ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D.

[email protected]

Autoři prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA ÚLBLD, VFN 1. LF UK U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2

RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. SEKK, 530 02 Pardubice ÚKBD, LF a FN Hradec Králové

MUDr. Norbert Cibíček, Ph.D. Ústav lékařské chemie a biochemie, LF UP Hněvotínská 3, 775 15 Olomouc

prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. Pracoviště laboratorních metod, IKEM Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4

Věra Hypiusová ÚKBD LF UK a FN Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

MUDr. Janka Franeková, Ph.D. Pracoviště laboratorních metod, IKEM Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4

Michael Janeček STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám. 51, 530 02 Pardubice

Mgr. Martina Bunešová ÚKBP UK 2. LF a FN Motol V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. ÚKBD LF UK a FN Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

44

A Partner for Life Automatický chemický analyzátor

Automatický hematologický analyzátor

Analyzátor okultního krvácení

Automatický systém analýzy moči

Pro více podrobností nás, prosím, kontaktujte. DIRUI INDUSTRIAL CO., LTD. 95 Yunhe Street, New & High Tech. Development Zone Changchun, Jilin 130012, P. R. China Tel: +86 431 85835749 Fax: +86 431 85172581 E-mail: [email protected] www.dirui.com.cn

Síla Sílajednoduchosti jednoduchosti acidobasický acidobasickýanalyzátor analyzátorGEM GEM3500 3500

Werfen Czech s.r.o. Počernická 272/96, 10800 Praha 10 [email protected]

´´ !ij  ´ĩ   ´´´ž'  EHLAD7=-3D;3@F$A67 EHLAD7=3EF$A67 47L;@F7D87D7@5€H3D;3@F@€5:4 BDA?€5:t@€HLAD=GBű76?ƌű7@€? HV4AD@tBű7E@AEF-\ À E@36@t‹6DX43  BD7 ¹>F7D;@F79DAH3@V6A=A>A@K BD7 ¹ E7DH;E@€3GFA6;39@AEF;=3 H7>?;7=A@A?;5=VBDAHAL



NUPNK?UP "HQGËV= #AIKCHK>EJ

%!%&-Ǜ!UÆ%)i'ǃÆ*+)&! &')Ƽ"&'%Æ"Ƽ'#$Ǜǃ%Æ4i 5