Obesitasheelkunde
Guy Hubens Abdominale heelkunde UZA Postgraduaat 23/11/2012
2/3 volwassenen 1/7 kinderen
Obesity Rates: Current and Projected USA England 50
Mauritius
%population BMI>30 Australia
40 30
Brazil 20
10
2030
2020 0
2010 2000 1990 1980 1970 1960
5
Obesitas meten • Body Mass Index (BMI)
Obesitas meten • Middelomtrek! misschien belangrijker dan BMI
Age-Adjusted CHD Incidence/100,000 Person-Years
Abdominal Adiposity Increases CHD Risk Independently of BMI 128 110
140 106
120
89
100 80
97 83
77
60 46
40
55
20 0
High ( 25.2)
Waist Circumference Tertiles (cm)
High ( 81.8) Medium (73.7-81.7) Low ( 73.6)
Medium Low (22.2-25.1) ( 22.1)
BMI Tertiles (kg/m2) Rexrode et al. JAMA 1998; 280: 1843-8
Comorbiditeiten Start
in HOOFD:
cva,pseudotumor
Stopt
bij TENEN:
Diabetische
Tast
cerebri,diabetische retinopathie
neuropathie,veneuze stase
ELK ORGAAN tussenin aan
GEEN ORGAANSYSTEEM DAT NIET IS BETROKKEN
PROBLEEMGROEP: Kinderen en adolescenten !! ADIPOGENE OMGEVING: gemakkelijke bereikbaarheid van voedsel + belangrijke afname in noodzaak om zich te verplaatsen
11
Prevalence of metabolic syndrome in youngsters In the pediatric population, the overall prevalence is estimated at 4%, but it is 20% to 50% in overweight children. Cook et al., Arch Pediatr Adolesc Med, 2003 Weiss et al., NEJM, 2004 Invitti et al., Int J Obes, 2006
The type 2 diabetes epidemic Number of people with diabetes (million) by region for 2000 and 2010 (% increase)
USA/Canada 14.2m 17.5m (23%)
Latin America 15.6m 22.5m (44%)
Europe 26.5m 32.9m (24%)
South Africa 9.4m 14.1m (50%)
Asia 84.5m 132.3m (57%)
Australia 1.0m 1.3m (33%)
Weight at 18 y and later risk for diabetes.
Relative Risk
80
BMI at age 18
60
40 >29.0
20
25.0-28.9 22.0-24.9
<22
<4.9
5.0-6.9
7.0-10.9
11.0-19.9
>20
Weight gain 18 - 32 years (kg) From Colditz et al, Ann Intern Med 1995
18
Life expectancy at age 40: Impact of excess body weight Normal 18.5–24.9 kg/m
Framingham Heart Study
2
Overweight 25–29.9 kg/m 50
Obese 30 kg/m
Life expectancy (years)
3.3 y
45
2
2
7.1 y
3.1 y
46.3
5.8 y
43.4 43.0 40 40.3 39.2 37.5 35 Female non-smoker
Male non-smoker
19Intern Med, 2003 Peeters et al. Ann
WHO 2002
20
5,4
10,4 0,7
4,3
4,7
1,9
Totale kosten gezondheidszorg voor “obesitas” (in miljard euro) 2006
Vermageren : HOE ?
Conventioneel hypocalorisch dieet
Low fat, high carbohydrate diet
Very low calorie diets (VLCD of PSMF)
Totale vastenkuur (niet meer gebruikt)
Lichaamsbeweging (leisure en/of sport)
Pharmacologie
Gedragstherapie
Intra-gastrische ballon
Chirurgische, bariatrische interventies
Wat is een goed dieet? • Het dieet dat men blijvend kan volgen!
24
Resultaat van diëten • Zelfs zeer goed uitgebalanceerde en begeleide diëten hebben een pover resultaat 4-7 kg op 2 jr. tijd. • Redelijkerwijs is nog minder te verwachten van niet begeleide persoonlijke initiatieven • Jojo is regel blijvend resultaat de uitzondering
25
Meer bewegen • Weinig extra gewichtsverlies • Belangrijk effect op: - Glucose metabolisme - LDL, HDL, Cholesterol - Bloeddruk - Alle meetbare factoren tav inspanningstolerantie
27
MEDICATIE
generisch
Sibutramine
Orlistat
Rimonabant
merknaam
Reductil
Xenical Alli
Acomplia
werkt
centraal
perifeer
centraal
mechanisme
serotonine en NE reuptake inhibitor
pancreaslipase inhibitor
Cannabinoid-1 receptor antagonist
G daling
induceert volheidsgevoel
blokt 30% vetabsorptie in darm
Inhibitie sweets intake
5-15mg/d
3x120mg 3x60mg
20mg/d
CV
(GI)
dosis
CZS
Weight Loss and Cardiovascular Risk
Obesity
Type 2 DM Glycaemia HbA1c
Hypertension Systolic BP Diastolic BP
Dyslipidaemia Total Cholesterol LDL Cholesterol HDL Cholesterol
Moderate Weight Loss (5-10%)
Van Gaal L. et al Int J Obesity, 1998
Benefits of 10 kg weight loss Mortality
>20% fall in total mortality >30% fall in diabetes-related deaths >40% fall in obesity-related cancer deaths
Blood Pressure Diabetes Lipids
Fall of ~10mmHg
Fall of 50% in fasting blood glucose Fall of 10% in total cholesterol Fall of 15% in LDL Fall of 30% in triglycerides Increase of 8% in HDL
Van Gaal L. et al Int J Obesity, 1998
Wat bedoelt men met succes ? Natural course of weight gain
Body weight (kg)
Starting weight
Weight loss phase Increasing Success
Weight maintenance phase
months
years
Bariatrische heelkunde • BMI > 40 kg/m2
• BMI > 35 kg/m2 • diabetes mellitus type 2 • arteriële hypertensie (3 med) • OSAS • redo HK na falen vorige HK
> 18j
+ 183%
TYPES RESTRICTIEVE INGREPEN • • • • •
jaw wiring maagballon maagbandje gastric sleeve gastric plication
MALABSORPTIE INGREPEN
• •
Biliopancreatische derivatie (Scopinaro) Duodenal switch
GECOMBINEERDE INGREPEN
• •
roux - en -Y gastric bypass mini bypass
LIPOSUCTIE is GEEN bariatrische ingreep LOUTER ESTHETISCH!!
restrictieve ingrepen
Intragastric balloon
Endoscopisch geplaatste ballon 500 cc fysiologisch of lucht
Maximaal 6 maanden ter plaatse Cave barsten en migratie, maagerosie
77% regelmatig braken en continu nausea
40% “very unsatisfied”
Bij superobesen om snelle G bekomen in afwachting andere procedure
te
Vertical Banded Gastroplasty (VBG)
Adjustable Gastric Banding
Guy Hubens
Sleeve resection
“maagbandje” Lap band Swedish band aanpasbaar reservoir “on patients demand” weinig of geen postoperatieve problemen reversiebel
-Braken -Slipping (15%)
-Reflux oesophagitis -Pseudoachalasia -Port problemen -Erosie van band (0-2%) -Reoperatie rate: 2-52%
Evolutie naar “sweet eating” pattern: +/- 25% nonresponders
Sleeve gastrectomie -75% gastrectomie (fundus, grote curvatuur)
- pouch 60-150 cc op geleide van bougie 32Fr-60Fr - EWL : ongeveer 60% na 2j - Eerste stap bij superobesen gevolgd door malabsorptieprocedure (duodenal switch) - nu ook meer als “single” procedure Meer dan restrictieve procedure: effect op GHRELINE Complicaties: staple line leaks, pouch dilatatie, reflux++
“Malabsorptie ingrepen” “
geen plaats meer in huidig chirurgsich landschap
Roux-en-Y gastric bypass
Jejunum
GOUDEN STANDAARD
Lower intestinal hypothesis
• RYGBP (en BPD) leveren sneller nutritienten aan distale darm (ileum, colon) •
stimuleren L cellen:
•
-
1)
glucagon like peptide 1 (GLP-
•
- peptide YY (PYY)
•
-Stimuleren insuline secretie - oxyntomoduline
•
“incretines”
-Reduceren voedselinname -Vertragen upper GI motiliteit
Cummings J Clin Invest 2007 50
Roux-en Y Gastric Bypass
-“golden standard” - Leakage rate: 0-6%
- Stenosis rate: 1,6-6,3% - Internal hernia rate: +/- 4% - Dumping with sweets intake - B12, Fe, Ca, Folate follow up
uitgesloten restmaag: dilatatie (1%), bloeding (0.5-1%), toegankelijkheid?
WAT MET TEKORTEN? Calcium Vit D Vit A Vit B1 Vit B12 IJzer
Cave!: HAARVERLIES • 3de-6de maand postheelkunde • Kan tot een jaar postop duren • Reversiebel
• Tgv: • proteineverlies
• Zink, ijzer tekort • Vit B12 tekort
Postoperatieve supplementen na RYGBP (UZA)
of
daarnaast aandacht voor en evt extra: - Vit B12 (3maandelijks injectie) - Vit D - IJzer
standaard
Theoretisch maar geen bewijs: • Ca citraat (onafhankelijk van zuur) ipv Ca carbonaat • Fe samen met Vit C geven (aanzuren voor betere reabsorptie)
58
Medicatie en RYGBP • WEINIG LITERATUURGEGEVENS!!! • Theoretisch weinig zuurproductie in kleine pouch en verminderde intestinale (jejunale) lengte voor reabsorptie • Extended release preparaten vermijden • Geen probleem voor toxiciteit wel eventueel voor verminderde werking daarom: verhoogde monitoring nodig
niet mogelijk bij pil als anticonceptie: switch naar andere vormen van anticonceptie?
Cave: Salicylaten!! • VERHOOGDE incidentie van ulceraties, meer bepaald anastomoseulceraties
• zeker bij ROKERS
Wat met flatus en stoelgang na RYGBP?
Eerste weken na ingreep wisselvallig Nadien normaal patroon (soms eerder obstipatie) In regel geen diarrhea, zo wel: opsporen steathorrhea
Andere gastric bypass gevolgen:
• Koudegevoel • Borborygmi • Constipatie • DUMPING - voeding aanpassen - glucobay - octreotide (analogen) - afbreken ingreep ?
62
Dumping Syndroom • Tot 50 % na Bypass • Vroegtijdige en laattijdige vorm • Vnl bij suikerrijke / calorierijke voeding • Wegvallen pyloorfunctie • Hormonale effecten • Effect op vermagering?
Vroegtijdig Dumping Syndroom • Gastro intestinale symptomen
• Vasomotorische klachten
• Abdominale pijn
• Vermoeidheid
• Diarree
• Palpitaties
• Borborygmata
• Flushing
• Nausea
• Nood tot neerliggen
• Abdominale distentie
• Tremor • Syncope • Hypotensie • Bleekheid
Laattijdige klachten • Zweten • Palpitaties • Hongergevoel • Tremor • Vermoeidheid • Verwardheid • Agressie • Syncope
Dumping pathofysiologie
Behandeling dumping • Dieetadvies!! •Onthouding van symptoomuitlokkende voeding •Inbrengen van geplande tussendoortjes • Medicatie •Acarbose ( Glucobay ) 3x100mg » Inhibitor a-glucosidasen in darmwand » Vertraagde absorptie van suikers » Verminderde vrijstelling GLP-1 » Verminderde stijging insulineproductie » Werkt vooral in op laattijdige hypoglycemie » Cave: Gastro intestinale last
Behandeling aanhoudende Dumping •Specialistische oppuntstelling » Controle endocrinologie » Verlengde OGTT met hematocrietbepaling » Monitoring van de bloeddruk en pols
•Langwerkende Octeotride ( Sandostatine LAR ) » Verminderd vrijstelling hormonen darmwand » Vertraagde maaglediging / Tragere transit » Goede werking op vroegtijdige dumping symptomen » Maandelijkse injectie
•Worst case scenario - Afbreken gastric bypass
17 69
Efficacy for improvement in hypertension Resolved
Resolved/Improved
ALL
61.7%
78.5%
Banding
63.2%
70.8%
VBG
69.0%
85.5%
Gastric Bypass
67.5%
87.2%
BPD-Switch
83.4%
85%
Buchwald JAMA 2004
Efficacy for improvement in hyperlipidemia HYPERLIPIDEMIA
HYPERCHOLEST
HYPERTG
ALL
79.3%
71.3%
82.4%
Banding
58.9%
78%
77%
VBG
73.6%
38.4%
72.4%
Gastric Bypass
96.9%
94.9%
91.2%
BPD - Switch
99.5%
99.7%
100%
Buchwald JAMA 2004
Proportion of disease resolved and/or improved improved by bariatric surgery (meta-analysis)
Type 2 diabetes improved
86%
Type 2 diabetes resolved
77%
Obstructive sleep apnea Imp
84%
Obstructive sleep apnea Res
86%
Dyslipidemia improved
70%
Hypertension improved
78%
Hypertension resolved
62%
Buchwald H et al, JAMA 2004; 292: 1724-37
Long-Term Mortality After Gastric Bypass Surgery
% reduced/10,000 person-yrs
All Cause Mortality
40%
Coronary Artery Disease
Cancer
Diabetes
56%
60% 92% Adams TD, et al. NEJM 2007;357:753
Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult onset diabetes” W Pories 1995 222: 339-350
KEY POINT: Surgery (RYGBP) is more effective than medical therapy in treating diabetes type 2 83% of type 2 diabetes patients euglycaemic /nl HbA1c
The gastric bypass operation reduces the progression and mortality of non insulin dependent diabetes mellitus McDonald 1997 1 213-220 KEY POINT: 3 fold reduction in mortality in surgical group compared to matched (age, sex, weight and %hypertension) conservatively treated group after 7 years
Dixon JAMA 2008
• Remission : (no medication) • fasting glucose <126 • HbA1c <6.2%
Surgery: 73% Conservative:13% 21% weight loss in surgery group
2% weight loss in conservative group 76
Effect of laparoscopic Roux en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus Schauer 2003 238 467-485 treatment
Net reduction
OA usage
80%
OA quantity
84%
Insulin usage
79%
Insulin quantity
90%
30% discontinued medication at discharge of hospital
Improved 33
Resolved 158
IFG
0
100%
Diet
3%
97%
Oral
13%
87%
Insulin
38%
62%
Improved 33
Resolved 158
<5y
5%
95%
5-10y
25%
75%
>10y
46%
54%
Severity SEVERITY
DURATION Duration
Schauer Ann Surg 2003
Big question:
• can we treat low BMI type 2 diabetes patients with bariatric surgical procedures?
• case reports • 2 studies proximal intestinal exclusion
• 1 study gastric banding
yes we can !
Maar.... • Postop mortaliteit: 0-1,5% • Lekkage met sepsis • Longembolen
• Bloedingen
stents UZA gegevens • SEMS can close postop leaks in 71% • leaks after SG heal best (80%) • pts who receive stent after previous surgical attempts to close leak do worse (only 33% closure)
• dislocation of stent occurs in 50% • you need a handy endoscopist!
Ann Surg 2005 242 (1) 20-28
N= 40 RYGBP
EWL 1j : 58% 2j 59% geen verschil in resultaat op comorbiditeiten
N= 40 m RYGBP EWL 1j : 65% 2j 63%
Nog onduidelijk: GALREFLUX
ANASTOMOSEULCUS
Eigen UZA gegevens...