2012

Cursus Senologie 29/03/2012

Chemotherapie bij Borstkanker Dr. Philippe Vroman – Medische Oncologie

Postoperatieve radiotherapie Dr. An Vancleef – Radiotherapie-Oncologie

Adjuverende Hormonotherapie Dr. Greet Huygh – Medische Oncologie

Anticonceptie Dr. Koen Traen – Gynaecologie

Chemotherapie bij Borstkanker Dr. Philippe Vroman Medische Oncologie Cursus senologie 29/03/2012

Borstkanker Behandelingsmodaliteiten Heelkunde Radiotherapie Systemische therapie Chemotherapie Hormonale therapie Herceptin

CHEMOTHERAPIE

Chemotherapie borstcarcinoom • Indicaties • Schema’s en overzicht cytostatica • Neveneffecten

Praktische aspecten!

Indicaties • Curatieve setting • Palliatieve setting

Adjuvante (curatieve) setting • bijkomende behandeling na of voor heelkunde • geen residuele ziekte na heelkunde (tenzij microscopisch); kans op recidief groot • Verhoogt curatie kansen / verkleint risico op recidief • alleen of in combinatie met RT/HT/Herceptine • langere overleving • volle dosis en op tijd ! • uitstel eerder dan dosisreductie • 1° borst CA 2° colon CA 3° ovarium CA 4° bronchus CA 5° osteosarcomen

BREAST CANCER / ADJUVANT CMF (12 months) or surgery alone All patients

Premenopausal

% Relapse-free survival 100

CMF Surgery

50

% Overall survival 100

CMF Surgery

50

51%

36%

35%

26%

LOG-RANK : P = 0.002 WILCOXON : P = 0.0001

0

LOG-RANK : P = 0.02 WILCOXON : P = 0.02 0

1

3

5

7

9

11

13

15 years

1

3

5

7

Adapted from Bonadonna G, Cancer Res., 1992.

9

11

13

15 years

BORSTKANKER

Adjuvante Chemotherapie

• • • •

Waarom ? Wanneer ? Hoelang ? Waarmee ?

BORSTKANKER


• In functie van risico op recidief of metastasen • In functie van prognostische factoren: – Tumorgrootte T – Lymfeklierinvasie axilla N – gedrag van de tumor (= differentiatiegraad) – Hormoongevoeligheid – Neu-oncogen overexpressie – leeftijd – ...

BORSTKANKER


• • • •

Vele studies Veel cijfermateriaal Drempel verlaagd Winst groter bij hoger risico – hoog risico: 10-15 % winst – laag risico: 2 % of minder ...

BORSTKANKER


Hoelang ?

• 4 tot 6 cycli chemotherapie • 4 tot 6 maanden

BORSTKANKER


Welk Schema ? 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Veel controverse ! Anthracycline versus Niet Anthracycline bevattende schema’s “Klassiek” CMF versus FEC, AC, … Anthracyclines toxischer maar beter Taxanen Combinatie met Herceptine

BORSTKANKER


Welk Schema ? 1.

FEC: 5 FU + Epirubicine + Cyclofosfamide om de 3 weken poortkatheter! 6 cycli

2.

Taxotere 100 mg/m² om de 3 weken 3 X FEC + 3 X Taxotere : 6 cycli

3.

TC: Taxotere + Cyclofosfamide

4.

AC: Adriamycine + Cyclofosfamide

4 cycli (3-wekelijks)

Bijwerkingen (algemeen) Hematologische toxiciteit = beenmergsuppressie - nadir wisselend (FEC: 10 d / TXT: 5 d) - belangrijk ! *infectierisico verhoogd *bij koorts (> 38,5°) of rilkoorts: AB en/of hospitalisatie - < 1500 neutrofielen < 3000 wbc dosisreductie of uitstel < 100.000 Trc - groeifactoren (Neupogen, Neulasta, Granocyte) * om uitstel te vermijden * om infectierisico te beperken * spierpijnen - EPO: - wekelijks of 3-wekelijks SC (Eprex, Aranesp, …) - bij hb < 11 g/dl

Neutropene koorts • < 500 neutrofielen: opname IV AB • Toxisch, ernstig ziek: opname IV AB • >500 neutrofielen, goede algemene toestand: Avelox of Augmentin thuis • Goed klinisch onderzoek: – Stomatitis? – ME of TE litt? – UWI?

• Dagelijks klinisch opvolgen • Labo met pte meegeven bij volgende chemo ivm terugbetaling groeifactoren • Geen labo op dag 10, zo geen specifieke aanleiding

Extravasatie - meeste cytostatica slechts irriterend: locale inflammatie, flebitis, meestal gunstige evolutie - cave anthracyclines (adriamycine, epirubicine), mitomycine, vincristine, navelbine: * necrose, weefseldefect, plastische heelkunde * poortkatheter, centraal infuus - pijn +++ - inflammatie (uren) - induratie (dagen)necrose, ulceratie (1-4 weken)

IV Poortcatheter

poortcatheter

R20

Chemotherapie anti-emetica

• in functie van emetogeen karakter van chemotherapie • acuut en verlengd braken

Cyclofosfamide

5 fluoro-uracil

Adriamycine

Taxanen

Epirubicine

Gemcitabine

Cisplatinum

Carboplatinum

…

…

Chemotherapie - anti-emetica




1.

Gastro-prokinetica (domperidon, metoclopramide, alizapride)

2.

Serotonine antagonisten (Kytril, Novaban, Zofran): • superieur voor acute toxiciteit (d1) • constipatie, hoofdpijn

3.

Neurokinine 1 antagonist (Emend): • betere controle bij acuut en uitgestelde toxiciteit


Sterk Emetogeen

Matig Emetogeen

Dag 1

Emend 125 mg corticosteroid 5HT3-antagonist

Emend 125 mg corticosteroid 5HT3-antagonist

Dag 2

Emend 80 mg corticosteroid

Emend 80 mg

Dag 3

Emend 80 mg corticosteroid

Emend 80 mg

Corticosteroid = dexamethasone 8 mg

Weinig emetogeen

Gastroprokineticumd1-5


Bij uitgesteld braken: • • • • • •

Gastroprokineticum+ corticosteroid (DXM 8 mg of Medrol 32 mg) Suppo Primperan IM Haldol, benzodiazepine In extreme gevallen: DXM 5 mg SC in thuissituatie 5 HT3 antagonisten / Emend geen zin

Anthracyclines (epirubicine) • Nadir dag 10 • Cardiotoxiciteit: – Dosisgebonden en cumulatief (>450 mg/m²) – Linker ventrikelejectiefractie meten (MUGA scan of echocardiografisch) – Verhoogd bij cardiaal lijden, mediastinale RT

• • • • •

Sterk emetogeen Alopecie EXTRAVASATIE! Verkleurt urine radiosensitizer

Taxotere • •

Vroege en korte nadir Hypersensitiviteit: premedicatie! – DXM 8 mg, 8 uur en 20 uur – Dag voor, dag van en dag na chemotherapie

• • • • • • •

Weinig emetogeen Totale alopecie Vochtretentie Asthenie Mucositis Nagelveranderingen (hypothermische handschoenen) Transiente musculoskeletale pijnklachten – Paracetamol 1g, tot 4 X daags +/- NSAID – DXM 8 mg verlengen tot dag 5 – Fentanylklever 12 µg

Taxotere: nagelverkleuring en loslating  aanbrengen hypothermische wanten

Borstcarcinoom

Neo-adjuverende chemotherapie • = primaire chemotherapie, voor heelkundige ingreep (preoperatieve-, inductie- chemotherapie) • indicaties – “grote” tumoren wanneer mastectomie onaanvaardbaar: tumor downstaging om borstsparende heelkunde in 2de tijd mogelijk te maken – mastitis carcinomatosa (inflammatoire borstkanker)

Neo-adjuverende chemotherapie Downstaging

• 3 X FEC/ 3X Taxotere

• Voordelen – conservatieve heelkunde mogelijk in 50 - 80% – evaluatie chemogevoeligheid tumor

• Nadelen – inadekwate axillaire staging – bij subtotale of complete respons kan beoordeling van initiële tumorlokalisatie problematisch worden

• Overleving idem ongeacht timing van chemotherapie!

HER2 receptor en borstkanker

Human Epidermal growth factor Receptor-2 Overexpressie bij 20 tot 30% van de primaire borstkankers Ongunstige prognostische factor

Overexpressie van de HER2 receptor Normaal

Amplificatie / overexpressie

HER2 receptor

1 HER2 mRNA

HER2 DNA

Evaluatie van HER2-overexpressie door middel van immunohistochemie (IHC)

0

1+

2+

3+

De bepaling van de HER2 status is een eerste vereiste om de therapie met Herceptin® te starten

Evaluatie van HER2-amplificatie door middel van fluorescentie in situ hybridisatie (FISH)

Normaal

Zwakke amplificatie

Sterke amplificatie

De bepaling van de HER2 status is een eerste vereiste om de therapie met Herceptin® te starten

Borstkanker Herceptin

1. Herceptin (trastuzumab) = antilichaam gericht tegen celmembraan-gebonden (Her-2) receptor 2. Overlevingswinst in adjuverende setting: 1 jaar 3. Enkel voor Neu + ptn !! (= 25 %) 4. 1jaar: • •

om de 3 weken (=18 sessies) Te starten samen met Taxotere

DISEASE-FREE SURVIVAL 1 year trastuzumab

% alive 100 and 90 disease free

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Observation 2-yr Events DFS % HR

0

No. at risk 1694 1693

[95% CI]

p value

127

85.8 0.54 [0.43, 0.67] <0.0001

220

77.4

5 10 15 20 Months from randomization 1472 1428

1067 994

629 580

303 280

25 102 87

Herceptin®: Tolerantie Infuus-gerelateerde symptomen (%) Hoofdzakelijk bij het 1ste infuus

Rillingen

26 % 1%

Koorts

2%

Pijn

2%

Misselijkheid

2%

Asthenie

21 % 8% 8%

3%

Braken

1%

Hoofdpijn

1%

Eerste infuus

6%

Volgende infusen

6% 5%

10

20

Herceptin

cardiotoxiciteit • • • • • •

Hartfalen

tijdens of na anthracyclines partieel reversibel geen cumulatief dosis-effect rechallenge mogelijk risicofactoren: – leeftijd en anthracyclines – cardiale antecedenten en thoracale RT? • Monitoring LVEF!

TIMELINE <6w F

F

F

T

T

T

F = FEC T = taxotere

3 weken Herceptin: 18 sessies = 1 jaar H

HK

H

3 weken Radiotherapie : 5 à 7 weken

Hormonale nabehandeling

5 jaar

BORSTKANKER

Palliatieve Chemotherapie • • • • • •

Gemetastaseerde ziekte Zo geen “genezing” meer mogelijk Jarenlange overleving mogelijk ! Verlengt overleving Niks met palliatieve zorgen te maken ! Levenskwaliteit

• FEC, Taxotere, Taxol, Xeloda, Navelbine, Gemcitabine,…

2012

Recommend Documents