FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA S1 –BPMIGAS dan BP INDONESIA - PSF ANGKATAN TAHUN AKADEMIS 2011/2012 Formulir Pendaftaran ini dikhususkan untuk program beasiswa tingkat S1 atau AKAMIGAS Cepu dari BPMIGAS dan BP Indonesia - PSF. Harap dibaca seluruh informasi yang ada di dalam Informasi Umum dan dalam Formulir Pendaftaran beasiswa ini, dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi.
Setiap pendaftar harus memastikan kelengkapan seluruh dokumen di bawah ini, yang dilampirkan dalam Formulir Pendaftaran. Beri tanda X pada bagian dokumen yang telah disertakan. Persyaratan Dokumen: Formulir Pendaftaran yang telah dilengkapi dan ditandatangan Pernyataan Pribadi (mohon lihat bagian 10 di Formulir Pendaftaran) Fotokopi tagihan listrik rumah selama tiga bulan terakhir, Slip gaji orang tua* Foto kopi nilai akademik SMA semester satu sampai semester enam** Foto kopi transkrip nilai di semester- semester sebelumnya *** Satu (1) pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 Foto kopi Kartu Keluarga yang masih berlaku Foto kopi KTP/ passport yang masih berlaku Dua (2) surat Referensi * ** *** -
pilih salah satu Bagi lulusan SMA Bagi pelamar yang sudah menjadi mahasiswa Mohon isi Formulir Pendaftaran dengan ketikan atau tulisan dengan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH Formulir Pendaftaran ini dan tulis “N/ A” apabila ada bagian tersebut yang tidak sesuai dengan kondisi Anda. Kirimkan secara lengkap, Formulir Pendaftaran dan dokumen-dokumen yang disyaratkan, ke Putera Sampoerna Foundation. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Putera Sampoerna Foundation akan mengevaluasi Formulir Pendaftaran, Surat Referensi dan kelengkapan dokumen. Para pendaftar yang terpilih untuk mengikuti proses seleksi akan dihubungi oleh Sampoerna Foundation. Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan, rapor atau transkrip akademis. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi. Formulir Pendaftaran harus sudah diterima oleh Putera Sampoerna Foundation pada tanggal 16 September 2011 Formulir Pendaftaran yang diterima melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan kecuali ada pengumuman resmi selanjutnya dari PSF. Beasiswa BPMIGAS dan BP Indonesia - PSF Putera Sampoerna Foundation Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. 27 Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45, Jakarta 12930 Attn: Myrtha Keshvari Program Scholarship- Department
Page 1 of 9
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA S1 – BPMIGAS dan BP INDONESIA - PSF ANGKATAN TAHUN AKADEMIS 2011/2012 1. INFORMASI PRIBADI Nama Lengkap Tempat / Tanggal lahir
Jenis kelamin
/
Alamat surat menyurat
Perempuan
Alamat tetap Kota:
Telepon / Faksimili
Kode pos:
Kota:
/
E-mail Apakah anda ber KTP Bali
Laki-laki
Ya
Kode pos:
Telepon rumah / Faksimili
/
Telepon genggam
/
No KTP/ Passport
Tidak
2. PILIHAN UNIVERSITAS Bidang studi
Fakultas Teknik, Program studi ____________________________________ Institut Teknologi Sepuluh Nopember Universitas Gadjah Mada AKA MIGAS Cepu Universitas Padjajaran
Universitas
UPN Veteran- Jogjakarta Universitas Brawijaya Lainnya, sebutkan
Sudah terdaftar di Universitas semester*
3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Menengah Pertama dan Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang pendidikan terakhir.
Nama Institusi
Lokasi
Tanggal Masuk
Tanggal Lulus
Gelar/Diploma Kelulusan
Bidang studi
Nilai ratarata
4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.
Nama Organisasi
Lokasi
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
Jabatan
Aktivitas
Page 2 of 9
5. PENGHARGAAN KHUSUS / PENCAPAIAN Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.
Tanggal Penghargaan Diterima
Nama Institusi
Deskripsi Penghargaan
6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini.
Nama/ Jenis Aktivitas Sosial
Tahun
Deskripsi Kegiatan
7. KONDISI EKONOMI
Saat ini Anda tinggal di?
Tagihan listrik rumah/ bulan
Apakah Anda memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarga?
Rumah sendiri Dengan orang tua Dengan saudara Kontrakan/Kos Lain-lain: Rp.
Pendapatan Anda/ bulan (Nett)
Rp.
Biaya pengeluaran Anda/ bulan
Rp.
Kos / per bulan
Rp.
Mobil
Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan yang Anda / Orang tua miliki
Tidak
Motor
Ya
Lain-lainnya:
8. RIWAYAT KELUARGA Nama Orang Tua Tanggal lahir Alamat rumah Suku asli Papua
Ya, sebutkan bukan
Ya, sebutkan Bukan
Tel. / HP SMA atau di bawahnya Lainnya,
Pendidikan terakhir
SMA atau di bawahnya Lainnya,
Nama institusi pendidikan:
Nama institusi pendidikan:
Lokasi institusi pendidikan:
Lokasi institusi pendidikan:
Hidup
Status
S1 S2
Meninggal
Bekerja Tidak Nama perusahaan: Nomor Telepon : Jabatan : Pendapatan bersih / bekerja) Rp.
Hidup Bekerja Nama perusahaan: Nomor Telepon : Jabatan :
bulan (apabila
S1 S2
Meninggal Tidak
Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja) Rp.
Page 3 of 9
Nama Saudara
Usia
Pendidikan Terakhir (SMU atau di bawahnya/ S1/ S2)
Nama & Lokasi Institusi
Pekerjaan Terakhir
Nama Perusahaan
8. RIWAYAT KELUARGA 9. Informasi lainnya
Apakah anda penerima beasiswa dari pemerintah
Apakah anda penerima beasiswa dari insitusi lain pada saat ini?
Ya
Tidak
Ya, sebutkan...
Tidak
10. PERNYATAAN PRIBADI Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.. 1.
Mengapa Anda berhak menerima Beasiswa BPMIGAS dan BP Indonesia - PSF?
2.
Jelaskan mengapa pilihan bidang studi ini dapat memberikan kontribusi pada karir Anda nantinya?
3.
Menurut Anda di bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia? Jelaskan apabila pilihan bidang itu berbeda dengan pilihan karir Anda.
4.
Deskripsikan apa saja yang bisa Anda kontribusikan untuk membantu perkembangan Indonesia apabila telah menyelesaikan pendidikan sarjana?
5.
Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan Beasiswa BPMIGAS dan BP Indonesia - PSF?
11. PERTANYAAN ESEI Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Inggris pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.. What do you think are key factors for a person to be successful?
Pernyataan tertulis: Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan Beasiswa Astro Kasih apabila telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya bersedia menanggung seluruh konsekuensi yang telah tercantum di dalam surat perjanjian beasiswa. Saya menyetujui bahwa Astro - Sampoerna Foundation dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa.
Page 4 of 9
TANGGAL:
/
/
NAMA:
TANDA TANGAN: ____________
Page 5 of 9
FORMULIR REFERENSI PROGRAM BEASISWA S1 BPMIGAS dan BP INDONESIA - PSF 2011/2012 Bagian ini diisi oleh calon penerima beasiswa Calon penerima beasiswa harus mengisi seluruh informasi di bawah ini sebelum menyerahkan formulir kepada pemberi referensi.
PENTING
1. 2. 3.
4. 5.
Sampoerna Foundation mewajibkan formulir evaluasi diisi secara tertulis dari Dua (2) orang. Para pemberi referensi tidak boleh berasal dari keluarga, teman ataupun kerabat dekat. Anda bisa mendapatkan surat referensi atau rekomendasi dari: a. Kepala Sekolah b. Guru/ Dosen pembimbing/Kepla Bagian Kemahasiswaan Anda sebaiknya memberikan salinan kopi formulir ini beserta alamat dan amplop. (Formulir ini dapat difotokopi atau dicetak) Setelah mengisi seluruh referensi tersebut, ingatkan pemberi referensi untuk menutup rapat amplop formulir sebelum mengembalikannya kepada Anda. Lampirkan formulir ini dalam keadaan tertutup beserta formulir pendaftaran ke Putera Sampoerna Foundation.
NAMA LENGKAP
I. INFORMASI PRIBADI
JENIS KELAMIN
Laki-laki
Perempuan
NO. KTP/Passport TEMPAT/TANGGAL LAHIR TELEPON
Rumah
Telepon genggam
E-MAIL ALAMAT SURAT MENYURAT Alamat: Kota: Provinsi:
II. PROGRAM YANG DIMINATI
Kode Pos: (Mohon pilih universitas yang telah direkomendasikan): Program Beasiswa
BPMIGAS dan BP Indonesia- PSF- Dalam Negeri
Universitas
Institut Teknologi Sepuluh Nopember Universitas Gadjah Mada AKA MIGAS Cepu Universitas Padjajaran
UPN Veteran- Jogjakarta UniversitasBrawijaya Lainnya, sebutkan
Bagian ini hanya boleh diisi oleh Sampoerna Foundation officer A.
Terdaftar sebagai calon penerima beasiswa
B.
Nomor Registrasi
Ya
Tidak
Bagian ini hanya boleh diisi oleh pemberi referensi Terima kasih atas kesediaan Anda menuliskan referensi untuk calon penerima beasiswa. Kami sangat menghargai hasil evaluasi terhadap penilaian kualitas personal serta karakter calon penerima beasiswa. Kami sangat berharap Anda bersedia menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini. Harap kembalikan formulir ini kepada calon penerima beasiswa dalam sebuah amplop tertutup dan telah ditandatangani. (Harap simpan salinan formulir ini) Page 6 of 9
SANGAT BAIK
DI ATAS RATARATA
RATA-RATA
DI BAWAH RATA-RATA
TIDAK ADA DASAR PENILAIAN Intelegensi / Intelektual Motivasi / Keinginan Kemandirian
KUALITAS PERSONAL
Jiwa kepemimpinan / Kemampuan berorganisasi Kemampuan beradaptasi Manajemen emosi Rasa tanggung jawab Kehangatan kepribadian / Altruisme Kepedulian terhadap orang lain Toleransi terhadap perbedaan Keinginan untuk berpartisipasi dalam kegiatan akademis Hubungan dengan teman sekelas Kemampuan berkomunikasi KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS Berbicara Tulisan Membaca
LATAR BELAKANG EKONOMI
Apa yang Anda ingin sampaikan mengenai keadaan ekonomi calon penerima beasiswa ini?
Page 7 of 9
Apakah Anda merekomendasikan calon penerima beasiswa ini untuk menerima Beasiswa Bp Indonesia? Sangat merekomendasikan Merekomendasikan Tidak merekomendasikan Tidak ada dasar penilaian Laporan ini berdasarkan: Kontak pribadi Catatan sekolah Pendapat guru / siswa Semua yang telah disebutkan Sudah berapa lama Anda mengenal calon penerima beasiswa ini?
Tahun/bulan
REKOMENDASI
Mohon tulis (di bagian yang telah disediakan atau di kertas lainnya) opini lainnya yang Anda pikir dapat membantu dalam peniliaian personal serta kualitas akademis calon penerima beasiswa. Anda juga dapat menceritakan latar belakang ekonomi calon penerima beasiswa ini. Kami sangat tertarik untuk mengetahui seberapa besar rasa kepedulian sosial, keinginan untuk belajar, antusiasme dalam belajar, karakter serta perkembangan potensial dari calon penerima beasiswa ini. Silahkan menuliskan penghargaan lainnya yang berhasil diraih oleh calon penerima beasiswa ini yang membuatnya berbeda dengan siswa lainnya. Kejujuran Anda akan sangat kami hargai.
Page 8 of 9
INFORMASI PEMBERI REFERENSI
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengenal calon penerima beasiswa ini dan telah memberikan evaluasi yang sebenar-benarnya.
NAMA LENGKAP HUBUNGAN DENGAN CALON PENERIMA BEASISWA NAMA SEKOLAH POSISI TELEPON E-MAIL ALAMAT Alamat: Kota: Provinsi: Kode Pos: Saya bersedia untuk langsung dihubungi oleh pihak BP Migas dan BP Indonesia - PSF apabila dibutuhkan peniliaian lebih lanjut terhadap calon penerima beasiswa ini Ya
Tidak
--------------------------
-------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
TANGGAL
TANDA TANGAN PEMBERI REFERENSI
MENGETAHUI DEKAN UNIVERSITAS
Page 9 of 9