2012 Sb

Příloha k nařízení vlády č. 317/2012 Sb. Formulář dokladu o původu lihu pro potravinářské účely, destilátu a lihovin o obsahu ethanolu nejméně 20 % objemových nebo více 1a. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihu nebo destilátu, který byl vyroben na území České republiky Výrobce

IČO, bylo-li přiděleno:

Bioferm - lihovar Kolín a.s. 46350811 Místo podnikání (u fyzických osob): Ulice/č.p.:

Obec:

PSČ:

Tel.:

PSČ: 280 02

Tel.: 321752011

Sídlo (u právnických osob): Obec: Kolín

Havlíčkova

Druh lihu/druh destilátu:

Ulice/č.p.: 140

Množství v litrech 100% etanolu:

líh kvasný rafinovaný

neutrální

2 265 350

Číslo šarže/Datum výroby/dodávky: 1.1.2012-

21.9. 2012

Protokol o zkoušce z laboratoře akreditované podle ISO 17025 usazené v EU nebo EHP, který je přílohou prohlášení – formou úředního překladu do českého jazyka Obsah etanolu (vyjádřeno v % objemových):

Obsah metanolu (mg/l vyjádřeno na 100% objemových etanolu):

Obsah 2-propanolu [izopropylalkoholu] (mg/l vyjádřeno na 100% objemových etanolu):

<100

<100

96,8 Identifikační číslo Protokolu:

Identifikace a adresa laboratoře: Zkušební laboratoř 1384 akreditovaná ČIA, Plzeňská 165, Klatovy

23384/2012

Odpovědná osoba výrobce: Jméno a příjmení: Ing. Vít Somberg

E-mail:

Datum:

Otisk razítka:

27.IX.12

[email protected]

Tel: 321 752 025

Mobil: 737 239 933 Podpis:

Datum vystavení: 9.21.2012

2. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která byla vyrobena na území České republiky: Výrobce (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Stock Plzeň-Božkov s.r.o.

IČO, bylo-li přiděleno: 27904636

Místo podnikání (u fyzických osob) : Ulice/č.p.:

PSČ:

Tel.:

Obec: Plzeň

Ulice/č.p.: Palírenská 641/2

PSČ: 32600

Tel.: 378081111

Obchodní název lihoviny:

Kategorie lihoviny:

Číslo šarže/datum výroby:

viz níže

viz níže

L2001A00/1-L2258Z59/9

Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu viz níže

Množství ks spotřebitelského balení:


Obec:

Sídlo (u právnických osob):

9 964 457

2 119 278,61

Odpovědná osoba výrobce: Jméno a příjmení: Ing. Václav Šitner Datum: 27.IX.12

Obchodní název lihoviny

E-mail:

Tel: 378 081 278

[email protected]

Mobil: 602 102 727 Podpis:

Otisk razítka:

Velikost spotřebitelského balení (L) % alkoholu

Kategorie lihoviny

Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu:

Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský

0,2 0,5 1 3

37,5% 37,5% 37,5% 37,5%

tuzemák tuzemák tuzemák tuzemák

341 899 4 633 888 1 270 980 3 504

25 642,4 868 854,0 476 617,5 3 942,0

Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H Božkov Tuzemský - dárk. Bal. P Božkov Tuzemský Speciál Božkov Tuzemský Speciál Božkov Vodka Božkov Vodka Božkov Vodka Božkov Peprmint Božkov Peprmint Božkov Peprmint Božkov Peprmint dárková kazeta Božkov Grog Božkov Meruňka Božkov Meruňka Božkov Meruňka Božkov Moravská Švestka Božkov Moravská Švestka Božkov Spiced Božkov Spiced Božkov Gin Božkov Gin

0,5 0,5 0,5 1 0,2 0,5 1 0,5 1 3 0,5 0,5 0,2 0,5 1 0,5 1 0,5 1 0,5 1

37,5% 37,5% 33,0% 33,0% 37,5% 37,5% 37,5% 20,0% 20,0% 20,0% 20,0% 35,0% 30,0% 30,0% 30,0% 37,5% 37,5% 30,0% 30,0% 37,5% 37,5%

tuzemák tuzemák lihovina lihovina vodka vodka vodka likér likér likér likér ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina lihovina lihovina gin gin

1 131 1 066 31 155 24 954 347 640 1 576 321 557 208 284 029 586 834 1 220 18 4 289 39 736 38 637 24 884 23 729 12 553 119 173 15 112 20 279 4 218

212,1 199,9 5 140,6 8 234,8 26 073,0 295 560,2 208 953,0 28 402,9 117 366,8 732,0 1,8 750,6 2 384,2 5 795,6 7 465,2 4 449,2 4 707,4 17 876,0 4 533,6 3 802,3 1 581,8

Total

9 964 457

2 119 279

3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Provozovatel potravinářského podniku


(jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) viz níže

viz níže

Místo podnikání (u fyzických osob): Ulice/č.p.:

PSČ:

Tel.:

Obec:

Ulice/č.p.:

PSČ:

viz níže

viz níže

viz níže

Tel.: viz níže


Kategorie lihoviny:


viz níže

viz níže

L2001A00/1-L2258Z59/9

Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu: viz níže



Obec:


608 525,0

146 034,4

Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: Jméno a příjmení: viz.níže Datum:

E-mail: viz.níže Otisk razítka:



Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H Božkov Tuzemský Speciál Božkov Tuzemský Speciál Božkov Vodka Božkov Vodka Božkov Vodka Božkov Peprmint Božkov Peprmint Božkov Peprmint Božkov Peprmint dárková kazeta Božkov Grog Božkov Meruňka Božkov Meruňka Božkov Meruňka Božkov Moravská Švestka Božkov Moravská Švestka Božkov Spiced Božkov Spiced Božkov Gin Božkov Gin Total

Tel: viz.níže Podpis

0,2 0,5 1 3 0,5 0,5 1 0,2 0,5 1 0,5 1 3 0,5 0,5 0,2 0,5 1 0,5 1 0,5 1 0,5 1

37,5% 37,5% 37,5% 37,5% 37,5% 33,0% 33,0% 37,5% 37,5% 37,5% 20,0% 20,0% 20,0% 20,0% 35,0% 30,0% 30,0% 30,0% 37,5% 37,5% 30,0% 30,0% 37,5% 37,5%

Kategorie lihoviny tuzemák tuzemák tuzemák tuzemák tuzemák lihovina lihovina vodka vodka vodka likér likér likér likér ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina lihovina lihovina gin gin

Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu: 65 490 43 903 164 579 400 48 855 3 876 81 486 36 014 90 216 7 950 89 400 168 12 75 12 192 3 360 3 612 300 1 367 450 2 100 150 522 608 525

4 911,8 8 231,8 61 717,1 450,0 9,0 141,1 1 279,1 6 111,5 6 752,6 33 831,0 795,0 17 880,0 100,8 1,2 13,1 731,5 504,0 1 083,6 56,3 512,6 67,5 630,0 28,1 195,8 146 034

Provozovatel potravinářského podniku

IČO

Obec, Ulice, PSČ

Zodpovědná osoba E-mail

CZECH TOBACCO CORPORATION A.S.

25283103

Patrik Müller [email protected]

602290310

FINOSA s.r.o.

28718682

Fáblovka 568, Pardubice 53352 Hrbovická 445/54, Ústí nad Labem

Sádlo

[email protected]

602170069

VA&JA Tabák s.r.o.

25361619

Gajdoš

[email protected]

724134518

PEAL a.s.

25775634

Dolní Bečva 20, 756 55 U Plynárny 412/101; 101 00 Praha

TRAFFIC a.s.

25980891

Fáblovka 568, Pardubice 53352

GASTROSTELLA GROUP A.S.

226192331

Koněvova 41-43, Praha 130 00

Hyveco, s.r.o.

25514474

JASO – DISTRIBUTOR, spol. s r.o.

63477734

Vladimír Juska

41768922

Adam VELKOOBCHOD, s.r.o.

26828359

DIOS TRADING spol. s r.o.

49444204

Qanto CZ, s.r.o.

25969714

VELTA PLUS EU s.r.o.

26368978

World Invest v.o.s

14868938

GASTRO LAKOTA

11247185

Jan Hykrda Hybešova 1, Brno, 602 00 Střelice 726, Střelice u Brna, 664 Pavel Jakubec 47 Vladimír Juska Chuchelna Lhota 32, 513 01 Masarykova 438/15, Štenberk Karel Gric 758 01 Husova 593, Modřice, okr. BrnoŠebele Petr venkov, 664 42 Stanislav Bubenská 8a/943, Praha ,170 00 Vodička Závodu Míru 790, Karlovy Vary Monika Patúcová 360 17 Pislcejk Roman Obecní 23, Jirkov, 431 11 Doležalova 1037/4, Praha 9, 198 Roman Lakota 00

Ondřej Kolesa [email protected] Pavel Halbrštát [email protected] milan.jacik@gastrostella. Milan Jacík cz

Telefon

606687583 602132719 724797625

[email protected]

777733367

[email protected]

608910634

[email protected] [email protected]

602462636

[email protected]

776830342

[email protected]

602116091

[email protected]

724116222

[email protected]

777000151

[email protected]

602304174

602271998

3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Provozovatel potravinářského podniku


(jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Místo podnikání (u fyzických osob): Ulice/č.p.:

PSČ:

Tel.:

Obec:

Ulice/č.p.:

PSČ:

Tel.:


Kategorie lihoviny:


viz. níže

viz. níže

L2001A00/1-L2258Z59/9

Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu:



Obec:


viz níže

0

0,0

Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: Jméno a příjmení:

E-mail:

Tel:

Datum:

Otisk razítka:

Podpis



Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H Božkov Tuzemský - dárk. Bal. P Božkov Tuzemský Speciál Božkov Tuzemský Speciál Božkov Vodka Božkov Vodka Božkov Vodka Božkov Peprmint Božkov Peprmint Božkov Peprmint Božkov Peprmint dárková kazeta Božkov Grog Božkov Meruňka Božkov Meruňka Božkov Meruňka Božkov Moravská Švestka Božkov Moravská Švestka Božkov Spiced Božkov Spiced Božkov Gin Božkov Gin Total

0,2 0,5 1 3 0,5 0,5 0,5 1 0,2 0,5 1 0,5 1 3 0,5 0,5 0,2 0,5 1 0,5 1 0,5 1 0,5 1

37,5% 37,5% 37,5% 37,5% 37,5% 37,5% 33,0% 33,0% 37,5% 37,5% 37,5% 20,0% 20,0% 20,0% 20,0% 35,0% 30,0% 30,0% 30,0% 37,5% 37,5% 30,0% 30,0% 37,5% 37,5%

Kategorie lihoviny

Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu:

tuzemák tuzemák tuzemák tuzemák tuzemák tuzemák lihovina lihovina vodka vodka vodka likér likér likér likér ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina lihovina lihovina gin gin

-

-

2012 Sb

Recommend Documents