2012 Sb

Příloha k nařízení vlády č. 317/2012 Sb. Formulář dokladu o původu lihu pro potravinářské účely, destilátu a lihovin o obsahu ethanolu nejméně 20 % objemových nebo více 1a. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihu nebo destilátu, který byl vyroben na území České republiky Výrobce

IČO, bylo-li přiděleno:

Bioferm - lihovar Kolín a.s. 46350811 Místo podnikání (u fyzických osob): Ulice/č.p.:

Obec:

PSČ:

Tel.:

PSČ: 280 02

Tel.: 321752011

Sídlo (u právnických osob): Obec: Kolín

Havlíčkova

Druh lihu/druh destilátu:

Ulice/č.p.: 140

Množství v litrech 100% etanolu:

líh kvasný rafinovaný

neutrální

2 265 350

Číslo šarže/Datum výroby/dodávky: 1.1.2012-

21.9. 2012

Protokol o zkoušce z laboratoře akreditované podle ISO 17025 usazené v EU nebo EHP, který je přílohou prohlášení – formou úředního překladu do českého jazyka Obsah etanolu (vyjádřeno v % objemových):

Obsah metanolu (mg/l vyjádřeno na 100% objemových etanolu):

Obsah 2-propanolu [izopropylalkoholu] (mg/l vyjádřeno na 100% objemových etanolu):

<100

<100

96,8 Identifikační číslo Protokolu:

Identifikace a adresa laboratoře: Zkušební laboratoř 1384 akreditovaná ČIA, Plzeňská 165, Klatovy

23384/2012

Odpovědná osoba výrobce: Jméno a příjmení: Ing. Vít Somberg

E-mail:

Datum:

Otisk razítka:

27.9.12

[email protected]

Tel: 321 752 025

Mobil: 737 239 933 Podpis:

Datum vystavení: 21.9.2012

2. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která byla vyrobena na území České republiky: Výrobce (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Stock Plzeň-Božkov s.r.o.

IČO, bylo-li přiděleno: 27904636

Místo podnikání (u fyzických osob) : Ulice/č.p.:

PSČ:

Tel.:

Obec: Plzeň

Ulice/č.p.: Palírenská 641/2

PSČ: 32600

Tel.: 378081111

Obchodní název lihoviny:

Kategorie lihoviny:

Číslo šarže/datum výroby:

viz níže

viz níže

L2001A00/1-L2258Z59/9

Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu viz níže

Množství ks spotřebitelského balení:


Obec:

Sídlo (u právnických osob):

9 964 457

2 119 278,61

Odpovědná osoba výrobce: Jméno a příjmení: Ing. Václav Šitner Datum: 27.9.12

Obchodní název lihoviny

E-mail:

Tel: 378 081 278

[email protected]

Mobil: 602 102 727 Podpis:

Otisk razítka:

Velikost spotřebitelského balení (L) % alkoholu

Kategorie lihoviny

Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu:

Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský

0,2 0,5 1 3

37,5% 37,5% 37,5% 37,5%

tuzemák tuzemák tuzemák tuzemák

341 899 4 633 888 1 270 980 3 504

25 642,4 868 854,0 476 617,5 3 942,0

Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H Božkov Tuzemský - dárk. Bal. P Božkov Tuzemský Speciál Božkov Tuzemský Speciál Božkov Vodka Božkov Vodka Božkov Vodka Božkov Peprmint Božkov Peprmint Božkov Peprmint Božkov Peprmint dárková kazeta Božkov Grog Božkov Meruňka Božkov Meruňka Božkov Meruňka Božkov Moravská Švestka Božkov Moravská Švestka Božkov Spiced Božkov Spiced Božkov Gin Božkov Gin

0,5 0,5 0,5 1 0,2 0,5 1 0,5 1 3 0,5 0,5 0,2 0,5 1 0,5 1 0,5 1 0,5 1

37,5% 37,5% 33,0% 33,0% 37,5% 37,5% 37,5% 20,0% 20,0% 20,0% 20,0% 35,0% 30,0% 30,0% 30,0% 37,5% 37,5% 30,0% 30,0% 37,5% 37,5%

tuzemák tuzemák lihovina lihovina vodka vodka vodka likér likér likér likér ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina lihovina lihovina gin gin

1 131 1 066 31 155 24 954 347 640 1 576 321 557 208 284 029 586 834 1 220 18 4 289 39 736 38 637 24 884 23 729 12 553 119 173 15 112 20 279 4 218

212,1 199,9 5 140,6 8 234,8 26 073,0 295 560,2 208 953,0 28 402,9 117 366,8 732,0 1,8 750,6 2 384,2 5 795,6 7 465,2 4 449,2 4 707,4 17 876,0 4 533,6 3 802,3 1 581,8

Total

9 964 457

2 119 279

3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Provozovatel potravinářského podniku


(jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) viz níže

viz níže

Místo podnikání (u fyzických osob): Ulice/č.p.:

PSČ:

Tel.:

Obec:

Ulice/č.p.:

PSČ:

viz níže

viz níže

viz níže

Tel.: viz níže


Kategorie lihoviny:


viz níže

viz níže

L2001A00/1-L2258Z59/9

Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu: viz níže



Obec:


1 101 901,0

281 185,4

Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: Jméno a příjmení: viz.níže Datum:

E-mail: viz.níže Otisk razítka:



Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H Božkov Tuzemský Speciál Božkov Tuzemský Speciál Božkov Vodka Božkov Vodka Božkov Vodka Božkov Peprmint Božkov Peprmint Božkov Peprmint Božkov Peprmint dárková kazeta Božkov Grog Božkov Meruňka Božkov Meruňka Božkov Meruňka Božkov Moravská Švestka Božkov Moravská Švestka Božkov Spiced Božkov Spiced Božkov Gin Božkov Gin Total

Tel: viz.níže Podpis

0,2 0,5 1 3 0,5 0,5 1 0,2 0,5 1 0,5 1 3 0,5 0,5 0,2 0,5 1 0,5 1 0,5 1 0,5 1

37,5% 37,5% 37,5% 37,5% 37,5% 33,0% 33,0% 37,5% 37,5% 37,5% 20,0% 20,0% 20,0% 20,0% 35,0% 30,0% 30,0% 30,0% 37,5% 37,5% 30,0% 30,0% 37,5% 37,5%

Kategorie lihoviny tuzemák tuzemák tuzemák tuzemák tuzemák lihovina lihovina vodka vodka vodka likér likér likér likér ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina lihovina lihovina gin gin

Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu: 97 143 65 970 331 477 828 41 2 580 8 904 110 302 36 043 168 163 20 199 221 174 396 0 165 9 897 7 767 10 995 555 4 490 150 3 742 134 786 1 101 901

7 285,7 12 369,4 124 303,9 931,5 7,7 425,7 2 938,3 8 272,7 6 758,1 63 061,1 2 019,9 44 234,8 237,6 28,9 593,8 1 165,1 3 298,5 104,1 1 683,8 22,5 1 122,6 25,1 294,8 281 185

Provozovatel potravinářského podniku

IČO

JIP východočeská a.s.

27464822

Elko velkoobchod nápojů s.r.o.

26366487

Wine Life a.s.

28212771

Vrtal s.r.o.

26303493

ČAS Čechovský

15579905

Bohuslav Hruška

16835042

Europacific spol.s.r.o.

43002234

LESKO -Velkoobchod nápojů s.r.o.

25521322

Benstar s.r.o.

26839148

Obec, Ulice, PSČ Hradišťská 407, Polabiny, Pardubice 533 52 Podnikatelská 20, Plzeň 301 00 Železná 689/7b, Brno, Horní Heršpice 619 00 Znojemská 5433/80c, Jihlava 586 01

Zodpovědná osoba E-mail Jan Plšek Teodor Lejsek Tomáš Weinberger

Telefon

[email protected]

602 406 202

[email protected] tomas.weinberger@win elife.cz

603 870 640

[email protected]

603 223 702

[email protected]

602 509 886

[email protected]

777 333 619

[email protected] radek.coural@leskoRadek Coural zlin.cz

777 333 619

Aleš Vrtal Petr Čechovský Alešova 14, Hodonín 695 01 Bohuslav Hruška Božetice 66, Milevsko 399 01 Bohuslav J.Želivského 2200, Praha 130 00 Hruška

K Rybníkům 326, Zlín 760 01 U Řeky 909, Ostrava – Hrabová Jiří Starostka [email protected] 720 00

602 504 291

603 145 245 737 215 050

3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Provozovatel potravinářského podniku


(jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Místo podnikání (u fyzických osob): Ulice/č.p.:

PSČ:

Tel.:

Obec:

Ulice/č.p.:

PSČ:

Tel.:


Kategorie lihoviny:


viz. níže

viz. níže

L2001A00/1-L2258Z59/9

Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu: viz níže


Obec:



0

0,0

Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: Jméno a příjmení: Datum:

E-mail: Otisk razítka:



Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H Božkov Tuzemský Speciál Božkov Tuzemský Speciál Božkov Vodka Božkov Vodka Božkov Vodka Božkov Peprmint Božkov Peprmint Božkov Peprmint Božkov Peprmint dárková kazeta Božkov Grog Božkov Meruňka Božkov Meruňka Božkov Meruňka Božkov Moravská Švestka Božkov Moravská Švestka Božkov Spiced Božkov Spiced Božkov Gin Božkov Gin Total

Tel: Podpis

0,2 0,5 1 3 0,5 0,5 1 0,2 0,5 1 0,5 1 3 0,5 0,5 0,2 0,5 1 0,5 1 0,5 1 0,5 1

37,5% 37,5% 37,5% 37,5% 37,5% 33,0% 33,0% 37,5% 37,5% 37,5% 20,0% 20,0% 20,0% 20,0% 35,0% 30,0% 30,0% 30,0% 37,5% 37,5% 30,0% 30,0% 37,5% 37,5%

Kategorie lihoviny

Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu:

tuzemák tuzemák tuzemák tuzemák tuzemák lihovina lihovina vodka vodka vodka likér likér likér likér ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina ostatní lihovina lihovina lihovina gin gin

-

-

2012 Sb

Recommend Documents