2012 Sb., občanského zákoníku

Upozornění pojistitele podle § 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku

VDP KNZ

1. POJISTITEL Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, 18600 Praha 8, IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897 (dále jen „Kooperativa“).

2. OSOBA ZASTUPUJÍCÍ POJISTITELE Pojišťovací agent Příjmení a jméno / Obchodní firma (název): Registrační číslo v registru ČNB:

OK KLIENT a.s. 104736PA

Za pojišťovacího agenta jedná podřízený poj. zprostředkovatel Příjmení a jméno / Obchodní firma (název): Registrační číslo v registru ČNB: Příjmení a jméno zaměstnance či člena statutárního orgánu

Hrůza Petr 218219PPZ

3. ZÁJEMCE O POJIŠTĚNÍ (DÁLE JEN „KLIENT“) Příjmení, jméno, titul / Obchodní firma (název): Bydliště / sídlo: Datum nar. / IČO: Tel.: E-mail:

Ihor Markovych Písečná 2816, Žatec, Žatec, 43801, ČR 26.03.1983 +420774024141 [email protected]

4. POŽADAVKY A POTŘEBY KLIENTA TÝKAJÍCÍ SE POJIŠTĚNÍ 4.1 Klient má zájem o pojištění: investiční životní pojištění Zahrnout pojištění pro případ smrti pro sebe a druhého pojištěného, úrazu a nemoci pro sebe a druhého pojištěného. 4.2 Bližší specifikace požadavků klienta: Klient si přeje sjednat pro sebe pojištění pro případ smrti s výplatou plnění při dožití, pojistit druhého pojištěného pro případ smrti, pojistit sám sebe a druhého pojištěného pro případ úrazu, pojistit sám sebe a druhého pojištěného pro případ nemoci. Klient si přeje investovat pouze do garantovaného fondu. Klient si přeje uzavřít tzv. daňově zvýhodněnou smlouvu (bez možnosti výběrů finančních prostředků v průběhu trvání pojištění).

5. DOPORUČENÍ PRO KLIENTA 5.1 Pojištění, které je klientovi nabízeno: Životní pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN 5.2 Důvody, proč je toto pojištění klientovi nabízeno: Nejlépe odpovídá požadavkům a potřebám klienta.

6. UPOZORNĚNÍ POJISTITELE Kooperativa tímto ve smyslu § 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, upozorňuje klienta na násl. nesrovnalosti mezi jeho požadavky a nabízeným pojištěním. Klient si je těchto nesrovnalostí vědom a souhlasí se sjednáním pojištění tak, jak je mu nabízeno v pojistné smlouvě č.: ....................... (tato kolonka se vyplňuje pouze v případě, že takové nesrovnalosti skutečně jsou). Přehled a důvody nesrovnalostí mezi požadavky klienta a nabízeným pojištěním: Klient svým podpisem potvrzuje, že: - před podpisem tohoto formuláře se seznámil s jeho obsahem, - obsah tohoto formuláře odpovídá sdělení klienta i zástupce pojistitele.

Dne: 04.05.2016

Podpis osoby zastupující pojistitele

Určeno k pojistné smlouvě č.: 1422913453

Podpis klienta

VDP KNZ

Pojistná smlouva o životním pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN Číslo pojistné smlouvy:

*1422913453* pVN

1422913453

A. POJISTITEL Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, sídlo: Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, spisová zn. B 1897

B. POJISTNÍK Titul, jméno, příjmení: Rodné číslo: Identifikace: Adresa bydliště/trvalého pobytu: Korespondenční adresa:

Ihor Markovych Pohlaví: muž Daňový rezident: ČR PEP: Ne 830326/5069 Místo (stát) narození: Užhorod, UKR Státní občanství: UKR Povolení k pobytu, 000447825, MV ČR Chomutov, ČR, 13. 9. 2017 Telefon/mobilní telefon: , +420774024141 Písečná 2816, Žatec, Žatec, 43801, ČR E-mail: [email protected] shodná s adresou bydliště

C1. HLAVNÍ POJIŠTĚNÝ (1P)

KL-1P

Ihor Markovych Pohlaví: muž Daňový rezident: ČR PEP: Ne 830326/5069 Místo (stát) narození: Užhorod, UKR Státní občanství: UKR Povolení k pobytu, 000447825, MV ČR Chomutov, ČR, 13. 9. 2017 Telefon/mobilní telefon: , +420774024141 Písečná 2816, Žatec, Žatec, 43801, ČR E-mail: [email protected] Vstupní věk: 33 Povolání - oblast podnikání pojištěného: lékař (zaměstnanec) – vš.profese s výj.záchr.služ. ID: Ne RS: 1 Titul, jméno, příjmení: Rodné číslo: Identifikace: Adresa bydliště/trvalého pobytu:

C2. DRUHÝ POJIŠTĚNÝ (2P)

KL-2P

Olesya Markovych Pohlaví: žena Daňový rezident: ČR PEP: Ne 875212/5745 Místo (stát) narození: Zolotarevo, ČR Státní občanství: UKR Povolení k pobytu, 000447824, MV ČR Chomutov, ČR, 13. 9. 2017 Telefon/mobilní telefon: , 774183155 Písečná 2816, Žatec, Žatec, 43801, ČR E-mail: [email protected] Vstupní věk: 29 Povolání - oblast podnikání pojištěného: lékař (zaměstnanec) – vš.profese s výj.záchr.služ. ID: Ne RS: 1 Titul, jméno, příjmení: Rodné číslo: Identifikace: Adresa bydliště/trvalého pobytu:

C3. POJIŠTĚNÉ DĚTI (PD) 1PD Rodné číslo: Adresa bydliště/trvalého pobytu:

Jméno, příjmení:

Pohlaví:

Vstupní věk:

2PD Rodné číslo: Adresa bydliště/trvalého pobytu:


Pohlaví:

Vstupní věk:

3PD Rodné číslo: Adresa bydliště/trvalého pobytu:


Pohlaví:

Vstupní věk:

D. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ Počátek pojištění: 1. 6. 2016 Je sjednáno předběžné pojištění:

Pojistné období:

Měsíční

Pojištění se sjednává do věku hlavního pojištěného: 75 Vinkulace - zástavní právo: Ne Ano Je sjednáno automatické snížení pojistné částky pro případ smrti hlavního pojištěného: Ne Měsíční pojistné za životní pojištění: Běžné pojistné za pojistné období:

2 076 Kč 2 076 Kč

Základní pojištění

Varianta pojistného plnění v případě smrti hlavního pojištěného

Pojištění pro případ dožití nebo smrti hlavního pojištěného

pojistná částka pro případ smrti, nebo aktuální hodnota účtu pojistníka, je-li Pro případ dožití: aktuální hodnota tato hodnota vyšší než pojistná částka pro případ smrti (varianta Maximum) účtu pojistníka Pro případ smrti: 10 000 Kč s aktuálním měsíčním rizikovým pojistným (vč. přirážky):

Bonusové pojištění:

B1 - Pojištění pro případ smrti hlavního pojištěného následkem úrazu

Strana 1/4, vytištěno KNZ verze E-4.55 4. 5. 2016 (vytvořeno E-4.55 4. 5. 2016 17:18:22) č. sml.:1422913453 ID:52964

Pojistná částka

2 Kč (+100%)

D. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ - pokračování Riziková pojištění hlavního pojištěného Ihor Markovych 1155

Pojištění pro případ smrti hlavního pojištěného

Do věku 1P

Varianta

Pojistná částka/ roční důchod

Aktuální měsíční rizik. pojistné (vč. přirážky)

s konstantní poj. částkou

43 let

500 000 Kč

40 Kč

75 let 75 let 75 let

1 000 000 Kč 1 000 000 Kč 500 Kč

180 Kč

75 let

1 000 Kč

80 Kč

75 let

2 000 000 Kč

40 Kč

Úrazové pojištění pro případ 1321

smrti následkem úrazu

1471

trvalých následků úrazu od 0,1 %

s progresivním plněním (6-nás.)

1335

denního odškodného za následky úrazu

s karenční dobou 7 dnů

1301

Pojištění pro případ pobytu v nemocnici

80 Kč 325 Kč

Pojištění pro případ úrazu při dopravní nehodě 1475

smrt následkem úrazu Riziková pojištění druhého pojištěného Olesya Markovych

1155

Pojištění pro případ smrti druhého pojištěného

Do věku 2P

Varianta

Pojistná částka/ roční důchod

Aktuální měsíční rizik. pojistné (vč. přirážky)

s konstantní poj. částkou

39 let

500 000 Kč

35 Kč

71 let 71 let

1 000 000 Kč 500 Kč

180 Kč

65 let 71 let

300 Kč 2 000 Kč

198 Kč

71 let

2 000 000 Kč

40 Kč

Úrazové pojištění pro případ 1471

trvalých následků úrazu od 0,1 %

s progresivním plněním (6-nás.)

1335

denního odškodného za následky úrazu


1316

Pojištění pro případ pracovní neschopnosti


1301

Pojištění pro případ pobytu v nemocnici

325 Kč

160 Kč

Pojištění pro případ úrazu při dopravní nehodě 1475

smrt následkem úrazu

E. ÚDAJE O ALOKAČNÍM POMĚRU / UMÍSTĚNÍ POJISTNÉHO Název fondu nebo realokačního programu Garantovaný fond (1,3 %) ERSTE-SPARINVEST Konzervativní fond ERSTE-SPARINVEST Dynamický fond ERSTE-SPARINVEST Progresivní fond

Alokační poměr %

100 % 0% 0% 0%

Alokační poměr %

Název fondu nebo realokačního programu Conseq Active Invest Vyvážené portfolio Conseq Active Invest Dynamické portfolio Conseq Horizont Invest C-QUADRAT ARTS Total Return Balanced

0% 0% 0% 0%

Název fondu nebo realokačního programu

Alokační poměr %

0% 0% 0%

C-QUADRAT ARTS Total Return Dynamic C-QUADRAT Strategie AMI CZK Komoditní fond

100 %

Celkem:

Nebyl sjednán automatický přesun podílových jednotek.

F1. OBMYŠLENÉ OSOBY PRO PŘÍPAD SMRTI HLAVNÍHO POJIŠTĚNÉHO Poznámka: Nejsou-li obmyšlené osoby při sjednání pojištění uvedeny, platí, že je pojistník neurčil. Jméno s datem narození. (Místo jména s datem narození lze obmyšlenou osobu určit vztahem k pojištěnému. V případě určení oběma způsoby současně má přednost jméno s datem narození.) Manželka, 100 %

F2. OBMYŠLENÉ OSOBY PRO PŘÍPAD SMRTI DRUHÉHO POJIŠTĚNÉHO Poznámka: Nejsou-li obmyšlené osoby při sjednání pojištění uvedeny, platí, že je pojistník neurčil. Jméno s datem narození. (Místo jména s datem narození lze obmyšlenou osobu určit vztahem k pojištěnému. V případě určení oběma způsoby současně má přednost jméno s datem narození.) Manžel, 100 %

G. ÚDAJE O POJISTNÉM Způsob platby: Číslo účtu pro zasílání běžného pojistného: Variabilní symbol:

trvalý příkaz 2226222 / 0800 1422913453

QR kód k vyplnění platebního příkazu na platbu prvního pojistného:

H. PŘÍLOHY K POJISTNÉ SMLOUVĚ

S7BN201507A

O-901/14 Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob

O-963/14 Zvláštní pojistné podmínky pro životní pojištění PERSPEKTIVA

O-923/15 Zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění

O-936/15 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pro případ nemoci

O-954/15 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pro případ invalidity

O-934/14 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pro případ zajištění zdravotní péče

Přehled poplatků a parametrů pojištění

Oceňovací tabulky

I. SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Hodnocení zdravotního stavu 1. Pojistník potvrzuje, že souhlasí s navýšením rizikového pojistného za sjednaná pojištění o přirážku oproti základním sazbám rizikového pojistného, stanovenou na základě vyhodnocení rizik odpovídajících jeho zdravotnímu stavu a uvedenou v této pojistné smlouvě. 2. Pojistník zároveň bere na vědomí, že na základě komplexního posouzení zdravotního stavu pojištěného má pojistitel právo navrhnout další navýšení rizikového pojistného nebo úpravu rozsahu sjednaných pojištění. 3. Bude-li z komplexního posouzení zdravotního stavu pojištěného vyplývat, že zdravotní rizika pojištěného jsou zvýšena, pojistník tímto dává souhlas Strana 2/4, vytištěno KNZ verze E-4.55 4. 5. 2016 (vytvořeno E-4.55 4. 5. 2016 17:18:22) č. sml.:1422913453 ID:52964

I. SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ - pokračování s případným navýšením rizikového pojistného za sjednaná pojištění, nejvýše však o 50 % oproti jejich základním sazbám. Bude-li s tímto navýšením spojena nutnost zvýšení pojistného za pojistné období, pojistník s ním souhlasí v nezbytně nutné výši odpovídající navýšení rizikového pojistného. V takovém případě o nové výši rizikového pojistného a pojistného za pojistné období informuje pojistitel pojistníka v pojistce. Zákaz prodeje podílových jednotek v průběhu trvání pojištění Odchylně od čl. 17 Zvláštních pojistných podmínek pro životní pojištění PERSPEKTIVA (O-963/14) se ujednává, že před koncem pojistné doby není umožněna výplata jiného příjmu, který není pojistným plněním a nezakládá zánik pojistné smlouvy (tj. z této pojistné smlouvy není možné vybírat finanční prostředky).

J. ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ 1. Na základě dohody smluvních stran je návrh pojistitele na uzavření pojistné smlouvy (dále jen „nabídka“) vyhotoven pouze v elektronické (nelistinné) podobě. K uzavření pojistné smlouvy dojde připojením vlastnoručního digitálního podpisu do nabídky prostřednictvím podepisovacího zařízení k tomu určeného za obě smluvní strany. Vlastnoruční digitální podpis je metoda podpisu elektronických dokumentů, která spočívá v záznamu jedinečných biometrických parametrů pohybu ruky (rychlost, tlak, zrychlení, úhel sklonu, doba podpisu apod.) podepisující se osoby a v zobrazení grafické podoby podpisu v elektronickém dokumentu. Použité technické řešení zaručuje zachycení obsahu smlouvy k okamžiku jejího vytvoření a jeho uchování v nezměněné podobě. 2. Nabídka musí být pojistníkem přijata ve lhůtě stanovené pojistitelem, a není-li taková lhůta stanovena, pak do jednoho měsíce ode dne doručení nabídky pojistníkovi. Odpověď s dodatkem nebo odchylkou od nabídky se nepovažuje za její přijetí, a to ani v případě, že se takovou odchylkou podstatně nemění podmínky nabídky. 3. V případě, že bude přijetí nabídky ze strany pojistníka shledáno neplatným z důvodu nedodržení písemné formy, neplatnosti vlastnoručního digitálního podpisu nebo jiného důvodu a pojistník uhradí první pojistné ve výši a lhůtě uvedené v návrhu, považuje se nabídka za přijatou zaplacením tohoto prvního pojistného. 4. Subjektem věcně příslušným k mimosoudnímu řešení spotřebitelských sporů ze životního pojištění je Finanční arbitr, Legerova 1581/69, 110 00 Praha 1, www.financniarbitr.cz. Subjektem věcně příslušným k mimosoudnímu řešení spotřebitelských sporů z úrazového pojištění a pojištění pro případ nemoci je Česká obchodní inspekce, Štěpánská 567/15, 120 00 Praha 2, www.coi.cz.

K. PROHLÁŠENÍ POJISTNÍKA 1. Pojistník potvrzuje, že mu před uzavřením pojistné smlouvy pojistitel poskytl Informace pro zájemce o pojištění osob, Informace k životnímu pojištění PERSPEKTIVA a Modelaci předpokládaného vývoje účtu pojistníka (včetně rizikového pojistného za jednotlivá pojištění), že se s nimi seznámil a souhlasí s jejich převzetím v jiné textové podobě, než listinné. Pojistník si je vědom, že se jedná o důležité informace, které mu napomohou porozumět podmínkám sjednávaného pojištění a které obsahují upozornění na důležité aspekty pojištění a na významná ustanovení pojistných podmínek. 2. Pojistník dobrovolně, svobodně a vážně prohlašuje, že souhlasí s uzavřením pojistné smlouvy připojením vlastnoručního digitálního podpisu a uděluje pojistiteli výslovný souhlas se zpracováním svých biometrických údajů obsažených ve svém vlastnoručním digitálním podpisu, zejména údajů o dynamických parametrech pohybu ruky při podpisu, jako je rychlost provedení podpisu, tlak pera na podložku, zrychlení a úhel sklonu pera v jednotlivých částech podpisu apod. Pojistník tento souhlas uděluje pojistiteli za účelem uzavření pojistné smlouvy, na dobu nezbytně nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy a dále po dobu vyplývající z obecně závazných právních předpisů. 3. Pojistník dále potvrzuje, že se před podpisem smlouvy seznámil s jejím obsahem a s dokumenty uvedenými v části smlouvy označené jako „Přílohy k pojistné smlouvě“. Pojistník si je vědom, že tyto dokumenty tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy a upravují rozsah pojištění, jeho omezení (včetně výluk), práva a povinnosti účastníků pojištění a následky jejich porušení a další podmínky pojištění a pojistník je jimi vázán stejně jako pojistnou smlouvou. Pojistník souhlasí s jejich předáním formou uložení v datovém úložišti, do kterého získá přístup prostřednictvím unikátního internetového odkazu zaslaného pojistitelem na e-mailovou adresu pojistníka uvedenou ve smlouvě, přičemž přístup je dále zabezpečen prostřednictvím potvrzovacího kódu zaslaného zprávou SMS na telefonní číslo pojistníka uvedené ve smlouvě (dále jen „zabezpečené úložiště“). Převzetím smlouvy, včetně příloh, a předsmluvních informací se rozumí okamžik, kdy jsou údaje potřebné ke vstupu do zabezpečeného úložiště pojistníkovi k dispozici. Pojistník je srozuměn s tím, že nabídka a dokumenty jsou v zabezpečeném úložišti dostupné po dobu 90 dnů. 4. Pojistník souhlasí, že pokud o tom bude informován, má pojistitel právo v průběhu trvání pojištění měnit Přehled poplatků a parametrů pojištění a oceňovací tabulky. V takovém případě může pojistník do jednoho měsíce ode dne takového oznámení pojistiteli sdělit svůj nesouhlas s příslušnou změnou; pojištění v tom případě zanikne ke konci pojistného období po doručení nesouhlasu pojistiteli. 5. Pojistník prohlašuje, že má pojistný zájem na pojištění pojištěného, pokud je osobou od něj odlišnou. 6. Pojistník prohlašuje, že pokud se v průběhu trvání smlouvy stane subjektem spadajícím pod režim FATCA (tj. například daňovým rezidentem USA, občanem USA, osobou s adresou sídla / pobytu v USA) nebo daňovým rezidentem jiného státu než ČR, neprodleně oznámí tuto skutečnost pojistiteli. Pojistník se zavazuje zajistit pojistiteli součinnost při prověřování a zjišťování pojistné smlouvy jako oznamovaného účtu podle zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Pojistník se zavazuje zajistit i obdobnou součinnost ovládajících osob. 7. Pojistník potvrzuje, že údaje o daňové rezidentuře (tj. stát daňové rezidence a DIČ) uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly, v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojistník souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu daňové rezidentury v době trvání této pojistné smlouvy. 8. Pojistník potvrzuje, že adresa jeho trvalého pobytu / bydliště či sídla a kontakty elektronické komunikace uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojistník souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu adresy trvalého pobytu / bydliště či sídla nebo kontaktů elektronické komunikace v době trvání této pojistné smlouvy. 9. Pojistník souhlasí, aby pojistitel předával jeho osobní údaje členům pojišťovací skupiny Vienna Insurance Group a Finanční skupiny České spořitelny, a.s. (dále jen „spřízněné osoby“). Pojistník dále souhlasí, aby pojistitel i spřízněné osoby používali jeho osobní údaje, včetně kontaktů pro elektronickou komunikaci, za účelem zasílání svých obchodních a reklamních sdělení a nabídky služeb. 10. Pojistník souhlasí i s předáváním informací o jeho pojistné smlouvě (s výjimkou citlivých osobních údajů týkajících se jeho zdravotního stavu) také jeho zaměstnavateli, pokud mu přispívá na pojistné, a to po dobu a v rozsahu, jež jsou nezbytně nutné pro platbu.


L. PROHLÁŠENÍ POJIŠTĚNÉHO 1. Pojištěný, je-li odlišný od pojistníka, souhlasí s tím, aby pojistník sjednal pojištění, které se bude vztahovat na jeho pojistné nebezpečí. 2. Pojištěný souhlasí se sjednáním pojištění pro případ své smrti ve prospěch obmyšleného uvedeného ve smlouvě. Pojištěný dále souhlasí, aby případné odkupné, pokud na něj vznikne v souladu s příslušnými pojistnými podmínkami právo, bylo poskytnuto pojistníkovi. 3. Pojištěný souhlasí, aby pojistitel zpracovával jeho citlivé osobní údaje týkající se jeho zdravotního stavu. Rozsah tohoto zpracování a další informace k tomuto zpracovávání jsou uvedeny v Informacích pro zájemce o pojištění osob. 4. Pojištěný uděluje pojistiteli výslovný, dobrovolný, svobodný a vážný souhlas se zpracováním svých biometrických údajů obsažených ve svém vlastnoručním digitálním podpisu, zejména údajů o dynamických parametrech pohybu ruky při podpisu, jako je rychlost provedení podpisu, tlak pera na podložku, zrychlení a úhel sklonu pera v jednotlivých částech podpisu apod. Pojištěný tento souhlas uděluje pojistiteli za účelem uzavření pojistné smlouvy, na dobu nezbytně nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy a dále po dobu vyplývající z obecně závazných právních předpisů. 5. Pojištěný souhlasí, aby pojistitel předával jeho osobní údaje spřízněným osobám. Pojištěný dále souhlasí, aby pojistitel i spřízněné osoby používali jeho osobní údaje, včetně kontaktů pro elektronickou komunikaci, za účelem zasílání svých obchodních a reklamních sdělení a nabídky služeb. 6. Pojištěný potvrzuje, že adresa jeho trvalého pobytu / bydliště a kontakty elektronické komunikace uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojištěný souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu adresy nebo kontaktů elektronické komunikace v době trvání této pojistné smlouvy. 7. Pojištěný potvrzuje, že údaje o daňové rezidentuře (tj. stát daňové rezidence a DIČ) uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly, v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojištěný souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu daňové rezidentury v době trvání této pojistné smlouvy. 8. Pojištěný zmocňuje pojistitele, aby zjišťoval či ověřoval jeho zdravotní stav pro účely změny pojistné smlouvy, šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojistné smlouvy, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (zdravotnických zařízení), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují ke zdravotnímu stavu pojištěného; toto zmocnění platí i po smrti pojištěného a vztahuje se i na zjištění příčin jeho smrti. 9. Pojištěný zprošťuje v souladu s § 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, příslušného lékaře, resp. zdravotnické zařízení ve vztahu k pojistiteli mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojistitel oprávněn požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle § 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje. 10. Pojištěný si je vědom toho, že pokud pojistiteli v souvislosti se sjednáváním pojištění nebo jeho změnou sdělí informace o své pracovní, zájmové nebo sportovní činnosti, které mají vliv na jeho zařazení do příslušné rizikové skupiny a které jsou odlišné od informací uvedených při sjednávání či změně pojištění v dříve uzavřené pojistné smlouvě, může pojistitel z takových informací vycházet při posouzení pojistného rizika a jeho změny i pro účely takových dřívějších pojistných smluv. Pojistná smlouva uzavřena dne:

4. 5. 2016

Jméno, příjmení / název zástupce pojistitele (získatele): OK KLIENT a.s., zastoupený/á: Petr Hrůza Pojišťovací zprostředkovatel zastupující pojistitele na základě plné moci Získatelské číslo: 9930006344 Registrační číslo ČNB: 104736PA Osobní číslo spolupracovníka získatele: 686 Registrační číslo ČNB: 218219PPZ Telefonní číslo: +420773978546 E-mail: [email protected]

.................................................................................................... Podpis pojistníka

.................................................................................................... Podpis zástupce pojistitele (získatele)

.................................................................................................... Podpis hlavního pojištěného/zákonného zástupce

.................................................................................................... Podpis druhého pojištěného

.................................................................................................... Jméno, příjmení a podpis zákonného zástupce nezletilého 1. pojištěného dítěte / vztah k dítěti



Zástupce pojistitele ověřil identifikační údaje a shodu podob identifikovaných osob podle předložených průkazů totožnosti.


Zpracoval

OK KLIENT a.s.

MODELACE ŽIVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ

Telefon

PERSPEKTIVA

E-mail

[email protected]

Datum

4. 5. 2016

+420773978546

MODELACE VÝVOJE ÚČTU A UKAZATELE NÁKLADOVOSTI ZVOLENÉ FONDY, OČEKÁVANÉ ZHODNOCENÍ A JEJICH UKAZATELE NÁKLADOVOSTI NÁZEV FONDU

Rozdělení fondů

Garantovaný fond (1,3 %)

Alokace

Očekávané roční zhodnocení

Hodnota ukazatele TER

Období pro ukazatel TER

100 %

1,3 %

–

–

MODELOVÝ VÝVOJ ÚČTU POJISTNÍKA Rok

Jednorázové pojistné plnění v případě smrti hlavního pojištěného v Kč

Zaplaceno celkem v Kč

Zaplaceno celkem na krytí rizik v Kč

Hodnota účtu celkem v Kč

Odkupné v Kč

Odkupné / zaplacené pojistné celkem

Daňová úspora v Kč

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 15. 20. 25. 30. 35. 40.

510 000 510 000 510 000 510 000 510 000 510 000 510 000 510 000 510 000 510 000 10 000 13 978 25 008 27 171 20 951 23 750

24 912 49 824 74 736 99 648 124 560 149 472 174 384 199 296 224 208 249 120 373 680 498 240 622 800 747 360 871 920 996 480

20 241 40 534 60 913 81 441 102 140 122 993 143 975 165 177 186 599 208 241 307 531 410 361 519 126 637 191 763 500 880 561

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 978 25 008 27 171 20 951 23 750

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 478 24 508 26 671 20 451 23 250

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 3% 4% 4% 2% 2%

455 779 774 760 749 734 734 720 706 682 736 601 391 108 0 281

42.

24 898

1 046 304

927 441

24 898

24 398

2%

227 v tisících Kč

1 100

Celkové zaplacené pojistné

1 000

Optimistická varianta (o 2 % lepší zhodnocení než očekávané, nemusí se však jednat o nejlepší možné zhodnocení)

900

Očekávané zhodnocení (odpovídá očekávanému zhodnocení zvolených fondů)

800

Pesimistická varianta (o 2 % horší zhodnocení než očekávané, nemusí se však jednat o nejhorší možné zhodnocení)

700 600 500 400 300 200 100 0

Roky

1

6

11

16

21

26

31

36

41 42

• Ve vývoji účtu pojistníka je zohledněno případné zadané mimořádné pojistné. Naopak nejsou zohledněny žádné bonusy.

Uvedené hodnoty jsou výsledkem orientačního modelového výpočtu a nejsou pojistitelem garantované. Všechny údaje jsou platné k datu modelace. V případě garantovaného fondu je garantovaná výše ročního růstu ceny podílové jednotky uvedena v názvu fondu. U vkladového fondu pojistitel garantuje, že cena podílové jednotky neklesne. U ostatních fondů upozorňujeme, že cena podílových jednotek fondů může kolísat, a to zejména v závislosti na vývoji tržních cen podkladových aktiv fondů, případně na vývoji směnných kurzů či jiných parametrů podkladových aktiv. Riziko ztráty z investice nese vždy pojistník. V případě nepříznivého tržního vývoje klient nemusí dosáhnout očekávaného výnosu z investice, jelikož ten může být i záporný. Výkonnost fondů v minulosti není zárukou jejich stejné výkonnosti v budoucnosti.

Strana 1 / 2

Vytištěno KNZ verze E-4.55 4. 5. 2016 (vytvořeno E-4.55 4. 5. 2016 17:18:22) č. sml.:1422913453 ID:52964

Zpracoval

OK KLIENT a.s.

MODELACE ŽIVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ

Telefon

PERSPEKTIVA

E-mail

[email protected]

Datum

4. 5. 2016

+420773978546

STANDARDIZOVANÝ UKAZATEL NÁKLADOVOSTI (SUN) Uvedené hodnoty ukazatele nákladovosti byly vypočteny na základě metodiky stanovené Českou asociací pojišťoven. Hodnoty se vztahují k okamžiku sjednání smlouvy a v souvislosti se změnou poplatků a parametrů smlouvy v průběhu pojištění může dojít k jejich změně. Kalkulace je zpracována na celou dobu trvání pojistné smlouvy a nezohledňuje situace, kdy dojde k předčasnému ukončení pojistné smlouvy. V tomto případě bude nákladovost zpravidla vyšší než uváděná při sjednání pojištění. Více informací o metodice výpočtu ukazatele nákladovosti investičního pojištění naleznete na www.cap.cz. 1,70 %

ROZDĚLENÍ ZAPLACENÉHO POJISTNÉHO

Absolutně

Poměrná část

Poplatky a náklady

101 065 Kč

9,66 %

Rizikové pojistné

927 444 Kč

88,64 %

17 795 Kč

1,70 %

Pojistné určené na tvorbu finanční rezervy

• Modelované zhodnocení: 0 % p.a.

Strana 2 / 2

Vytištěno KNZ verze E-4.55 4. 5. 2016 (vytvořeno E-4.55 4. 5. 2016 17:18:22) č. sml.:1422913453 ID:52964

88,64 %

9,66 %

*096*

Písemné dotazy pojistitele k pojistné smlouvě č.

1422913453

MUW_DONE

Dotazník na zdravotní stav pojištěného Rodné číslo

Příjmení

Jméno

830326/5069

Markovych

Ihor

Titul

Aktuální povolání k datu podepsání dotazníku - oblast podnikání nebo obor činnosti (u dětí a studentů obor studia)

Riziková skupina

Zvýšené riziko

lékař (zaměstnanec) – vš.profese s výj.záchr.služ.

1

Ne

Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvádím všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Výška (cm) Hmotnost (kg)

175

Provozujete sport?

Ne

70

BMI

Jaký? V jaké soutěži? Jak dlouho, případně od kdy do kdy?

22

Fotbal,pingpong od 2000

Ano

rekreačně

.................................................................................................... Podpis pojištěného (zákonného zástupce)

amatérsky, jako registrovaný sportovec

profesionálně

Lékař Jméno praktického lékaře

Jméno odborného lékaře

MUDr. Alena Kroftová

MUDr.

Adresa, PSČ

Telefon

Husova 2796, Žatec, 43801

414110691

1. a) Trpíte v současné době zdravotními problémy nebo obtížemi?

Ne

Ano

1. b) Jste léčen/a, vyšetřován/a nebo sledován/a u lékaře?

Ne

Ano

2. a) Máte cukrovku?

Ne

Ano

2. b) Máte nebo jste měl/a vysoký krevní tlak, mozkovou příhodu, srdeční infarkt, jiná onemocnění srdce a cév?

Ne

Ano

2. c) Máte nebo jste měl/a onemocnění pohybového aparátu (včetně dny, onemocnění páteře, kloubů a svalů)?

Ne

Ano

2. d) Máte nebo jste měl/a neurologické onemocnění (epilepsie, bezvědomí, roztroušená skleróza, jiná)?

Ne

Ano

2. e) Máte nebo jste měl/a psychické obtíže nebo poruchy chování?

Ne

Ano

2. f) Máte nebo jste měl/a onemocnění trávicí soustavy (cholesterol, játra, žaludeční vředy, ...)?

Ne

Ano

2. g) Máte nebo jste měl/a alergii, astma nebo jiná onemocnění dýchací soustavy?

Ne

Ano

2. h) Máte nebo jste měl/a kožní onemocnění nebo pohlavní choroby?

Ne

Ano

2. i) Máte nebo jste měl /a onemocnění močového ústrojí, onemocnění prsu nebo pohlavních orgánů?

Ne

Ano

2. j) Máte nebo jste měl/a jiná onemocnění (onemocnění štítné žlázy, krevní onemocnění, nezhoubné nádory, infekční onemocnění, žloutenku, mononukleózu, HIV pozitivitu, AIDS, jiné)?

Ne

Ano

3. Užíváte nějaké léky? (kromě hormonální antikoncepce, vitamínů a potravinových doplňků)?

Ne

Ano

4. a) Máte být operován/a?

Ne

Ano

4. b) Čekáte na výsledky nálezu nějakého vyšetření?

Ne

Ano

4. c) Je u Vás plánováno vyšetření nebo hospitalizace v nemocnici?

Ne

Ano

Adresa, PSČ


Telefon

Rodné číslo

830326/5069 5. Byl/a jste v posledních 5 letech ve stavu nemocných nebo v pracovní neschopnosti déle než 4 týdny?

Ne

Ano

6. Pobíral/a, pobíráte, žádal/a jste o invalidní důchod? Jste nebo jste byl/a držitelem průkazu zdravotně postiženého TP, ZTP, ZTP-P? Jste nebo jste byl/a osobou se změněnou zdravotní schopností?

Ne

Ano

7. Byl/a jste v posledních 10 letech operován/a nebo hospitalizován/a v nemocnici s výjimkou hospitalizace v souvislosti s porodem nebo pobytu v nemocnici jako doprovod nezletilého dítěte? Pobýval/a jste v posledních 10 letech v lázních či léčebně na doporučení lékaře?

Ne

Ano

8. Máte nebo jste měl/a onkologické onemocnění?

Ne

Ano

9. Podstoupil/a jste v posledních 5 letech vyšetření RTG, EKG, SONO, izotopy, EEG, CT, magnetickou rezonanci, endoskopická či jiná vyšetření?

Ne

Ano

10. Utrpěl/a jste v minulosti úraz?

Ne

Ano

11. a) Kouříte?

Ne

Ano

11. b) Užíval/a jste nebo užíváte drogy, návykové látky nebo pijete pravidelně alkoholické nápoje?

Ne

Ano

Přílohy

Jsem si vědom/a toho, že na základě mých odpovědí na otázky v dotazníku na zdravotní stav pojištěného ocení pojistitel přejímané riziko a rozhodne o jeho přijetí. Budou-li ze zdravotní dokumentace zjištěny takové skutečnosti, které budou bránit převzetí rizik v uvažovaném rozsahu, souhlasím s tím, aby pojistné krytí bylo v pojistné smlouvě dodatečně upraveno formou nového smluvního ujednání.

zařízení ve vztahu k pojistiteli mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojistitel oprávněn požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle § 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje.

Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvedl/a jsem všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Jsem si vědom/a, že neúplné nebo nepravdivé odpovědi mohou mít za následek odstoupení od pojistné smlouvy nebo odmítnutí plnění ve smyslu ustanovení zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, a pojistných podmínek, které jsem obdržel/a při uzavření pojistné smlouvy.

a) dávám souhlas pojistiteli, aby mé citlivé osobní údaje vypovídající o zdravotním stavu, uvedené v pojistné smlouvě, popř. v souvislosti s ní získané

Zmocňuji tímto pojistitele, aby zjišťoval či ověřoval můj zdravotní stav pro účely změny pojistné smlouvy, šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojistné smlouvy, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (zdravotnických zařízení), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu; toto zmocnění platí i po mé smrti a vztahuje se i na zjištění příčin mé smrti. Zprošťuji v souladu s § 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, příslušného lékaře, resp. zdravotnické

Dne

4. 5. 2016

Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů

• zpracovával v rámci své činnosti v pojišťovnictví v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; • předával do jiných států, pokud to bude potřebné k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; b) jsem tímto informován/a • o tom, že mé osobní údaje vč. údajů o zdravotním stavu mohou být zpřístupněny třetím osobám v souladu s výše citovaným zákonem; • o právech v souladu s ustanovením § 12 a § 21 citovaného zákona souvisejících se zpracováním mých osobních údajů, zejména pak o právu na poskytnutí informace o zpracování mých osobních údajů.

............................................................................................................. ............................................................................................................. Ihor Markovych, 830326/5069, podpis pojistníka* Podpis pojištěného* (není-li totožný s pojistníkem) * Je-li pojistník nebo pojištěný nezletilý, podepisuje se za něho zákonný zástupce

Jméno a příjmení zákonného zástupce

Vztah k pojištěnému / pojistníkovi

Jméno a příjmení / název zástupce pojistitele

Získatelské číslo

Osobní číslo spolupracovníka získatele

OK KLIENT a.s.

9930006344

686


*096*

Písemné dotazy pojistitele k pojistné smlouvě č.

1422913453

MUW_CHECK

Dotazník na zdravotní stav pojištěného Rodné číslo

Příjmení

Jméno

875212/5745

Markovych

Olesya

Titul

Aktuální povolání k datu podepsání dotazníku - oblast podnikání nebo obor činnosti (u dětí a studentů obor studia)

Riziková skupina

Zvýšené riziko

lékař (zaměstnanec) – vš.profese s výj.záchr.služ.

1

Ne

Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvádím všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Výška (cm) Hmotnost (kg)

172

Provozujete sport?

Ne

76

BMI

.................................................................................................... Podpis pojištěného (zákonného zástupce)

Ano

Jaký? V jaké soutěži? Jak dlouho, případně od kdy do kdy?

25 Lékař Jméno praktického lékaře

Jméno odborného lékaře

MUDr. Alena Kroftová

MUDr.

Adresa, PSČ

Telefon

Husova 2796, Žatec, 43801

414110691

1. a) Trpíte v současné době zdravotními problémy nebo obtížemi?

Ne

Ano

1. b) Jste léčen/a, vyšetřován/a nebo sledován/a u lékaře?

Ne

Ano

2. a) Máte cukrovku?

Ne

Ano

2. b) Máte nebo jste měl/a vysoký krevní tlak, mozkovou příhodu, srdeční infarkt, jiná onemocnění srdce a cév?

Ne

Ano

2. c) Máte nebo jste měl/a onemocnění pohybového aparátu (včetně dny, onemocnění páteře, kloubů a svalů)?

Ne

Ano

2. d) Máte nebo jste měl/a neurologické onemocnění (epilepsie, bezvědomí, roztroušená skleróza, jiná)?

Ne

Ano

2. e) Máte nebo jste měl/a psychické obtíže nebo poruchy chování?

Ne

Ano

2. f) Máte nebo jste měl/a onemocnění trávicí soustavy (cholesterol, játra, žaludeční vředy, ...)?

Ne

Ano

2. g) Máte nebo jste měl/a alergii, astma nebo jiná onemocnění dýchací soustavy?

Ne

Ano

2. h) Máte nebo jste měl/a kožní onemocnění nebo pohlavní choroby?

Ne

Ano

2. i) Máte nebo jste měl /a onemocnění močového ústrojí, onemocnění prsu nebo pohlavních orgánů?

Ne

Ano

2. j) Máte nebo jste měl/a jiná onemocnění (onemocnění štítné žlázy, krevní onemocnění, nezhoubné nádory, infekční onemocnění, žloutenku, mononukleózu, HIV pozitivitu, AIDS, jiné)?

Ne

Ano

Máte nebo jste měl/a onemocnění štítné žlázy?

Ne

Ano

Máte nebo jste měl/a trombofilii nebo jiná krevní onemocnění?

Ne

Ano

Máte nebo jste měl/a jiná onemocnění (nezhoubné nádory, infekční onemocnění, žloutenku, mononukleózu, HIV pozitivitu, AIDS, jiné)?

Ne

Ano

Adresa, PSČ

Pro jakou diagnózu? Pro poruchu fertility Od kdy? 26.1.2016

Jaké onemocnění? Mononukleoza, žloutenka typu A Od kdy? Do kdy? V dětství Způsob léčby? Jaké léky užíváte? žadné vyléčeno v dětství


Telefon

Rodné číslo

875212/5745 3. Užíváte nějaké léky? (kromě hormonální antikoncepce, vitamínů a potravinových doplňků)?

Ne

Ano

4. a) Máte být operován/a?

Ne

Ano

4. b) Čekáte na výsledky nálezu nějakého vyšetření?

Ne

Ano

4. c) Je u Vás plánováno vyšetření nebo hospitalizace v nemocnici?

Ne

Ano

5. Byl/a jste v posledních 5 letech ve stavu nemocných nebo v pracovní neschopnosti déle než 4 týdny?

Ne

Ano

6. Pobíral/a, pobíráte, žádal/a jste o invalidní důchod? Jste nebo jste byl/a držitelem průkazu zdravotně postiženého TP, ZTP, ZTP-P? Jste nebo jste byl/a osobou se změněnou zdravotní schopností?

Ne

Ano

7. Byl/a jste v posledních 10 letech operován/a nebo hospitalizován/a v nemocnici s výjimkou hospitalizace v souvislosti s porodem nebo pobytu v nemocnici jako doprovod nezletilého dítěte? Pobýval/a jste v posledních 10 letech v lázních či léčebně na doporučení lékaře?

Ne

Ano

8. Máte nebo jste měl/a onkologické onemocnění?

Ne

Ano

9. Podstoupil/a jste v posledních 5 letech vyšetření RTG, EKG, SONO, izotopy, EEG, CT, magnetickou rezonanci, endoskopická či jiná vyšetření?

Ne

Ano

10. Utrpěl/a jste v minulosti úraz?

Ne

Ano

11. a) Kouříte?

Ne

Ano

11. b) Užíval/a jste nebo užíváte drogy, návykové látky nebo pijete pravidelně alkoholické nápoje?

Ne

Ano

Jaké a kdy bylo provedeno? 26.4.2016 výsledky na tombofilní mutace

Kdy, kde, z jakého důvodu a jak dlouho? 24.12.2014 Žatec, samovolný potrat, jeden den

Jaké, kdy, kde, z jakého důvodu a s jakým výsledkem? Sono břicha a malé pánve 5/2015 v rámci prevence. Magnetická

rezonance mozku 02./2016 v ústí nad labem z důvodu prevence Vše bez nálezu v pořádku

Přílohy

Jsem si vědom/a toho, že na základě mých odpovědí na otázky v dotazníku na zdravotní stav pojištěného ocení pojistitel přejímané riziko a rozhodne o jeho přijetí. Budou-li ze zdravotní dokumentace zjištěny takové skutečnosti, které budou bránit převzetí rizik v uvažovaném rozsahu, souhlasím s tím, aby pojistné krytí bylo v pojistné smlouvě dodatečně upraveno formou nového smluvního ujednání.

zařízení ve vztahu k pojistiteli mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojistitel oprávněn požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle § 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje.

Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvedl/a jsem všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Jsem si vědom/a, že neúplné nebo nepravdivé odpovědi mohou mít za následek odstoupení od pojistné smlouvy nebo odmítnutí plnění ve smyslu ustanovení zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, a pojistných podmínek, které jsem obdržel/a při uzavření pojistné smlouvy.

a) dávám souhlas pojistiteli, aby mé citlivé osobní údaje vypovídající o zdravotním stavu, uvedené v pojistné smlouvě, popř. v souvislosti s ní získané

Zmocňuji tímto pojistitele, aby zjišťoval či ověřoval můj zdravotní stav pro účely změny pojistné smlouvy, šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojistné smlouvy, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (zdravotnických zařízení), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu; toto zmocnění platí i po mé smrti a vztahuje se i na zjištění příčin mé smrti. Zprošťuji v souladu s § 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, příslušného lékaře, resp. zdravotnické

Dne

4. 5. 2016

Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů

• zpracovával v rámci své činnosti v pojišťovnictví v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; • předával do jiných států, pokud to bude potřebné k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; b) jsem tímto informován/a • o tom, že mé osobní údaje vč. údajů o zdravotním stavu mohou být zpřístupněny třetím osobám v souladu s výše citovaným zákonem; • o právech v souladu s ustanovením § 12 a § 21 citovaného zákona souvisejících se zpracováním mých osobních údajů, zejména pak o právu na poskytnutí informace o zpracování mých osobních údajů.

............................................................................................................. ............................................................................................................. Ihor Markovych, 830326/5069, podpis pojistníka* Olesya Markovych, 875212/5745, podpis pojištěného* (není-li totožný s pojistníkem) * Je-li pojistník nebo pojištěný nezletilý, podepisuje se za něho zákonný zástupce

Jméno a příjmení zákonného zástupce

Vztah k pojištěnému / pojistníkovi

Jméno a příjmení / název zástupce pojistitele

Získatelské číslo

Osobní číslo spolupracovníka získatele

OK KLIENT a.s.

9930006344

686


Podklady pro platbu pojistného ve prospěch účtu

částka

pojistné období

variabilní symbol

konstantní symbol

2226222 / 0800

2 076 Kč

měsíční

1422913453

3558

2012 Sb., občanského zákoníku

Recommend Documents