2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról

Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról

1. számú függelék 63/2006.(III.27.) Korm. rendelet 3. sz. melléklete

1

Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról 2. számú függelék

63/2006.(III.27.) Korm. rendelet 2. sz. melléklete

2

Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról 3. számú függelék

63/2006.(III.27.) Korm. rendelet 4. sz. melléklete

3

Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/696-316 Fax: 29/696-320 E-mail: [email protected] Honlap: www.pilis.hu 4. számú függelék KÉRELEM helyi lakásfenntartási támogatás megállapítására Alulírott kérem, hogy részemre helyi lakásfenntartási támogatásra való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelmem indoklása: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Nyilatkozat A.) Személyi adatok 1.Lakásfenntartási támogatásra való jogosultság megállapítását kérı neve: …....................................................................................................................................... leánykori neve:.................................................................................................................. Születési helye, év, hó, nap:.............................................................................................. Anyja neve:....................................................................................................................... Lakóhely:........................................................................................................................... Tartózkodási hely:............................................................................................................. Családi állapot:  egyedülálló  házastársával/élettársával él Foglalkozása, munkahelye:............................................................................................... Társadalombiztosítási azonosító jele:................................................................................ Bankszámla száma (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri):................ ........................................................................................................................................... Folyószámlát vezetı pénzintézet neve:............................................................................. Telefonszám (nem kötelezı megadni):............................................................................. A lakásban milyen jogcímen lakik:  tulajdonos  házastársával/élettársával él  családtag  albérlı  haszonélvezı A lakás szobáinak száma:................. Havi fenntartási költsége: .............................Ft/hó Egyéb ingatlannal rendelkezik: Ingatlan típusa:  ház

 igen

 nem

4

 telek  lakás  üdülı Nagy értékő ingóság (pl: személygépkocsi):..................................................................... …....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... A lakásba bejelentett, de máshol tartózkodó személy(ek) név pontos tartózkodási címe

B.)Jövedelmi adatok: A kérelmezı, valamint házastársának (élettársának) és vele egy háztartásban élı gyermekeinek a havi jövedelme, forintban: (A család jövedelemigazolását mellékelni kell, utolsó háromhavi nettó jövedelmet.) (Továbbá csatolandóak a közüzemi számlák, utolsó három havi.) A jövedelmek típusa: Kérelmezı saját Házastárs,(élettárs) jövedelme: jövedelme: 1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2.Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó 3.Alkalmi munkavégzésbıl származó 4.Táppénz, gyermekgondozási támogatások

5

Egyéb közeli hozzátartozó jövedelme:

A jövedelmek típusa:

Kérelmezı saját jövedelme:

Házastárs,(élettárs) jövedelme:


5.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 6.Önkormányzat, munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7.Egyéb jövedelem 8.Összes jövedelem C.) A családban a Nyilatkozat benyújtásának idıpontjában a lakásfenntartási támogatást kérıvel közös háztartásban élı hozzátartozók száma:...............................fı. Név Születési Anyja neve Rokoni Melyik óvoda hely,idı kapcsolat vagy iskola látogatója,tanul ó-ja Házastárs/éle ttárs Egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) Gyermekei

Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Dátum:..................................................... …..................................................... lakásfenntartási támogatást igénylı aláírása

6

Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/696-315 Fax: 29/696-320 E-mail: [email protected] Honlap: www.pilis.hu 5. számú függelék

Kérelem Egyszeri átmeneti segély, pénzbeli, tüzelıutalvány, élelmiszerutalvány megállapításához I. Személyi adatok 1. Kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:…………………………………………………………………………….............. Születési neve: ………………………………………………………………….............. Születési helye év, hó nap: ……………………………………………………………... Anyja neve:………………………………………………………………………............ Lakóhelye: ………………………………………………………………………............ Tartózkodási helye:……………………………………………………………………... Társadalombiztosítási azonosító jele:…………………………………………................ Telefonszáma: (nem kötelezı megadni)………………………………………................ Folyószámlát vezetı pénzintézet neve:…………………………………………............. Bankszámla száma: (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri)………… ……................................................................................................................................... 2. A kérelmezı családi állapota:

(A megfelelı rész kitöltendı, aláhúzandó!)

egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve: …………………………………………………………………………………..... Születési neve: ………………………………………………………………………….. Anyja neve: ……………………………………………………………………………... Születési hely, év, hó, nap: …………………………………………………………….... Lakóhely……………………………………………………………………………….... Tartózkodási hely:……………………………………………………………………..... Társadalombiztosítási Azonosító jele: ………………………………………………......

7

II. Jövedelmi adatok: A kérelmezı, valamint házastársának (élettársának) és vele egy háztartásban élıknek a havi jövedelme, forintban: (A család jövedelemigazolását mellékelni kell, utolsó háromhavi nettó jövedelmet.)

A jövedelmek típusa :


1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2.Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó 3.Alkalmi munkavégzésbıl származó 4.Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 6.Önkormányzat, munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7.Egyéb jövedelem 8.Összes jövedelem

8



III. Kérelem indokolása: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………... ……………………..................................................................................................... Büntetıjogi és polgári jogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - házastárs/élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló, többször módosított 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális hatósági igazgatási eljárás során történı felhasználásához.

Dátum: ……………………………………….

…………………………………… kérelmezı

………………………………… nagykorú hozzátartozó aláírása

9


KÉRELEM Egyszeri temetési segély megállapításához

I. Személyi adatok 1. Kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:……………………………………………………………………………... Születési neve: ………………………………………………………………….. Születési helye év, hó nap: ……………………………………………………. Anyja neve:……………………………………………………………………… Lakóhelye: ……………………………………………………………………… Tartózkodási helye:…………………………………………………………….. Társadalombiztosítási azonosító jele:…………………………………………. Telefonszáma: (nem kötelezı megadni)………………………………………. Bankszámla száma: (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri)……………… Folyószámlát vezetı pénzintézet neve:………………………………………… 2. A kérelmezı családi állapota: (A megfelelı rész aláhúzandó) egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve: ………………………………………………………………………………….. Születési neve: ………………………………………………………………………… Anyja neve: …………………………………………………………………………… Születési hely, év, hó, nap: …………………………………………………………… Lakóhely………………………………………………………………………………. Tartózkodási hely:……………………………………………………………………. Társadalombiztosítási Azonosító jele: ………………………………………………

10







III. INDOKLÁS: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11

IV. CSATOLANDÓ MELLÉKLETEK: 1. eredeti halotti anyakönyvi kivonat, 2. kérelmezı nevére kiállított eredeti temetési számlák,

Felelısségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - házastárs/élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához.

Dátum: ……………………………………….

…………………………………… kérelmezı


12

Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról 7. számú függelék 63/2006.(III.27.) sz. Korm. rendelet 9. sz. melléklete

13

Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/696-315 Fax: 29/696-320 E-mail: [email protected] Honlap: www.pilis.hu 8. számú függelék KÉRELEM Eseti gyógyszertámogatás megállapításához

I. Személyi adatok 1. Kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:…………………………………………………………………………….............. Születési neve: ………………………………………………………………….............. Születési helye év, hó nap:……………………………………………………............... Anyja neve:………………………………………………………………………............ Lakóhelye: ………………………………………………………………………............ Tartózkodásihelye:……………………………………………………………................ Társadalombiztosítási azonosító jele:…………………………………………................ Telefonszáma: (nem kötelezı megadni)………………………………………................ Bankszámla száma (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri):……………….......................................................................................................... Folyószámlát vezetı pénzintézet neve:…………………………………………............. 2. A kérelmezı családi állapota: (A megfelelı rész kitöltendı, aláhúzandó!) egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve: …………………………………………………………………………………..... Születési neve: ………………………………………………………………………….. Anyja neve: ……………………………………………………………………………... Születési hely, év, hó, nap:…………………………………………………………….... Lakóhely……………………………………………………………………………….... Tartózkodási hely:……………………………………………………………………..... Társadalombiztosítási Azonosító jele: ………………………………………………......

14





15



III. INDOKLÁS: …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... ......………………………………………………………………………………………. ..…………………………................................................................................................. IV. CSATOLT MELLÉKLETEK: 1. Háziorvosi igazolás havi receptes gyógyszerfogyasztásról, melyek közgyógy igazolványra nem válthatók ki, 2. a gyógyszertár által beárazott gyógyszerek jegyzéke, Büntetıjogi és polgári jogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - házastárs/élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló, többször módosított 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális hatósági igazgatási eljárás során történı felhasználásához.

Dátum: ……………………………………….

…………………………………… kérelmezı


16


Kérelem szemétszállítási díj törlése, mérséklése iránt

Kérelem indoklása:.................................................................................................. …............................................................................................................................. …............................................................................................................................. …............................................................................................................................. Nyilatkozat A.) Személyi adatok Kérelmezı neve:….....................................(leánykori neve:.................................) Születési helye, év, hó, nap :................................................................................... Anyja neve:............................................................................................................. Lakóhely:................................................................................................................. Családi állapot:  egyedülálló  házastársával/élettársával él Foglalkozása, munkahelye:..................................................................................... Társadalombiztosítási azonosító jele:..................................................................... Telefonszám( nem kötelezı megadni):................................................................... A lakásban milyen jogcímen lakik: tulajdonos házastársával/élettársával él családtag albérlı  haszonélvezı B.)Jövedelmi adatok: A kérelmezı, valamint házastársának (élettársának) és vele egy háztartásban élı gyermekeinek a havi jövedelme, forintban: (A család jövedelemigazolását mellékelni kell, utolsó havi nettó jövedelmet.)

17





1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2.Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó 3.Alkalmi munkavégzésbıl származó 4.Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 6.Önkormányzat, munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7.Egyéb jövedelem 8.Összes jövedelem C.) A családban a Nyilatkozat benyújtásának idıpontjában a szemétszállítási díj törlését kérıvel közös háztartásban élı hozzátartozók száma:.............................................fı.

név

Anyja neve

Születési hely,idı

Házastárs/ élettárs

18

Rokoni kapcsolat

Melyik óvoda vagy iskola látogatója,tanulója

név

Születési hely,idı

Anyja neve

Rokoni kapcsolat

Melyik óvoda vagy iskola látogatója,tanulója

Egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) Gyermekei

Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához.

Dátum:.....................................................

…..................................................... kérelmezı aláírása

19

Pilis Város Polgármesteri Hivatala Szociális , Egészségügyi és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/696-313 Fax: 29/696-320 E-mail: [email protected] Honlap: www.pilis.hu 10.számú függelék KÉRELEM szociális étkeztetéshez, (megállapítás, felülvizsgálat)

I. Személyi adatok 1 .A kérelmezı személyére vonatkozó személyi adatok: Neve : …………………………………………………………………………………… Születési neve:…………………………………………………………………………... Születési hely, év, hó, nap:…………………………………………………………….... Anyja neve :……………………………………………………………………………... Lakóhely / személyi igazolvány szerint /: ……………………………………………… Tartózkodási hely :…………………………………………………………………….... Társadalombiztosítási Azonosító jele:…………………………………………………... Telefonszám(nem kötelezı megadni)…………………………………………………… Bankszámlaszám( akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri)…………… Folyószámlát vezetı pénzintézet neve:………………………………………………..... A megfelelı rész aláhúzandó 2. Kérelmezı családi állapota:………………………………………………………… egyedülálló házastársával / élettársával él együtt 3.A házastárs /élettárs személyi adatai: Neve :……………………………………………………………………………………. Születési neve:…………………………………………………………………………... Születési hely, év, hónap, nap…………………………………………………………... Anyja neve:……………………………………………………………………………… Lakóhely /személyi igazolvány szerint/………………………………………………... Tartózkodási hely :……………………………………………………………………… Társadalombiztosítási Azonosító jele:…………………………………………………...

20

II. Jövedelmi adatok: Jövedelem típusa

Kérelmezı havi jövedelme ( forintban)

Házastárs/élettárs havi jövedelme ( forintban)

Nyugdíj vagy nyugdíjszerő ellátás Keresı tevékenységbıl származó Jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Büntetıjogi és polgári jogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy: - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (megfelelı aláhúzandó ) - házastárs/élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (megfelelı aláhúzandó ) - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. - jövedelmi helyzetében változás történt (megfelelı aláhúzandó) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásról szóló, többször módosított 1993. évi. III. törvény 10.§ -ának (3) bekezdése alapján, a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális hatósági igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Dátum: ……………………………………….

…………………………………… kérelmezı

………………………………… kérelmezı házastársa/ élettársa

21

Pilis Város Polgármesteri Hivatala Szociális , Egészségügyi és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/696-313 Fax: 29/696-320 E-mail: [email protected] Honlap: www.pilis.hu 11. számú függelék

Kérelem Közétkeztetéshez (megállapítás)

I. Személyi adatok 1. A kérelmezı személyére vonatkozó személyi adatok: Neve : …………………………………………………………………………............... Születési neve:…………………………………………………………………………... Születési hely, év, hó, nap:…………………………………………………………….... Anyja neve :…………………………………………………………………………….. Lakóhely / személyi igazolvány szerint /: ……………………………………………… Tartózkodási hely :……………………………………………………………………… Társadalombiztosítási Azonosító jele:………………………………………………….. Telefonszám (nem kötelezı megadni)………………………………………………….. Bankszámlaszám ( akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): …………. …………………………………………………………………………………………... Folyószámlát vezetı pénzintézet neve:…………………………………………………. 2. Kérelmezı családi állapota :………………………………………………………... egyedülálló házastársával / élettársával él együtt 3.A házastárs /élettárs személyi adatai: Neve:…………………………………………………………………………………..... Születési neve:…………………………………………………………………………... Születési hely, év, hónap, nap…………………………………………………………... Anyja neve:……………………………………………………………………………… Lakóhely /személyi igazolvány szerint/………………………………………………... Tartózkodási hely :……………………………………………………………………… Társadalombiztosítási Azonosító jele:…………………………………………………...

22


Kérelmezı havi jövedelme (forintban)

Házastárs/élettárs havi jövedelme (forintban)

Nyugdíj vagy nyugdíjszerő ellátás Keresı tevékenységbıl származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Büntetıjogi és polgári jogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy: - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (megfelelı aláhúzandó ) - házastárs / élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (megfelelı aláhúzandó ) - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásról szóló, többször módosított 1993. évi. III. törvény 10.§ -ának (3) bekezdése alapján, a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális hatósági igazgatási eljárás során történı felhasználásához.

Dátum: ……………………………………….

…………………………………… kérelmezı

………………………………… kérelmezı házastársa/ élettársa

23

Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról 12.számú függelék Kérelem a házi segítségnyújtás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelı adatok figyelembevételével töltendı ki.)

1. Az ellátást igénybe vevı adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, idıpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Tartására köteles személy a) neve: b) lakóhelye: Telefonszáma: Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselıjének) a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: Az ellátást igénybe vevıvel egy háztartásban élı nagykorú személyek száma: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri 2.1. alapszolgáltatás étkeztetés házi segítségnyújtás jelzırendszeres házi segítségnyújtás támogató szolgáltatás 2.2. nappali ellátás idısek nappali ellátása fogyatékosok nappali ellátása demens személyek nappali ellátása 2.3. átmeneti ellátás idıskorúak gondozóháza fogyatékos személyek gondozóháza pszichiátriai betegek átmeneti otthona

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □

24

szenvedélybetegek átmeneti otthona hajléktalan személyek átmeneti szállása 2.4. ápolást-gondozást nyújtó intézmény idısek otthona pszichiátriai betegek otthona fogyatékos személyek otthona hajléktalan személyek otthona szenvedélybetegek otthona

□ □ □ □ □ □ □

2.5. rehabilitációs intézmény pszichiátriai betegek rehabilitációs intézménye

□

szenvedélybetegek rehabilitációs intézménye

□

fogyatékos személyek rehabilitációs intézménye

□

hajléktalan személyek rehabilitációs intézménye

□

2.6. lakóotthon fogyatékos személyek lakóotthona

□

pszichiátriai betegek lakóotthona

□

szenvedélybetegek lakóotthona

□

3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: 3.1. Étkeztetés

□

milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: az étkeztetés módja: helyben fogyasztás

□

elvitellel

□

kiszállítással

□

diétás étkeztetés

□

3.2. Házi segítségnyújtás

□

milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen típusú segítséget igényel: segítség a napi tevékenységek ellátásában

□

bevásárlás, gyógyszerbeszerzés

□

személyes gondozás

□

25

egyéb, éspedig ........................

□

3.3. Jelzırendszeres házi segítségnyújtás igénybevétele

□

milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 3.4. Támogató szolgáltatás igénybevétele

□

milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen típusú segítséget igényel: szállító szolgáltatás

□

személyi segítı szolgáltatás

□

3.5. Nappali ellátás

□

milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: étkeztetést igényel-e: igen □ (normál □ diétás □) nem □ milyen gyakorisággal kéri az étkeztetést: egyéb szolgáltatás igénylése: 3.6. Átmeneti elhelyezés

□

milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen idıtartamra kéri az elhelyezést: milyen okból kéri az elhelyezést: 3.7. Ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény milyen idıtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását: határozott (annak ideje) ......................

□

határozatlan

□

soron kívüli elhelyezést kér-e:

□

ha igen, annak oka: Dátum: Az ellátást igénybe vevı (törvényes képviselı) aláírása: B Egészségi állapotra vonatkozó adatok( a háziorvos, kezelıorvos tölti ki) 1.Házi segítségnyújtás, jelzırendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás igénybevétele esetén( házi segítségnyújtás, jelzırendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1 pontot nem kell kitölteni):

26

1.1 önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes ⁮ részben képes ⁮ segítséggel képes ⁮ 1.2 szenved-e krónikus betegségben: 1.3 fogyatékosság típusa ( hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke: 1.4 rendszeres ellenırzés szükséges-e: 1.5 gyógyszerek adagolásának ellenırzése szükséges:

⁮

1.6 szenvedett fertızı betegségben 6 hónapon belül:

⁮

1.7 egyéb megjegyzések:

2.Átmeneti elhelyezést, ápolást-gondozást, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén: 2.1 esetörténet(elızmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 2.2 teljes dignózis( részletes felsorolással, BNO kóddal): 2.3 prognózis( várható állapotváltozás): 2.4 ápolási – gondozási igények: 2.5 speciális diétára szorul-e: 2.6 szenvedélybetegségben szenved-e: 2.7 pszichiátriai megbetegedésben szenved –e: 2.8 szenved-e fogyatékosságban( típusa, mértéke): 2.9 gyógyszerszedés gyakorisága, várható idıtartama(pl:végleges, idıleges stb.), valamint az igénybevétel idıpontjában szedett gyógyszerek köre: 2.10 a külön jogszabályban meghatározottak alapján az önellátás mértékének megállapítása: 3. Soron kívüli elhelyezése indokolt: A háziorvos(kezelıorvos) egyéb megjegyzései:

27

Pilis, 2007………………… Orvos aláírása

PH.

C Jövedelemnyilatkozat A személyes gondoskodást nyújtó alapszolgáltatás, illetve szakosított ellátás esetén: 1.Az ellátást igénylı rendszeres(bruttó) havi jövedelme: 1.1 munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz: 1.2 társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem: 1.3 nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő jövedelem: 1.4 önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás: Amennyiben az erre vonatkozó igazolás beszerzését hivatalból kéri, az ellátást folyósító szerv neve és címe: 1.5 egyéb jövedelem: 2. összes (nettó) havi jövedelem: 3.az Szt.117.§-ának (4) bekezdése szerinti vagyona van: 4.ha van tartásra kötelezett hozzátartozója, annak adatai: Név: Lakóhely:

Büntetıjogi felelıségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejőleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához.

Pilis, 2007…………………………………

Az ellátást igénybe vevı( törvényes képviselı) aláírása

28

Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról 13. számú függelék Kérelem ajelzırendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelı adatok figyelembevételével töltendı ki.)

1. Az ellátást igénybe vevı adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, idıpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Tartására köteles személy a) neve: b) lakóhelye: Telefonszáma: Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselıjének) a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: Az ellátást igénybe vevıvel egy háztartásban élı nagykorú személyek száma: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri 2.1. alapszolgáltatás étkeztetés házi segítségnyújtás jelzırendszeres házi segítségnyújtás támogató szolgáltatás 2.2. nappali ellátás idısek nappali ellátása fogyatékosok nappali ellátása demens személyek nappali ellátása 2.3. átmeneti ellátás idıskorúak gondozóháza fogyatékos személyek gondozóháza pszichiátriai betegek átmeneti otthona

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □

29

szenvedélybetegek átmeneti otthona hajléktalan személyek átmeneti szállása 2.4. ápolást-gondozást nyújtó intézmény idısek otthona pszichiátriai betegek otthona fogyatékos személyek otthona hajléktalan személyek otthona szenvedélybetegek otthona

□ □ □ □ □ □ □


□


□


□


□


□


□


□


□


□

elvitellel

□

kiszállítással

□


□


□


□


□


□

30

egyéb, éspedig ........................

□


□


□


□


□


□


□


□

határozatlan

□


□

ha igen, annak oka: Dátum: Az ellátást igénybe vevı (törvényes képviselı) aláírása: B Egészségi állapotra vonatkozó adatok( a háziorvos, kezelıorvos tölti ki) 1.Házi segítségnyújtás, jelzırendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás igénybevétele esetén( házi segítségnyújtás, jelzırendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1 pontot nem kell kitölteni):

31


⁮


⁮



32


PH.



Pilis, 2007…………………………………


33

Pilis Város Önkormányzatának 18/2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról 14. számú függelék Kérelem ajelzırendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelı adatok figyelembevételével töltendı ki.)

1. Az ellátást igénybe vevı adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, idıpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Tartására köteles személy a) neve: b) lakóhelye: Telefonszáma: Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselıjének) a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: Az ellátást igénybe vevıvel egy háztartásban élı nagykorú személyek száma: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri 2.1. alapszolgáltatás étkeztetés házi segítségnyújtás jelzırendszeres házi segítségnyújtás támogató szolgáltatás 2.2. nappali ellátás idısek nappali ellátása fogyatékosok nappali ellátása demens személyek nappali ellátása 2.3. átmeneti ellátás idıskorúak gondozóháza fogyatékos személyek gondozóháza

□ □ □ □ □ □ □ □ □

34

pszichiátriai betegek átmeneti otthona szenvedélybetegek átmeneti otthona hajléktalan személyek átmeneti szállása 2.4. ápolást-gondozást nyújtó intézmény idısek otthona pszichiátriai betegek otthona fogyatékos személyek otthona hajléktalan személyek otthona szenvedélybetegek otthona

□ □ □ □ □ □ □ □


□


□


□


□


□


□


□


□


□

elvitellel

□

kiszállítással

□


□


□


□


□

35


□

egyéb, éspedig ........................

□


□


□


□


□


□


□


□

határozatlan

□


□

ha igen, annak oka: Dátum: Az ellátást igénybe vevı (törvényes képviselı) aláírása: B Egészségi állapotra vonatkozó adatok( a háziorvos, kezelıorvos tölti ki) 1.Házi segítségnyújtás, jelzırendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás igénybevétele esetén( házi segítségnyújtás, jelzırendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1 pontot nem kell kitölteni): 36


⁮


⁮



37


PH.



Pilis, 2007…………………………………


38

Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/696-315 Fax: 29/696-320 E-mail: [email protected] Honlap: www.pilis.hu 15. számú függelék KÉRELEM Köztemetés igénybevételéhez, igényléséhez I. Személyi adatok: 1. Kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:…………………………………………………………………………….............. Születési neve: ………………………………………………………………….............. Születési helye év, hó nap: …………………………………………………………….. Anyja neve:………………………………………………………………………............ Lakóhelye: ………………………………………………………………………............ Tartózkodási helye:……………………………………………………………............... Társadalombiztosítási azonosító jele:…………………………………………................ Telefonszáma: (nem kötelezı megadni)………………………………………................ Bankszámla száma: (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri)……….... Folyószámlát vezetı pénzintézet neve:…………………………………………............. 2. A kérelmezı családi állapota: (A megfelelı rész aláhúzandó) egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve: …………………………………………………………………………………..... Születési neve: ………………………………………………………………………….. Anyja neve: ……………………………………………………………………………... Születési hely, év, hó, nap: ……………………………………………………………... Lakóhely……………………………………………………………………………….... Tartózkodási hely:……………………………………………………………………..... 4. Közeli hozzátartozók, (családtagok ) személyi adatai: Neve: …………………………………………………………………………………..... Születési neve: ………………………………………………………………………….. Anyja neve: ……………………………………………………………………………... Születési hely, év, hó, nap: ……………………………………………………………. Lakóhely……………………………………………………………………………….... Tartózkodási hely:……………………………………………………………………..... 39

5. Az elhunyt adatai: Neve: …………………………………………………………………………………..... Születési neve: ………………………………………………………………………….. Anyja neve: ……………………………………………………………………………... Születési hely, év, hó, nap: ……………………………………………………………... Lakóhely……………………………………………………………………………….... Tartózkodási hely:……………………………………………………………………..... 6. A temetés költségeire kötelezhetı személy adatai: Neve: …………………………………………………………………………………..... Születési neve: ………………………………………………………………………….. Anyja neve: ……………………………………………………………………………... Születési hely, év, hó, nap: ……………………………………………………………... Lakóhely……………………………………………………………………………….... Tartózkodási hely:……………………………………………………………………..... II. Jövedelmi adatok: A kérelmezı, valamint házastársának (élettársának) és vele egy háztartásban élıknek a havi jövedelme, forintban: (A család jövedelemigazolását mellékelni kell, utolsó háromhavi nettó jövedelmet.) A jövedelmek típusa :


1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2.Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó 3.Alkalmi munkavégzésbıl származó 4.Táppénz, gyermekgondozási támogatások

40







5.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 6.Önkormányzat, munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7.Egyéb jövedelem 8.Összes jövedelem III. INDOKOLÁS: …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... IV. CSATOLANDÓ MELLÉKLETEK: 1. az egy háztartásban élık három havi nettó jövedelemigazolása, 2. halotti anyakönyvi kivonat, 3. temetkezési vállalkozótól elızetes árajánlat. Büntetıjogi és polgári jogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - házastárs/élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelı rész aláhúzandó). - a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló, többször módosított 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján, a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenırizheti.

41

Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális hatósági igazgatási eljárás során történı felhasználásához.

Dátum: ……………………………………….

…………………………………… kérelmezı


42

Pilis Város Polgármesteri Hivatala Szociális , Egészségügyi és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/696-313 Fax: 29/696-320 E-mail: [email protected] Honlap: www.pilis.hu

16.számú függelék

Kérelem rehabilitációs igazolás igényléséhez, hatósági bizonyítvány kiadása. I. Személyi adatok 1 .A kérelmezı személyére vonatkozó személyi adatok: Neve: …………………………………………………………………………….. Születési neve:……………………………………………………………………. Születési hely, év, hó, nap:……………………………………………………….. Anyja neve :………………………………………………………………………. Lakóhely / személyi igazolvány szerint/: ………………………………………... Tartózkodási hely :……………………………………………………………….. Társadalombiztosítási Azonosító jele:……………………………………………. Telefonszám(nem kötelezı megadni)…………………………………………….. Bankszámlaszám( akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): …… …..………………………………………………………………………………... Folyószámlát vezetı pénzintézet neve:…………………………………………... 2. Kérelmezı családi állapota:…………………………………………………………………………... egyedülálló házastársával / élettársával él együtt (a megfelelı aláhúzandó) A rehabilitációs igazolás kiállítását a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló, többször módosított 2004.évi CXL. tv. 82. § (4) bekezdése és 83. § (2) bekezdése figyelembe vételével kérem.

Csatolandó melléklet: 1. Országos Orvos szakértıi Szakvélemény 50%-os Egészségkárosodásról Pilis, 2007…………..hó……………nap …………………... Kérelmezı aláírása

43

Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/696-314 Fax: 29/696-320. E-mail: [email protected] Honlap: www.pilis.hu 17.számú függelék

KÉRELEM egészségügyi szolgáltatás igénybevételére jogosító hatósági bizonyítvány kiállításához A kérelmezı adatai: Családi- és utóneve:………………………………………………………………………….. Születési (leánykori) neve:…………………………………………………………………… Anyja neve:…………………………………………………………………………………… Családi állapot:……………………………………………………………………………….. Születési helye:………………………….szül.idı……………………………………………. Lakóhelye:…………………………………………………………………………………….. Tartózkodási helye:……………………………………………………………………………. Állampolgárság:……………………………családi állapot…………………………………… Személyi ig.száma:…………………………..TAJ szám:……………………………………… A kérelmezıvel egy háztartásban élı személyek Név Rokonsági fok Születési hely idı

Pilis, 2007………………

Havi nettó jövedelem

………………………….. kérelmezı aláírása

44

Vagyonnyilatkozat

I. A kérelmezı személy adatai Neve: …………………………………………………………………………………………………... Születési neve: ………………………………………………………………………………………………....... Anyja neve: …………………………………………………………………………………………………... Születési ……………………………….hely, ……….. év,…………hó, ………. nap………. Lakóhely: ………………………………………………………………………………………………….. Tartózkodási hely: …………………………………………………………………………………………………. TAJ kártya azonosító: ………………………………………………………………………………………………….. II. A kérelmezı és vele együtt élı közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:………… ………….város/község………………………..út/utca……….hsz. alapterülete:……….m2, Becsült forgalmi érték:*…………………Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelı rész aláhúzandó) 2. Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:………. ………………város/község…………….út/utca………….hrsz. alapterülete:……m2, tulajdoni hányad:…………..,a szerzés ideje…………….év Becsült forgalmi érték:*…………………Ft 3. Egyéb nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs stb.):………………….címe:…………………..város/község…………………út/utca……hsz. alapterülete ….m2, tulajdoni hányad:………………, a szerzés ideje…….év. Becsült forgalmi érték:*……………………Ft 4. Termıföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:…………….címe:…………….város/község……………………út/utca……….. hsz. alapterülete………….m2, tulajdoni hányad:………………, a szerzés ideje………………év

45

Becsült forgalmi érték:*…………………………….Ft B. Egyéb vagyontárgyak Gépjármő: a) személygépkocsi:……………………….tipus…………..rendszám a szerzés ideje:……………………………………………… Becsült forgalmi érték:**……………………………..Ft b) tehergépjármő, autóbusz:………………………..típus………….rendszám a szerzés ideje:………………………………….. Becsült forgalmi érték:**…………………………….Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:………..év……………………hó………nap …………………………….. aláírás

Megjegyzés Ha a kérelmezı vagy családtagja bármely vagyontárgyából egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelı pontját a vagyontárgyak számával egyezıen kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármő kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

46

II. Jövedelmi adatok

Jövedelem típusa Nyugdíj vagy nyugdíjszerő ellátás Keresı tevékenységbıl származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen

Kérelmezı havi jöv.

Házastárs/élettárs havi jöv.

Felelısségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelı rész aláhúzandó), - házastárs/élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelı rész aláhúzandó), - közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993 évi III. törvény 10.§-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Dátum:…………………………..

………………………………………. kérelmezı aláírása

…………………………………… kérelmezı házastársának aláírása

47

Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/696-314 Fax: 29/696-320. E-mail: [email protected] Honlap: www.pilis.hu 18. számú függelék KÉ R E L E M hatósági bizonyítvány kiállításához járulékfizetés alapjának igazolása céljából A kérelmezı adatai: Családi- és utóneve:…………………………………………………………………… Születési (lánykori) neve:……………………………………………………………… Anyja neve:……………………………………………………………………………. Családi állapota:……………………………………………………………………….. Születési helye:……………………………szül.idı:………………………………….. Lakóhelye:…………………………………………………………………………….. Tartózkodási helye:…………………………………………………………………… Állampolgárság:………………………………családi állapot……………................. Személyi ig. száma:………………..TAJ szám:……………………………………… A kérelmezıvel egy háztartásban élı személyek Név Rokonsági fok Szül.hely. idı

Pilis 2007,………………….

Havi nettó jövedelem

…………………………… kérelmezı aláírása

48

Pilis Város Polgármesteri Hivatala Szociális , Egészségügyi és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/696-313 Fax: 29/696-320 E-mail: [email protected] Honlap: www.pilis.hu 19. számú függelék

Kérelem Súlyosan mozgáskorlátozott kedvezmény megállapítására Közlekedési támogatás, gépkocsi szerzési támogatás, átalakítási szerzési hosszabbítás (nyilatkozatok) év közben keletkezett súlyos mozgáskorlátozottság esetén: Idıarányos kedvezmény megállapításához, beadást követı hónap 01.-naptól állapítható meg.

I. Személyi adatok 1 .A kérelmezı személyére vonatkozó személyi adatok: Neve: ………………………………………………………………………………………………… Születési neve:………………………………………………………………………………………... Születési hely, év, hó, nap:…………………………………………………………………………… Anyja neve :………………………………………………………………………………………….. Lakóhely / személyi igazolvány szerint /: …………………………………………………………… Tartózkodási hely :…………………………………………………………………………………… Társadalombiztosítási Azonosító jele:………………………………………………………………... Telefonszám(nem kötelezı megadni)…………………………………………………………………….. Bankszámlaszám( akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri)…………………………………... Folyószámlát vezetı pénzintézet neve:………………………………………………………………. 2. Kérelmezı családi állapota :……………………………………………………………………….. egyedülálló házastársával / élettársával él együtt

49

3.A házastárs /élettárs személyi adatai: Neve :…………………………………………………………………………………………………. Születési neve:………………………………………………………………………………………… Születési hely, év, hónap, nap………………………………………………………………………… Anyja neve:…………………………………………………………………………………………… Lakóhely /személyi igazolvány szerint/…………………………………………………………………… Tartózkodási hely :……………………………………………………………………………………. Társadalombiztosítási Azonosító jele:…………………………………………………………………


Kérelmezı havi jövedelme ( forintban)

Házastárs/élettárs havi jövedelme ( forintban)

Nyugdíj vagy nyugdíjszerő ellátás Keresı tevékenységbıl származó Jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Felelısségem tudatában kijelentem, hogy: - kérelmezı: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (megfelelı aláhúzandó) - házastárs/élettárs: életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek(megfelelı aláhúzandó ) - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. nem részesülök fogyatékossági támogatásban, részesülök hét éven belül nem részesültem gépkocsi szerzési támogatásban, részesültem - amennyiben részesült, az igazolások, nyilatkozatok csatolása szükséges.

50

III. csatolandó mellékletek: -

háziorvosi, 7. pontos igazolás, gépkocsi vezetıi engedély, (forgalmi engedély) orvosi igazolás a vezetés feltételéhez kötötten, tanulói jogviszony, ill. munkaviszony igazolása,

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásról szóló, többször módosított 1993. évi III. tv. 10.§ -ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Pilis, 2007………………….. hónap ……… nap.

………………………………. kérelmezı aláírása

……………………………………… kérelmezı házastársának/ élettársának aláírása

51

2007. (VII.01.) sz. önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról

Recommend Documents