1. Aanvraag OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van De Verzekeringsrealist. 2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH
[email protected] 06-46422381 3. Verzekeringnemer Voorletters / Achternaam Straat / Huisnummer Postcode / Woonplaats Vereniging / Huisjesnummer Email adres Telefoonnummer Bankrekeningnummer (IBAN) Nationaliteit Geboortedatum Geslacht
4. Bestemming Bestemming te verzekeren object Hoe wilt u het object verzekeren Hoe wilt u uw inboedel verzekeren
: : :
Strandhuisje Vervangingswaarde Vervangingswaarde
5. Wat is het adres / locatie van de te verzekeren zaak? Adres zomer Adres Winterstalling Straat + huisnummer Strandnaam + opgangnummer Postcode / Plaats
1
6. Bestemmingsvragen Is de verzekeringnemer eigenaar van het strandhuisje Naam eigenaar strandhuisje indien anders dan verzekeringsnemer Is de verzekeringnemer eigenaar van de inboedel? Naam eigenaar inboedel indien anders dan verzekeringsnemer Indien aanwezig, hoe worden de kook-en baktoestellen verwarmd Hoe is de onderhoudstoestand van de gasinstallatie Is er gecertificeerd hang en sluitwerk SKG** aanwezig Wat is de bouwaard van het strandhuisje Dakbedekking Onderhoudstoestand huisje Bouwjaar huisje en Huisjesnummer
Ja / Nee
Ja / Nee
Aardgas / Elektrisch Uitstekend / Goed / Matig / Slecht Ja / Nee Steen / Hout / Anders Dakpannen / Riet / Hout / Bitumen Uitstekend / Goed / Matig / Slecht
7. Welke Risico’s zijn verzekerd Brand Inbraak Storm Zeewater Transport 8. Slotvragen A. Verzekeringsverleden
Heeft een verzekeringsmaatschappij u of één of meer van de belanghebbende(n) bij deze verzekering in de afgelopen 5 jaar: Een verzekering geweigerd? Een verzekering opgezegd? Een verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld?
Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
Een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen?
Ja / Nee Schade teruggevorderd in verband met onware opgave? Ja / Nee Heeft u één of meerdere bovenstaande vragen met ja beantwoord geef dan hier uw toelichting
2
B. Strafrechtelijk verleden Bent u of één of meer van de belanghebbende(n) bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten?
Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en ten uitvoerlegging van een straf. Ja / Nee Zo ja, ga dan verder met de onderstaande vragen. Zo nee, ga dan direct door met het beantwoorden van de algemene slotvraag. U heeft aangegeven dat u of een of meer van de belanghebbende bij de verzekeringsaanvraag een strafrechtelijk verleden heeft. Wilt u een toelichting geven als een van de volgende situaties van toepassing is?
Onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte; Wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en bedreiging; Enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag); Misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie; Drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs; Milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten; Witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen; Het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude; Misdrijven die te maken hebben met terrorisme; Deelname aan een criminele organisatie; Strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten.
Zo ja, licht toe om welk strafbaar feit het ging:
3
Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, schikking met het OM, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak). Zijn eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode deze ten uitvoer zijn gelegd?
U kunt de antwoorden op de vragen over het strafrechtelijk verleden ook rechtstreeks sturen naar de afdeling Speciale Zaken (OOM Verzekeringen, afdeling Speciale Zaken, Postbus 3036, 2280 GA Rijswijk). Deze gegevens worden vertrouwelijk behandeld. C. Algemene slotvraag Beschikt u of een of meer van de belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt?
Zo ja, welke informatie is dat?
9. Premiebetaling Betalingstermijn Wijze van premiebetaling
Kwartaal* / half jaar / jaar Automatische incasso / Nota**
*kwartaalbetaling is alleen mogelijk vanaf een jaarpremie van € 200,**Nota De verzekeringnemer dient de premie, de kosten en de assurantiebelasting zelf aan OOM Verzekeringen over te maken. U ontvangt een polis met het definitieve premiebedrag en een nota. U dient zelf voor tijdige betaling te zorgen. U ontvangt geen aparte acceptgiro.
U machtigt OOM Verzekeringen om de premie automatisch te incasseren.
Vul hieronder in van welke rekening OOM Verzekeringen de premie, de kosten en de assurantiebelasting kan incasseren. Naam rekeninghouder IBAN bankrekeningnummer Adres en woonplaats Datum Handtekening
De verzekeringnemer dient de premie, de kosten en de assurantiebelasting zelf aan OOM Verzekeringen over te maken. U ontvangt een polis met het definitieve premiebedrag en een nota. U dient zelf voor tijdige betaling te zorgen. U ontvangt geen aparte acceptgiro. 4
10. Ondertekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/verzekeringnemer:
kennis te hebben genomen van de informatie op de website van OOM Verzekeringen (www.oombrandverzekeringen.nl) over de OOM Combinatiepolis; kennis te hebben genomen van de premie; kennis te hebben genomen van de inhoud van de polisvoorwaarden (incl. de klachten en geschillenregeling), die u per e-mail heeft ontvangen en akkoord heeft gegeven deze per e-mail te ontvangen; kennis te hebben genomen van de inhoud van het document "Ken uw rechten" en daardoor kennis te hebben genomen over de reikwijdte van de mededelingsplicht, het incidenten- en fraudebeleid en het gebruik van persoonsgegevens; toestemming te geven aan de verzekeraar om informatie bij derden in te winnen over verstrekte gegevens;
akkoord te gaan met de toepasselijkheid van de polisvoorwaarden die bij deze aanvraag horen en met de polis een geheel vormen; ermee bekend te zijn dat u de opgemaakte polis dient te accepteren en de premie, de kosten en assurantiebelasting dient te voldoen, zodra OOM Verzekeringen het door u afgedrukte en ondertekende aanvraagformulier heeft ontvangen en besluit de verzekering te accepteren.
Naam aanvrager/verzekeringnemer
Plaats en datum
Handtekening
aanvrager/verzekeringsnemer
5
