Lampiran A Petunjuk penggunaan kuesioner:
1. Kuesioner ini ditulis oleh petugas yang bersangkutall.
2. Kuesioner ini terdiri dari tiga tipe pertanyaan: a. Merupakan pel1anyaan berbentuk pilihan yang hanya dapat dipilih satu jawaban. Contoh:
7. SUlllber air yang digunakan: b. sumur bor
a. POAM
b.
Merupakan
pertanyaan
berbentuk
c. sumur gali
pilihan yang dipiJih lebih dari
satu jawaban. Contoh:
23. Frckuensi anak mengalami demam sampai usia 3 tahun:
Anak
Keterangan I
I
I Kurang
dan
satu
Anak Anak Anak
I
II
...;
"
kaJi
sebulan Lebih
dari
satu
III
Anak
IV
V
I
...;
kaJi ...;
...;
sebulan I
I
I
I
I I
c. Merupakan pertanyaan yang hams dituJis dengan menggunakan tulisan tangan (gunakan huruf cetak). Contoh:
1. Nama kepaJa keJuarga: Tn.! Ny. HERR Y TIR TA F ARIl\1AN
69
70
3. Periksalah kembali kuesioner tiap halaman.
Kuesioner untuk penelitian autisme:
1.
Nama
Kepala
Keluarga:
2.
Umur:
3.
Alamat lengkap:
Tn.! Ny ... ... ... ... ... . .. ... ... ... .. . . . . . . . . . . ... ....
... ... ... ... ... tahun
Jl ................................................... RTIRW
... ... ... ... ... ... ... ...
Kelurahan Kecamatan
.......................................... ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Kotarnadya / Kabupaten
4.
... ... ... .....
... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan Saudara: a. Pegawai Negri Sipil
f. TNI / Polisi
b. Petani
g. Pensiunan
c. Buruh / buruh tani
h. Tidak bekerja
d. Pedagang / wiraswasta
i. Lain-lain: .............................
e. Karyawan swasta
5. Pendidikan terakhir Saudara: a. Buta huruf
e. Tamat SMU atau yang sederajat
b. Tidak tarnat SO
f. Akademi / sekolah tinggi / DI /03
c. Tarnat SLTP atau yang sederajat
g. Perguruan Tinggi / S I
d. TarnatSLTP atau yang sederajat
h. S2/ S3
6. Tagihan listrik bulan terakl1ir: :!: Rp
... ... ... ...
71
7.
Sumber air yang digunakan:
a. PDAM
c. sumur gali
b. sumur bor
8. Lantai rumah Saudara adalah: a. tanah
d. keramik
b. plesteran semen
e. marmer
c. ubin
f granit
9. Tuliskan data mengenai anggota keluarga Saudara:
No.
Nama
Hub. dengan KK
Jenis Kelamin
Vmur
Pendidikan terakhir
10. Apakah ada anggota keluarga yang: (beri tanda -J) (
) terlambat bicara, tidak ada usaha berkomunikasi dengan gerak dan mimik
(
) mengoceh dengan bahasa yang tidak dapat dimengerti orang lain
(
) bila kata-kata mulai diucapkan., ia tidak mengerti aI1inya
(
) sering mengulang perkataan orang lain
(
) menarik
tangan
mengharapkan
orang
lain
bila
menginginkan
sesuatu
tangan itu akan melakukan apa yang diinginkan
(
) tidak memahami pembicaraan orang lain
(
) menghindari kontak mata
(
) tidak mau menoleh bila dipanggil
(
) bila diajak bermain malah menjauh
(
) tidak acuh terhadap lingkungan., asyik dengan dunianya sendiri
dan
72
(
) perilaku tidak terarah, mondar-mandir tanpa tujuan, memanjat, berputar, mengelepak (flapping), berteriak, berjalan jinjit
(
) bengong dengan tatapan kosong, terpukau pada suatu benda
(
) tertawa, menangis, marah-marah tanpa sebab
(
) tidak dapat mengendalikan emosi bila tidak mendapatkan yang diinginkan
(
) menjilat-jilat benda
(
) mencium benda atau makanan
(
) menutup telinga bila mendengar suara keras dengan nada tertentu
(
) tidak suka memakai baju dengan bahan yang kasar
(
) hiperaktiftidak bisa diam, nakal sekali
(
) "bodoh sekali" sampai tidak bisa sekolah
] 1. Bila ada anggota
keluargalanak
yang memperlihatkan
gejala di atas, tuliskan nama anak tersebut
satu atau lebih
......................................
] 2. Pada usia berapakah gejala tersebut muncul ?
..................................
13. Menurut pengamatan Saudara, gejala tersebut muncul setelah ... . . . . . . . . . . . .
]4.
Apakah ada famili lain yang menunjukan gejala serupa ? Bila ya, sebutkan hubungan keluarganya (kakek/nenek/pamanfbibifsepupu dll)
15. Apa yang
Saudara
lakukan
terhadap
anak yang menunjukan
. . . . ....
gejala
tersebut: a. diperiksakan ke petugas kesehatan
d. didiamkan saja
b. dibawa ke "orang pintar"
e. lain-lain
... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. diberi pengobatan altematif ] 6. Apakah terlihat ada perubahan dari gejala-gejala tersebut ? Bila ya, apakah :
---
73
a. berkurang b. bertambah hebat, yaitu
17. Apakah
ayah
atau
. . . . . . . . . . .. .. . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . .. ... ... . . . . . . . . ...
anggota
keluarga
lainnya
yang
serumah
adalah
perokok? Bila ya, tuliskan berapa batang rokok yang dihisap dalam sehari: selama
,
tahun.
18. Penggunaan obat nyamuk di rumah: a. tidak pernah
c. setiap hari
b. tidak setiap hari
19. Peralatan memasak yang dipakai di rumah terbuat dari: (beri tanda
~,
jawaban bisa lebih dari 1) (
) kayu
(
) tetlon
(
) tanah liat
(
) stainless steel
(
) baja
(
) lain-lain:
(
) aluminium
............................
20. Apakah ibu menderita sakit parah / mengalami demam + bercak merah / stress kejiwaan ketika mengandung? Bila ya, tuliskan sakit apa dan pada usia kandungan ke berapa masalah timbul? Keterangan
Anak I
Anak II
Anak 111 Anak IV
Anak V
Sakit / Masalah Usia kandungan ke-
21. Kesulitan yang dialami ibu pada saat mengandung atau melahirkan: (beri tanda ~ ) Keterangan
Anak I
Perdarahan lanin
keluar
sebelum
Anak II
Anak II]
Anak ] V
AnakV
74
waktunya Kehamilan lewat waktu Lain-lain:
....................
22. Konsumsi makanan laut oleh ibu ketika mengandung anak: (beri tanda "')
Anak I
Keterangan
Anakll
Anak III
Anak IV
Anak V
Tidak pemah Kurang dari 1 kali seminggu Lebih dari I kali seminggu
23. Konsumsi obat maag oleh ibu ketika mengandung: (beri tanda "') Anak I
Keterangan
AnakIl
Anak III
Anak IV
Anak V
Tidak pemah Kurang dari 1 kali seminggu Lebih dari 1 kali seminggu
24. Apakah
ibu
mengandung
mmpunyai
tambalan
gIg) amalgam
(air
raksa)
ketika
? (beri tanda '" )
Anak I
Keterangan
AnaklI
Anak III
Anak IV
Anak V
Anak IV
Anak V
Ya Tidak Bila ya, tuliskan jumlah gigi yang ditambal
25. Apakah ibu merokok ketika mengandung? (beri tanda '" )
Keterangan
Anak I
Ya Tidak Bila ya, tuliskan batang sehari
berapa
Anakll
Anak III
75
26. Anak dilahirkan dengan cara: Cberi tanda
Anak I
Keterangan
--.j)
AnakII
Anak III
Anak IV
Anak V
Operasi Caesar Tindakan Normal
27. Kapankah anak mendapatkan ASI pertama kali? Cberi tanda
Anak I
Keterangan
Anak III
AnakII
--.j
)
Anak IV
Anak V
0-48 jam setelah lahir Lebih dari 48 jam setelah lahir
28. Tuliskan hingga usia berapakah anak mendapatkan ASI? Anak III
Anakl I
Anak I
29. Anak te1ah mendapatkan
Anak IV
Vaksinasi: Cberi tanda
--.j
AnakY
) dan tuliskan usia anak
ketika divaksinasi. Keterangan
Anak I
AnakII
Anak III
Anak IV
Usia......
Usia...
...
Usia. . . ...
Usia...
Usia......
Usia...
...
Usia... ...
Usia. . . ...
Usia......
Usia......
Usia......
Usia...
...
Usia....
..
Usia.. .. ..
Usia....
Usia.. ....
Usia.. ....
Usia....
..
Usia....
Usia.. ....
Usia......
Usia....
Usia....
..
AnakV
Kotipa Usia......
...
BCG Usia...
...
DPT /Polio I
DPT/Polio
DPT/Polio
II ..
III ..
..
76
Hepatitis A
Hepatitis
Usia......
Usia......
Usia......
Usia......
Usia..
. ...
Usia. .. ...
Usia......
Usia...
. ..
Usia...
...
Usia......
Usia. .. ...
Usia...
Usia...
...
Usia...
...
Usia......
Usia......
Usia......
Usia......
Usia...
Usia......
B
Campak
Typhim
...
Vi Usia......
Usia......
Usia...
...
HIB Usia...
...
Usia......
Usia......
Usia. .. .. .
Usia...
. ..
Usia......
Usia......
Usia...
Usia...
...
Usia..
...
Varilix
MMR Usia.....
30 Frekuensi
anak
mengaJami
dari
demam
Anak I
Keterangan
Kurang
.
...
sampai
AnakU
. ...
usia 3 tahun
(beri
tanda
Anak HI
Anak IV
Usia...
--.j
...
)
Anak V
satu kali
sebulan Lebih
dari
satu
kali
sebulan
31. Frekuensi
anak
mengalami
Anak I
Keterangan
Kurang
dari
diare
sampai
usia 3 tahun:
AnakIl
(beri
Anak m
tanda
--.j)
Anak IV
satu kali
sebulan Lebih
dari
satu
kali
sebulan
32. Apakah
ada makanan
pencetus
diare?
Bila
ada tuliskan
jenis
makanannya.
Anak V
77
Keterangan
Anak I
AnaIdl
Anak III
Anak IV
AnakV
Jenis makanan
33. Apakah ada makanan pencetus pembahan perilaku anak? Tuliskan jenis makanannya Keterangan
Anak I
AnakII
Anak III
Anak IV
Anak V
Jenis makanan
34. Apakah Saudara sudah pemah mendapatkan penyuluhan tentang autisme? a. sudah
b. belum
35. Apakah Saudara merasa perlu mendapat penyuluhan tentang autisme? a. ya
b. tidak
Lampiran B
u
: '{ : 70 ,
"'\,.,# :'.
Lampiran C
Diagram
Pe_nt...
8trulrtur Umur Penduduk
Kalurahan BalMokan T.rOSJonl/ tohun 2004
~---l
I
.5-'. a11 ~ 14
a.s-.. .20.:/A D25.211 .:10.)4 'a36'~ ...0-.... 846-48 l
a50.54 a~.58 .80-04
.86 bIhun'" .... =------------l
50 ...
'~~,~~~r@~~lf,!{l~~i~i~:~t~;i~,~jJ,~ _ , ~~tl,-~~~t;~~i1~::1~~!~~J!;:l{ , ,_~_ ':~~:;:;~ii'~2i~~ -, ", ~.-..- ,.-m.'_', ,h'__" ' "" j~~::.~;~f,~~J.~::t,~"-z;r:~:~:~~"'::::c:-:';:_"~x;~.:~. ':.:'::::~~J.: ~:.:_ . '_~.:',-C-~\t
3O--¥':~:r~:t:;f~;-~'}Y2E'::W::~:~..t~!tj:,,:'~"~~_
,
,.., . '. 0...-'.",""'.
_,' . ~_~,1:'.,;,. ~25f~~ < ," ",;i;;~;;;:,,:r'. .~,,~~i~',f)'_'~::'''''%~'::'I~' t!.:~:>~f.::;;;;;'':hi:rs<;,<~~ 20
.>
. <-
~_, --''''''''''',-..c-_'
~~?~t;,~~~~~~~~~~{Jlj;~~f£~t~'~fl(~~~;~~:~j~~}~?
"'~~-
.5 .0
79
.0.1_
I"]J la'.2_
la2'~_ .:-.,.....
80
P8f88nt...
__
Juml.h Anak SU8pek ASD Mrd...rkan
Hall SurveltentangPenggun
Jenla Kelamln
0b8INyamukBak..-
81
Pe,..nt...
H..iI Surv.i tent8ngFrekuen.1 Anek )'ling meng.l.mi o.m.m ..mp8i U.i. 3 T.hun
RI\VA Y A T HIDlJP
Nama
: Ade Kumia Surawijaya
NRP
: 0] 10]40
Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 14 Februari ] 983
Alamat di Dandung
: Babakan Jeruk Indah IllS
Alamat asal
: Saham 7/9 Tangerang, Banten
Riwayat Pendidikan
. . .
.
] 995 lulus SO Strada Santo Fransiscus Tangerang 1998 lulus SLTP Strada Santa Maria 1 Tangerang 2001 lulus SMUK Kolese Santo Yusup Malang 200] Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha, Dandung
82
