2-es típusú diabetes mellitus és obesitas gyermekkorban Pásti Krisztina SE I.Sz. Gyermekgyógyászati Klinika Bókay délután, 2014.05.08.
Obesitas „veszélyei” • Folyamatos növekedés – WHO adatai szerint az európai serdülők kb. harmada a normál tartománynál súlyosabb – más a „normál”? • Szövődmények egyre korábbi megjelenése – a média is egyre fiatalabb korosztályt céloz meg a túlsúlyhoz vezető élelmiszerek, tevékenységek reklámozásával • „Ördögi körök” – minden mindennel összefügg, a szövődmények rontják a kiindulási helyzetet
Obesitas szövődményei • • • • • • • • •
Hypertonia, kardiovaszkuláris rizikó növekedés Szénhidrát anyagcsere zavar, 2-es típusú diabetes mellitus (2TDM) Dyslipidaemia, hyperuricaemia Obstruktív alvási apnoe (OSA), pulmonalis hypertonia Zsírmáj Pszichés következmények (előzmények?) Ortopédiai betegségek Cholecystitis, cholelithiasis, pancreatitis Pseudotumor cerebri KEZDETBEN REVERZIBILIS!!!
Szénhidrát anyagcsere zavarok I. Kóroki tényező: inzulin rezisztencia → inadekvát inzulin szekréció
Az obstruktív alvási apnoe az obesitastól függetlenül inzulin rezisztencia növekedéssel jár. Dawson A, et al.: CPAP therapy of obstructive sleep apnea in type 2 diabetics improves glycemic control during sleep. J Clin Sleep Med. 2008 Dec 15;4(6):538-42.
Inzulin rezisztencia szindróma • Obesitas • Nephropathia: albuminuria (súlyos obesitasban akár diabetes nélkül is) • Hypertonia: DM vagy IGT megduplázza a hypertonia rizikóját • Dyslipidaemia: TG↑, HDL.Chol↓ - atherogenesis↑ • Ovarialis hyperandrogenismus, korai adrenarche – polycystas ovarium szindróma (PCOS) • Zsírmáj: 2TDM serdülők 25-45%-ában jelen van • Szisztémás gyulladás: CRP, inflammatorikus citokinek, WBC↑ • Acanthosis nigricans HOMA index > 4,4
Szénhidrát anyagcsere zavarok II. Diagnózis Gold standard : orális glukóz tolerancia teszt (OGTT) • IFG- impaired fasting glucose – emelkedett éhomri vércukor: 5,6-6,9 mmol/l, Hgb A1c: 5,7-6,4% • IGT- impaired glucose tolerance – kóros glukóz tolerancia: OGTT során a két órás vércukor szint: 7,811,1 mmol/l, Hgb A1c: 5,7-6,4% • Diabetes mellitus: éhomi vércukor szint ≥ 7 mmol/l illetve random vagy OGTT során mért 2 órás vércukor szint > 11,1 mmol/l, valamint Hgb A1c ≥ 6,5%
2TDM jellemzői I. • Gyakran együtt jár az inzulin rezisztencia szindróma egyéb jelenségeivel – hypertonia, hyperlipidaemia, acanthosis nigricans, ovarialis hyperandrogenismus, nem alkoholos zsírmáj • Az inzulin szekréció a betegség státusztól és tartamtól függ • Megjelenés ideje : átlagéletkor: 13,5 év – a fiziológiás pubertas kori inzulin rezisztencia csúcsa • Nemi különbség: lányoknál 1,5x gyakoribb ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium
2 TDM jellemzői II. • 75%-ban pozitív családi anamnézis • Európa, USA: BMI 85 percentil felett, Ázsia: 30-50% nem elhízott • Ketosis jelenléte a diagnóziskor sokkal ritkább • Hgb A1c alacsonyabb a diagnóziskor • Autoantitestek hiánya – kivétel autoimmun 2 TDM (=obesekben jelentkező 1TDM?) • C-peptid/inzulin szint magas (a dg-t követő 12-24 hónapban is) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium
2TDM – kardiovaszkuláris rizikó Hyperglycaemia, dyslipidaemia, hypertonia, oxidatív stressz, glykált vaszkuláris proteinek, abnormális thrombocyta funkció és koaguláció, csökkent adiponektin szint Acceleralt atherosclerosis Növekvő kardiovaszkuláris rizikó A fentiek miatt 2TDM-ben a komorbid állapotok és a szövődmények szűrése a diagnóziskor és évente szükséges! (Vérnyomás, Derék körfogat, Lipidek, Hgb A1C, Inzulin reziszt., CIMT, PWV, LV mass, diast. funkció-echocard. – Curr Diab Rep (2014) 14:454)
2TDM ↔ 1TDM sajátosságai • Rosszabb szociális és anyagi körülmények • Serdülőkori kezdet – kortársak befolyása nagyobb, mint a szülőké • Gyakoribb sikertelen tapasztalat a családban • Életmód változás a prioritás, melyhez nincsenek eszközök és kötelességek kapcsolva
2TDM szövődményeinek kezelése – Hypertonia Bizonyított hypertonia (ABPM során BP>95 percentil - 2TDM gyermekek 36%-a): Cél vérnyomás: <90 pc vagy <120/80 Hgmm •ACE gátló, intolerancia esetén Angiotensin receptor blokkoló kezelés – testsúlycsökkentés, só bevitel csökkentés, rendszeres testmozgás mellett •Amennyiben a fentiek mellett a vérnyomás nem normalizálódik, kombinált kezelés (bal kamra hipertrófia esetén agresszívebb terápia) Mellékhatások: köhögés, hyperkalaemia, fejfájás, impotencia
2TDM szövődményeinek kezelése Microalbuminuria • Albumin-kreatinin arány egyszeri vizeletmintában: 30-299 mg/g • Albumin ürítés az éjszakai vagy 24 órás gyűjtött vizeletben: 20-299 mcg/min Dohányzás, mozgás, menstruáció befolyásolhatja Orthosztatikus proteinuriát, krónikus vesebetegséget ki kell zárni 1TDM-hez képest előbb jelenik meg Terápia: hypertonia kezelés, ACE gátló kezelés, vércukor kontroll, dohányzás kerülése
2TDM szövődményeinek kezelése - Dyslipidaemia 2TDM gyermekek 60-73%-ában jelen van Cél LDL-Chol: 2,6 mmol/l •Amennyiben a vércukor rendezését követően is magas (>3,4 mmol/l)→ diéta •Amennyiben jó vércukor és diéta mellett is magas (3,44,2 mmol/l) → gyógyszeres kezelés (statin) – 10 éves kor felett Dohányzás mellőzése, fizikai aktivitás növelése mellett Mellékhatás: rhabdomyolysis Management of Type 2 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents, Pediatrics; originally published online January 28, 2013
2TDM szövődményeinek kezelése – retinopathia, macula oedema Gyakran már diagnóziskor jelen van (japán felmérés: diagnózis idején:9,7%) •Évente szemészeti kontroll – amennyiben progrediál, gyakrabban •Laser photocoagulatio
2TDM szövődményeinek kezelése – Depresszió 1TDM páciensekhez képest gyakoribb – szakképzett ellátás szükséges! 5 tünet az alábbiak közül – egyéb más kóroki tényező nélkül: •Depresszív hangulat a nap nagy részében •Érdeklődés elvesztése, kedvetlenség •5%-os testsúlyingadozás 1 hónapon belül •Insomnia vagy hypersomnia majdnem egész nap •Pszichomotoros agitáció vagy meglassultság •Fáradtság, enerváltság •Értéktelenség, megalapozatlan bűntudat érzés •Gondolkozásra, koncentrálásra való képtelenség •Halállal foglalkozó visszatérő gondolatok
Terápiás célok • • • •
Vércukor normalizálása Rendszeres testmozgás növelése Testsúly csökkentés Kísérő betegségek (hypertonia, dyslipidaemia, nephropathia, steatosis hepatis, OSA) szoros kontrollja – kardiovaszkuláris rizikó csökkentése
Betegoktatás • Legalább olyan fontos, mint 1TDM-ben • Fókuszában az életmódváltás (diéta, fizikai aktivitás) áll • Legjobb a team munka • Az egész család bevonása fontos - egységként • Bizonytalan diagnózis esetén, a beteg megnyugtatása, a vércukorszint normalizáció fontosságának hangsúlyozása
Életmódváltás • Meg kell értetni az orvosi beavatkozás szükségességét • Meg kell érteni a beteg/család hozzáállását • Apró, elérhető, tartósan fenntartható változások • Meg kell tanulni figyelni az ételek mennyiségére, minőségére, étkezési szokásokra, fizikai aktivitásra • Jutalmazó rendszer fenntartása segítség a sikerben • Ideális, ha van dietetikus, pszichológus és szociális munkás is az oktató és kezelő team-ben
Diétás váltás I. • Mindenképp szükséges gyakorlott dietetikussal konzultálni – mindenkinek, aki részt vesz a gyermek ellátásában • Cukros üdítők kerülése, vízzel, vagy cukormentes édesítőszeres italokkal való helyettesítése • Az egész család egészséges életmódra való átállása • Egészséges nevelés – túlzottan szigorú diéta, étellel való jutalmazás kerülése • Rendszeres, egyéb tevékenységtől (TV nézés, tanulás, olvasás, játék) mentes, családi együtt étkezés
Diétás váltás II. • Meghatározott adagok tartása • Magas zsír- és kalóriatartalmú ételek és italok kerülése, vásárlás kontrollálása – ne legyenek otthon elérhetőek • Pozitív megerősítés, bátorítás kis sikerben is – kerüljük a panaszkodás lehetőségét • Étrend és mozgás napló – tudatosság erősítésére, változás monitorozására
Fizikai aktivitás • Legyen partner – család, barátok • Rendszeres, napi mozgás program • Ülő tevékenység (TV nézés, számítógép használat) csökkentése • Otthoni aktív tevékenység • Szülői bátorítás, dicséret, közösségvállalás
Gyógyszeres kezelés • Az életmód váltás gyógyszeres kezelés mellett is szükséges! • Metformin → Hgb A1c csökken, testsúly csökken, vagy stabil marad, LDL-Chol, TG csökken • Inzulin • Sulfonylurea: néhány országban engedélyezett gyermekkorban is – MAGYARORSZÁGON NEM! • Egyéb oralis antidiabetikumok csak 18 év felett engedélyezettek!
Metformin • Máj, izom, zsírszövet inzulin receptoraira hat • Gluconeogenesis csökkentésével csökken a máj glukóz termelése • Inzulin stimulált glukóz felvétel nő az izomban és a zsírban • Kezdeti étvágycsökkentő hatása elősegíti a testsúlycsökkenést – túlsúlyosoknak adva nem hozott tartós eredményt • Tartós használata 1-2%-os Hgb A1c csökkenést okoz • PCOS esetén normalizálja a ciklust Brufani C, et al.: Systematic review of metformin use in obese nondiabetic children and adolescents. Horm Res Paediatr. 2013;80(2):78-85.
Metformin mellékhatásai • Gastrointestinalis: hasi fájdalom, hasmenés, hányinger – lassú dózistitrálással elkerülhető • Laktát acidózis - nagyon ritka Ellenjavallatok: vesekárosodás, májbetegség, szívelégtelenség, légzési elégtelenség, röntgen kontrasztanyag adás, gastrointestinalis betegség
Inzulin • Metformin mellett sem jó vércukor kontroll esetén kis dózisú, hosszú hatású inzulin analóg adása gyakran hatékony • Felnőtt vizsgálatok alapján a napi 1x adott csúcs nélküli, hosszú hatású inzulin analóg csaknem olyan hatékony, mint a napi 3x adott rapid inzulin analóg Mellékhatás: hypoglycaemia, testsúly növekedés
Kezdeti gyógyszeres terápia 1. Stabil anyagcserehelyzetben: metformin - napi 250 mg 34 napig, majd 3-4 hét alatt 1000 mg napi dózis elérésig 2. Inzulin adás az anyagcsere stabilizálására 3. Amennyiben a stabil anyagcsere helyzetet elértük, inzulinról metforminra váltás 4. „Ölelkező átállás”: inzulinadag 10-20%-os csökkentése minden metformin adag emelésnél 5. Az inzulin elhagyását követően napi 2 vércukormérés (1 éhomi és 1 postprandrialis) elég 6. Ha az inzulin csökkentés mellett a vércukor kóros tartományba emelkedik, lassabb ütemű csökkentés
Vércukor monitorozás • Rendszeres éhomi és postprandrialis vércukor önellenőrzés – a frekvencia egyénre szabott • Hyperglycaemia, vagy betegség esetén gyakoribb önellenőrzés • Inzulin vagy sulfonylurea kezelés mellett tünetmentes hypoglycaemia monitorozás is szükséges • Hgb A1c évente kétszer, inzulin kezelés mellett, vagy rossz anyagcsere kontroll esetén három havonta
2 TDM rizikócsoportok szűrése – OGTT évente • BMI 85-95 percentil és: – Pozitív családi anamnesis – 2TDM, fiatalkori kardiovaszkularis megbetegedés – Inzulin rezisztencia jelei – acanthosis nigricans, dyslipidaemia, hypertonia, PCOS • BMI>95 percentil – egyéb jelektől függetlenül • Ázsiai gyermekek pozitív családi anamnesis, alacsony, vagy igen magas születési súly esetén – BMI-től függetlenül
2TDM megelőzése • Obesitas megelőzése ill. kezelése – a viszonylag kis súlycsökkenés is csökkenti a 2TDM kialakulásának kockázatát a rizikócsoportokban • Otthoni, iskolai, egyéb közösségekben történő helytelen életmódi szokások megváltoztatása – felnőtteknél történő beavatkozás is kihat a gyermekekre (nehéz a vonzó, mindenhol elérhető, erőteljesen reklámozott egészségtelen életmód mellett – állami támogatás szükséges) • Magzati környezet optimalizálása- anyai geszt. diab. rizikó • Szoptatás fontosságának hangsúlyozása
Ajánlások 2TDM-ben • Autoantitestek vizsgálata – A diagnózis pontosítására – Inzulin korai szükségességének eldöntésére – Egyéb autoimmun betegség (pajzsmirigy) szűrésére • Ismételt C-peptid mérés romló anyagcsere esetén – A klasszifikáció pontosítására – Inzulinterápia bevezetésének szükségessége végett • Mikro- és makrovaszkuláris betegségek keresése
Kontroll legalább évente • Mikro- és makro-albuminuria • 24 órás vérnyomásmérés (RR mérés minden kontroll során) • Dyslipidaemia • Zsírmáj • Pubertas stadium, menstruációs rendellenességek • Obstruktív alvási apnoe • Szemészeti vizsgálat (retinopathia)
Mit tehetünk? • Mérjük a gyermekeket, serdülőket, szűrjük a komorbid állapotokat, szövődményeket! • Beszélgessünk a pácienssel és a családdal! Kérdezzünk! • Ne adjunk kérésre testnevelés alól felmentést! • Keressünk kapcsolatot motivált dietetikussal, aki rendszeresen elérhető! • Ha van rá lehetőségünk, vonjunk be a Nevelési Tanácsadóból is pszichológusokat az obes gyermekek folyamatos gondozásába!
Tekintettel az obes és 2TDM gyermekek növekvő számára, a diabetológiai, obesitológiai, endokrinológiai szakrendelések várólistái vélhetően egyre hosszabbak lesznek. A fentiek miatt a házi gyermekorvosok gondos odafigyelése, a gondozásban való aktív részvétele egyre nagyobb szerepet kap!
A házi gyermekorvos előnyei a gondozásban • • • • •
Közelebb van Könnyebben, gyakrabban elérhető Tartósan ugyanaz a személy Több dolgot tud az egész családról Őszintébb lehet a kapcsolat – pl.- alternatív gyógymódok használata terén
