2 Diagram Alir Kegiatan PEMBENTUKAN BKM

2

0714

0713

Pelatihan UP-UP

Pembentukan UP-UP

Diagram Alir Kegiatan

PEMBENTUKAN BKM

0712 BLM-I

Hasil Pemetaan Swadaya

Evaluasi Kesiapan Pembentukan BKM

BA-01

BA-02

Penyusunan PJM

Pelatihan Dasar BKM

0711

0710

Pencatatan Akte Notaris BKM

Sosialisasi Hasil Pembentukan BKM 0709

0702

Rembug Pembentukan dan Bimbingan Panitia Pembentukan BKM ( Pokja Pemilihan Anggota BKM, Pokja Perumus AD BKM, Pokja Pemantau Partisipatif)

Rapat Pemilihan Koordinator BKM

0703

Rapat Penyusunan Tata Tertib Pemilihan Anggota BKM (oleh Pokja Pemilihan Anggota BKM)

0704 Penyusunan AD BKM

0705

0708

Rembug Warga Tkt. RW dan Kel./ Desa untuk Sosialisasi dan Pernyataan Kesiapan Masyarakat dalam Pembentukan BKM

Pertemuan Refleksi Panitia Pembentukan BKM tentang hasil pemantauan

(oleh Panitia Pembentukan BKM)

(oleh Pokja Perumus AD BKM)

0701 Bimbingan Fasilitator tentang Pembentukan BKM dan penyusunan Rencana Aksi

0707

0706

Pemilihan Utusan Warga Tingkat RT/ Kelompok Basis Terkecil

Rembug Warga Tingkat Kelurahan untuk Pengesahan AD BKM, Pemilihan Anggota BKM dan Pengukuhan Anggota BKM sebagai Pimpinan Kolektif

Siklus : PEMBENTUKAN BKM Kode Kegiatan : 0702 Nama Kegiatan :

REMBUG PEMBENTUKAN DAN BIMBINGAN PANITIA PEMBENTUKAN BKM

A. SASARAN KEGIATAN No

Sasaran

1

Terbentuknya Panitia Pembentukan BKM berikut susunan organisasinya (Ketua, Sekretaris, Bendahara dan Anggota) sebagai wujud kebutuhan masyarakat untuk mengorganisasi diri bagi penanggulangan kemiskinan di kelurahan/ desanya

2

Anggota Panitia Pembentukan BKM terbagi ke dalam 3 (tiga) Pokja, yaitu: (1) Pokja Perumus Anggaran Dasar BKM, (2) Pokja Pemilihan Anggota BKM, dan (3) Pokja Pemantau Partisipatif

Indikator

Terdiri dari sedikitnya 3 (tiga) orang per RW, dengan proporsi keseluruhan yg tinggi dari unsur warga miskin dan perempuan.

Sumber Informasi •

FS-BKM-1: Daftar Hadir Rembug Pembentukan dan Bimbingan Panitia Pembentukan BKM

•

LP-01 : Lembar Pemantauan Pembentukan dan Bimbingan Panitia Pendirian BKM

B. PROSEDUR PELAKSANAAN No

Prosedur

Alat Bantu

1

Relawan mengundang 5 (lima) orang warga per RW untuk hadir dalam Rembug Warga Pembentukan dan Bimbingan Kepanitiaan Pembentukan BKM. Sedapat mungkin rembug dijadwalkan pada waktu yang memungkinkan keterlibatan banyak warga perempuan dan warga miskin.

2

Fasilitator menjelaskan tujuan pertemuan ini dan hasil yang diharapkan di akhir pertemuan.

• (lihat Sasaran pada Tabel. A)

3

Minta salah seorang warga menjelaskan tentang hasil FGD Kelembagaan dan FGD Kepemimpinan yang telah dilakukan pada siklus PS, terutama berkaitan dengan: (1) kriteria-kriteria lembaga komunitas tingkat kelurahan/desa yang dibutuhkan untuk penanggulangan kemiskinan,dan (2) kriteria-kriteria pemimpin masyarakat yang baik

• Kesimpulan hasil FGD Kelembagaan dan FGD Kepemimpinan yang telah dilakukan pada siklus PS

4

Fasilitator menjelaskan rangkaian kegiatan siklus Pembentukan BKM

• Diagram Alir Kegiatan Siklus Pembentukan BKM (lihat halaman muka)

5

Fasilitator menjelaskan kepanitiaan yang dibutuhkan untuk membentuk BKM berserta tugas-tugas dari tiga Pokja yang ada dalam panitia tersebut.

• Panitia Pembentukan BKM dan Tugas Pokoknya (lihat Rujukan-01)

6

Salah seorang relawan memimpin warga untuk bersama-sama memilih di antara hadirin Ketua, Sekretaris, Bendahara, dan Anggota dari Panitia Pembentukan BKM. Sedikitnya 3 (tiga) orang warga per RW menjadi Anggota Panitia, dengan proporsi keseluruhan yg tinggi dari unsur warga miskin dan perempuan

Pelaporan Kegiatan •

FS-BKM-1: Daftar Hadir Rembug Pembentukan dan Bimbingan Panitia Pembentukan BKM

•


KONSULTAN MANAJEMEN PUSAT (KMP)________________________________________________________________________1

7

Kemudian seluruh Anggota Panitia secara bersama-sama mengelompokkan diri ke dalam 3 (tiga) Pokja yaitu: (1) Pokja Perumus Anggaran Dasar BKM, (2) Pokja Pemilihan Anggota BKM, dan (3) Pokja Pemantau Partisipatif.

8

Fasilitator mensosialisasi dan mendiskusikan Konsep BKM sebagai wadah sinergi masyarakat untuk berperan aktif dalam penanggulangan kemiskinan di kelurahan/ desanya. Kemudian ajak warga menyimpulkan prinsip-prinsip utama yang harus terkandung dalam Anggaran Dasar BKM

• Prinsip-Prinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilainilai kemanusiaan dan kemasyarakatan (lihat Rujukan-02) • VCD Mencari Orang Baik dan Murni

9

Kemudian Fasilitator mengajak warga mendiskusikan strategi yang tepat untuk ‘mencari orang baik dan murni’ di antara warga kelurahan mereka untuk menjadi Anggota BKM. Kemudian ajak warga untuk menyimpulkan prinsip-prinsip utama yang harus terkandung dalam Tata-tertib Pemilihan Anggota BKM

10

Ketua Panitia memfasilitasi setiap Pokja untuk membuat jadwal kerjanya masing-masing. Sementara warga yang tidak duduk di dalam sebuah Pokja, tetap diajak untuk berperan serta.

• Jadwal Kerja Panitia Pembentukan BKM (lihat Rujukan-04)

• Prinsip-Prinsip dalam Mencari Orang Baik dan Murni (lihat Rujukan-03)



RAPAT PENYUSUNAN TATA-TERTIB PEMILIHAN ANGGOTA BKM


1

Sasaran

Tersusunnya Tata-Tertib Pemilihan Anggota BKM yang merupakan hasil musyawarah Pokja, meliputi: (1) Tata-Tertib Pemilihan Utusan Warga Tkt RT, (2) Tata-Tertib Pemilihan Anggota BKM, (3) Tata-Tertib Masa Sanggah dan Penyelesaiannya.

Indikator •

Tata-Tertib merupakan hasil musyawarah Pokja, bukan hasil kerja individu

•

Tata-Tertib yang disepakati mampu menjamin Anggota BKM yang terpilih adalah ‘orang baik dan murni’


FS-BKM-2: Daftar Hadir Rapat Penyusunan TataTertib Pemilihan Anggota BKM


Prosedur

Alat Bantu


1

Salah seorang Pokja Pemilihan Anggota BKM membuka pertemuan dan menjelaskan tujuan pertemuan ini, serta memperkenalkan anggota Pokja Pemantau Partisipatif yang hadir serta tujuan dilakukannya pemantauan partisipatif terhadap rapat penyusunan tatatertib pemilihan anggota BKM ini

•

2

Ajak seluruh hadirin mengingat kembali prinsip-prinsip yang harus dipegang dalam ‘mencari orang baik dan murni’.


3

Pokja Pemilihan Anggota BKM merumuskan Tata-Tertib Pemilihan Anggota BKM (Pemilihan Utusan Warga Tkt RT, Pemilihan Anggota BKM di Tkt Kelurahan/Desa, Masa Sanggah dan Penyelesaian Sanggahan), berdasarkan prinsip-prinsip mencari orang baik yang telah didiskusikan sebelumnya.

• Kerangka Tata-Tertib Pemilihan Anggota BKM (lihat Rujukan-05)

4

Kemudian, ajak hadirin mendiskusikan hal-hal penting yang harus disosialisasikan kepada warga kelurahan/ desa.

(lihat Sasaran pada Tabel. A)

FS-BKM-2: Daftar Hadir Rapat Penyusunan TataTertib Pemilihan Anggota BKM



RAPAT PENYUSUNAN ANGGARAN DASAR BKM


1

Sasaran

Tersusunnya Anggaran Dasar BKM sebagai sebuah organisasi masyarakat warga yang bertujuan untuk menanggulangi kemiskinan dengan berlandaskan pada nilai-nilai kemanuisaan dan kemasyarakatan

Indikator •

AD BKM merupakan hasil musyawarah Pokja, bukan hasil kerja individu

•

Isi Anggaran Dasar BKM tidak bertentangan dengan prinsip-prinsip OMW yang berlandaskan pada nilainilai kemanusiaan dan kemasyarakatan

Sumber Informasi

•

FS-BKM-3: Daftar Hadir Rapat Penyusunan Anggaran Dasar BKM


Prosedur

Alat Bantu

1

Koordinator Pokja Perumus AD BKM membuka pertemuan dan menjelaskan tujuan dari rapat ini, serta hasil yang diharapkan di akhir pertemuan


2

Fasilitator mengajak warga mengingat kembali prinsip-prinsip utama yang harus terkandung dalam Anggaran Dasar BKM sebagai sebuah organisasi masyarakat warga yang berlandaskan nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan

• Prinsip-Prinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilainilai kemanusiaan dan kemasyarakatan (lihat Rujukan-02)

3

Rumuskan Anggaran Dasar BKM untuk disosialisasikan

• Kerangka AD BKM (lihat Rujukan-06)

4

Akhiri pertemuan setelah Pokja Perumus AD BKM mengevaluasi kesesuaian AD BKM yang mereka susun terhadap prinsip-prinsip organisasi masyarakat warga yang bertujuan menghapuskan kemiskinan dengan berlandaskan pada nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan

Pelaporan Kegiatan • FS-BKM-3: Daftar Hadir Rapat Penyusunan Anggaran Dasar BKM

• Salinan AD BKM yang telah disusun



REMBUG WARGA TINGKAT RW DAN KEL./DESA UNTUK SOSIALISASI DAN PERNYATAAN KESIAPAN MASYARAKAT DALAM PEMBENTUKAN BKM


1

Sasaran

Masyarakat paham isi AD BKM, terutama kaitannya dengan: (1) prinsip-prinsip organisasi masyarakat warga yang berlandaskan nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan, dan (2) kepemimpinan yang sesuai bagi organisasi masyarakat warga yang berlandaskan nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan

Indikator •

Jumlah warga yang terlibat dalam rembug dengan proporsi wanita dan warga miskin yang tinggi

•

Warga mampu mengkaitan isi AD BKM dengan prinsip-prinsip organisasi masyarakat warga yang berlandaskan nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan

• 2

Masyarakat paham proses dan tata-tertib pemilihan anggota BKM, terutama kaitannya dengan bagaimana mencari ‘orang baik dan murni’ untuk dijadikan anggota BKM

Warga mampu mengkaitan tata-tertib pemilihan anggota BKM dengan prinsip-prinsip mencari ‘orang baik dan murni’.

Sumber Informasi

•

FS-BKM-4: Daftar Hadir Rembug Warga Tkt RW untuk Sosialisasi Pembentukan BKM

•

BA-01 : Pernyataan Kesiapan Masyarakat untuk pelaksanaan pemilihan utusan tingkat RT


Prosedur

1

Salah seorang relawan membuka pertemuan, menjelaskan tujuan rembug warga ini, serta memperkenalkan anggota Pokja Perumus AD BKM dan Panitia Pemilihan Anggota BKM yang hadir serta tugas-tugas yang harus mereka jalankan. Juga diperkenalkan anggota Pokja Pemantau Partisipatif yang hadir serta tujuan dari dilakukannya pemantauan partisipatif terhadap rembug warga ini.

2

Pokja Perumus AD BKM mensosialisasi dan mengajak hadirin mendiskusikan Konsep BKM sebagai wadah sinergi masyarakat untuk berperan aktif dalam penanggulangan kemiskinan di kelurahan/ desanya. Kemudian ajak warga menyimpulkan prinsip-prinsip utama yang harus terkandung dalam Anggaran Dasar BKM dan mengkaitkan langsung dengan isi AD BKM

3

Pokja Pemilihan Anggota BKM mensosialisasikan Tata Tertib Pemilihan Anggota BKM dan mengajak warga mendiskusikan isi tata tertib serta strategi yang tepat untuk ‘mencari orang baik dan murni’ di antara warga kelurahan mereka untuk menjadi

Alat Bantu


Pelaporan Kegiatan • FS-BKM-4: Daftar Hadir Rembug Warga Tkt RW untuk Sosialisasi Pembentukan BKM

• Prinsip-Prinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilainilai kemanusiaan dan kemasyarakatan (lihat Rujukan-02) • Anggaran Dasar BKM yang telah disusun • Prinsip-Prinsip dalam Mencari Orang Baik dan Murni (lihat Rujukan-03)


Anggota BKM. Kemudian ajak warga untuk menyimpulkan prinsip-prinsip utama yang harus terkandung dalam Pemilihan Anggota BKM dan hal-hal teknis yang ada dalam Tata-Tertib Pemilihan Anggota BKM

4

Akhiri rembug dengan mengumumkan tanggal, waktu dan tempat Pemilihan Utusan Warga Tkt RT di RW atau Dusun bersangkutan. Minta hadirin untuk aktif mensosialisasikan konsep BKM dan Proses Pemilihan Anggota BKM kepada warga lainnya yang tidak sempat hadir.

5

Setelah sosialisasi pembentukan BKM dilakukan diseluruh RW, ketua panitia pada waktu berikutnya mengundang seluruh panitia pembentukan BKM, lurah/kades dan fasilitator untuk mereview hasil kerja panitia.

6

Ketua panitia menjelaskan tentang tujuan pertemuan ini kapada para undangan

7

Ketua panitia meminta kepada wakil/coordinator pokja untuk mereview hasil proses persiapan panitia pembentukan BKM dan menetapkan rumusan final mengenai AD BKM serta Tata Tertib Pemilihan Anggota BKM.

8

Ketua panitia memfasilitasi peserta rapat untuk membuat pernyataan bersama tentang kesiapan masyarakat untuk melaksanakan pemilihan utusan tingkat RT

• Tata-Tertib Pemilihan Anggota BKM yang telah disusun.

•

FS-BKM-5: Daftar Hadir pelaksanaaan review di tingkat Kelurahan/Desa

•

Tata Tertib Pemilihan Anggota BKM (final)

•

AD BKM (final)

•


•




PEMILIHAN UTUSAN WARGA TINGKAT RT


1

Sasaran

Terpilihnya beberapa Utusan Warga dari setiap RT melalui proses pemilihan yang demokratis dan melibatkan sebanyak mungkin warga.

Indikator •

Jumlah warga yang ikut memilih, dengan proporsi wanita dan warga miskin yang cukup.

•

Proses pemilihan dilaksanakan secara langsung, bebas, rahasia, dan tanpa pencalonan


FS-BKM-5: Daftar Hadir Pemilihan Utusan Warga Tkt RT

•

LP-02 : Lembar Pemantauan pelaksanaan pemilihan utusan tingkat RT(kelompok basis terkecil)


Prosedur

Alat Bantu

1

Penempelan poster dan spanduk ttg BKM, Proses Pemilihan Anggota BKM (termasuk tempat dan tanggal). Poster disebar di setiap RT seminggu sebelum tanggal pemilihan utusan warga di RT tersebut.

• Kelompok sasaran, tujuan, media, dan pesan sosialisasi Pra Pemilihan Utusan Warga Tkt RT (Rujukan-07)

2

Pokja Pemilihan Anggota BKM membuka pertemuan, dan menjelaskan tujuan pertemuan (yaitu: memilih beberapa utusan warga RT untuk ‘hadir’ di rembug warga tingkat kelurahan/ desa untuk kemudian mewakili mereka ‘memilih’ beberapa anggota BKM).


3

Pokja Pemilihan Anggota BKM menjelaskan kembali kepada hadirin tentang apa itu BKM, prinsip-prinsip yang melandasinya, dan kriteria untuk memilih anggota BKM sebagai pemimpin masyarakat warga.

4

Kemudian jelaskan Proses Pemilihan Anggota BKM secara menyeluruh, dan Tata-Tertib Pemilihan Utusan Warga Tkt RT dengan penekanan pada keterkaitannya dengan prinsip-prinsip mencari ‘orang baik dan murni’.


5

Lakukan proses Pemilihan Utusan Warga Tkt RT sesuai dengan tata-tertib yang telah disepakati

• Kartu Suara dengan ‘prompt’ tentang kriteria pemilihan (lihat Rujukan-08)

6

Pokja Pemantau Partisipatif mengamati proses pemilihan

•

Pelaporan Kegiatan

Prinsip-Prinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilainilai kemanusiaan dan kemasyarakatan (lihat Rujukan-02)

• FS-BKM-9: Daftar Hadir Pemilihan Utusan Tkt RT • Format BKM-1 • LP-02



REMBUG WARGA TINGKAT KELURAHAN UNTUK PENGESAHAN AD BKM , PROSES PEMILIHAN ANGGOTA BKM DAN PENGUKUHAN ANGGOTA BKM


1

Sasaran

Disahkannya Anggaran Dasar BKM oleh seluruh Utusan Warga Tkt RT

Indikator

•

Jumlah Utusan Warga yang ikut mengesahkan.

•

Ada tidaknya dokumen AD BKM yang telah disahkan

• 2

Terpilihnya beberapa anggota BKM dari antara para Utusan Warga Tkt RT

Proses pemilihan dilaksanakan secara langsung, bebas, rahasia, dan tanpa pencalonan


FS-BKM-6: Daftar Hadir Rembug Warga Pengesahan AD BKM ,Proses Pemilihan Anggota BKM dan Pengukuhan Anggota BKM

•

Salinan bukti pengesahan Anggaran Dasar BKM oleh para Utusan Warga

•

LP-03 : Lembar Pemantauan Persiapan dan Pelaksanaan Pemilihan Anggota BKM


Prosedur

Alat Bantu


1

Ketua Panitia Pembentukan BKM membuka pertemuan dan menjelaskan kepada hadirin tujuan dari pertemuan kali ini [yaitu: (1) pengesahan AD BKM oleh seluruh Utusan Warga Tkt RT, dan (2) para Utusan Warga Tkt RT ‘memilih’ beberapa anggota BKM dari antara mereka]


2

Pokja Perumus AD BKM menjelaskan kembali kepada hadirin tentang apa itu BKM, prinsip-prinsip yang melandasinya.

• Prinsip-Prinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilainilai kemanusiaan dan kemasyarakatan (lihat Rujukan-02)

FS-BKM-6: Daftar Hadir Rembug Warga Pengesahan AD BKM ,Proses Pemilihan Anggota BKM dan Pengukuhan Anggota BKM


3

Pokja Perumus AD BKM menjelaskan rangkaian kegiatan yang telah dilakukan (termasuk pula sosialisasi) untuk menyusun AD BKM. Kemudian, Pokja Perumus AD BKM membacakan AD BKM yang akan disahkan

4

Pokja Perumus AD BKM memimpin hadirin untuk menetapkan nama BKM yang akan didirikan

5

Seluruh Utusan Warga Tkt RT yang hadir mendeklarasikan pendirian BKM dan mengesahkan AD BKM

6

Kemudian, Pokja Pemilihan Anggota BKM menjelaskan Tata-Tertib Pemilihan Anggota BKM dengan penekanan pada keterkaitannya dengan prinsip-prinsip mencari ‘orang baik’.

7

Lakukan proses Pemilihan Anggota BKM sesuai dengan tata-tertib yang telah disepakati

8

Setelah anggota BKM terpilih, panitia pembentukan mewakili masyarakat melakukan pengukuhan kepada anggota BKM terpilih dan menyerahkan dokumen PS sebagai bahan bagi BKM untuk segera memfasilitasi penyusunan PJM Pronangkis

• Anggaran Dasar BKM

• Salinan bukti pengesahan Anggaran Dasar BKM oleh para Utusan Warga

•

Tata Tertib Pemilihan Anggota BKM

•

Kartu Suara dengan ‘prompt’ tentang kriteria pemilihan (lihat Rujukan-08)

•

• 9

Pokja Pemantau Partisipatif mengamati dan mengevaluasi keseluruhan proses

Format BKM-2




PERTEMUAN REFLEKSI PANITIA PEMBENTUKAN BKM TENTANG HASIL PEMANTAUAN


Sasaran

• 1

•

Terjadinya refleksi pembelajaran oleh Panitia dan relawan lainnya terhadap proses-proses pembentukan BKM yang telah dilaksanakan. Adanya kesepakatan dan kesadaran bersama tentang proses pelaksanaan pembentukan BKM telah dilakukan dengan benar

Indikator

•

Jumlah relawan yang hadir

•

Peningkatan pemahaman dan keyakinan peserta terhadap prinsipprinsip mencari ‘orang baik dan murni’


FS-BKM-11: Daftar Hadir Pertemuan Refleksi

•

BA-02 : Pernyataan Bersama tentang Pelaksanaan Proses Pembentukan BKM telah dilakukan dengan benar

B. PROSEDUR PELAKSANAAN No 1

2

3

Prosedur Salah seorang relawan membuka pertemuan dan menjelaskan kepada hadirin tujuan dari pertemuan kali ini.

Masing-masing Pokja dalam Panitia Pembentukan BKM menceritakan pelaksanaan kegiatannya masing-masing, termasuk berbagai persoalan yang ditemui, inovasi yang dilakukan, serta kesan-kesan/ hal-hal yang mereka pelajari dari hasil pemantauan selama pelaksanaan proses pembentukan BKM.

Ketua panitia memfasilitasi peserta pemilih dan peninjau untuk membuat pernyataan bersama atas dasar penjelasan para wakil Pokja tersebut dan menuangkan kedalam Berita Acara Pernyataan Bersama tentang pelaksanaan proses pembentukan BKM telah dilakukan dengan benar

Alat Bantu • (lihat Sasaran pada Tabel. A)

Pelaporan Kegiatan • FS-BKM-11: Daftar Hadir Pertemuan Refleksi •


•

LP-02 : Lembar Pemantauan pelaksanaan pemilihan utusan tingkat RT(kelompok basis terkecil)

•


•

BA-02 : Pernyataan Bersama tentang Pelaksanaan Proses Pembentukan BKM telah dilakukan secara benar


4

5

•

Prinsip-Prinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilainilai kemanusiaan dan kemasyarakatan (lihat Rujukan-02)

•

Prinsip-Prinsip dalam Mencari Orang Baik dan Murni (lihat Rujukan-03)

Kemudian Fasilitator memandu proses diskusi untuk membantu hadirin mengambil hikmah dari rangkaian kegiatan yang telah dijalani.

Akhiri pertemuan dengan menyepakati tanggal dan tempat Rembug Warga Tkt Kelurahan/Desa untuk Pengesahan AD dan Proses Pemilihan Anggota BKM.


DAFTAR LAMPIRAN Rujukan-01 Rujukan-02 Rujukan-03 Rujukan-04 Rujukan-05 Rujukan-06 Rujukan-07 Rujukan-08

: Panitia Pembentukan BKM dan Tugas Pokoknya : Prinsip-Prinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan : Prinsip-Prinsip dalam Mencari Orang Baik dan Murni : Jadwal Kerja Panitia Pembentukan BKM : Kerangka Tata-Tertib Pemilihan Anggota BKM : Kerangka Anggaran Dasar BKM : Kelompok Sasaran, Tujuan, Media dan Pesan Sosialisasi Pra Pemilihan Utusan Warga Tkt RT : Kartu Suara

FS-BKM-1 LP-01 FS-BKM-2 FS-BKM-3 FS-BKM-4 BA-01 FS-BKM-5 LP-02 FS-BKM-6 LP-03 FS-BKM-7 BA-02

: Daftar Hadir Rembug Pembentukan dan Bimbingan Panitia Pembentukan BKM : Lembar Pemantauan “ Pembentukan dan Bimbingan Panitia Pembentukan BKM ” : Daftar Hadir Rapat Penyusunan Tata-Tertib Pemilihan Anggota BKM : Daftar Hadir Rapat Penyusunan Anggaran Dasar BKM : Daftar Hadir Rembug Warga Tkt RW untuk Sosialisasi Pembentukan BKM : Pernyataan Kesiapan Masyarakat untuk melaksanakan Pemilihan Utusan Warga tingkat RT (Kelompok Basis Terkecil) : Daftar Hadir Pemilihan Utusan Warga Tkt RT : Lembar Pemantauan Pelaksanaan Pemilihan Utusan Warga Tkt RT (Kelompok Basis Terkecil) : Daftar Hadir Rembug Warga Pengesahan AD BKM, Proses Pemilihan Anggota BKM dan Pengukuhan Anggota BKM : Lembar Pemantauan Persiapan dan Pelaksanaan Pemilihan Anggota BKM : Daftar Hadir Pertemuan Refleksi Panitia Pembentukan BKM tentang Hasil Pemantauan : Pernyataan Bersama “ Pelaksanaan Proses Pembentukan BKM telah dilakukan dengan benar ”


RUJUKAN

BKM-01

PANITIA PEMBENTUKAN BKM

1. Apa yang dimaksud dengan Panita Pembentukan BKM?

RUJUKAN

BKM-02

PRINSIP ORGANISASI MASYARAKAT WARGA BERBASIS NILAI KEMANUSIAAN

1. Apa ciri-ciri sebuah Organisasi Masyarakat Warga (OMW)?

2. Siapa yang bisa menjadi anggota Panitia Pembentukan BKM? 2. Di mana posisi Organisasi Masyarakat Warga?

3. Siapa yang mendanai kegiatan Panitia Pembentukan BKM ini?

4. Bagaimana proses pembentukan Panitia ini?

5. Bagaimana pembagian kerja di dalam Panitia ini?

6. Apa tugas setiap tim yang ada di dalam Panitia ini?

3. Apa prinsip Organisasi Masyarakat Warga yang berlandaskan pada nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan?

RUJUKAN

BKM-03

PRINSIP-PRINSIP DALAM MENCARI ORANG BAIK DAN MURNI

RUJUKAN

BKM-04

JADWAL KERJA PANITIA PEMBENTUKAN BKM

1. Apa yang dimaksud dengan ‘orang baik dan murni’? 1. Mengapa perlu menyusun Jadwal Kerja Panita Pembentukan BKM?

2. Mengapa cara memilih pemimpin yang selama ini kita gunakan kurang berhasil untuk menjaring orang baik dan murni? 2. Apa saja komponen kegiatan utama Panitia Pembentukan BKM?

3. Prinsip-prinsip apa saja yang harus diperhatikan dalam mencari ‘orang baik dan murni’? 3. Contoh

RUJUKAN

BKM-05

KERANGKA TATA-TERTIB PEMILIHAN ANGGOTA BKM

RUJUKAN

BKM-06

KERANGKA ANGGARAN DASAR BKM

1. Apa yang dimaksud dengan Tata-Tertib Pemilihan? 1. Apa yang dimaksud dengan Anggaran Dasar BKM?

2. Apa tujuan dari penyusunan kerangka tata-tertib ini? 1. Apa tujuan dari penyusunan kerangka Anggaran Dasar BKM?

3. Apa Kerangka Tata-Tertib Pemilihan Utusan Warga Tkt RT? 2. Apa Kerangka Anggaran Dasar BKM?

4. Apa Kerangka Tata-Tertib Pemilihan Anggota BKM?

RUJUKAN

BKM-07

KELOMPOK SASARAN, TUJUAN, PESAN DAN MEDIA SOSIALISASI

1. Mengapa sosialisasi pra-Pemilihan Utusan Warga Tkt RT sangat menentukan keberhasilan proses Pemilihan Anggota BKM?

RUJUKAN

BKM-08

1. Bagaimana Kartu Suara juga dapat dimanfaatkan sebagai media sosialisasi tentang kriteria memilih pemimpin yang baik?

2. Siapa kelompok sasaran sosialisasi pra-Pemilihan Utusan Warga Tkt RT? 1. Contoh 3. Apa tujuan sosialisasi pra-Pemilihan Utusan Warga Tkt RT?

4. Apa pesan-pesan yang ingin disampaikan?

5. Media apa yang efektif untuk digunakan?

KARTU SUARA

FS-BKM-01

DAFTAR HADIR

“Rembug Warga Pembentukan Panitia Pembentukan BKM”

KELURAHAN / DESA : TANGGAL :

KECAMATAN :

0

KAB / KOTA :

S/D

PUKUL :

5

dari

halaman :

BKM DIDIRIKAN ATAS DASAR KEBUTUHAN, KESEPAKATAN DAN KEHENDAK BERSAMA, KEBERLANJUTANNYA SANGAT DITENTUKAN OLEH PERSIAPAN YANG DILAKUKAN BERSAMA-SAMA NO

L/ P

NAMA

RT

RW

NO

L/ P

NAMA

RT

RW

NO

1

16

31

2

17

32

3

18

33

4

19

34

5

20

35

6

21

36

7

22

37

8

23

38

9

24

39

10

25

40

11

26

41

12

27

42

13

28

43

14

29

44

15

30

45

REKAPITULASI (diisi oleh Relawan)

JUMLAH YG DIUNDANG

PESERTA PEREMPUAN

ASAL PESERTA DARI

JUMLAH YG HADIR

PESERTA WARGA MISKIN

APARAT KEL/ DESA YG HADIR

RW

NAMA

L/ P

RT

RW

DIBUAT OLEH RELAWAN

DIKETAHUI OLEH FASILITATOR

(………………………………..…..)

(……………….……………….………..)

LEMBAR PEMANTAUAN PEMBENTUKAN dan BIMBINGAN PANITIA PEMBENTUKAN BKM Kelurahan/Desa:……….Kecamatan :……….Kabupaten/Kota………

Nama Kelurahan/Desa :………….……………… Nama petugas pemantau :……………………….. Tanggal pelaksanaan pemantauan :………………

No

1 2 3

BKM DIDIRIKAN ATAS DASAR KEBUTUHAN, KESEPAKATAN DAN KEHENDAK BERSAMA, KEBERLANJUTANNYA SANGAT DITENTUKAN OLEH PERSIAPAN YANG DILAKUKAN BERSAMA-SAMA

BUTIR-BUTIR PEMANTAUAN

Apakah struktur organisasi dan tupoksi Panitia Pembentukan BKM dibahas.

5

Apakah tata kerja Panitia Pembentukan BKM dibahas.

7

Ya

HASIL Tidak

Apakah dilakukan pertemuan warga tk kelurahan untuk membentuk Panitia Pembentukan BKM. Apakah ada penjelasan mengenai maksud tujuan pertemuan dan tata cara pembentukan BKM. Apakah hasil PS (terkait dengan FGD Kelembagaan dan Kepemimpinan) dibahas pada pertemuan.

4

6

LP - 01

Apakah dilakukan pemilihan secara langsung, bebas, rahasia dan demokratis untuk anggota panitia. Apakah diputarkan "VCD mencari orang baik" kepada panitia dan pada saat pertemuan warga lainnya.

HASIL PEMANTAUAN Jumlah jawaban : YA = ………...…..TIDAK =……………………… *) CATATAN PENTING LAINNYA HASIL PANTAUAN

……….., …-…-2005

(……………….) nama

Catatan : Lembar pemantauan ini digunakan oleh Pokja Pemantau dan Fasilitator untuk mengukur kesiapan pelaksanaan seleksi utusan warga di tingkat RT (kelompok basis terkecil) *) Nilai jawaban 'Ya' = 1; Nilai jawaban 'Tidak' = 0

FS-BKM-02

DAFTAR HADIR

“Rapat Penyusunan Tata-Tertib Pemilihan Anggota BKM”


KECAMATAN :

0

KAB / KOTA :

S/D

PUKUL :

5

dari

halaman :


L/ P

NAMA

RT

RW

NO

L/ P

NAMA

RT

RW

NO

1

16

31

2

17

32

3

18

33

4

19

34

5

20

35

6

21

36

7

22

37

8

23

38

9

24

39

10

25

40

11

26

41

12

27

42

13

28

43

14

29

44

15

30

45


JUMLAH YG DIUNDANG

PESERTA PEREMPUAN

ASAL PESERTA DARI

JUMLAH YG HADIR



RW

NAMA

L/ P

RT

RW

DIBUAT OLEH RELAWAN


(………………………………..…..)

(……………….……………….………..)

FS-BKM-03

DAFTAR HADIR

“Rapat Penyusunan Anggaran Dasar BKM”


KECAMATAN :

0

KAB / KOTA :

S/D

PUKUL :

5

dari

halaman :


L/ P

NAMA

RT

RW

NO

L/ P

NAMA

RT

RW

NO

1

16

31

2

17

32

3

18

33

4

19

34

5

20

35

6

21

36

7

22

37

8

23

38

9

24

39

10

25

40

11

26

41

12

27

42

13

28

43

14

29

44

15

30

45


JUMLAH YG DIUNDANG

PESERTA PEREMPUAN

ASAL PESERTA DARI

JUMLAH YG HADIR



RW

NAMA

L/ P

RT

RW

DIBUAT OLEH RELAWAN


(………………………………..…..)

(……………….……………….………..)

FS-BKM-04

DAFTAR HADIR

“Rembug Warga Tkt RW untuk Sosialisasi Pembentukan BKM”

KELURAHAN / DESA :

RW : TANGGAL :

0

5

KECAMATAN :

dari

halaman :

KAB / KOTA :

S/D

PUKUL :

PEMILIHAN DI TINGKAT RT (KELOMPOK BASIS TERKECIL) DILAKUKAN UNTUK MENYELEKSI UTUSAN-UTUSAN WARGA TINGKAT RT YANG AKAN DIBERI AMANAH MEMILIH ANGGOTA BKM DI TINGKAT KELURAHAN, OLEH SEBAB ITU PILIHLAH UTUSAN WARGA YANG JUJUR, ADIL DAN DAPAT DIPERCAYA SERTA IKHLAS/SUKARELA NO

L/ P

NAMA

RT

NO

L/ P

NAMA

RT

NO

1

16

31

2

17

32

3

18

33

4

19

34

5

20

35

6

21

36

7

22

37

8

23

38

9

24

39

10

25

40

11

26

41

12

27

42

13

28

43

14

29

44

15

30

45


JUMLAH YG DIUNDANG

PESERTA PEREMPUAN

ASAL PESERTA DARI

JUMLAH YG HADIR



RT

NAMA

L/ P

DIBUAT OLEH RELAWAN


(………………………………..…..)

(……………….……………….………..)

RT

PERNYATAAN KESIAPAN MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PEMILIHAN UTUSAN RT (KELOMPOK BASIS TERKECIL) Kelurahan/Desa:……………..Kecamatan :…………….Kabupaten/Kota………………...

No

BA-01 PERNYATAAN Ya Tidak

BUTIR-BUTIR PERNYATAAN

1.

Panitia pendirian BKM sudah terbentuk dgn struktur organisasi yang lengkap (3 pokja)

2.

Pertemuan-pertemuan warga untuk membahas Tatib pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) dan anggota BKM (tk kelurahan) sdh dilakukan disemua RW

3.

Pertemuan-pertemuan warga membahas rumusan Draft AD-BKM sdh dilakukan disemua RW

4.

Tatib pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) dan anggota BKM (Tk Kelurahan) sudah disosialisasikan dan tersedia di semua RW & ditanda tangani oleh ketua RW, 3 wakil masyarakat dan relawan

5.

Draft final rumusan AD-BKM sudah disosialisasikan dan tersedia di tingkat RW & ditanda tangani oleh ketua RW, 3 wakil masyarakat dan relawan

6.

Media sosialisasi tentang "pendirian BKM dan pengumuman jadwal rencana pemilihan utusan warga tingkat RT" sudah tersebar merata di semua RT (kelompok basis terkecil)

7.

Sosialisasi terhadap kriteria orang baik telah dilaksanakan dan disebar luaskan di semua RT (kelompok basis terkecil) ,

8.

Petugas pelaksana sudah siap serta telah memahami tugasnya, selain itu tempat maupun logistik telah dipersiapkan untuk kegiatan pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil)

9.

Panitia Pendirian BKM sudah melakukan supervisi persiapan pelaksanaan pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil)

10.

Pengumuman untuk melakukan pemilihan ke penduduk dewasa sudah disampaikan di setiap RT (tempat dan waktunya)

Berdasarkan hasil pemeriksaan bersama serta pernyataan tersebut di atas, maka atas kesepakatan bersama masyarakat Kelurahan/Desa………….bersepakat untuk (SIAP/TIDAK SIAP) melaksanaan proses tahapan pemilihan utusan warga tingkat RT. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami siap mengulang proses pemilihan bila di kemudian hari ditemui ketidaksesuaian pernyataan di atas dengan kenyataan di lapangan.

Panitia pendirian BKM,

Atas Nama Masyarakat Kelurahan, Wk. Pokja Pemantau,

Wk. Pokja Pemantau,

(………………………)

(…………………..…...)

(……………….….….)

Mengetahui, Lurah/Kades,

Fasilitator

(……………….)

(….………..)

FS-BKM-05

DAFTAR HADIR RW :

RT : TANGGAL :

“Pemilihan Utusan Warga Tkt RT”

KELURAHAN / DESA :

0

5

halaman :

KECAMATAN :

dari

KAB / KOTA :

S/D

PUKUL :

PEMILIHAN DI TINGKAT RT (KELOMPOK BASIS TERKECIL) DILAKUKAN UNTUK MENYELEKSI UTUSAN-UTUSAN WARGA TINGKAT RT YANG AKAN DIBERI AMANAH MEMILIH ANGGOTA BKM DI TINGKAT KELURAHAN, OLEH SEBAB ITU PILIHLAH UTUSAN WARGA YANG JUJUR, ADIL DAN DAPAT DIPERCAYA SERTA IKHLAS/SUKARELA NO

L/ P

NAMA

NO

L/ P

NAMA

NO

1

16

31

2

17

32

3

18

33

4

19

34

5

20

35

6

21

36

7

22

37

8

23

38

9

24

39

10

25

40

11

26

41

12

27

42

13

28

43

14

29

44

15

30

45


JUMLAH YG DIUNDANG

PESERTA PEREMPUAN

JUMLAH YG HADIR



L/ P

NAMA

DIBUAT OLEH RELAWAN


(………………………………..…..)

(……………….……………….………..)

HASIL PERHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UTUSAN WARGA TINGKAT RT

RT/RW/Dusun Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten SWK

Format BKM-1

:______________________________ : ______________________________ : ______________________________ : ______________________________ : ______________________________

HASIL PERAIH SUARA TERBANYAK PEMILIHAN UTUSAN WARGA TINGKAT RT TAHUN 2005 No

Nama

Alamat

Jenis Kelamin

Pekerjaan

(L/P)

Perolehan Jumlah Suara

1 2 3 4 5 *) Bentuk tampilan Tabel disesuaikan dengan kebutuhan serta perlu dilengkapi dengan uraian deskriptif

Tanggal ______________

__________________ Fasilitator/Relawan

___________________ Perwakilan Peserta

_____________________ Wk. Pokja Pemilihan



LEMBAR PEMANTAUAN PELAKSANAAN PEMILIHAN UTUSAN RT (KELOMPOK BASIS TERKECIL) Kelurahan/Desa:……………..Kecamatan :…………….Kabupaten/Kota………………...

Nama Pelaksana Pemantauan : ………………………………………..…….. Lokasi Pemantauan : …...………………………………………..… Tanggal Pemantauan : ……………………..

LP - 02

PEMILIHAN DI TINGKAT RT (KELOMPOK BASIS TERKECIL) DILAKUKAN UNTUK MENYELEKSI UTUSAN-UTUSAN RT (KELOMPOK BASIS TERKECIL) YANG AKAN DI BERI AMANAH MEMILIH ANGGOTA BKM DI KELURAHAN, OLEH SEBAB ITU PILIHLAH UTUSAN YANG JUJUR, AMANAH, DAN YANG DAPAT DIPERCAYA.

Hasil

No


1

Apakah peserta pemilih adalah semua penduduk dewasa RT (kelompok basis terkecil) yang bersangkutan bukan wakil dari satuan keluarga (KK)

2

Apakah jumlah peserta pemilih yang mengikuti pemilihan mencapai 30% dari penduduk dewasa RT (kelompok basis terkecil) yang bersangkutan

3

Apakah waktu pemilihan utusan warga memungkinkan kaum perempuan hadir

4

Apakah kriteria utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) adalah berdasarkan nilai kemanusiaan

5

Apakah ada pengarahan dari ormas atau aparat untuk memilih calon tertentu

6

Apakah ada kuota (pembagian komposisi) untuk utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) yang dipilih

7

Apakah ada kampanye yang dilakukan seseorang/kelompok dalam pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil)

8

Apakah ada perwakilan dalam pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil)

9

Apakah ada pencalonan dalam pemilihan utusan warga tingkat RT/kelompok basis terkecil (dicalonkan dulu sebelum dipilih)

10

Apakah ada penunjukan dalam pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil)

11

Apakah pemilihan dilakukan secara langsung, rahasia, bebas dan demokratis

YA

TIDAK

JUMLAH HASIL PEMANTAUAN

……….., …-…-2005

Jumlah jawaban : YA = ………...…..TIDAK =……………………… *) CATATAN PENTING LAINNYA HASIL PANTAUAN (……………….) nama

Catatan : Lembar pemantauan ini digunakan oleh Pokja Pemantau dan Fasilitator untuk memantau pelaksanaan pemilihan utusan warga tingkat RT di setiap RT (kelompok basis terkecil) *) Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0

LEMBAR UJI PETIK

UP - 02

PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN PEMILIHAN UTUSAN WARGA TINGKAT RT (KELOMPOK BASIS TERKECIL) Nama Responden : …………………………….. …………………………….. Lokasi Uji Petik : Rt………../Rw……….. Tanggal uji Petik : ……………………………... Nama Pelaksana : ………………………...……. Jabatan/Posisi : ………………………..……...

Tanggal Pembentukan Panitia BKM : ....................................................... Tanggal dan waktu Pelaksaaan Pemilihan Utusan : ..............., .............. Jumlah Utusan Terpilih di RT Ybs : …......…….Org Jumlah Utusan Perempuan Terpilih : .................Org Prosentase rata-rata Pend dewasa yang ikut pemilihan : ..........%

PADA DASARNYA ANGGOTA BKM AKAN DIPILIH DARI WARGA SETEMPAT OLEH WARGA SETEMPAT, MELALUI UTUSAN-UTUSAN RT (KELOMPOK BASIS TERKECIL) YANG DIPILIH SECARA LANGSUNG, BEBAS dan RAHASIA BERDASARKAN KRITERIA NILAI-NILAI UNIVERSAL KEMANUSIAAN No

BUTIR-BUTIR UJI PETIK

YA

1

Apakah panitia pendirian BKM sudah terbentuk dengan struktur organisasi yang lengkap (3 pokja)

2

Apakah dilakukan pembahasan Tatib pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) dan anggota BKM di semua RW

3

Apakah dilakukan pembahasan draft rumusan AD-BKM di semua RW

4

Apakah media sosialisasi tentang "pendirian BKM dan pengumuman jadwal rencana pemilihan utusan warga tingkat RT" disebarkan di semua RT (kelompok basis terkecil) sebelum pemilihan utusan warga dilakukan

5

Apakah peserta pemilih adalah semua penduduk dewasa di RT (kelompok basis terkecil) yang bersangkutan.

6

Apakah peserta pemilih yang mengikuti pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) mencapai 30% penduduk dewasa

7

Apakah waktu pemilihan utusan warga memungkinkan kaum perempuan hadir

8

Apakah kriteria utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) adalah berdasarkan nilai kemanusiaan

9


10

Apakah ada kuota (pembagian komposisi) untuk utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) yang dipilih

11

Apakah ada kampanye yang dilakukan seseorang/kelompok dalam pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil)

12

Apakah ada perwakilan dalam pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil)

13

Apakah ada pencalonan dalam pemilihan utusan warga tingkat RT/kelompok basis terkecil (dicalonkan dulu sebelum dipilih)

14

Apakah ada penunjukan dalam pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil)

15

Apakah pemilihan dilakukan secara langsung, bebas, rahasia dan demokratis

16

Apakah penetapan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) langsung dilakukan setelah proses pemilihan selesai

HASIL TIDAK

JUMLAH HASIL UJI PETIK Jumlah jawaban : YA = ………...…..TIDAK =……………………… *) CATATAN PENTING LAINNYA HASILUJI PETIK

……….., …-…-2005

(……………….) Rekomendasi Uji Petik : Persiapan dan Pelaksanaan Pemilihan utusan warga di Kelurahan …………………………….. TELAH/TIDAK sesuai dengan Tujuan P2KP,

nama

Catatan : Lembar uji petik ini digunakan oleh Tenaga Ahli KMW (Team Leader, TA Monev,dan Korkot) dan KMP Regional (RM dan TA Monev Regional) dalam melakukan uji petik terhadap persiapan dan hasil pelaksanaan pemilihan utusan warga di tingkat RT (kelompok basis terkecil) *) Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0

“Rembug Warga Pengesahan Anggaran Dasar BKM, Proses Pemilihan Anggota BKM dan Pengukuhan Anggota BKM”

FS-BKM-6

DAFTAR HADIR KELURAHAN / DESA : TANGGAL :

KECAMATAN :

0

KAB / KOTA :

S/D

PUKUL :

5

dari

halaman :

PADA DASARNYA ANGGOTA BKM AKAN DIPILIH DARI WARGA SETEMPAT OLEH WARGA SETEMPAT, MELALUI UTUSAN-UTUSAN WARGA TINGKAT RT (KELOMPOK BASIS TERKECIL) YANG DIPILIH SECARA LANGSUNG, BEBAS, TERTULIS, TERTUTUP, TANPA KAMPANYE DAN PENCALONAN BERDASARKAN KRITERIA NILAI-NILAI UNIVERSAL KEMANUSIAAN YANG DISEPAKATI MASYARAKAT NO

L/ P

NAMA

RT

RW

NO

L/ P

NAMA

RT

RW

NO

1

16

31

2

17

32

3

18

33

4

19

34

5

20

35

6

21

36

7

22

37

8

23

38

9

24

39

10

25

40

11

26

41

12

27

42

13

28

43

14

29

44

15

30

45


JUMLAH YG DIUNDANG

PESERTA PEREMPUAN

ASAL PESERTA DARI

JUMLAH YG HADIR



RW

NAMA

L/ P

RT

RW

DIBUAT OLEH RELAWAN


(………………………………..…..)

(……………….……………….………..)

HASIL PERHITUNGAN SUARA PEMILIHAN ANGGOTA BKM

Format BKM-2

Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten SWK

: ______________________________ : ______________________________ : ______________________________ : ______________________________

DAFTAR PERAIH SUARA TERBANYAK PEMILIHAN CALON ANGGOTA BKM PERIODE TAHUN ________________

No

Nama

Alamat

Jenis Kelamin

Pekerjaan

(L/P)

Perolehan Jumlah Suara

*) Bentuk tampilan Tabel disesuaikan dengan kebutuhan serta perlu dilengkapi dengan uraian deskriptif

Tanggal ______________

__________________

Fasilitator

_____________________

____________________

Wk. Pokja Pemilihan

Pimpinan Pertemuan

___________________

___________________

___________________

Perwakilan Peserta

Perwakilan Peserta

Perwakilan Peserta

*) Jumlah anggota BKM harus ganjil “disarankan” minimal 9 orang dan maksimal 13 orang

LEMBAR PEMANTAUAN

LP - 03

PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN PEMILIHAN ANGGOTA BKM Kelurahan/Desa:……………..Kecamatan :…………….Kabupaten/Kota………………...

Nama Pelaksana Pemantauan : ……………… Lokasi Pemantauan : ………..……. Tanggal Pemantauan :………………

Tanggal pertemuan evaluasi pelaksanaan pemilihan utusan Rt Periode pelaksanaan pemilihan utusan RT (mulai sd selesai) Jumlah utusan yang terseleksi di semua RT Jumlah RT yang mengirim utusan terseleksi

: ……………. :…….sd…….. :…………org. : .........Rt

PADA DASARNYA ANGGOTA BKM ADALAH PARA RELAWAN SEJATI , YANG AKAN TETAP MEMPERJUANGKAN NILAI-NILAI LUHUR YANG DIYAKINI DAN DITERAPKANNYA DALAM HIDUP SEHARI-HARI ADA ATAU TIDAK ADA P2KP No


1

Apakah dilakukan penyampaian hasil pemantauan pelaksanaan pemilihan utusan warga di tingkat RT (kelompok basis terkecil) sebelum pelaksanaan pemilihan anggota BKM

2

Apakah tatib pemilihan anggota BKM disahkan dalam pertemuan pemilihan anggota BKM

3

Apakah AD-BKM disahkan dalam pertemuan pemilihan anggota BKM

4

Apakah sudah dilakukan pemilihan utusan warga di semua wilayah RT (kelompok basis terkecil)

5

Apakah telah dilakukan pemilihan anggota BKM dengan minimal 2 % penduduk dewasa mengikuti pemilihan di tingkat kelurahan/desa.

6

Apakah ada warga yang tidak terpilih sebagai utusan warga tingkat RT yang ikut memilih dan dipilih dalam pemilihan anggota BKM

7

Apakah waktu pemilihan anggota BKM memungkinkan kaum perempuan hadir

8

Apakah kriteria anggota BKM yang disepakati adalah berdasarkan nilai kemanusiaan

9


10

Apakah ada kuota (pembagian komposisi) untuk keanggotaan BKM

11

Apakah ada kampanye yang dilakukan seseorang/kelompok dalam pemilihan anggota BKM

12

Apakah ada sistem perwakilan dalam pemilihan anggota BKM

13

Apakah ada pencalonan dalam pemilihan anggota BKM (dicalonkan dulu sebelum dipilih)

14

Apakah ada penunjukan dalam pemilihan anggota BKM

15

Apakah pemilihan anggota BKM dilakukan secara langsung, bebas dan rahasia.

16

Apakah masih dilakukan masa sanggah/uji publik terhadap anggota BKM terpilih

YA

Hasil TIDAK

JUMLAH HASIL PEMANTAUAN

……….., …-…-2005

Jumlah jawaban : YA = ………...…..TIDAK =……………………… *) CATATAN PENTING LAINNYA HASIL PANTAUAN (……………….) nama

Catatan : Lembar pemantauan ini digunakan oleh Pokja Pemantau dan Fasilitator untuk memantau pelaksanaan persiapan dan pemilihan anggota BKM di tingkat Kelurahan/Desa. *) Nilai jawaban 'Ya' = 1, Nilai jawaban 'Tidak' = 0

LEMBAR UJI PETIK

UP - 03

PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN PEMILIHAN ANGGOTA BKM DI KELURAHAN/DESA Nama Responden Nama Pelaksana Jabatan/Posisi Tanggal uji Petik

:……………………. : ……………………. : ……………………. :…………………….

Tanggal dan waktu Pelaksaaan Pemilihan Jumlah Utusan Terpilih di Tk RT (kel.basis terkecil) Jumlah Utusan Perempuan Prosentase rata-rata Pend dewasa kelurahan yg hadir

:…….wib/wit, tgl……..... :……….Org :............................................ :........%

Terpilihnya anggota BKM sebagai pimpinan kolektif masyarakat penduduk kelurahan/desa yang bersifat relawanrelawan sejati merupakan titik awal untuk masyarakat mulai bersama-sama melakukan suatu gerakan pemberdayaan dan pemandirian masyarakat dalam upaya peningkatan harkat dan martabat secara bersama No

BUTIR-BUTIR UJI PETIK

1

Apakah AD-BKM dan Tatib Pemilihan anggota BKM sudah dibahas secara berjenjang dari RW s.d kelurahan dan disahkan dalam pertemuan pemilihan anggota BKM

2 3 4 5

YA

HASIL TIDAK

Apakah telah dilakukan pemilihan utusan warga di setiap RT (kelompok basis terkecil) serta hasilnya telah disebarluaskan ke seluruh warga masyarakat secara transparan dan benar Apakah dalam pemilihan utusan warga di setiap RT (kelompok basis terkecil) diikuti minimal 30 % penduduk dewasa warga RT masing-masing Apakah dalam pemilihan anggota BKM di tingkat kelurahan/desa diikuti minimal 2 % penduduk dewasa kelurahan/desa. Apakah ada warga yang tidak terpilih sebagai utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) , yang ikut memilih dan dipilih sebagai anggota BKM

6

Apakah kriteria anggota BKM yang disepakati adalah berdasarkan nilai kemanusiaan

7

Apakah ada kuota (pembagian komposisi) untuk keanggotaan BKM

8

Apakah ada kampanye yang dilakukan seseorang/kelompok dalam pemilihan anggota BKM

9

Apakah ada sistem perwakilan dalam pemilihan anggota BKM

10

Apakah ada pencalonan dalam pemilihan anggota BKM (dicalonkan dulu sebelum dipilih)

11

Apakah ada penunjukan dalam pemilihan anggota BKM

12

Apakah pemilihan anggota BKM dilakukan secara langsung dan tertutup

13

Apakah diberlakukan masa sanggah/uni publik terhadap anggota BKM terpilih

14

Apakah anggota BKM terpilih secara langsung dilantik oleh Panitia Pendirian BKM dan dikukuhkan Lurah/Kades dengan disaksikan masyarakat yang hadir saat itu

15

Apakah kepada anggota BKM terpilih telah diserahkan mandat hasil Pemetaan Swadaya dan AD BKM yang telah disahkan dan ditanda tangani bersama JUMLAH

HASIL UJI PETIK

……….., …-…-2005

Jumlah jawaban : YA = ………...…..TIDAK =……………………… *) CATATAN PENTING LAINNYA HASILUJI PETIK (……………….) Rekomendasi Uji Petik : Persiapan dan Pelaksanaan Pemilihan Anggota BKM di Kelurahan …………………………….. TELAH/TIDAK sesuai dengan Tujuan P2KP,

nama

Catatan : Lembar uji petik ini digunakan oleh Tenaga Ahli KMW (Team Leader, TA Monev dan korkot) dan KMP Regional (RM dan TA Monev Regional) dalam melakukan uji petik terhadap persiapan dan pelaksanaan pemilihan anggota BKM dikelurahan/desa *) Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0

FS-BKM-7

DAFTAR HADIR

“Pertemuan Refleksi Panitia Pembentukan BKM tentang Hasil Pemantauan”


KECAMATAN :

0

KAB / KOTA :

S/D

PUKUL :

5

dari

halaman :

ANGGOTA BKM ADALAH PIMPINAN KOLEKTIF PENDUDUK KELURAHAN/DESA YANG DIPILIH WARGA BERDASARKAN KRITERIA NILAI-NILAI UNIVERSAL KEMANUSIAAN YANG DISEPAKATI BERSAMA NO

L/ P

NAMA

RT

RW

NO

L/ P

NAMA

RT

RW

NO

1

16

31

2

17

32

3

18

33

4

19

34

5

20

35

6

21

36

7

22

37

8

23

38

9

24

39

10

25

40

11

26

41

12

27

42

13

28

43

14

29

44

15

30

45


JUMLAH YG DIUNDANG

PESERTA PEREMPUAN

ASAL PESERTA DARI

JUMLAH YG HADIR



RW

NAMA

L/ P

RT

RW

DIBUAT OLEH RELAWAN


(………………………………..…..)

(……………….……………….………..)

PERNYATAAN BERSAMA

BA-02

TENTANG PELAKSANAAN PROSES PEMBENTUKAN BKM TELAH DILAKUKAN DENGAN BENAR Kelurahan/Desa:……………..Kecamatan :…………….Kabupaten/Kota………………...

ANGGOTA BKM ADALAH PIMPINAN KOLEKTIF PENDUDUK KELURAHAN YANG DIPILIH WARGA BERDASARKAN KRITERIA NILAI-NILAI KEMANUSIAAN YANG DISEPAKATI BERSAMA Pada hari ini ;……………….tanggal……………bulan :……………, tahun Dua ribu lima (2005), telah dilakukan pembahasan terhadap hasil-hasil pelaksanaan pemilihan anggota BKM , yang dapat dinyatakan sebagai berikut : PERNYATAAN Ya Tidak

No

BUTIR-BUTIR PERNYATAAN

1

AD-BKM dan Tatib pemilihan anggota BKM sudah dibahas secara berjenjang dari RW s.d kelurahan dan disahkan dalam pertemuan pemilihan anggota BKM

2

Telah dilakukan pemilihan utusan warga di setiap RT (kelompok basis terkecil) dan hasilnya telah disebarluaskan dan disosialisasikan kepada seluruh masyarakat secara transparan dan benar.

3

Tidak ada warga yang tidak terpilih sebagai utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil), yang ikut memilih dan dipilih sebagai anggota BKM

4

Telah dilakukan pemilihan utusan warga tingkat RT (kelompok basis terkecil) dengan minimal 30 % penduduk dewasa telah mengikuti pemilihan

5

Telah dilakukan pemilihan anggota BKM dengan minimal 2 % penduduk dewasa mengikuti pemilihan di tingkat kelurahan/desa.

6

Kriteria anggota BKM yang disepakati adalah berdasarkan nilai kemanusiaan

7

Tidak ada kuota (pembagian komposisi) untuk keanggotaan BKM

8

Tidak ada kampanye yang dilakukan seseorang/kelompok dalam pemilihan anggota BKM

9

Tidak ada sistem perwakilan dalam pemilihan anggota BKM

10

Tidak ada pencalonan dalam pemilihan anggota BKM (dicalonkan dulu sebelum dipilih)

11

Tidak ada penunjukan dalam pemilihan anggota BKM

12

Pemilihan anggota BKM dilakukan secara langsung, bebas dan rahasia

13

Tidak diberlakukan masa sanggah/uji publik terhadap anggota BKM terpilih

14

Anggota BKM terpilih secara langsung dilantik oleh Panitia Pendirian BKM dan dikukuhkan Lurah/Kades dengan disaksikan masyarakat yang hadir saat itu

15

Kepada anggota BKM terpilih telah diserahkan mandat hasil Pemetaan Swadaya dan AD BKM yang telah disahkan dan ditandatangani bersama.

Berdasarkan pernyataan tersebut di atas maka atas kesepakatan dan kesadaran bersama, masyarakat Kelurahan/Desa………….bersepakat untuk siap mengulang proses pembentukan BKM maupun melaksanakan kebijakan lainnya sesuai ketentuan pelaksanaan P2KP, apabila dikemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan tersebut di atas.

Panitia pendirian BKM,

Atas Nama Masyarakat Kelurahan, Wk. Pokja Pemantau, Wk. Pokja Pemantau,

(Paitia pendirian BKM,)

(Wk. Pokja Pemantau,)

(Wk. Pokja Pemantau,)

Mengetahui, Lurah/Kades,

(Lurah/Kades,)

Fasilitator

( Fa silitat or)

Koordinator BKM,

(Koordinator BKM,)

2 Diagram Alir Kegiatan PEMBENTUKAN BKM

Recommend Documents