Lampiran 1 Surat Edaran Dirjen Pajak Nomor : SE-25/PJ.51/2000 Tanggal : 22 September 2000 Nomor Surat : Lampiran : Hal
: Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) PPn BM Atas Pembelian Kendaraan Angkutan Umum Di dalam Negeri
Yth. Direktur Jenderal Pajak c.q. Kepala Kantor Pelayanan Pajak .............. .................................................................... .................................................................... Sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 348/KMK.04/1999 tanggal 24 Juni 1999, dengan ini kami : Nama Pembeli
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
N.P.W.P.
: ...............................................................................................
Nama Pengurus/Penanggung Jawab
: ...............................................................................................
mengajukan permohonan untuk diberikan Surat Keterangan Bebas PPn BM atas pembelian dalam negeri kendaraan angkutan umum : Nomor Tahun Tahun Nomor No Merk/Type Jenis/Model Isi Silinder Rangka Pembuatan Perakitan Mesin (NJK)
yang dibeli dari Importir/ATPM/Industri Perakitan/Distributor/Dealer/Sub-Dealer/Showroom : 1. Nama
: ...............................................................................................
2. Alamat
: ...............................................................................................
3. NPWP/NPPKP
: ...............................................................................................
Terlampir disampaikan dokumen : foto copy Kartu NPWP, foto copy perjanjian jual beli kendaraan bermotor angkutan umum yang memuat Nama Penjual dan Nama Pembeli serta jenis dan spesifikasi kendaraan yang dibeli, foto copy izin usaha/izin trayek, Surat pernyataan bermeterai yang menyatakan bahwa kendaraan dimaksud tidak akan diubah penggunaannya. UNTUK DINAS Diterima tanggal ............................ Petugas,
................................ Pemohon,
........................................
Lampiran 2 Surat Edaran Dirjen Pajak Nomor : SE-25/PJ.51/2000 Tanggal : 22 September 2000 Lembar ke-1: Untuk PKP Penjual Kendaraan Bermotor
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ................... KANTOR PELAYANAN PAJAK ...............................
SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH Nomor : KET-
/
/
Kepala Kantor Pelayanan Pajak atas nama Direktur Jenderal Pajak dengan ini menerangkan bahwa : Nama
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
N.P.W.P.
: ...............................................................................................
Sesuai dengan surat permohonan Nomor ....................................... tanggal ............................. dan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 348/KMK.04/1999 tanggal 24 Juni 1999, maka diberikan pembebasan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah yang terutang atas pembelian kendaraan angkutan umum tersebut di bawah ini :
No
Merk/Type
Jenis/Model
Tahun Tahun Pembuatan Perakitan
Isi Silinder
Nomor Rangka (NJK)
Nomor Mesin
Surat Keterangan ini agar diserahkan kepada : Nama Pengusaha Kena Pajak Penjual
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
N.P.W.P.
: ...............................................................................................
Demikian untuk dipergunakan seperlunya. ............................., ......................... Kepala Kantor,
........................................ NIP. .................................
Lampiran 2 Surat Edaran Dirjen Pajak Nomor : SE-25/PJ.51/2000 Tanggal : 22 September 2000 Lembar ke-2: Untuk Kantor Pelayanan Pajak dimana PKP Penjual Kendaraan Bermotor terdaftar.
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ................... KANTOR PELAYANAN PAJAK ...............................
SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH Nomor : KET/ / Kepala Kantor Pelayanan Pajak atas nama Direktur Jenderal Pajak dengan ini menerangkan bahwa : Nama
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
N.P.W.P.
: ...............................................................................................
Sesuai dengan surat permohonan Nomor ....................................... tanggal ............................. dan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 348/KMK.04/1999 tanggal 24 Juni 1999, maka diberikan pembebasan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah yang terutang atas pembelian kendaraan angkutan umum tersebut di bawah ini :
No
Merk/Type
Jenis/Model
Tahun Tahun Pembuatan Perakitan
Isi Silinder
Nomor Rangka (NJK)
Nomor Mesin
Surat Keterangan ini agar diserahkan kepada : Nama Pengusaha Kena Pajak Penjual
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
N.P.W.P.
: ...............................................................................................
Demikian untuk dipergunakan seperlunya. ............................., ......................... Kepala Kantor,
........................................ NIP. .................................
Lampiran 2 Surat Edaran Dirjen Pajak Nomor : SE-25/PJ.51/2000 Tanggal : 22 September 2000 Lembar ke-3: Untuk Wajib Pajak Pemohon SKB PPn BM
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ................... KANTOR PELAYANAN PAJAK ...............................
SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH Nomor : KET/ / Kepala Kantor Pelayanan Pajak atas nama Direktur Jenderal Pajak dengan ini menerangkan bahwa : Nama
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
N.P.W.P.
: ...............................................................................................
Sesuai dengan surat permohonan Nomor ....................................... tanggal ............................. dan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 348/KMK.04/1999 tanggal 24 Juni 1999, maka diberikan pembebasan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah yang terutang atas pembelian kendaraan angkutan umum tersebut di bawah ini :
No
Merk/Type
Jenis/Model
Tahun Tahun Pembuatan Perakitan
Isi Silinder
Nomor Rangka (NJK)
Nomor Mesin
Surat Keterangan ini agar diserahkan kepada : Nama Pengusaha Kena Pajak Penjual
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
N.P.W.P.
: ...............................................................................................
Demikian untuk dipergunakan seperlunya. ............................., ......................... Kepala Kantor,
........................................ NIP. .................................
Lampiran 2 Surat Edaran Dirjen Pajak Nomor : SE-25/PJ.51/2000 Tanggal : 22 September 2000 Lembar ke-4: Arsip Kantor Pelayanan Pajak Penerbit SKB PPn BM
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ................... KANTOR PELAYANAN PAJAK ...............................
SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH Nomor : KET/ / Kepala Kantor Pelayanan Pajak atas nama Direktur Jenderal Pajak dengan ini menerangkan bahwa : Nama
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
N.P.W.P.
: ...............................................................................................
Sesuai dengan surat permohonan Nomor ....................................... tanggal ............................. dan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 348/KMK.04/1999 tanggal 24 Juni 1999, maka diberikan pembebasan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah yang terutang atas pembelian kendaraan angkutan umum tersebut di bawah ini :
No
Merk/Type
Jenis/Model
Tahun Tahun Pembuatan Perakitan
Isi Silinder
Nomor Rangka (NJK)
Nomor Mesin
Surat Keterangan ini agar diserahkan kepada : Nama Pengusaha Kena Pajak Penjual
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
N.P.W.P.
: ...............................................................................................
Demikian untuk dipergunakan seperlunya.
............................., ......................... Kepala Kantor,
........................................ NIP. .................................
Lampiran 3 Surat Edaran Dirjen Pajak Nomor : SE-25/PJ.51/2000 Tanggal : 22 September 2000 Nomor Surat : Lampiran : Hal : Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) PPn BM Atas Impor Kendaraan Angkutan Umum
Yth. Direktur Jenderal Pajak c.q. Kepala Kantor Pelayanan Pajak .............. .................................................................... ....................................................................
Sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 348/KMK.04/1999 tanggal 24 Juni 1999, dengan ini kami : Nama Pembeli
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
N.P.W.P.
: ...............................................................................................
Nama Pengurus/Penanggung Jawab
: ...............................................................................................
mengajukan permohonan untuk diberikan Surat Keterangan Bebas PPn BM atas impor kendaraan angkutan umum :
No
Merk/Type
Jenis/Model
Tahun Tahun Pembuatan Perakitan
Isi Silinder
Nomor Rangka (NJK)
Nomor Mesin
Terlampir disampaikan dokumen : Foto copy Kartu NPWP, Foto copy dokumen impor (invoice, Bill of Lading/Airway Bill, L/C), Foto copy dokumen kontrak (perjanjian jual beli) kendaraan bermotor angkutan umum yang memuat Nama Penjual dan Nama Pembeli serta jenis dan spesifikasi kendaraan yang dibeli, Foto copy izin usaha/izin trayek, Surat pernyataan bermeterai yang menyatakan bahwa kendaraan dimaksud tidak akan diubah penggunaannya. Penyelesaian dokumen impor dilakukan pada Bank .................................... Cabang ......................... Kantor Pelayanan Bea dan Cukai .....................................
UNTUK DINAS Diterima tanggal ............................ Petugas,
................................ Pemohon,
........................................
Lampiran 4 Surat Edaran Dirjen Pajak Nomor : SE-25/PJ.51/2000 Tanggal : 22 September 2000 Lembar ke-1: Untuk Bank Devisa/ Ditjen Bea dan Cukai DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ................... KANTOR PELAYANAN PAJAK ............................... SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH Nomor : KET/ / Kepala Kantor Pelayanan Pajak atas nama Direktur Jenderal Pajak dengan ini menerangkan bahwa : Nama
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
N.P.W.P.
: ...............................................................................................
Sesuai dengan surat permohonan Nomor ....................................... tanggal ............................. dan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 348/KMK.04/1999 tanggal 24 Juni 1999, maka diberikan pembebasan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah yang terutang atas pembelian kendaraan angkutan umum tersebut di bawah ini :
No
Merk/Type
Tahun Tahun Isi Jenis/Model Pembuatan Perakitan Silinder
Nomor Rangka (NJK)
Nomor Mesin
Nomor Nomor & & Tanggal Tanggal Invoice B/L/AWB
Surat Keterangan ini agar diserahkan kepada ................................................................................. bersama dengan Surat Setoran Pajak dan PIB. Demikian untuk dipergunakan seperlunya.
............................., ......................... Kepala Kantor,
........................................ NIP. .................................
Lampiran 4 Surat Edaran Dirjen Pajak Nomor : SE-25/PJ.51/2000 Tanggal : 22 September 2000 Lembar ke-2: Untuk Wajib Pajak Pemohon SKB PPn BM DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ................... KANTOR PELAYANAN PAJAK ............................... SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH Nomor : KET/ / Kepala Kantor Pelayanan Pajak atas nama Direktur Jenderal Pajak dengan ini menerangkan bahwa : Nama
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
N.P.W.P.
: ...............................................................................................
Sesuai dengan surat permohonan Nomor ....................................... tanggal ............................. dan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 348/KMK.04/1999 tanggal 24 Juni 1999, maka diberikan pembebasan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah yang terutang atas pembelian kendaraan angkutan umum tersebut di bawah ini :
No
Merk/Type
Tahun Tahun Isi Jenis/Model Pembuatan Perakitan Silinder
Nomor Rangka (NJK)
Nomor Mesin
Nomor Nomor & & Tanggal Tanggal Invoice B/L/AWB
Surat Keterangan ini agar diserahkan kepada ................................................................................. bersama dengan Surat Setoran Pajak dan PIB. Demikian untuk dipergunakan seperlunya.
............................., ......................... Kepala Kantor,
........................................ NIP. .................................
Lampiran 4 Surat Edaran Dirjen Pajak Nomor : SE-25/PJ.51/2000 Tanggal : 22 September 2000 Lembar ke-3: Arsip Kantor Pelayanan Pajak Penerbit SKB PPn BMA DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ................... KANTOR PELAYANAN PAJAK ............................... SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH Nomor : KET/ / Kepala Kantor Pelayanan Pajak atas nama Direktur Jenderal Pajak dengan ini menerangkan bahwa : Nama
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
N.P.W.P.
: ...............................................................................................
Sesuai dengan surat permohonan Nomor ....................................... tanggal ............................. dan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 348/KMK.04/1999 tanggal 24 Juni 1999, maka diberikan pembebasan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah yang terutang atas pembelian kendaraan angkutan umum tersebut di bawah ini :
No
Merk/Type
Tahun Tahun Isi Jenis/Model Pembuatan Perakitan Silinder
Nomor Rangka (NJK)
Nomor Mesin
Nomor Nomor & & Tanggal Tanggal Invoice B/L/AWB
Surat Keterangan ini agar diserahkan kepada ................................................................................. bersama dengan Surat Setoran Pajak dan PIB. Demikian untuk dipergunakan seperlunya.
............................., ......................... Kepala Kantor,
........................................ NIP. .................................
