Boekbesprekingen A.J.L.M. van Balkom, D. Oosterbaan, S. Visser, I.M. van Vliet (red.) (2011) Handboek angststoornissen. Utrecht, De Tijdstroom. ISBN 978 90 5898 178 3, 504 pagina’s. Inleiding Toen we als redactie van het Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie dit boek ter recensie kregen aangeboden ontspon zich de discussie of het verschijnsel ‘handboek’ nog van deze tijd was, daar we over allerlei publicaties uitgebreide en prima besprekingen via het internet kunnen lezen. Een tweede vraag was of we in ons cliëntgerichte tijdschrift een handboek moesten bespreken van een duidelijk gedragstheoretische signatuur. Het antwoord op de eerste bedenking is dat we voorlopig nog wel gewend c.q. gehecht zijn aan informatie via een boek. Het antwoord op de tweede vraag is ook positief; angststoornissen zijn goed te behandelen via cognitieve gedragstherapie, maar cliënten met deze problemen komen in elke, ook in een cliëntgerichte psychotherapiepraktijk voor. De benadering zal misschien anders zijn maar we kunnen ongetwijfeld van elkaar leren. Inhoud Dit lijvige handboek verschijnt vijftien jaar na het Leerboek angststoornissen van dezelfde uitgever. Intussen is er veel veranderd op het gebied van de diagnostiek, ziekteleer, behandeling en het wetenschappelijk onderzoek. Zowel in de klinische praktijk als in het wetenschappelijk onderzoek wordt er multidisciplinair samengewerkt, de meetinstrumenten zijn beter gevalideerd waardoor resultaten van verschillende studies beter te vergelijken zijn, en we weten beter wat er zich afspeelt in het brein van de angstige cliënt. De redactie van dit handboek heeft onder meer vanwege de grote hoeveelheid wetenschappelijke literatuur over het onderwerp angststoornissen ervoor gekozen om de acute stressstoornis en de posttraumatische stressstoornis buiten het kader van dit boek te laten vallen. Bovendien hebben de redacteuren getracht de kennis en kunde wat betreft de epidemiologie, oorzaken, symptomatologie en behandelingen geïntegreerd weer te geven. Het boek bestaat uit zes onderdelen en 27 hoofdstukken. Deel 1 is voornamelijk algemeen inleidend. Angst is een emotie in dienst van de overleving, een reactie op gevaar, met fight-, flight- of freeze-elementen. De beleving van deze emotie is vaak negatief, het waardeoordeel erover ook. De meeste emoties zijn echter gemengd: bijvoorbeeld bij het nemen van beslissingen zien we dat ratio en emotie een goed samenspel moeten bieden. Wanneer we kijken naar de emotieregulatie in de omgang met stressoren dan zijn er verschillende reacties mogelijk: een vermogen om de positieve kant te zien, een probleemoplossende benadering waarbij de stressor wordt teruggedrongen of voorkomen of een acceptatie zonder waardeoordeel, de mindfulness-gedachte. Is angst op zich al een moeilijke emotie, de conceptualisatie van dat fenomeen is dat duidelijk ook. Mede door de vaak dramatische verschijningswijze van angst werd daar al van oudsher over geschreven. In een historische terugblik worden Freud en Janet genoemd, maar ook meer recent William James, Charles Darwin, Karl Jaspers, Kierkegaard en Martin Heidegger. Denkers die op de achtergrond spelen van onze huidige visies over angst. De filosofen Kierkegaard, Jaspers en Heidegger zochten een conceptueel kader om aan de subjectief belevende mens achter de psychopathologie recht te doen, en vonden dat in de existentiële fenomenologie, uitmondend in de Daseinsanalyse van Heidegger. Wat in al deze filosofische benaderingen is terug te vinden is het ‘objectloze’ karakter van de angst. Angst is volgens Kierkegaard en Heidegger meer dan een emotie, het is een bestaanswijze, een manier van zich tot zichzelf te verhouden. Angst is daarbij het negatiefbeeld van de vrijheid volgens Kierkegaard, en Heidegger noemt angst het openstaan voor de mogelijkheid van de eigen bestaansonmogelijkheid (Sein zum Tode). In meer dagelijkse termen: angst is niet zon-
Boekbesprekingen Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 50 2012/1
100
der meer een emotie, maar het is de uitdrukking van een onvermogen tot zelfverwerkelijking. Naast de existentiële benadering kwam de medische benadering steeds meer naar voren met de pogingen deze ingewikkelde gevoelens in kaart te brengen en te classificeren. Hierin kwam de nadruk te liggen op de operationele definities en descriptieve precisie. De DSMIII (1980), DSM-III-R (1987) en DSM-IV (1994) zijn hier voorbeelden van. Natuurlijk zijn er bezwaren tegen de DSM-IV-classificatie aan te voeren. Je kunt je afvragen hoe je de criteria nu precies toepast. Angst- en stemmingsstoornissen vertonen in de praktijk een hoge comorbiteit die zo in de DSM niet omschreven wordt en de onderliggende dimensies van de stoornissen worden niet genoeg aangetoond. Deel 2, ‘Kliniek’ start met de epidemiologie van de angststoornissen waarbij Nederlandse onderzoeken (Netherlands Mental Health Service and Incidence Study (NEMESIS) en de Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA)) met buitenlandse onderzoeken worden vergeleken. De angststoornis is zowel in Nederland als in het buitenland de meest voorkomende psychische stoornis, 19,3% van de bevolking heeft er ooit last van. Uit de wetenschappelijke onderzoeken blijkt ook de grote comorbiditeit: met specifieke fobieën, verstoorde stemmingspatronen of somatische stoornissen, bijvoorbeeld bij hart- en vaatziektes of astma. Het ontstaan van angststoornissen wordt mede bepaald door kwetsbaarheid, veerkracht en variabele stressfactoren, zoals levensgebeurtenissen, moeilijke omstandigheden, conflicten of lichamelijke ziektes. Normale angst is een adaptief proces met een belangrijke signaalwaarde met cognitieve, affectieve en gedragsmatige aspecten. Maar soms gebeurt dit zonder een duidelijke aanleiding. Angst kan anticipatieangst zijn, meer diffuus, angst voor lichamelijke sensaties, of voor situaties. Het meest duidelijk herkenbaar is de paniekstoornis. Ongeveer 20% van de bevolking maakt ooit in zijn leven een paniekaanval door. Paniek treedt dikwijls op in verbinding met een zekere mate van agorafobie, het gevoel klem te zitten of verloren te raken. Bij fobieën is de angst meer op een specifieke situatie of voorwerp gericht, bij de sociale fobie is er angst om af te gaan, afgewezen of niet gezien/gehoord te worden. Bovendien treedt de angst niet continu op, dat maakt het voor de hulpverlener ingewikkeld, te meer wanneer de angstsymptomen een aankondiging of symptoom zijn van een somatisch lijden of een gevolg van medicijngebruik Het verband tussen angststoornissen en werk verdient zeker nader onderzoek. Aard en omvang van angststoornissen bij de beroepsbevolking (wetenschappelijke onderzoeken geven hier 10% aan) zijn te exploreren met vragen naar welke factoren op het werk eventueel het ontstaan van angststoornissen stimuleren. Over het algemeen kun je stellen dat de relatie draaglast en draagkracht is verstoord, dat kan aan de werksituatie liggen of aan de werknemer, of aan een combinatie van beiden. In de context van angststoornissen past het onderwerp angst in het gezin. Omdat de angstige cliënten poliklinisch worden behandeld, komt veel van de extra last neer op de partner of de overige gezinsleden. Ernstige angststoornissen bewerken een sociaal en maatschappelijk isolement, natuurlijk ook bij de mensen eromheen. Kinderen worden zelf angstig wanneer een van de ouders een angststoornis heeft, ze kopiëren vanaf jonge leeftijd het ouderlijk model. Psycho-educatie kan hier nodig zijn of het systeem als partner in de behandeling betrekken. Deel 3 richt zich op het onderdeel ‘Behandeling’, van zelfzorg tot gebruik van medicijnen en/ of cognitieve gedragstherapie, om af te sluiten met een overzicht van de organisatie van de zorg en richtlijnen voor de behandelpraktijk. Een deel van de mensen met een angststoornis meldt zich niet bij de gewone hulpverlening of moet hierop te lang wachten, en gaat over tot zelfhulp, waarbij onder meer via internet en/ of boeken informatie gericht op het zelfmanagement wordt opgezocht en toegepast. Voor een goed resultaat is een minimale begeleiding van een therapeut echter wel nodig. De therapeutische interventies zijn informatief, geven instructies over relaxatie, oefenen een stapsgewijze exposure in vivo gecombineerd met een cognitieve herstructurering. Het voordeel van deze lichte behandelvorm is de onmiddellijke beschikbaarheid. Het effect is duidelijk en
Boekbesprekingen
101 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 50 2012/1
een groter deel van de populatie kan hiermee worden bereikt. Soms werkt het niet en moet de cliënt toch overgaan tot een meer reguliere vorm van hulpverlening. Farmacotherapie bij angststoornissen kan worden gebruikt in combinatie met andere benaderingen. De keuze voor de specifieke soorten medicijnen die hiervoor geschikt zijn valt onder de competentie/voorkeur van de medische behandelaar. In hoeverre het medicijn effectief is of dat bijvoorbeeld een gelijktijdige cognitieve gedragstherapie de genezing bewerkt, wordt pas duidelijk wanneer er met de medicatie wordt gestopt, en dat lijkt mij een groot nadeel. Niet iedereen kan tenslotte tegen elk medicijn, en het middel kan soms erger zijn dan de kwaal. De cognitieve gedragstherapie, toepasbaar bij de meeste angststoornissen, vraagt van de patiënt veel eigen inspanning en uithoudingsvermogen, maar resulteert wel uiteindelijk in een gevoel dat je zelf de baas kunt worden over emoties die je overvallen. Hoe specifieker de angst is, hoe sneller met deze methode resultaat kan worden bereikt. De meeste interventies zijn gericht op het bewerken van de actieve en passieve vermijding, de aansturing van het gedrag via exposure in vivo, responspreventie (bijvoorbeeld het verminderen van het controlegedrag) en het aanleren van nieuw gedrag. Via de cognitieve herstructurering leert de cliënt anders denken over de angstsymptomen. De lichamelijke interventies richten zich op de fysieke relaxatie via een uitgebouwd ontspanningsprogramma. Soms wordt bij de behandeling van fobieën een virtual reality exposure therapy toegevoegd, een voor de cliënt zeer veilige oefenmethode. Een obsessieve-compulsieve stoornis is ingewikkelder te behandelen doordat de cliënt de angst hanteert via de dwang, die dan ook weer angst oproept. Over het algemeen wordt de cognitieve gedragstherapie gezien als de gouden standaard voor het hanteren van angststoornissen. Bij veel mensen werkt het goed, maar niet altijd en niet bij iedereen. Eventuele kritiek is natuurlijk ook mogelijk. Vanuit psychodynamische zijde wordt de symptomatische gerichtheid als bezwaar gezien, de therapie is wel erg kort (gemiddeld 16 zittingen) en geprotocolleerd, de verbinding met andere emotionele of lichamelijke problemen blijft bij het effectonderzoek onduidelijk. Hier zou ik zelf nog aan willen toevoegen dat de gerichte behandeling van een symptoom de kans op een latere terugval niet wegneemt. Uiteindelijk is een symptoom een bericht, het lijkt me als cliëntgericht psychotherapeut belangrijk de cliënt te leren dit bericht te verstaan. Wanneer dit niet gebeurt komt het symptoom soms terug, maar dan in een verhulde en daarmee in een veel moeilijker te hanteren vorm. Bij de organisatie van de zorg zien we dat met name mensen met een angststoornis vaak moeilijk te herkennen zijn, omdat de klachten een ‘lichamelijke’ vertaling krijgen. Een stepped-caremodel vormt een manier van het disease management, die niet alleen de stoornis differentieert maar die ook het gehele zorgcontinuüm in de gaten moet houden. Monitoren en evalueren zijn hierbij de noodzakelijke instrumenten, met beschikbaarheid en samenwerking van de diverse hulpverleners. Hoewel er gedifferentieerde richtlijnen en protocollen zijn ontworpen voor de behandeling van angststoornissen, worden deze lang niet altijd door alle behandelaars op dezelfde manier gebruikt. Deel 4, over ‘Etiologie’ zet angstklachten in een wat groter verband. We starten met de vraag wat maakt dat sommige kinderen hun angst niet kunnen bedwingen. Bij kleine kinderen zien we dat bij angst vanaf zes maanden het hechtingssysteem wordt geactiveerd, waarbij een taxatie volgt van de reactie van de hechtingsfiguur (social referencing). Angst bij kinderen vertelt ons iets over hoe ze zelf zijn, maar ook hoe hun emotionele en sociale context functioneert. Via het ontwikkelingsperspectief kunnen we vervolgens kijken naar dwangfenomenen bij kinderen en adolescenten. Ritueel gedrag is bij jonge kinderen heel gebruikelijk, bijvoorbeeld over stoeprandjes lopen, of elke tweede tegel raken. Maar ook slaaprituelen vallen daaronder, ze geven het kind het gevoel dat het zo moet en dat het zo goed is. Wanneer deze gewone ontwikkelingsfenomenen dwangmatig worden, of wanneer het kind via de ouders een dwangmodel krijgt, gaan ze het kind en de context beperken. Of angststoornissen ook erfelijk zijn blijkt niet zo duidelijk uit onderzoek, bij tweelingonderzoek is er wel een overeenkomst. De relatie tussen aanleg, modeling via de opvoeders en verdere contextuele elementen, blijft toegankelijk voor verschillende interpretaties.
Boekbesprekingen Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 50 2012/1
102
Dit vierde deel gaat na de aandacht voor het kind verder met een betoog over experimentele psychopathologie, een poging om inzicht te krijgen in welke factoren een kritische rol spelen bij het ontstaan, voortduren of weer opvlammen van angstklachten. Een voorbeeld: uitgaand van de hypothese dat een overbeschermende opvoeding kan leiden tot angststoornissen bij kinderen, zou het verhogen van die opvoedingsstijl de angstklachten verhogen. Dit experiment kun je niet zomaar doen, je stuit daarbij op ethische grenzen. Om experimenten te ontwerpen zul je eerst een aantal basale vragen moeten beantwoorden, bijvoorbeeld naar het ontstaan van een irrationele angst. Is dit incidenteel, aangeleerd of geconditioneerd gedrag? Waarom zijn en blijven mensen bang voor zaken die niet gevaarlijk zijn? Er worden verkeerde verbanden gelegd, redeneerfouten gemaakt en de aandacht wordt vertekend. Het experimentele onderzoek kan cruciale informatie opleveren voor het beantwoorden van de hoe- en waaromvragen, en aanknopingspunten geven voor eventuele therapeutische interventies. Bij de neurobiologische benadering van het angstige brein worden weer andere vragen gesteld: Hoe verwerken de hersenen emotionele informatie? Wat gebeurt er wanneer de balans tussen emotie en cognitie is verstoord? Zoals hiervoor al opgemerkt kennen angststoornissen een sterke onderlinge comorbiteit en delen gemeenschappelijke kenmerken. Maar er zijn ook verschillen die hier ten slotte aan de hand van psychofysiologische modellen worden onderzocht en bekeken op hun neuroanatomische substraten. Deel 5 wordt gevuld door capita selecta en nieuwe ontwikkelingen. Het gaat daarbij over specifieke onderwerpen gericht op de interactie tussen biologische behandelingen en een psychotherapeutische benadering. Er is aandacht voor farmacotherapie en de neurobiologie van angst en stress. Hierna worden er enige psychologische methoden behandeld, zoals de virtual realitity exposure therapy (VRET), de acceptance and commitment therapy (ACT) en mindfulness, die we hier meer uitvoerig zullen bespreken. Bij de VRET worden computerbeelden, body tracking devices, visuele displays en andere sensorische inputmiddelen gecombineerd in een door computers gegenereerde virtuele omgeving waarin de patiënt aan zijn angsten wordt blootgesteld, een veilige exposure in vivo, die zeer effectief blijkt te zijn. Vooral specifieke fobieën, zoals hoogtevrees en vliegangst, zijn hier goed mee te behandelen, de effecten bij de meer complexe angststoornissen zijn wel aanwezig maar minder duidelijk. Terwijl het uitgangspunt van de cognitieve gedragstherapie is dat cognities een oorzakelijke rol spelen in het ontstaan van angststoornissen, interpreteert de ACT de oorzaak van alle gedrag, waaronder de stoornissen en de cognities, juist in de context van dit gedrag. Deze methode werkt met het leren afstand nemen van gedachten en het leren herkennen van gedachten als producten van het eigen denken. ACT is als therapievorm gesitueerd in de wetenschapsfilosofie van het functioneel contextualisme (een ondeelbare wereld die door de menselijke geest wordt opgedeeld om deze wereld te kunnen bestuderen en hanteren). Deze opvatting is gebaseerd op de relational frame theory, die stelt dat het menselijk lijden voortkomt uit ons vermogen om ons op een symbolische manier te verhouden tot onze omgeving. Hierdoor is het mogelijk om te lijden onder ‘iets’ dat er (nog) niet is. Het ACT-behandelmodel bestaat uit zes processen die een weergave vormen van de psychologische flexibiliteit. Als eerste de acceptatie, het je open stellen voor je eigen innerlijke processen, te leren door een combinatie van uitleg (met gebruik van metaforen van de beleving), shaping (opbouw van het gedrag) en doen. Vervolgens de defusie. Dit bestaat uit het beschouwen van het denken als een proces en het afstand kunnen nemen van de producten van dit proces. Zo worden negatieve zelfevaluaties beleefd als zelfbeschrijvingen. Dit klopt niet en kan worden losgemaakt. Zo werkt ook de macht van de inperkende voorspellingen, die niet gebaseerd zijn op de werkelijkheid maar op de angst. Gevoel en gedrag worden vaak geformuleerd als tegenstelling, ‘ik wil wel, maar’, hetgeen kan worden veranderd door ze naast elkaar te zetten en maar te vervangen door het woord ‘en’. Contact met het huidige moment brengt je dichter bij jezelf, terwijl je dit zelf ook leert zien als context, waarin de beperkende zelfbeelden kunnen worden losgelaten en contact gemaakt kan worden met het perspectief van waaruit je waarneemt. Door jezelf te leren ervaren als
Boekbesprekingen
103 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 50 2012/1
de waarnemer van gedachten en gevoelens, kun je die ook beter hanteren. De waarden die iemand hanteert kunnen richtinggevend zijn, het is niet het doel op zich dat waardevol is, maar de weg er naartoe. Om al deze processen bij de cliënt op gang te brengen, maakt de ACT-therapeut gebruik van uitleg, dialoog, maar vooral experientiële technieken en metaforen. Het ligt voor de hand dat deze therapievorm voor cliëntgerichte therapeuten zeer herkenbaar is, en misschien voor hen op onderdelen ook inpasbaar is in hun eigen behandeling, juist van angststoornissen. Aan de patiënten wordt geleerd om te ontdekken welke betekenis hun angst voor hen heeft, en er op die manier niet mee samen te vallen. Een niet-oordelende houding ten opzichte van de eigen innerlijke ervaringen maakt de acceptatie mogelijk. Mindfulness ten slotte, is ook een benadering om angstklachten te reduceren. Angststoornissen ontstaan en worden onderhouden door een inadequate informatieverwerking waarin de gevaren worden overschat en de mogelijkheid dit gevaar te hanteren wordt onderschat. Het uit het boeddhisme ontwikkelde concept van mindfulness betekent het doelbewust aandacht geven aan de ervaring van moment tot moment zonder oordeel. Mindfulness overstijgt het concept ‘stoornis’, het richt zich op de normale geest. Het doel is uiteindelijk de werkelijkheid en onze eigen constructies daarbij te leren kennen. Hoe toepasbaar is nu deze benadering bij de behandeling van angststoornissen? De aandacht voor de angst betekent hier dat het verzet wordt doorbroken en de interne sensaties en gebeurtenissen worden geaccepteerd zoals ze zich voordoen. Daarna kan angst in perspectief worden gezien, namelijk als een logische en voorbijgaande reactie. Vanuit de basishouding van acceptatie wordt de experientiële vermijding doorbroken, waarbij de exposureoefeningen helpen om de eigen regie weer te krijgen. Bij het trainen van de geest in het behandelprogramma worden diverse bewustzijnsoefeningen aangeboden, zoals bodyscan – het vertrouwd worden met de lichaamssensaties en het accepteren daarvan, zitmeditatie – het leren gebruiken van de adem als een anker naar het hier en nu – en yoga als lichaamsgerichte aandachtmeditatie. Naast de oefeningen wordt ook psycho-educatie aangeboden. Een niet-reactief bewustzijn wordt ontwikkeld in plaats van automatische, onbewuste en geconditioneerde gewoonten. Hierna komt de tekst weer terug naar de neurobiologie, wanneer het gaat om diepe hersenstimulatie voor de behandeling van obsessieve-compulsieve stoornissen, die redelijk therapieresistent kunnen zijn. Dit gebeurt via het inbrengen van elektroden in de hersenen via een operatie. In hoeverre je dit mag en kunt doen is een ethische vraag, zelfs als het soms wel in de gewenste richting werkt. Deze vraag geldt ook voor neurochirurgische interventies om een ernstige therapie-ongevoelige dwangstoornis te behandelen. Een nieuwe methode voor de behandeling van patiënten met een ernstige dwangstoornis, die een gering inzicht in hun ziekte hebben, is de in Canada ontwikkelde inference-based approach. In dit model gaat men ervan uit dat obsessieve gedachten een uiting zijn van twijfel over een actuele toestand die strijdig is met de actuele werkelijkheid, en een resultaat is van een redeneerproces waarin verbeelding en werkelijkheid worden verward. Er is geen adequate realiteitstoetsing maar een inferential confusion, een verwarring in de gevolgtrekking. Bij de controlerituelen twijfelt de patiënt of alles in orde is, zonder dat er een aanwijzing is dat dit niet zo zou zijn. De behandeling richt zich op de redeneerprocessen, waarbij de obsessieve gedachte herkend wordt als een moment van verwarring, die op te heffen is door zich te richten op de werkelijkheid van dat moment, soms via het maken van verhalen over de dwangfenomenen. Dit deel eindigt met een hoofdstuk over de preventie van angststoornissen, die een hoge ziektelast geven. De universele preventie bestaat uit voorlichting via brochures of websites. Bij een selectieve preventie onderzoek je de specifieke gevoeligheid voor het ontwikkelen van angststoornissen, de anxiety sensitivity. Een geïndiceerde preventie van angststoornissen richt zich op mensen die subklinische angstklachten hebben. Deze benadering is al uitvoerig wetenschappelijk onderzocht. Wanneer je al in een vroeg stadium aan de mensen die zich bijvoorbeeld met een paniekaanval bij de spoedeisende hulp meldden de hiervoor geëigende behandeling geeft van uitleg, exposure en cognitieve herstructurering, is het herstelpercentage significant.
Boekbesprekingen
Hierbij sluit het laatste deel 6 van dit handboek over het patiëntenperspectief aan met als eerste de vraag hoe het is om te leven met een angststoornis, welke belemmeringen worden ervaren, hoe de kwaliteit van leven wordt beïnvloed en wat de consequenties zijn voor de beroepsuitoefening. Als tweede wordt er gekeken naar de opvattingen die patiënten hebben over hun ziekte en de behandelmogelijkheden. Het stellen van deze vragen maakt al duidelijk hoe ernstig invaliderend het kan zijn voor iemand om te leven met een niet of moeilijk hanteerbare angst, waarbij alle levensgebieden aangetast kunnen worden. In die zin wordt je er ziek van, maar het duurt lang voordat je dit toegeeft en hulp gaat zoeken in de strijd tussen gedachten en gevoelens. Naast psycho–educatie, medicatie of de combinatie ervan, willen veel patiënten een psychotherapeutische behandeling, waarbij de cognitieve gedragstherapie als een geloofwaardige en gewaardeerde behandeling gezien wordt.
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 50 2012/1
104
Ten slotte Ik ben tevreden met dit boek. Het is breed, integreert allerlei behandelopties, is daarin niet opdringerig, beschrijft maar betoogt niet. Het is goed voorzien van literatuur na ieder hoofdstuk, en geeft uitgebreid resultaten van het betreffende wetenschappelijk onderzoek weer. Natuurlijk doe ik in mijn recensie allerlei schrijvers tekort, in hun uitgebreidheid en genuanceerdheid. Na het lezen van dit goed geschreven en samengestelde handboek komt bij een recensent van cliëntgerichte huize natuurlijk de vraag op: wat doen wij als therapeut met angststoornissen? Misschien moet je die vraag ook niet zo stellen. Als eerste benadering van bijvoorbeeld een paniekaanval is de cognitieve gedragstherapie een goede zaak; het heeft iets van een training om de controle over het angstige zelf terug te krijgen, je kunt oefenen in ontspannen, de angstigmakende gedachten te herstructureren en jezelf stapje voor stapje via exposure te begeven in de angstopwekkende wereld. Maar daarna zou je via een meer cliëntgerichte behandeling je kunnen verdiepen in de betekenis van de angst, in je plaats in de wereld, op het werk, in het gezin en in relaties. Een meer experiëntiële benadering is daarvoor zeer geschikt. Dus de voorkeur ligt bij mij niet in het of/of, maar in de combinatie van symptoombestrijding en verdieping. Ik ben blij het boek gelezen te hebben, het is de moeite waard, maar wel een immens karwei dat je eigenlijk alleen maar doet wanneer je recenseert. Maar ook om te ‘shoppen’ is het goed, het geeft veel recente informatie, die ik in ieder geval als zorgvuldig en aanvullend beleef voor mijn eigen therapeutische discipline. En niet op de laatste plaats is het een prima voorbereiding voor het internationale psychotherapiecongres in Antwerpen van 8-12 juli 2012, dat gaat over ‘working with anxiety’.
Annemarie Snijder
