Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město
středisko LUNA, Havířov - Šumbark
Datum podání žádosti (podací razítko, číslo jednací):
Zdravotní pojišťovna: Kód:
1. Žadatel: příjmení, jméno, titul
2. Datum narození: 3. Státní příslušnost: 4. Rodinný stav:
/svobodný(a), ženatý, vdaná, rozvedený(á), ovdovělý(á), žije s druhem, družkou/
5. Adresa trvalého bydliště:
6. Místo aktuálního pobytu: 7. Číslo telefonu: 8. Příspěvek na péči: (označte křížkem)
a) I. stupeň - lehká závislost b) II. stupeň - středně těžká závislost c) III. stupeň - těžká závislost d) IV. stupeň - úplná závislost e) příspěvek nepřiznán f) příspěvek v řízení g) příspěvek nežádán
800,-Kč 4.000,- Kč 8.000,- Kč 12.000,- Kč
strana 1
10. Druh stravy: (označte křížkem) a) normální b) diabetická c) jiná (uveďte jaká) 11. Osoby žijící ve společné domácnosti se žadatelem nebo jiné kontaktní osoby: Jméno a příjmení
Vztah k žadateli
Adresa
Telefonní kontakt
12. U žadatelů omezených či zbavených způsobilosti k právním úkonům uveďte: Jméno a příjmení opatrovníka Rozhodnutí soudu ze dne: Číslo jednací: 13. Praktický lékař žadatele: Jméno a příjmení
Adresa
14. Zájmy a záliby žadatele (minulé i aktuální):
15. Důvod podání žádosti (proč chcete nastoupit do našeho zařízení, s jakými činnostmi potřebujete pomoci, co od naší služby očekáváte):
strana 2
Prohlášení žadatele a) Žadatel prohlašuje, že všechny údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé. b) Žadatel bere na vědomí, že finanční náklady spojené s podáním žádosti o přijetí (potvrzené vyjádření lékaře, případně poštovné) si hradí ze svých prostředků. c) Žadatel bere na vědomí, že veškeré změny mající vliv na poskytování pobytové sociální služby neprodleně oznámí sociální pracovnici Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace. Telefonický kontakt na středisko HELIOS: Telefonický kontakt na středisko LUNA:
596 810 061 596 808 601
Žadatel o službu bere na vědomí, že údaje uvedené v žádosti budou využity pro účely jednání o smlouvě a k případnému poskytování služby. Informace poskytnutné žadatelem budou zapracovány do informačního systému používaného Domovem seniorů Havířov, p. o. Svým podpisem žadatel stvrzuje, že ve smyslu zákona č. 101/2000 Sbírky, o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasí se zpracováním svých osobních údajů v rozsahu nezbytně nutném k účelům výše uvedeným. Poznámky: další informace, které považuje žadatel za důležité uvést do této žádosti
Datum sepsání žádosti:
Vlastnoruční podpis žadatele:
Podpis zákonného zástupce žadatele:
strana 3
Vyjádření lékaře Příloha k žádosti o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, Havířov - Město, 736 01 □ středisko HELIOS, ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, Havířov - Město □ středisko LUNA, ul. Lidická č. p. 1200/52c, Havířov - Šumbark 1. Žadatel: příjmení, jméno, titul
2. Datum narození: 3. Adresa trvalého bydliště: 4. Anamnéza rodinná:
5. Anamnéza osobní:
6. Objektivní nález:
7. Duševní stav (orientovanost žadatele, popř. projevy narušující kolektivní soužití a další důležité údaje):
Alkoholismus: Agresivita:
ANO - NE ANO - NE
(nehodící se škrtněte)
8. Druh stravy (označte křížkem): a) normální (racionální) b) diabetická c) jiná (uveďte jaká) strana 4
9. Sebeobsluha: Používá kompenzační pomůcky (označte křížkem): invalidní vozík brýle hole chodítko Sluch: normální nedoslýchavost zbytky sluchu Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku Je schopen(a) chůze bez cizí pomoci Je upoután/a trvale - převážně na lůžko Schopnost sám/sama sebe obsloužit Pomočuje se: trvale občas v noci Potřebuje lékařské ošetření: trvale občas Je pod dohledem specializovaného ZZ? Jakého? Potřebuje zvláštní péči? Jakou?
naslouchadlo hluchota nevidomost
ano
ne
ano
ne
ano
ne
ano
ne
ano
ne
ano
ne
ano
ne
ano
ne
ano
ne
ano
ne
10. Diagnóza hlavní:
11. Diagnóza ostatní:
12. Jiné údaje, které mohou mít vliv na poskytnutí sociální služby:
Datum: Podpis a razítko ošetřujícího lékaře strana 5
