13. a 14. března 2012

13. a 14. března 2012 Pořadatelé: Radioterapeuticko-onkologické oddělení Fakultní nemocnice v Motole Onkologické oddělení Thomayerovy nemocnice ve spolupráci s Českou onkologickou společností Společností radiační onkologie, biologie a fyziky Koloproktologickou sekcí České chirurgické společnosti ČLS JEP ČLS JEP

Generální sponzor:

SBORNÍK PŘEDNÁŠEK

O k reg d 24 lé is . ãb tro 8 û vá . pN n ET 2

u pokročilých pNET ve studii RADIANT-3 prodloužil PFS ve srovnání s placebem o 6,4 měsíce (p<0,0001; HR=0,35 [95% CI: 0,27-0,45]).

1

ně podávaných léků, které jsou substráty CYP3A4 a/nebo PgP. Imunitní odpověď na očkování může být ovlivněna a proto může být očkování během léčby Afinitorem méně účinné. V průběhu léčby by neměly být k očkování použity živé vakcíny. Těhotenství a kojení: Everolimus se nedoporučuje podávat těhotným ženám ani ženám ve fertilním věku, které neužívají účinnou antikoncepci. Ženy, které užívají everolimus, by neměly kojit. Vliv na řízení vozidel a obsluhu strojů: Pacienti by měli při řízení a obsluze strojů dbát zvýšené opatrnosti, pokud se u nich během léčby objeví únava. *Nežádoucí účinky: Velmi časté: infekce, anemie, trombocytopenie, hyperglykemie, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, anorexie, dyzgeusie, bolesti hlavy, pneumonitida, dušnost, epistaxe, kašel, stomatitida, průjem, slizniční zánět, zvracení, nauzea, vyrážka, suchá kůže, svědění, onemocnění nehtů, únava, astenie, periferní otoky, horečka. Časté: leukopenie, lymfopenie, neutropenie, diabetes mellitus, hypofosfatemie, hypokalemie, hyperlipidemie, hypokalcemie, dehydratace, nespavost, konjunktivitida, edém očních víček, hypertenze, hemoragie, plicní embolie, hemoptýza, sucho v ústech, bolesti břicha, bolest v ústech, dysfagie, dyspepsie, zvýšená hladina alaninaminotransferázy, zvýšená hladina aspartátaminotransferázy, palmoplantární erytrodysestezie (hand-foot syndrom), erytém, kožní exfoliace, akneiformní dermatitida, onychoklaze, kožní léze, mírná alopecie, artralgie, zvýšená hladina kreatininu, selhání ledvin (včetně akutního selhání ledvin), proteinurie, bolest na hrudi. Méně časté: plicní embolismus.* Další nežádoucí účinky - viz úplná informace o přípravku. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, chraňte před světlem a vlhkostí. Dostupné lékové formy/velikosti balení: 30 tablet. Poznámka: Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku. Reg. číslo: Afinitor 5 mg – EU/1/09/538/001, Afinitor 10 mg – EU/1/09/538/004. Datum registrace: 03.08.2009. Datum poslední revize textu SPC:11/2011. Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Horsham RH12 5AB, Velká Británie. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis, indikace léčba pacientů s pokročilým renálním karcinomem, u kterých došlo k progresi onemocnění během VEGF-cílené terapie nebo po ní hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Pro indikaci léčba neresekovatelných nebo metastazujících, dobře nebo středně diferencovaných pankreatických neuroendokrinních tumorů u dospělých pacientů s progresí onemocnění nebyla úhrada dosud stanovena. *Všimněte si prosím změny (změn) v informacích o léčivém přípravku. Literatura: 1. Yao, J. C. et al, N Engl J Med 2011, 514 - 523. 2. Afinitor - Souhrn údajů o přípravku, 11/2011.

AFIN-054/12/2011

Zkrácená informace AFINITOR® 5 mg tablety, AFINITOR® 10 mg tablety Složení: Léčivá látka: Everolimusum 5 mg nebo 10 mg. Indikace: *Léčba neresekovatelných nebo metastazujících, dobře nebo středně diferencovaných pankreatických neuroendokrinních tumorů u dospělých pacientů s progresí onemocnění.* Léčba pacientů s pokročilým renálním karcinomem, u kterých došlo k progresi onemocnění během VEGF-cílené terapie nebo po ní. Dávkování: Doporučená dávka je 10 mg jednou denně. Léčba by měla pokračovat tak dlouho, dokud je pozorován klinický přínos, nebo dokud se neobjeví nepřijatelné známky toxicity. Podávání dětem a mladistvým (<18 let) není doporučeno. U starších pacientů (≥65 let) a pacientů se zhoršenou funkcí ledvin není nutná úprava dávkování. U pacientů se středně těžkým poškozením jater (třída B podle Childovy-Pughovy klasifikace) by měla být dávka snížena na 5 mg denně, u pacientů s těžkým poškozením jater (třída C podle Childovy-Pughovy klasifikace) se podávání Afinitoru nedoporučuje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, na jiné deriváty rapamycinu nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Zvláštní upozornění: U 12 % pacientů užívajících Afinitor byla popsána neinfekční pneumonitida, která je skupinovým účinkem derivátů rapamycinu. Při výskytu středně závažných příznaků by mělo být zváženo přerušení léčby až do zlepšení příznaků. Při léčbě Afinitorem mohou být pacienti náchylnější k bakteriálním, plísňovým nebo protozoárním infekcím, včetně infekcí oportunními patogeny. U pacientů užívajících Afinitor byly popsány lokalizované a systémové infekce zahrnující pneumonie, jiné bakteriální infekce, invazivní plísňové infekce a virové infekce včetně reaktivace virové hepatitidy B. Některé z těchto infekcí byly závažné a občas fatální. Před zahájením léčby by měly být předcházející infekce zcela vyléčeny. V souvislosti s užíváním everolimu byly hlášené příznaky přecitlivělosti. V případě výskytu ulcerace v ústech, stomatitidy a mukozitidy se doporučuje lokální léčba, k výplachu úst se nedoporučuje užívat roztoky obsahující alkohol, nebo peroxid. Před zahájením léčby a následně během léčby se doporučuje sledovat funkce ledvin. V klinických hodnoceních byly hlášeny hyperglykemie, hyperlipidemie a hypertriglyceridemie. Doporučuje se monitorovat sérové hladiny glukózy nalačno před zahájením léčby a poté pravidelně v jejím průběhu. V klinických studiích bylo hlášeno snížení hladiny hemoglobinu, počtu lymfocytů, neutrofilů a krevních destiček. Afinitor by se neměl podávat souběžně s inhibitory a induktory CYP3A4 a/nebo nespecifické efluxní pumpy P-glykoproteinu (PgP). Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento léčivý přípravek neměli užívat. Porucha hojení ran je obecným účinkem derivátů rapamycinu, včetně Afinitoru. Interakce: Inhibitory CYP3A4 nebo PgP, které mohou zvyšovat koncentrace everolimu v krvi: ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, vorikonazol, telithromycin, klarithromycin, nefazodon, ritonavir, atazanavir, sachinavir, darunavir, indinavir, nelfinavir, erythromycin, verapamil, perorálně podávaný cyklosporin, flukonazol, diltiazem, amprenavir, fosamprenavir, grapefruitový džus nebo jiné potraviny ovlivňující CYP3A4/PgP. Induktory CYP3A4 nebo PgP, které mohou snižovat koncentrace everolimu v krvi: rifampicin, kortikosteroidy (např. dexametazon, prednizon, prednizolon), karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, efavirenz, nevirapin, třezalka tečkovaná. Everolimus může ovlivnit biologickou dostupnost souběž-

Kontrolou angiogeneze...

…k prodloužení přežití Přesně zacílená inhibice VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) prokazatelně prodlužuje přežití nemocných u řady nádorových onemocnění.

AVASTIN JE OD 1. 3. 2010 HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ PRO INDIKACE KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM, KARCINOM PRSU, NSCLC A KARCINOM LEDVINY. ZE SEZNAMU KONTRAINDIKACÍ PODÁNÍ AVASTINU BYLY VYŇATY NELÉČENÉ CNS METASTÁZY.

AVASTIN® 25 mg/ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku – Základní informace o přípravku Účinná látka: bevacizumabum. Držitel rozhodnutí o registraci: Roche Registration Limited, Velká Británie, Registrační čísla: EU/1/04/300/001-002. Indikace: Terapie metastazujícího karcinomu tlustého střeva nebo rekta v kombinaci s chemoterapeutickým režimem obsahujícím fluoropyrimidin. Avastin v kombinaci s paklitaxelem je indikován jako léčba první linie u nemocných s metastazujícím karcinomem prsu. Avastin v kombinaci s kapecitabinem je indikován k první linii léčby nemocných s metastazujícím karcinomem prsu, u kterých se léčba jinou možnou chemoterapií, včetně antracyklinů a taxanů, nepovažuje za vhodnou. Nemocní, kteří byli v posledních 12 měsících léčeni režimem obsahujícím taxan a antracyklin v adjuvantním podání nemají být léčeni kombinací Avastin + kapecitabin. Avastin přidaný k chemoterapeutickému režimu s platinou je indikován k léčbě první linie nemocných s neresekabilním pokročilým, metastatickým nebo rekurentním nemalobuněčným plicním karcinomem jiného histologického typu, než predominantně z dlaždicových buněk. Avastin v kombinaci s interferonem alfa-2a je indikován jako léčba první linie u nemocných s pokročilým a/nebo metastazujícím karcinomem ledviny. Avastin v kombinaci s karboplatinou a paklitaxelem je indikován k úvodní léčbě pokročilého (stádia III B, III C a IV dle FIGO) epitelového nádoru vaječníků, vejcovodů nebo primárního nádoru pobřišnice. Kontraindikace: Přecitlivělost na léči-

vou látku nebo jakoukoli pomocnou látku přípravku, na látky produkované ovariálními buňkami čínských křečků nebo na jiné rekombinantní lidské nebo humanizované protilátky. Těhotenství. Upozornění: Zvýšená pozornost u pacientů s intraabdominálním zánětlivým procesem (zvýšené riziko vzniku perforace a píštěle GIT), po operaci (možné komplikace při hojení ran), s nekontrolovanou hypertenzí (riziko hypertenzní krize a proteinurie), ve věku nad 65 let (zvýšené riziko vzniku arteriálních tromboembolických příhod), u pacientů s kongenitální hemoragickou diatézou, získanou koagulopatií nebo u pacientů léčených plnou dávkou antikoagulancií k léčbě tromboembolismu před zahájením léčby Avastinem. V případě vzniku tracheoesofageální píštěle nebo jakékoli píštěle 4 stupně trvale ukončit léčbu. Ukončení léčby zvážit v případě vnitřní píštěle mimo oblast GIT. V ojedinělých případech riziko vzniku reakce na infuzi/hypersenzitivní reakce. Nežádoucí účinky (některé z nich se jevily jako závažné) byly hlášeny při užití v neregistrovaném nitroočním podání. Klinicky významné interakce: Bevacizumab neovlivňuje v klinicky závažném rozsahu farmakokinetiku 5-fluorouracilu, karboplatiny, paklitaxelu a doxorubicinu. U některých pacientů léčených kombinací bevacizumabu a sunitinib malátu byla hlášena mikroangiopatická hemolytická anemie (MAHA). Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky (u pacientů léčených jak v monoterapii, tak v kombinaci s chemoterapií): Nejzávažnější pozorované nežádoucí účinky – gastrointestinální perforace, píštěle, hemoragie, arteriální a žilní thrombo-

embolismus, syndrom reverzibilní zadní leukoencefalopatie, proteinurie, osteonekróza čelisti. Nejčastější nežádoucí účinky – astenie, průjem, dysfonie, nausea a jinak nespecifikované bolesti, selhání vaječníků, ve většině případů reversibilní. Dávkování a způsob podání – Obecná doporučení: První dávka Avastinu by měla být podávána během 90 minut ve formě nitrožilní infuze. Jestliže je první infuze dobře snášena, druhá infuze může být podávána během 60 minut. Jestliže je dobře snášena infuze podávaná během 60 minut, všechny následující infuze mohou být podávány během 30 minut. Nepodávejte jako bolus v nitrožilní injekci nebo bolusovou injekcí. Infuze nesmí být podávány nebo míchány s roztoky glukózy. Snížení dávky při výskytu nežádoucích příhod se nedoporučuje. V případě nutnosti musí být léčba buď trvale ukončena, nebo dočasně pozastavena. Doporučené dávkování pro jednotlivé diagnózy: Viz platný Souhrn údajů o přípravku (viz www.sukl.cz). Dostupná balení přípravku: 1x100 mg bevacizumabu ve 4 ml; 1x 400 mg bevacizumabu v 16 ml koncentrátu pro přípravu infuze. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2°C-8°C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Datum poslední revize textu: 6. 2. 2012. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podmínky úhrady viz www.SUKL.cz. Další informace získáte na adrese Roche s.r.o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7, tel. 220 382 111.

AVA/01.12/042/0825

AVASTIN JE MOŽNÉ PODÁVAT V KOMPLEXNÍCH ONKOLOGICKÝCH CENTRECH. JEJICH SÍŤ JE POPSÁNA NA WWW.ONCONET.CZ

k léčbě symptomů neuroendokrinních tumorů unikátní nanotubulární galenická forma v předplněných stříkačkách pro pohodlnější aplikaci rychlý nástup a dlouhodobé trvání terapeutické odpovědi1

Literatura: 1. Ruszniewski et al.: Rapid and sustained relief from the symptoms of carcinoid syndrome: results from an open 6-month study of the 28-day prolonged-release formulation of lanreotide. Neuroendocrinology. 2004;80(4):244-251.

Pokud máte jakékoliv další informace obraťte se, prosím, na adresu: Ipsen Pharma, Evropská 136, 160 00 Praha 6, tel.: 242 481 821, fax: 242 481 828 e-mail: [email protected], www.ipsen.cz

SOM/12/11-2011

Zkrácená informace o přípravku: Název přípravku: Somatuline Autogel 60 mg, 90 mg & 120 mg. Kvalitativní a kvantitativní složení: Lanreotidum 60 mg, 90 mg, 120 mg (jako lanreotidi acetas). Každá předplněná stříkačka obsahuje supernasycený roztok lanreotid acetátu, odpovídající 0,246 mg baze lanreotidu/mg roztoku, který zajišťuje podání dávky 60 mg, 90 mg nebo 120 mg lanreotidu. Terapeutické indikace: Dlouhodobá léčba pacientů s akromegalií, hladiny GH a/nebo IGF-1 zůstávají abnormální po chirurgické léčbě a/nebo radioterapii a u pacientů, pro které není chirurgická léčba a/nebo radioterapie možností volby. Úleva od příznaků spojených s akromegalií. Léčba symptomů spojených s neuroendokrinními tumory. Dávkování a způsob podání: 60 mg, 90 mg nebo 120 mg každých 28 dnů formou hluboké subkutánní injekce do hýždí. U pacientů, kteří dostávají stabilní dávku, může být podán buď pacientem, nebo poučenou osobou.V případě samoinjekce by měla být injekce podána do horní zevní části stehna. Kontraindikace: Přecitlivělost na lanreotide nebo příbuzné peptidy. Zvláštní upozornění: Lanreotid může snižovat motilitu žlučníku a vést ke vzniku žlučových kamenů. Pacienti by měli být pravidelně sledováni. Podle farmakologické studie u zvířat a u lidí může způsobit přechodnou inhibici sekrece inzulínu a glukagonu. Proto se může u diabetiků, léčených přípravkem Somatuline Autogel, objevit hypoglykémie nebo hyperglykémie. Je třeba kontrolovat hladinu glukózy v krvi. U akromegalických pacientů bylo pozorováno mírné snížení funkcí štítné žlázy. U pacientů bez kardiálních problémů může vést lanreotid ke snížení pulsové frekvence. U pacientů trpících na srdeční poruchy před léčbou lanreotidem se může objevit sinusová bradykardie. Pozornosti je třeba, pokud se zahajuje léčba lanreotidem u pacientů s bradykardií. U pacientů s karcinoidními tumory nesmí být lanreotid předepsán před tím, než se vyloučí přítomnost obstruktivního intestinálního tumoru. Interakce: Průvodní podání injekce lanreotidu s cyclosporinem může snížit hladinu cyclosporinu v krvi, z toho důvodu je třeba hladinu cyclosporinu v krvi monitorovat. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: průjem, únik stolice, bolest břicha, cholelitiáza. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě 2°C–8°C (v chladničce) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Nemrazit. Držitel rozhodnutí o registraci: Ipsen Pharma, Boulogne Billancourt, Francie. Registrační číslo: 6/002/03-C, 56/003/03-C, 56/004/03-C. Datum registrace/prodloužení registrace: 8. 1. 2003/23. 9. 2009. Datum poslední revize textu: 12. 8. 2011 Na lékařský předpis, ke dni tisku plně hrazen zdravotní pojišťovnou dle podmínek režimu O/P.

Karcinom ánu Jech Z. | Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Stankušová H. | Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Karcinom ánu se řadí vzhledem k nízké incidenci mezi vzácné nádory. Chirurgická úloha je nezastupitelná. Na počátku léčby se musí chirurg podílet na diagnostice a rozvaze o vedení způsobu léčby. Přestože v řadě případů je léčba karcinomu ánu radiační a medikamentózní, stále zůstává potřeba léčby operační. Ta zahrnuje závisle na nálezu spektrum výkonů od lokální excise až k pánevní exenteraci. Od roku 1998 dosud bylo na Chirurgické klinice UK 2. LF a FN Motol ošetřeno 29 pacientů s análním karcinomem, z nichž část bylo nutno operovat. U pěti nemocných byla založena kolostomie, ve třech případech byla provedena abdominoperineální amputace anorekta, dva nemocní byli operováni pro metastázy. V léčbě pacientů s análním karcinomem je úzká spolupráce chirurga resp. proktologa a onkologa nezbytná.

10 let zkušeností radioterapeutického oddělení FN v Motole s diagnostikou a terapií análního karcinomu Malinová B. | Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Stankušová H. | Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole V letech 1999-2010 bylo na radioterapeuticko-onkologickém oddělení FN v Motole v Praze ozařováno celkem 70 pacientů s análním karcinomem; 14 mužů a 56 žen ve věku 30-90 roků. Jejich průměrný věk byl 60 roků. Jde o období, kdy přístup k léčbě análního karcinomu byl již jasně definován. Na oddělení po celou dobu existoval léčebný protokol pro léčbu této diagnózy spočívající v konkomitantní radiochemoterapii dvěma cykly kombinované chemoterapie Mitomycinem C + 5FU (v 1. a 5. týdnu radioterapie) a v ozáření cílového objemu dávkou záření 60-65 Gy. Cílem hodnocení našeho souboru pacientů bylo především získat zpětnou vazbu o dodržování léčebného protokolu, poučit se z nalezených chyb a přijmout opatření pro zkvalitnění další léčby tohoto onemocnění. Při sběru dat jsme se zaměřili na to, zda byla vždy správně stanovena klasifikace TNM, která vyšetření byla přínosná pro rozhodování léčby a která měla omezenou hodnotu, i jak byl dodržován léčebný protokol. Nakonec jsme si museli také položit otázku, zda na základě léčebných výsledků takovéhoto nevelkého souboru lze učinit konkrétní závěry pro další klinickou praxi a případně pro inovaci léčebného protokolu. Zarážející byly některé anamnestické údaje dlouhotrvajících obtíží léčených jako hemeroidy praktickým lékařem či chirurgem. Nedostatečné pochopení důležitosti a absolutní nezbytnosti důkladného digitálního rektálního vyšetření před zahájením jakékoliv léčby ke zhodnocení stenózy a rozsahu postižení obvodu análního kanálu může znesnadňovat individuální posuzování vhodnosti aplikace boost pomocí brachyterapie nebo teleterapie, případně naplánování včasného derivačního výkonu. Občas je přeceňováno vyšetření CT pro určení rozsahu primárního ložiska nádoru. Jindy, při volbě ozařovací techniky, byla u pacientů podceněna vysoká pravděpodobnost postižení inkvinálních, případně i ilických uzlin u objemnějších karcinomů s nižší diferenciací. Jenom prospektivní sledování přesného dodržování časového začlenění chemoterapie zároveň s radioterapií může potvrdit zda neoadjuvantní podání 1-2 cyklů chemoterapie před zahájením radioterapie (někdy i z důvodů čekací doby na ozařování) nezhoršuje léčebné výsledky i toxicitu. Podání chemoterapie před zahájením radioterapie byl nejčastější prohřešek proti protokolu. Prakticky ve všech případech byla aplikována dostatečná dávka záření podle protokolu na primární nádor ve stanovené době a bylo dosahováno dobré lokální kontroly. Ve skupině 33 pacientů, u nichž byl boost aplikován pomocí brachyterapie, došlo pouze k 2 lokálním relapsům a to u pacientů, kteří měli I další metastázy. Celkové přežití pacientů se podstatně nelišilo podle toho zda byl boost aplikován pomocí teleterapie či brachyterapie.

7

Kolorektální karcinom v graviditě Hoch J. Robová H. Mazáková A.

| Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole | Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole | Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN v Motole

Kolorektální karcinom v graviditě představuje naštěstí vzácný, zato závažný stav. Závažný je z více důvodů: Jedná se o mladé pacientky, těhotenství chorobu maskuje, výrazně mění diagnostické a léčebné možnosti a kromě života a zdraví matky vyžaduje zvláštní pozornost ve vztahu k plodu. Jednotné schéma řešení neexistuje, literární údaje jsou bez výjimky jen kazuistické. V průběhu dvaceti let jsme ošetřovali tři takové nemocné, dvě s karcinomem sigmoidea, jednu s karcinomem rekta. Prvá pacientka byla dokonce ošetřována v ileózním stavu, chirurgická léčba u ní proběhla ve více dobách. U dvou nemocných bylo těhotenství předčasně ukončeno, pouze v jednom případě je dítě živé. Diagnóza u nemocné s karcinomem rekta byla stanovena ve vrcholné fázi těhotenství a léčba byla zahájena až po porodu. Tato a jedna nemocná s karcinomem sigmoidea žijí bez známek progrese onemocnění. Vždy se jedná o závažný stav, kdy vedle aspektů onkologické léčby je třeba přihlížet k životu a zdraví plodu. Aktivní mezioborová spolupráce je víc než kdekoliv jinde nezbytná.

K-ras mutace a TILs u kolorektálního karcinomu, současnost a výhledy Kocián P. Fialová A. Šedivcová M. Drgáč J. Hoch J.

| | | | |

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Ústav imunologie 2. LF UK a FN v Motole Ústav patologie LF v Plzni Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole

Úvod: Prognóza kolorektálního karcinomu (KRK) v současné době vychází z TNM klasifikace, která je zároven určujícím kriteriem pro indikaci adjuvantní systémové léčby. Zatímco pacienti ve stadiu III po radikálním chirurgickém výkonu z adjuvantní chemoterapie jednoznačně profitují, role adjuvantní léčby ve stadiu II zůstává diskutabilní. V rozhodování o indikaci adjuvantní léčby je v dnešní době stále jedinou možností posouzení klinických a patologických rizikových faktorů. Aktuálním tématem je hledání nových prognostických a prediktivních biomarkerů, které povedou k selekci rizikových pacientů zejména ve stadiu II a racionalizaci adjuvantní léčby. Vedle řady molekulárních biomarkerů jsou jednou z možností analýzy lymfocytů infiltrující nádory (TILs). Nedávno publikovaná data získaná od pacientů s KRK prokazují, že přítomnost TILs je asociována s příznivou prognózou onemocnění. Naopak prognostický význam mutace genu K-ras zůstává stále kontroverzní. Cílem práce je stanovení mutace genu K-ras a analýza imunitních buněk infiltrujících nádorovou tkáň u pacientů s KRK ve vztahu k relapsu onemocnění. Metodika: Do retrospektivní studie bylo zařazeno 44 pacientů s KRK, kteří podstoupili resekční výkon na Chirurgické klinice UK 2. LF a FN v Motole v období 2004-2009. Žádný pacient neabsolvoval neoadjuvantní léčbu. V parafinových řezech KRK byly vyšetřeny mutace genu K-ras pomocí PCR amplifikace exonu 1 následované přímým sekvenováním a K-ras StripAssay. Zastoupení jednotlivých subpopulací T lymfocytů a dendritických buněk, infiltrujících nádorovou tkáň, bylo identifikováno imunofluorescenčním značením parafínových řezů pomocí monoklonálních protilátek proti povrchovým a intracelulárním znakům (CD3, CD8, FoxP3, CD1a, DC-LAMP). Nádorové buňky byly charakterizovány pomocí protilátek proti cytokeratinu a proti proliferačnímu markeru Ki-67. Výsledky: Mutace genu K-ras byly nalezeny u 45,5 % karcinomů: 65 % v kodonu 12 a 35 % v kodonu 13. Přestože mutace v kodonu 13 byly asociovány s relapsem onemocnění (lokální recidiva, generalizace), vyskytovaly se i ve skupině pacientů bez relapsu. Mezi zrelabovanými a nezrelabovanými pacienty ve skupině s mutantní formou v kodonu 13 byly nicméně zjištěny zásadní rozdíly v zastoupení imunitních buněk infiltrujících nádorovou tkáň. Byl prokázán trend ke klesajícímu množství TILs ve skupině pacientů s relapsem onemocnění. 8

U pacientů s relapsem onemocnění bylo v nádorové tkáni detekováno pouze malé množství zralých dendritických buněk (DC-LAMP+) a naopak velké množství nezralých dendritických buněk (CD1a+) v porovnání se skupinou pacientů bez relapsu. Závěr: Pacienti s KRK s nízkou hladinou TILs, vysokým poměrem nezralých/zralých dendritických buněk infiltrujících nádorovou tkáň (CD1a+/DC-LAMP+ ratio) a mutací genu K-ras v kodonu 13 mají vysoké riziko rekurence nádoru. Podpora projektu: Grant MSM 002 162 0812, GAUK 9939/2009

Kolorektální karcinom v dětském věku – kazuistika Benešová D. Škába R. Hoch J.

| Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole | Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN v Motole | Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole

Výskyt kolorektálního karcinomu v dětském věku je vzácný, nicméně o to zákeřnější ve více aspektech. Nádor je ve většině případů diagnostikován v pokročilém stadiu a histologická povaha nádoru bývá často velmi nepříznivá. Klinické projevy kolorektálního nádoru u dětí se významně neliší od příznaků u dospělých pacientů (bolesti břicha, zažívací obtíže, krev ve stolici, hubnutí), nicméně ne vždy se v diferenciální diagnóze na kolorektální nádor pomýšlí. V případě pozitivní rodinné anamnézy, kdy se v rodině vyskytovalo jakékoliv nádorové onemocnění, je nezbytné pomýšlet na onkologická onemocnění daleko častěji a předejít tak prodlení v určení správné diagnózy a účinné terapie. Protože se jedná o vzácné onemocnění, předáváme vlastní zkušenost s léčbou 2 dětí s pokročilým stadiem kolorektálního karcinomu.

Panitumumab v rámci kombinační terapie metastatického kolorektálního karcinomu Linke Z.

| Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole

Panitumumab spolu s cetuximabem představují v dnešní době dostupné onkologické preparáty, které cíleně jako protilátky blokují receptor EGFR (receptor pro epidermální růstový faktor) proti navázání přirozeného ligandu EGF; inhibují tedy přímo nádorovou buňku. Panitumumab vykazuje nejvyšší afinitu k EGFR; vyšší nejen proti přirozenému ligandu, ale i ve srovnání s cetuximabem (Panitumumab (KD=0,05 nM) > Cetuximab (KD=0,4 nM2) > EGF (přirozený ligand; KD=3-7 nM3). Oba výše uvedené preparáty se vážou na povrchu vazebné domény L2 receptoru EGFR. Cílenou blokádou EGFR se docílí inhibice dělení nádorových buněk, blokáda angiogeneze a metastazování a zkrácení průměrného přežívání nádorových buněk. Oba blokátory EGFR vykazují účinnost podpořenou výsledky klinických studií, a to v 1., 2. i 3. a vyšší linii paliativní léčby pokročilého kolorektálního karcinomu vykazujícího expresi nemutovaného (wild type) onkogenu KRAS. Účinnost tyto preparáty prokázaly nejen v kombinaci s chemoterapií oproti chemoterapii samotné, ale jsou prokazatelně účinné i ve smyslu prodloužení přežití i v monoterapii oproti podpůrné péči u masivně předléčených pacientů s chorobou refrakterní na fluoropyrimidiny, oxaliplatinu i irinotekan. Panitumumab disponuje velice zajímavými daty pro 1. a 2. paliativní linii léčby. Studie fáze 3 PRIME randomizovala 1183 nepředléčené pacienty s pokročilým nádorem kolorekta v poměru 1:1 do 2 ramen – do ramene s chemoterapií FOLFOX + panitumumab a do ramene se samotnou chemoterapií FOLFOX. Primárním cílem studie bylo porovnání přežití bez progrese (PFS), sekundárními cíly potom porovnání celkového přežití (OS), počtu léčebných odpovědí (ORR) a bezpečnosti. Medián přežití bez progrese (PFS) byl signifikantně zlepšen u KRAS nemutované populace v rameni FOLFOX + panitumumab a dosahoval 9,6 měsíců, kdežto v rameni se samotnou chemoterapií pouze 8,0 měsíců (p = 0,02). KRAS nemutovaná populace však vykazovala benefit z přidání panitumumabu jednoznačně i ve smyslu zlepšení celkového přežití – v rameni s panitumumabem dosahoval medián celkového přežití 23.9 měsíců, v rameni se samotnou chemoterapií pouze 19,7 měsíců (p = 0,072). Tento trend zlepšení celkového přežití je ještě výraznější u pacientů se vstupně dobrém výkonnostním stavu – ECOG 0/1 – a to celkové přežití 25,8, resp. 20,7 měsíců. Ruku v ruce s těmito daty je logický počet léčebných odpovědí v rameni s panitumumabem jednoznačně vyšší – ORR 55 % (z toho CR 0 %, PR 55 %) proti ramenu se samotnou chemoterapií – ORR 48 % (z toho CR 1 %, PR 47 %). 9

Menší klinická studie 20060314 zkoumala efekt panitumumabu spolu s režimem FOLFIRI v 1. linii léčby u nepředléčených pacientů s pokročilým kolorektálním nádorem. Primárním záměrem bylo zkoumání vlivu mutace KRAS na dosaženou léčebnou odpověď, cíly studie bylo stanovení počtu léčebných odpovědí (ORR), přežití bez progrese (PFS) a bezpečnosti. Ze 150 zařazených pacientů bylo 59 % pacientů s nemutovanou formou KRAS genu a tito nemocní dosáhli 56,5 % léčebných odpovědí na kombinované léčbě, zatímco u 41 % pacientů s mutací k-ras bylo reportováno pouze 37,9 % léčebných odpovědí; rozdíl necelých 20 % z hlediska pravděpodobného přínosu samotného panitumumabu u KRAS nemutované populace je zde markantní! Přežití bez progrese bylo delší u pacientů s nemutovanou formou KRAS – 8,9 měsíců – oproti pacientům s mutací KRAS – 7,2 měsíců. Zajímavým zjištěním byl však výrazně vyšší počet jaterních resekcí u pacientů s nemutovanou formou KRAS s chorobou izolovanou pouze na játra. Panitumumab prokázal i účinnost ve 2. linii paliativní léčby u pacientů se selháním chemoterapie na basioxaliplatiny a po selhání bevacizumabu. Celkem 1186 pacientů bylo randomizováno v rámci klinické studie 20050181 fáze 3, a to v poměru 1:1 do 2 studiových ramen – do ramene s chemoterapií FOLFIRI s panitumumabem a do ramene se samotnou chemoterapií FOLFIRI. Primárními cíly bylo porovnání přežití bez progrese (PFS) a celkového přežití (OS) v obou skupinách, sekundárními cíly pak počty léčebných odpovědí (ORR)a další účinnostní cíle (čas do progrese - TTP, trvání léčebné odpovědi – DOR) a bezpečnost. U KRAS nemutované skupiny pacientů panitumumab prodloužil přežití bez progrese (PFS) o 51 % - ve skupině s chemoterapií a panitumumabem PFS dosáhl 5.9 měsíců, ve skupině se samotnou chemoterapií pouze 3,9 měsíců (p = 0,004). I medián celkového přežití (OS) byl ve skupině pacientů s nemutovaným k-ras genem jednoznačně zlepšen ve skupině s panitumumabem – 14,5 měsíců, kdežto ve skupině těchto pacientů se samotnou chemoterapií dosáhl medián OS jen 12,5 měsíců (p = 0,12). Počty celkových léčebných odpovědí u k-ras nemutované skupiny byly rovněž vyšší ve skupině s panitumumabem a chemoterapií – 35%, kdežto ve skupině se samotnou chemoterapií FOLFIRI bylo reportováno jen 10 % léčebných odpovědí (p < 0,001). Ale i u masivně předléčených pacientů s KRAS nemutovanou formou metastazujícího kolorektálního karcinomu po selhání fluoropyromidinů, irinotekanu a oxaliplatiny vykazuje panitumumab dobrý efekt (stejně jako cetuximab a to na rozdíl od antiVEGF protilátek). Registrační studie 20020408 randomizovala pacienty se selháním fluoropyrimidinů, irinotekanu a oxaliplatiny do 2 ramen – do ramene s panitumumabem v obvyklé dávce 6 mg/kg a do ramene se samotnou nejlepší podpůrnou péčí. Pacientům s progresí na podpůrné péči byl panitumumab následně nabídnut rovněž (klinická studie 20030194). Léčebného benefitu (CR + PR + SD) bylo dosaženo u 35 % pacientů s panitumumabem a jen u 10 % pacientů na podpůrné péči; tento rozdíl je ještě markantnější u KRAS nemutované selektované populace – 51 % případů léčebného benefitu v rameni s panitumumabem a 12 % u pacientů na podpůrné péči. Přežití bez progrese (PFS) u KRAS nemutované populace dosáhlo signifikantního rozdílu – v rameni s panitumumabem činil medián 12,3 týdnů, na podpůrné péči 7,3 týdne. Toxické profily režimů s panitumumabem nevykazovaly v žádné z hodnocených studií signifikantní zhoršení sledovaných parametrů krom očekávané kožní toxicity; v případě sledování kvality života byly režimy s panitumumabem hodnoceny vesměs jako kvalitativně výhodnější oproti cetuximabu s vyšším podílem alergických, případně anafylaktických reakcí. Stávající data z klinických studií pro 1. i 2. linii paliativní terapie plně opravňují zařazení panitumumabu do kombinované terapie u KRAS nemutované populace pacientů již v časných liniích léčby, tj. spolu s chemoterapií, ať již na bázi oxaliplatiny, nebo na bázi irinotekanu. Jistě zajímavým srovnáním budou v budoucnu klinické studie přímo porovnávající účinnost bevacizumabu s panitumumabem (studie PEAK porovnávající v 1. linii chemoterapii FOLFOX6 s bevacizumabem nebo s panitumumabem; studie SPIRITT porovnávající v 1. linii léčby chemoterapii FOLFIRI s bevacizumabem nebo s panitumumabem), plánovaná klinická studie ASPECCT porovnávající účinnost a bezpečnost panitumumabu a cetuximabu.

10

Diagnostika neuroendokrinních nádorů z pohledu gastroenterologa Šťovíček J.

| Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole

Gastroenteropankreatické neuroendokrinní tumory (GEP-NET) jsou velmi různorodou skupinou nádorů. Nejčastěji jsou diagnostikovány v oblasti pankreatu. S prevalencí okolo 10 na milion obyvatel se jedná o nádory vzácné, v některých sériích však jsou příčinou až 10 % všech nádorů slinivky. Potenciální zhoubnost nádorů je dána jejich histologicou charakteristikou, velikostí a lokalizací. Morfologická klasifikace reflektuje biologické chování nádorů a v zásadě dělí GEP-NET do dvou odlišných skupin: dobře a málo diferencované nádory. Vedle morfologického dělení je vžita klasifikace podle funkčních projevů nádoru a produkovaného hormonu. Podle novějších sérií jež až 75 % GEP-NET nefunkčích – klinicky mohou být zcela asymptomatické, nebo se mohou projevit nespecifickými příznaky jako je hubnutí, bolesti břicha či obstrukční ikterus. Takové nádory jsou často diagnostikovány až z resekátu. Z funčkních nádorů je nejčastějšími insulinom a gastrinom. Inzulinom se projevuje atakami hypoglykemie, synkopami a bezvědomím. V ČR je diagnostika inzulinomů centralizována, což zajišťuje dobré diagnostické i terapeutické výsledky. Příznaky gastrinomu jsou méně specifické, proto je diagnostika pozdější. Mezi jeho projevy patří bolesti břicha vředová choroba gastro-duodenální, esofagitida, stenóza jícnu či perforace v oblasti GIT. Citlivost zobrazovacích metod v diagnostice GEP – NET je různá. Abdominální sonografie má v diagnostice spíše vedlejší roli, její senzitivita kolísá mezi 20-30 % a velmi záleží na erudici vyšetřujícího. Senzitivita CT byla při prvních studiích srovnatelná s abdominální sonografií, avšak při použití spirálního CT s vysokým rozlišením přesahuje senzitivita 80 %. Somatostatinová scintigrafie má úlohu v hrubší lokalizaci oblasti, ve které se nádor vyskytuje, stagingu nádoru a predikci odpovědi na léčbu somatostatinovými analogy. Její senzitivita kolísá mezi 14 a 60 %. Role endoskopické sonografie je významná u nádorů menší než 1,5 cm. Senzitivita vyšetření se pohybuje v rozmezí 77-94 % a je výrazně ovlivněna časem, který endoskopista vyšetření věnuje. Nedílnou součástí je i možnost cílené biopsie FNA, která umožňuje nejen ložisko lokalizovat, ale i potvrdit diagnózu histologicky se senzitivitou 60-86 % (Ardeng et al). Další možnost endosonografie spočívá v možnosti aplikace barviva do ložiska, čímž se snižují problémy s jeho identifikací při chirurgickém výkonu. Současná situace v diagnostice GEP-NET není zdaleka tak optimistická jak vypadá. Popisované práce popisují efektivitu na specilizovaných pracovištích. V běžné praxi se však pohybuje mezi 60 a 70 %.

Komplexní diagnostika neuroendokrinních tumorů Vítek P.

| Ústav radiační onkologie Nemocnice Na Bulovce

Neuroendokrinní nádory (NET) představují heterogenní skupinu nádorů charakterizovanou několika specifiky - Paraendokrinní aktivitou resp. uvolňováním několika mediátorů, 5-hydroxytryptaminu, gastrinu, insulinu glukagonu, vasoaktivního intestinálního polypeptidu (VIP) a dalších. - Přítomností somatostatinových receptorů několika typů (sstr 1-5). - Primární lokalizací v různých orgánech dutiny hrudní i břišní. - Různou dynamikou růstu od indolentní po vysoce agresivní. - Metastatickým potenciálem patrným i u špatně detekovatelných malých primárních lézí. S těmito specifiky souvisí i volba a možnosti diagnostických postupů u NET, které se stejně jako u ostatních nádorů zaměřují na detekci, lokalizaci a určování rozsahu onemocnění resp. staging, monitorování léčebného efektu, případně i predikce účinnosti léčby.

11

Diagnostické postupy spadají mimo bioptických analýz, které nejsou předmětem tohoto sdělení, do základních skupin: - Endoskopická vyšetření - Analýza specifických a nespecifických sérových markerů a bilančních analýzy exkrece metabolitů. - Zobrazovací vyšetření (CT, NMR, UZ) - Funkční zobrazovací vyšetření - scintigrafie - Funkční zobrazovací vyšetření - PET Tento soubor postupů umožňuje racionální stratifikaci nemocných pro aplikaci adekvátní léčebné modality. Diagnostické metody 1) Endoskopická vyšetření Endoskopie představuje základní diagnostickou metodiku u NET lokalizovaných v dutých orgánech, zejm. u NET primárně bronchiálních a NET horní části zažívacího traktu – žaludku, duodena a případně tenkého střeva. Endoskopická sonografie (EUS) umožnila diagnostiku jinak nedetekovatelných NET v oblasti pankreatu. EUS dosahuje v detekci lézí pankreatu a peripankreatických oblastí senzitivity přes 80 % (2). V ojedinělé srovnávací studii v souboru gastrinomů a insulinomů peripankreatické oblasti a pankreatu je senzitivita EUS u gastrinomů a insulinomů 79 % resp. 93 % a senzitivita CT 29 % resp. 21 %, senzitivita MRI 29 % resp. 7 %. Někteří autoři doporučují u nemocných s MEN-1 provádět EUS v ročních intervalech jako screeningové vyšetření. Význam a hlavní indikace endoskopických vyšetření včetně EUS spočívá v detekci malých endokrinně aktivních NET gastropankreatické oblasti, kde evidentně senzitivita, vyšší než 80 %, přináší výraznou výhodu proti zobrazovacím vyšetřením CT, MRI, UZ. 2) Metabolické markery Neuroendokrinní nádory nesou již ve svém názvu sekreční schopnost, která je někdy spojena i s klinicky manifestním hypersekrečním syndromem. Lze proto předpokládat, že v diagnostice NET se uplatní celá řada cirkulujících produktů, které budou využitelné jako markery určitého typu NET a jejich dynamika bude nějakým způsobem odrážet průběh onemocnění. Nicméně reálně se uplatňuje jen omezené spektrum cirkulujících molekul. Základním markerem karcinoidů je katabolit tryptofanu resp. 5-hydroxytryptaminu, kyselina 5-hydroxyindoloctová (5-HIAA). Lze sledovat pouze v moči a to bilanční analýzou 24 hodinové exkrece. Zvýšená exkrece je specifickým markerem karcionidu a odráží metabolickou aktivitu. Další specifické markery se u karcinoidů standardně neužívají, potenciálně jsou jimi tachykininy – substance P, neurokinin A a neuropeptid K. Potenciálním markerem zejm. bronchiálních karcinoidů, které neprodukují 5-hydorxytryptamin, je histamin, který lze hodnotit na základě bilanční analýzy jeho metabolitů v moči. Ostatní markery jsou nespecifické a nachází se u různých NET. Praktické využití má hlavně chromogranin A (CgA) a neuron specifická enoláza (NSE). I přes rozmanité spektrum dalších markerů, mají tyto u NET omezený význam. Při relativně malé senzitivitě není dostupný žádný marker určující subklinický rozsah onemocnění a není žádný marker určující cirkulující nádorové buňky. Stávající markery jsou vhodné k potvrzení typizace NET a ke sledování průběhu pokročilého onemocnění. 3) Zobrazovací vyšetření – CT, NMR Vedle sumačních RTG snímků, které v diagnostice NET představují jen orientační vyšetření, mají pro detekci, lokalizaci a sledování průběhu zásadní význam CT a MRI. V současné době jsou to vyšetření nezastupitelná. Problematika zobrazení NET se poněkud liší u NET primární lokalizace pankreatické a peripankreatické, insulinom, gastrinom, glukagonom a NET primární lokalizace bronchiální a gastrointestinální. NET primární lokalizace pankreatické (insulinom, glukagonom) jsou obvykle miniaturní léze, které nealterují zevní konturu pankreatu a v nativním CT obraze jsou izodenzní s pankreatem.

12

Senzitivita CT v detekci pankreatických a peripankreatických NET udávaná v literatuře má značný rozptyl, 29-78 %. Nejvyšší senzitivita se udává v oblasti hlavy pankreatu, 90 %. Senzitivita MRI v detekci pankreatických NET se uvádí do 94 %, u peripankreatických NET je nižší a referována se značným rozptylem 20 % - 62 %. V detekci primárních NET bronchiální a gastrointestinální lokalizace je úloha CT a MRI limitovaná. U bronchiálních NET patří CT vyšetření k základnímu minimu. NET jsou obvykle dobře zobrazitelné jako intraluminální tumorózní útvar s případnou extrabronchiální komponentou. MRI je u bronchiálních NET doplňkovou diagnostickou metodou a indikuje se pouze v případech určitých nejasností, kupř. k rozlišení potenciálního NET od cévního útvaru. Detekční senzitivita CT v případné kombinaci s MRI je u bronchiálních NET vysoká. U NET gastrointestinální oblasti, karcinoidů, představuje CT i MRI doplňkové vyšetření k endoskopickým metodám. Úloha CT a MRI spočívá v určení rozsahu onemocnění, zejm. v detekci uzlinového postižení (perigastrická, mezenteriální a perirektální oblast) a vzdálených metastáz, s nejvyšší frekvencí jaterních. 4) Funkční zobrazovací vyšetření - scintigrafie Společnou vlastností heterogenní skupiny NET je exprese somatostatinových receptorů (sstr 1-5). Několik referencí udává u 70-100 % NET expresi zvýšenou proti nenádorovým tkáním. Tento předpoklad poskytuje základ pro účinnost scintigrafického vyšetření značeným somatostatinovým analogem – SRS (somatostatine receptor scintigraphy). SRS v současné době představuje základní vyšetření u NET. Vysoká výtěžnost SRS pro určení léčebné strategie je patrná zvláště za předpokladu, že hlavní a jedinou kurativní léčbou NET je chirurgický výkon a prvořadou konzervativní léčbou je blokáda sstr. SRS je v současné době nezbytným vyšetřením u NET a má zásadní vliv terapeutická rozhodnutí. V retrospektivních studiích lze identifikovat 21-53 % nemocných u nichž nález SRS změnil volbu terapie. 5) Funkční zobrazovací vyšetření - PET Pozitronová emisní tomografie (PET) v kombinaci s CT (CT-PET) patří již přes 10 let ke standardním zobrazovacím vyšetřením v onkologii. V diagnostice NET se neosvědčil FDG PET, zvýšená akumulace glukózy byla pozorována pouze u agresivních NET v 83 %, zatímco u většiny NET nízké agresivity je zvýšená akumulace ojedinělá. Metabolický základ PET byl přesto vyvinut a vycházel z konceptu „APUD“ (amine precursor uptake and decarboxylation). Z roku 1995 pochází první reference o užití dopaminového radiofarmaka 11C-L-DOPA PET. Rozdíl v senzitivitě proti SRS, tzn. přínos DOPA PET, je patrný u NET gastrointestinální oblasti. U pankreatických NET a gastrinomů se rozdíl nedaří prokázat. Metodika PET byla vyvinuta i v dalším konceptu a to na podkladě vazby na somatostatinové receptory. Na základě radiofarmak užívaných scintigrafii somatostatinových receptorů značených 111In a 90Y byl připraven 68Ga Edotreotid [ 68Ga-DOTA-TOC (DOTA = 1,4,7,10-Tetraazacyclododekan-1,4,7,10-tetraacetát (chelátový nosič), TOC = oktapeptid (analog octreotidu), tyrosin-octreotid)]. Senzitivita dosažená 68Ga-DOTA-TOC PET je podobná jako u DOPA PET, dosahuje až 97 % a je vyšší než u SRS ve všech lokalizacích. Vyšetření CT PET přináší proti SPECT SRS určitou výhodu. Senzitivita je vyšší (cca o 10 %), navíc ve všech srovnávacích studiích přináší CT PET informaci o nových ložiscích u téměř 40 %, což souvisí s vyšší rozlišovací schopností CT PET, do rozměru léze 0,5 cm. Na domácích pracovištích dosud nejsou PET vyšetření u NET dostupná, 68Ga edotreotid ani 11C-DOPA a 11C-HTTP radiofarmaka se neužívají. Přínosem dobré diagnostiky je vždy správné stanovení léčby. NET mají obvykle dlouhodobý průběh a vedle chirurgického výkonu málo léčebných variant. Proto je detekce i určení rozsahu onemocnění zásadního významu a jakékoliv nepřesnosti budou pravděpodobně mít dlouhodobý dopad. Minimum diagnostiky – „marker, endoskopie, zobrazení, SRS“ by mělo být poskytnuto každému nositeli NET.

13

Somatostatinová receptorová scintigrafie - 99mTc-EDDA/HYNIC-TOC - první klinické zkušenosti v České republice Táborská K.

| Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN v Motole

EDDA/HYNIC-TOC je analog somatostatinu značený 99mTechneciem, v České republice je dostupný od roku 2011. Radiofarmakum se používá při somatostatinové receptorové scintigrafii k zobrazení nádorů, které exprimují somatostatinové receptory. Může být metodou první volby funkčního zobrazení karcinoidů a jiných gastroenteropankreatických neuroendokrinních tumorů, jak v rámci pátrání po primárním tumoru, tak při detekci metastáz. Průkaz vazby na receptory zároveň slouží k ověření účinnosti léčby analogy somatostatinu. Radiofarmakum. 99mTc- EDDA/HYNIC-TOC se stalo alternativou k užití 111In-Octeroscanu. Výhodou je větší dostupnost radiofarmaka, nižší radiační zátěž a vyšší kvalita zobrazení. Větší komfort pro vyšetřované přináší zkrácení akvizičního protokolu na jeden den. Na Klinice nukleární medicíny a endokrinologie v Motole jsme od září 2011 dosud vyšetřili 18 pacientů. Jednalo se o 3 pacienty s medulárním karcinomem štítné žlázy, 12 pacientů s neuroendokrinním tumorem, 2 pacienty s podezřením na přítomnost karcinoidu a 1 pacient byl indikován pro endokrinní orbitopatii.

Systémová léčba neuroendokrinních nádorů – současný stav Louthan O.

| IV. interní klinika 1. LF UK a VFN

Analoga somatostatinu: Významným mezníkem v systémové léčbě pokročilých forem neuroendokrinních endoplazií (NEN) bylo zavedení analogů somatostatinu – octreotidu a lanreotidu. Původně byla analoga indikována k potlačení symptomů hormonální nadprodukce, ale klinické zkušenosti naznačovaly, že jsou schopna navodit u určitého procenta osob i stabilizaci nemoci či parciální remisi. Tato zkušenost byla ověřena studií PROMID z roku 2009, která potvrdila prodloužení doby do progrese TTP, a to včetně endokrinně nefunkčních nádorů. I když studie má své limity, přinesla důležitá zjištění a umožnila rozšířit indikaci léčby NEN na dosažení tumoristatického účinku. V posledních letech byl zaveden pasireotid – analog s vyšší afinitou k somatostatinovým receptorům a vazbou na větší počet těchto receptorů (na 4 receptory s výjimkou SSTR4). Pokud jde o lanreotid, jeho tumoristatický efekt je zkoumán v rámci studie CLARINET, jejíž výsledky by měly být v brzké době k dispozici. Inhibitory mTOR (mammalian target of rapamycin): Další významnou látkou v léčbě NEN je everolimus (RAD001), inhibitor mTOR, jenž byl klinicky zkoušen ve dvojitě slepé studii RADIANT-2 u funkčních neuroendokrinních nádorů s použitím octreotidu LAR v obou ramenech a RAD001/placebo se sledování PFS (progression-free survival) jako primárního cíle. Tato studie měla však chyby ve designu, takže prodloužení PFS bylo potvrzeno až po statistické korekci, což výsledky studie poněkud kompromitovalo. Naproti studie RADIANT-3, u které byl aplikován p.o. RAD001 versus placebo u pacientů s neuroendokrinními nádory pankreatu, potvrdila vysoce statisticky významné prodloužení PFS. Everolimus zde snižuje riziko progrese proti placebu o 66 % (HR = 0.34, P < 0,0001), významně prodlužuje medián PFS na 11 měsíců vs. 4,6 měsíců u placeba. Ovlivnění nemoci (CR+PR+SD) je u 77,7 %, což je významné na P < 0,0001. Výsledky této studie umožnily schválení léku everolimus AFINITOR do rutinní klinické praxe. Vedlejší účinky ve studiích zahrnují stomatitidu (52,9 %), kožní exantémy (48,5% vs u 10,3 % u placeba), průjmy (34,3 % vs 10,3 %), dále hypercholesterolémii, hyperglykémii, pneumonitidu, ale bývají většinou lehkých forem – grade 1 či 2. První zkušenosti našeho pracoviště s tímto lékem u 4 nemocných s generalizovanými NEN rovněž potvrzují dobrý efekt v paliativní léčbě při velmi dobrém bezpečnostním profilu. V přípravě je studie RADIANT-4 - everolimus u pokročilých plicních a GEP NET vs. placebo s nejlepší podpůrnou léčbou. Antiangiogenní léčba – proběhla řada studií se sorafenibem, vatalanibem, ale nejpřesvědčivější výsledky přinesla studie se sunitinibem u NEN pankreatu. Zde byl dosažen medián PFS 11,4 měsíců vs. 5,5 měsíců u kontrol, s rizikem hazardu HR = 0,42 (95CI: 0,26 – 0,66); p < 0,001. Studie byla ukončena pro superioritu (Raymond E et a., ASCO 2010). 14

Chemoterapie je indikována zejména pro nádory gradingu G3: za pozornost stojí studie s použitím temozolomidu v kombinaci s kapecitabinem u neuroendokrinních nádorů pankreatu G1 či G2. (Strosberg et al. Cancer. 2011 Jan 15;117(2):268-75) Novější léky ovlivňující signální dráhy: BEZ235Z je duální inhibitor kináz PI3K/mTOR (alosterický selektivní inhibitor mTOR) – je připravována studie plánující použití tohoto léku v porovnání s RAD001 u pokročilých pankreatických NET jako 3. linie léčby. Torin1 – inhibitor mTORC1 a mTORC2 – snižující riziko lékové resistence, nicméně i zde může vzniknout resistence při vzestupu aktivity PI3K (fosafytidylinositol-3-kinázy). Další léky: Atiprimod (azaspiran) je proapoptotický a antiangiogenní lék, jež inaktivuje signální dráhy Akt a STAT3, nový lék s dobrou tolerancí, s protinádorovou aktivitou u refrakterních progresivních NET s prodloužením PFS, probíhají studie fáze I a II. LX 1032 (telotristat etiprate) je inhibitor tryptofan hydroxylázy (TPH), a rate-limiting enzym v syntéze serotoninu. Vede ke snížení odpadů 5-HIO v moči a hladiny serotoninu v krvi, potlačuje karcinoidový syndrom. Peptidová receptorová radionuklidová terapie (PRRT) je velmi slibná metoda používající 177 Lutetium (beta-zářič s poločasem 6,73 dne či 90Yttrium s poločasem 61 hod), vázané na somatostatinová analoga, např. DOTATE (DOTA-Tyr3-octreotate) či 90Y-DOTATOC, 90Y-DOTATATE. Přes svůj dobrý paliativní efekt není bohužel dosud schválena pro rutinní léčbu, i když zkušenosti jsou dobré u řady pacientů. Je nutná pozitivita octreoscanu, Léčba dostupná jen mimo ČR (Německo, Bad Berka, kde bylo léčeno do roku 2012 kolem 1000 nemocných). Baum et al. (2009 ASCO) prezentují soubor 454 nemocných s NEN, po zahájení PRRT došlo k stabilizaci nemoci (SD) u 75 %, v 15 % k parciální regresi a jen v 10 % PD. Response trvá ≥ 2 roky po předchozí progresi na biologické léčbě či chemoterapii. Radioembolizace: používá mikrosféry obsahující 90Y, aplikované cestou a. femoralis do větví arteria hepatica zásobující jaterní metastázy, dosah záření v tkáni je 11 mm. Před aplikací je nutno scintigraficky vyloučit přítomnost plicních spojek (při > 20 % spojen je aplikace kontraindikován) a krevní reflux do aa. žaludku a střev. Není nutná pozitivita octreoscanu. Metoda má podobné výsledky jako PRRT Závěr: Poslední roky přinesly rozmach v systémové léčbě pokročilých, generalizovaných forem neuroendokrinních nádorů. Byla definována úloha somatostatinových analog v paliativní léčbě a z hlediska tumoristatického účinku. Úloha interferonu alfa není dosud v terapii NEN přesně vymezena. Významným lékem v terapii zejména NEN pankreatu je everolimus a sunitinib. Efektivní metodou v paliativní léčbě je cílená radionuklidová receptorová terapie PRRT, jejíž zavedení v České republice by bylo důležitým přínosem.

Onkoboard – efektivní nebo formální mezioborová spolupráce? Krejčí T. Leffler J. East B. Hoch J.

| | | |

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole

Souhrn: Retrospektivně hodnotíme přínos mezioborového semináře o pacientech s onkologickými diagnózami za posledních 18 měsíců. Vedle pacientů podstupujících plánované operační výkony v daném období na chirurgické klinice je do jednání onkoboardu zařazována skupina pacientů, u kterých operační léčba není indikována v první době a/nebo není indikována vůbec. Podstatnou část onkoboardu představuje jednání o postupech u pacientů, kteří jsou touto formou prezentováni na chirurgické klinice poprvé. Jsou to pacienti přicházející jak cestou ostatních klinických pracovišť fakultní nemocnice, tak pacienti z nemocnic jiných. Pro skupinu pacientů, kde spadá léčba do standardních zavedených postupů, je onkoboard v podstatě formálním potvrzením správnosti zvolené strategie.

15

U části pacientů však mezioborová diskuze přináší změny či upřesnění jak diagnostického, tak terapeutického protokolu. Přítomnost zástupců různých zúčastněných oborů v jednu chvíli na jednom místě je proto velmi přínosná. Nejen, že jsou zvažovány širší aspekty v jednotlivých případech a navržený postup je výsledkem shody mezi všemi zúčastněnými, ale ve stejné chvíli je i jasně stanoveno, kdo a v jakém časovém horizontu zajistí další domluvu s pacientem o navrženém postupu. Lze tak dosáhnout zkrácení celého postupu bez objednávání a předávání pacienta mezi jednotlivými ambulancemi napříč obory. Díky pravidelné spolupráci zejména se stejnými radiology a onkology je možné nejen přesněji posuzovat jednotlivé nálezy, ale také se vracet k případům předešlým a získávat tak důležitou zpětnou vazbu. Z dosavadních zkušeností lze jednoznačně konstatovat, že onkoboard je efektivní nástroj prohlubující mezioborovou spolupráci s přínosem pro pacienty.

Diagnostika a léčba extragonadálních germinálních nádorů Büchler T. | Dušek P. | Brisuda A. | Šimonová K. | Fencl P. | Jarkovský J. | Babjuk M. | Abrahámová J. |

Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Urologická klinika 2. LF UK a FN v Motole Urologická klinika 2. LF UK a FN v Motole Oddělení nukleární medicíny a PET centrum Nemocnice Na Homolce Oddělení nukleární medicíny a PET centrum Nemocnice Na Homolce Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně Urologická klinika 2. LF UK a FN v Motole Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice

Úvod: Primární extragonadální germinální tumory (EGT) mužů jsou raritně se vyskytující malignitou. Tvoří asi 2-4 % všech germinálních novotvarů u dospělých. Ve srovnání s primárními testikulárními germnálními nádory mají EGT výrazně horší prognózu, zejména pokud vzniknou v mediastinu. Vyznačují se chemorezistencí a agresivním průběhem s častým šířením do viscerálních orgánů. Pacienti a metody: Retrospektivně jsme analyzovali soubor 36 nemocných léčených pro EGT v Thomayerově nemocnici nebo ve Fakultní nemocnici Motol v letech 1994-2010. Gonadální původ nádoru byl ve všech případech vyloučen ultrazvukovým vyšetřením testes nebo testikulární biopsií. Výsledky: Medián věku v době diagnózy byl 35 let (18-66 let). Nejčastějšími symptomy v době diagnózy byly bolesti břicha (31 %), bolesti zad (33 %), respirační symptomy včetně hemoptýzy (31 %) a systémové projevy pokročilé malignity, jako horečky, artralgie, únava a hubnutí (36 %). Všichni nemocní byly léčeni multimodálně – chirurgicky a platinovou chemoterapií. Celkové přežití bylo 81 % (95 % interval spolehlivosti [CI]: 68 %-94%) po 1 roce a 55 % (CI: 38 %-71 %) po třech letech od diagnózy. Výsledek FDG-PET po 1. linii chemoterapie měl výraznou pozitivní prediktivní hodnotu pro celkové přežití – všichni nemocní, u nichž perzistoval pozitivní nález na FDG-PET, zemřeli na EGT do tří let od diagnózy. Závěr: EGT se od testikulárních germinálních nádorů odlišují klinickým průběhem, odpovědí na systémovou léčbu a výrazně horší prognózou. S podporou grantu IGA MZ ČR G9005 (NS10420-3/2009).

16

Anaplastický karcinom štítné žlázy Bavor P. Neumann J. Mazáková A. Vlček P.

| | | |

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN v Motole Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN v Motole

Nádory štítné žlázy představují nehomogenní skupiny tumorů různých charakteristik s širokým spektrem biologické aktivity, od téměř neškodných, až po velmi agresivní, rychle usmrcující. Nádory štítné žlázy patří mezi vzácné choroby. Mezi všemi karcinomy zaujímají 0,5-1 %, s incidencí 3,6-6 případů na 100 000 obyvatel (1,2-2,6 u mužů a 2-3,8 u žen, s variacemi v různých zemích). Mortalita na 100 000 obyvatel kolísá mezi 0,2-1,2 u mužů a mezi 0,4-2,8 u žen. Anaplastický karcinom – ATC (Varianty: vřetenobuněčný, velkobuněčný, adenosquamózní) Patří mezi nejagresivnější lidské nádory. Jeho frekvence klesá s výjimkou míst výskytu endemických strum. Vrchol výskytu je udáván mezi 60 - 70 lety. Typicky se vyskytuje u nemocných s dlouhodobou anamnézou strumy, která se začala náhle zvětšovat. Devastuje tkáň štítné žlázy, případně i její blízké okolí a jeho metastázy i vzdálené orgány. Šíří se hematogenní i lymfatickou cestou. V léčbě ATC je metodou volby chemoterapie a zevní ozáření. Chirurgický výkon je indikován pouze, může-li být zcela radikální (event. získání bioptického vzorku, uvolnění dýchacích cest). Diskuse a závěry K dlouhodobému pooperačnímu sledování pacientů s karcinomem štítné žlázy neodmyslitelně patří spolupráce chirurga s endokrinologem a odborníkem pro nukleární medicínu. Péče o nemocné s karcinomem štítné žlázy je po stránce organizační, časové a finační značně náročná. Ve sdělení bude prezentován soubor pacientů operovaných pro karcinom štítné žlázy na Chirurgické klinice II. LF UK a FNM v posledních 5 letech.

Operace pro karcinomy příštítného tělíska Libánský P. Lischke R. Tvrdoň J. Fialová M. Adámek S.

| | | | |

3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole

Karcinom příštítného tělíska je vzácný, nejčastějším histologickým nálezem u primární hyperparathyreosy je adenom anebo hyperplasie příštítných tělísek. Karcinom příštítného tělíska jako příčina primární hyperparathyreosy se udává kolem 1 %, v našem souboru 1004 pacientů operovaných pro primární hyperparathyreosu byla 0,3 %. Karcinom příštítných tělísek postihuje jak muže i ženy, dle údajů z literatury ve stejném poměru. Klinicky je velmi těžké předoperačně rozlišit mezi karcinomem příštítných tělísek a adenomem příštítného tělíska, u karcinomu příštítných tělísek se udává mnohonásobné zvýšení parathormonu a kalcia v séru. Primárně je důležité u karcinomu příštítného tělíska adekvátní lokální excize nádoru. Nádor by měl být odstraněn v bloku s ypsilaterálním lalokem štítné žlázy. Při operaci je nutné se vyvarovat ruptuře pouzdra. Recidiva se udává v průměru 33 měsíců od primární operace, u nás činila 28 měsíců. Chirurgická resekce metastatických lézí je nejvíce kurativní metodou. V přednášce budou autoři prezentovat jednotlivé kazuistiky pacientů.

17

Kombinace bevacizumabu s iniciální dávkou 3x9 MUI interferonu alfa v léčbě metastatického renálního karcinomu – tolerovatelná léčba v běžné klinické praxi Kubáčková K. Pokorná P. Batko S. Šustrová D. Čmejlová V. Linke Z. Prausová J.

| | | | | | |

Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole

Kombinace interferonu s bevacizumabem je jednou z možností léčby 1. linie generalizovaného renální karcinomu. Na základě výsledku registračních studií BO17705 ( Avorem ) a CALBG 90206, které prokázaly prodloužení doby do progrese onemocnění až o 4,8 měsíce, je tato kombinace součástí mezinárodních i českých standardů odborných společností pro léčbu karcinomů ledviny. Na našem pracovišti od roku 2010 jsme léčili či jsou doposud v léčbě celkem 11 nemocných. Všichni nemocní byli v celkově dobrém klinickém stavu hodnocení dle kritérií WHO 0-1, bez závažných komorbidit. Iniciální dávka inferferonu alfa byla u všech 9 MUI 3 x týdně a bevacizumabu 10 mg/kg každých 14 dnů. Medián věku je 58 let (44-62), střední doba podávání je 4 měsíce (3- 12). Jeden nemocný pro plicní embolii ukončil léčbu po dvou měsících. 7 nemocných podstoupilo nefrektomii. U 4 nemocných bylo metastatické postižení skeletu jediným projevem generalizace renálního karcinomu. U 7 nemocných se jednalo o kombinované postižení viscerálních orgánů (jater, plic), infiltraci uzlin u jednoho nemocného v kombinaci s postižením sleziny a u dvou se současným postižením peritonea. U 4 nemocných musela být redukována iniciální dávka 9 MUI interferonu. U dvou nemocných pro flu- like syndrom na 6 MUI, u jednoho nemocného již po prvním měsíci terapie, u dalšího po 2 měsících léčby a po 5 měsících u dalšího nemocného. Pro hematotoxicitu interferonu ve smyslu neutropenie stupně 3 a trombopenie stupně 2 jsme redukovali u jednoho nemocného dávku nejdříve na 6 MUI 3x týdně a následně na 3x3 MUI týdně. Z našich klinických zkušeností se jeví kombinovaná léčba bevacizumabu s iniciální dávkou 9 MUI jako akceptovatelná pro vybranou skupin u nemocných v dobrém klinickém stavu a bez závažných komorbidit. Zahájení systémové léčby metastatického karcinomu dává možnost prodloužení celkové doby cílené terapie pro tuto skupinu nemocných při progresi onemocnění s následným podáním inhibitorů tyrosinkináz a v další linii léčby everolimem ve smyslu všeobecně akceptovatelných standardů léčby metastatického karcinomu ledviny.

Kombinovaná léčba Ewingových sarkomů/PNETů u mladých dospělých dle protokolu EURO – E. W. I. N. G. 99 – retrospektivní hodnocení 2001-2011 Kubáčková K. Urie P. Pokorná P. Batko S. Linke Z. Malinová B. Prausová J.

| | | | | | |

Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole

Ewingovy sarkomy (ES) a primitivní neuroektodermální tumory jsou definovány jako kulatobuněčné sarkomy vykazující různý stupeň neuroektodermální diferenciace. Název Ewingovy sarkomy je vyhrazen pro tumory, kde se nedaří prokázat neuroektodermální diferenciaci mikroskopicky, imunohistochemicky či za pomoci elektronového mikroskopu, oproti PNETům, kde těmito metody lze určit neuroektodermální diferenciaci. Jako synonyma se můžeme setkat s názvy periferní neuroepitheliom, periferní neuroblastom či Askinův tumor. Skupinu ES dělíme dle lokalizace na primárně oseální či extraoseální a multifokální. ES jsou druhými nejčastějšími typy sarkomů u dětí po osteosarkomech. Nejčastěji se vyskytují v druhé životní dekádě. Pro tuto skupinu sarkomů jsou charakteristické chromosomální přestavby vedoucí k expresi fúzních genů. Nejčastěji se vyskytuje translokace t (11: 22)(q24, q12) vedoucí k fúzi genů EWS a FLI1. U dalších 10 %-15 % se vyskytuje translokace t (21:22). EWS gen na chromozomu 22 kóduje velmi často exprimovaný vysoce konzervovaný RNA- vazebný protein. FLI1 je členem rodiny transkripčních faktorů ETS ( erytroblastalis transforming-virus-1), který je zodpovědný za buněčnou proliferaci, vývoj a tumorogenezi. 18

V letech 2001-2011 jsme na našem oddělení léčili systémovou a lokální terapií 22 nemocných s diagnózou ES/PNETu. V našem souboru je 12 mužů a 10 žen, s mediánem věku 28,5 roku ( 19-47 let). U 7 nemocných byla stanovena diagnóza Ewingova sarkomu, u 13 PNET a jeden nemocný byl reklasifikován z ES na maligní melanom. Primárně oseální lokalizace byla zjištěna u 8 nemocných, u 4 byl tumor lokalizován v malé pánvi, 1 x v dutině břišní a 1 x v orofaciální oblasti. U 13 nemocných v době diagnózy byla zjištěny vzdálené metastázy. Nejčastějším metastatickým postižením byly plíce- 5x, u 3 nemocných se jednalo o multifokální postižení ( plíce, kostní dřeň, skelet, uzlinové postižení). Kromě dvou nemocných léčba probíhala dle prokolu EURO- E.W.I.N.G 99. Po indukční léčbě kombinací VIDE (vincristin, ifosfamid, doxorubicin, etoposid) následovala po zhodnocení efektu léčby terapie kombinací vincristin, actinomycin, ifosfamid/cyklofosfamid a u vysoce rizikových nemocných konsolidační vysokodávkovaná chemoterapie s podporou periferních kmenových buněk (PBSC ). Sběr PBSC probíhal po 3. cyklu VIDE. U jedné nemocné i přes použití plexiforu nebyla mobilizace úspěšná. Po indukční léčbě bylo dosaženo u 10 nemocných parciální remise. U 3 nemocných došlo k progresi onemocnění, u 6 byla dosažena kompletní remise a u dvou stabilizace onemocnění. U třech nemocných byla v druhé linii paliativní léčby podávána kombinace cyklofosfamidu a topotekanu. U všech nemocných v indukční léčbě byla pozorována hematoxicita stupně 3 a 4 s výskytem febrilní neutropenie. Jedna nemocná zemřela v kompletní remisi na nepřihojení štěpu a nenalezení kompatibilního dárce kostní dřeně. U jedné nemocné došlo rozvoji pozdní nefrotoxicity ve smyslu renální insuficience gr. 1 a těžké osteoporosy. U 18letého nemocného v průběhu indukční léčby došlo k rozvoji tbc plic. Definitivní výsledky přežívání budou prezentovány. Tento intenzivní terapeutický dětský protokol je aplikovatelný i u mladých dospělých s předpokládanou a akceptovatelnou toxicitou.

Registr pro hepatocelulární karcinom – jeden z nejkomplexnějších nádorových registrů v České republice pro vybranou diagnózu Novotný J. Olivierius M.

| Onkologická klinika 1. LF UK a VFN | Klinika transplantační chirurgie Institutu klinické a experimentální medicíny

Hepatocelulární karcinom (HCC) je diagnózou, v níž dochází v posledních letech k bouřlivému vývoji na poli diagnostickém i terapeutickém. Je však zároveň diagnózou, která není v pregraduální ani postgraduální výuce dostatečně vyučována, a proto se poměrně často setkáváme s nejistotou lékařů tváří v tvář pacientovi. Data o incidenci HCC v zahraničí lze dohledat v mezinárodních statistikách Globocan. V rámci České republiky však taková data chybí. Je to dáno tím, že pod kategorii C22 se řadí různé histopatologické typy primárních i sekundárních nádorů jater. Registr HCC si proto klade jako jeden z cílů podchytit co možná nejvíce nemocných s HCC, abychom získali představu o jeho incidenci v ČR. V diagnostickém procesu jsou v ČR velké rezervy. Je třeba upozornit na vhodnost provádět screening u vybraných osob s vysokým rizikem vzniku HCC, který se mnohdy neprovádí. Na webové stránce registru je proto nabídnut algoritmus pro screeningové a diagnostické postupy u nemocných s podezřením nebo v riziku HCC. Také léčebné výsledky nejsou v České republice u tohoto nádoru uspokojivé. Zde je třeba zdůraznit příliš malý podíl nemocných s HCC, kteří jsou indikováni k transplantaci nebo chirurgické léčbě. Protože toto rozhodnutí je výsledkem mezioborové týmové spolupráce, a pacient je často vzdálený specializované chirurgické klinice (Praha, Brno), nabízí „Registr HCC“ možnost lékařům pacientova data nejen zadat, ale kliknutím na ikonu „Registrovat a konzultovat“ také kontaktovat specialistu, který se problematikou HCC zabývá, a od kterého do 24 hodin obdrží stanovisko, jaký léčebný postup zvolit. Registr HCC také umožňuje hodnotit i léčebné výsledky jednotlivých modalit, a tak vědecky přispět k optimalizaci jejich úlohy v celkové koncepci léčby těchto pacientů. V registru je možné posuzovat dvě sady údajů. První sadou je běžný statistický popis souboru, druhou pak data umožňující hodnotit dlouhodobé výsledky jednotlivých léčebných kroků. Registr také obsahuje modul pro zadávání biologické léčby v rozsahu ostatních onkologických registrů. Navíc oproti nim má zařazenu online statistiku, která dává představu každému lékaři o souboru registrovaných pacientů. 19

První nemocný byl registrován v polovině roku 2007, do dnešního dne již bylo na platformě https://www.registr-hcc.cz zaregistrováno 434 nemocných. V současné době aktivně zadává do registru 49 lékařů z 32 institucí. Na setkání budou prezentovány nejnovější výsledky z registru. Rádi bychom také vyzvali i další lékaře k účasti na této užitečné mezioborové spolupráci.

Lékový registr – trabectedin Kubáčková K. Fínek J. Vyzula R. Zvaríková M. Vočka M. Batko S. Dreslerová J. Lazarov P. Lysý M. Ptáčková Z. Benešová V. Bortlíček Z. Dušek L.

| | | | | | | | | | | |

Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Onkologické oddělení FN Plzeň Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ Brno MOÚ Brno Onkologická klinika 1. LF UK a VFN Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole Onkologické oddělení FN Plzeň Onkologické oddělení KN Liberec Onkologické oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem Onkologická klinika FN Hradec Králové Onkologické oddělení Nemocnice Jihlava Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně | Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně

Projekt Yondelis® (trabectedin) byl zahájen v lednu 2011 s cílem získat základní epidemiologické informace o pacientech se sarkomy měkkých tkání, o standardních postupech léčby a výsledcích léčby přípravkem trabectedin v běžné klinické praxi. Odbornou garanci nad projektem převzala Česká onkologická společnost ČSL JEP. Projekt reprezentativně pokrývá síť komplexních onkologických center, která se systematicky zabývají léčbou sarkomů měkkých tkání. Soubor pacientů a metody: Do databáze bylo retrospektivně zařazeno 45 nemocných s diagnózou sarkomu měkkých tkání. Medián věku při zahájení terapie trabectedinem byl 51 let (23–72 let). V databázi se nejčastěji vyskytovali nemocní s leiomyosarkomem (35,6 %), synoviální sarkom se vyskytl u 13,3 % pacientů, liposarkom, maligní tumor periferních nervových pochev a blíže nespecifikované sarkomy byly zastoupeny každý u 6,7 % nemocných. 62,2 % sarkomů bylo větších než 5 cm. Trabectedin byl podáván v dávce 1,5 mg/m2 1x za 3 týdny. U 40 % nemocných byl podáván v II. linii léčby, u 35,6 % ve III. linii a u 24,4 % v linii IV. Výsledky: Medián podaných cyklů byl 4 (1–10 cyklů). Nejčastěji se vyskytujícím nežádoucím účinkem byla neutropenie u 28,9 % nemocných a elevace jaterních enzymů u 26,7 %. 73,8 % nemocných ukončilo léčbu pro progresi onemocnění. Léčebné odpovědi bylo dosaženo u 6,6 % nemocných (kompletní remise a parciální remise), u 26,7 % stabilizace onemocnění a u 53,3 % došlo k progresi choroby. Medián celkového přežití (95 % IS) je 11,7 měsíců (9,6; 13,8), medián přežití bez známek progrese (95 % IS) 3 měsíce. Závěr: Trabectedin je v současnosti doporučován onkologickými odbornými společnostmi jako druhá linie paliativní léčby u sarkomů měkkých tkání s prokázanou efektivitou především u liposarkomů a leiomyosarkomů s dobrým toxickým profilem.

20

Endosonografická diagnostika GIST Keil R.

| Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole

Gastrointestinální stromální tumory (GIST) patří mezi mezenchymální nádory. Vyskytují se nejčastěji v žaludku (60-70 % nálezů) a proximální části tenkého střeva (20-25 %). Pouze výjimečně se vyskytují v jícnu, je však možné je najít v kterékoliv části zažívacího traktu včetně omenta, mesenteria a peritonea. Předpokládá se, že tvoří až jedno procento všech nádorů gastrointestinálního traktu. Velké populační studie předpokládají, že v USA se ročně objeví 4-6 tisíc nových případů (t.j. 7-10 na jeden milion obyvatel za rok). Přesná čísla však známa nejsou. Ačkoli je výskyt GIST popisován jako sporadický, existuje několik případů s familiárním výskytem s hereditární genetickou mutací. U těchto rodin se předpokládá predispozice k výskytu mnohočetných nádorů v oblasti žaludku a tenkého střeva, v některých případech spolu s hyperpigmentacemi a nádory autonomního nervového systému (tzv. paragangliony). V počátcích diagnostiky se předpokládalo, že mesenchymální nádory jsou neškodné. Podle nové klasifikace je však 80 % všech mesenchymálních nádorů GIST, který je maligní v 10-30 %. Velká část stromálních nádorů je objevena náhodně při endoskopickém či CT vyšetření. Na CT jsou popisovány jako solidní útvary, při endoskopickém vyšetření se jeví jako vyklenutí stěny žaludku či jiné části horního trávicího traktu, které je kryto normální nebo exulcerovanou sliznicí. Až ve 40 % je prvním projevem krvácení do gastrointestinálního traktu, ve 25 % způsobí intestinální obstrukce. Zcela vzácně byla popsána hypoglykémie jako paraneoplastický příznak. Biopsie odebraná v rámci gastroskopického vyšetření ani odběr FNA většinou neodebere dostatečně velký vzorek tkáně ke stanovení diagnózy .Odběr polypektomickou kličkou není doporučován pro velké riziko perforace. CT vyšetření určí velikost a rozsah nádoru a vyloučí nebo potvrdí přítomnost metastatického postižení. Je doporučeno vyšetření s parenterálním a perorálním podáním kontrastní látky. Nejpřesnější diagnostickou metodou GIST je endoskopická ultrasonografie. Senzitivita vyšetření je velmi vysoká a podle různých prací kolísá mezi 87-95 % (Brand B. Oesterhelweg I. 2002). V endosonografickém zobrazení se GIST jeví jako hypoechogenní homogenní útvar, který vychází z druhé hypoechogenní vrstvy stěny GIT (muscularis mucosae) nebo ze čtvrté hypoechogenní vrstvy (muscularis propria). Mezi endosonografické známky maligního potenciálu GIST patří neostré ohraničení nádoru, heterogenní echotextura s hyperechogenními deposity a anechogenními nekrotickými oblastmi lokalizovanými uvnitř tkáně. Dalším známkou malignity je velikost, kdy nádory nad 4 cm jsou téměř jistě maligní. Na druhou stranu však není velikost rozhodujícím kritériem a i nádory relativně malé (kolem 10 mm) mohou být potenciálně maligní, a je proto nutné s nimi tak zacházet. Předpokládá se, že nádor je maligní či vysoce suspektní při splnění dvou kritérií ze čtyř (velikost, ohraničení, hyperechogenní okrsky, okrsky nekrotické tkáně). Nádory do 10 mm velikosti, bez známek maligního zvratu je doporučeno sledovat, i když optimální strategie pro dispenzarizaci dosud nebyla stanovena. V případě známek maligního zvratu či rychlého růstu je doporučena chirurgická excize. U nádorů velikosti 1-3 cm je vhodné probrat nález s pacientem (velikost, známky malignizace) a poté nechat pacienta si vybrat řešení dle jeho celkového stavu. Názor na mesenchymální nádory prošel relativně dlouhým vývojem a je vhodné upozornit na jejich maligní potenciál, který byl v předcházejícím období spíše podceňován. S tímto vědomím je nutno přihlédnout ke všem endoskopickým a endosonografickým nálezům a věnovat tomuto riziku pozornost. Zatím se zdá, že relativně nezanedbatelné procento těchto nádorů je pouze diagnostikováno a místo radikálního řešení v lepším případě sledováno bez léčby.

21

Diferenciální diagnostika GISTu Daum O.

| Šiklův patologicko-anatomický ústav FN Plzeň

Protože je gastrointestinální stromální tumor (GIST) nejčastějším mezenchymovým nádorem GIT, jsou léze přicházející do úvahy v diferenciální diagnóze poměrně vzácné. Přesto je kvůli určení prognózy a výlučnosti cílené terapie GIST odlišení těchto vzácnějších jednotek nezbytností, která často vyžaduje stanovení diagnózy na specializovaném pracovišti. Základem diagnózy GIST je konvenční mikroskopické vyšetření histologických preparátů obarvených hematoxylinem a eosinem doplněné o imunohistochemické vyšetření základní triádou KIT (CD117), desmin, S100 protein. Toto umožňuje spolehlivě vyloučit nejčastější nádory, které mohou mimikovat GIST, a to leiomyocelulární nádory a schwannom. Relativně často může být GIST také napodobován solitárním fibrózním tumorem, a to zejména tehdy, je-li KIT-negativní. V případě těchto KIT-negativních GISTů je často nezbytné diagnózu potvrdit molekulárně genetickým vyšetřením a i na specializovaném pracovišti může být dosažení diagnózy obtížné.

Nová histologická klasifikace neuroendokrinních nádorů Mandys V.

| Ústav patologie FNKV

Neuroendokrinní nádory (NEN) trávicího ústrojí představují méně častou skupinu nádorů, které vykazují znaky endokrinní diferenciace nádorových buněk a které mohou produkovat biologicky aktivní látky hormonální povahy. Část NEN byla původně popsána jako „karcinoid“, tedy nádor připomínající obvyklý karcinom, ale jak morfologicky, tak biologickým chováním se od karcinomu lišící. Druhá část NEN byla dříve uváděna jako zvláštní typ agresivního karcinomu – malobuněčný karcinom. Významné rozšíření poznatků o povaze těchto nádorů, detailní detekce znaků neuroendokrinní diferenciace a přesnější hodnocení biologického chování nádorů v jednotlivých lokalizacích trávicího ústrojí byly základem zcela nového přístupu k histologické klasifikaci GEP-NEN vydané WHO v roce 2000 a následně upřesňované v letech 2003-2006. Jejím základním principem bylo, že „karcinoidní“ nádory nejsou definovány pouze histomorfologickým obrazem, ale i pozitivitou znaků neuroendokrinní diferenciace. Klasifikace zcela nově definovala jednotlivé typy NEN a v hodnocení jejich biologického chování vycházela i z lokalizace nádoru a mitotické a proliferační aktivity nádorových buněk. Histopatologické hodnocení nádoru bylo doplněno tzv. klinicko-patologickou korelací, založenou zejména na velikosti nádoru a rozsahu jeho růstu. Tato klasifikace byla přijata především v evropských státech ale stala se i předmětem kritiky, a to z důvodů zahrnutí progrese nádorů do stupně biologického chování („gradingu“), komplikovaných schémat klinicko-patologické korelace nádorů v jednotlivých lokalizacích a širšího zavedení kategorie nádorů o „nejistém biologickém chování“. Výsledkem diskuse k těmto problémům byla formulace nové WHO klasifikace, vydané v roce 2010. Koncepce této nové klasifikace vychází ze základního histomorfologického obrazu nádorů. Zařazení do jednotlivých typů je upřesňováno na základě hodnocení mitotické a proliferační aktivity nádorových buněk. Riziko agresivního chování (maligní potenciál) nádoru je určováno na základě hodnocení stupně diferenciace nádoru („gradingu“) a rozsahu jeho progrese („stagingu“) vztaženého k lokalizaci nádoru. Ke každému typu nádoru je přiřazen morfologický kód podle MKN-O3. Klasifikace WHO z roku 2010 uvádí 3 základní typy NEN trávicího ústrojí: 1. Neuroendokrinní tumor (NET) - NET G1 (karcinoid) - NET G2 2. Neuroendokrinní karcinom (NEC) - velkobuněčný NEC - malobuněčný NEC 3. Smíšený adenoneuroendokrinní karcinom (MANEC)

M-8240/3 M-8249/3 M-8013/3 (G3) M-8041/3 (G3) M-8244/3

Separátně jsou v klasifikaci uvedeny hyperplastické a prekancerózní léze. V případech, kdy neuroendokrinní tumor (NET) produkuje určitý hormon a tato produkce je spojena s příslušným klinickým syndromem, je možné nádor označit podle typu hormonu (gastrinom M-8153/3, glukagonom M-8152/3, apod.).

22

Závěr: WHO histologická klasifikace GEP-NEN z roku 2010 je dalším významným krokem ke sjednocení názvosloví těchto nádorů i k jednoznačnému definování jejich biologického chování. K hlavním přednostem nové klasifikace patří podstatné zjednodušení s odstraněním podjednotek nádorů a její přiblížení ke klasifikaci NEN v plicní lokalizaci. Další předností je přesná definice pravidel pro grading a staging a pro kódování podle MKN-O3. Vzhledem k tomu, že zařazení daného nádoru do příslušné kategorie má bezprostřední vliv na volbu dalšího diagnostického postupu a terapeutické strategie, je nutné, aby nová WHO klasifikace GEP-NEN byla široce akceptována jak ze strany patologů, tak klinických lékařů.

Chirurgická léčba GIST – současné možnosti Hladík P. Šmejkal M. Polanecký O. Skořepa J. Haruštiak T. Šnajdauf M.

| | | | | |

3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole

Gastrointestinální stromální tumory (GIST) jsou nejčastější mezenchymální tumory postihující převážně horní části zažívacího traktu. Jedná se o chemo i radiorezistentní nádory s různým stupněm biologické aktivity, jehož maligní formy mají velmi špatnou prognózu. Po léta byla chirurgická léčba základem léčby GIST. Se zavedením inhibitorů KIT (např. Imatinib) do praxe se významně zlepšila prognóza tohoto onemocnění. Chirurgická léčba však i nadále zůstává nedílnou součástí péče o pacienty s GIST a hraje významnou roli v péči jak o pacienty s primárním onemocněním, tak o pacienty s recidivujícím a generalizovaným onemocněním. Autoři přinášejí přehled literatury s indikacemi k chirurgické léčbě, včetně doporučení a guidelines European Society of Medical Oncology (ESMO), the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) a Canadian Advisory Committee. Závěrem předkládají své zkušenosti a jednu zajímavou kazuistiku řešenou pomocí operačního rektoskopu metodou TEMS.

Adjuvantní terapie imatinibem u rizikových stádií gastrointestinálního stromálního nádoru Linke Z.

| Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole

Gastrointestinální stromální tumor (GIST) je nejčastější mesenchymální nádor gastrointestinálního traktu. KIT receptor na povrchu buněk GIST bývá často mutován – najčastější mutací je mutace exonu 11 (až 66 %), méně časté jsou mutace exonu 9, raritně exonu 13 či exonu 17 nebo formy bez mutace – „wild type“ KIT receptoru. Paliativní léčba pokročilého GIST prvé linie – imatinib Prvé zprávy o účinnosti imatinibu v paliativní léčbě GIST vyplynuly ze studie fáze II Blankeho a Demetriho – klinická studie B2222. Bylo dosaženo parciálních odpovědí u 53,7 %, stabilizace nemoci u 27,9 % pacientů (léčebný benefit 81 %) a iniciální progrese přitom jen u 13,6 % pacientů. V rámci studie CSTI571B2222 byl presentován také celkový léčebný benefit – a to až u 84% pacientů (CR 1 %; PR 67 %; SD 16 %)! Velice zajímavá data poskytla tato studie po 5letém sledování; medián celkového přežití se prakticky nelišil u pacientů, kteří dosáhli parciální léčebné odpovědi proti pacientům s „pouhou“ stabilizací metastatické choroby – medián přežití 248 týdnů – oproti výrazně horšímu přežití u pacientů s primární progresí – medián 36 týdnů. Pravděpodobnost 5letého přežití u pacientů s léčebnou odpovědí či stabilizací na iniciální dávce imatinibu byla 55 %, kdežto u pacientů s primární progresí na inicální dávce imatinibu jen 9 %! 23

Protože byl zřejmý benefit z eskalace imatinibu na 600, resp. dnes primárně 800 mg/den při předchozí progresi na imatinibu 400 mg/den, vyvstala otázka, zda by bylo výhodně paušálně začít léčit iniciálně eskalační dávkou – tj. 800 mg/den imatinibem. V klinické studii EORTC – ISG – AGITG bylo celkem 946 pacientů randomizováno do dvou ramen – v prvém rameni s iniciální dávkou 400 mg/den a při progresi choroby s eskalací na 800mg/den, v 2. rameni od počátku léčby s dávkou imatinibu 800 mg/den. Počet léčebných odpovědí (RR) se signifikantně v obou ramenech nelišil – v rameni s dávkou 400 mg byl RR 50 % (kompletních remisí z toho 5 %) a v rameni s primární dávkou 800 mg/den byl RR 54 %. Při 2letém follow-up bylo dosaženo signifikantně lepšího počtu pacientů bez progrese po 2 letech (PFS – progression free survival); a to ve skupině s iniciální dávkou 400 mg/den imatinibu 44 %, ve skupině s vstupně vysokou dávkou u 52 % (P= 0,026). V další klinické studii fáze III S0033 (3; 4) bylo celkem 746 pacientů randomizováno do dvou ramen – v prvém rameni nízká dávka iniciálně 400 mg/den imatinibu a při následné progresi eskalace na 800 mg/den, v druhém rameni léčba iniciálně vysokou dávkou 800 mg/den imatinibem. Celkově bylo dosaženo 3 % kompletních, 45 % parciálních léčebných odpovědí a 27 % stabilizací nemoci. Rozdíly nebyly signifikatní – po 2 letech sledování bylo PFS (čas přežití bez progrese) s trendem zlepšení v skupině se iniciálně zvýšenou dávkou – 50 % v skupině s nízkou dávkou a 54 % v skupině s vysokou dávkou, na druhou stranu paradoxně celkové přežití po 2 letech vyšlo nesignifikantně, ale mírně zlepšené v rameni s nižší dávkou 400 mg oproti iniciální vysoké dávce – 78 % versus 73 %! Při progresi pokročilé nemoci bylo u pacientů s iniciálně nízkou dávkou imatinibu po jejich eskalaci na vysokou dávku dosaženo u 7 % pacientů parciálních léčebných odpovědí a v dalších 29 % stabilizace choroby. Na podkladě této i předchozí studie je jasně doporučeno iniciálně léčit pokročilou chorobu imatinibem s iniciální dávkou 400 mg/den a až při progresi nemoci teprve eskalaci na 800 mg/den. Další otázkou bylo, zda léčit pacienty léčit i nadále po dosažení výrazné léčebné odpovědi, případně kompletní remise nebo raději terapii přerušit a znovu nasadit až při další progresi choroby. Blayova studie fáze III se na tuto otázku snažila odpovědět – zařadila 182 pacientů s pokročilým ckit pozitivním GIST. Po dosažení léčebné odpovědi u 98 z nich (42 % parciálních a 10 % kompletních odpovědí; tj. RR = 52 %) bylo do studie nakonec z etických důvodů a se souhlasem celkem 58 pacientů randomizováno buď do ramene s kontinuálním pokračováním aplikace imatinibu nebo do ramene s přerušením a opětným nasazením při případné progresi. Po roce vyhodnocení došlo k progresi u 8 pacientů ve skupině s pokračující léčbou (26 pacientů) a u 26 pacientů ve skupině s přerušením (32 pacientů), což je signifikantní rozdíl (P<0,0001). Pro tyto 2 skupiny bylo 2leté celkové přežití 92 % ve skupině s pokračováním léčby a 87 % s přerušením léčby (P=0,87). Z této studie tedy jednoznačně vyplývá, že dojde-li k výrazné léčebné odpovědi (výrazná parciální nebo kompletní léčebná odpověď) u pokročilé metastatické choroby a imatinib je snášen bez významnějších nežádoucích účinků, pak pacient nemá žádný benefit z přerušení léčby a doporučuje se s léčbou pokračovat do progrese pokročilé choroby nebo do limitujících nežádoucích účinků. Adjuvantní léčba rizikového GIST Primární léčbou by měla být radikální chirurgická resekce (14). Standardem pro pacienty s radikální chirurgickou resekcí byla observace a dispenzarizace, s ohledem na dobrý paliativní efekt imatinibu u metastatické choroby se však dal předpokládat benefit z adjuvantní léčby, a to zejména u skupiny pacientů s vysokým rizikem recidivy. Základem pro stanovení míry rizika recidivy nádoru jsou zejména velikost primárního nádoru a počet mitóz při histologickém vyšetření nádoru. Jsou definovány 4 stupně rizika recidivy – velmi nízké, nízké, střední a vysoké dle Fletchera. Protože se však ukazuje, že gastrické GIST jsou obecně méně rizikové a extragastrické GIST naopak rizikovější (zejména duodenální a rektální GIST), byla navržena modernější klasifikace rizika dle Miettinena, která reflektuje nejen velikost tumoru a mitotický index tumoru, ale na rozdíl od Fletcherova dělení i primární lokalizaci tumoru. Prvými významnými studiemi s adjuvantní léčbou imatinibem byly klinické studie ACOSOG Z9000 a ACOSOG Z9001.

24

Zkrácená informace GLIVEC® 100 mg, GLIVEC® 400 mg, potahované tablety Složení: LéĐivá látka: Imatinibi mesilas 100 mg nebo 400 mg v 1 potahované tabletĘ. Indikace: Glivec je indikován k léĐbĘ: DospĘlých a dĘtských pacientŐ s novĘ diagnostikovanou Philadelphia chromozom (bcr-abl) pozitivní (Ph+) chronickou myeloidní leukemií (CML), u kterých není transplantace kostní dŀenĘ považována za léĐbu první volby. DospĘlých a dĘtských pacientŐ s Ph+ CML s chronickou fází onemocnĘní, u kterých selhala léĐba interferonem-alfa, nebo kteŀí jsou v akcelerované fázi onemocnĘní nebo v blastické krizi. DospĘlých pacientŐ s novĘ diagnostikovanou Philadelphia chromozom pozitivní akutní lymfatickou leukemií (Ph+ ALL) doplnĘnou chemoterapií. DospĘlých pacientŐ s recidivující nebo refrakterní Ph+ ALL jako monoterapie. DospĘlých pacientŐ s myelodysplastickým/myeloproliferativním onemocnĘním (MDS/MPD) spojeným se zmĘnou genu receptoru pro rŐstový faktor krevních destiĐek (PDGFR). DospĘlých pacientŐ se syndromem pokroĐilé hypereozinollie (HES) a/nebo chronickou eozinollní leukemií (CEL) s pŀeskupením FIP1L1-PDGFRD. DospĘlých pacientŐ s Kit (CD 117) pozitivními inoperabilními a/nebo metastatickými maligními stromálními nádory zažívacího traktu (GIST). DospĘlých pacientŐ s významným rizikem recidivy po resekci Kit (CD117)-pozitivního GIST nádoru v adjuvantním podání. DospĘlých pacientŐ s inoperabilním dermatolbrosarkomem protuberans (DFSP) a dospĘlých pacientŐ s rekurentním a/nebo metastatickým DFSP, kteŀí nejsou zpŐsobilí operace. Dávkování: LéĐbu mŐže zahájit pouze lékaŀ specialista se zkušeností s léĐbou hematologických malignit a sarkomŐ. Pŀedepsaná dávka se podává perorálnĘ s jídlem a zapíjí se sklenicí vody. Dávky 400Ţmg nebo 600 mg by mĘly být podávány jednou dennĘ, dávka 800 mg by mĘla být podávána rozdĘlenĘ na 400 mg dvakrát dennĘ. Dávkování u CML u dospÔlých: DoporuĐená dávka Glivecu je pro pacienty v chronické fázi CML 400 mg/den. U pacientŐ s akcelerovanou fází nebo v blastické krizi je doporuĐená dávka 600 mg/den. Dávku lze zvýšit na 600 mg nebo 800 mg dennĘ u pacientŐ v chronické fázi onemocnĘní, na 800 Ţmg dennĘ (400 mg 2x dennĘ) u pacientŐ s akcelerovanou fází onemocnĘní nebo v blastické krizi za následujících okolností: pŀi progresi onemocnĘní; pokud nebylo dosaženo: uspokojivé hematologické odpovĘdi po 3 mĘsících léĐby, nebo cytogenetické odpovĘdi po 12 mĘsících léĐby; nebo pŀi ztrátĘ dŀíve dosažené hematologické a/nebo cytogenetické odpovĘdi. Dávkování u CML u dÔtí: Dávkování u dĘtí je v mg na m2 tĘlesného povrchu (mg/m2). U dĘtí s chronickou fází CML nebo s pokroĐilou fází CML se doporuĐuje dávkování 340 mg/m2 (nepŀekroĐit celkovou dávku 800 mg). Podávání léku je možné jednou dennĘ nebo rozdĘlené do dvou dávek. U dĘtí je možno uvažovat o vzestupu denní dávky na 570Ţmg/m2 (nepŀekroĐit celkovou dávku 800 mg). Dávkování u Ph+ ALL: DoporuĐená denní dávka Glivecu je 600 mg/den. Dávkování u MDS/MPD: DoporuĐená denní dávka Glivecu je 400Ţmg/den. Dávkování u HES/CEL: DoporuĐená denní dávka Glivecu je 100 mg/den. Dávkování u GIST: DoporuĐená denní dávka Glivecu je 400 mg/den. Dávkování u DFSP: DoporuĐená denní dávka Glivecu je 800 mg/den. Úprava dávkování nebo pŀerušení léĐby je vyžadováno pŀi výskytu závažných nežádoucích úĐinkŐ. Viz úplná informace o pŊípravku. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léĐivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku pŀípravku. Zvláštní upozornÔní: *Pŀi užívání Glivecu s ketokonazolem nebo jinými silnými inhibitory CYP3A4, substráty CYP3A4 s úzkým terapeutickým rozpĘtím (napŀ. cyklosporin nebo pimozid) nebo substráty CYP2C9 s úzkým terapeutickým rozpĘtím (napŀ. warfarin a jiné deriváty kumarinu) je nutné dbát opatrnosti.* Pro možnost závažné retence tekutin se doporuĐuje pravidelnĘ sledovat hmotnost pacientŐ. PravidelnĘ je nutné provádĘt kompletní vyšetŀení krevního obrazu. Opatrnost je nutná uŢpacientŐ se zhoršenou funkcí jater. Pŀi léĐbĘ imatinibem se vyskytly pŀípady jaterního poškození, kontrola jaterní funkce je nezbytná. Byly hlášeny klinické pŀípady hypotyreózy u pacientŐ, kterým byla provedena tyreoidektomie a kteŀí byli substituĐnĘ léĐeni levothyroxinem. U tĘchto pacientŐ je tŀeba dŐkladnĘ kontrolovat hladiny TSH. Pacienti se srdeĐním onemocnĘním, s rizikovými faktory, pŀíznaky nebo projevy srdeĐního selhání *a s renálním selháním* by mĘli být peĐlivĘ sledováni. U pacientŐ s hypereozinollním syndromem (HES) aŢse srdeĐními potížemi bylo v ojedinĘlých pŀípadech zahájení léĐby imatinibem spojeno se vznikem kardiogenního šoku Đi dysfunkcí levé komory. PacientŐm s renální nedostateĐností by se mĘla podávat minimální úvodní dávka. Pacienti se závažnou renální nedostateĐností by mĘli být léĐeni s opatrností. Pokud není dávka imatinibu tolerována, mŐže být snížena. Glivec lze v tĘhotenství použít pouze pokud je to nezbytnĘ nutné. Pŀípravek by nemĘly užívat kojící matky. *UŢdĘtí a jedincŐ v prepubertálním vĘku užívajících imatinib byly hlášené pŀípady retardace rŐstu, proto je doporuĐené peĐlivé sledování rŐstu dĘtí léĐených imatinibem.* Pŀi ŀízení nebo obsluze strojŐ se doporuĐuje zvýšená opatrnost. Viz úplná informace o pŊípravku. Interakce: Pŀi podávání látek zvyšujících koncentraci imatinibu v plazmĘ - CYP3A4 inhibitorŐ (ketokonazol, itrakonazol, erythromycin, klarithromycin) je nutná opatrnost. NĘkteré látky mohou snižovat koncentraci imatinibu v plazmĘ – CYP3A4 induktory (dexamethason, fenytoin, karbamazepin, rifampicin, fenobarbital, fosfenytoin, primidon, tŀezalka teĐkovaná) a potenciálnĘ zvyšovat riziko selhání léĐby. Pŀi podávání Glivecu se substráty CYP3A4 s Ţúzkým terapeutickým oknem (cyklosporin, pimozid) se doporuĐuje opatrnost, protože mŐže zvyšovat jejich plazmatickou koncentraci. Podobná opatrnost se doporuĐuje i pŀi podávání spolu se substráty CYP2D6 sŢúzkým terapeutickým oknem a s CYP2D9 (warfarin). Obezŀetnost by mĘla být uplatnĘna pŀi souĐasném podávání paracetamolu, zejména pŀi podávání vyšších dávek. Viz úplná informace oŭpŊípravku. Nežádoucí úËinky: Velmi Đasté: neutropenie, trombocytopenie, anemie, bolesti hlavy, nauzea, prŐjem, zvracení, dyspepsie, bolesti bŀicha, periorbitální edém, dermatitida/ekzém/ vyrážka, svalové kŀeĐe a záchvaty kŀeĐí, muskuloskeletární bolesti vĐetnĘ myalgie, artralgie, bolesti kostí, zadržování tekutin aŢedémy, únava, zvýšení hmotnosti. ½asté: pancytopenie, febrilní neutropenie, anorexie, nespavost, závratĘ, parestezie, porucha chutĘ, hypestezie, otok oĐních víĐek, zvýšené slzení, krvácení do spojivky, konjunktivitida, syndrom suchého oka, rozmazané vidĘní, zrudnutí, krvácení, dušnost, krvácení z nosu, kašel, nadýmání, rozpĘtí bŀicha, gastro-ezofageální remux, zácpa, sucho v ústech, gastritida, zvýšení jaterních enzymŐ, pruritus, otok obliĐeje, suchá pleņ, erytém, alopecie, noĐní pocení, reakce fotosenzitivity, otoky kloubŐ, slabost, pyrexie, anasarka, mrazení, ztuhlost, snížení hmotnosti. Další informace - viz úplná informace o pŀípravku. Podmínky uchovávání: Neuchovávejte pŀi teplotĘ nad 30°C. Uchovávejte vŢpŐvodním obalu, aby byl pŀípravek chránĘn pŀed vlhkostí. Dostupné lékové formy a velikosti balení: Glivec 100 Ţmg potahované tablety: 60 tbl., reg.Đ. EU/1/01/198/008, Glivec 400 mg potahované tablety: 30 Ţtbl., reg.Đ. EU/1/01/198/010. Poznámka: DŊíve než lék pŊedepíšete, pŊeĚtĢte si peĚlivĢ úplnou informaci o pŊípravku. Potahované tablety: Datum registrace/prodloužení registrace: 11.11.2003/21.9.2006. Datum poslední revize textu SPC: 01/2012. Držitel rozhodnutí oŢregistraci: Novartis Europharm Limited, Horsham, RH125AB, Velká Británie. PŊípravek je pouze na lékaŊský pŊedpis, hrazen z prostŊedkŚ veŊejného zdravotního pojištĢní. *VšimnĘte si prosím zmĘny (zmĘn) v informacích o léĐivém pŀípravku.

Novartis s. r. o., Pharma Gemini, budova B; Na Pankráci 1724/129; 140 00 Praha 4 tel.: 225 775 111; fax: 225 775 222; www.novartis.com

GLI-003/02/2012

GIST? Glivec!

Klinická studie fáze 2 U.S. Intergroup ACOSOG Z9000 je otevřená, jednoramenná klinická studie. Pacienti absolvovali roční adjuvantní terapie imatinibem s iniciální dávkou 400 mg/den. V průběhu 3 let bylo dosaženo jednak cancer related celkové přežití(OS) v 1. roce, v 2. roce, resp. v 3. roce od ukončení adjuvantní léčby imatinibem 99 %, 97 %, resp. 97 %. Přežití bez známek recidivy (RFS) dosáhlo ve 1. roce, v 2. roce, resp. v 3. roce 94 %, 73 %, 61 %. S porovnání s historickými kontrolou, kde 2leté celkové přežití (OS) dosahovalo u subjektů s vysokým rizikem jen 50 %, imatinib prokázal předchozí hypotézu o snížení rizika recidivy u radikálně resekovaných rizikových případů KIT pozitivních nádorů . Na základě nadějných výsledků studie ACOSOG Z9000 byla koncipována další klinická studie North American Intergroup Phase III ACOSOG Z9001. Bylo zařazeno 708 pacientů s primárním nádorem GIST nad 3 cm s expresí KIT receptoru, kteří byli randomizováni do dvojitě slepé studie – do prvního ramene s účinnou látkou imatinibem s aplikací do dobu 1 roku nebo do druhého ramene s placebem. Pro případy progrese byla studie odslepena; v rameni s adjuvantní s aplikací imatinibu 400 mg/den byla dávka eskalována pro případ paliace na 800 mg/den a v rameni s placebem proběhla léčba pro případ paliace s iniciální dávkou imatinibem 400 mg/den. Analýza zařazených pacientů prokázala medián do případné progrese 1,2 roku; dále počet pacientů bez progrese v 1 roce (jednoroční RFS) v rameni s účinným imatinibem 97 %, kdežto v rameni s placebem dosahoval pouze 83 %, hazard ratio dosahoval 0,325 (95 % CI 0,198 – 0,534) (p = 0,00014). Rozdíl v celkovém přežití (OS) po dobu relativně krátkého sledování však potvrzen nebyl. Na ASCO 2011 byla presentována studie fáze 3 s adjuvantní aplikací imatinibem – skandinávsko-německá studie SSG XVIII / AIO. Jedná se o otevřenou, multicentrickou, randomizovanou studie, která porovnává přínos krátké adjuvance imatinibem (12 měsíců) oproti dlouhodobé adjuvanci imatinibem (36 měsíců). Primárním cílem studie bylo stanovení rozdílu v době od randomizace do rekurence či smrti; sekundárními cíly poté byla bezpečnost v obou ramenech a porovnání celkového přežití. Zařazeni byli pacienti vysokého rizika a pacienti se spontánní rupturou psedokapsuly nebo rupturou během operačního výkonu; a to do 12 týdnů od operace. Do každého ramene bylo zařazeno 200 pacientů. Z hlediska relapse free survival v ITT populaci z 199 pacientů v krátké adjuvanci došlo k RFS události u 84 pacientů (42 %) a z toho k 25 úmrtím (13 %); v dlouhé adjuvanci došlo z 198 pacientů k RFS události jen u 50 pacientů (25 %) a z toto k 12 úmrtím (6 %). Zajímavé byly i příčiny úmrtí – v krátké adjuvanci z 25 úmrtí bylo 14 případů z důvodu základní choroby GIST, 6 případů z jiných důvodů při recidivě GIST a 5 případů z jiných důvodů bez známek recidivy GIST; v dlouhé adjuvanci z 12 úmrtí jen 7 případů z důvodu progrese GIST, 3 případy z jiných důvodů při recidivě GIST a 2 případy z jiných důvodů bez známek progrese GIST. Celkové přežití bez rekurence (RFS) bylo v ITT populaci signifikantně lepší v rameni s dlouhou adjuvancí oproti krátké adjuvanci v 3. roce – 86,6 % versus 60,1 % (P <0,0001) - a stejný trend zůstává signifikantně lepší i v 5. roce sledování – 65,6 % versus 47,9 % (P <0,0001) (medián follow-up byl 54 měsíců). Obr. 1 Přežití pacientů bez relapsu (RFS) (ITT populace) – srovnání skupiny s 12 a s 36 měsíční adjuvancí imatinibem

25

Výhoda stran prodloužené 36měsíční adjuvance byla pozorována ve všech hodnocených parametrech – největší výhoda byla u tumorů s vysokými mitózami (<10/50HPF), u tumorů s C-KIT mutovaným exonem 11, nesignifikantní výhody byly celkem neočekávaně i u prognosticky nepříznivých tumorů s mutací C-KIT exonů 9, 13 a 17. Naprosto přesvědčivě však vychází srovnání celkového přežití obou ramen v ITT populaci – v 3. roce sledování v rameni s 12měsíční adjuvancí imatinibem přežívalo 94 % pacientů, kdežto v rameni s 36měsíční adjuvancí 96,3 %, ale k zvýraznění tohoto rozdílu v celkovém přežití dochází v 5. roce sledování – v rameni s 12 měsíční adjuvancí imatinibem přežívalo v 5. roce 81,7 % pacientů, kdežto v rameni s 36měsíční adjuvancí 92 % (P=0,019)! Obr. 2 Srovnání celkového přežití pacientů (OS) (ITT populace) – srovnání skupiny s 12 a s 36měsíční adjuvancí imatinibem

Tato studie jasně prokázala na dostatečném počtu pacientů výhodu stran prodloužené 36měsíční adjuvance oproti „standardní“ 12měsíční nejen ve smyslu signifikantního snížení přežití bez rekurence (RFS), ale i signifikantním zvýšení celkového přežití v 5letém sledování! Přitom léčba je dobře tolerována s malým výskytem závažných toxicit 3. a 4. stupně! Klinická studie EORTC 62024 je další adjuvantní otevřená klinická studie porovnávající pacienty středního a vysokého rizika po radikální resekci GIST, kteří buď byli léčeni 24 měsíců adjuvantní aplikací imatinibu nebo byli po radikální chirurgii jen dispenzarizováni. Primárním cílem je zhodnocení celkového přežití (OS), sekundárními cíly jsou poté bezpečnost a přežití bez progrese (RFS). Její výsledky zatím nebyly presentovány. Také byla započata jednoramenná studie PERSIST fáze 2, která dokonce nasazuje adjuvanci imatinibem na dobu 5 let! Studie RTOG – S – 0132 byla otevřená klinická studie s již ukončeným náborem pacientů. Jedná se o neoadjuvantní aplikaci imatinibu u nádoru potencionálně operabilních (≥ 5 cm) nebo u recidiv či metastatické nemoci s primárním nádorem ≥ 2 cm. Celkem bylo zařazeno 63 pacientů, 10 týdnů pacienti absolvovali léčbu imatinibem 600 mg/den, následoval restaging, radikální resekce a poté adjuvantní aplikace imatinibu 600 mg/den po dobu 2 let. Cíly neoadjuvantní studie jsou počet léčebných odpovědí (RR), případy bez progrese v neoadjuvantní a později v adjuvantní fázi léčby imatinibem a bezpečnost aplikace. 77 % pacientů dosáhlo po neoadjuvantní periodě aplikace imatinibu R0 či R1 resekci a 2letý RFS (přežití bez relapsu) byl dosažen u 80 % pacientů! Dosavadní studie o adjuvatní aplikaci imatinibu plně opravňují jeho užití v adjuvantním podání. V dnešní době již nestojí otázka tak, zda imatinib v adjuvanci užít, ale spíše je otázkou délka jeho adjuvantní aplikace. Horkou novinkou je aktuální schválení indikace 3leté adjuvance imatinibem EMEA a FDA. 26

Diagnostika a terapie maligního feochromocytonu Urie P.

| Radioterapeuticko-onkologické oddělení 2. LF UK a FN v Motole

Feochromocytom je nádor z chromafinních buněk sympatoadrenálního systému, který většinou produkuje katecholaminy. Ty jsou odpovědné za nejčastější projevy tohoto nádoru – hypertenzi, bolesti hlavy, palpitace a pocení. Incidencí (odhadem 0,2-1,2 /1 000 000 ročně) se maligní feochromocytom řadí k vzácnějším nádorům. Asi 10% těchto nádorů je hodnoceno jako maligních - invadují do okolních struktur nebo jsou generalizované. Na prvním místě v diagnostice je průkaz metabolitů katecholaminů (metanefrinu či normetanefrinu) – v séru či v moči. Při pozitivním nálezu je pak lokalizace nádoru upřesněna zobrazovací metodou, nejčastěji CT. V terapii hraje nejdůležitější roli chirurgická resekce nádoru, u inoperabilních maligních feochromocytomů následuje nejčastěji radioterapie pomocí MIBG nebo chemoterapie (režim CVD). 5-leté přežití maligního feochromocytomu je průměrně 30-65 %, podstatný rozdíl je ale mezi pacienty s viscerálními (přežití méně než 2 roky) a skeletálními metastázami (i 20 let).

Primární angiosarkom srdce, kazuistika Nohejlová | Medková A. | Kubánková P. | Lajbl | Večeřová K. | Büchler T. | Kordíková D. | Donátová Z. | Abrahámová J. |

Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice

Úvod: V naší prezentaci uvedeme kazuistiku 30-ti leté pacientky s angiosarkomem srdce. Ve sdělení se zaměříme i na diagnostiku a léčebné možnosti. Primární maligní nádory srdce tvoří necelých 25 % všech srdečních tumorů. Nejčastější je primární angiosarkom, který je predilekčně lokalizován v pravé síni srdeční. Jeho výskyt se udává na 0,0001 %. Postiženi jsou častěji muži než ženy, věkové rozmezí je mezi 20-ti až 50-ti lety. Vyznačuje se rychlým růstem a časným metastazováním především do plic, jater, kostí a CNS, přes 80 % pacientů má v době diagnózy vzdálené metastázy. Klinické projevy jsou značně nespecifické, maskují jiná, běžnější kardiovaskulární onemocnění, nejčastěji, vzhledem ke své lokalizaci, pravostranné srdeční selhání, časté je také prorůstání do perikardu s tamponádou srdeční. Ze zobrazovacích metod má v primární diagnostice dominantní postavení echokardiografie – jak transthorakální, tak transesofageální. Velký význam má i magnetická rezonance, která se s technickým pokrokem stává metodou volby, často rozezná i patologii, při echokardiografii přehlédnutou. Materiál k histologické verifikaci se získává buď punkcí perikardu a cytologickým vyšetřením tekutiny nebo katetrizací srdce a biopsií tumoru. Primární léčba je chirurgická, dále je možné podávat paliativní chemoterapii ve stejném složení jako pro sarkomy měkkých tkání. Radioterapie je málo účinná. Hlavním terapeutickým cílem je oddálení relapsu nebo progrese onemocnění. Prognóza je infaustní, většina nemocných umírá do roka od stanovení diagnózy.

27

Kazuistika: Naše pacientka byla vyšetřována v prosinci 2007 pro prekolapsový stav, bolesti na prsou a bolesti hlavy. Dle ECHOkg vyšetření zjištěn tumor pravé síně, částečně obturující trikuspidální chlopeň. Dle magnetické rezonance byla pravá síň vyplněna nehomogenním dobře ohraničeným útvarem o velikosti 7 cm se šířením do perikardu. Punkčí biopsie cestou katetrizace byla kontraindikována vzhledem k vaskularizovanému tumoru. Indikována chirurgická explorace tumoru s inoperabilním nálezem. Histologicky se jednalo o málo diferencovaný high-grade sarkom srdeční síně s angiogenními a myogenními rysy. Staging – CT hrudníku, břicha a malé pánve byl bez známek generalizace. Nemocná byla indikována k paliativní chemoterapii MAID, podávané od 2/2008 do 4/2008. Restaging po 3. cyklech chemoterapie prokázal na NMR srdce progresi velikosti tumoru. Pacientka byla indikována k 2. řadě paliativní chemoterapie Ifosfamid a Vepesid, podstoupila 6 cyklů od 5/2008 do 10/2008. Léčba byla špatně tolerována pro hematologickou toxicitu a došlo k další lokální progresi onemocnění se známkami prorůstání tumoru do stěny hrudní, působící kompresi pravé síně se známkami srdečního selhání. Jako další možnost léčby zvažována terapie trabektedinem, které se ovšem nemocná již nedožila. Pacientka zemřela v 12/2008 na lokální progresi tumoru. Závěr: Celkové přežití naší pacientky s angiosarkomem pravé síně bylo 12 měsíců od diagnózy, což odpovídá literárním údajům. U pacientky byly použity 2 linie paliativní chemoterapie. Při 1. linii chemoterapie MAID byla zaznamenána progrese choroby, při 2. linii chemoterapie pak nejlepší klinická odpověď byla stabilizace choroby po dobu 5 měsíců. U pacientky jsme nezjistili vzdálené metastázy, ale pacientka zemřela na progresi vlastního nádoru srdce manifestovanou srdečním selháním.

Angiosarkom srdce – 2 klinické kazuistiky Matějka V. Holubec L. Mukenšnabl P. Ondič O. Dresslerová J. Šamanová T. Fiala O. Faistová H. Mrázková P. Fínek J.

| | | | | | | | | |

Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň Šiklův ústav patologie FN Plzeň Šiklův ústav patologie FN Plzeň Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň Radiodiagnostická klinika FN Plzeň Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň

Angiosarkomy srdce jsou vzácné neoplásie s prevalencí 0,001 % - 0,003 % rutinních autopsií. V posledních deseti letech byly na ORTO FN Plzeň léčeny dva případy tohoto onemocnění. Kazuisitka I: 65letý muž, u kterého bylo provedeno radikální odstranění tumoru pravé síně s histologickým obrazem angiosarkomu, podstoupil 6 cyklů adjuvantní CHT Adriablastin s kardioprotektivní dávkou Cardioxanu. Po 4 měsíčním follow-up bez známek onemocnění došlo k lokoregonální recidivě s expanzí do pravého hemithoraxu s mnohočetným sekundárním postižením plic, mediastinálních uzlin a jater. Progrese onemocnění a pacientův klinický stav neumožnili zahájení paliativní léčby. Pacient zemřel na multi-orgánové selhání 11 měsíců po stanovení diagnózy. Kazuistika II: 35letá žena s klinickým obrazem fluidoperikardu podstoupila vyšetření PET/CT s nálezem glukózu-akumulující masy v pravé síni o rozměrech 45x50x40 mm. Dále bylo potvrzené masivní metastatické postižení plic a retroperitea. Pro inoperabilitu byla provedena pouze biopsie s nálezem špatně diferencovaného angiosarkomu. Pacientka podstoupila 6 cyklů paliativní Adriablastin + Cardioxan. Restaging prokázal stabilizaci sekundárního postižeí a mírnou progresi primárního tumoru. II. linie léčby byla dle schématu CisDDP + Vepesid. Po 4 cyklech, bylo pro klinický stav pacientky upuštěno od podávání CisDDP a nadále léčba pokračovala pouze Vepesidem v monoterapii. Po dalších 3 cyklech léčby byla zobrazovacím vyšetřením potvrzena progrese primárního nádoru, stejně jako sekundárního postižení. Pacientka zemřela 13 měsíců po stanovení diagnózy. 28

uˆ˜„–—„éꆋ•5‘BꙄOˆê“„†Œˆ‘—œêê “dˆ‡ê‰ˆ…•Œ‘Bꑈ˜—•’“ˆ‘ŒB¡

Ñâé[ÚÜå[—àåÝæéäØÚܗæ—ç„oçéØíâì—ÅÜìãØêëØĴ ÃYïÚë•å‚måçÖëàꯕÁØèßÔæçԓ©“àړÜáÝØÞ`ák“åâíçâÞ¡“Ãfdàí[—ã[ëâؗؗãfâæí[— Ýæéäر— ©“ àړ ãØÚÿßÚåÔæçÜàèà“ é“ £Ÿ©“ àߓ ›¤£“ àÚ¢àߝœ“ ÜáÝØÞ`ákÛⓠåâíçâÞ術ÃØÚÿßÚåÔæçÜà“æؓéìåWÕk“å ·Á´“çØÖÛáâßâÚÜk“ãâàâÖk“¼¥—Úæãà“›¾¤¥œ¡“ ËÜéØçÜìëàÚâf— àåÛàâØÚܱ— ÍÞåWÖØák“ ×âÕì“ çåéWák“ áØèçåâãØáÜؓ ԓ æák‘Øák“ ÜáÖÜ×ØáÖؓ ÙØÕåÜßák“ áØèçåâãØáÜؓ è“ ãÔÖÜØá獓 ßb`ØáŽÖۓ ÖìçâçâëÜÖÞâè“ ÖÛØàâçØåÔãÜk““ãåâ“àÔßÜÚák“áW×âåâéb“âáØàâÖácák“›æ“éŽÝÜàÞâè“ÖÛåâáÜÖÞb“ àìØßâÜ×ák“ ßØèÞbàÜؓ ԓ àìØßâ×ìæãßÔæçÜÖÞbÛⓠæìá×åâà蜡“ »[íâæí[åo— ؗñç‘êæٗçæÛ[åo±—ÁԓÝØ×Øá“ÖìÞßèæ“ÖÛØàâçØåÔãÜؓæؓ×âãâåè`èÝؓÝØ×áԓ ×WéÞԓ©“àړÁØèßÔæç쓓ãâ×ÔáW“æèÕÞèçWáák“ÜáÝØÞÖk“ã€ÜÕßܑác“íԓ¥§“Ûâ×ÜᓠãⓠÔãßÜÞÔÖܓ ÖìçâæçÔçÜÞ¡“ ÍÞèƒØáâæçܓ è“ ×cçk“ Ýæâè“ âàØíØáb¡“ KãåÔéԓ ×WéÞì“ è“ ãÔÖÜØá獓 æ“ ãâƒÞâíØákà“ ßØ×éÜ៓ é`Øçác“ ãÔÖÜØá獓 æ“ ÞâáØ`áŽà“ æçÔ×ÜØà““ âáØàâÖácák“ßØ×éÜ៓“áØák““×âãâåè`ØáÔ¡“ÂæåëéØàåÛàâØÚܱ—»ìãØåæØáíÜçÜéÜçԓ áԓ ãØÚÿßÚåÔæçÜàŸ“ áԓ ãåâçØÜáì“ ãâÖÛWíØÝkÖk“ í“ ¼¥— Úæãà“ áØÕⓠáԓ ÞçØåâèÞâßÜé“ ãâàâÖáâè“ßWçÞ術Ñíã[‡ëåo—ìçæñæéågåo—Ø—ñíã[‡ëåo—æçØë„Üåo—çéæ—çæì•àëo±— ·âæèד áØÝæâè“ Þ“ ×ÜæãâíÜÖܓ ×âæçÔçØ`áb“ ‡×ÔÝؓ ⓠ×ßâèÛâ×âՎÖۓ ‡`ÜáÖkÖۓ ÁØèßÔæçì“ è“ ãÔÖÜØá獓 æ“ ÔÞèçák“ àìØßâÜ×ák“ ßØèÞbàÜk¡“ ȓ çcÖÛçⓠãÔÖÜØá獓 Õì“ àcßԓՎç“ÁØèßÔæçԓãâ×WéWáԓæؓíéßWƒçák“âãÔçåáâæçk¡“µØíãØ`áâæç“Ô“‡`Üááâæç“ ÁØèßÔæçì“ ×âæèד áØÕìßì“ íÞâèàWáì“ è“ ãÔÖÜØá獓 æ“ àìØßâ×ìæãßÔæçÜÖÞŽà“ æìá×åâàØàŸ“ÖÛåâáÜÖÞâè“àìØßâÜ×ák“ßØèÞbàÜk“Ô“è“ãÔÖÜØá獓æؓæØÞèá×Wåák“ ´À¿®“ãåâçâ“Õì“è“çcÖÛçâ“ãÔÖÜØá獓áØàcßԓՎç“ãâè‘kéWáÔ¡“ÍéßWƒçák“ãâíâåáâæç“ Õì“àcßԓՎç“écáâéWáԓåâíß܃Øák“ÕßÔæçÜÖÞbÛâ“íéåÔçè“è“ÖÛåâáÜÖÞb“àìØßâÜ×ák“ ßØèÞbàÜؓâדÔÞèçák“àìØßâÜ×ák“ßØèÞbàÜØ¡“µØíãØ`áâæç“Ô“‡`Üááâæç“ãâ×WéWák“ ÁØèßÔæçì“áØÕìßԓãåâéc€Øáԓè“ãÔÖÜØá獓æ“áâéc“íÝ܃çcáâ蓴À¿Ÿ“è“ãÔÖÜØá獓 àßÔ׃kÖۓ¨¨“ßØç“æ“ÖìçâÚØáØçÜÖގà“áWßØíØà“盤¨®¤ªœ“Ô“è“ãÔÖÜØá獓ßb`ØáŽÖۓ éìæâގàܓ ×WéÞÔàܓ ÖÛØàâçØåÔãØèçÜޟ“ ×Wßؓ ãÔޓ ã€Ü“ àâÕÜßÜíÔÖܓ ÞåØéákÖۓ ãåâÚØáÜçâåâéŽÖۓÕèácޓÞåéؓè“ãÔÖÜØá獓áØÕâ“è“í×åÔéŽÖۓ×Wå֍¡“É“ã€kãÔ×c“ ã€kíáÔލ“ æìá×åâàè“ ×ØÖÛâéb“ çkæác“ è“ ×âæãcߎÖۓ ›´Å·Æœ“ àèæk“ ÕŽç“ ßb`Õԓ ÁØèßÔæçâè“ èÞâá`Øáԓ ãâ×ßؓ åâíÛâ×áèçk“ ßbÞԀؓ ԓ àèæk“ ÕŽç“ íÔÛWÝØáԓ â×ãâék×ÔÝkÖk“çØåÔãÜØ¡“Ãâ“ãâ×Wák“º ¶Æ¹“æؓàbác“`Ôæçâ“éìæÞìçèÝؓâÕéìÞßؓ ÕØíã€kíáÔÞâéW“æãßØáâàØÚÔßÜØ¡“ÉØßàܓéíWÖác“Õìßì“ÛßWƒØáì“ã€kãÔ×ì“åèãçèåì“ æßØíÜá졓ÉØßÜÞâæç“æßØíÜáì“Õì“àcßԓՎç“ãåâçâ“ãØ`ßÜéc“æßØ×âéWáÔ¡“·âãâåè`èÝؓ æؓ ãåÔéÜ×Øßáb“ æßØ×âéWák“ ãâ`çè“ ÞåØéákÖۓ ×ØæçÜ`Øޓ ԓ ÛØàÔçâÞåÜç術 ÍéßWƒçák“

âãÔçåáâæçܓÝؓç€ØÕԓã€Ü“ãâ×WéWák“ÖÛØàâçØåÔãØèçÜޟ“ãâÞèדÝؓâ“áÜÖۓíáWà⟓ ‘Ø“íãæâÕèÝk“çc‘Þâè“çåâàÕâÖìçâãØáÜÜ¡“ÂãÔçåáâæçܓÝؓíÔãâç€ØÕk“è“ãÔÖÜØá獓æؓ æåãÞâéÜçâè“ÔábàÜk¡“ÃâÞèדãâ`Øç“ßØèÞâÖì獓ã€ØÞåâ`k“¨£“들£¬¢ß“ãâ“×âæԑØák“ â`ØÞWéÔáb“ áØÝáܑƒk“ Ûâ×áâç쟓 Ýؓ ç€ØÕԓ ßb`Õè“ ÁØèßÔæçâè“ ã€ØåèƒÜ硓 ¿b`Õè“ ÁØèßÔæçâè“Ýؓç€ØÕԓçåéÔßؓèÞâá`Üç“è“ãÔÖÜØá獟“è“ÞçØåŽÖۓæؓâÕÝØék“íWéԑáW“ ÔßØåÚÜÖÞW“ åØÔÞÖØ¡“ ÀåëÜéØâÚܗ ê— áàå’äà— ãfdàí’äà— ç„oçéØíâð— ؗ áàåf— Ýæéäð— àåëÜéØâÚܱ— ÁØèßÔæçԓ Õì“ àcßԓ ÕŽç“ ãâ×Wáԓ ã€ÜÕßܑác“ íԓ ¥§“ Ûâ×Üᓠãâ“ÔãßÜÞÔÖܓÖìçâæçÔçÜÞ¡“Æâè`Ôæáb“ãâ×Wák“ÁØèßÔæçì“Ô“¨ ĀèâåâèåÔÖÜßè“áØÕⓠÝÜáŽÖۓÔáçÜàØçÔÕâßÜ獓ÕcÛØà“çØæ獓áԓíék€ØÖkà“àâ×Øßè“àcßâ“íԓáWæßØ×Øޓ ãâçØáÖÜÔÖܓàìØßâæèãåØæØ¡“ËgßæëÜåêëío—Ø—âæáÜåo±—ÁØèßÔæçԓÕì“æؓáØàcßԓ ãâ×WéÔç“é“çcÛâçØáæçék“›ãâÞèדçâ“áØák“áØíÕìçác“áèçábœ“Ô“ÞâÝkÖkà“‘ØáWࡓ Åܕ[ÛæìÚo—‹dàåâð±—ÁØÝ`ÔæçcÝܓÛßWƒØáŽà“áؑW×âèÖkà“‡`ÜáÞØà“ÕìßԓÕâßØæç“ Þâæçk“Ô“àèæÞèßâæÞØßØçWßák“ÕâßØæ瓛àìÔßÚÜ؟“ÔåçåÔßÚÜ؟“ÕâßØæç“Þâá`ØçÜ៓íÔד ԓ ƒkÝ؜¡“ µâßØæç“ Þâæçk“ Õìßԓ âÕØÖác“ àkåáW“ ԑ“ æç€Ø×ác“ çc‘ÞW“ ԓ ã€ØÖÛâ×áW“ ԓ è“ écçƒÜáì“ ãÔÖÜØá獓 íéßW×áèçØßáW“ æçÔá×Ôå×ákàܓ ÔáÔßÚØçÜÞ졓 ÇÔÞb“ Õìßì“ ÛßWƒØáì“ `Ôæçb“ ÕâßØæçܓ ÛßÔé쟓 áÔèíØԟ“ çåâàÕâÖìçâãØáÜؓ ԓ åØÔÞÖؓ é“ àkæçc“ éãÜÖÛ蓛é`Øçác“ÕâßØæçܜ¡“·cçÜ­“È“àßÔ׃kÖۓ×cçk“éؓécÞ蓣ā¨“ßØ瓛¬¥“˜œ“Õìߓ ãâíâåâéWá“éؓæåâéáWák“æؓæçÔåƒkàܓ×cçàܓéؓécÞ蓩ā¤¤“ßØ瓛«£“˜œ“Ô“¤¥ā¥¤“ ßØç“ ›©ª“˜œ“ ԓ ×âæãcߎàܓ é샃k“ éŽæÞìç“ íWéԑáŽÖۓ áؑW×âèÖkÖۓ ‡`Üáލ¡“ ÁØÝ`Ôæçc݃kà“ áؑW×âèÖkà“ ‡`ÜáÞØà“ Õìßԓ ÕâßØæç“ Þâæçk¡“ ÀåâæäçØëàÙàãàë𱗠ÁØèßÔæçԓÝؓÜáÞâàãÔçÜÕÜßák“æ“åâíçâÞì“ÖÛßâåÜ×è“æâ×ábÛ⡓Ñíã[‡ëåo—æçØë„Üåo— çéæ—ìÚßæí[í[åo±—ÈÖÛâéWéØÝçؓã€Ü“¥“ݶ“ā“«“ݶ“›é“ÖÛßÔ×áÜ`Ö؜¡“ÁØèßÔæçԓ à‘Ø“ ÕŽç“ éìæçÔéØáԓ ãâÞâÝâéb“ çØãßâçc“ ›×ⓠ¦£“ ⶜“ áԓ àÔëÜàWßác“ ÝØ×áⓠâÕ×âÕk“ áؓ ×Ø߃k“ áؑ“ ª¥“ Ûâ×Üᡓ ¶ÛåÔuçؓ ã€Øד àåÔíØà“ Ô“ æécçßØࡓ »éìߗ æÙØã챗 ÀØ×ãßácáW“ ÜáÝØÞ`ák“ æç€kÞÔ`Þԓ ޓ ÝØ×áâåWíâébàè“ ãâè‘Üçk“ íؓ æÞßԓ çìã蓼“æ“ÝØÛßâè“í“áØåØíÔécÝkÖk“âÖØßÜ¡“½Ø×áԓÞåÔÕÜ`ÞԓâÕæÔÛèÝؓ¤“ã€Ø×ãßácáâè“ ÜáÝØÞ`ák“ æç€kÞÔ`Þ術 »ÉYÀ˼× ÉÆÑ¿Æ»ÅÌË2— Ɨ ɼ¾ÀÊËɸºÀ±— ´àÚØᓠ¸èåâãؓµ¡É¡Ÿ“ÀÜáØåéèà“ª£©¤Ÿ“§«¤ª“;“µåØ×ԟ“ÁÜíâíØàæÞ⡓ɼ¾ÀÊËɸ&Å2— &2ÊÃƱ—¸È¢¤¢£¥¢¥¥ª¢££§¡“»¸ËÌėɼÍÀѼ—˼ÏË̱—¥§¡“€kÝáԓ¥£¤¤¡ ÀØד ã€Ø×ØãæWákà“ ã€kãåÔéÞè“ æ؟“ ãåâækàŸ“ æØíáÔàçؓ æ“ ‡ãßáŽà“ íácákà“ ÆâèÛåáè“ ‡×Ôݍ“ ⓠã€kãåÔéÞ術 ÀkãåÔéØޓ Ýؓ éWíWᓠáԓ ßbÞԀæގ“ ã€Ø×ãÜ桓 ÀkãåÔéØޓÝؓÛåÔíØá“í“ãåâæç€Ø×ލ“í×åÔéâçákÛâ“ãâÝ܃çcák¡“ ÃåâækàŸ“éƒkàØÝçؓæܓíàcá“é“ÜáÙâåàÔÖkÖۓâ“ã€kãåÔéÞè¡

ÁÞéÚçÖéêçÖ¯—¨¥—ÍæÞÜ㗺ã—Üë—Ø㥗Á¥—ºãà套ÆåÚæ㥗©§§¬²©ª±¨¨®¯ą¨¨¯«¥—

¸äÞÜå—ê¥é¥æ¥— ÂãàäÜåëêâ[—«­£—¨¨§—§©—ÇéØßؗ¨ ËÜ㥱—¢«©§—©©¨—®®ª—¬§§£—ÝØﱗ¢«©§—©©¨—®®ª—¬§¨ îîî¥ØäÞÜå¥Úñ

ºÑ¤Åä¸Ä¾¤§§«¤©§¨©¦‹åæé

Chrání pacienty, optimalizuje chemoterapii

Generální sponzor

Pořadatelé

Ve spolupráci

Hlavní sponzoři

Běžní sponzoři