1

Prof. Dr. K. Verstraete - Universiteit Gent - Copyright Protected

15/11/2010

Indeling

Prof. Dr. K. Verstraete Universiteit Gent

1.

Wat gebeurt er vóór de medische beeldvorming (MBV) ?

2.

Technieken + “Welke letsels kunnen gedetecteerd worden ?” Radiografie, CT-scan, scintigrafie, MR

3.

Diachronische studie van de MBV bij vaststelling van schade

[email protected]

Wat gebeurt er vóór de Medische Beeldvorming ?

Medische Beeldvormingstechnieken

Het “ongeval” “halskraag” ? Anamnese ? ? Klinisch onderzoek ? Aanvraag voor medische beeldvorming Inlichtingen en vraagstelling: VKO – “whiplash” – “ …. “ Nektrauma : “laag – medium – hoog risico” Opsporen posttraumatische letsels ?

Welke radiografische onderzoeken ? 1. 2. 3.

Profielopname Antero-posterieure opname Transbuccale opname (C0-C1-C2)

Radiografie

Skeletscintigrafie

CT-scan

Magnetische Resonantie (MR)

Bijkomende Radiografische Opnamen 1. 2.

Schuine opnamen (3/4) Dynamische opnamen - Flexie – extensie (10-14 d)

Minimum deze 3 standaard opnamen

[email protected]

1


Bijkomende Radiografische Opnamen “Pillar views” : Articulaire pijlers + facetgewrichten

15/11/2010

Wie moet radiografisch onderzocht worden ?

Iedereen ?

Medium en hoog risico : altijd radiografie

AP en schuine opnamen (3/4)

Eventueel CT (of MR) MR niet in acute setting (uitz. progressieve parese)

Laag risico patiënten : geen radiografie

Medicolegaal aspect: Onderzoeken binnen 14 d zelfde waarde als “acuut”

Richtlijnen

Risico Stratificatie: Wanneer is MBV niet nodig ?

Cervicaal trauma

NEXUS laag risico criteria (NLR) (5) Geen radiografie nodig wanneer Geen pijn bij palpatie middenlijn CWZ

Geen pijn en normale beweeglijkheid : geen MBV

Geen focaal neurologisch deficiet

Cervicale pijn en verminderde mobiliteit : Rx CWZ

Normaal bewustzijn Geen intoxicatieverschijnselen (drugs, (drugs medicatie, medicatie alcohol)

Zenuwprikkeling – paresthesie – parese

Geen pijn elders, waardoor patiënt cervicale pijn niet vermeldt

CT of MR

(vb. fractuur lidmaat, …)

Paraparese – paraplegie

MR

“Guidelines”

Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR. Selective cervical spine radiography in blunt trauma: Methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). (USA – 21 centra 34000 patiënten) Ann Emerg Med 1998;32(4):461-9.

Prof. Dr. K. Verstraete

Canadian Cervical Spine Rule

Welke Letsels kan Radiografie detecteren ?

Fracturen Alignatiestoornissen Statisch : antalgische houding Coronaal : deviatie Li/Re; scoliose Sagittaal : verminderde lordose; kyfotische “knik”

Dynamisch: (micro)-instabiliteit; ( ) macro-instabiliteit = (sub)-luxaties ( ) Rigiditeit = verminderde mobiliteit

[email protected]

Voorafbestaande versus acute letsels

Probleem: Superpositie: radiografie kan letsels missen !

2


15/11/2010

Fracturen en (sub)luxaties

Alignatie : Frontaal vlak

Alignatie: Frontaal vlak

Statische alignatiestoornis

Alignatie: Frontaal vlak

11 ◦

Scoliose Antalgisch Voorafbestaand

Alignatie : Sagittaal vlak Laterale opname : Lordose

Facies anterior Facies posterior Spino-laminale lijn

[email protected]

Transbuccaal AP-opname

Statische alignatiestoornis Deviatie Li/Re Antalgisch Voorafbestaand Houding - positionering

Precervicale Weke Delen

Retrofaryngeaal en retrotracheaal Opsporen prevertebraal hematoom

3


Dynamische alignatiestoornissen (ligamentair / discus

15/11/2010


↓ lordose

Verminderde mobiliteit (ligamentair of discusletsel)

kyfotische “knik”

Dynamische alignatiestoornissen (ligamentair / discus Normale mobiliteit : antepositie en anteflexie

Hypermobiliteit en schuifladefenomeen

Hypermobiliteit = normaal


Normale mobiliteit : antepositie en anteflexie


Voorafbestaande versus acute letsels

Antepositio en anteflexio

Schuifladefenomeen = pathologisch Antepositio zonder anteflexio = Gleitinstabilität

[email protected]

4


15/11/2010

Voorafbestaande Letsels

Voorafbestaande Letsels

Corticaal afgelijnde botfragmentjes

Ligamentaire verkalkingen

Oude avulsiefragmenten

Voorafbestaande Letsels Ligamentaire verkalkingen + osteofyten + onregelmatige randlijst

Toevallige vondsten

Congenitale afwijkingen Meestal zonder klinisch belang Soms vroegtijdig degeneratie op andere niveau’s Bij trauma hoger risico letsel op andere niveau’s


Fracturen (sub)luxaties Alignatiestoornissen Mobiliteit: beperkt of toegenomen Voorafbestaande versus acute letsels

Probleem:

Onzichtbaar op Radiografie door Superpositie

Links-rechts superpositie → CT-scan

Superpositie: kan letsels missen

[email protected]

5




Schoudersuperpositie → CT-scan (C7-Th1)

Skelet Scintigrafie

15/11/2010

Opsporen “radiografisch onzichtbare” botletsels AP en PA incidentie Soms met SPECT (tomografische sneden)

Radiografie

Skeletscintigrafie

CT-scan



Superpositie thv. cranio-cervicale overgang CT

SPECT


SPECT

CT-scan Transversale sneden Gereformatteerde sneden in sagittaal/ coronaal vlak 3D-beelden (shaded surface display) Botvenster en weke delen venster

Radiografie

Skeletscintigrafie

CT-scan


[email protected]

6


15/11/2010

2-D en 3-D : Rotatoire subluxatie R

L

CT-scan: Indicaties en Detectiemogelijkheden

Superpositie C0-C1-C2

[email protected]

Fracturen en (sub)luxaties

Superpositie (Facetgewrichten; C0-C1-C2; C6-C7-Th1-Th2)

Discus : MR is eerste keuze ! Hoge stralingsdosis !

Superpositie C0-C1-C2

7


Superpositie C0- C2 / C6-C7-Th1 regio

15/11/2010

Superpositie C6-C7-Th1 regio

C6 C7 C6

C6 C7

Superpositie C6-C7-Th1 regio

Magnetische Resonantie

T1 en T2 beelden Sagittale en transversale doorsneden

C7


Radiografie

Skeletscintigrafie

CT-scan


MR : Evaluatie weke delen

Ruggenmerg

Spieren

Precervicale weke delen

[email protected]

Bot

Discus

8


MR : Evaluatie Ruggenmerg

Compressie

MR: Elongatie en bloeding van spieren en ligamenten

15/11/2010

MR: Evaluatie Ruggenmerg

Compressie met bloeding – wordt posttraumatische cyste

MR: Elongatie spieren en ligamenten

Niet detecteerbaar op CT ! Hyperflexie

T2 STIR

MR: Elongatie paravertebrale spieren

MR: Elongatie paravertebrale spieren

Niet detecteerbaar op CT !

T2 STIR

T2 STIR

[email protected]

9


15/11/2010

Hyperflexieletsels

CT : Anterosuperieure avulsiefractuur C4

MR : Prevertebraal oedeem en bloeding

MR : Posterieure elongatie spieren en ligamenten

Botfragment moeilijker zichtbaar op MR

CT superieur tov. MR voor fracturen

CT versus MR ?

CT : traumatische anterolisthese en fractuur MR : ruggenmergcompressie en # lig long ant + post + flava

CT : Fracturen

MR: Ruggenmerg

CT toont fracturen; MR toont oedeem en hydrops

MR : Posttraumatisch Beenmergoedeem en -contusie

Beenmergoedeem = micro-trabekelfracturen Onzichtbaar op radiografie en CT !

T1

[email protected]

T2

10


MR

15/11/2010

MR : Hoogthoracale indeukings-# en Beenmergoedeem

Indeukingsfractuur C7 en occulte microtrabekel fracturen

CT: “normaal” ??

T1

T2

met beenmergoedeem in Th4

MR: Discus Ruptuur

MR: Zenuwwortelavulsie - Traumatische menigocoelen Myelografie

Discus Ruptuur en Prevertebraal Hematoma

MR : Voorkeurstechniek voor Discushernia

MRI

[email protected]

11


15/11/2010

Studie van Medische Beeldvorming bij Vaststelling van de Schade

Indeling 1.

Wat gebeurt er vóór de medische beeldvorming (MBV) ?

2.

Technieken + “Welke letsels kunnen gedetecteerd worden ?”

Diachronische studie van het radiologisch dossier

Adviesverlening in verband met de juiste aard van de posttraumatische sequellen, die kunnen toegeschreven worden aan het ongeval.

Radiografie, CT-scan, scintigrafie, MR

3.

Diachronische studie van de MBV bij vaststelling van schade

Adviesverlening in verband met het al dan niet bestaan van voorafbestaande letsel(s) en desgevallend onderzoeken of de voorafbestaande toestand(en) al dan niet door het ongeval gewijzigd werd(en).

Recente of voorafbestaande discushernia ?

Posttraumatisch en/of Voorafbestaand ? Post hoc, ergo propter hoc : Posttraumatisch

Non, non, non :

Kentekens van recente, posttraumatische discushernia (en/of ; geen absolute criteria)

Voorafbestaand

Ruptuur anulus fibrosus

Informateur – Bemiddelaar Radioloog-expert

Ruptuur ligamentum longitudinale posterius Beenmergoedeem g Oedeem en/of bloed in weke delen Medio- of hoog cervicaal (C4-C5 of hoger) Afwezigheid van degeneratief discuslijden Afwezige hernia op onderzoek(en) van vóór trauma


Kentekens van oude, voorafbestaande discushernia


Recente, posttraumatische discushernia C4-C5

(en/of ; geen absolute criteria)

Intacte anulus fibrosus Intact ligamentum longitudinale posterius Afwezigheid g beenmergoedeem g Afwezigheid oedeem en of bloed in weke delen Laag cervicaal (C5-C6 of lager)

• Mediaan, focaal • # anulus fibrosus • # lig long post • Buigpunt C4-C5 • Geen degeneratie

Aanwezigheid van degeneratief discuslijden Vernauwing, ↓ vochtgehalte, randosteofyten Bijzonder kenmerk : osteofyt boven en/of onder hernia

Onveranderd sinds vorig onderzoek vóór trauma

[email protected]

T1

T2

STIR

12


15/11/2010


Oude voorafbestaande discushernia C6-C7

T1

T2

• # anulus fibrosus • intact lig long post • Laag C6-C7 • Wel degeneratie • ↓ TWR • ant. osteofyten

STIR

Recente of voorafbestaande discushernia ? Oude voorafbestaande discushernia C6-C7

• osteofyt onder hernia

T1

Geïsoleerd letsel bij jonge vrouw Geen enkel degeneratief letsel

Voorafbestaande degeneratieve letsels

Recent posttraumatisch beenmergoedeem


2 whiplash trauma’s

Nieuwe letsels > < Voorafbestaande letsels

“Normaal te verwachten” evolutie of geen evolutie

Grondige diachronische studie Hernia 1: in 2000

STIR

Ook voorafbestaande letsels kunnen acute posttraumatische veranderingen ondergaan !

Traumatische Discus Bulging

T2

Opdrachten voor de radioloog-expert:

Posttraumatische letsels identificeren

Voorafbestaande letsels identificeren

Trauma 2: in 2008 - onveranderd

>> voorafbestaande degeneratieve of traumatische letsels Varianten van het normale Toevallige vondsten met en zonder klinisch belang

Complicaties opsporen

Evaluatie van evolutie van letsels

Evaluatie van behandeling van de letsels

Geen evolutie tussen 2000 en 2008

[email protected]

13


15/11/2010

Evaluatie “Therapie”: Pijn na Behandeling door “Kraker”




T1

T2

T1+Gd

T1 fs +Gd


Diachronische studie van het radiologisch dossier

Radioloog

“Het” Radiologisch Dossier

Van analoog … Foto – film

met bijzondere interesse in osteo-articulaire radiologie met kennis van verzekeringsgeneeskunde en medische expertise

Vergelijking verschillende onderzoekstechnieken en tijdstippen

(CT met MR en verschillende technische parameters – rekening houden met technische evolutie)

Methode : “à blanc studie” - zonder voorkennis ! Eerst chronologisch

Naar digitaal HIS, RIS, PACS, CD

Nadien 2e en evt 3e lezing (details maken het verschil !)

[email protected]

14


“Het” Radiologisch Dossier : Volledig ?

Opvragen "onvindbare" documenten – foto’s – CD’s

15/11/2010

Wat is de waarde van de afzonderlijke radiologische verslagen ? “Gewone radiologische verslagen” zijn “klinische verslagen”

Echt onvindbaar = “verloren” = “weg”

Uitgangspunt van de “klinische” radioloog : detectie klinisch relevante

Of achter gehouden ? – verbergen voorafgaande letsels

letsels Wat is oorzaak klachten en is behandeling mogelijk ?

Alle oude onderzoeken moeten opgevraagd worden !

“Direct” “Di t” verslag, l meestal t l zonder d vergelijking lijki mett vorige i onderzoeken d k

“foto’s : bezit van patiënt

Minder nauwkeurige of foute beschrijvingen zijn mogelijk

Verslagen : bij aanvrager – kopie bij radioloog (30 j)

Discrepanties mogelijk tussen opeenvolgende verslagen (en ≠ radiologen !)

PACS radioloog: elektronische opslag (niet verplicht)

Aanleiding tot verzekeringskundige discussies over “woorden”, niet meer over

de feiten

wordt bij veel diensten wel bijgehouden (hoe lang ?)

Studie van Medische Beeldvorming bij Vaststelling van de Schade : Methode

Wat is de waarde van de afzonderlijke radiologische verslagen ? Verschillend uitgangspunt tov. verzekeringsgeneeskunde

letsel ten gevolge van ongeval of was het een voorafbestaand letsel ?

In principe worden de “klinische radiologie-verslagen” niet vooraf

à blanc studie van alle MBV moet in principe zonder voorkennis (feiten ongeval – medische voorgeschiedenis – medische verslagen !)

Diachronische studie:

Eerst chronologisch (Nadien 2e en evt 3e lezing)

Bespreking en discussie

(Voorlopige) conclusie op basis van radiologische bevindingen alleen

bekeken door radioloog-expert bij diachronische studie

Confrontatie met feiten van ongeval (nuttig, mogen niet op voorhand gekend

zijn bij primaire studie ! Cave: bias !) Definitieve conclusie (samen met andere medische gegevens) Opm. : “over-treatment” en verslechtering of onderhouden klachten vb. door

te veel kinesitherapie


Conclusie

Groot aantal letsels kan geobjectiveerd worden met MBV !

Radioloog met subspecialisatie in osteo-articulaire radiologie en bijzondere

Verslag met “bewijzen op tafel”: Foto’s verwerkt in verslag kennis van Verzekerings-geneeskunde en Medische Expertise speelt

essentiële rol bij vaststellen schade na slingerletsel van de nek.

Diachronische studie van oude en recente MBV is essentieel Objectief vaststellen letsels Objectief uitsluiten van letsels Onderscheiden van posttraumatische van voorafbestaande letsels

[email protected]

15

1

Recommend Documents