1.1 Seznam příloh Příloha č. 1 Souhlas Etické komise UK FTVS Příloha č. 2 Informovaný souhlas (vzor) Příloha č. 3 Dotazník
INFORMOVANÝ SOUHLAS Název klinické studie: Souvislosti mezi bolestmi zad a únikem moči. Informace o klinické studii: Pacienti byli osloveni k vyplnění dotazníku, který bude použit studentkou 2. ročníku NMgr. studia Fyzioterapie v rámci její diplomové práce. Cílem této práce je zjistit, zda je možná souvislost mezi bolest zad a únikem moči a naopak. Dotazník je anonymní, vyplnění trvá přibližně 15 minut a bude rozdán 100 pacientům, kteří mají bolest zad, inkontinenci moči nebo obojí. Dotazníky se budou sbírat po dobu 10 měsíců a to především na Klinice komplexní rehabilitace Monada. Získaná data nebudou nijak zneužita a výsledky budou zveřejněny anonymně.
Informovaný souhlas:
Přečetl/a jsem si informace o klinické studii a obdržel/a kopii textu pro vlastní potřeby. Bylo mi umožněno položit řešiteli odpovědnému za studii jakýkoliv dotaz ohledně průběhu klinické studie.
Byly mi poskytnuty veškeré další požadované informace, a na dotazy jsem dostal/a uspokojivou odpověď, všemu jsem porozuměl/a
Vím, že má účast na studii je dobrovolná, a že od ní mohu kdykoli odstoupit bez udání důvodu
Příloha č. 3 Dotazník V rámci své diplomové práce, Souvislosti mezi bolestmi zad a únikem moči, bych Vás ráda požádala o vyplnění následujícího dotazníku. Tento dotazník byl vytvořen studentkou 1. ročníku navazujícího magisterského studia oboru fyzioterapie na FTVS UK. Dotazník je anonymní, jeho vyplnění trvá cca 15 minut. Dotazník: 1. Čtěte otázku, pokud je Vaše odpověď ANO, zakroužkujte 1, pokud NE, zakroužkujte 2. ANO 1 1
A. Bolela vás někdy v minulosti záda? B. Máte bolesti i nyní?
NE 2 2
Pokud jste alespoň 1x zakroužkoval(a) ANO, pokračujte v otázce číslo 2. Pokud jste zakroužkoval(a) NE, pokračujte otázkou číslo 13. 2. Jsou vaše obtíže opakované? Vyberte z možností: 1 ANO 2 NE – pokud NE, pokračujte otázkou č. 4 3. Čtěte otázku, pokud je Vaše odpověď ANO, zakroužkujte 1, pokud NE, zakroužkujte 2.
A. B. C. D. E.
ANO 1 1 1 1
Bolesti se opakují každý půl rok Bolesti se opakují 1x ročně Bolesti se opakují jednou za dva roky Bolesti se neopakují Jiné + popište
NE 2 2 2 2
4. Čtěte otázku, pokud je Vaše odpověď ANO, zakroužkujte 1, pokud NE, zakroužkujte 2. V jaké oblasti vás bolí/bolela záda? A. B. C. D. E.
V oblasti krční páteře V oblasti hrudní páteře V oblasti bederní páteře Všude Jiné
ANO 1 1 1 1
NE 2 2 2 2
5. Čtěte otázku, vyberte z možností 1- 5 a zapište do pole vpravo 1 - tupá, 2 - ostrá, 3 - vystřelující, 4 - pulzující, 5 - jiné Jaký má/měla bolest charakter? 6. Čtěte otázku, vyberte z možností 1- 7 a zapište do pole vpravo 1 - každý den, 2 - 2 – 3x do týdne, 3 - 1x týdně, 4 - 1x za 14 dní, 5 - 1x měsíčně, 6 - občasně, 7 - jiné Jak často se bolest vyskytuje/vyskytovala?
7. Čtěte otázku, pokud je Vaše odpověď ANO zakroužkujte 1, pokud NE zakroužkujte 2
Šíří se Vaše bolest ze zad do horních nebo do dolních končetin?
A. B. C. D. E. F.
Ano, bolest vystřeluje do pravé dolní končetiny Ano, bolest vystřeluje do levé dolní končetiny Ano, bolest vystřeluje do pravé horní končetiny Ano, bolest vystřeluje do levé horní končetiny Bolest nevystřeluje Jiné
ANO 1 1 1 1 1 1
NE 2 2 2 2 2 2
8. Čtěte otázku, pokud je Vaše odpověď ANO, zakroužkujte 1, pokud NE, zakroužkujte 2 V jaké situaci nebo při jaké činnosti vás záda bolí nejčastěji? ANO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
A. Při sezení B. Při stoji C. Při chůzi D. Při kašli E. Při sportu F. Při předklonu G. Při rotacích H. Při záklonu I. Při nošení těžkého břemene CH. Při stresové zátěži J. V těhotenství K. Po porodu I. Jiné + popište
NE 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
9. Na škále bolesti od 1 do 10 byste bolest ohodnotil na stupeň (1 nejmenší – 10 nejhorší) 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
10. Vyhledal(a) jste někdy kvůli bolesti zad odbornou pomoc? Vyberte z možností: 1 ANO 2 NE – pokud NE pokračujte otázkou č. 13 11. Čtěte otázku, pokud je Vaše odpověď ANO, zakroužkujte 1, pokud NE, zakroužkujte 2 Jak léčba probíhala? A. B. C. D. E.
Léky proti bolesti Obstřik Rehabilitace Operace Jiné + popište
12. Jaký měla léčba efekt?
ANO 1 1 1 1
NE 2 2 2 2
1. Zmírnění bolesti o 100% 2. Zmírnění bolesti o 75% 3. Zmírnění bolesti o 50% 4. Zmírnění bolesti o 25% 5. Bez změny 6. Zhoršení bolesti Při bolesti zad, především v oblasti bederní páteře, dochází ke špatné aktivaci určitých svalových skupin. Špatná funkce a aktivace těchto svalových skupin může mít vliv na aktivitu pánevního dna a tedy i na možný únik moči tzv. inkontinenci. 13. Měla jste někdy problém s únikem moči? Vyberte z možností: 1 ANO 2 NE – pokud ne pokračujte otázkou č. 21 14. Čtěte otázku a vyberte z možností 1- 8 a zapište do obdélníku vpravo 1 - Méně jak měsíc, 2 - Měsíc až půl roku, 3 - Půl roku – rok, 4 - Déle jak rok, 5 – 1 - 3 měsíce před porodem, 6 1 – 3 měsíce po porodu, 7 - 4 – 6 měsíců po porodu, 8 - jiné + popište Jak dlouho tyto problémy trvají/trvaly? 15. Jak často chodíte na toaletu? 1. 2. 3. 4. 5.
1 - 3 x denně 4 - 7 x denně 8 - 11 x denně 12 - 15 x denně Jiné + popište
16. Pomočujete se někdy mimovolně? Vyberte z možností: 1 ANO 2 NE 17. Čtěte otázku, pokud je vaše odpověď ANO, zakroužkujte 1, pokud NE, zakroužkujte 2 Máte při některé z těchto činností problémy s únikem moči? ANO 1
NE 2
B. Při smíchu
1
2
C. Při běhu
1
2
D. Při skoku
1
2
E. Při zvedaní těžkého břemene
1
2
F.
1
2
A. Při kašli
V klidu
G. Jiné + popište
18. K jak velkému úniku moči dochází?
1. Mále množství - ……… 2. Velké množství - ……..
19. Léčil(a) jste se někdy na únik moči? Vyberte z možností: 1 ANO 2 NE – pokud NE přejděte na otázku č. 21
20. Čtěte otázku, pokud je vaše odpověď ANO, zakroužkujte 1, pokud NE, zakroužkujte 2 Jakým způsobem léčba probíhala?
A. B. C. D. E.
Léky Operace Rehabilitace Psychologická léčba Ukončení sportovní činnosti
F.
Jiné + popište
ANO 1 1 1 1 1
21. Děláte nějakou sportovní činnost, při které dochází k uniku moči? 1 ANO 2 NE
22. Čtěte otázku, pokud je vaše odpověď ANO, zakroužkujte 1, pokud NE, zakroužkujte 2 Jaké sportovní činnosti se věnujete?
A. B. C. D. E. F. G. H. I.
Atletika - běhy Atletika - skoky Fotbal, hokej, florbal Volejbal, basketbal Fitness – pilates, jumping… Jóga Plavání Cyklistika Jiné + popište
ANO 1 1 1 1 1 1 1 1
NE 2 2 2 2 2 2 2 2
23. Čtěte otázku, vyberte z možností 1- 5 a zapište do obdélníku vpravo 1. 1 - 2x týdně, 2. 3 – 4 x týdně, 3. 5 – 7x týdně, 4. 1x za 14 dní, 5. jiné popište Jak pravidelně sportovní činnost provádíte?
24. Jak dlouho se sportovní činnosti věnujete?
NE 2 2 2 2 2
1. 2. 3. 4. 5.
měsíc měsíc – půl roku půl roku – rok rok – 5 let více
25. Dochází u Vás k úniku moči a současně bolesti zad? Vyberte z možností: 1 ANO 2 NE 26. Pohlaví: 1. 2.
Žena Muž
27. Věk: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
15 - 25 let 25 – 35 let 35 – 45 let 45 – 55 let 55 – 65 let 65 – 75 let 75 – 85 let
28. Výška: 29. Váha: 30. Váš statut: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Studující Nezaměstnaný Na mateřské dovolené Plný úvazek Částečný úvazek Důchodce
31. Nejvyšší dosažené vzdělání: 1. 2. 3. 4.
Základní škola Střední škola Vyšší odborná škola Vysoká škola
Uveďte Vaše součastné zaměstnání ………………….
