I.
TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL BAGI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM KONSULTAN GASTROENTEROHEPATOLOGI SERTA PERSYARATANNYA MELALUI JALUR NON PEMUTIHAN 1.1
Bagan : Proses Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal dimulai
1. 2. 3.
4. 5. 6.
Surat pengajuan pribadi dokter yang bersangkutan dengan melampirkan berkas persyaratan
Formulir penilaian kompetensi endoskopi gastrointestinal Sertifikat pelatihan endoskopi gastrointestinal (di dalam dan atau di luar negeri) Surat keterangan jumlah dan jenis tindakan endoskopi yang telah dilakukan ybs, yg disahkan oleh Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana ybs melakukan pelayanan tersebut Rekomendasi dari PEGI cabang setempat Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar Berkas lain yang mendukung
Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD)
Persyaratan lengkap ?
Tidak
Tidak
Ya PB PEGI Badan Penilai Keahlian PEGI
Direkomendasikan ?
Ya Rekomendasi penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi GI : Tingkat Dasar / Lanjut 1 / Lanjut 2 Tidak
PB PEGI Pemberitahuan kepada dokter yang bersangkutan
Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal (berlaku selama 5 tahun)
Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD)
Penandatanganan sertifikat dan legalisir sertifikat oleh KIPD
Pengiriman sertifikat ke alamat masing-masing anggota dengan tembusan kepada PB PEGI
proses selesai
Persyaratan dilengkapi
Lengkap
1.2
Alur Pemohonan : Pemohon mengajukan permohonan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal kepada KIPD dengan melengkapi persyaratan yang diperlukan. KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan dan apabila sudah lengkap berkas diteruskan kepada PB PEGI cq BPK PEGI (dalam hal ini bertindak sebagai peer group KIPD). Permohonan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD. BPK PEGI menilai berkas pengajuan. Jika dirasakan perlu, BPK PEGI dapat meminta berkas lain yang mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi. Hasil penilaian BPK PEGI, berupa rekomendasi penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal dengan tingkatan dasar/lanjut 1/lanjut 2, disampaikan oleh PB PEGI kepada KIPD. Berdasarkan rekomendasi penilaian dari BPK PEGI, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal. Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal asli dan 5 lembar fotokopi sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB PEGI.
1.3
Persyaratan : Formulir penilaian kompetensi endoskopi gastrointestinal (Form 02) Sertifikat kompetensi sebagai dokter spesialis penyakit dalam atau dokter spesialis penyakit dalam konsultan yang masih berlaku Sertifikat pelatihan endoskopi gastrointestinal (di dalam dan atau di luar negeri) Surat keterangan jumlah dan jenis tindakan endoskopi yang telah dilakukan yang bersangkutan, yg disahkan oleh Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana yang bersangkutan melakukan pelayanan tersebut Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang telah memiliki SIP Rekomendasi dari PEGI cabang setempat Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar Berkas lain yang mendukung
FORMULIR PENILAIAN KOMPETENSI ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL Pasfoto berwarna terbaru 4 x 6 cm Form 02 I.
INFORMASI PERSONAL Nama di sertifikat Tempat/tanggal lahir Agama Alamat kantor
: : : :
No. telepon / Fax Alamat rumah
: :
No. telepon / Fax Handphone Email
: : :
Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum) 1.
Dokter umum
2.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
3.
Dokter Spesialis Konsultan
Lulus (tgl/Bln/Thn)
Tempat Pendidikan
Nama Instansi
Jabatan
Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD) Tahun (xxxx s/d xxxx)
Tempat Praktek (saat ini) Nama Instansi
Alamat
II.
REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL YANG TELAH DIPELAJARI DAN DILAKUKAN Jumlah
Jenis
Observasi
Diagnostik 1. Esophagoduodenoscopy diagnostic & biopsy 2. Ileo-colonoscopy diagnostic & biopsy 3. Recto-sigmoidoscopy diagnostic & biopsy 4. Anoscopy diagnostic 5. Pewarnaan mukosa saluran cerna per endoskopik dengan methylene blue, indigocarmin, lugol, dll 6. Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) diagnostik & biopsy 7. Endoscopy ultrasonography (EUS) 8. Capsule endoscopy 9. Enteroscopy Terapetik 1. Skleroterapi hemoroid 2. Skleroterapi varices esophagus 3. Skleroterapi varices cardia dan fundus 4. Ligasi hemoroid 5. Ligasi varices esophagus 6. Ligasi polip saluran cerna 7. Pemasangan selang nasogastrik per endoskopik 8. Businasi Hurst achlasia 9. Tindakan hemostatik endoskopik pada perdarahan suntikan adrenalin/ethoxyslerol/berrylast skleroterapi perdarahan ulkus gaster skleroterapi ulkus duodeni berdarah hemoclips perdarahan ulkus gaster hemoclips ulkus duodeni kauter bipolar probe laser ligasi 10. Polipektomi polip saluran cerna
Tindakan
Jumlah
Jenis Tindakan
Observasi
11. Polipektomi duodenum 12. Polipektomi esophagus 13. Polipektomi gaster 14. Polipektomi kolon 15. Dilatasi stenosis esophagus (achlasia, striktur, dll) dengan Savary Bougie/balond dilator (pneumatic bougie) 16. Endoscopic Mucosal Resection (EMR) 17. Pemasangan stent esophagus 18. ERCP terapeutik sfingterotomi dilatasi striktur cbd lithotripsy ekstraksi batu empedu cbd ekstraksi batu pancreas drainase bilier (nbd, stent, cbd) 19. Percutaneous Endoscopy Gastrostomy (PEG) 20. Pemasangan nasoduodenal tube 21. Pemasangan pH meter dengan endoskopi 22. Prostese esophagus 23. Dilatasi pylorus 24. Terapi laser per endoskopi Lainnya
Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan. _________ , ____________ 20
Ttd & materai Rp 6.000
Materai Rp 6.000,-
( ___________________________ )
Tindakan
