10 april 2013 Kennis & Kunde Klaas Hoogenberg, endocrinoloog MZH Jos Verkuijl, Geriater MZH Jan hein van Embden Andres, diabetes-kaderarts
Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- en verpleeghuizen. • • •
•
Bronvermelding: NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 (2006) Protocol hoogbejaarden (Langerhans 2009) Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes van Verenso: vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters (2011) Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen Ned.Tijdschrift voor Diabetologie,dr. K.Hoogenberg
Behandeling diabetes bij (hoog)bejaarden • Bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus is het belangrijkste aspect van glykemische instelling het voorkòmen van symptomatische hypo- of hyperglykemiëen. • Er is geen bewijs dat intensieve glykemische behandeling bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus zinvol is. • Bovendien geeft dit meer risico op hypoglykemie.
Streefwaarden bij ouderen • Het voordeel van intensieve diabetesregulatie neemt af bij langere diabetesduur en toegenomen leeftijd. • Strikte diabetesregulatie direct na diagnose geeft tot 20 jaar later nog macrovasculaire voordelen. Dit is van belang voor ‘jongeren’. • Intensieve diabetesregulatie geeft na 6-9 jaar reductie van microvasculaire complicaties.
Streefwaarden bij ouderen Stichting Langerhans: • Boven 70 jaar: HbA1c 58 (7.5%) • Boven 80 jaar: HbA1c 63 (8.0%) • Levensverwachting < 5 jaar, ‘kwetsbare’ ouderen: HbA1c 69 (8.5%) acceptabel, tenzij hyperglykemische klachten.
Streefwaarden bij ouderen • Laagste risico HbA1c 58 (7.5%) • Risico hoger bij HbA1c 46 (6.4%) • Risico duidelijk hoger bij HbA1c 91 (10.5%) • Patiënten met insuline hoger risico dan patiënten alleen op orale medicatie.
Hypoglykemie bij ouderen • Vermijd langwerkende SU-derivaten • Minder hypo’s met langw. Insulineanalogen. • Duizeligheid, verwardheid, veranderd gedrag, hallucinaties, slaperigheid, transpireren, bleek, vallen. M.n. onvastheid en licht in het hoofd. • Verminderd contraregulatie systeem, sneller en ernstiger beloop • Er wordt niet gedacht aan hypo als oorzaak. • Soms TIA of CVA beeld
Hypoglykemie bij ouderen • • •
•
Andere oorzaken: Medicatiefouten door patiënt en/of verzorging Cognitieve achteruitgang (vergeten tussendoortje) Minder eten, minder bewegen en sluipend gewichtsverlies geeft hoger risico. Insuline en orale medicatie kunnen vaak omlaag. Hoger risico op vallen en fracturen, ook door visusklachten, orthostatische hypotensie en autonome neuropathie
Starten met Statine? • Statines hebben slechts zin indien de levensverwachting meer dan twee jaar bedraagt. • Terughoudendheid met starten van statines bij hoogbejaarden lijkt daarom gerechtvaardigd. Streefwaarden voor het cholesterol zijn niet nodig.
Diabetes Mellitus en cholesterol
Diabetes en bloeddruk
80-plussers • Hypertensie (SBD > 160 mmHg) – Eerst leefstijlmaatregelen – Meer metingen/meetmethoden gebruiken – SBD niet veel lager dan 140-150 mmHg – Denk aan orthostatische hypotensie – Diastole niet < 65 mmHg – Aanpassing eerder gestarte behandeling tot SBD rond 140 mmHg is
Fundus-controle, Albuminurie en Voetonderzoek bij kwetsbare oudere: • Geen vervolg indien fundusonderzoek goed. Wel vervolg bij klachten of retinopathie. • Controle op micro-albuminurie niet nodig als de levensverwachting korter dan 10 jaar is en als er geen intentie voor dialyse bestaat. • Voetonderzoek bij hoogrisicopatient om de drie maanden, bij laagrisicopatient 1x per jaar.
Samenvatting/afsluiting • De levensverwachting is vaak belangrijker dan de leeftijd, bij kwetsbare ouderen! • Maatwerk; houd rekening met levensverwachting, comorbiditeit, sociaal functioneren, effecten op korte termijn. • Wensen van patiënt zijn essentieel. • Niet lab-gestuurd maar klacht-gestuurd!
Conclusies
• Risicofactoren voor gezondheid en ziekte op middelbare en hoge leeftijd verschillen. • Voorspellen van hart en vaatziekten op hoge leeftijd is moeilijk • Verlaging van cholesterol en bloeddruk op hoge leeftijd is (beperkt) effectief • Determinanten voor vasculair risico op hoge leeftijd liggen op middelbare leeftijd !
Streefwaarden NHG versus Verenso DM type 2 NHG 2006
Kwetsbare oudere Verenso 2011
Streefwaarden
Strikte glucose
Niet te scherp instellen
Glucose
Nuchter 4-7 Post-prandiaal < 9
Geen hypoglycemie Hyperglycemie acceptabel mits er geen klachten zijn
HbA1c
53 mmol/mol (<7%)
69mmol/mol \(<8,5 %)
Bloeddruk behandelen
>140 mmHg
Overweeg >160 mmHg mits géén orthostase, eGFR ↓, cognitie↓ en 2 antihypertensiva
Bloeddruk streefwaarde <140 mmHg
>140 mmHg -10 tot 15 mmHg daling
Cholesterol
Statine, geen streefwaarde
Altijd statine, LDL<2.5 mmol/l
Pauze
Einde
Casus 1 Een 89-jarige diabetes patiënte (mw H.B., geboren 1923): Voorgeschiedenis: 1966: Thrombose; 1966: Thyreoidectomie; 1968: Uterusextirpatie; 1974: Hypertensie; 1986: Angina pectoris; 1986: Inferior myocardinfarct; 1986: Type 2 diabetes mellitus, 1991 insuline; 1990: Cholecystectomie; 1991: Aorta bifurcatie prothese; 1993: CABG, LIMA, LAD en venegraft AL LPL RCA; 2007: Myocardinfarct, CAG Cx letsel. Medicatie: insuline Humalog 8 - 10 – 12E bij de maaltijden; insuline Lantus 32E 1x daags; acenocoumarol op INR; atorvastatine 1x40mg; ferrofumaraat tablet 3x200mg; spironolacton 1x25mg; bumetanide 2x2mg; ramipril 1x2,5mg; bisoprolol tablet 1x10mg; doxazocine 1x4 mg; movicolon drank 1-2x per dag; omeprazol 1x40mg; betahistine 3x8mg. Anamnese: Het gaat wel, ze vermaakt zich nog goed. Ze verplaatst zich onveranderd voort in een rolstoel en spuit elke dag nog zelf haar insuline. Deze werd aangepast toen ze wat vaak lage bloedglucosewaarden had, dit gebeurt de laatste tijd niet meer. Onderzoek: RR 100/65(97) mmHg, pols: 70 bpm, gewicht 67.6 kg, BMI 29,3kg/m2. Laboratorium: Hemoglobine 7.9 mmol/l; MCV 95 fl; Kreatinine 109 umol/l; estimated GFR 41 ml/min; TSH 3.4 mE/l; vrij T4 14.4 pmol/l; HbA1c 7.9 %; HbA1c 63 mmol/mol. Dagcurve: nuchter: 16.6; ochtend: -; lunch: 11.7; middag: -: diner: 18.3; avond: 11.1 mmol/l. Vragen: Wat vindt u van het onderstaande beleid bij deze 89-jarige diabetespatiënte? Is HbA1 zo goed? Is de bloeddruk goed? Zoudt u het cholesterol meten?
Casus 2 Een 78-jarige diabetes patiënte (mw O.P., geboren 1933): Voorgeschiedenis: 1990: Type 2 diabetes mellitus, sinds 1999 insuline; 1998: Nonalcoholische steatohepatitis; 1998: Hypertensie; 2001: Retinopathie; 2001: Pneumonie; 2003: Hypertensie en microalbuminurie; 2003: Extreme insuline resistentie, start 4-pen insuline schema; 2003: Metformine lactaatacidose; 2006: Coronairlijden - CAG, LAD D1 stenose 70-80%, RCA midstenose 50%; 2007: Urotheelcelcarcinoom, pTaG1 waarvoor TUR blaas; 2009: Diabetische nefropathie, eGFR 33 ml/min. Medicatie: insuline Levemir 50E 1x daags; insuline Novorapid 10 - 14 – 18E bij de maaltijden; pioglitazon 1x45mg; bumetanide tablet 1x1mg; diltiazem 1x200mg; losartan/HCT 1x50/12,5mg; simvastatine 1x40mg; ferrogluconaat 1x695mg; esomeprazol 1x40mg; acetylsalicylzuur 1x80mg. Anamnese: Het gaat goed naar omstandigheden. Twee keer per dag komt de thuiszorg langs en die legt haar insuline pennen klaar en helpt haar ook bij het maken van de glucosedagcurve. Ze heeft deze ondersteuning nodig, ze is toenemend vergeetachtig. Onderzoek: RR 175/66 mmHg, pols 90 /min, gewicht 92 kg, BMI 34,6kg/m2. Laboratorium: BSE 30 mm/uur; Hemoglobine 7.3 mmol/l; MCV 89 fl; Kalium 4.5 mmol/l; Kreatinine 145 umol/l; estimated GFR 30 ml/min; ALAT 21 U/l; Cholesterol 4.1 mmol/l; Triglyceriden 1.66 mmol/l; HDLcholesterol 1.3 mmol/l; LDL-cholesterol 2.3 mmol/l; HbA1c 8.4 %; HbA1c 64 mmol/mol; Micro-albumine 102.0 mg/mmolkr. Conclusies brief internist: 1. Type 2 diabetes mellitus met redelijke bloedglucoseregulatie voor haar leeftijd en doorbroken insulineresistentie door het gebruik van pioglitason. 2. Diabetes nefropathie met stabiele nierfunctiestoornissen en derhalve redelijke bloeddrukregulatie Vragen: Wat vindt u van het gevoerde beleid bij de onderstaande diabetes patiënte? Bent u het eens met de conclusies van de internist
Casus 3 Een 92-jarige diabetes patiënte (mw S.W., geboren 1920): •
Al jaren bekend met diabetes mellitus type 2, behandeld met Novomix 30.
•
Tot 2008 onder controle MZH, HbA1c 7.1-7.8%, dosis 42 – 42E Novomix
•
Via SEH opname MZH op 11 maart jl. met hypoglykemie van 1.2 mmol/l
Terugkijkend: •
HbA1c laatste 4 jaar: 6.8 – 7.1 %
•
Dosis insuline opgehoogd tot 50E ‘s ochtends, 38E ‘s avonds
•
Licht dementerend, thuiszorg komt insuline spuiten. Eten?
Casus 4 Een 87-jarige diabetes patiënte (mw D.E. geboren 1933): Voorgeschiedenis: 1984: Vertebrobasillaris insufficientie; 1994: Glaucoom en prebyacusis; 1967: Hypertensie; 1983: Diabetes Mellitus type 2, 1995 insuline; 2005: Osteoporose; 2010: Diabetische neuropathie; 2012: Heupfractuur Medicatie: insuline Novomix30 80 -10 -44 E; metformine 2x500mg; pravastatine 1x40mg; lercanidipine 1x10mg; ramipril 1x5mg; HCT 1x12,5mg; Ca-carbonaat 1x500mg; omeprazol 1x10mg; betahistine 3x8mg; PCM/codeine tablet 4x500/10mg; salbutamol inhalatie zn 1-4dd1; neusspray zn 1-2dd; NTG spray 0,4mg zn. Anamnese: Het gaat matig, zit regelmatig last van duizeligheid en zegt vergeetachtig te zijn. Ze wil niet vaker insuline spiuten want haar glucosewaarden zijn al jaren dezelfde. Onderzoek: RR 160/72 mmHg, gewicht 96,3 kg, BMI 35,8kg/m2. Laboratorium: Kreatinine 121 umol/l; ALAT 25 U/l; Cholesterol 5.1 mmol/l; Triglyceriden 1.83 mmol/l; HDL-cholesterol 1.8 mmol/l; LDL-cholesterol 2.6 mmol/l; HbA1c 10.5 %; HbA1c 91 mmol/mol; Micro-albumine 1121.0 mg/24h. Dagcurve: nuchter: 12.6; ochtend: 12.7; lunch: 9.4; middag: 10.9: diner: 15.7; avond: - mmol/l. Vraag: Ze wordt verwezen naar de diabetes carrousel vanwege een slechte HbA1c-waarde met de vraag haar in te stellen op een 4-pen insuline-schema. Wat zou u doen?
Casus 5 Een 83-jarige diabetes patiënt (dhr A.A. geboren 1927): Voorgeschiedenis: 1986: Type 2 diabetes mellitus, 1997 insuline; 2005: Urosepsis bij niersteen; 2007: Dyspepsie, omeprazol. Medicatie: insuline Novorapid 12 - 18 -14E bij de maaltijden, varieert; insuline Lantus 40E ‘s ochtends; metformine 2x500mg; simvastatine 1x40mg; omeprazol 1x40mg; losartan/HCT 1x100/25mg. Anamnese: Het gaat op zeer goed maar hij voelt wel dat hij ouder wordt. Toch komt hij hedenochtend nog op de fiets naar het ziekenhuis toe. Hij varieert de insuline bij de maaltijden en zegt zelden een hypoglykemie te hebben alhoewel van de week had hij toch een lelijke lage bloedsuikers met daarbij verandering van zijn visus en een neiging weg te vallen. Onderzoek: RR 120/55 mmHg, pols 90/min, gewicht 94.3 kg, BMI 31,5kg/m2. Laboratorium: Kalium 4.1 mmol/l; Kreatinine 124 umol/l; estimated GFR 41 ml/min; Cholesterol 3.8 mmol/l; Triglyceriden 1.80 mmol/l; HDL-cholesterol 1.3 mmol/l; LDL-cholesterol 2.0 mmol/l; HbA1c 9.1 %; HbA1c 76 mmol/mol; Micro-albumine 202.3 mg/mmolkr. Dagcurve: nuchter: 6.4; ochtend: -; lunch: 4.4; middag: -: diner: 11.7; avond: -; slapen: 9.2 mmol/l. Bespreking: Hij maakt een goede, vitale indruk. Zijn bloedglucoseregulatie is voor zijn leeftijd bevredigend want de frequentie van hypoglykemieën is laag waarbij de hogere HbA1c-waarden op de 'koop toegenomen mag' worden. Zijn bloeddruk is zonder meer fraai, wellicht te fraai. Zijn nierfunctie is intact, er is geen microalbuminurie. Voorts zijn cholesterolwaarden zijn fraai onder behandeling met simvastatine. Hij kan zo doorgaan. Conclusie: 1. Diabetes mellitus met voor de leeftijd acceptabele bloedglucose regulatie. 2. Bevredigend cardiovasculair risicomanagement Vraag: Bent u het een s met de onderstaande brief van de internist?
