1 Projekt

SH/8/1 regisztrációs számú Svájci Hozzájárulás keretében támogatott Az egészségügy forrásainak felhasználásával népegészségügyi fókuszú alapellátás‐szervezési modellprogram Virtuális Ellátó Központ támogatásával című program

Félidei értékelés

2014. november

SH/8/1 Projekt

2

TARTALOMJEGYZÉK A.

VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ ................................................................................................................... 5 A.1.

A PROJEKT MEGVALÓSÍTÁSÁNAK FŐBB IRÁNYVONALAI AZ ELSŐ KÉT ÉVBEN ............................................................. 5

A.2.

AZ EDDIG ELÉRT EREDMÉNYEK ...................................................................................................................... 6

A.3.

A MEGVALÓSÍTÁS FŐBB IRÁNYVONALAI A PROJEKT HÁTRALÉVŐ RÉSZÉBEN .............................................................. 7

A.4.

AJÁNLÁSOK .............................................................................................................................................. 8

B.

A FÉLIDEI ÉRTÉKELÉS CÉLKITŰZÉSEI ÉS MÓDSZERTANA .................................................................... 11 B.1.

CÉLKITŰZÉSEK ......................................................................................................................................... 11

B.2. MÓDSZERTAN ......................................................................................................................................... 12 B.2.1. Minőségi adatok elemzése: a program belső jelentései, és az egészségügyi adatok .................... 12 B.2.2. Minőségi adatok elemzése: Helyszíni interjúzás, félig struktúrált interjúk és dolgozói jelentések ....................................................................................................................................... 13 C.

A PROJEKT CÉLJAINAK ELÉRÉSE ÉRDEKÉBEN TETT LÉPÉSEK .............................................................. 15 C.1. A PRAXISKÖZÖSSÉGEK BEMUTATÁSA, A HUMÁN ERŐFORRÁS ÉS A KOMPETENCIÁK ÁTTEKINTÉSE .... 15 C.1.1. Jászapáti Praxisközösség ............................................................................................................... 15 C.1.2. Berettyóújfalu Praxisközösség ....................................................................................................... 16 C.1.3. Borsodnádasd Praxisközösség ....................................................................................................... 16 C.1.4. Heves Praxisközösség .................................................................................................................... 17 C.2. A FŐBB TEVÉKENYSÉGEK ÉRTÉKELÉSE ................................................................................................. 20 C.2.1. Egészségállapot Felmérés .............................................................................................................. 20 C.2.1.1. C.2.1.2. C.2.1.3. C.2.1.4. C.2.1.5. C.2.1.6.

C.2.2.

Életmód Tanácsadás ...................................................................................................................... 28

C.2.2.1. C.2.2.2. C.2.2.3. C.2.2.4. C.2.2.5. C.2.2.6.

C.2.3.

Áttekintés.................................................................................................................................................. 28 Az Életmód Tanácsadások értékelésének módszertana ............................................................................ 28 Az Életmód Tanácsadások általános jellemzői .......................................................................................... 28 A Dietetikai tanácsadás értékelése ........................................................................................................... 32 Az egészségpszichológiai tanácsadás értékelése ...................................................................................... 33 A gyógytorna tanácsadások értékelése..................................................................................................... 34

Egészségfejlesztési programok közösségi színtereken ................................................................... 35

C.2.3.1. C.2.3.2. C.2.3.3. C.2.3.4.

C.2.4.

Áttekintés.................................................................................................................................................. 20 Tervezés és behívás ................................................................................................................................... 21 Az egészségálapot felmérések időpontja és helyszíne .............................................................................. 22 Részvétel ................................................................................................................................................... 22 Az egészségi állapot felmérés dokumentálása .......................................................................................... 23 Eredmények .............................................................................................................................................. 24

A praxisközösségek által szervezett programok és tevékenységek ........................................................... 35 A praxisközösségek által szervezett tevékenységek és események száma, valamint a résztvevők száma . 36 Más szervezetekkel együttműködésben megrendezett programok és tevékenységek ............................. 37 Érdekelt szervezetek és romák bevonása a tevékenységekbe a célterületeken ........................................ 38

A praxisközösségi menedzsment ................................................................................................... 40

C.2.4.1. Áttekintés.................................................................................................................................................. 40 C.2.4.2. Belső kommunikáció és vezetői szerepek ................................................................................................. 41 C.2.4.3. Gazdálkodás, pénzügyi erőforrások .......................................................................................................... 42

C.2.5.

A praxisközösségek informatikai támogatása ............................................................................... 42

C.2.5.1. Áttekintés.................................................................................................................................................. 42 C.2.5.2. Nehézségek az informatikai fejlesztésekben ............................................................................................. 43 C.2.5.3. Összegző teljesítményi áttekintés ............................................................................................................. 44

SH/8/1 Svájci Projekt– Félidei értékelés Félidei_értékelés_magyar_változat Vezetői összefoglaló

3 C.2.5.4. Phase‐2 és Phase‐3 funkcionalitása .......................................................................................................... 46

D.

AJÁNLÁSOK .................................................................................................................................... 50 D.1.1. Az egészségi állapot felmérésre vonatkozó ajánlások ................................................................... 50 D.1.2. Az új szolgáltatásokra és kompetenciákra vonatkozó ajánlások ................................................... 51 D.1.3. Ajánlások a Pilot program pénzügyi, jogi, szervezési és IT keretrendszerére vonatkozóan ........... 51 D.2.

AJÁNLÁSOK A PILOT PROGRAM FŐBB FEJLESZTÉSI IRÁNYVONALAIRA ................................................................... 52

D.3. ELŐZETES EGÉSZSÉGPOLITIKAI AJÁNLÁSOK .................................................................................................... 53 D.3.1. Recommendations regarding the content of the Pilot ................................................................... 53 D.3.2. Ajánlások a Modellprogram fenntarthatóságára és kierjesztésére vonatkozóan ........................ 56 D.3.3. Politikai megvalósíthatósággal kapcsolatos megfontolások, ajánlások ........................................ 59

ÁBRAJEGYZÉK F1. A praxisközösségi dolgozók kompetenciái (önértékelés 1-től 5-ig terjedő skálán, átlagértékek) .................. 18 F2. A praxisközösségi dolgozók kompetenciái (egymás kompetenciáinak értékelése 1-től 5-ig terjedő skálán, átlagértékek) ...................................................................................................................................... 19 F3. Egészség9 állapotfelméréseken való részvétel .............................................................................................. 23 F4. Egészségi állapot felmérés részvételi adatai .................................................................................................. 25 F5. Orvos-beteg találkozások számának változása .............................................................................................. 26 F6. A háziovosok által nyújtott definitív ellátás változása ................................................................................... 27 F7. Labor igénybevételének változása ................................................................................................................. 27 F8. Dietetikus: résztvevők és foglalkozások száma ............................................................................................. 30 F9. Egészségpszichológus: résztvevők és foglalkozások száma .......................................................................... 31 F10. Gyógytornász: résztvevők és foglalkozások száma ....................................................................................... 31 F11. A szolgáltatásokon résztvettek száma 2014. augusztus, szeptember és októberben ...................................... 32 F12. A praxisközösségek működésébe való befolyás mértéke a praxisközösség dolgozói szerint, 1-től 5ig terjedő skálán (átlagértékek) ..................................................................................................................... 41

TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE T1. T2. T3. T4. T5. T6. T7. T8.

A félig struktúrált interjúk szakmacsoportonkénti megoszlása ...................................................................... 13 A Jászapáti Praxisközösség dolgozói létszámadatai 2013. július és 2014. november között ........................ 15 A Berettyóújfalui Praxisközösség dolgozói létszámadatai 2013. július és 2014. november között ............... 16 A Borsodnádasdi Praxisközösség dolgozói létszámadatai 2013. július és 2014. november között ............... 17 A Hevesi Praxisközösség dolgozói létszámadatai 2013. július és 2014. november között ............................ 17 A praxisközösségek által szervezett közösségi egészségfejlesztési tevékenységek áttekintő táblázata ......... 35 Praxisközösségek által szervezett közösségi tevékenységek adatai ............................................................... 36 Közösségi egészségfejlesztési tevékenységek áttekintő táblázata, amelyeket a praxisközösségek másokkal együttműködésben valósítottak meg .............................................................................................................. 37 T9. A praxisközösségek, egyéb szervezetek együttműködésében megvalósult közösségi tevékenységek adatai 38 T10. A praxisközösségek részére beszerzett informatikai eszközök ...................................................................... 43


4 T11. A praxisközösségek és dolgozóik részére beszerzett informatikai eszközök ................................................. 45 T12. A különböző modellek összehasonlító táblázata............................................................................................ 58 T13. A K, a T, valamint az R modell várható éves működési kiadásai országos szinten (milliárd Ft) ................... 59


5 A.

VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ

A jelenlegi családorvosi rendszer 1990‐es évek közepén történt bevezetése óta az alapellátás alapjai gyakorlatilag érintetlenül maradtak. A szervező elv amely alapján a háziorvosok a megszerzett praxisjog alapján egymástól független vállalkozási formában gyakorolják hivatásukat mára nem csak idejét múlta, hanem még bizonyos mértékig gátat is szab a jobb teljesítményre képes egészségügyi rendszernek. Ezért kulcsfontosságú volt a Svájci Kormány azon döntése, amellyel a magyarországi alapellátás újraszervezését célzó Modellprogram finanszírozása és nem a jelenlegi alapellátási rendszer támogatása mellett döntött. A Pilot program az alapellátás újraszervezésében betöltött szerepével az előző kormányzati ciklusban vízióként és stratégiai irányként is szolgált.1 Egészségségpolitikai tekintetben az újonnan választott kormány folyamatos érdeklődést tanúsít az alapellátás iránt, ezért a Svájci Hozzájárulás révén a Modellprogramra a hazai egészségügyi reform sarokpontjaként lehetne tekinteni, amennyiben az elmúlt két év fejlesztéseinek konszolidációja megvalósulásra kerül és a program a többi fejlesztési projekt szinergiáit képes lesz kihasználni, amelyek közül a leghangsúlyosabb a járóbeteg közösségi egészségszervezési program eredményeinek integrálása. A félidei értékelés legfontosabb megállapításait és következtetéseit a Népegészségügyi fókuszú Alapellátás‐fejlesztési Modellprogramra vonatkozóan négy részben fogalmazzuk meg. Az első részben a Projekt első két éves megvalósításának főbb irányvonalait tekintjük át, a második részben az eddig elért eredményeket, a harmadik részben a projekt második felében megvalósítani javasolt irányvonalakat mutatjuk be. Végül a negyedik részben a megvalósításhoz szükséges legfontosabb ajánlásokat és további fejlesztési irányokat foglaljuk össze.

A.1. A PROJEKT MEGVALÓSÍTÁSÁNAK FŐBB IRÁNYVONALAI AZ ELSŐ KÉT ÉVBEN 1. Megalakult négy praxisközösség egyenként hat független praxisból; 2. A helyi lakosság számára prevenciós fókuszú többletszolgáltatások biztosítottak magasan kvalifikált és elkötelezett egészségügyi szakemberek révén, ezáltal az alapellátás kompetenciabővülése, a szociálisan hátrányos helyzetű csoportok ellátáshoz való hozzáférésének javulása és a társadalmi befogadottság növelése várható; 1

Hasonlóan ehhez a zászlóshajó projekthez, egy másik projekt (TÁMOP 6.2.5/B) is a közösségi egészségszervezés összehangolását tűzte ki célul, azonban ez a projekt 2014. év második felében jutott el a működési fázisig


6 3. Eljárásrendek kerültek kidolgozása a többletszolgáltatások ellenőrízhetősége és az új szolgáltatások szupervíziója érdekében; 4. A praxisközösségi dolgozók részére oktatási programok és képzések kerültek bevezetésre a motiváció erősítése, a kompetenciák bővítése és csapatépítés előmozdítása érdekében, ezáltal növelve a hatékonyságot; 5. Az alapellátásban korábban ismeretlennek számító infokommunikációs (ICT) fejlesztések valósultak meg a praxisközösségek, mint új működési egységek és innovációs területek működtetése érdekében; 6. Az új szolgáltatások biztosítása érdekében infrastruktúrális fejlesztések valósultak meg; 7. A kifejtett hatások mérésére szolgáló monitoring és értékelési rendszer megalapozásra került, ideértve a programon belüli indikátorfejlesztési munkát; 8. A Modellprogram erősítette a helyi lakosság motiváltságát az új szolgáltatások igénybevétele érdekében; 9. Az összehasonlíthatóság alapjául szolgáló, a helyi lakosság igényeinek megfelelő, teljeskörű egészségi állapotfelmérés elméleti és gyakorlati rendszere megalapozásra került, ezáltal a fokozott egészségügyi kockázatok kiszűrése, és / vagy eddig fel nem fedezett betegségek felismerésére teszi képessé a rendszert; 10. A helyi lakosság körében az egészségfejlesztés, az egészségtudatos életmód és ‐ magatartás fontosságára nagyobb hangsúly került a Modellprogram által, valamint a stakeholderekben növelte az „egészség minden körülmény közepette érték” mozgalom iránt való tudatosságot.

A.2. AZ EDDIG ELÉRT EREDMÉNYEK A tervek szerint megalakult és működik a négy praxisközösség és új szolgáltatásokat nyújtanak a helyi lakosság részére, ideértve a roma populációt is. A többletszolgáltatások eljárásrendjei körvonalazódtak és új betegutak váltak elérhetővé. Az egészségi állapot felméréseknek köszönhetően korábban fel nem fedezett betegségek kerültek tömegesen kiszűrésre, növekedett az orvos‐beteg találkozások száma, és stabil érdeklődés alakult ki a program szolgáltatásai iránt az érintett lakosság körében. 1. Az egészségügyben tapasztalható általános humánerőforráshiány ellenére négy új praxisközösség került kialakításra. Új egészségügyi szakemberek álltak munkába, úgymint népegészségügyi koordinátorok, népegészségügyi szakemberek, egészségpszichológusok, gyógytornászok és dietetikusok. A hátrányos helyzetű populáció könnyebb elérése érdekében a helyi közösségekből részmunkaidőben foglalkoztatott segéd‐egészségőrök kerültek alkalmazásra. A praxisközösségek összes dolgozója képzéseken vett részt és a tervek szerint működnek a többletszolgáltatások is.


7 2. A helyi lakosság kezd hozzászokni a praxisközösségi struktúrához. A program ismerettsége a lakosság körében egyre emelkedik és növekszik a helyi közösségek motiváltsága a többletszolgáltatásokon való részvételben. 3. A praxisközösségi dolgozók közösségformálása elkezdődött. A szakemberek csoportjainak konszolidációja a jövőbeni szervezetfejlesztés alapjául szolgál és a szolgáltatások továbbfejlesztését segíti elő. 4. Mérhető egészségnyereség már tapasztalható az egészségi állapot felméréseken (EÁF) kiszűrt rizikó vagy betegstátuszok korai felismerései révén. 5. Módszertani anyagok sokasága készült el és került bevezetésre, ideértve számos eljárásrendet és indikátort a Modellkísérlet monitoringjára, értékelésére, felülvizsgálatára és szervezeti felépítésére vonatkozóan. 6. A szükséges infrastruktúrális fejlesztésekkel együtt a Phase‐1 szoftverfejlesztés bevezetésre került.

A.3. A MEGVALÓSÍTÁS FŐBB IRÁNYVONALAI A PROJEKT HÁTRALÉVŐ RÉSZÉBEN A program a következő két év alatt a megvalósításra szánt célok közül főként arra koncentrál majd, hogy: 1. A már bevezetett szolgáltatásokat és eljárásrendeket továbbfejlessze, 2. A praxisközösségek által nyújtott szolgáltatások finomhangolásra kerüljenek beleértve, a helyi lakosság igényeihez való még jobb alkalmazkodást, 3. A járóbeteg szakellátáshoz kapcsolódó szolgáltatások körét kibővítse, és a krónikus betegellátás menedzsmentjét előmozdítsa, 4. A praxisközösségek szervezetfejlesztését véghez vigye, beleértve a TÁMOP 6.2.5/b projekt szinergiáinak kiaknázását és a szociális ellátórendszerrel való kapcsolódást, 5. A Phase‐2 informatikai fejlesztés megvalósuljon, 6. Új ösztönző elemek kerüljenek bevezetésre a praxisközösségekben, 7. Tovább növelje a helyi lakosság részvételét a programban, 8. A helyi lakosság hozzáállását növelje az egészségfejlesztés, az egészségtudatos életmód és ‐magatartás terén a lakosság felelősségtudatának a saját egészségében vállalt szerepe iránt történő erősítése érdekében. A helyi lakosság saját egészsége iránt vállalt felelősségében betöltött szerepének növelését is célozza a Modellprogram hátralevő része. 9. A helyi populációra gyakorolt egészséghatások mérésével és egészségpolitikai modellszámításokkal a projekt monitoringja és értékelése megvalósításra kerüljön,


8 továbbá, hogy a projekt országos kiterjesztésében támogassa a döntéshozatali mechanizmusokat.

A.4. AJÁNLÁSOK A Projekt napi szintű működésével kapcsolatos ajánlások 1. Újragondolást igényel az EÁF végzésének időpontjai, jelentősebb munkaidőn kívüli idősáv biztosításával, hogy a dolgozó lakosság nagyobb arányban részt tudjon venni az alkalmakon. 2. Az EÁF végén nagyobb idősávot lenne célszerű kialakítani, ahol a háziorvossal meg lehet beszélni a kapott eredményeket. 3. A többletszolgáltatások szerveződésének időpontjait szükséges lenne felülvizsgálni, hogy a helyi igényekhez jobban igazodjanak. 4. Az EÁF nagyobb eredményessége érdekében érdemesnek látszik a bevont egészségügyi dolgozókkal egy workshopot szervezni. 5. Az újonnan bevont egészségügyi szakemberek által nyújtott többletszolgáltatások eltérő módon működnek, amelyek standardizálására szükség van a helyi igények figyelembe vételével. 6. Szükséges a szakdolgozók részére szóló szakmai szupervízió és oktatási programok továbbfejlesztése. 7. Javasolt a krónikus betegek részére szóló többletszolgáltatások körének bővítése, új szolgáltatások indításával. 8. A fenntarthatóság tükrében a Modellprogram második felében a praxisközösségek működésének jogi és szervezeti formáját ki kell alakítani és szükséges a fenntartható finanszírozás biztosítása is. 9. A praxisközösségek részére szervezetfejlesztés végrehajtását javasoljuk a félidei értékelést követő fél évben. 10. A praxisközösségek gazdálkodásával kapcsolatban, működési (és nem szervezeti) integrációra van szükség, és a jelenleginél nagyobb gazdálkodási hatáskört javasolunk a praxisközösségi szintnek a Modellprogramon belül. 11. A szoftverfejlesztés tekintetében javasoljuk, hogy a Phase‐3 ne kerüljön megvalósításra, e helyett a fejlesztés legfontosabb elemei kerüljenek át a Phase‐2‐be. 12. Javasoljuk az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, és Gyermekjogi Dokumentációs Központ (OBDK) részéről jogi képviselő bevonását az adatvédelmi problémák minél szélesebb körű körbejárása érdekében.


9 13. Fontosnak tartjuk a helyi médiumok bevonását az egészségkommunikációs ismeretbővítésbe, szemléletformálásba, amelyeknek társadalmi célú hirdetésekkel nagyobb hangsúllyal kellene az egészségtudatos magatartás fontosságának közvetítését szorgalmazniuk a helyi lakosság részére. A Projekt főbb fejlesztési irányvonalaival kapcsolatos ajánlások 14. Javasoljuk, hogy a program első felében elért fejlesztések az egyes helyszíneken egyenszilárdsággal kerüljenek bevezetésre. 15. Megfontolásra javasoljuk a többletszolgáltatások kiterjeszthetőségét egyes járóbeteg szakellátást nyújtó szolgáltatóknál. 16. A program szervezeti fejlesztését javasoljuk kiterjeszteni a szociális alapellátással való szorosabb együttműködés érdekében. 17. A fejlesztési irányvonalaknak a többletszolgáltatásokban elérhető krónikus betegellátást is érinteniük kellene. 18. Javasoljuk az esetmenedzsment működési mechanizmusának körültekintő kidolgozását. Előzetes egészségpolitikai ajánlások 19. A program előzetes monitoring és értékelési eredményei alapján kijelenthető, hogy a program hatásai a megvalósítás korai fázisában már érezhetővé váltak, indokolttá téve ezzel a program további folytatását. 20. A hazai egészségpolitikának az alapellátásban dolgozó egészségügyi szakemberek közti együttműködési mechanizmusát kellene támogatnia, a jelenleg domináns egymástól független praxisgyakorlattal szemben. 21. A tervezett változtatásoknak nem célja, hogy hátrányosan érintsék az alapellátásban dolgozó orvosok gazdasági helyzetét. Célunk finanszírozási ösztönzők beépítésével a praxisjog átalakítására való törekvés, mert ennek elmaradása esetén súlyosbodik a praxisváltások problémája és a tovább nehezedik a fiatal orvosok elhelyezkedési lehetősége az alapellátásban. 22. Külön díjazásban részesítendőek az alapellátás azon dolgozói, akik többletkompetenciákat szereznek meg. A praxisközösségi szinten, minőségi mutatók alapján többletforrás biztosítását javasoljuk bevezetni a praxisok közötti munkamegosztás és az együttműködések előmozdítása érdekében. 23. Az alapellátásban máig használt minőségi mutatóknak számos módszertani korlátai vannak, ezért indokolt ezeknek a felülvizsgálata. 24. Az alapellátás újraszervezésében a háziorvosi részvételt önkéntes alapon javasoljuk megvalósítani.


10 25. Az alapellátás jogi és pénzügyi keretrendszerének tisztázását indokoltnak tartjuk. A helyi önkormányzatok finanszírozói szerepvállalását szükségesnek látjuk. 26. Az Alapellátás‐fejlesztési Modellprogram jól illeszkedik az egészségügyi rendszerek fejlődésével, kihívásaival kapcsolatos nemzetközi trendekhez, a hazai előzményekhez és a folyamatban lévő fejlesztési projektekhez is. A praxisközösségi modell egy speciális, innovatív formája a csoportpraxisnak. 27. Az egészségügyben jelenleg futó fejlesztési projektekkel történő harmonizáció és koordináció megvalósulása érdekében indokolt a közösségi egészségszervezési projektben (TÁMOP 6.2.5/B) kidolgozott releváns módszertanok átvétele a Modellprogramban. Szükségesnek tartjuk a program megvalósulásának területén a többi projektekkel való együttműködés alapos kidolgozását. 28. Az országos szintű eHealth fejlesztések sikeres megvalósulása esetén mindenképpen célszerű a technológiai elemek beillesztése a programba. 29. A Modellprogram hosszútávú működőképessége elképzelhetetlen megfelelő finanszíro‐ zási ösztönzők nélkül. A program második felében indokolt a jelenlegi kifizetési rendszerrel való összhang megteremtése. 30. A megvalósításra különböző modellek léteznek amely alapján a Modellprogram kiterjesztése megvalósítható a kormányzati költségvetés aktuális helyzete mentén. 31. A program második felében javasoljuk mind a program költséghatékonyság‐ elemzésének, mind pedig az egészségügyi kiadásokra gyakorolt hatások elemzésének körültekintő elvégzését.


11 B.

A FÉLIDEI ÉRTÉKELÉS CÉLKITŰZÉSEI ÉS MÓDSZERTANA

B.1. CÉLKITŰZÉSEK Az Alapellátás‐fejlesztési Modellprogram két fő célkitűzése, hogy: (1) további népegészségügyi és egészségfejlesztési kompetenciákkal ruházza fel a helyi alapellátási rendszert, és (2) alapvetően átformálja a korábban tipikusan önállóan dolgozó alapellátást nyújtó szolgáltatók működési rendjét (a szolgáltatásnyújtás folyamatainak átszervezése, a betegadat áramlásának befolyásolása, együttműködés kiépítése más egészségügyi szolgáltatókkal, innovatív eszközök alkalmazása, és a hozzáállás megváltoztatása). A Modellprogram eddigi tevékenységeit figyelembe véve végzett elemzések alapján a félidei értékelés két fő célkitűzését az alábbiak mentén határoztuk meg, azzal hogy a dokumentum értékelést nyújtson: 

A praxisközösségek működéséről az összes releváns szempont alapján: úgymint szervezeti és menedzsement, koordináció, belső‐ és külső kommunikáció, helyi szereplőkkel történő kapcsolattartás, informatikai szolgáltatások és a háziorvosok munkavégzésében bekövetkezett változások, valamint a pénzügyi fenntarthatóság oldaláról.



A népegészségügyi és egészségfejlesztési projektekről.

Az értékelés által kapott eredmények alapján a projekt megvalósításának második félidejére vonatkozó ajánlások, valamint a Modellprogramnak a hazai alapellátási szektor fejlesztésére kifejtett hatásai összegzésre kerültek. Ezek mentén a félidei értékelés további célkitűzései a következők: 

Iránymutatásként szolgáljon a projekt második felének megvalósításában.



A magyar alapellátási rendszer fejlesztése érdekében előzetes egészségpolitikai ajánlások kerüljenek megfogalmazásra.

A félidei értékelés az alábbi projekt mérföldköveknek felel meg, mivel: 

A háziorvosi körzeteken belüli és az egészségfejlesztés terén összesíti a működés‐ és menedzsmentben elérhető elemzéseket és értékeléseket (WP‐8.2, és WP‐8.3 feladatok)



Első, és előzetes egészségpolitikai ajánlásként szolgál az alapellátás fejlesztésére a köztes eredmények alapján (WP‐8.4).

SH/8/1 Svájci Projekt– Félidei értékelés Félidei_értékelés_magyar_változat A Félidei értékelés célkitűzései és módszertana

12 B.2. MÓDSZERTAN A Modellprogram innovatív természetéből és a praxisközösségek új szerveződési formájából adódóan, minőségi és mennyiségi módszerek alkalmazására egyaránt szükség volt.

B.2.1. Mennyiségi adatok elemzése: a program belső jelentései, és az egészségügyi adatok Az értékelés alapjául belső adatok, valamint az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) nemzeti jelentési rendszeréből gyűjtött adatok szolgáltak. A belső jelentések statisztikai adatokat szolgáltattak a praxisközösségek által nyújtott szolgáltatásokról, így többek között az egészségállapot felmérésre behívott és részt vett kliensek számáról, a konzultációk vagy a gyógytornászok, dietetikusok és egészségpszichológusok által nyújtott foglalkozások számáról, illetve a kliensek által igénybevett szolgáltatásokról. Az OEP által a háziorvosoktól, a járó‐ és fekvőbeteg ellátást nyújtó intézményektől, és a gyógyszertáraktól a tevékenységekre és a teljesítményre vonatkozó rutinszerűen gyűjtött adatok is felhasználásra kerültek az értékelés során: 

A tevékenységre, felhasználásra, gazdálkodásra és minőségértékelésre az OEP‐pel közösen végzett munka során indikátorok kerültek beazonosításra és definiálásra. A legtöbb ilyen indikátor rutinszerűen szolgál az egészségbiztosítási pénztár háziorvosi minőségi indikátorkészletében, vagy belső és külső adatszolgáltatási célra kerülnek felhasználásra. (Az indikátorok meghatározásai és módszertani részletei a szövegben, az eredményeik bemutatásánál kerültek feltüntetésre.)



Az adatok a háziorvosi praxisoktól kerültek begyűjtésre, de az értékelés praxisközösségi szinten foglalta össze az eredményeket. Egyéni betegadatok nem kerültek elemzésre. Míg az indikátor értékek praxisközösségenként külön‐külön kerültek bemutatásra, a jelentés nem tekintendő a négy háziorvosi praxisközösség teljesítményének összehasonlítására.



Egy kontrollcsoportból (158 egyéni háziorvosi praxisból) származó adatok is felhasználásra kerültek, a kontrollcsoport bevonása a WP‐07 kezdeményezésére valósult meg azzal a céllal, hogy bázisértékeket nyújtson az egészségi állapotfelmérésből származó adatok értékeléséhez. Az eredmények részletes elemzése egy külön jelentésben áll rendelkezésre.



A havi vagy negyedéves adatok általánosan hozzáférhetőek voltak 2013. év elejétől 2014. szeptember 30‐ig. A havi rendszerességgel gyűjtött adatok esetében, az adatok transzformációja után a jelentés céljainak megfelelően negyedéves adatokként


13 folytattuk az elemzéseket. A logikai keretmátrix indikátorokat az összefoglaló táblázatban tekintettük át. Google kérdőívszerkesztő alkalmazással készített, önkitöltős, online kérdőívek kerültek továbbá kitöltésre a praxisközösségi dolgozók által, amelyre a dolgozóknak 2014. november 12‐20 között volt lehetőségük válaszolniuk. A válaszadási aránya 100% volt. A kérdések a praxisközösségi működés számos aspektusára vonatkoztak (pl. munkával való elégedettség, megváltozott munkaterhelés, klienselégedettség).

B.2.2. Minőségi adatok elemzése: Helyszíni interjúzás, félig struktúrált interjúk és dolgozói jelentések 2014. február és április között az értékelést végző munkacsoport öt tagja félig struktúrált interjúkat készített a négy praxisközösség összesen 64 dolgozójával. A praxisközösségekben dolgozók létszámára való tekintettel mintavételezéssel végeztük az interjúkat. A megkérdezettek között minden esetben szerepelt: praxisközösségi koordinátor, népegészségügyi koordinátor, népegészségügyi szakértő, praxisközösségi nővér, gyógytornász, dietetikus és egészségpszsichológus. A háziorvosok és a praxisnővérek, a körzeti vagy iskolai védőnők, és a segéd‐egészségőrök egy részével sikerült interjút készítenünk. Az alábbi táblázatban került számszerűsítve összefoglalásra a dolgozókkal készített interjúk. T1. A félig struktúrált interjúk alanyainak szakmacsoportonkénti megoszlása Praxisközösségi koordinátor

Népegészségügyi koordinátor

Háziorvos

Praxisnővér

Heves

1

1

4

2

1

1

1

1

1

4

4

Jászapáti

1

1

2

2

‐*

1

1

1

1

6

0

Borsodnádasd

1

1

1

2

1

1

1

1

1

2

1

Berettyóújfalu

1

1

2

2

‐*

1

1

1

1

2

2

Praxisközösség

Dietetikus

Gyógytornász

Egészségpszichológus

Népegészségügyi szakember

Praxisközösségi nővér

Segéd‐egészségőr

Körzeti/iskola védőnő

* Az interjú készítésének időpontjában a pozíció nem volt betöltve.

A félig struktúrált interjúk a következő területekre fókuszáltak: 

A praxisközösségi dolgozók munkavégzése (“ténylegesen mit csinálnak”)



A praxisközösségen belüli kommunikáció és koordináció feltérképezése (pl. “kommunikációs térkép”)



Az újonnan bevont szakemberek hogyan alakítják/egészítik ki az alapellátás működését



A programban betöltött irányítási és koordinációs szereppel kapcsolatos érzékelés



Mit gondolnak a praxisközösségi dolgozók a háziorvosok hazai egészségügyi rendszerben betöltött szerepéről


14 

A beteg és a szolgáltató közötti kapcsolatról alkotott vélemény feltérképezése (betegbevonás a terápia kiválasztásába, beteg compliance‐t befolyásoló tényezők)



Az IT megoldások használata (a jelenleg elérhető háziorvosi szoftver és a praxisközösségi szoftverfejlesztések)



A program keretében nyújtott képzések értékelése



Személyes motiváció a Modellprogramban való részvétben



Mit gondolnak a praxisközösségi szereplők kulcsfontosságú sikerként a programban

A 60‐90 perc időtartamú interjúk alatt az értékelést végzők jegyzeteket készítettek, amelyek később digitalizálásra kerültek egy közösen elérhető dokumentumban (az interjúkról hangfelvétel nem készült.) Az interjúkról készült összefoglaló anyagokat az értékelést végző munkacsoport mind az öt tagja áttekintette és jóváhagyta, majd ezt követően a praxisközösségi szinteken készült el a véglegesített dokumentum (ahol indokolt a források anonimitását szem előtt tartva), amely megküldésre került a Modellprogramban résztvevő többi WP részére. A második kvalitatív forrást a praxisközösség minden dolgozója által havi rendszerességgel készített jelentések biztosították. A jelentésekből az OALI által összegzett riportok szintén felhasználásra kerültek a félidei jelentésben.


15 C. A PROJEKT CÉLJAINAK ELÉRÉSE ÉRDEKÉBEN TETT LÉPÉSEK C.1. A PRAXISKÖZÖSSÉGEK BEMUTATÁSA, A HUMÁN ERŐFORRÁS ÉS A KOMPETENCIÁK ÁTTEKINTÉSE A félidei értékelés ezen alfejezetében a négy praxisközösséget kívánjuk röviden bemutatni, de itt kerül bemutatásra a praxisközösségek humán erőforrás helyzetéről készített áttekintés is. Az online kérdőíves vizsgálat keretén belül a praxisközösségi dolgozóktól megkérdeztük, hogyan értékelik a saját és kollégáik kompetenciáit. Az eredményekről készült összegzések szintén itt kerülnek bemutatásra (F1‐F2 ábrák).

C.1.1. Jászapáti Praxisközösség Jászapáti praxisközösségéhez két település, Jászapáti és Jászkisér tartozik. Jászapátiban 3 felnőtt, és egy gyermek praxis tartozik a közösséghez, az egyik felnőtt praxis magába foglalja Jászivány felnőtt lakosságát is. Jászkiséren kettő vegyes praxis vesz részt a programban az összesen 3 praxisból. Az alábbi térképen a Jászapáti praxisközösséghez tartozó települések nevei aláhúzva láthatóak. A Jászapáti praxisközösségben Dr. Völgyi István a koordinátor. A praxisközösség általános humán erőforrás helyzetét a T2. Táblázat mutatja be. Minden álláshely a rezidens álláshelyeken kívül 2013. október 1 óta betöltött. T2. A Jászapáti Praxisközösség dolgozóinak létszámadatai 2013. július és 2014. november között

Praxisközösségi koordinátor (praxisorvos) Praxisorvos Praxisnővér Praxisközösségi nővér Népegészségügyi koordinátor Népegészségügyi szakdolgozó Egészségpszichológus Gyógytornász Dietetikus Védőnő Segéd‐egészségőr

2013.07 1 5 9 0 1 0 0 0 1 0 3

2013.08 1 5 9 1 1 0 1 1 1 0 4

2013.09 1 5 9 1 1 0 1 1 1 0 12

2013.10 1 5 9 1 1 1 1 1 1 4 12

2013.11 1 5 9 1 1 1 1 1 1 4 12

2013.12 1 5 9 1 1 1 1 1 1 4 12

2014.01 1 5 9 1 1 1 1 1 1 4 12

Jászapáti Praxisközösség Létszám (fő) 2014.02 2014.03 2014.04 1 1 1 5 5 5 9 9 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1h 1h 1h 4 4 4 12 12 12

2014.05 1 5 9 1 1 1 1 1 1h 4 12

2014.06 1 5 9 1 1 1 1 1 1h 4 12

2014.07 1 5 9 1 1 1 1 1 1h 4 12

2014.08 1 5 9 1 1 1 1 1 1h 4 12

2014.09 1 5 9 1 1 1 1 1 0 4 12

2014.10 1 5 9 1 1 1 1 1 0 4 12

A praxisközösségben a dietetikai szolgáltatás 2014. február és szeptember között helyettesítéssel került megvalósításra (a T2. Táblázatban h jelzéssel) és ezt követően

SH/8/1 Svájci Projekt– Félidei értékelés Félidei_értékelés_magyar_változat A Projekt céljainak elérése érdekében tett lépések

2014.11 1 5 9 1 1 1 1 1 0 4 12

16 szeptembertől nem megoldott a szolgáltatás. A program vezetése az állást meghirdette, amely várhatóan 2014. december 1‐vel betöltésre kerül.

C.1.2. Berettyóújfalu Praxisközösség A Berettyóújfalui Praxisközösség három település (Berettyóújfalu, Hencida, Komádi) 6 praxisát foglalja magába. Berettyóújfaluban a meglévő 10 praxisból 3 felnőtt és 1 vegyes (Mezőpeterd településsel együttesen), Hencidán 1 vegyes praxis, Komádiban (Homorog településsel együttesen) 1 felnőtt és 1 vegyes praxis (a 2 felnőtt, 1 vegyes és egy gyerek praxisból) van a közösségben. A Berettyóújfalui praxisközösségben a koordinátor Dr. Cséki János Károly. A praxisközösség humánerőforrás helyzetét tekintve, minden állás 2013. október 1‐től betöltött (a rezidens és a dietetikus állások kivételével). Két félállásban foglalkoztatott szakdolgozó által a dietetikai szolgáltatás 2014. szeptembere óta megoldott. A praxisközösség általános humán erőforrás helyzetét a T3. Táblázat mutatja be. T3. A Berettyóújfalui Praxisközösség dolgozóinak létszámadatai 2013. július és 2014. november között


2013.07 1 5 11 0 1 1 0 1 0 0 2

2013.08 1 5 11 1 1 1 1 1 0 0 9

2013.09 1 5 11 1 1 1 1 1 0 0 12

2013.10 1 5 11 1 1 1 1 1 0 7 11

2013.11 1 5 11 1 1 1 1 1 0 7 11

2013.12 1 5 11 1 1 1 1 1 0 7 11

2014.01 1 5 11 1 1 1 1 1 0 7 12

Berettyóújfalu Praxisközösség Létszám (fő) 2014.02 2014.03 2014.04 1 1 1 5 5 5 11 11 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 7 7 7 12 12 12

2014.05 1 5 11 1 1 1 1 1 0 7 12

2014.06 1 5 11 1 1 1 1 1 0 7 12

2014.07 1 5 11 1 1 1 1 1 0 7 12

2014.08 1 5 11 1 1 1 1 1 0 7 12

2014.09 1 5 11 1 1 1 1 1 2 7 12

2014.10 1 5 11 1 1 1 1 1 2 7 12

C.1.3. Borsodnádasd Praxisközösség A Borsodnádasdi Praxisközösség négy település (Borsodnádasd, Arló, Járdánháza, Borsodszentgyörgy) 6 praxisát foglalja magába. Borsodnádasdon a két vegyes praxist, Arlón egy felnőtt és egy gyermek praxist, Járdánházán és Borsodszentgyörgyön 1‐1 vegyes praxist. Egy Arlói felnőtt praxist kivéve a többi településen 100 %‐ban vesznek részt a praxisok a praxisközösség megvalósulásában. A Borsodnádasdi praxisközösség koordinátora Dr. Benkő Gábor. All posts have been successfully filled since 1st October 2013 with the exception of the GP resident position. Hosszan tartó betegség miatt a gyógytorna szolgáltatás ideiglenes helyettesítés által került megvalósításra (a T4. Táblázatban h jelzéssel) 2014. július és október között, azonban 2014.


2014.11 1 5 11 1 1 1 1 1 2 7 12

17 novemberében nem volt elérhető a szolgáltatás. A program vezetősége meghirdette az állást, amely várhatóan 2014. december 1‐vel betöltésre kerül. A praxisközösség általános humán erőforrás helyzetét a T4. Táblázat mutatja be. T4. A Borsodnádasdi Praxisközösség dolgozóinak létszámadatai 2013. július és 2014. november között


2013.07 1 5 9 0 0 1 0 1 0 0 8

2013.08 1 5 9 1 0 1 0 1 0 0 12

2013.09 1 5 9 1 0 1 0 1 1 0 12

2013.10 1 5 9 1 1 1 1 1 1 5 12

2013.11 1 5 9 1 1 1 1 1 1 5 11

2013.12 1 5 9 1 1 1 1 1 1 5 11

2014.01 1 5 9 1 1 1 1 1 1 5 11

Borsodnádasd Praxisközösség Létszám (fő) 2014.02 2014.03 2014.04 1 1 1 5 5 5 9 9 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5 5 11 12 12

2014.05 1 5 9 1 1 1 1 1 1 5 12

2014.06 1 5 9 1 1 1 1 1 1 5 12

2014.07 1 5 9 1 1 1 1 1h 1 5 12

2014.08 1 5 9 1 1 1 1 1h 1 5 12

2014.09 1 75 9 1 1 1 1 1h 1 5 12

2014.10 1 5 9 1 1 1 1 1h 1 5 12

2014.11 1 5 9 1 1 1 1 0 1 5 12

C.1.4. Heves Praxisközösség A Hevesi Praxisközösség négy település (Heves, Átány, Kömlő, Tiszanána) 6 praxisát foglalja magába. Hevesen a meglévő 7 praxisból 1 felnőtt és 1 gyerek, Tiszanánán mind a 2 vegyes praxis, Átányon (helyettes háziorvos) és Kömlőn pedig az 1‐1 vegyes praxis van benne a praxisközösségben. A Hevesi praxisközösségben a koordinátor Dr. Szabó János. Speciális helyzetet eredményezett, hogy a programban egyedüliként a praxisközösségi nővér közalkalmazott, ezért itt egy külön szerződés megkötésére volt szükség. Minden álláshely a rezidens álláshelyeken kívül 2013. október 1 óta betöltött. A praxisközösség általános humán erőforrás helyzetét a T5. Táblázat mutatja be. T5. A Hevesi Praxisközösség dolgozóinak létszámadatai 2013. július és 2014. november között


2013.07 1 5 6 0 0 1 0 0 0 0 3

2013.08 1 5 6 1 1 1 1 1 1 0 9

2013.09 1 5 6 1 1 1 1 1 1 0 12

2013.10 1 5 6 1 1 1 1 1 1 8 11

2013.11 1 5 6 1 1 1 1 1 1 8 12

2013.12 1 5 6 1 1 1 1 1 1 8 12

2014.01 1 5 6 1 1 1 1 1 1 8 12

Heves Praxisközösség Létszám (fő) 2014.02 2014.03 2014.04 1 1 1 5 5 5 6 6 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 8 8 12 12 12

2014.05 1 5 6 1 1 1 1 1 1 8 12

2014.06 1 5 6 1 1 1 1 1 1 8 12

2014.07 1 5 6 1 1 1 1 1 1 8 12

2014.08 1 5 6 1 1 1 1 1 1 8 12

2014.09 1 5 6 1 1 1 1 1 0 8 12

2014.10 1 5 6 1 1 1 1 0 0 9 12


2014.11 1 5 6 1 1 1 1 0 0 9 12

18 A praxisközösségi dietetikai szolgáltatás 2014. szeptember 1‐e óta nem érhető el, gyógytornász 2014. október 1‐től hiányzik. A program vezetősége meghirdette a dietetikus állást, amely várhatóan 2014. december 1‐vel betöltésre kerül és hirdeti a gyógytornász álláshelyet. Az online kérdőíves vizsgálat keretében kapott eredmények közül az F1. Ábra mutatja be a praxisközösségi dolgozók saját kompetenciáinak értékelését (átlagértékek). A praxisközösségi dolgozók 1‐től 5‐ig terjedő skálán értékelhettek (5: minden releváns kompetencia birtokában vannak, 1: az összes releváns kompetencia hiányzik). F1. A praxisközösségi dolgozók kompetenciái (önértékelés 1‐től 5‐ig terjedő skálán, átlagértékek)

Az F1. Ábra a praxisközösségi dolgozók önértékeléséről készült eredmények összesítését (átlagértékeket) mutatja be, amely szerint a dietetikusok, a gyógytornászok és a praxisközösségi nővérek ítélték meg saját kompetenciájukat a legmagasabbra (5), míg az egészségpszichológusok másodikként (4,75), a védőnők (4,65) értéklését megelőzve. A praxisközösségi és a népegészségügyi koordinátorok átlagos kompetenciája egyaránt 4,5‐ös értéket mutat, a háziorvoské pedig alig marad ettől el (4,4), míg a praxisnővéreké 4,26‐os értéket mutat. Mivel az önértékelés során a legkisebb átlagérték 4 volt, amely


19 népegészségügyi szakdolgozók részéről érkezett, összességében elmondható, hogy a dolgozók saját kompetenciájukat jónak ítélik meg. F2. A praxisközösségi dolgozók kompetenciái (egymás kompetenciáinak értékelése 1‐től 5‐ig terjedő skálán, átlagértékek) 5 4,69

4,57

4,69 4,54

4,5 4,34

4,57 4,41

4,59 4,35 4,08

4

3

2

1

A praxisközösségi dolgozók kompetenciái (egymás kompetenciáinak értékelése, átlagértékek)

Az F2. Ábrán látható grafikonból látszik, hogy amikor a praxisközösségi dolgozókat a többi dolgozó kompetenciáiról kérdeztük, a praxisközösségi koordinátorok és a gyógytornászok kompetenciái kapták a legmagasabb értéket (mindkét szakma esetében: 4,69). Magasabb értékeket mint az önértékelésnél saját kompetenciájukra adtak a népegészségügyi koordinátorok (4,59), a háziorvosok (4,57), a praxisnővérek (4,5), és a népegészségügyi szakdolgozók (4,35) kaptak. Másrészt megfigyelhető, hogy a gyógytornászok és a praxisközösségi nővérek (mindkét szakma esetében 4,57 érték), valamint az egészségpszichológusok (4,41) és a védőnők (4,08) felülértékelték saját kompetenciájukat az F1. Ábrán bemutatott értékekkel szemben. Tekintettel arra, hogy a legalacsonyabb átlagérték 4,08 volt, összességében elmondható, hogy a praxisközösségi dolgozók egymás kompetenciáit is jónak értékelik.


20 C.2. A FŐBB TEVÉKENYSÉGEK ÉRTÉKELÉSE Ebben az alfejezetben részletes értékelést kívántunk nyújtani az egészségi állapot felmérésről, az életmódtanácsadásról és a közösségi egészségszervezési tevékenységről. Továbbá, itt kerül bemutatásra a praxisközösségi menedzsment és az IT támogatás értékelése. A prevenciós rendelés és a krónikus gondozás keretében nyújtott többletszolgáltatások értékelése nem volt kivitelezhető, mert az eddigi fejlesztések ezekre a területekre nem kerültek mindeddig összpontosításra.

C.2.1. Egészségi Állapot Felmérés C.2.1.1. Áttekintés Az egészségi állapot felmérés célja, hogy a praxisközösségekhez tartozó felnőtt lakosság egészségi állapotáról átfogó képet adjon. Ennek következtében a kliensek a számukra megfelelő prevenciós szolgáltatásra, illetve ‐ amennyiben szükséges ‐ kezelés felé kerülnek irányításra. Az egészségi állapot felmérés rendszere az alapellátásban korábbiakban nem volt gyakorlatban, ennek kivitelezése a praxisközösségek többletkapacitása által vált lehetségessé, különös tekintettel mindegyik praxisközösségben a praxisközösségi nővérre és a népegészségügyi szakemberre. Ezen felül Roma segéd‐egészségőrök vesznek részt a toborzásban, és személyesen hívják be a klienseket az egészségi állapot felmérésben való részvételre. Az egészségi állapot felmérés egy a kliens saját egészségére vonatkozó kérdőíves felmérésből és egy rövid vizsgálatból áll, amelyet a praxisközösségi nővér és a népegészségügyi szakember végeznek. Az előzetesen meghatározott behívási ütemtervnek megfelelően, a praxisközösséghez tartozó összes felnőtt behívásra kerül. Köszönhetően annak, hogy az egészségi állapot felmérés került első többlettevékenységként bevezetésre, a praxisközösségi dolgozók fókuszpontjában áll ez a szolgáltatás. Amikor a dolgozókat arról kérdeztük, hogy vajon a praxisközösségben megvalósított tevékenységek sikeresen kerülnek‐ e megvalósításra, többen az egészségállapot felmérésben tapasztalt magas részvételi arányt említették meg. A praxisközösségek számára az egészségi állapot felmérés szervezése, kivitelezése és monitoringja terén követendő protokollokat a felnőtt lakosság egészségi állapot felmérésének az eljárásrendje foglalja össze. Az eljárásrendről részletesebb tájékoztatást a Működési Kézikönyv nyújt.


21 C.2.1.2. Tervezés és behívás A praxisközösségi értekezletek fő témái között szerepel az egészségi állapot felmérés szervezése és a behívások gyakorlatának megbeszélése. A Modellprogram vezetése által havi célértékek kerülnek meghatározásra (egészségi állapot felmérésen résztvett kliensek száma), amelyeknek az elérése a praxisközösségek feladata. A megkérdezettek közül többen jelezték, hogy a rendszeres összejöveteleken fő téma az elvárt havi részvételi szám elérése érdekében teendő lépések megvitatása. Egészségi állapot felmérésre az első időszakban (2014. tavasz előtt) azok kerültek behívásra, akiknek az előző 6 hónap / 1 év során volt laborvizsgálati eredményük. A fenti gyakorlattól érdemi eltérést egy praxisközösségben tapasztalatunk, ahol a háziorvosi rendelésen megjelent betegek kerültek bevonásra a szűrésbe. Ez a kiválasztási stratégia a helyi laborokkal azóta már megkötött de akkor még hiányzó kétoldalú egyezményekre vezethetőek vissza, azonban a későbbiek során a további megegyezések hatására a kliensek nagyobb számban kerülnek behívásra véletlenszerű kiválasztás alapján. A kiválasztásra került kliensek listájának előállítását havi rendszerességgel jellemzően a praxisnővérek végzik. A kliens számára készült behívólevelek a kliens háziorvosának aláírása után a segéd‐egészségőrök által kerülnek kézbesítésre és amennyiben első alkalommal ők nem tudják kézbesíteni, akkor másodszorra (vagy harmadszorra) is megkísérlik. Az interjúzások idején még nem volt szabályozva, hogy a behívást követően meg nem jelenő lakosok esetében hányszori újrahívást kell/lehet/van értelme végezni. A segéd‐egészségőrök eljárásrendjének körültekintő kidolgozása ‐ tekintettel a tevékenységek monitorozására is ‐ folyamatban van. A behívások eredményességében fontosnak látszik a háziorvos aktív szerepe: szükséges, hogy a háziorvos ráerősítsen a szűrésen való megjelenés fontosságára. A háziorvosok által aláírt behívólevél és a praxisnővérek támogatása fontos momentumai a behívásnak. Néhány praxisban olyan gyakorlattal is találkoztunk, ahol a háziorvos vállalta, hogy az előzetes lista alapján egyesével beszél a listára került potenciális behívandókkal, rábeszéli őket, és a véglegesített listára már csak azok kerülnek fel, akik az előzetes beszélgetés alapján vállalják a részvételt. Természetesen, ez a gyakorlat az első időszakban nagyon nagy mértékben megnövelné a megjelenési arányt, azonban az ismert betegek behívását követően már túl bonyolult volna a folytatás ebben a formában. Hevesen és Borsodnádasdban korábban, a populáció egy részét célzó egészségi állapot felmérést célzó programok már voltak (a Máltai Szeretetszolgálat szűrési programja, kistérségi EFI‐k szűrési tevékenysége). A későbbiekben igen fontos lenne a helyi párhuzamos programok keretében végzett tevékenységekkel való összhang megteremtése. Gyakorlatilag minden praxisközösségben jelezték a munkatársak, hogy a jelenlegi eredmények nem biztos, hogy tarthatóak lesznek, ha elfogynak azok az ismert, rendszeresen


22 háziorvoshoz járó betegek, akik a mostani behívandó lista nagy részét adják. A nagyobb eredményesség érdekében érdemesnek látszik a folyamatértékelés, a jó gyakorlatok és a lehetséges kommunikációs csatornák közkinccsé tétele a Modellprogramban.

C.2.1.3. Az egészségi állapot felmérések időpontja és helyszíne Az EÁF‐ek jellemzően munkaidőben történnek. 2014. tavaszán egy praxisközösségben havi egy napon hosszabbított nyitvatartást biztosítottak 18 óráig, hogy a munkába járók is el tudjanak jönni, de a részvételi arány a kezdetekben így is alacsony maradt. Az EÁF aktív korúak (és dolgozók) által történő elérhetőségét szükséges lenne felülvizsgálni a jövőben. Az időpontok meghatározása rendszerint a behívólevelek kézbesítése előtt történik, de a kliensek részére a rugalmasság fent van tartva, hiszen telefonon keresztül új időpont egyeztetésére is van lehetőségük. Az EÁF‐ek lebonyolítására minden településen kialakításra kerültek a feltételek, azonban a szolgáltatások a kezdeti időszakban szinte kivétel nélkül mindenhol a háziorvosi rendelőkben zajlottak. A kis településeken továbbra is a helyi háziorvosi rendelőben zajlanak a szűrések. A modellprogram keretében a legtöbb esetben a praxisközösségek központjában az önkormányzat által felújított, kialakított épületek, helyiségek szolgálnak az EÁF helyszínéül. A szolgáltatáshoz való hozzáférés kulcsfontosságú pl. Hevesen az EÁF helyszíne a városközpontban található ugyan, de a résztvevő praxisok által ellátott városrészektől távol esik.

C.2.1.4. Részvétel Az EÁF‐eket alapvetően a praxisközösségi nővér és a népegészségügyi szakember végzi. Munkamegosztásuk alapján általánosságban a praxisközösségi nővér végzi a fizikális vizsgálatokat, míg a népegészségi szakember a kérdőívek lekérdezését. Hevesen és Borsodnádasdon a népegészségügyi koordinátor, amennyiben ideje engedi, részt vesz a szűréseken. A lelki egészségre vonatkozó kérdőívek kitöltését általában a kliensek saját maguk végzik, de a helyi sajátosságokra is volt példa: Hevesen az egészségpszichológus, Jászapátiban a segéd‐ egészségőrök segítettek a kitöltésben. Berettyóújfalu praxisközösségben 2014. márciusáig a gyógytornász és az egészségpszichológus is állandó résztvevője volt az EÁF‐eknek. Az új szakemberek megjelenésével nagy mennyiségű új kapacitás jelent meg a praxisközösségekben. Összesítettünk a 2014. októberig megvalósult, egészségi állapot felmérésen való részvételi adatokat és a praxisközösségi havi jelentések alapján ennek a kapacitásnak az egészségi állapot felmérésben történő kihasználtságáról is visszajelzést kaptunk. Mivel az állapot felméréshez hasonló kapacitások állnak rendelkezésre az egyes


23 praxisközösségekben, az abszolút számok összevetése is értelmezhető: az elvégzett felmérések száma 1674 és 2246 között mozog. Minél nagyobb az átszűrtségi arány, annál inkább lesz jelentősége a praxisközösségek nagyságának, így a praxisközösségi háziorvosokhoz bejelentkezett biztosítottak arányát is kiszámítottuk: az értékek 14,9% és 23% között mozognak (F3. Ábra) (A bejelentkezettek számát a 2014. június 30‐i létszámmal mértük.) F3. Egészségi állapot felméréseken való részvétel

C.2.1.5. Az egészségi állapot felmérés dokumentálása A vizsgálatokat annak a szakembernek kell dokumentálnia, aki ténylegesen elvégezte azt. A szakellátók által elvégzett, de az alapállapot felmérésen dokumentálásra nem került szűrési adatok begyűjtése a klienstől, és annak rögzítése – praxisonként – a praxisnővér feladata, aki a szakellátást nyújtó intézményben végzett szűrővizsgálat megtörténtéről külön listát vezet, amit havonta továbbít a népegészségügyi koordinátor számára. A szűrővizsgálatok eredményéhez ‐ beleértve a javasolt életmódtanácsadást és a krónikus betegellátás menedzsmentet ‐ a praxis nővérnek és a háziorvosnak van hozzáférési jogosultsága. Amíg a Jászapáti praxisközösségben az EPI‐INFO rendszert használják, addig a többi praxisközösség inkább Excel, vagy papír alapon rögzíti az eredményeket. A praxisközösségi szoftverfejlesztés Phase‐1 szakaszában a standardizált szoftver 2014. októberben került


24 bevezetésre minden praxisközösségben. A korábban elvégzett EÁF adatainak migrációja folyamatban van.

C.2.1.6. Eredmények A szűrés négyféle eredménnyel zárulhat, ez alapján a kliens: 1) egészséges, 2) életmód rizikófaktora van, betegség gyanúja nélkül, 3) betegség gyanúja áll fenn, 4) beteg, akut ellátásra van szükség. A háziorvosnak át kell néznie és ellenőriznie kell EÁF eredményeit. Az azonosított szükségleteknek megfelelően alakul a további kliensút is: életmódtanácsadásra történő továbbküldés és/vagy háziorvos által történő további vizsgálatok következnek. Jelenleg nem áll teljeskörű standard jelentési rendszer rendelkezésre az EÁF‐ben résztvevők betegútjára vonatkozóan, azonban ez a probléma a praxisközösségi szoftver nemrég bevezetett Phase‐1 fejlesztése által megoldottá vált. A praxisközösségek által havonként az OALI felé elküldött jelentések alapján a 2014. októberre vonatkozó részvételi arányt, az EÁF hatékonyságát a következő ábrán kívántuk szemléltetni; tekintettel azon emberek kiszűrésére akik részére további szolgáltatások szükségesek, és a továbbküldési arányra. Mivel az F4. Ábrához használt indikátorok meghatározása általánosan még nem elfogadott, a teljesítményértékelés lehetősége is korlátozott. A behívás gyakorlatában tapasztalható különbségek miatt a praxisközösségekben eltérő részvételi arány tapasztalható (43%‐tól 81%‐ ig) és a háziorvos felé, illetve az életmódtanácsadásra való továbbküldéseknek praxisonként többféle gyakorlata is ismert. Amint a korábbi egészségi állapot felmérésekből származó adatok migrációja megtörténik a Phase‐1 szoftverben, már az egész program időszakára vonatkozóan a következőhöz hasonló ábrák elkészítésére lesz lehetőség.


25 F4. Egészségi állapot felmérés részvételi adatai


26 Az OEP részére küldött háziorvosi (B300‐as) jelentések alapján összesítettük, hogy a 2013. I. félévhez képest hogyan változott az orvos‐beteg találkozások száma a 2014‐es év hasonló időszakában. A kontrollpraxisokhoz képest két esetben nagyobb, két esetben kisebb változást (de minden esetben növekedést) mértünk (F5. Ábra). F5. Orvos‐beteg találkozások számának változása

Az egészségügyi ellátórendszerbe való illeszkedés keretében megvizsgáltuk az OEP adatai alapján, hogyan változott az érintett háziorvosi praxisok definitív ellátására vonatkozó mutató (a mutató értéke azt fejezi ki, hogy a háziorvos‐beteg találkozások mekkora százalékában nem történik továbbküldés más egészségügyi szolgáltatóhoz, ide nem értve a labor‐ és képalkotó diagnosztikai szolgáltatások igénybevételét). A 2013. és 2014. évek első félévi adatait hasonlítottuk össze a kontroll praxisokéival. A kontroll praxisok 1,08 százalékpontos növekedéséhez képest valamennyi praxisközösség esetében ennél nagyobb mértékben nőtt a definitív ellátás aránya: 2,83 és 7,09 százalékpont közötti értékekkel (F6. Ábra). A labor igénybevételi arányszám 2013. és 2014. első három negyedévében egyrészt mind a négy praxisközösségben, másrészt az idősoros összehasonlításban és a kontrol csoporthoz képest is emelkedett (F7. Ábra). Az értékek 2013. és 2014. első három negyedévére és 100 háziorvosnál regisztrált betegre vonatkozóan a teljes esetszámra értendőek. Csak azok az esetek kerültek elemzésre, ahol a továbbküldést a háziorvos végezte, és a laborban a továbbküldés rögzítésre és az OEP felé lejeletésre került. Az elmozdulás nagysága is


27 kiszámításra és feltüntetésre került az ábrán, amelyből jól látszik, hogy minden változás nagyobb mint +7% amelyet a kontrollpraxisok esetében mértünk. Összességében elmondható, hogy a laborigénybevételek száma minden praxisközösségben pozitív elmozdulást mutat, azonban a kontrollpraxisok átlagértékét még nem érik el. F6. A háziovosok által nyújtott definitív ellátás változása

Definitív ellátás változása 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

PK1

PK2

PK3

PK4

Kontroll

2013. I. fé.

53,71%

46,38%

46,44%

56,78%

49,07%

2014. I. fé.

56,53%

51,34%

53,53%

60,24%

50,15%

2013. I. fé.

2014. I. fé.

F7. Labor igénybevételének változása

Labor igénybevételének változása 60,0

120% 53,1

50,0

49,4

101%

44,9 40,5

40,4

44,9

39,2

40,0

80%

34,6

31,8 30,0

60% 18,8

20,0 10,0 0,0

100%

40% 22%

19%

20%

3% GPC1

0% GPC2

2013. I. negyedév ‐ III. negyedév

GPC3

GPC4

2014. I. negyedév ‐ III. negyedév

Control százalékos elmozdulás


28 Az önkitöltős kérdőív egyik kérdése a háziorvosok és a praxisnővérek munkaterhelésének megváltozásáról kérdezte a dolgozókat. A visszajelzések alapján a megnövekedett munkaterhelés egyértelműen érezhető: a háziorvosok és a praxisnővérek átlagosan 40%‐kal megemelkedett munkaterhelésről számoltak be. Javasoljuk a munkaterhelések megváltozásának részletesebb kiértékelését a Modellprogram hátralévő időszakában.

C.2.2. Életmód Tanácsadás C.2.2.1. Áttekintés Az Életmód Tanácsadás célja az, hogy az Egészségi Állapot Felmérésen és a Prevenciós Rendelésen kiszűrt kliensek számára célzott rizikóállapot‐specifikus tanácsadást biztosítson annak érdekében, hogy fejlessze a kliensek egészségtudatos magatartását, elősegítse az életmódváltást, ez által csökkentve a detektált rizikóállapotot. Az Életmód Tanácsadást a modellprogramban új szakemberként részt vevő dietetikus, gyógytornász és az egészségpszichológus végzi. Az Életmód Tanácsadásra történő beutalás az egészségi állapot felmérés eredménye, vagy háziorvos indikációja alapján történik. A tanácsadások főként csoportosak, illetve indokolt esetben egyéni tanácsadásra is van lehetőség. A többletszolgáltatások igénybevétele motivációs interjú készítésével kezdődik, aminek a célja a kliens együttműködési készségének a felmérése, valamint motivációjának a megerősítése. A többletszolgáltatások igénybevételéhez a kliens együttműködési készsége szükséges

C.2.2.2. Az Életmód Tanácsadások értékelésének módszertana Az értékelés szempontjából az eljárásrendben rögzítettek, a napi gyakorlatban tapasztalható megállapítások összegzésével kívántunk szemléltetni a többletszolgáltatásokat nyújtó szakemberek munkavégzését a praxisközösségekben végzett monitoring interjúk és önkitöltős kérdőív tapasztalatai alapján.

C.2.2.3. Az Életmód Tanácsadások általános jellemzői Szervezés Az új ellátások igénybevétele több helyről indul a gyakorlatban, némiképpen felülírva a praxisközösség eljárásrendjére vonatkozó előírásokat: 

a szűrések eredményeként kerülnek ajánlásra



háziorvosi ellátásból kerülnek „beutalásra”



célcsoport‐színtér elven telepített, szervezett ellátások keretében (iskolai gyógytestnevelés, idősotthoni gyógytorna, baba‐mama klubban stb.)



spontán jelentkezés alapján.


29 A gyakorlatoknak megfelelően a praxisközösségekben a háziorvosi aktivitást eltérően ítélték meg az egyes helyszíneken, – míg Borsodnádasdon elsődlegesnek jelezték a háziorvosi beutalásokat, addig Berettyóújfalunál kevesellték a háziorvosok által küldött betegeket, nagyobb aktivitást látnak szükségesnek. Összességében elmondható, hogy a dietetikus, gyógytornász és az egészségpszichológus által nyújtott Életmód Tanácsadás szervezett keretek között megoldott, a szolgáltatás mind a négy praxisközösség valamennyi érintett településén hetente legalább egy alkalommal elérhetőek az egyes szolgáltatások. A szolgáltatások dokumentálása A szolgáltatásokra történő időpont egyeztetés előjegyzés módja 2014. első félévének végéig nem volt egységesen megoldott. A munkatársak jelezték, hogy munkájukhoz szükségük lenne adott esetben a beteg előzetes ellátási adatainak ismeretére – laborleletekre, szedett gyógyszerekre, szakorvosi vizsgálatok eredményére vonatkozóan. Az Életmód Tanácsadás során nyújtott ellátások dokumentációjának sem volt 2014 nyaráig egységes rendje, a nyújtott ellátások nem kerültek TAJ alapján tételesen rögzítésre. Erre a későbbiek során visszamenőleg nyílik lehetőség ‐ pótlólagos adatbevitel segítségével. Az E‐doki rendszer bevezetése megteremtette az ellátási adatok megfelelő szakmai tartalmú és egységes formátumú rögzítésének feltételeit (adatvédelem, standardizáltság, beteg követhetőség), valamint előjegyzési rendszert is biztosít. Az E‐doki rendszer működési tapasztalatainak értékelésére a későbbiekben kerülhet sor. A szolgáltatásokon való részvétel Az új szakemberek által nyújtott szolgáltatásokról csak az utóbbi néhány hónapban készült központilag, az OALI‐ban rendelkezésre álló statisztika. Az egyes szakemberek által nyújtott ellátások igénybevételi adatait a 2014. szeptemberi adatsorok alapján mutatjuk be az egészségpszichológusok és a gyógytornászok esetében, illetve a 2014. júliusi adatok alapján a dietetikusok esetében (szeptemberben csak egy praxisközösségben dolgozott dietetikus). A résztvevők számát korrigáltuk a praxisközösségek statisztikai adatszolgáltatásához képest, mivel a közösségi egészségfejlesztési alkalmakat (pl. egészségnap, falunap), előadásokat nem vettük figyelembe, csak az egyéni vagy kiscsoportos foglalkozásokat. Az F8‐F10. Ábrák külön‐külön mutatják be a dietetikus (F8), egészségpszichológus (F9) és gyógytornász (F10) által nyújtott szolgáltatások és azokon résztvettek számát. Szolgáltatásonként az átlagos esetszámot feltüntettük az ábrákon. Az F11. ábra az összes szolgáltatáson való részvételt mutatja be 2014. augusztus és október között. A grafikonok jól illusztrálják, hogy az egyes praxisközösségekben nagyon eltérő módon működnek az egyes szakemberek. Komoly különbségek mutatkoznak abban, hogy az egyéni


30 vagy a csoportos foglalkozások közül melyikre helyezik a hangsúlyt, de a kapacitásuk kihasználtságában és a működési hatékonyságban is nagyok az eltérések. Mindenképpen meg kell jegyezni, hogy az eltérő gyakorlatok jobban szervezett tanácsadást és mélyebb elemzést igényelnek a program második felében. A foglalkozástípusok szerint is érdemes a szakmacsoportok összehasonlítását megtenni. F8.

Dietetikus: résztvevők és foglalkozások száma


31 F9.

Egészségpszichológus: résztvevők és foglalkozások száma

F10.

Gyógytornász: résztvevők és foglalkozások száma


32 F11. A szolgáltatásokon résztvettek száma 2014. augusztus, szeptember és októberben

C.2.2.4. A Dietetikai tanácsadás értékelése Mind egyéni, mind kiscsoportos tanácsadások történnek. A főállású dietetikus munkaidőben, míg a részállású dietetikus a késő délutáni – kora esti órákban nyújt szolgáltatást. Problémaként jelentkezett, hogy a lakosság számára kevéssé ismert foglalkozás a dietetikusé, az sem volt világos, mire való a munkája, valamint hogy a hátrányos helyzetű lakosok esetében az elméleti ismeretek nem mindig voltak reálisan átültethetőek a gyakorlatba (a bolti kínálat és az árak okán), így többször indulatos ellenállást váltott ki a tanácsadásokon résztvevőkből, hogy mit kezdjenek az ajánlásokkal, ezért valószínűsíthető, hogy a kapott tanácsokat nem fogadták meg. A fenti problémák megoldásra láthattunk jó gyakorlatként azonosítható megoldásokat egyik–másik praxisközösségben, melyek megosztása a praxisközösségek között fontos feladat. A jelenlegi dietetikai tanácsadás adaptációja a lakosság alacsony jövedelemmel rendelkező részére és a praxisközösségi dolgozók gyakorlati tapasztalatainak egymással történő megosztása kulcsfontossággal bír a hatékonyabb tanácsadás nyújtásának elérése érdekében.


33 A tavaszi monitoring interjúk során jelezték, hogy szükséges volna szakmai, módszertani és kommunikációs készség oldaláról az eddiginél nagyobb szakmai támogatásra. A kérést követően megkezdődött a dietetikai tevékenység szupervíziós rendszerének kialakítása. Az önkitöltős kérdőívre adott válaszok alapján, három dietetikus közül egy ítélte a szupervízori támogatást adekvát szintűnek, mindamellet kihasználatlan szakmai kapacitásokat is jelzett. Két dietetkus számolt be arról, hogy előttük a szupervíziós rendszer nem kellően ismert ismert a szakemberek számára, illetve nem ad kellő támogatást az intervenciós lehetőségek azonosításhoz és összehangolásához. Mindegyik dietetikus jelezte, hogy kommunikációs képzésre szükségük lenne, valamint a nehéz pénzügyi helyzetben lévő lakosoknak szóló tanácsadáshoz szükséges lenne speciális, a lehetőséget figyelembe vevő étrendek kialakítása. A jövőre nézve további fejlesztés irányvonalként szolgálhat a közétkezetéssel való együttműködés, illetve színtér programokon való részvétel hatékonyan formája lehet a térség táplálkozási szokásainak befolyásolásban. Ezen felül több szakember (pszichológus, marketinges) együttes fellépése, részvétele a tanácsadásban, valamint helyi véleményformálók (hiteles Roma asszony) bevonása segítné a hatékonyabb munkavégzést és szükség lenne gyakorlati készségek fejlesztéséhez (közös főzés, kóstolás) tankonyhák biztosítására.

A dietetikusok mind a monitoring interjúk, mind a 2014. novemberi kérdőíves lekérdezés során jelezték, hogy hatékony munkavégzésükhöz szükséges volna táplálkozási napló, mintaétrend, kiadványok összeállítása, amelyeket oda tudnának adni a klienseknek. Egy illeszkedő szoftveres támogatás által adekvát módon nyílna lehetőség a fent jelzett szükségletek kielégítésére és az utánkövetésre is. A Borsodnádasdi praxis közösségi adatai alapján a dietetikushoz irányított kliensek mintegy 30%‐a jelenik meg a tanácsadásokon.

C.2.2.5. Az egészségpszichológiai tanácsadás értékelése A praxisközösségekben végzett tavaszi monitoringvizsgálat a legheterogénebb képet az egészségpszichológusok tevékenységéről mutatta. Problémát okozott a szakemberek között is az egészségpszichológus szakmai kompetenciáinak pontos meghatározása, megismertetése. Mindegyik praxisközösségben betöltött volt a pozíció a vizsgálat időszakában, egy helyen heti 30 órás időkeretben, amely jelenleg is gyakorlat az adott térségben. A pszichológusok között jelentős eltérés van előzetes képzettségek, tapasztalatok tekintetében. Szerencsés momentum, hogy többségük rendelkezik klinikai/pszichoterápiás tapasztalattal. Jó gyakorlatok itt is azonosíthatóak – főként a klasszikus egészségpszichológiai tevékenységek esetében – dohányzás leszokást támogató stressz kezelő, készségfejlesztő, pálya orientációs csoportok tartása az egyéni és csoportos pszichológiai tanácsadás‐


34 kezelés mellett, valamint a praxisközösségben dolgozók mentálhigiénés támogatása heti rendszerességű esetmegbeszélő, konfliktuskezelő ülések tartásával. A tavaszi monitoring interjúk során jelezték, hogy módszertani segítséget várnának a munkájukhoz, helyi viszonyokra szabott szakmai koncepciót és szupervíziót látnak szükségesnek. A kérést követően e szakmában is megkezdődött a szupervíziós rendszer kialakítása. A 2014. novemberében kitöltött kérdőívek alapján az egészségpszichológusok alapvetően elégedettek a szupervízió kialakított rendszerével, egy munkatárs jelezte, hogy több szakmai tartalmat várna. A csoportok működésére vonatkozóan tapasztalatként fogalmazták meg, hogy hátrányos helyzetű betegek esetében nagyon nehéz a kapcsolatkialakítás, a bizalomépítés még egyéni tanácsadás formájában is. Induláskor sok esetben nem alkalmasak a kliensek állapotuk és vagy képességeik, készségeik okán csoportos foglalkozásra, amit a szakmai elvárásokban is figyelembe kellene venni. Mindegyik praxisközösségben jelezték, hogy a csoportos foglalkozások megtartására elsősorban már meglévő közösségekben (színtereken) van lehetőség, továbbá nagy szükségét éreznek a terápiás kompetenciák fejlesztésére. A pszichológiai tanácsadás stigmatizáló jellege, illetve a kis településeken a csoportok nyilvánossága miatti ellenállás nehezíti a kliensek bevonását, a szakemberek kapacitásainak kihasználást. A Borsodnádasdi praxis közösségi adatai alapján a pszichológushoz irányított kliensek átlagosan 18,4%‐a jelenik meg a tanácsadásokon

C.2.2.6. A gyógytorna tanácsadások értékelése A gyógytornászok egyéni és csoportos gyógytornát is tartanak – de jellemzően egy‐egy praxisközösségben egyik vagy másik forma túlsúlyával. Mindkét helyzet a helyszíni adottság és eszköz ellátottság okán alakult ki, olyan ellátási formát keresve, ahol adottak a tárgyi feltételek, vagy nem igényel különösebb eszközfejlesztést. A gyógytornászok tevékenysége kapcsán okozott leginkább problémát a modellprogram eszközbeszerzéseinek elhúzódása, illetve jelent még ma is az eszközök települések közötti szállításának megoldása. A gyógytornászok részéről nem fogalmazódott meg előzetesen igényként további szakmai támogatás, szupervízió biztosítása. Ennek ellenére itt is kialakításra került a szupervíziós rendszer – az egyenszilárdság biztosítása érdekében. Az önkitöltős kérdőívet kitöltő 2 gyógytornász maximálisan elégedett a kialakított szupervíziós rendszerrel. Az önkitöltős kérdőívek válaszai alapján ez a legnépszerűbb szolgáltatásforma, mind a színtereken, mind a kliensek otthonában, illetve egyéni formában is jelentős igény van rá. Nagy volumenű az oktatási intézményekben szervezett csoportos preventív foglalkozás. A


35 tárgyi feltételek rendelkezésre állása jelentősen befolyásolja a szerzett tanácsadások formáját, színtereit és célcsoportját.

C.2.3. Egészségfejlesztési programok közösségi színtereken A közösségi színtereken zajló egészségfejlesztési tevékenységek célja az egészség egyéni és közösségi – társadalmi szintű – befolyásoló tényezőinek javítása, és az egészségi egyenlőtlenségek csökkentése azon kistérségekben, amelyekben a praxisközösségek működnek. E tevékenységek tervezése és kivitelezése a színtér‐megközelítésen alapszik. A közösségi programok tervezéséért és megszervezéséért a népegészségügyi koordinátorok a felelősek, de munkájukat a praxisközösség minden dolgozója segíti. A közösségi programok megvalósításában elsődlegesen a segéd‐egészségőrök segítik a népegészségügyi koordinátorokat. A közösségi programok szervezése szempontjából fő szempont volt, hogy a rendszeresen kínált tevékenységek (klubok, eseménysorozatok és programok, stb.) legalább akkora figyelmet kapjanak, mint az alkalmi, ad‐hoc rendezvények (pl. általános vagy tematikus egészség‐napok), mert a rendszeresen sorra kerülő események inkább alkalmasak a magatartás változtatására, míg az alkalmi rendezvények elsősorban egyes témákra hívják fel a figyelmet, illetve információközvetítésre szolgálnak. Az előzetes tervek alapján specifikáltan minden közösségi program rendelkezik kimeneti mutatókkal, pl. a program népszerűsítését célzó anyagok, résztvevői lista, az eseményről készült dokumentáció. A programok megvalósítása és a kimeneti mutatók összehasonlításra kerülnek, továbbá az eredmény mutatóknak a közösségi egészségfejlesztési programokra gyakorolt hatása is elemzésre kerül mind a 4 praxisközösségben.

C.2.3.1. A praxisközösségek által szervezett programok és tevékenységek A praxisközösségek által szervezett közösségi egészségfejlesztési tevékenységeket a T6. táblázat foglalja össze. T6. A praxisközösségek által szervezett közösségi egészségfejlesztési tevékenységek áttekintő táblázata Praxisközösségek által szervezett egészségfejlesztési tevékenységek rendszeres időbeosztás szerint (heti vagy havi gyakorisággal)

alkalmanként (ad‐hoc)

Csoportfoglalkozások hátrányos helyzetű (roma) anyák számára

Roma egészségnap

Roma anya‐gyermek klub


36 Lelki egészség

Települési egészségnap



Pszichofitnessz, készségfejlesztés, stresszkezelési klub

Testmozgás gyermekeknek

Iskolai egészségnap gyermekeknek



Gyermektorna óvodásoknak és alsó tagozatos iskolásoknak Iskolai gyógytorna



Testmozgás felnőtteknek  sportos gyaloglás (Nordic walking), gerinctorna, gyaloglóklub, nyújtótréning, testkontroll tréning  Gyógytorna nyugdíjasoknak  Tornaklub mozgásszervi betegeknek  Zumba klub lányoknak és roma anyáknak Egészség és életmód klubok   

Globális egészségnapokhoz kapcsolódó rendezvények    

Az Egészség Világnapja Az AIDS Világnapja Az idősebbek nemzetközi napja Nemdohányzás Világnapja

Előadások az egészséggel kapcsolatos különféle témákban

Diétázók klubja Cukorbetegek klubja for diabetics Nemdohányzók klubja

C.2.3.2. A praxisközösségek által szervezett tevékenységek és események száma, valamint a résztvevők száma A klubok és kisebb rendezvények során a résztvevők létszáma és listája rögzítésre kerül, amit a népegészségügyi koordinátor tart nyilván. A T7. táblázatban feltüntetett adatok azon rendezvényekre vonatkoznak, amelyeket kizárólag a praxisközösségek szerveztek. T7. Praxisközösségek által szervezett közösségi tevékenységek adatai Praxisközösség

Tevékenység típusai*

Események száma

Tevékeny‐ségek kezdete

Résztvevők létszáma

Roma résztvevők becsült aránya

Borsodnádasd

29

256

2013. november

4360

40%

Heves

26

222

2013. február

2258

61%

Berettyóújfalu

15

120

2013. szeptember

4396

41%

Jászapáti

23

236

2014. május

1308

7

%

* Tevékenység alatt adott témájú esemény, projekt, klub, stb. értendő. Az esemény olyan konkrét tevékenység, amely adott időben és adott helyen kerül megrendezésre. Ennek megfelelően egy bizonyos tevékenység több időpontban vagy eltérő helyszíneken is megrendezésre kerülhet, több eseménynek alapot adva.


37 C.2.3.3. Más szervezetekkel együttműködésben megrendezett programok és tevékenységek A praxisközösségek kistérségeiben számos civil szervezet és egyéb, az egészség kérdésében érdekelt szervezet működik, amelyek önállóan szerveznek rendezvényeket. A WP6 vezető és a praxisközösségi koordinátorok megbeszélésén az a megegyezés született, hogy a praxisközösségek feltérképezik ezen, egyéb szereplők által iniciált eseményeket. Ez a megoldás anyagi szempontból is előnyös a praxisközösségeknek, csökkentve a közösségi rendezvények költségeit. A praxisközösségeknek más szervezetekkel együtt kínált, rendszeres és alkalmi szolgáltatásait a T8. táblázat mutatja be. T8. Közösségi egészségfejlesztési tevékenységek áttekintő táblázata, amelyeket a praxisközösségek másokkal együttműködésben valósítottak meg Egészségfejlesztési tevékenységek, amelyeket a praxisközösségek más szervezetekkel együttműködésben kínálnak rendszeresen (heti vagy havi gyakorisággal)

alkalmanként (ad‐hoc)

  

Tematikus események helyi lakosoknak

Nyugdíjas klub Szülők klubja Testmozgás nyugdíjasoknak

Testmozgás gyermekeknek 

      

Családi fórum, családi nap, roma nap Gyermeknap Falunapok Sportnapok Vitamin‐napok Egészségnapok Higiénés fórum

Egészségnapok helyi iskolákban

Iskolai tornaklubok

Egészség és életmód‐klubok

Idősebbeknek kínált foglalkozások

 

  

Életmód Klub "Ételed az életed" Fogyiklub

Nyugdíjasok kulturális találkozói Idősek nemzetközi napja Előadások az egészséggel kapcsolatos különféle témákban

Lelki egészség    

Készségfejlesztő foglalkozások Öntudatosság fejlesztése diákoknak Interaktív csoportfoglalkozások tanulóknak Stresszcsökkentő csoport

A T9. táblázat azon helyi rendezvények adatait összesíti, amelyeket a praxisközösségek más szervezetekkel együttműködésben kínáltak.


38 T9. A praxisközösségek, egyéb szervezetek együttműködésében megvalósult közösségi tevékenységek adatai Praxisközösség

Együttműködő civil és egyéb szervezetek

Tevékenység típusai*

Esemé‐ nyek száma

Tevékenységek kezdete

Résztvevők létszáma

Roma résztvevők becsült aránya

Borsodnádasd

11

18

35

2014.március

1417

51%

Heves

13

15

36

2013.szeptember

1588

40%

Berettyóújfalu

11

13

95

2013.szeptember

2458

50%

Jászapáti

8

13

25

2014.március

957

20%

* Tevékenység alatt adott témájú esemény, projekt, klub, stb. értendő. Az esemény olyan konkrét tevékenység, amely adott időben és adott helyen kerül megrendezésre. Ennek megfelelően egy bizonyos tevékenység több időpontban vagy eltérő helyszíneken is megrendezésre kerülhet, több eseménynek alapot adva.

C.2.3.4. Érdekelt szervezetek és romák bevonása a tevékenységekbe a célterületeken A helyi együttműködés biztosítása érdekében 4 egyeztető fórumra került sor érdekhordozókkal 2014. tavaszán, amelyeken összesen 77 érdekelt szervezet vett részt. Az egyeztető fórumokon az érdekelt szervezetek képviselői tájékoztatást kaptak az alapellátási modellprogramról, annak általános céljairól, valamint a Programnak a kistérségekre vonatkozó specifikus helyi célkitűzéseiről azért, hogy ezt az információt az önkormányzatoknak, civil szervezeteknek és helyi roma önkormányzatoknak tovább tudják adni. Az érdekelt szervezetek meghívást kaptak “Koalíció az egészségért” címmel ellátott szándéknyilatkozatok aláírására, amelyek ismertetik a Program céljait és felépítését, valamint a jövőbeni együttműködés kereteit és a tervezett közös cselekvéseket. Eddig összesen 54 érdekelt szervezettel sikerült szándéknyilatkozatokkal megállapodni. Újabb dokumentumok várhatók azonban annak fényében, hogy a népegészségügyi koordinátorok további 61 érdekelt szervezettel folytatnak tárgyalásokat. A Programnak alapvetően fontos eleme a helyi közösségek bevonása azáltal is, hogy a praxisközösségek a helyi roma közösségekből toborzott roma személyeket alkalmaznak segéd‐egészségőr munkakörben, részmunkaidőben. A segéd‐egészségőrök segítik a helyi lakosokat, kiemelten a romákat abban, hogy az egészségügyi ellátást és annak új szolgáltatásait is igénybe tudják venni; közvetítenek az egészségügyi dolgozók és a helyi, főleg hátrányos helyzetű lakosok közt; és jelentős segítséget nyújtanak a közösségi egészségfejlesztési programok szervezésében és kivitelezésében. A segéd‐egészségőrök 2013 nyarán kerültek alkalmazásra. Létszámuk praxisonként 2 fő, a 4 praxisközösségben összesen 48 fő. Mindannyian részt vettek egy 30 órás, 2 napos képzésen, melynek témája az egészségmediáció volt. Számosan közülük azonban mindössze általános


39 iskolai végzettséggel rendelkeztek, ami egyrészt leszűkítette az általuk elvégezhető feladatok körét, másrészt jelentős korlátozó tényező volt a Program befejezése utáni munkaerőpiaci pozíciójukat illetően. Ezért, a Program vezetésével és az Országos Roma Önkormányzat képviselőivel egyetértésben két, az Országos Képzési Jegyzékben (OKJ) szereplő képzés: ápolási asszisztens és szociális gondozó választásának lehetőségét ajánlottuk fel azoknak, akiknek sem szakmunkás, sem annál magasabb iskolai végzettségük nem volt. Mindkét képzés OKJ végzettség megszerzését tette lehetővé azok számára, akik a képzésbe való belépés feltételeinek megfeleltek. Összesen 23 személy jelentkezett (2 fő szociális munka, 21 fő ápolási asszisztens képzésre), akik közül 22 fő sikeresen teljesítette az elméleti és a gyakorlati képzést is 2013. júliusa és 2014. májusa közt. 1 fő egészségi okok miatt nem tudta befejezni a képzést. A munkakörhöz illeszkedő OKJ végzettség birtokában a segéd‐egészségőrök alkalmassá váltak egyszerű, a kompetenciájukba tartozó egészségügyi feladatok elvégzésére, és kortárs oktatókként is tudnak tevékenykedni kibővült ismereteik hasznosításával. Az OKJ végzettség megszerzése a továbbtanulás lehetőségét is kitárta, biztosítva a továbbhaladást és az egészségügy más területein való elhelyezkedés lehetőségét is. A végzettség megszerzése a képzésben résztvettek tekintélyét és társadalmi pozícióját is megemelte családjukban és szomszédságukban. A többnyire roma származású és a női nemhez tartozó segéd‐egészségőrök elismertsége és hatékonyságuk megítélése változó, annak megfelelően, hogy úttörő szerepet játszanak nemcsak a praxisközösségekben, hanem a magyar egészségyügyi ellátórendszerben is. Bizonyos esetekben tartózkodó vagy éppen elutasító fogadtatásban volt részük a többségi társadalomhoz tartozó kliensek részéről; de megesett, hogy romák részéről érte őket bizalmatlanság. Emiatt merült fel köztük az igény arra, hogy névkártyákat kapjanak, amelyek alapján azonosíthatók mint a praxisközösségekben dolgozó, feladattal megbízott személyek. A névkártyákra vonatkozó igényeket a Program vezetése is támogatta, így azok mostanra már kiosztásra is kerültek. A segéd‐egészségőrök helyzete a praxisközösségekben is változó. Egyes praxisközösségek meghívják őket a munkatársi megbeszélésekre, mások nem követik ezt a gyakorlatot. Mindazonáltal a segéd‐egészségőrök többsége érzékelhetően hozzájárul az kiterjesztett ellátás működtetéséhez a többi dolgozóval együttműködésben; segítik a roma páciensek bejutását az ellátásba, különösen az egészségi állapotfelmérés igénybe vételét; segítik a megelőző tevékenységek kulturális adaptálását a hátrányos helyzetűekhez, vagy legalábbis felhívják a figyelmet az adaptálás szükségességére; segítik a közösségi színtereken rendezett egészségfejlesztési programok megvalósulását, valamint az anyákra és gyermekekre irányuló események látogatottságát. A romák részvételének számszerűsítése a közösségi programokon és egyéb szolgáltatások igénybevétele során jogilag és technikailag is nehézségekbe ütközik. Az etnikai hovatartozás


40 Magyarországon ugyanis csak az érintett személy írásbeli hozzájárulásával rögzíthető. Eszerint minden egyes szolgáltatás igénybe vétele esetén az etnikai hovatartozásra célzott kérdőívet kellene kitöltetni, annak nyilvántartására pedig beleegyezési nyilatkozatot kellene aláíratni a célszemélyekkel, ami technikailag megvalósíthatatlan. Ezért a romák részvételi arányát a közösségi programokon becsléssel határozták meg a praxisközösség munkatársai. Az anya‐gyermek klubok résztvevőinek roma származását a klubokat működtető védőnők becslik. Ezek esetén a helyzet annyival egyszerűbb, hogy a klubok résztvevőit a klubokat 2012 vége óta működtető és a terepet jól ismerő védőnők célzottan a hátrányos helyzetű közösségekből toborozták.

C.2.4. A praxisközösségi menedzsment C.2.4.1. Áttekintés A praxisközösségek helyi irányítása a praxisközösségi koordinátorok és a népegészségügyi koordinátorok feladata. Az irányítási folyamatok értékelése kapcsán érdemes figyelembe venni, hogy a projekt működési logikájából adódóan a praxisközösségek helyi menedzsmentjének a mozgástere korlátozott: a projekt megvalósítását leíró szabályok határozzák meg azt, hogy milyen tervezési dokumentumokat vagy beszámolókat kell elkészíteniük, milyen értekezleteket kell tartaniuk, vagy hogy milyen projektszerepeket (pl. praxisközösségi koordinátor) kell betölteni. Az, hogy egy pilot projekt kötött szabályrendszerrel működik, természetes és kívánatos dolog, hiszen ez szavatolja a projekt eredményeinek az értékelhetőségét; ugyanakkor nehézséget okoz a praxisközösségek jövőbeli, „projekt utáni” működési formájának és menedzsmentjének a kialakítása során. Mindemellett a kötött szabályrendszer mellett is vannak eltérések abban, hogy az egyes helyszíneken hogyan hajtják végre az egyes tevékenységeket, milyen további („nem előírt”) tevékenységeket végeznek, illetve hogy hogyan döntenek minderről. Ezekre az eltérésekre semmiképpen sem szabad úgy tekinteni, mint a meghatározott, követendő szabályoktól való eltérésre, ami a modellprogram végrehajtását torzítja: a helyi viszonyokhoz és lehetőségekhez való idomulás, a helyi innováció szükséges és értékes része a programnak. Az önkitöltős kérdőívre érkezett válaszok alapján a praxisközösségi dolgozók saját befolyásukat a praxisközösség működésébe valamint a praxisközösség befolyását a modellprogram működésébe egyaránt mérsékeltnek tartják (a kapott átlagértékek 3 körül mozogtak az 1‐től 5‐ig terjedő skálán, ahol az 5‐ös érték nagy befolyást jelölt). Mindkét koordinátor (a praxisközösségi és a népegeszségügyi is) a Modellprogram működésébe történő befolyását erősnek ítélte meg, különösen a helyi irányítási folyamatokra vonatkozó kérdésekre tekintettel (F12. Ábra).


41 F12. A praxisközösségek működésébe való befolyás mértéke a praxisközösség dolgozói szerint, 1‐től 5‐ig terjedő skálán (átlagértékek)

A Modellprogram jövőbeli kiterjesztése a helyi szintű irányítási folyamatok nagyobb bevonásával kell megvalósuljon, ezért a helyi nexusok bevonása feltétlenül szükséges eleme ennek a lépésnek. A progam jelenlegi állapotában a helyi irányítási folyamatok tesztelésének kérdését csak felvetni tudja, azonban a kérdéskör további vizsgálatát indokoltnak tartjuk a program megvalósításának második felében.

C.2.4.2. Belső kommunikáció és vezetői szerepek A saját praxisközösségen belüli kommunikációt, információáramlást megfelelőnek ítélték a megkérdezettek. A kommunikációs kapcsolatok vizsgálatával kirajzolódott, hogy rendszeres kapcsolat a praxisközösségi koordinátor és a népegészségügyi koordinátor, valamint a népegészségügyi koordinátor és a nem orvos szereplők (új szakemberek, védőnők, praxisnővérek, egészségőrök) között van. A praxisközösségi koordinátor a háziorvosokkal heti rendszerességű kapcsolatot tart. A praxisközösségek szervezeti struktúrája sajátos abban az értelemben, hogy a “kettős vezetés” elve alapján működik. Az interjúk alapján kirajzolódott kapcsolatokból


42 egyértelműen megállapítható, hogy a belső koordinatív és kommunikáció központi alakja a népegészségügyi koordinátor, míg a praxisközösségi koordinátor inkább a program vezetésével történő külső kapcsolattartásban vesz részt. Olyan válaszokkal is találkoztunk több esetben, amikor a válaszadó a praxisközösségi és a népegészségügyi koordinátor együttműködésének fontosságát emelte ki. A praxisközösségek vezetésére vonatkozóan részletesebb vizsgálatok elvégzése javasolt, mert a szerepek a Modellprogram kiterjesztésére nagy befolyással vannak.

C.2.4.3. Gazdálkodás, pénzügyi erőforrások A pilot modell gazdálkodási folyamataira a túlzott centralizáltság jellemző, a projektterv által adott és egységes a bérek, bérkiegészítések nagysága. A működéshez szükséges dologi kiadások teljesülése, kis értékű eszközök és szolgáltatások beszerzése a egységesen Budapesten történik, a szigorú közbeszerzési szabályoknak megfelelően. A kis összegű tételek esetében is sokszor a központi projektmenedzsment által megvalósítandó – és a projekt eddigi tapasztalatai alapján rendkívül lassúnak bizonyuló – közbeszerzésre kényszeríti a praxisközösségeket. Ezek miatt erőteljes frusztráció érezhető a praxisközösségi tagok felől: a beszerzések elhúzódása, a projekt teljes költségvetéséhez képest elenyésző értékű beszerzésekkel futott kérelmezési és engedélyezési körök, a költségtérítések (pl. telefonszámla, utazási költség) kifizetésének sorozatos késése erőteljesen erodálja a projekt iránti lelkesedést. Mindenképpen megvizsgálandó kérdés a Modellprogram második felében, hogy a projekt célkitűzéseit szem előtt tartva hogyan lazítható a praxisközösségek helyi működését rendkívüli módon lelassító központi beszerzési kényszer. Természetesen nem a nagy összegű központi beszerzésekről van szó, hanem az összességében praxisközösségenként havonta néhány százezer forintot kitevő helyben megvalósítandó beszerzésekről, amelyek a jövőbeli, modell utáni, „normál” praxisközösségi működésben egyébként is biztosan helyi hatáskörbe tartoznának.

C.2.5. A praxisközösségek informatikai támogatása C.2.5.1. Áttekintés A szoftver fejlesztések mellett az IT támogatás címszó alatt felsorolt célok jelentős személyi eszközbeszerzést is előirányoztak a praxisközösségi dolgozók részére. A Végrehajtási Megállapodás (VM) 4. számú függeléke tételesen megnevezi a beszerezni tervezett eszközfajtákat, egységárakat és darabszámot. A T10. Táblázat azon eszközöket sorolja fel, amelyek kizárólag személyes vagy irodai munkaeszközök a táblázat tehát nem tartalmazza a VM szerver oldali előirányzatait:


43 T10. A praxisközösségek részére beszerzett informatikai eszközök Eszköz

Mennyiség (darab)

Irodai PC monitorral, billentyűzettel

24

Office szoftver csomag

20

Notebook dokkolóval

10

Android alapú okostelefon

34

PC monitor nélkül

10

Monitor

20

Közösen használt notebook

6

PC/notebook operációs licencek

20

Projektor és vászon

8

Irodai kis kapacitású nyomtató

2

Színes A3 méretű multifunkciós csoportmunka nyomtató

2

Irodai wifi/router

24

C.2.5.2. Nehézségek az informatikai fejlesztésekben Amint ez a rendszeres előrehaladási jelentésekből ismeretes, az informatikai célok elérésében jelentős késés volt tapasztalható az eszközszállításban és a szoftverek fejlesztésében egyaránt. Az késés az alábbi okokra vezethető vissza: 

A tényleges közbeszerzési folyamat sokkal lassabb és merevebb, a korábban vártnál.



A projektben időbe telt amíg egy tiszta, határozott kép formálódott arra vonatkozóan, mi is értendő az “új háziorvosi szoftver” megnevezés alatt. A Megvalósíthatósági Tanulmány (MT) erre vonatkozó fejezete csupán általános elvárásokat fogalmaz meg a központi adatbázis megvalósításával kapcsolatosan. A centrális adatbázis célja, hogy a kutatási és statisztikai jelentések hatékonyabban készüljenek, és a szektor alapú integráció valamint az országos páciens eset‐ menedzsment (betegút és betegirányítás) is kialakítható legyen valamikor a közeljövőben.



Maguk a konzorciumi partnerek sem alakítottak ki közösen elfogadott álláspontot arról, hogy mi is valójában ez az új háziorvosi és praxisközösségi szoftver, és melyek a projektet támogató Virtuális Egészségügyi Központ (VEK) meghatározó jellegzetességei. Az érdekeltek többsége egy teljesen új háziorvosi rendszer kifejlesztése és piaci terjesztése mellett foglalt állást. Mások szerint a jelenleg piacon kapható szoftvereken csak kisebb javításokat célszerű elvégezni, és inkább a VEK rendszerre kell fókuszálni, internet alapú új orvosi döntéstámogató és önmenedzselő


44 megoldásokkal. Végül az SH/8/1 projekt konzorcium egy integrált VEK rendszer megoldás megvalósítását tűzte ki célul, a praxisközösségek infokommunikációs és adminisztratív támogatásával. 

A Működési Könyv specifikálta a szervezeti struktúrát, a szerepeket és felelősségi köröket, de nem beszélt a munkafolyamatokról. Informatikai szemszögből ez nem elégséges kiindulási alap, így a hiányzó munkafolyamatokat a WP‐03 munkacsoportnak kellett meghatároznia az MK elfogadását követő időszakban.



Az eredeti projekt ütemterv alábecsülte a szoftver fejlesztésekhez szükséges munka és idő mennyiségét, és a projekt kezdeti szakaszára tervezte az új háziorvosi rendszer szállítását, a teljes értékű informatikai támogatás beindítását. Eltekintve a szakmai problémák nagyságától a szükséges közbeszerzési folyamatok komplexitása, a többszintű, sokszereplős jóváhagyási és döntési eljárásrend és az ehhez szükséges egyeztetések önmagukban a tervezettnél sokkal több időt emésztettek fel.



Az IT költségterv jelentős munkabér (GYEMSZI belső szoftverfejlesztési munkacsoport) és eszközberuházás tételeket tartalmazott. Utóbbiak egy nagyteljesítményű, országos számítóközpont kialakítására adtak fedezetet. A projekt tényleges beindulásakor a WP‐03 munkacsoport szembesült azzal a ténnyel, hogy a GYEMSZI törölte a saját, belső szoftverfejlesztési osztály kialakításának terveit, és ezzel párhuzamosan úgy döntött, hogy saját, korábbi szerver infrastruktúra üzemeltetését is ki fogja szervezni a Nemzeti Infrastruktúra Szolgáltató Zrt. (NISZ) felé. Ennek következtében az informatikai terveket át kellett alakítani. A szoftver specifikáció előkészítésének feladatát a WP‐03 csoportnak kellett felvállalnia, miközben a részletes informatikai specifikációt és fejlesztést közbeszerzés útján kellett megoldani. A projektirányítás elfogadta az új koncepciót arra vonatkozóan, hogy a projekt a hardver centrikus szerverközpont beruházás helyett jóval olcsóbban béreljen NISZ szerver infrastruktúrát a pilothoz szükséges kapacitással. Az így felszabaduló összeget a WP‐03 az eredetileg elképzeltnél jóval nagyobb volumenű szoftver fejlesztésekre csoportosította át.

C.2.5.3. Összegző teljesítményi áttekintés Annak érdekében, hogy a hosszú távú fejlesztési tervek és az azonnali informatikai szükségletek kielégítése egyaránt megvalósuljon a WP‐03 munkacsoport az alábbi, három fázisból álló tervet készítette el: 

A „Phase‐1” fázis egy sürgősségi csomag. Ennek keretében a legalapvetőbb együttműködési lehetőségeket kell megteremteni a praxisközösségi tagok számára a Működési Kézikönyvnek megfelelően. Más szavakkal a Phase‐1 a II.c.) problémára ad egy gyors kisegítő megoldást.


45 

A „Phase‐2” fázisban alakul ki az új háziorvosi szoftver és a praxisközösségi rendszer. Ez a rendszer már teljes mértékben hálózati filozófiát követ, és minden orvosi adat egy központi – regionális – adatbázisban, szabványos elektronikus egészségügy rekordokban (Electronic Health Records, EHR) tárol. Ez a rendszer támogatja az aszinkron üzenet alapú kommunikációt és tranzakció kezelést a praxisközösség háziorvosi rendszerei és az egészségügy más szolgáltatói, illetve a hatóságok, felügyeleti intézmények között.



A harmadik „Phase‐3” fázis a WEB alapú Virtuális Egészségügyi Központ (VEK), amely magába foglalja a közösségi kommunikáció, az önmenedzselő funkciók és távoli diagnosztikai és monitorozó eszközök kifejlesztését egyaránt.

A Phase‐1 specifikáció 2013. júniusra készült el. A WP‐03 munkacsoport a fejlesztés lezárását legkésőbb 2013. év végére tervezte, sajnos a szállító végül csak 2014 áprilisára készült el az első használható változattal. A visszajelzések szerint az orvosok és más projekt dolgozok nem vették gyorsan birtokukba a Phase‐1 rendszert. A szokásos változás elutasító magatartáson túlmenően nyilvánvalóan az is oka lehetett ennek, hogy a szükséges személyi IT eszközök sem álltak rendelkezésre. Ezeket az eszközöket 2014. márciusban sikerült beszerezni (T11 Táblázat). T11. A praxisközösségek és dolgozóik részére beszerzett informatikai eszközök Eszköz megnevezése

Mennyiség (darab)

Windows notebook (Dell)

49

Apple MacBook Air 13'' i5 Notebook

2

Samsung S5830 Galaxy Ace Okostelefon

32

EPSON Projektor EH‐TW550

6

Konica Minolta Bizhub C284e színes, multifunkcionális hálózati printer

5

Kivetítő vászon 180x180 cm

13

Microsoft Windows 7 Home Premium Edition 64bit

51

Samsung Galaxy TAB 3 7.0 3G táblagép

40

Apple iPad mini Cellular 32GB Black táblagép

2

2014 októberében már valamennyi praxisközösségi munkatársnak volt hozzáférése a Phase‐ 1 rendszerhez, de annak használata még mindig minimális. Az orvosok itt leginkább csak arra vonatkozóan tárolnak állapot információkat, hogy ki az a páciens, aki már részt vett valamilyen szűrésben, és ha igen, mikor. A rendszer terhelése azonban jóval kisebb, mint az várható volt. A Phase‐1 csekély népszerűségének az lehet az oka, hogy a rendszer csak


46 egyszerű csoportmunka eszköz, amely nem tartalmaz beépített munkafolyamatokat. További vizsgálatok akár anonim interjúkat végezve a WP‐08 bevonásával jobban behatárolhatnák az okokat, lehetővé téve a Phase‐2 fejlesztés során a korrekciót. A WP‐03 2014. januárban készült el az Phase‐2 üzleti specifikáció (Business Requirements Specification, BRS) első változatával. A BRS Phase‐2 specifikáció a fenti szakmai egyeztetések lezárását követően 2014. áprilisban a Közreműködő Szervezethez, azaz a VÁTI‐hoz (ma SZPI) került, amely illetékes valamennyi SH/8/1 tender engedélyezésére. Az SZPI május 13‐i válaszában apróbb módosítási kérések mellett feltett néhány minőségbiztosítói kérdést is, melyek főként a személyes adatok kezelésének jogszerű kezelésére irányultak. A WP‐03 munkacsoport május 13‐án valamennyi problémát írásban megválaszolta. Hosszabb szünet után, július 22‐én az SZPI újabb levélben jelezte a további minőségüggyel kapcsolatos kérdéseket. Ezúttal a WP‐03 és az SZPI által a véleményezésre kijelölt minőségbiztosító félnapos egyeztető megbeszélésen tekintették át az SH/8/1 program céljait, a megjelölt eredménytermékeket és a – menet közben is változó – jogi környezetet. Ennek eredményeképpen a WP‐03 apróbb korrekciókat végzett, és ezen újabb BRS változatot az SZPI augusztus 28‐án el is fogadta. A WP‐03 ezt követően a tervezett Phase‐2 közbeszerzési ajánlati felhívás és dokumentáció angolra fordított dokumentumait az SZPI közbeiktatásával 2014. októberben továbbította a Svájci Hozzájárulási Iroda (Swiss Contribution Office) részére. A WP‐03 jelenleg várja a Svájci Hozzájárulási Iroda jóváhagyását. Fenti egyeztetési folyamattal párhuzamosan a WP‐03 elkészítette a munkafolyamat specifikációk illetve a kódfejlesztés minőségbiztosítási témakörök közbeszerzési dokumentációit is. Szerepel egy harmadik, a régi adatok migrációjára vonatkozó kisebb közbeszerzés is a feladatlistán, ezt várhatóan a SOTE konzorciumi partner fogja lefolytatni. Valamennyi fentiekben ismertetett közbeszerzési anyag pillanatnyilag a menedzsment általi elfogadás előtt van.

C.2.5.4. Phase‐2 és Phase‐3 funkcionalitása A következő bekezdés tekinti át a Phase‐2 fontosabb funkcióit. Háziorvosi alaprendszer 

Általános praxis irányító folyamatok 

Praxis vállalkozás kontrolling



Praxis jogviszony szerződés menedzsment



Intézményi operatív irányítás



Intézmény PR/kommunikáció


47 



Intézményfejlesztési projekt menedzsment



Intézményi minőségmenedzsment



Intézményi szabályozás

Praxis menedzsment





Praxis kezdeményezésű kampányszervezés



Praxis szakmai tudás menedzsment



Külső szakmai kommunikáció (leletek fogadása és tárolása; a betegellátáshoz kapcsolódó szolgáltatásokkal összefüggő e‐mailek fogadása és kezelése; konzílium kérése betegellátás résztvevő szakértőkkel)



Beteggel kapcsolatos adminisztráció (regisztráció, rendelkezések, kijelentkezés, betegállomány)



Orvosi gondozás, alapellátás szakmai szolgáltatásai (eset menedzsment és kórtörténet, esemény menedzsment, vizsgálat és vizit menedzsment, időpontfoglalás, stb.).

Praxist támogató feladatkörök (könyvelés, készletnyilvántartás, emberi erőforrás menedzsment, adminisztráció) – e funkciók részletesebb specifikálása már a nyertes feladata lesz.

Kiegészítő praxisközösségi funkciók 

    

Az új praxisközösségi szerepkörök és a praxisközösségi munkafolyamatok bevezetése; speciális közösségi tevékenységek, úgymint:  páciensek állapotfelmérése (felnőtt és gyermek), kockázat felmérés  praxisközösségi kampányok szervezése  prevenciós rendelés  életmód tanácsadás  A krónikus gondozás keretében nyújtott többlet‐szolgáltatások  Egészségfejlesztés közösségi színtereken (dohányzás, alkohol, túlsúly, mozgásszegény életmód, diabetes, szív‐ és érrendszeri kockázatok, szájhigiénia, stressz menedzsment)  praxisközösségi projektek informatikai támogatása  praxisközösségi szintű jelentéskészítés Vezetői portál irányítási és kutatást támogató funkciókkal Integrált erőforrás megosztás és szolgáltatásfoglalási rendszer Krónikus ellátás támogatása Személyre szabott ellátás, kezelési terv Szakmai tudásbázis körpont a praxisközösség tagjai részére


48 



Az orvosi EHR adatbázis mellett egy a beteg által kontrollált úgynevezett PHR (Patient Health Records) adatbázis felépítésének opciója. A PHR segítségével beteg közösségek kialakításának és web alapú orvosi tanácsadás bevezetésének informatikai támogatása. Nyilvános, felhasználó orientált orvosi tudásbázis az alábbi funkciókkal:  Információ keresése  nyilvános tanácsadás  moderált páciens fórumok  személyes orvosi ráfordítások követése regisztrált felhasználóknak (eFIIN)  online szolgáltatás katalógus és interaktív szolgáltatás kereső  webes vizsgálat, vizit illetve szolgáltatás foglaló rendszer

A Phase‐3 specifikáció a Phase‐2 fejlesztéssel párhuzamosan lesz részletesen kidolgozva. Ebben a fázisban szükségessé válhat a telemetrikus rendszerek és az új háziorvosi rendszer közötti integráló interfészek kialakítása is. Erre a munkafázisra rövid idő marad, ezért itt agilis fejlesztési módszerekkel kell dolgozni, mint amilyen például a ma divatos SCRUM. A tervezett Phase‐3 szolgáltatások telemetriára és okostelefon alkalmazásra épülnek. A WP‐ 03 jelenleg az alábbi szolgáltatás típusokat vizsgálja a Phase‐3 bevezethetőség szempontjából: 

Otthoni vérnyomásmérések. Automatikus és időzített mérések testreszabott ellátási terv alapján, amelyeket a páciens otthonában végez el. Az adatok automatikusan a praxisközösségi EHR vagy PHR rendszerben lesznek tárolva. A fejlesztés eredménye lesz az a félig automatikus kiértékelési folyamat, amely a bejövő adatokat szűri, visszajelzéseket, javaslatokat készít és riasztásokat generál a háziorvos felé.



Otthoni vércukorszint mérések. Automatikus és időzített mérések testreszabott ellátási terv alapján, amelyeket a páciens otthonában vagy munkahelyén végez el. Az adatok automatikusan a praxisközösségi EHR vagy PHR rendszerben lesznek tárolva. A fejlesztés eredménye lesz az a félig automatikus kiértékelési folyamat, amely a bejövő adatokat szűri, visszajelzéseket, javaslatokat készít és riasztásokat generál a háziorvos felé.



Távoli elektrokardiogram mérés. A távoli EKG a beteg napi állapotának követésére és eseti rosszullét esetén a kockázati szint értékelésére egyaránt alkalmas lehet. Itt a gyakorlatban már bevált EKG görbe értékelő algoritmusokat kell alkalmazni – ezek a programok futhatnak lokálisan a telemetriás eszközben vagy az okostelefonban, de akár a regionális központban is. Feladatuk a sürgősségi kockázatok azonnali felmérése és szükség esetén az orvos riasztása. A mért EKG jeleket a rendszer digitalizált formában, időbélyeggel ellátva tárolja a páciens EHR/PHR adatai között,


49 amely így a betegre vonatkozó leletként a későbbiekben visszamenőlegesen is rendelkezésre áll. A fenti telemetrikus funkciók zömmel már léteznek valamilyen kereskedelmi szolgáltatás vagy termék formájában. A WP‐03 a Phase‐3 fázisban arra fókuszál, hogy a rendelkezésre álló legjobb megoldást kiválassza és integrálja a Phse‐2 fejlesztés eredményeként létrehozott új háziorvosi keretrendszerhez.


50 D.

AJÁNLÁSOK

A monitoring és értékelési keretrendszer adatainak elemzéséből a félidei értékeléskor világossá váltak azon eredmények amelyekből számos következtetés és ezek hatásai kirajzolódnak. Így az ajánlások első részében ajánlásokat fogalmazunk meg a napi működésre vonatkozóan amelyeket célszerűnek tartunk érvényesíteni a Modellprogram második „félidejében”, a második részben a modellprogram további fejlesztési irányvonalaira fogalmazunk meg ajánlásokat és végül a harmadik részben a hazai egészségügyi rendszer további fejlesztésére teszünk javaslatot. Ennek megfelelően három részre osztottuk ezt a fejezetet: 1) a Modellprogram hatékonysága és hatásosságának fejlesztése érdekében tett ajánlások, 2) stratégia fejlesztési irányvonalakat meghatározása, és 3) előzetes egészségpolitikai ajánlások a modellprogram nemzetközi irányvonalakhoz és korábban megvalósult vagy jelenleg is tartó fejlesztésekhez történő illeszkedésével kacsolatban, valamint a modell országos kiterjesztésének lehetséges szcenárióinak bemutatása. A felülvizsgálati lépések során derült ki, hogy egyes ajánlások megvalósítása folyamatban volt, ezért néhány probléma azonosításra és megoldásra került, melyeket a vonatkozó ajánlásoknál tüntetünk fel.

D.1.1. Az egészségi állapot felmérésre vonatkozó ajánlások RcO.1. Újragondolást igényel az egészségi állapot felmérések végzésének időpontja, jelentősebb munkaidőn kívüli idősáv biztosításával, hogy a dolgozó lakosság nagyobb mértékben részt tudjon venni. RcO.2. Az EÁF elvégzését követően nagyobb arányban célszerű helyet adni a háziorvossal történő beszélgetésnek, a háziorvos felé történő bizalom növelése és a klliens megnyugtatása érdekében. RcO.3. A kiegészítő népegészségügyi szolgáltatásokat nem veszik igénybe teljes mértékben a kliensek az EÁF‐et követően. A jelenlegi gyakorlat növeli a meg nem jelenés kockázatát és hatékonyságvesztést okoz az utánkövetésben. Általánosságban változtatni kell az eddigi eljárásrendekben, az időzítésben és a többletszolgáltatások szerveződése újragondolást igényel RcO.4. The documentation of HSA should be standardised. Az EÁF dokumentálásának módszerét standardizáni szükséges. A Phase‐1 informatikai fejlesztésbe bekerült az EÁF standard módon történő dokumentációja. A korábbi EÁF kérdőívek elektronikus feldolgozása folyamatban van és várhatóan 2015. januárban befejeződik.

SH/8/1 Svájci Projekt– Félidei értékelés Félidei_értékelés_magyar_változat Ajánlások

51 RcO.5. Az Egészségi Állapot Felmérés (EÁF) nagyobb eredményessége érdekében érdemesnek látszik egy e témában az összes praxisközösség képviselőivel tartott szakmai workshopot folytatni, a körvonalazódó problémák, illetőleg az egyes helyeken kialakuló megoldások közkinccsé tétele érdekében.

D.1.2. Az új szolgáltatásokra és kompetenciákra vonatkozó ajánlások RcO.6. Az egyes praxisközösségekben nagyon eltérő módon működnek az egyes szakemberek. További vizsgálatokat igényel az okok felkutatása, és az egységesített keretrendszer felé további lépések ösztönzése szükséges a helyi igények figyelembe vételével. RcO.7. A krónikus gondozást illetően a szolgátatások nyújtása elmarad a kívánalmaktól. Új tevékenységeket kell bevezetni pl. betegedukációs és esetmenedzsment terv, és szoftveres támogatása a virtuális egészségügyi ellátás nyújtása érdekében. RcO.8. Az újonnan bevont egészségügyi szakemberek további iránymutatást és szakmai támogatást igényelnek munkájukkal kapcsolatban. Szakmai szupervíziót és coaching rendszer kiépítését javasoljuk legalább a legheterogénebb képet mutató dietetikai és egészségpszichológusi tanácsadások tevékenységével kapcsolatban. A szakmai szupervízió rendszere mindeközben megvalósult. RcO.9. A szakma újszerűségére tekintettel, a roma segéd‐egészségőrök jelezték, nagyon fontos volna nekik egy fényképes igazolvány, amellyel igazolni tudják magukat, ami bizalmat ébreszthet irányukban a helyi roma közösségekben. A segéd‐egészségőrök részére fényképes igazolványok készültek.

D.1.3. Ajánlások a Pilot program pénzügyi, jogi, szervezési és IT keretrendszerére vonatkozóan RcO.10. A program második felében a praxisközösségek jogi és szervezeti formáját szükséges meghatározni és választ kell adni hogyan történjen a fenntartható finanszírozása. RcO.11. Javasoljuk annak átgondolását, hogyan adható szervezeti integritás és a jelenleginél nagyobb gazdálkodási hatáskör a praxisközösségi szintnek a Modellprogramon belül. RcO.12. A praxisközösségek részére szervezetfejlesztés végrehajtását javasoljuk a félidei értékelést követő fél évben. RcO.13. Az IT szoftverfejlesztések tervezését és ütemezését újra indokolt áttekinteni. Az eredetileg 3 lépcsőben tervezett megvalósítás helyett, a Phase‐3 elhagyását javasoljuk a fontosabb elemeknek a Phase 2‐be történő beépítésével. Ennek következményeképpen bizonyos forrásátcsoportosításra kerülhet sor a WP‐9


52 részére. A háziorvosok részére szükség volna egy országos szinten működő, jól kezelhető és gazdaságos IT szoftveres megoldás. RcO.14. Jogi szakértő bevonását tanácsoljuk a Betegjogi Központtól (OBDK) az adatvédelmi problémák minél szélesebb körű körbejárása érdekében. RcO.15. Szükségesnek tartjuk a helyi médiumok fokozott bevonását az egészséggel kapcsolatos információk továbbításában és a helyi lakosság attitűdjének formálásában, az RcO.13 ajánlásban megfogalmazottakra tekintettel. RcO.16. A Svájci‐Magyar Együttműködésre való tekintettel az új ellátási és gyógyító terápiák, módszertanok és megoldások új technikai megoldásokat és eszközöket igényelnek amelyeknek kifejlesztésére és további innovációjára szükség van az ágazatban meglévő és használatban lévő technológiák mellett. Az inniovációs szükségletek meghatározásában, az innovációval érintett termék tesztelésében és kipróbálásában valamint a napi használatba vett új termékek hatékonyságának és hatásosságának monitoring tevékenységébe szükséges bevonni a praxisközösség dolgozóit. Figyelembe véve az együttműködést, partnerségek kialakítása erősen ajánlott különös tekintettel azokra a területekre ahol Svájc speciális tapasztalattal, szakértelemmel vagy technológiával bír. Tekintettel arra, hogy a praxisközösségek által nyújtott integrált krónikus betegellátáshoz, szociális ellátáshoz, valamint a prevenciós fókuszú otthoni ápoláshoz szükségeltetnek eszközök, javasolt a Svájci‐ Magyar multiszektoriális (ipari és egészségügyi) innovációs együttműködési partnerség keretében a praxisközösségek által nyújtott tevékenységekhez szükséges eszközök és gyógyszerek célzott innovációja. EU‐s pályázati felhívásokra, mint például a Horizon 2020‐ba (ideértve az innovatív gyógyszerek kutatására irányuló kezdeményezés második pályázati felhívást), a harmadik uniós egészségügyi programba stb. történő pályázatok elkészítése és benyújtása érdekében történő többoldalú partnerségi együttműködések különösképpen fontosak az SH/8/1 programhoz hasonló praxisközösségi modellprogramok megvalósítása érdekében.

D.2. AJÁNLÁSOK A PILOT PROGRAM FŐBB FEJLESZTÉSI IRÁNYVONALAIRA A Pilot projekt hátralévő időszakában három fő fejlesztési irányvonalat jelölünk ki, amelyek mentén javasoljuk a program további megvalósítását elvégezni ideértve a jelenlegi modell az alapellátáson belüli országos szintű kiterjesztését a horizontális, vertikális, interszektoriális és funkcionális lehetőségek figyelembe vételével, valamint a járóbeteg szakellátók és a szociális ellátás irányában; a járóbeteg krónikus betegellátás megújítását, és az esetmenedzsment funkciók kiépítését. A fentiekre tekintettel, a Modellprogram továbbfejlesztéséhez célszerű


53 figyelembe venni az e témakörhöz kötődő korábbi hazai és nemzetközii reformkísérletek tapasztalatait. RcS.1.

Javasoljuk, hogy a program első felében véghezvitt fejlesztések konszolidációja történjen meg.

RcS.2.

Javasoljuk az egyes jelenleg még a járóbeteg szakellátás keretében elérhető szolgáltatások nyújtásának megfontolását.

RcS.3.

A Modellprogram működésbeli fejlesztése kapcsán javasoljuk az alapellátásban működő szociális ellátást nyújtó szolgáltatókkal való jobb együttműködés megteremtésének kidolgozását.

RcS.4.

A fejlesztések összpontosítására szükség van többletszolgáltatások közül a krónikus betegek ellátására.

RcS.5.

Javasoljuk, az esetmenedzsment működési mechanizmusainak kidolgozását.

D.3. ELŐZETES EGÉSZSÉGPOLITIKAI AJÁNLÁSOK Ebben a részben a Modellprogramnak a hazai és a nemzetközi trendek mellett, a folyamatban lévő, vagy tervezett egészségügyi átalakításokkal való harmonizációjára fogalmazunk meg ajánlásokat. Az aktuális praxisközösségi költségekelemekkel számolva, olyan modellt alkottunk amely bemutatja a Modellprogram kiterjesztése esetén felmerülő kiadási tételeket. Végül a kiterjesztett model politikai megvalósíthatóságát mutatjuk be.

D.3.1. Recommendations regarding the content of the Pilot A korábbi fejezetekben összefoglaltak alapján az egészségpolitikai ajánlásokat a probléma‐ orientált egészségpolitikai programalkotási keretrendszerében fogalmazzuk meg. Ennek három alapelve a célvezéreltség, abizonyítékokon alapulás és a megvalósíthatóság, amelyek szerint strukturáljuk előzetes ajánlásainkat. A célvezéreltség és a bizonyítékokon alapulás alapelveinek értelmében az egészségügyi rendszer teljesítményének javítására vonatkozó elképzelések az egészségügyi rendszer célkitűzéseinek mentén, a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok alapján értékelhetőek (értékelendőek), így az egészségügyi ellátás hatásosságára, eredményességére, valamint az ellátáshoz való hozzáférés esélyegyenlőségére eddig kifejtett, dokumentálható hatások mérését a fentiek mentén tartjuk lehetségesnek. RcP.1. A program előzetes monitoring és értékelési eredményei alapján, a program hatásai a megvalósításnak már korai fázisaiban érezhetővé váltak. Három indicator került beazonosításra, amelyek mentén mérhetővé vált a praxisközösségek


54 teljesítményének növekedése. Ezek az eredmények hozzájárulnak a Modellprogram további folytatásának indokoltságához. RcP.2. Az alapellátásban jelenleg használt minőségi mutatók mentén a háziorvosi tevékenység eredményességének mérését megfelelő módon nem tette lehetővé, egyértelművé vált, hogy a jelenlegi indikátoroknak számos módszertani korlátai vannak, amelyeket felül kell vizsgálni. RcP.3. A Modellprogramnak a teljes egészségügyi kiadásokra gyakorolt hatásának elemzését a jelenleg rendelkezésre álló adatok nem teszik lehetővé, ugyanakkor kidolgozásra került ennek az adat‐ és információ struktúrája, amelyet szükséges a Modellprogram második felében megvizsgálni és ezt követően bevezetni. Az egészségnyereség mérése mellett a Modellprogram költséghatékonysági vizsgálatainak elvégzése is lehetségessé válik amely további megerősítést nyújthat a döntéshozók számára a programnak a különböző modellek szerint megvalósítható országos kiterjesztésére. A modellprogram szakmai tartalmára vonatkozó ajánlások azonban nem vizsgálhatóak teljes izoláltságban: lényeges kérdés, hogy a program hogyan illeszkedik a korábban végrehajtott rendszerszintű átalakításokhoz, a folyamatban lévő, illetve tervezett más reformokhoz (e‐Health, védőnői, közösségi egészségszervezési) és más fejlesztési projektekhez amelyek az alapellátás kompetenciabővítését célozták, valamint az egészségügyi ellátórendszer fejlődésének nemzetközi trendjeihez, tapasztalataihoz, a hazai alapellátásban tapasztalható teljesítmény problémákhoz, az alapellátásban rejlő fejlesztési lehetőségekhez. A Modelprogram által nyújtott elméleti, módszertani, gyakorlati és informatikai bázisra és egyes, az EU által a TÁMOP keretből társfinanszírozott projektekre alapozottan, a Modellprogramhoz hasonló, azonban ennek kiterjesztését célzó pályázati felhívás előkészítése jelenleg is folyik az 2014‐2020‐as időszak Emberi Erőforrás fejlesztési Operatív Programon (EFOP) keretén belül. Ezért az EFOP (tervezet) egyik intézkedése az alapellátás teljes megújítását célozza, az SH/8/1 projekt által elért főbb eredmények és tapasztalatok kiszélesítése által és helyi szolgáltatókkal prevenció‐, ellátásorientált és betegközpontú együttműködésekkel. RcP.4. Az Alapellátás‐fejlesztési Modellprogram jól illeszkedik az egészségügyi rendszerek fejlődésével, kihívásaival kapcsolatos nemzetközi trendekhez, a hazai előzményekhez és a folyamatban lévő fejlesztési projektekhez is. Javasolható ugyanakkor, hogy a megvalósítás második szakaszában a Modellprogram foglalkozzon az egészségügyi ellátórendszeren belüli horizontális és vertikális, valamint a határterületi szolgáltatókhoz kötődő interszektoriális integráció lehetőségeivel, különös


55 tekintettel az egészségügyi szakellátási irányú kompetenciabővítésre (alapellátás irányította vertikális funkcionális integráció). RcP.5. A Modellprogram továbbfejlesztéséhez célszerű figyelembe venni az e témakörhöz kötődő korábbi kísérletek tapasztalatait, különösen az innovatív Irányított Betegellátási Modellkísérletet (később Rendszer). A Modellprogramban a praxisközösségekre elfogadott nevezéktan inkább egy egészségügyi szakemberekkel kiegészített “praxis közösséget” jelent, amely egy speciális formája a “csoport praxisnak”. RcP.6. A Modellprogramnak az egész egészségügyi rendszerben megvalósuló további fejlesztési projektekkel történő harmonizációja és együttműködése érdekében megfontolandó a TÁMOP 6.2.5.B projekt keretében kidolgozás alatt álló egészségszervezési irányelvek implementációja, és a Modellprogram területén megvalósuló további fejlesztési projektek szinergiáinak kihasználása. Fontos itt megemlíteni, hogy a a programban résztvevők a TÁMOP 6.2.5.B projekt fejlesztéseiben is érintettek, ezért a Modellprogram eredményeinek és fejlesztéseinek felhasználására a közösségi egészségszervezési projektben is lehetséges. A TÁMOP 6.2.5.B projekt kiemelten támogatja a betegutak megszervezését, amelynek keretében egészségszervezési irányelvek kerülnek kidolgozásra, amelyek alapján végzik a regionális egészségügyi központok az ellátást, a szolgáltatók tevékenységeinek harmonizációja és a betegellátás koordinációja érdekében. Ez a téma számos területet ölel fel, mint pl. a szolgáltatók közötti információáramlás, a betegadatokhoz való hozzáférhetőség támogatása, betegutak kifejlesztése és működtetése, a betegek indokolt átvételének támogatása és a betegelégedettség nyomon követése. RcP.7. Figyelembe véve, hogy a Program egyik fő célkitűzése nemcsak a helyi lakosság betegségben szenvedő részének egészségi állapot javulásának előmozdítása, hanem a betegségek megelőzését célzó szolgáltatások nyújtása és a célpopuláció egészségi állapotának javítása is, ezért a Modellprogram keretében a fejlesztéseknek a betervezett népegészségügyi tevékenységek és beavatkozások implementációját szükséges előmozdítania. RcP.8. Az alapellátásban nyújtott és a népegészségügyi szolgáltatások között szükséges a definitív kapcsolat megteremtése a Health 2020, a WHO európai egészségpolitikai keretrendszere és stratégiájának mentén. A stratégiának négyből egy kiemelt területe a kliensközpontú egészségügyi rendszerek támogatását és a népegészségügyi kapacitásook erősítését tűzte ki célul. RcP.9. Az országos szintű eHealth fejlesztések sikeres megvalósulása esetén mindenképpen célszerű ezek beillesztése a Modellprogramba.


56 RcP.10. A Modellprogram hosszú távú működőképessége elképzelhetetlen megfelelő finanszírozási ösztönzők nélkül. A program második felében indokolt a jelenlegi kifizetési rendszerrel való összhang megteremtése. A probléma‐orientált egészségpolitikai programalkotási keretrendszerének harmadik alapelve a megvalósíthatóság, amely azt kívánja meg, hogy a rendszer teljesítményének javítására tett erőfeszítéseink illeszkedjenek az államháztartás helyzetéből, valamint az ágazati és összkormányzati érdekérvényesítésből származó gazdasági és politikai realitásokhoz, valamint képviseljék a megfelelő szereplők érdekeit. Az erőforrások szűkössége mind naturális (egészségügyi szakemberek elvándorlása és elöregedése), mind pedig fiskális szempontból (GDP arányos magas államadósság, államháztartási deficittel kapcsolatos alkotmányos és EUs korlátok, a gazdaság fundamentumaival és a gazdasági növekedés fenntarthatóságával kapcsolatos aggályok) komoly korlátozó tényező, amely nem hagyható figyelmen kívül a modellprogram országos kiterjeszthetőségének vizsgálata során.

D.3.2. Ajánlások a Modellprogram fenntarthatóságára és kierjesztésére vonatkozóan A megvalósíthatóság és a hosszú távű fenntarthatóság vizsgálata érdekében egy kiindulási költségelemzési keretrendszert dolgoztunk ki, amelynek fő célja, hogy előzetes képet kapjunk arról, mekkora lehet az éves finanszírozási igénye a Modellprogram kiterjesztésének és továbbfolytatásának a projekt 2016‐os befejezését követően. A számításokhoz használt világos módszertan az alábbi volt. 

A számítások alapjául a praxisközösségek működtetésének reális költségigényei szolgáltak (empirikus, már felmerült költségadatokat és a még tervezett kiadásokat is felhasználtunk), amelyeket átlagoltuk a 4 praxisközösségre (PK alapmodell) a társadalombiztosítási rendszer által kifizetésre kerülő költségelemek figyelembe vételével. Ennek metén a számításokat három változatban (szcenárióban) készítettük el, a pilot költségelemzésének (PK alapmodell) az eredeti funkcionális (és költségszerkezetének) változtatásával.



A K modellben a mostani PK pilotprogram költségelemei kerültek néhány további elemmel kiegészítésre, mint például a praxisközösségenként egy a munkát alapvetően kiszolgáló gépjármű rendszerbe állítása, és egyes eszközök.



A T model alapvető eltéréseket tartalmaz az eredeti PK alapmodelltől: 3 praxisközösség által közösen kerülne foglalkoztatásra 1‐1 egészségpszichológus, gyógytornász és dietetikus, és egyes tevékenységeket a praxisközösségek közösen terveznek. Ebben a modellben mostani PK alapmodellhez képest a dologi kiadásokat 40‐50%‐kal csökkentenénk, és a jelenlegi praxisközösségi koordinátor helyett


57 bevezetnénk a Praxisközösségi vezető vagy menedzseri, státuszt, aki a 3 praxisközösség adminisztrációjáért lenne felelős. 

Az R modellben ennél is nagyobb költségcsökkentést tervezünk: az újonnan bevezetett szolgáltatásokat már eddig is dolgozó szakemberek (praxisnővérek védőnők) nyújtanák, amelyeket többletjövedelem ellenében látnának el. A praxisközösségek vezetését és szakmai szupervízióját ugyanaz a háziorvos látná el (3 praxisközösségenként 1 háziorvos). A havi és éves számításokban ezeket a paramétereket, volumeneket és átlagköltségeket szoroztuk fel lineárisan havi és éves szinten számolva. Így jött ki első körben egy‐egy praxisközösség havi és éves költségvetése, támogatási igénye, majd erre ráépülve tudtuk kiszámolni az országos kiterjesztés költségvetési igényét lineárisan felszorozva a kiszámolt éves költségvetéseket a K ‐ T ‐ R modellekben a praxisközösségek számával.

A T12. és T13. Táblázatokban láthatók az egyes modellek közötti fő különbségek és a modellek fokozatos kiterjesztésével járó éves működési többletköltségek 200‐tól 1100 praxisközösségig, amely utóbbi a Modellprogram országos kiterjesztését is jelenti.


58 T12. A különböző modellek összehasonlító táblázata PK modell

A praxisközösségi modellek költségelemzése K modell T modell

R modell

Rövid leírás

A Pilot program praxisközössége

A PK modell további költségelemekkel kiegészített változata

A PK modell költségcsökkentett változata

Radikális költségcsökkentett modell, amelyben az újonnan bevezetett szolgáltatásokat a jelenleg is az alapellátásban dolgozó személyzet végzi

Funkcionalitás

Teljeskörű szakmai program a jelenlegi Pilotban foglalkoztatott egészségügyi dolgozókkal.

Teljeskörű szakmai program a PK modell összes dolgozójával.

Csökkentett számú foglalkoztatott, és kevesebb szolgáltatás. Többen részmunkaidőben foglalkoztatottak. Ritkább többletszolgáltatások.

Többletjuttatásért főként a jelenlegi dolgozók által kerülnek a megtartásra a többletszogáltatások.

Vezetés és menedzsment

Praxisközösségenként egy részmunkaidőben foglalkoztatott szakmai vezető a résztvevő praxisokból. Nincs külön adminisztratív menedzser.

Praxisközösségenként egy részmunkaidőben foglalkoztatott szakmai vezető a résztvevő praxisokból. Nincs külön adminisztratív menedzser.

A háziorvosok bevonása és többletjuttatás

Praxisközösségenként 6 háziorvos (300.000 Ft/hó)


Egészségügyi szakemberek

A további személyzet Személyzeti kiadások A személyzeti kiadások megoszlása kategóriánként

Dologi kiadások

Visszapótlási kiadások (éves amortizációs költségek)

A fő költségcsoportok aránya (személyi/dologi/vissza‐ pótlási)

Praxisközösségenként egy részmunkaidőben foglalkoztatott szakmai Egy teljes állásban foglalkoztatott vezető a résztvevő praxisokból. Egy teljes működésért felelős menedzser 3 állásban foglalkoztatott a működésért praxisközösségenként aki szakmai vezető is felelős menedzser 3 egyben. praxisközösségenként. Praxisközösségenként 6 háziorvos (100.000 Ft/hó)


Mind a népegészségügyi dolgozók Mind a népegészségügyi dolgozók A jelenlegi háziorvosi praxisnővérek és a (pl. prevenciós nővér) mind az Praxisközösségenként 1 prevenciós nővér (pl. prevenciós nővér) mind az körzeti védőnők szélesebb körű feladatokat újonnan bevont egészségügyi teljes állásban foglalkoztatott. A többi újonnan bevont egészségügyi kapnak a prevenciós tevékenységek terén szakemberek (dietetikus, szakemberek (dietetikus, újonnan bevont egészségügyi szakember (pl. szűrési programok megszervezése) gyógytornász, egészségpszichológus) gyógytornász, egészségpszichológus) részállásban foglalkoztatott. többletjuttatásért. teljes állásban foglakoztatottak. teljes állásban foglakoztatottak. Háziorvosi praxisonként 2 segéd‐ egészségőr (12 segéd‐egészségőr praxisközösségenként)

Háziorvosi praxisonként 2 segéd‐ egészségőr

Háziorvosi praxisonként 1 segéd‐ egészségőr (6 segéd‐egészségőr praxisközösségenként)

A segéd‐egészségőrök a közmunka program keretében kerülnek finanszírozásra.

66,3 millió Ft/év

73,2 millió Ft/év

32,7 millió Ft/év

21,8 millió Ft/év

49%/18%/17%/16%

50%/17%/17%/16%

42%/23%/17%/17%

n/a

8,6 millió Ft/év

7,7 millió Ft/év

6,0 millió Ft/év

10,8 millió Ft/év

A számítás alapja a Modellprogram eddigi reális költségelemeii (praxisközösségek)

A számítás alapja a Modellprogram A számítás a T modellen alapszik 40‐50%‐ eddigi reális költségelemei és a os költségcsökkentést követően további betervezett költségek (kevesebb szolgáltatás) (kibővített tevékenységek)

2,3 millió Ft/év

2,9 millió Ft/év

A meglévő épületek felújítása, infokommunikációs kiadások, és az egészségügyi eszközök megvétele részben a jelenlegi költségek része (a motoros gépjármű beszerzése nincsen benne)

Az eszközök, infokummunikációs berendezések, nagyobb motoros gépjármű éves értékcsökkenési költsége és épületfelújítás.

85,9%/11,1%/3,0%

87,4%/9,2%/3,4%

1,6 millió Ft/év

150.000 Ft/praxis/hónap (900.000 Ft/praxisközösség/hónap) ‐

A modell tőkeköltsége nélkül számítva Az eszközök, infokummunikációs (hiszen ennek finanszírozása más forrásból berendezések, közepes motoros gépjármű éves értékcsökkenési költsége pl. EU SF, vagy központi költségvetésből javasolt) és épületfelújítás.

81,3%/14,8%/3,9%

66,9%/33,1%/0%

RcP.11. A hazai lakosság 100 %‐ára kiterjedő, a jelenlegi praxisközösségi modell költségein alapuló legköltségigényesebb K modell esetében 92 milliárd forintnyi többletfinanszírozásra lenne szükség, amely a mostani háziorvosi finanszírozás megduplázását jelentené. Ezt nem tartjuk reális változatnak. A reális szcenáriók a K model és a legkevesebb kiadással járó R model (megvalósítása esetén 200 háziorvosi praxisközösség kialakítása kb. 7 milliárd Ft éves költséggel járna) között vannak a központi költségvetés mindenkori állásától függően.


59 T13. A K, a T, valamint az R modell várható éves működési kiadásai országos szinten (milliárd Ft) Praxisközösségek száma (bevont háziorvosi szolgálatok száma)

Átlagos lakosságszám (millió fő)

K modell éves T modell éves költségkihatás költségkihatása (mrd Ft/év) a (mrd Ft/év)

R modell éves költségkihatása (mrd Ft/év)

A

200 (1200)

1,86

16,75

8,05

6,51

B

400 (2400)

3,72

33,51

16,10

13,02

C

600 (3600)

5,58

50,26

24,16

19,54

D

1100 (6600)

9,90

92,15

44,88

35,83

RcP.12. A Program hatását az egészségügyi kiadásokra nem lehet csupán a praxisközösségek működéséhez szükséges többletköltségekkel felmérni. További költségelemek generálódnak az egészségi állapot felmérésen kiszűrt klienseknek nyújtott szolgáltatások által és a krónikus betegek részére nyújtandó szolgáltatások megújítása is ezzel jár, azonban középtávon már várhatóan érezhetőek költségcsökkentő hatások. A felmérendő egészségnyereséggel együtt a Modellprogram költséghatékonysága a Pilot megvalósításának második félidejében esedékes az egészségügyi közgazdászokból és a program vezetéséből álló szakmai csapat által.

D.3.3. Politikai megvalósíthatósággal kapcsolatos megfontolások, ajánlások Az alapellátás megerősítésével és átalakítással kapcsolatos kormányzati mandátum ritka lehetőség az ágazat számára. Az alapellátás jelenlegi struktúrája azonban rigid, az ellátásban dolgozók és az abban résztvevők érzékenyen reagálnak a változásra. Ezért fontos, hogy belső, bizalmi körben előzetesen modellezésre kerüljenek az átalakítás lényegi elemei. Külön tervezést igényel a kommunikáció és az átalakítás megfelelő időzítése, ügymenete a politikai, szakmai és a lakossági színtereken egyaránt. Ezért a módosítások az érintettek anyagi és szakmai motiválásán szükséges alapuljanak. Az ellenállás minimalizálása érdekében az átalakítás tervezése és kivitelezése során az alábbi szempontok együttesen mérlegelendők: RcP.13. A feladat és kompetenciabővítéssel együtt finanszírozási öszönzők beépítését javasoljuk. RcP.14. A tervezett változtatások semmiféleképpen nem szabad, hogy hátrányosabb gazdálkodási helyzetbe hozzák az alapellátásban dolgozó orvosokat, beleértve a praxisjog pénzbeli értékét is. ezért érzékenyen reagálnak a joggal kapcsolatos változtatásokra. Emellett tény az is, hogy éppen a praxisjog jelenlegi intézménye az,


60 ami akadályozza a praxisok valós együttműködését, illetve a fiatal orvosok elhelyezkedését és a praxisváltást. Modellezendő, hogyan lehet hosszútávon megtartani a praxisjogban rejlő előnyöket és kivezetni a benne kódolt rendszerhibákat. Abban az esetben, hogyha a praxisok finanszírozásának az emelése a praxisjog státuszának a rendezése nélkül valósul meg, akkor a praxisjog piaci értékének a növekedése miatt ez komoly kihatással lesz a praxisok adás‐ vételére is, ami akadályozni fogja a praxisváltást és a fiatalok elhelyezkedését. RcP.15. A változtatási folyamatokban való részvételt önkéntes alapon kell működjön. RcP.16. Az alapellátás jogi és szervezeti keretrendszerének tisztázására szükség van és a helyi önkormányzatok nagyobb gazdasági felelősségvállalást kellene biztosítsanak az ágazat működtetésében. RcP.17. Az alapellátásban dolgozó egészségügyi szakemberek közti együttműködés támogatását javasoljuk, a jelenleg domináns egymástól független praxisgyakorlattal szemben. A megszerzett kompetenciákért külön többletjuttatásban részesítendőek az egészségügyi dolgozók. A csoportos munkavégzés és a praxisok együttműködésének ösztönzése érdekében a minőséget praxisközösségi szinteken mutatókkal történő mérését javasoljuk.


1 Projekt

Recommend Documents