1 Penerimaan Santri Baru PPTQ SAHABATQU Qur ani, Mandiri, dan Berprestasi

1

Penerimaan Santri Baru PPTQ SAHABATQU 2017-2018 Qur’ani, Mandiri, dan Berprestasi

Yayasan Rumah Tahfidz Indonesia Penerimaan Santri Baru (PSB) Pondok Pesantren Tahfizhul Qur’an SahabatQU PPTQ SAHABATQU Tingkat SMP SMP TahfidzQu Yogyakarta A. Syarat 1. Membayar Biaya Pendaftaran Rp. 150.000,2. Mengisi Formulir Pendaftaran 3. Fotokopi Raport kelas V dan VI = 1 lembar 4. Foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 = 2 Lembar 5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) = 1 lembar 6. Surat Keterangan Sehat dari dokter atau puskesmas B. Waktu Pendaftaran dan Seleksi Gelombang I Pendaftaran : 6 Januari 2017 s/d 14 Maret 2017 Seleksi : 19 Maret 2017 Gelombang II Pendaftaran : 20 Maret 2017 s/d 18 Mei 2017 Seleksi : 21 Mei 2017 C. Materi Yang Diujikan 1. Al-Qur’an (Membaca dan Hafalan) 2. Wawancara anak dan Orang Tua/Wali 3. Akademik (PAI dan Pelajaran UN) D. Informasi Selengkapan Sekretariat PPTQ SAHABATQU Jl. Deresan III No.24 Caturtunggal, Depok, Sleman, D I Yogyakarta (0274) 547041 (08.00 – 16.00), HP. 0857-0222-2000 www.pesantrensahabatqu.com, FB: Pesantren SahabatQu, IG :@pesantren_sahabatqu, @rumahtahfidzqu www.smptahfidzqu.sch.id, IG: smp_tahfidzqu, FB: smp tahfidzqu

2


FORMULIR PENDAFTARAN ‫السالم عليكن ورحمة هللا وبركا ثه‬ Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ........................................................................................... Tempat / Tanggal Lahir : ........................................................................................... Pekerjaan : ........................................................................................... Alamat : ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... Telp..........................................HP...................................... Mengajukan permohonan kepada Pondok Pesantren SahabatQu dan SMP TahfidzQu Yogyakarta untuk dapat menerima: Nama Lengkap : ........................................................................................... Nama Panggilan : ........................................................................................... Tempat / Tanggal Lahir : ........................................................................................... Untuk menjadi santri Pondok pesantren SahabatQu dan SMP TahfidzQu Yogyakarta ‫وال س الم ع ل ي كن ورحمة هللا وبركا ثه‬

Sleman,.......................................... Orang Tua / Wali Calon Santri

(................................................)

3


BIODATA CALON SANTRI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama Lengkap Nama Panggilan NISN Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat Lengkap

8. Anak yang ke 9. Anak tinggal dengan 10. Keberadaan Orang tua 11. Jumlah saudara 12. Keadaan Fisik Berat badan Tinggi badan Golongan darah Kelainan Fisik Riwayat Penyakit Alergi Makanan/ lainnya 13. Bahasa sehari-hari 14. Kewarganegaraan 15. Bakat yang menonjol 16. Kesukaan Anak Makan Warna Aktifitas Hoby

4

: ....................................................................................... : ....................................................................................... : ....................................................................................... : ....................................................................................... : ....................................................................................... : ....................................................................................... : ....................................................................................... …................................................................................... Telp. ....................................HP..................................... : ....................................................................................... : orangtua/nenek/............................................................. : lengkap/yatim/piatu/yatim piatu : Kandung:...................... Tiri:...................................... : ........... kg : ........... cm : ....................................................................................... : ....................................................................................... : ....................................................................................... : ....................................................................................... : □Indonesia □Inggris □Arab □Jawa □Sunda □Lainnya............................................. : ....................................................................................... : ....................................................................................... : ....................................................................................... : ....................................................................................... : ....................................................................................... : .......................................................................................


DATA SEKOLAH ASAL 1. Nama Sekolah 2. Alamat Sekolah

: ....................................................................................... : ....................................................................................... …................................................................................... …................................................................................... 3. Akreditasi Sekolah : ....................................................................................... 4. Nomor sekolah : ....................................................................................... 5. Tahun Lulus : ....................................................................................... 6. Ijazah SD / MI (Jika sudah ada) Tahun : ....................................................................................... Nomor : ....................................................................................... 7. UASBN SD/MI/Paket A (Jika sudah ada) Tahun : ....................................................................................... Nomor : ....................................................................................... 8. Nilai Rata-rata Raport : Kelas V semester 1 : …................................................................................... Kelas V semester 2 : …................................................................................... Kelas VI semester 1 : …................................................................................... Kelas VI semester 2 : …................................................................................... 9. Prestasi Akademik : 1..................................................................................... 2..................................................................................... 3..................................................................................... 4..................................................................................... 10. Prestasi Non-Akademik : 1..................................................................................... 2..................................................................................... 3..................................................................................... 4..................................................................................... 5....................................................................................

5


DATA ORANG TUA A. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

AYAH Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Status Ayah Agama Kewarganegaraan Bahasa sehari-hari

7. Pendidikan Terakhir 8. Pekerjaan / Jabatan 9. Alamat Rumah

10. Alamat Kantor

B. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

IBU Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Status Ayah Agama Kewarganegaraan Bahasa sehari-hari

7. 8. 9.

Pendidikan Terakhir Pekerjaan / Jabatan Alamat Rumah

10. Alamat Kantor

6

: ....................................................................................... : ....................................................................................... : Kandung / Tiri / Angkat : ....................................................................................... : ....................................................................................... : □Indonesia □Inggris □Arab □Jawa □Sunda □Lainnya............................................. : ....................................................................................... : ....................................................................................... : ....................................................................................... …................................................................................... ……..................................HP….................................... : ....................................................................................... …................................................................................... ……..................................Telp….................................. : ....................................................................................... : ....................................................................................... : Kandung / Tiri / Angkat : ....................................................................................... : ....................................................................................... : □Indonesia □Inggris □Arab □Jawa □Sunda □Lainnya............................................. : ....................................................................................... : ....................................................................................... : ....................................................................................... …................................................................................... ……..................................HP….................................... : ....................................................................................... ……..................................Telp…..................................


DATA PENDUKUNG Berilah tanda centang (√ ) pada pilihan salah satu kotak □yang tersedia ! 1. Penghasilan rata-rata per bulan □ Dibawah Rp. 1.000.000,-

□ Rp. 3.000.001,- s/d Rp. 4.000.000,-

□ Rp. 1.000.001,- s/d Rp. 2.000.000,-

□ Rp. 4.000.001,- s/d Rp. 5.000.000,-

□ Rp. 2.000.001,- s/d Rp. 3.000.000,-

□ Lebih dari Rp. 5.000.001,-

2. Alat komunikasi yang dimiliki keluarga? □ Hand Phone (HP) No :…………………… □ Telepon Rumah

No :……………………

3. Nama media sosial yang dimiliki siswa : □ Facebook, Nama :……………….. □ Twitter, Nama :…………………. □ Instagram, Nama :……………….. □ Lainnya…………………………. 4. Informasi PPTQ SAHABATQU diperoleh dari : □ Pamflet/ Leaflet □ Spanduk

□ Website/Medsos

□ Person

□ Lainnya…………….. 5. Jaringan Internet di rumah? □ Ada

□ Tidak ada

6. Berapa lama anak belajar di rumah setiap hari? □ 0 jam

□ 1 Jam

□ 2 Jam

□ Lebih dari 2 Jam

7. Kemampuan anak membaca dan menulis huruf abjad (Bahasa Indonesia)? □ Belum bisa

□ Terbata-bata

□ Sedang

□ Mahir

8. Kemampuan anak membaca dan menulis huruf Arab? □ Belum bisa

7

□ Terbata-bata

□ Sedang


□ Mahir

9. Kemampuan anak membaca dan Al-Qur’an? □ Belum bisa

□ Terbata-bata

□ Sedang

□ Mahir

10. Jumlah hafalan Al-Qur’an? □ Belum ada

□ ½ Juz □ 1 Juz □ 2 Juz

□ Lainnya……………

11. Dimanakah anak belajar Al-Qur’an? □ di rumah □ di TPA/TPQ □ di Masjid

□ di pesantren □ Lainnya……….

Isilah titik titik yang tersedia! 12. Apa yang menjadi motivasi bagi Bapak/Ibu/Wali memasukkan anak ke PPTQ SAHABATQU dan SMP TAHFIDZQU? ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ……………………… 13. Apa harapan Bapak/Ibu/Wali dengan pendidikan di PPTQ SAHABATQU dan SMP TAHFIDZQU? ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ……………………….

8


SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap

: .......................................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir

: .......................................................................................

Orang Tua/ Wali dari

: .......................................................................................

Dengan mengharap ridho Allah SWT, maka dengan ini kami menyatakan: 1. Kami ikhlas menerima keputusan hasil seleksi penerimaan santri baru PPTQ SahabatQu dan SMP TahfidzQU Yogyakarta. 2. Kami tidak akan menuntut keputusan hasil seleksi penerimaan santri baru PPTQ SahabatQu dan SMP TahfidzQu Yogyakarta. 3. Apabila anak kami diterima maka kami bersedia bekerjasama dengan pihak PPTQ SahabatQu dan SMP TahfidzQu Yogyakarta. 4. Saya bersedia mentaati segala peraturan yang ditetapkan oleh PPTQ SahabatQu dan SMP TahfidzQu Yogyakarta. Kemudian siap menerima sanksi apabila melanggar peraturan yang ditetapkan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Dan hanya kepada Allah sajalah kami bertawakal. Sleman,…………………….. Orang Tua/ Wali Santri

(……………………….)

9


SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ....................................................................................... Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................... Alamat Rumah : ....................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................... No. Telp./ HP : ....................................................................................... Adalah Wali santri dari: Nama : ....................................................................................... Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................... Asal Sekolah : ....................................................................................... Menyatakan kesanggupan untuk menyekolahkan anak kami di PPTQ SAHABATQU, dengan ketentuan dan kesanggupan biaya sebagai berikut: A. Komponen Biaya Masuk Santri No. KETERANGAN 1. BIAYA PENDIDIKAN 2. SPP JULI/ PER BULAN 3. SERAGAM JUMLAH DAFTAR ULANG B. Dana Pengembangan No. GELOMBANG 1. GELOMBANG I 2. GELOMBANG II

PUTRA Rp. 3.745.000,Rp. 900.000,Rp. 955.000,Rp. 5.600.000,-

JUMLAH Rp. 12.500.000,Rp. 13.500.000,-

PUTRI Rp. 3.745.000,Rp. 900.000,Rp. 1.155.000,Rp. 5.800.000,-

KETERANGAN DICICIL SELAMA 1 TAHUN DICICIL SELAMA 1 TAHUN

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan daru pihak manapun. Sleman, ……………………… Yang Menyatakan

(……………………………) 10


CATATAN PENTING ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………… 11


12


1 Penerimaan Santri Baru PPTQ SAHABATQU Qur ani, Mandiri, dan Berprestasi

Recommend Documents