Seleksi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB)

.

Panduan

DEPARTEMEN AGAMA RI Winuhoro H.B

Seleksi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB)

2010 DEPARTEMEN AGAMA RI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM DIREKTORAT PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN

PANDUAN SELEKSI PENERIMAAN CALON PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) KEMENTERIAN AGAMA RI TAHUN 2010

PENDAHULUAN Kebijakan pembangunan pendidikan tahun 2004-2009 mencakup tiga aspek, yaitu: perluasan akses, peningkatan mutu, dan tata kelola pendidikan. Perluasan akses mengisyaratkan keseriusan pemerintah dalam meningkatkan angka partisipasi masyarakat di dunia pendidikan. Selain kontrol, kebijakan tentang peningkatan mutu juga merupakan upaya untuk terus meningkatkan kualitas pendidikan yang diselenggarakan oleh setiap satuan pendidikan sehingga berjalan sesuai dengan rel tujuan yang dirumuskan (tidak asal-asalan). Dan peningkatan tata kelola pendidikan merupakan upaya lanjutan bagi terus meningkatnya kualitas pendidikan Indonesia. Terkait dengan kebijakan pembangunan pendidikan di atas, pesantren dianggap berada dalam posisi yang sangat strategis, khususnya di tingkat perluasan akses. Kenapa demikian? Sejarah membuktikan bagaimana kebijakan pemerintah yang menuntut partisipasi yang bersifat massal berhasil dilakukan melalui gagasan “partisipasi” pesantren. Ini tidak terlepas dari kenyataan bahwa pesantren mempunyai posisi strategis dalam konteks pengembangan masyarakat (community development). Posisi strategis pondok pesantren dalam optimalisasi kebijakan perluasan akses tersebut tidak terlepas dari beberapa kenyataan berikut: pertama, pesantren merupakan lembaga pendidikan yang mempunyai akar pengaruh yang kuat di masyarakat; kedua, pesantren mempunyai warga belajar yang menjadi objek program; ketiga, pesantren memiliki sumber daya manusia yang dibutuhkan sebagai tenaga pengajar dalam penyelenggaraan program; dan keempat, pesantren juga memiliki sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan program. Hal diatas sudah berjalan dan terbukti beberapa penyelenggaraan program pendidikan di pesantren berhasil meningkatkan angka partisipasi masyarakat. Namun demikian, akses yang diperluas perlu ditindaklanjuti dengan usaha untuk meningkatan mutu pendidikan. Dengan demikian, kesempatan memperoleh beasiswa untuk menempuh pendidikan tinggi akan memberikan pengaruh signifikan bagi peningkatan kualitas masyarakat pendidikan di lingkungan pesantren. Fakta menunjukkan bahwa akses ke perguruan tinggi bagi santri berprestasi yang memiliki latar belakang ekonomi lemah masih sangat terbatas. Oleh sebab itu, Kementerian Agama RI, mengupayakan pemberian beasiswa bagi santri yang memiliki kemampuan akademik, kematangan pribadi, kemampuan penalaran, dan potensi untuk dapat mengikuti program pendidikan tinggi.

1

DASAR HUKUM 1.

Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 5 ayat (2).

2.

Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78 dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4302).

3.

Ketetapan MPR Tahun 1999 berkenaan dengan pendidikan yang mengamanatkan perluasan dan pemerataan kesempatan memperoleh pendidikan yang bermutu tinggi bagi seluruh rakyat Indonesia menuju terciptanya manusia Indonesia berkualitas tinggi.

4.

Keputusan Presiden RI Nomor 42 Tahun 2002 Jo. Nomor 72 Tahun 2004 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

5.

Peraturan Pemerintah Indonesia Nomor 55 Tahun 2007tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan

6.

Peraturan Menteri Keuangan RI. Nomor 606/PMK.06/2004 tentang Pedoman Pembayaran dalam Pelaksanaan Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara Tahun 2005.

7.

Keputusan Menteri Agama RI Nomor 1 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembayaran dalam Pelaksanaan Anggaran Belanja Negara di Lingkungan Kementerian Agama Tahun 2005.

8.

Naskah Kesepahaman Nomor 07/MOU/2005 dan DJ.II/120/05 Naskah Kerjasama Nomor 06/SPK/2005 dan Dt.II.II/91/2005 antara Institut Pertanian Bogor (IPB) dan Kementerian Agama RI dalam rangka penerimaan calon mahasiswa Institut Pertanian Bogor (IPB) Program Sarjana (S1) jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD) melalui pondok pesantren.

9.

Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Program Nomor UIN/ER/OT/01.6/398/VI/2005 dan nomor DT.II.II/107/05 antara UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dengan Direktorat Pendidikan Keagamaan dan Pondok Pesantren, Direktur Jenderal Kelembagaan Agama Islam, Kementerian Agama RI dalam rangka penerimaan mahasiswa program sarjana jalur PMDK Khusus Pondok Pesantren Program Studi Pendidikan Dokter dan Kesehatan Masyarakat.

10.

Naskah Kesepahaman Antara Direktur Jendral Pendidikan Islam Kementerian Agama RI, dengan Rektor Institut Teknologi Bandung (ITB) Nomor: DJ.II/57/06 dan Nomor 009/K01/DN/2006 tertanggal 27 Maret 2006 tentang kerjasama dalam bidang pendidikan, penelitian, pengembangan dan penerapan IPTEK bagi pengembangan madrasah, pondok pesantren, perguruan tinggi agama islam, pendidikan agama islam pada sekolah , dan di lingkungan Derektorat Jenderal Pendidikan Islam.

11.

Naskah Kesepahaman Nomor 020/ITS/KS/I/2006 dan DJ.II/13/06 Perjanjian Kerjasama Nomor 021/ITS/KS/I/2006 dan Dt.II.II/24/2006 antara Institut Teknologi Sepuluh November (ITS) Surabaya dengan Kementerian Agama RI (Depag) dalam rangka Pelaksanaan Pendidikan Program Sarjana (S1) Melalui Beasiswa Kementerian Agama Jalur PMDK Kemitraan.

12.

Naskah Kesepahaman Nomor 1170/PI/KS/2006 dan DJ.II/46/2006 Perjanjian Kerjasama Nomor 1022/PI/Dir.Akademik/2006 dan Dt.II.II/66/06 antara Universitas Gajah Mada 2

(UGM) Yogyakarta dengan Kementerian Agama (Depag) Dalam Rangka Pelaksanaan Pendidikan Program Sarjana (S1) Melalui Beasiswa Kementerian Agama Jalur Penelusuran Bibit Unggul Pembangunan Daerah (PBUD) Khusus Pondok Pesantren. 13.

Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Program Nomor In.03.1/PP.00.9/482a/P/2006 dan Nomor Dt.II.II/76/06 tanggal 27 Maret 2006 antara IAIN Sunan Ampel Surabaya dengan Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktur Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI dalam Rangka Penerimaan Mahasiswa Program Sarjana Jalur PMDK Khusus Pondok Pesantren Program Studi Syari’ah.

14.

Naskah kesepahaman antara Universitas Airlangga Surabaya dengan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI. Nomor Dj/HM.01/227/2007 tanggal 12 Maret 2007 tentang Kegiatan-kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi.

15.

Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Program Nomor 02/PR/KS/PP.00.9/0252.A/2007 dan Nomor : Dt.I.III/5/HM.01/7B/2007 Tanggal 22 Januari 2007 antara UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta dengan Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Departemen Agama RI dalam rangka Penerimaan Mahasiswa Program Sarjana Jalur PMDK Khusus Pondok Pesantren Program Studi Tafsir Hadits.

16.

Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Program Nomor In.06.0/RP/PP.00.9/0108-A/2007 dan Nomor : Dt.I.III/5/HM.01/7A/2007 Tanggal 22 Januari 2007 antara IAIN Walisongo Semarang dengan Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Departemen Agama RI dalam rangka Penerimaan Mahasiswa Program Sarjana Jalur PMDK Khusus Pondok Pesantren Program Studi Ahwal Al-Syahsiyah.

TUJUAN DAN SASARAN Tujuan dan sasaran dari seleksi calon penerima Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB) adalah menjaring santri terbaik di kelas III pada Madrasah Aliyah (MA) atau yang sederajat di pondok pesantren yang memiliki kemampuan akademik, kematangan pribadi, kemampuan penalaran, dan potensi untuk dapat mengikuti program pendidikan tinggi.

PERSYARATAN SELEKSI 1.

Persyaratan Umum a. Tercatat sebagai siswa/i kelas III Madrasah Aliyah (MA) atau yang sederajat di pondok pesantren. b. Berstatus sebagai santri aktif yang bermukim dan belajar/nyantri di pondok pesantren sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun. c. Pada saat mendaftar berumur tidak lebih dari 20 tahun, terhitung tanggal 13 Maret 2010. d. Memiliki prestasi yang baik selama pendidikan 5 semester berturut-turut dengan nilai minimal 70 (skala 100) untuk tiap mata pelajaran: Program IPA : Matematika, Fisika, Kimia, Biologi, dan Bahasa Inggris.

3

Program IPS

: Ekonomi, Geografi, Sosiologi, Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Program Bahasa : Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia, Antropologi, Sastra Indonesia dan Bahasa Asing lain. Program Keagamaan : Bahasa Arab, Ilmu Hadist, Ilmu Tafsir, Fiqih, Bahasa Inggris. Untuk yang berasal dari SMK, Pendidikan Diniyah Tingkat Ulya/Muadalah, dan Kesetaraan Paket C pada pondok pesantren dapat dilihat pada penjelasan persyaratan khusus. e. Diajukan oleh Pimpinan Pondok Pesantren santri yang bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut: 1). Pengajuan santri yang berminat studi ke UGM, UNAIR, UPI Bandung, UNRAM, UIN Jakarta, UIN Yogjakarta, IPB, ITS, IAIN Semarang, dan IAIN Surabaya satu pondok pesantren di pulau Jawa maksimal 10 (sepuluh) dan untuk pondok pesantren di luar Jawa maksimal 5 (lima) orang santri terbaiknya. 2). Pengajuan santri yang berminat studi ke ITB dan UIN Malang, satu pondok pesantren di pulau Jawa maksimal 5 (lima) dan untuk pondok pesantren di luar Jawa maksimal 3 (tiga) orang santri terbaiknya. Dalam pengajuan santri tersebut pimpinan pondok pesantren diminta untuk mendahulukan santri berpotensi yang berasal dari keluarga kurang mampu. f. Sehat jasmani dan rohani, tidak mengidap penyakit kronis/menahun (seperti asma, jantung, kanker dan lain-lain yang dapat mengganggu proses belajar). Khusus peserta yang berminat studi ke Bidang Studi IPA/TEKNIK/KEAGAMAAN pada Program Studi Ilmu Falak dipersyaratkan Tidak Buta Warna. Setelah dinyatakan lolos seleksi, peserta wajib menyertakan Surat Keterangan Sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah dan Untuk Keterangan Bebas Buta Warna, dengan Surat Keterangan tidak buta warna dari dokter spesialis mata. g. Bersedia dikeluarkan dari pencalonan peserta PBSB atau sebagai peserta PBSB apabila terbukti menggunakan narkoba. h. Bersedia dikeluarkan dari pencalonan peserta PBSB apabila tidak lulus dari Ujian Nasional. i. Bersedia mengikuti program pembekalan dan peningkatan kualitas (kegiatan matrikulasi/pre-university/bridging programme/orientasi) yang diselenggarakan oleh Kementerian Agama RI. Calon dinyatakan mengundurkan diri/gugur sebagai peserta PBSB apabila tidak mengikuti matrikulasi/orientasi. j. Bersedia mengabdi di pondok pesantren sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun setelah selesai menyelesaikan studi, dibuktikan dengan perjanjian bermaterai antara calon mahasiswa dengan Kementerian Agama RI. k. Belum pernah menikah dan bersedia tidak menikah selama masa studi dengan membuat surat pernyataan bermaterai. l. Bersedia untuk mengikuti seluruh kegiatan yang ditujukan sebagai pembinaan, pengembangan diri, monitoring dan evaluasi Peserta PBSB. m. Bagi peserta program yang ke IPB Bogor, ITS Surabaya, dan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta, bersedia tinggal di asrama selama tahun pertama, sedangkan bagi peserta program yang ke IAIN Walisongo, UIN Sunan Kalijaga, IAIN Sunan Ampel, dan UIN Maulana Malik Ibrahim wajib tinggal di Pondok Pesantren/asrama yang ditunjuk selama pendidikan.

4

Untuk peserta yang mendaftar ke Perguruan Tinggi selain di atas, sejak tahun pertama sedapat mungkin tinggal di pondok pesantren yang terdekat dengan kampus. n. Bagi peserta yang dinyatakan lulus dan kemudian mengundurkan diri, pondok pesantren akan diberikan surat teguran, dan kemungkinan tidak diperkenankan mengirimkan santrinya untuk mengikuti seleksi calon peserta PBSB pada tahun berikutnya. o. Santri yang berminat untuk studi pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang, selain memenuhi ketentuan di atas, juga harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :  Hafidz (Hafal) Al-Qur’an minimal 10 Juz, dan wajib mengupayakan serta mempertahankan Hafidz Al-Qur’an 30 Juz pada saat menyelesaikan studi pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang.  Hafidz Al-Qur’an 30 Juz merupakan persyaratan kelulusan program S1 peserta PBSB pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang.

WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN Pendaftaran dimulai pada tanggal 5 Februari s/d 5 Maret 2010 di Kantor Wilayah Kementerian Agama masing-masing.

PROSEDUR PENGAJUAN DAN MEKANISME SELEKSI 1.

Pimpinan Pondok Pesantren mengajukan santri berprestasi untuk diikutsertakan pada proses Seleksi Calon Peserta PBSB ke Kantor Wilayah Kementerian Agama masingmasing, dengan format surat pengajuan terlampir. Surat pengajuan dibuat rangkap sebanyak jumlah santri berprestasi yang diajukan dengan melengkapi dokumen sebagai berikut: a. Formulir yang telah diisi sebanyak 3 (tiga) rangkap. b. Salinan rapor semester I s/d V yang telah dilegalisasi (dengan menunjukkan aslinya). c. Surat pernyataan yang telah diisi di kertas bermaterai. d. Salinan pembayaran rekening listrik 3 bulan terakhir berturut-turut. Pondok pesantren dapat membuat 3 (tiga) kelompok pengajuan : a.

b. c. 2.

Pengajuan untuk peserta yang berminat studi di IPB, UIN Syarif Hidayatullah, UGM, ITS, UNAIR, UPI, UNRAM, IAIN Sunan Ampel, IAIN Walisongo, dan UIN Sunan Kalijaga. Pengajuan untuk peserta yang berminat studi di UIN Maulana Malik Ibrahim Malang. Pengajuan untuk peserta yang berminat studi di ITB.

Setelah melakukan pendaftaran, untuk memudahkan pendataan calon peserta diwajibkan melakukan entry data pada http://www.pbsb2010.tk. Panduan entry data terlampir.

5

MATERI TEST/SELEKSI Materi test tertulis meliputi : 1.

Test Bakat Skolastik (TBS) Ujian ini untuk mengukur kemampuan dalam logika dan penalaran, sehingga kemampuan santri dapat dievaluasi untuk melanjutkan pendidikan tinggi. Diperuntukkan pada semua peserta tes seleksi.

2.

Test Kemampuan Akademik Ujian ini untuk mengukur kemampuan akademik dalam hal: a. Materi IPA mencakup Matematika IPA, Fisika, Kimia, dan Biologi. b. Materi IPS mencakup Matematika IPS, Ekonomi, PKn (Pendidikan Kewarganegaraan), dan Geografi. c. Materi Dirasah Islamiyah mencakup Fiqih, Tafsir, Hadist, Aqidah Akhlak dan Sejarah Kebudayaan Islam. Catatan : - Materi IPA diujikan bagi santri yang mendaftar ke jurusan/prodi/mayor pada perguruan tinggi umum bidang IPA. - Materi IPS diujikan bagi santri yang mendaftar ke jurusan/prodi/mayor pada perguruan tinggi umum bidang IPS. - Materi Dirasah Islamiyah diujikan bagi santri yang mendaftar ke jurusan/prodi keagamaan pada perguruan tinggi Islam.

3.

Test Kemampuan Bahasa Inggris Ujian ini untuk mengukur kemampuan dalam berbahasa Inggris. Diperuntukkan pada semua peserta tes seleksi.

4.

Test Kepesantrenan Ujian ini untuk mengukur pengetahuan keagamaan, wawasan, dan tradisi kepesantrenan. Diperuntukkan bagi santri yang mendaftar pada perguruan tinggi umum.

5.

Test Bahasa Arab Ujian ini untuk mengukur kemampuan dalam berbahasa Arab. Diperuntukkan bagi santri yang mendaftar pada IAIN Walisongo Semarang, IAIN Sunan Ampel Surabaya, dan UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta.

6.

Test Wawancara Test wawancara akan dilakukan terhadap calon peserta yang mendaftar pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang dan ITB Bandung. a.

UIN Malang Test wawancara dilakukan untuk mengetahui seberapa banyak peserta seleksi sudah menghafal Al Qur’an.

b.

ITB Bandung Test Wawancara dilakukan untuk mengetahui motivasi peserta seleksi dalam mengikuti Program Beasiswa Santri Berprestasi dan memberikan pengabdian pada Pondok Pesantren. 6

PELAKSANAAN SELEKSI 1.

Kegiatan seleksi dilaksanakan pada tanggal 13 Maret 2010 di Kantor Wilayah Kementerian Agama yang telah ditunjuk oleh Kementerian Agama RI. Adapun jadwal seleksi calon peserta PBSB adalah sebagai berikut: Hari Pertama 07.00 07.30 09.30 09.45 12.15 13.30 14.30 14.45 -

07.30 09.30 09.45 12.15 13.30 14.30 14.45 15.45

Hari Kedua 08.00 - selesai

Persiapan tes/absensi dll. Test Bakat Skolastik Persiapan tes berikut Test Kemampuan Akademik Istirahat Test Bahasa Inggris Persiapan tes berikut Test Kepesantrenan (untuk peserta dengan pilihan program studi umum). Test Bahasa Arab (untuk peserta dengan pilihan program studi keagamaan/IAIN Walisongo Semarang, IAIN Sunan Ampel Surabaya, dan UIN Sunan kalijaga Yogjakarta). Wawancara (khusus untuk peserta yang memilih studi di UIN Maulana Malik Ibrahim Malang)

3.

Khusus untuk ITB, waktu seleksi tahap II yang diselenggarakan oleh Kementerian Agama RI. akan diberitahukan menyusul.

4.

Perlengkapan yang harus dibawa pada saat test/seleksi adalah: - Tanda Peserta Ujian. - Pensil 2B untuk mengisi Lembar Jawaban Komputer (LJK), ballpoint, peraut dan penghapus pensil. - Papan berjalan (running board) sebagai alas lembar jawaban.

5.

Lokasi seleksi ditetapkan pada 29 (duapuluh Agama pada provinsi yang ditunjuk : - Provinsi NAD - Provinsi Sumatera Utara - Provinsi Sumatera Barat - Provinsi Riau - Provinsi Kepulauan Riau - Provinsi Bengkulu - Provinsi Jambi - Provinsi Sumatera Selatan - Provinsi Bangka Belitung - Provinsi Lampung - Provinsi DKI Jakarta - Provinsi Banten

sembilan) Kantor Wilayah Kementerian -

Provinsi Jawa Barat Provinsi Jawa Tengah Provinsi DI. Yogyakarta Provinsi Jawa Timur Provinsi Kalimantan Selatan Provinsi Kalimantan Timur Provinsi Kalimantan Tengah Provinsi Kalimantan Barat. Provinsi Sulawesi Selatan Provinsi Sulawesi Tengah Provinsi Sulawesi Tenggara Provinsi Gorontalo 7

-

Provinsi Sulawesi Utara. Provinsi Bali Provinsi Papua Provinsi Maluku Utara Provinsi NTB

6.

Untuk peserta yang memilih pilihan studi pada UIN Maulana Malik Ibrahim, seleksi dilaksanakan pada 6 (enam) Kantor Wilayah Kementerian Agama yang ditunjuk : - Provinsi Sumatera Selatan - Provinsi Jawa Barat - Provinsi Jawa Tengah - Provinsi Jawa Timur - Provinsi Kalimantan Selatan - Provinsi Sulawesi Selatan

7.

Peserta test/seleksi harus mengenakan pakaian rapi dan sopan.

8.

Hasil seleksi akan diumumkan pada tanggal 11 Mei 2010.

KELULUSAN 1.

2.

3. 4.

Sistem penetapan calon peserta PBSB pada prinsipnya didasarkan pada pertimbangan hasil tes tertulis dan wawancara. Nilai raport peserta menjadi bahan pertimbangan untuk seleksi awal dan bahan pertimbangan akhir apabila test beberapa peserta tidak terdapat perbedaan yang signifikan. Penempatan fakultas dan program studi mahasiswa didasarkan atas nilai tes yang diperoleh, bakat dan minat (berdasarkan pilihan) serta ketentuan yang berlaku di masing-masing perguruan tinggi. Khusus untuk UIN Maulana Malik Ibrahim Malang, selain hasil tes tertulis kelulusan ditentukan oleh hasil pengujian Hafidz Al-Qur’an. Khusus untuk ITB Bandung, setelah dinyatakan lulus oleh ITB, penetapan sebagai peserta PBSB ditentukan dari hasil seleksi berkas dan wawancara yang diselenggarakan oleh Kementerian Agama RI.

PEMBIAYAAN 1.

Biaya seleksi (kecuali seleksi bagi calon peserta yang mendaftar ke ITB) ditanggung oleh Kementerian Agama RI. Komponen pembiayaan lainnya (transportasi, akomodasi, konsumsi selama tes, dan peralatan tulis) menjadi tanggungan satuan pendidikan/ pondok pesantren pengirim atau orang tua/wali yang bersangkutan.

2.

Selama mengikuti matrikulasi/orientasi/bridging program, Kementerian Agama RI akan menanggung komponen pembiayaan pendidikan, akomodasi, konsumsi, uang saku, dan biaya penggantian transport dari daerah ke perguruan tinggi. 8

3.

Biaya pendidikan peserta PBSB menjadi tanggung jawab Kementerian Agama RI. Adapun komponen pembiayaan tersebut terdiri dari : a. Biaya Pendidikan (SPP). b. Sumbangan Dana Pengembangan Akademik (SDPA)/Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) atau bentuk Dana Pengembangan Program lainnya. c. Bantuan Biaya hidup (living cost). Besarnya bantuan biaya hidup per bulan akan disesuaikan dengan kemampuan anggaran Kementerian Agama RI.

4.

Biaya selain pada komponen a, b dan c menjadi tanggung jawab orang tua/wali. Biaya yang ditanggung oleh peserta/orangtua meliputi: a. UGM Yogjakarta - Biaya pendaftaran sebesar Rp. 350.000,- Perlengkapan mahasiswa baru sebesar Rp. 310.000,b. IPB Bogor - Biaya Pendaftaran Ulang sebesar Rp. 400.000,- Biaya Deposit Asrama sebesar Rp. 100.000,c. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,d. ITS Surabaya Biaya pendaftaran sebesar Rp. 150.000,e. UNAIR Surabaya - Biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,- Registrasi dan lain-lain sebesar Rp. 540.000,f. UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta - Biaya Pendaftaran Ulang sebesar Rp. 200.000,- Biaya Orientasi sebesar Rp. 300.000,g. IAIN Walisongo Semarang - Biaya Pendaftaran Ulang sebesar Rp. 200.000,- Biaya Orientasi sebesar Rp. 300.000,h. IAIN Sunan Ampel Surabaya - Biaya Pendaftaran Ulang sebesar Rp. 200.000,- Biaya Orientasi sebesar Rp. 300.000,i. UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,j. UNRAM (Universitas Mataram) - Biaya pendaftaran sebesar Rp. 200.000,- Biaya Orientasi sebesar Rp. 300.000,k. UPI (Universitas Pendidikan Indonesia) Bandung - Biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,- Biaya Pembuatan KTM sebesar Rp. 60.000,l. ITB Bandung Biaya yang ditanggung oleh orang tua/wali akan diinformasi lebih lanjut.

9

ORGANISASI PENGELOLAAN 1.

Proses penjaringan sampai dengan pengajuan calon mahasiswa ke perguruan tinggi dikelola oleh Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren pada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI bekerjasama dengan Perguruan Tinggi mitra.

2.

Aktivitas perkuliahan dikelola oleh perguruan tinggi mitra.

3.

Pembinaan dan pemantauan selama pendidikan dikelola bersama oleh Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI dan perguruan tinggi mitra.

4.

Pendayagunaan lulusan peserta PBSB dikelola oleh Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI.

PILIHAN DAN ALOKASI 1.

2. 3. 4.

5.

6.

7.

Peserta seleksi yang berasal dari satuan pendidikan umum (SMA dan SMK), tidak diperkenankan memilih program studi islamic studies (IAIN Sunan Ampel Surabaya, IAIN Walisongo Semarang, dan UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta). Peserta seleksi yang berminat studi di bidang islamic studies dapat memilih perguruan tinggi yang berbeda sebagai pilihan pertama dan kedua. Peserta seleksi yang berasal dari jurusan IPA pada Madarasah Aliyah (MA) berhak memilih pada seluruh program studi/jurusan/mayor yang ditawarkan. Peserta seleksi yang berasal dari jurusan IPA pada Sekolah Menengah Atas (SMA) berhak memilih program studi/jurusan/mayor yang ditawarkan, kecuali program islamic studies. Peserta seleksi yang berasal dari kelompok keahlian Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dan Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK) pemilihan program studi/jurusan/mayor diminta agar paralel (disesuaikan) dengan kelompok keahlian masing-masing. Khusus untuk peserta seleksi yang berasal dari MAK dapat memilih program studi/jurusan/mayor islamic studies. Peserta diberi kesempatan untuk memilih 2 (dua) program studi/jurusan/mayor dalam satu perguruan tinggi yang sama dengan ketentuan harus paralel/konsisten dengan program yang diminati (contoh: peserta seleksi memilih program studi teknik kimia (program IPA) sebagai pilihan pertama, maka pilihan keduanya tidak diperkenankan memilih program studi Sastra Inggris (program IPS) sebagai pilihan kedua). Peserta seleksi yang berasal dari Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah dan Kesetaraan Paket C pada Pondok Pesantren berhak memilih program studi islamic studies dan program studi Non Eksakta pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang.

Sebelum menentukan pilihan perguruan tinggi yang diminati, peserta seleksi diminta untuk mencermati peluang terbesar untuk diterima dengan melihat alokasi peserta dan sebaran peminat perguruan tinggi tahun sebelumnya. Daftar perguruan tinggi berikut alokasi peserta sebagai berikut:

10

NO PERGURUAN TINGGI

ALOKASI PESERTA

1

IAIN Sunan Ampel Surabaya

40

2

IAIN Walisongo Semarang

40

3

UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta

40

4

Institut Pertanian Bogor (IPB)

60

5

Institut Teknologi 10 November (ITS) Surabaya

60

6

UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

45

7

Universitas Gadjah Mada (UGM) Yogyakarta

80

8

Universitas Airlangga (UNAIR) Surabaya

50

9

Institut Teknologi Bandung (ITB)

10

10

UIN Maulana Malik Ibrahim Malang

30

11

Universitas Mataram

10

12

Universitas Pendidikan Indonesia (UPI) Bandung

20

JUMLAH

485

Daftar pilihan program studi terlampir.

LAIN-LAIN Bagi santri yang berasal dari sekolah Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK), Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah, dan Kesetaraan Paket C pada Pondok Pesantren: 1.

Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dan Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK) Bagi calon peserta seleksi PBSB yang berasal dari SMK dianjurkan untuk mengambil pilihan studi yang sesuai dengan kelompok keahlian dan jurusan.

2.

Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah a. Yang dimaksud Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah adalah pendidikan non formal yang diselenggarakan oleh pondok pesantren dan diakui oleh Kementerian Agama RI. b. Calon peserta seleksi yang berasal dari Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah dapat mengikuti seleksi pada program studi Ilmu Falak IAIN Walisongo Semarang, Akhwal As-Syahsiyah IAIN Sunan Ampel Surabaya, dan Tafsir Hadist UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta.

3.

Kesetaraan Paket C pada Pondok Pesantren Calon peserta seleksi yang berasal dari Kesetaraan Paket C pada Pondok Pesantren dapat mengikuti seleksi pada pilihan program studi: a. Ilmu Falak IAIN Walisongo Semarang, Akhwal As-Syahsiyah IAIN Sunan Ampel Surabaya, dan Tafsir Hadist UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta. b. MIPA, Sosial, dan Humaniora pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang (bagi santri paket C yang Tahfidz Qur’an minimal 10 juz). 11

4.

Calon peserta PBSB yang berminat studi di IITB Bandung, diminta mengikuti test seleksi secara mandiri melalui USM-ITB (Ujian Saringan Masuk ITB) sesuai dengan mekanisme, jadwal, dan tempat menurut ketentuan yang telah ditetapkan oleh ITB Bandung. Untuk informasi lebih lanjut dapat dilihat di http://usm.itb.ac.id

PENUTUP Demikian panduan ini kami susun untuk diinformasikan secara luas di pondok pesantren. Hal-hal yang belum jelas dapat dikonfirmasikan ke Subdit Pemberdayaan Santri dan Layanan pada Masyarakat pada Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama dengan contact person Irhas Sobirin pada telp. 0213811810 atau melalui website http://www.pondokpesantren.net.

Jakarta, 3 Februari 2010 PANITIA

12

DAFTAR PILIHAN JURUSAN/PRODI/MAYOR UNTUK SELEKSI PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) TAHUN 2010 Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan

NO

PERGURUAN TINGGI

FAKULTAS

JURUSAN/PRODI/MAYOR

KODE

MA

BIDANG IPA

IPS

BAHASA

SMA AGAMA

IPA

IPS

SMK BAHASA

TEKNIK

1

INSTITUT PERTANIAN BOGOR (IPB)

PERTANIAN

MANAJEMEN SUMBERDAYA LAHAN

11 001

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

2


PERTANIAN

AGRONOMI DAN HORTIKULTURA

11 002

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

3


PERTANIAN

PROTEKSI TANAMAN

11 003

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

4


PERTANIAN

ARSITEKTUR LANSKAP

11 004

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

5


KEDOKTERAN HEWAN

KEDOKTERAN HEWAN

11 005

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

6


PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN

TEKNOLOGI DAN MANAJEMEN PERIKANAN BUDIDAYA

11 006

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

7


PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN

TEKNOLOGI HASIL PERAIRAN

11 007

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

8


PETERNAKAN

TEKNOLOGI PRODUKSI TERNAK

11 008

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

9


PETERNAKAN

NUTRISI DAN TEKNOLOGI PAKAN

11 009

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

10


KEHUTANAN

TEKNOLOGI HASIL HUTAN

11 010

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

11


KEHUTANAN

KONSERVASI SUMBERDAYA HUTAN DAN EKOWISATA

11 011

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

12


TEKNOLOGI PERTANIAN

TEKNIK PERTANIAN

11 012

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

13


TEKNOLOGI PERTANIAN

TEKNOLOGI PANGAN

11 013

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

14


TEKNOLOGI PERTANIAN

TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN

11 014

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

15


MIPA

STATISTIKA

11 015

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

16


MIPA

METEOROLOGI TERAPAN

11 016

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

17


EKONOMI DAN MANAJEMEN

AGRIBISNIS

11 017

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

18


EKONOMI DAN MANAJEMEN

EKONOMI SUMBERDAYA DAN LINGKUNGAN

11 018

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

19


EKOLOGI MANUSIA

ILMU GIZI

11 019

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

20


EKOLOGI MANUSIA

KOMUNIKASI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

11 020

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

21

UGM YOGYAKARTA

BIOLOGI

BIOLOGI

31 001

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

NON-TEKNIK

LAIN-LAIN


NO

PERGURUAN TINGGI

FAKULTAS

JURUSAN/PRODI/MAYOR

KODE

MA

BIDANG IPA

IPS

BAHASA

SMA AGAMA

IPA

IPS

SMK BAHASA

TEKNIK

22

UGM YOGYAKARTA

FARMASI

FARMASI

31 002

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

23

UGM YOGYAKARTA

GEOGRAFI

KARTOGRAFI DAN PENGINDERAAN JAUH

31 003

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

24

UGM YOGYAKARTA

GEOGRAFI

PEMBANGUNAN WILAYAH

31 004

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

25

UGM YOGYAKARTA

KEDOKTERAN

PENDIDIKAN DOKTER

31 005

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

26

UGM YOGYAKARTA

KEDOKTERAN

ILMU KEPERAWATAN

31 006

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

27

UGM YOGYAKARTA

KEDOKTERAN GIGI

PENDIDIKAN DOKTER GIGI

31 007

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

28

UGM YOGYAKARTA

KEDOKTERAN HEWAN

KEDOKTERAN HEWAN

31 008

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

29

UGM YOGYAKARTA

MIPA

KIMIA

31 009

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

30

UGM YOGYAKARTA

MIPA

FISIKA

31 010

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

31

UGM YOGYAKARTA

MIPA

STATISTIKA

31 011

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

32

UGM YOGYAKARTA

MIPA

ILMU KOMPUTER

31 012

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

33

UGM YOGYAKARTA

MIPA

ELEKTRONIKA DAN INSTRUMENTASI

31 013

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

34

UGM YOGYAKARTA

PERTANIAN

AGRONOMI

31 014

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

35

UGM YOGYAKARTA

PERTANIAN

PEMULIAAN TANAMAN

31 015

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

36

UGM YOGYAKARTA

PERTANIAN

BUDIDAYA PERIKANAN

31 016

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

37

UGM YOGYAKARTA

PERTANIAN

SOSIAL EKONOMI PERTANIAN / AGRIBISNIS

31 017

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

38

UGM YOGYAKARTA

PETERNAKAN

ILMU DAN INDUSTRI PETERNAKAN

31 018

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

39

UGM YOGYAKARTA

KEHUTANAN

KEHUTANAN

31 019

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

40

UGM YOGYAKARTA

TEKNIK

TEKNIK ELEKTRO

31 020

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

41

UGM YOGYAKARTA

TEKNIK

FISIKA TEKNIK

31 021

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

42

UGM YOGYAKARTA

TEKNIK

TEKNIK GEODESI DAN GEOMATIKA

31 022

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

NON-TEKNIK

LAIN-LAIN


NO

PERGURUAN TINGGI

FAKULTAS

JURUSAN/PRODI/MAYOR

KODE

MA

BIDANG IPA

IPS

BAHASA

SMA AGAMA

IPA

IPS

SMK BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

43

UGM YOGYAKARTA

TEKNIK

TEKNIK KIMIA

31 023

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

44

UGM YOGYAKARTA

TEKNIK

TEKNIK INDUSTRI

31 024

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

45

UGM YOGYAKARTA

TEKNIK

TEKNIK MESIN

31 025

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

46

UGM YOGYAKARTA

TEKNIK

TEKNIK SIPIL DAN LINGKUNGAN

31 026

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

47

UGM YOGYAKARTA

TEKNOLOGI PERTANIAN

TEKNIK PERTANIAN

31 027

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

48

UGM YOGYAKARTA

TEKNOLOGI PERTANIAN

TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN

31 028

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

49

UGM YOGYAKARTA

TEKNOLOGI PERTANIAN

TEKNOLOGI PANGAN DAN HASIL PERTANIAN

31 029

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

50

UGM YOGYAKARTA

EKONOMIKA DAN BISNIS

ILMU EKONOMI

32 001

IPS

IPA

IPS

BAHASA

KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

51

UGM YOGYAKARTA

EKONOMIKA DAN BISNIS

AKUNTANSI

31 002

IPS

IPA

IPS

BAHASA

KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

52

UGM YOGYAKARTA

HUKUM

ILMU HUKUM

31 003

IPS

IPA

IPS

BAHASA

KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

53

UGM YOGYAKARTA

ILMU SOSIAL DAN POLITIK

ILMU ADMINISTRASI NEGARA

31 004

IPS

IPA

IPS

BAHASA

KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

54

UGM YOGYAKARTA


ILMU HUBUNGAN INTERNATIONAL

32 005

IPS

IPA

IPS

BAHASA

KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

55

UGM YOGYAKARTA


ILMU KOMUNIKASI

32 006

IPS

IPA

IPS

BAHASA

KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

56

UGM YOGYAKARTA


ILMU PEMERINTAHAN

32 007

IPS

IPA

IPS

BAHASA

KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

57

UGM YOGYAKARTA

PSIKOLOGI

PSIKOLOGI

32 008

IPS

IPA

IPS

BAHASA

KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

58

UGM YOGYAKARTA

ILMU BUDAYA

SASTRA INGGRIS

32 009

BAHASA

IPA

IPS

BAHASA

KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

59

UNAIR SURABAYA

KEDOKTERAN

PENDIDIKAN DOKTER

51 001

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

60

UNAIR SURABAYA

KEDOKTERAN

PENDIDIKAN BIDAN

51 002

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

61

UNAIR SURABAYA

KEDOKTERAN GIGI

PENDIDIKAN DOKTER GIGI

51 003

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

62

UNAIR SURABAYA

FARMASI

FARMASI

51 004

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

63

UNAIR SURABAYA

KEDOKTERAN HEWAN

KEDOKTERAN HEWAN

51 005

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

LAIN-LAIN


NO

PERGURUAN TINGGI

FAKULTAS

JURUSAN/PRODI/MAYOR

KODE

MA

BIDANG IPA

IPS

BAHASA

SMA AGAMA

IPA

IPS

SMK BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

64

UNAIR SURABAYA

SAINS DAN TEKNOLOGI

MATEMATIKA

51 006

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

65

UNAIR SURABAYA

SAINS DAN TEKNOLOGI

FISIKA

51 007

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

66

UNAIR SURABAYA

SAINS DAN TEKNOLOGI

BIOLOGI

51 008

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

67

UNAIR SURABAYA

SAINS DAN TEKNOLOGI

TEKNOBIOMEDIK

51 009

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

68

UNAIR SURABAYA

SAINS DAN TEKNOLOGI

ILMU DAN TEKNOLOGI LINGKUNGAN

51 010

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

69

UNAIR SURABAYA

SAINS DAN TEKNOLOGI

KIMIA

51 011

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

70

UNAIR SURABAYA

KESEHATAN MASYARAKAT


51 012

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

71

UNAIR SURABAYA

KEPERAWATAN

ILMU KEPERAWATAN

51 013

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

72

UNAIR SURABAYA

HUKUM

ILMU HUKUM

52 001

IPS

IPA

IPS

BAHASA KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

73

UNAIR SURABAYA

EKONOMI

AKUNTANSI

52 002

IPS

IPA

IPS

BAHASA KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

74

UNAIR SURABAYA

EKONOMI

EKONOMI PEMBANGUNAN

52 003

IPS

IPA

IPS

BAHASA KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

75

UNAIR SURABAYA

EKONOMI

EKONOMI SYARIAH

52 004

IPS

IPA

IPS

BAHASA KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

76

UNAIR SURABAYA

ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

ILMU KOMUNIKASI

52 005

IPS

IPA

IPS

BAHASA KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

77

UNAIR SURABAYA


ILMU ADMINISTRASI NEGARA

52 006

IPS

IPA

IPS

BAHASA KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

78

UNAIR SURABAYA


ILMU HUBUNGAN INTERNASIONAL

52 007

IPS

IPA

IPS

BAHASA KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

79

UNAIR SURABAYA

PSIKOLOGI

PSIKOLOGI

52 008

IPS

IPA

IPS

BAHASA KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

80

UNAIR SURABAYA

ILMU BUDAYA

SASTRA INGGRIS

52 009

BAHASA

IPA

IPS

BAHASA KEAGAM AAN

IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

81

ITS SURABAYA

MIPA

BIOLOGI

41 001

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

82

ITS SURABAYA

MIPA

FISIKA

41 002

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

83

ITS SURABAYA

MIPA

KIMIA

41 003

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

84

ITS SURABAYA

MIPA

MATEMATIKA

41 004

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

LAIN-LAIN


NO

PERGURUAN TINGGI

FAKULTAS

JURUSAN/PRODI/MAYOR

KODE

MA

BIDANG IPA

IPS

BAHASA

SMA AGAMA

IPA

IPS

SMK BAHASA

TEKNIK

85

ITS SURABAYA

MIPA

STATISTIKA

41 005

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

86

ITS SURABAYA

TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN

TEKNIK LINGKUNGAN

41 006

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

87

ITS SURABAYA

TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN

TEKNIK SIPIL

41 007

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

88

ITS SURABAYA

TEKNOLOGI INDUSTRI

TEKNIK ELEKTRO

41 008

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

89

ITS SURABAYA

TEKNOLOGI INDUSTRI

TEKNIK INDUSTRI

41 009

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

90

ITS SURABAYA

TEKNOLOGI INDUSTRI

TEKNIK MESIN

41 010

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

91

ITS SURABAYA

TEKNOLOGI INFORMASI

SISTEM INFORMASI

41 011

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

92

ITS SURABAYA

TEKNOLOGI INFORMASI

TEKNOLOGI INFORMATIKA

41 012

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

93

ITS SURABAYA

TEKNOLOGI KELAUTAN

TEKNIK KELAUTAN

41 013

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

94

ITS SURABAYA

TEKNOLOGI KELAUTAN

TEKNIK PERKAPALAN

41 014

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

95

UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PENDIDIKAN DOKTER

21 001

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

96




21 002

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

97



FARMASI

21 003

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

98



KEPERAWATAN

21 004

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

99

UNIVERSITAS MATARAM

KEDOKTERAN

PENDIDIKAN DOKTER

71 001

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

100

UPI BANDUNG

MATEMATIKA

81 001

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

101

UPI BANDUNG

FAKULTAS PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM FAKULTAS PENDIDIKAN

FISIKA

81 002

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

UPI BANDUNG

MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM FAKULTAS PENDIDIKAN

KIMIA

81 003

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

UPI BANDUNG


BIOLOGI

81 004

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

UPI BANDUNG


BAHASA INGGRIS

81 005

BAHASA

IPA

BIOLOGI

91 001

IPA

IPA

102 103 104

BAHASA DAN SENI 105

UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

SAINS DAN TEKNOLOGI

IPS

BAHASA KEAGAM AAN

IPA IPA

IPS

BAHASA

TEKNIK TEKNIK

NON-TEKNIK

NON-TEKNIK

LAIN-LAIN


NO

PERGURUAN TINGGI

FAKULTAS

JURUSAN/PRODI/MAYOR

KODE

MA

BIDANG IPA

IPS

BAHASA

SMA AGAMA

IPA

IPS

SMK BAHASA

TEKNIK

NON-TEKNIK

LAIN-LAIN

106


SAINS DAN TEKNOLOGI

KIMIA

91 002

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

107


SAINS DAN TEKNOLOGI

FISIKA

91 003

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

108


SAINS DAN TEKNOLOGI

TEKNIK INFORMATIKA

91 004

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

109


SAINS DAN TEKNOLOGI

TEKNIK ARSITEKTUR

91 005

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

110

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB)

TEKNIK MESIN DAN DIRGANTARA

TEKNIK MESIN

61 001

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

111


TEKNOLOGI INDUSTRI

TEKNIK INDUSTRI

61 002

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

112


SEKOLAH TEKNIK ELEKTRO DAN INFORMATIKA (STEI)

TEKNIK INFORMATIKA

61 003

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

113


SEKOLAH TEKNIK ELEKTRO DAN INFORMATIKA (STEI)

TEKNIK ELEKTRO

61 004

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

114


SEKOLAH FARMASI

SAINS DAN TEKNOLOGI FARMASI

61 005

IPA

IPA

IPA

TEKNIK

115

IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA

SYARIAH

AL-AHWAL ASY-SYAKHSIYYAH

92 001

AGAMA

IPA

IPS

BAHASA KEAGAM AAN

LAIN-LAIN

116

IAIN WALISONGO SEMARANG

SYARIAH

AL-AHWAL ASY-SYAKHSIYYAH KONSENTRASI ILMU FALAK

82 001

AGAMA

IPA

IPS

BAHASA KEAGAM AAN

LAIN-LAIN

117

UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA

USHULUDDIN

TAFSIR DAN HADIS

72 001

AGAMA

IPA

IPS

BAHASA KEAGAM AAN

LAIN-LAIN

KET

Yang dimaksud dengan LAIN-LAIN adalah Pendidikan Diniyah Ulya / Muadalah dan Kesetaraan Paket C

CONTOH SURAT PERNYATAAN

Formulir-7

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

................................................................................................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

:

................................................................................................................................................................................

Asal Pondok Pesantren

:

................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

Asal Sekolah

:

................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Pada saat ini saya tercatat sebagai santri pada Pondok Pesantren dengan mukim minimal 2 (dua) tahun 2. Saya berminat menjadi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi dan akan mengikuti semua kegiatan yang diperuntukkan bagi pembinaan, monitoring dan evaluasi diri saya selama menjadi peserta PBSB. 3. Saya belum pernah menikah dan bersedia tidak menikah selama menempuh studi 4. Saya bersedia untuk mengabdi di Pondok Pesantren yang ditunjuk oleh Kementerian Agama RI selama sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun, dan tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Kementerian Agama RI 5. Saya berjanji untuk bersungguh-sungguh mendahulukan kepentingan menyelesaikan studi tepat waktu dengan menjaga Akhlakul Karimah 6. Jika mengundurkan diri sebagai peserta PBSB sebelum selesai masa studi tanpa alasan yang tidak dapat dipertanggung-jawabkan, saya bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan Kementerian Agama RI selama menempuh studi Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ............................ , .................... 2010 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6,000.-

Mengetahui:

..................................................

1.

_______________________ Orang Tua/Wali

................. ttd...............................

2.

_______________________ Pimpinan Pondok Pesantren

.................ttd...............................

CONTOH SURAT PERNYATAAN – KHUSUS UIN MAULANA MALIK IBRAHIM

Formulir-8

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

................................................................................................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

:

................................................................................................................................................................................

Asal Pondok Pesantren

:

................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

Asal Sekolah

:

................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Pada saat ini saya tercatat sebagai santri pada Pondok Pesantren dengan mukim minimal 2 (dua) tahun. 2. Saya berminat menjadi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi dan akan mengikuti semua kegiatan yang diperuntukkan bagi pembinaan, monitoring dan evaluasi diri saya selama menjadi peserta PBSB. 3. Saya belum pernah menikah dan bersedia tidak menikah selama menempuh studi. 4. Saya bersedia untuk mengabdi di Pondok Pesantren yang ditunjuk oleh Kementerian Agama RI selama sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun, dan tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Kementerian Agama RI. 5. Saya berjanji untuk bersungguh-sungguh mendahulukan kepentingan menyelesaikan studi tepat waktu dengan menjaga Akhlakul Karimah. 6. Saya bersedia secara sungguh-sungguh untuk berupaya dan mempertahankan Hafidz (Hafal) Al-Qur’an 30 Juz pada saat menyelesaikan studi pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang 7. Jika mengundurkan diri sebagai peserta PBSB sebelum selesai masa studi tanpa alasan yang tidak dapat dipertanggung-jawabkan, saya bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan Kementerian Agama RI selama menempuh studi Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini dilanggar, saya bersedia menerima sangsi yang diberikan oleh Kementerian Agama. ............................ , .................... 2010 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6,000.-

Mengetahui:

..................................................

1.

_______________________ Orang Tua/Wali

................. ttd...............................

2.

_______________________ Pimpinan Pondok Pesantren

.................ttd...............................

CONTOH SURAT PENGAJUAN - KHUSUS UIN MAULANA MALIK IBRAHIM DAN ITB

Formulir-10

KOP PONDOK PESANTREN Kepada Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI di Jakarta

Assalamualaikum Wr. Wb. Bersama ini kami mengajukan santri/santriwati dari pondok pesantren yang kami pimpin : Nama Pondok Pesantren Alamat

: :

..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................

Kel./Desa ................................... Kec. ................................... Kab./Kota ............................................. Provinsi ................................................................................................................................................................ No. Telp

:

.....................................................................................................................................................................................

Untuk diikut sertakan dalam Seleksi Calon Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi Kementerian Agama RI Tahun Akademik 2010/2011 pada Perguruan Tinggi berikut : No 1. 2. 3. 4. 5.

Nama ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ......................................................................................................

Jenis Kelamin L/P L/P L/P L/P L/P

Pilihan Perguruan Tinggi ITB ITB ITB ITB ITB

/ / / / /

UIN MAULANA MALIK IBRAHIM*) UIN MAULANA MALIK IBRAHIM*) UIN MAULANA MALIK IBRAHIM*) UIN MAULANA MALIK IBRAHIM*) UIN MAULANA MALIK IBRAHIM*)

Adapun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan terlampir. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Pimpinan Pondok Pesantren (Nama Pondok Pesantren)

(Nama Pimpinan Pondok Pesantren) *)

Pilih salah satu

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PETUNJUK UMUM  

 

Formulir ditulis dengan HURUF KAPITAL (BESAR), menggunakan Ballpoint, jelas dan mudah dimengerti Apabila pada penulisan nama, alamat dsb memerlukan penyingkatan, gunakan singkatan yang umum/lazim, jelas dan mudah dimengerti. Contoh : JALAN disingkat menjadi JL. , MUHAMMAD disingkat menjadi MUH. , KABUPATEN menjadi KAB. , dsb Penulisan gelar dianjurkan untuk disingkat atau tidak dituliskan Nama marga, fam dsb, JANGAN DISINGKAT, sedangkan nama keluarga boleh disingkat Contoh : MUHAMMAD ABDUH NASUTION disingkat menjadi MUH. ABDUH NASUTION bukan MUHAMMAD ABDUH N.

DATA PRIBADI      

  

Nama Lengkap. Isikan dengan nama anda selengkap-lengkapnya, sesuai dengan Akte Kelahiran. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. Jenis Kelamin. Pilih sesuai dengan Jenis Kelamin Anda (Laki-Laki/Perempuan) Tempat Lahir. Isikan dengan Tempat Lahir Anda, sesuai dengan yang tertera pada Akte Kelahiran. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. Tanggal Lahir. Pilih tanggal, bulan dan tahun kelahiran anda. Kondisi Kesehatan. Isikan dengan golongan darah, tinggi (dalam cm) dan berat (dalam kg) anda Pernah/Sedang Menderita Penyakit. Pilih jenis penyakit yang sedang/pernah anda derita, jika tidak tersedia pada pilihan, isikan pada kolom yang tersedia. Penyakit yang dimaksud adalah sakit yang memerlukan perawatan dokter/rumah sakit secara intensif Kelainan Buta Warna. Pilih yang sesuai dengan kondisi anda Pernah/Sedang Menderita Gangguan Mental. Pilih yang sesuai dengan kondisi anda No. Telp yang dapat dihubungi. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area. Contoh : 0251-112233 atau 0251112233 atau 0812-888333444 atau 0812444555666

DATA KELUARGA   

 

  

Anda adalah anak ke .... Isikan dengan urutan anda bersaudara kandung Dari ... bersaudara. Isikan dengan jumlah semua saudara kandung, termasuk anda Nama Ayah/Ibu Kandung. Isikan dengan nama Ayah/Ibu Kandung anda selengkap-lengkapnya. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. Jika Ayah/Ibu kandung anda sudah meninggal dunia, check pada pilihan yang tersedia. Umur Ayah/Ibu Kandung. Isikan dengan umur Ayah/Ibu Kandung anda. Jika sudah meninggal dunia, isikan dengan berapa lama Ayah/Ibu kandung anda telah meninggal dunia (dalam tahun) Pekerjaan Ayah/Ibu Kandung. Pilih yang paling mewakili pekerjaan Ayah/Ibu kandung anda. Jika tidak ada dalam pilihan atau anda kurang yakin, pilih Lainnya dan Sebutkan. Jika sudah meninggal dunia, isikan dengan pekerjaan terakhir Pendidikan Terakhir Ayah/Ibu Kandung.Pilih yang paling sesuai dengan Pendidikan Terakhir Ayah/Ibu Kandung Anda Penghasilan Orang Tua/Wali. Pilih yang paling sesuai dengan Penghasilan Orang Tua/Wali anda Alamat Orang Tua/Wali. Isi dengan alamat tempat tinggal Orang Tua/Wali anda, sesuai yang tertera pada tanda pengenal dan/atau kartu keluarga. Jika tidak ada nama jalan, isi dengan RT/RW dan/atau nama Kampung/Dusun dan/atau lokasi terdekat yang dapat menunjukkan tempat tinggal Orang Tua/Wali anda. Untuk nama Kel./Desa tuliskan jenis Kel./Desa. Untuk nama Kab./Kota tuliskan jenis Kab./Kota. Contoh : Jl. Garuda No. 5 atau RT 001/RW 003 atau Kp. Sukamandiri atau Belakang Kantor Pos; Kel. Cimanggis, Kota Depok

DATA PESANTREN 

  



Nama Pondok Pesantren. Isikan dengan nama Pondok Pesantren anda, seperti yang tertulis pada Surat Ijin yang dikeluarkan Kementerian Agama RI (d/h Departemen Agama), hanya nama tanpa awalan PP. Dsb NSPP. Isikan dengan 12 (duabelas) digit Nomor Statistik Pondok Pesantren yang dikeluarkan Kementerian Agama RI (d/h Departemen Agama) Alamat Pondok Pesantren. Sama seperti penulisan Alamat Orang Tua/Wali No. Telp. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi Pondok Pesantren anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area. Contoh : 0251-112233 atau 0251112233 atau 0812-888333444 atau 0812444555666 Nama Pimpinan. Isikan dengan nama Pimpinan Pondok Pesantren anda selengkap-lengkapnya. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat.

DATA SEKOLAH 

  

  

Sekolah. Pilih Jenis, Status dan Lokasi sekolah yang sesuai dengan asal MA/SLTA sederajat anda. Lokasi didalam Pondok Pesantren artinya sekolah anda merupakan bagian dari/satu pengelolaan dengan Pondok Pesantren anda Nama Sekolah. Isikan dengan nama Sekolah anda, seperti yang tertulis pada Papan Nama Sekolah. Tuliskan lengkap dengan jenisnya. Contoh : MA Attaqwa atau SMKN 1 Jakarta Alamat Sekolah. Sama seperti penulisan Alamat Orang Tua/Wali No. Telp. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi Sekolah anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area. Contoh : 0251112233 atau 0251112233 atau 0812-888333444 atau 0812444555666 Nama Kepala Sekolah. Isikan dengan nama Kepala Sekolah anda selengkap-lengkapnya. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. Tahun Masuk. Isikan dengan tahun anda pertama kali belajar pada sekolah anda pada tingkatan MA/SLTA sederajat. Nomor Induk Siswa. Isikan dengan Nomor Induk Siswa anda, sesuai dengan data yang ada pada sekolah asal anda

PILIHAN STUDI  

 



Jenis Sekolah. Secara otomatis akan mengikuti Jenis Sekolah yang ada isikan pada isian Data Sekolah Jurusan pada MA/SLTA. Pilihan akan menyesuaikan dengan Jenis Sekolah anda. Pilih yang sesuai dengan Jurusan anda. Jika Jenis sekolah anda adalah LAIN-LAIN, secara otomatis jurusan ditentukan sebagai LAIN-LAIN Perguruan Tinggi. Adalah pilihan Perguruan Tinggi yang menjalin kerjasama dengan Kementerian Agama untuk Program Beasiswa Santri Berprestasi Tahun 2010 Memilih Pilihan Studi. - Pilihan Studi yang tersedia tergantung pada Jenis Sekolah, Jurusan Pada MA/SLTA dan Perguruan Tinggi. Untuk melihat pilihan studi apa saja yang dapat dipilih, klik tombol LIHAT - Pilih Pilihan Studi untuk Pilihan 1 dan 2. Minimal 1 pilihan. - Urutan Pilihan Studi menunjukkan prioritas pilihan - Pilihan Studi harus pada bidang yang sama Bersedia Dipindah Jurusan. Jika anda memilih YA, pihak panitia dapat memindahkan Pilihan Studi yang anda pilih ke Pilihan Studi yang lain

NILAI RAPOR   

Isikan sesuai dengan Nilai Rapor yang anda miliki untuk mata pelajaran yang sudah ditentukan Isi dalam skala 0 - 100. Jika Nilai Rapor anda menggunakan skala 0 - 10, maka kalikan dengan 10. Contoh : Nilai Rapor adalah 7,2 maka isikan 72. Jika anda tidak memiliki nilai untuk mata pelajaran tersebut, isikan dengan 0.

Formulir-1

DATA PRIBADI Nama Lengkap

:

Jenis Kelamin

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Kondisi Kesehatan

: Golongan Darah

Laki-laki

Perempuan

-

-

(tanggal - bulan - tahun) A

Tinggi Badan Pernah/Sedang Menderita Penyakit

B cm

: Hepatitis

AB Berat Badan

O kg

Jantung

Diabetes

Paru-paru

Tipus

Hipertensi

Lainnya (Jika ada)

( Sebutkan - Pisahkan dengan tanda koma " , " ) Kelainan Buta Warna ?

:

Tidak

Ya, Parsial

Pernah / Memiliki Gangguan Mental ?

:

Tidak

Ya

No. Telp Yang Bisa Dihubungi

:

Ya, Total

(ISI DENGAN NOMOR YANG PASTI AKTIF - Informasi penting mungkin akan disampaikan melalui nomor ini)

Formulir-2

DATA KELUARGA Anda Adalah Anak Ke

Dari

Bersaudara Kandung

ORANG TUA KANDUNG AYAH NAMA

:

Alm.

Umur

Thn

Pekerjaan (Jika sudah meninggal dunia, isi dengan pekerjaan terakhir) PNS

Pensiunan PNS

Purn. TNI/Polri

Karyawan BUMN

Pedagang

Dosen

Petani

Buruh

Rohaniawan

Karyawan Swasta Wiraswasta / Profesional Tidak Bekerja

Lainnya (Sebutkan) Pendidikan Terakhir Tidak Pernah Sekolah D1/D2

Tidak Tamat MI/SD D3/Akademi

MI/SD

MTs/SLTP

MA/SLTA

D4/S1

S2

S3

Pendidikan Keagamaan

IBU NAMA

:

Almh.

Umur

Thn

Pekerjaan (Jika sudah meninggal dunia, isi dengan pekerjaan terakhir) PNS

Pensiunan PNS

Purn. TNI/Polri

Karyawan BUMN

Pedagang

Dosen

Petani

Buruh

Rohaniawan

Karyawan Swasta Wiraswasta / Profesional Tidak Bekerja

Lainnya (Sebutkan) Pendidikan Terakhir Tidak Pernah Sekolah D1/D2

Tidak Tamat MI/SD D3/Akademi

Pendidikan Keagamaan

MI/SD

MTs/SLTP

MA/SLTA

D4/S1

S2

S3

Formulir-2

DATA KELUARGA Penghasilan Orang Tua / Wali ( Rata-rata perbulan ) < 500.000

500.000 - 999.999

1.000.000 - 1.499.999

1.500.000 - 2.499.999

2.500.000 - 3.499.999

3.500.000 - 4.499.999

4.500.000 - 5.999.999

6.000.000 - 7.000.000

> 7.000.000

Alamat Orang Tua / Wali

: Desa / Kel. (Tuliskan jenis Desa atau Kelurahan) Kecamatan Kab. / Kota (Tuliskan jenis Kab. atau Kota) Provinsi

Formulir-3

DATA PESANTREN Nama Pesantren

: (Ditulis hanya nama saja, tanpa awalan)

NSPP

: (Diisi dengan 12 digit Nomor Statistik Pondok Pesantren - NSPP)

Alamat


No. Telp

:

Nama Pimpinan

:

(Jika kolom tidak cukup, gunakan penyingkatan yang lazim)

DATA SEKOLAH Sekolah

Nama Sekolah

: Jenis

MA

SMA

Status

Negeri

Swasta

Lokasi

Didalam

Diluar

SMK

Pondok Pesantren

: (Ditulis lengkap seperti nama yang tertera pada papan sekolah)

Alamat


No. Telp

:

Nama Kepala Sekolah

:

(Jika kolom tidak cukup, gunakan penyingkatan yang lazim)

Tahun Masuk

:

No. Induk Siswa/i

:

LAIN-LAIN

Formulir-4

DATA PILIHAN STUDI Jurusan Pada MA/SLTA

Perguruan Tinggi

Bersedia Dipindah Jurusan ?

: MA

:

:

IPA

IPS

BAHASA

SMA

IPA

IPS

BAHASA

SMK

TEKNIK

NON-TEKNIK

LAIN-LAIN

LAIN-LAIN

UGM YOGYAKARTA

(Semua jurusan, kecuali LAIN-LAIN)

UNAIR SURABAYA


UNIVERSITAS MATARAM



(Hanya IPA & TEKNIK)

ITS SURABAYA








IAIN WALISONGO SEMARANG

(Semua jurusan MA & LAIN-LAIN)

UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA


IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA


UPI BANDUNG


Ya

Tidak

PILIHAN 1 DAN 2 HARUS PADA BIDANG YANG SAMA, KECUALI UNTUK BIDANG IPS DAN BAHASA Pilihan 1

: Fakultas Jurusan

Kode Pilihan 2

KEAGAMAAN

BIDANG

: Fakultas Jurusan

Kode

BIDANG

(Tulis secara lengkap sesuai yang tertulis pada daftar pilihan jurusan)

Formulir-5

NILAI RAPOR Jurusan

Bidang

:

MA

-

IPA

IPS

BAHASA

SMA

-

IPA

IPS

BAHASA

SMK

-

TEKNIK

NON-TEKNIK

LAIN-LAIN

-

LAIN-LAIN

: Pilihan 1

Kode

Pilihan 2

Kode

KEAGAMAAN

(Sesuai dengan Bidang Pilihan Studi yang anda pilih) Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah : IPA / TEKNIK

IPA / TEKNIK

Kelas I Sem I

(Tuliskan dalam skala 0 - 100 ) Kelas II

Sem II

Sem I

Sem II

Kelas III Sem I

Matematika Fisika Kimia Biologi Bahasa Inggris Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah : IPS / NON-TEKNIK

IPS / NON-TEKNIK

Kelas I Sem I

(Tuliskan dalam skala 0 - 100 )

Kelas II Sem II

Sem I

Sem II

Kelas III Sem I

Ekonomi Geografi Sosiologi Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah : BAHASA

BAHASA

Kelas I Sem I


Sem II

Sem I

Sem II

Kelas III Sem I

Bahasa Inggris Bahasa Indonesia Antropologi Sastra Indonesia Bahasa Asing Lain Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah : KEAGAMAAN

KEAGAMAAN

Kelas I Sem I


Sem II

Sem I

Sem II

Kelas III Sem I

Bahasa Inggris Bahasa Arab Ilmu Hadist Ilmu Tafsir Fiqih JIKA ANDA TIDAK MEMILIKI NILAI UNTUK MATA PELAJARAN YANG TERTERA DIATAS, ISIKAN DENGAN 0

Formulir-6 PERNYATAAN Saya yang bertanda-tangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang saya disikan adalah sesuai dengan kondisi sebenarnya, dan apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dan/atau bahwa saya ternyata tidak memenuhi persyaratan yang telah ditentukan, maka saya bersedia untuk digugurkan status kepesertaan saya sebagai peserta Seleksi Program Beasiswa Santri Berprestasi Tahun 2010

, Mengetahui,

PIMPINAN P.P

KEPALA SEKOLAH

ORANG TUA / WALI

CALON PESERTA

Seleksi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB)

Recommend Documents