1
Ouderenmishandeling (een literatuuroriëntatie)
1.1
Definities MOVISIE: Het handelen of het nalaten van handelen van al degenen die in een persoonlijke of professionele relatie met de oudere (65 jaar en ouder) staan, waardoor de oudere persoon (herhaaldelijk) lichamelijke en/of psychische en/of materiële schade lijdt, dan wel vermoedelijk lijden zal, en waarbij van de kant van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid. Comijs (1996):” Al het handelen of het nalaten van handelen van al degenen die in een persoonlijke of professionele relatie met de oudere (65+) staan, waardoor de oudere persoon (herhaaldelijk) lichamelijke en/of psychische en/of materiële schade lijdt, dan wel vermoedelijk lijden zal, en waarbij van de kant van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid”.
1.2
Vormen van oudermishandeling Lichamelijke mishandeling; ook door isolatie, vastbinden, te veel of te weinig medicatie Psychische mishandeling Verwaarlozing; ook voeding, hygiëne, te kort aan aandacht, liefde en ondersteuning Financiële uitbuiting Seksueel misbruik Schending van rechten: recht op vrijheid, privacy en zelfbeschikking.
1.3
Wie beslist of er sprake is van ouderenmshandeling? Er zijn verschillende meningen als antwoord op de vraag waar de grens ligt om van mishandeling (‘abuse’) te kunnen spreken. Mantelzorgers, bijvoorbeeld, hebben een andere grens dan professionals wanneer zij over mishandeling spreken.1 Zij zeggen dat ze in meer dan de helft van de gevallen “harde woorden”gebruiken tijdens de zorg voor demente ouderen, maar ervaren dat niet als een vorm van mishandeling. Op de vraag of zij fysiek geweld gebruiken wordt slechts zelden positief geantwoord.2 Onderzoekers maken ook onderscheid tussen bewuste en onbewuste mishandeling en tussen mishandeling uit onmacht en/of onkunde en doelgerichte moedwillige mishandeling.3 Door ouderenmishandeling te zien als een spectrum van gedragingen en niet als een ‘alles of niets’ fenomeen, kan grensbenaderend en grensoverschrijdend gedrag beter bespreekbaar gemaakt worden.
1.4
Risicofactoren Toenemende afhankelijkheid door lichamelijke en/of verstandelijke achteruitgang Familiegeschiedenis: voorgeschiedenis van geweld Gedragsproblemen, met name agressief gedrag van de oudere Een grote belasting van de verzorger Situaties van sociale isolatie Financiële of emotionele problematiek bij een gezinslid Voor mishandeling in verpleeghuis spelen verminderde cognitie, zwerfgedrag en ook onaangepast gedrag (ook grove taal) een risicofactor Hoe groter de afhankelijkheid van de oudere in relatie tot familie, bekenden of de hulpverlening, hoe groter het risico op mishandeling.
1.5
Signalen Thuiswonende ouderen, maar ook bewoners van verpleeg en verzorgingshuizen, klagen zelf zelden over mishandeling (schaamte, schuldgevoelens, afhankelijkheid, angst, loyaliteit). Overigens vertonen veel lichamelijke- en gedragssignalen grote overeenkomst met die bij kindermishandeling. Gedragssignalen: De oudere of verzorger geeft onsamenhangende en tegenstrijdige verklaringen voor lichamelijke verwondingen De verzorger toont zich onverschillig voor het wel en het wee van de oudere De verzorger toont tekenen van overbelasting Verbaal geweld in aanwezigheid van arts of hulpverlener De oudere maakt een depressieve en/of angstige indruk De oudere is onverzorgd en/of het huishouden is verwaarloosd (niets in de koelkast, brieven van de woningbouw) Er verdwijnen spullen De oudere krijgt geen gelegenheid om alleen met de hulpverlener te praten Hulpverlening wordt ‘afgehouden’. Apart aandacht verdient echter het gegeven dat verschijnselen en afwijkingen ten gevolge van het natuurlijke beloop van chronische en acute aandoeningen die vaak bij ouderen voorkomen, niet altijd makkelijk te onderscheiden zijn van symptomen van mishandeling.
1.6
Epidemiologie 1.6.1 Nederland: 1996: 5,6% van de zelfstandig wonende ouderen.
Pagina 2
1998 (Comijs): thuiswonende niet-dementerende ouderen jaarprevalentie: lichamelijke mishandeling; 1,2%, psychische/verbale mishandeling; 3,2%, uitbuiting en verwaarlozing; 0,2%. Demente ouderen, thuiswonend: 10,7% lichamelijke en 30,2% psychische/verbale agressie. 2000 (GGD-Flevoland): emotionele mishandeling; 5,4%, lichamelijke mishandeling; 0,7, seksuele mishandeling; 0,1%. Over OM in verpleeg- en verzorgingshuizen in Nederland zijn weinig gegevens bekend. 3, 4 In een enquête naar ouderenmishandeling in verpleeghuizen antwoordt 42% van de respondenten dat zij in de voorgaande twee jaar in aanraking kwamen met ouderenmishandeling binnen hun instelling. 1.6.2 Buitenland: UK (Cooper et al. 2006-2007)5: Thuiswonenden 66-plus, 2,6% door naaste familie, 4% als er ook gekeken wordt naar buren en bekenden. De schatting wordt geacht conservatief te zijn. Systematic review (Cooper et al 2008)6: 6% ‘significant abuse last month’, 5,6% van de relaties rapporteerden geweld in het voorgaande jaar. Ongeveer 25% ‘significant levels of psychological abuse’. Van de gezinsleden rapporteerde 5 % dat zij in het voorgaande jaar fysiek geweld hadden gebruikt tegen de oudere met dementie. Zestien procent van het personeel in een verzorgingshuis meldde zelf psychologische geweld gebruikt te hebben. Conclusie: een op de vier kwetsbare ouderen heeft een (sterk verhoogd) risico op misbruik. Spanje (Carre-Olmo et al 2009)7: verwaarlozing en psychosociaal misbruik; ieder rond de 16%. Conclusie: ‘After adjustment for confounding factors, each subtype of suspected elder abuse was associated with different variables. The results of this study suggest that elder abuse cannot be analyzed as a unitary concept and that risk factors must be assessed for each abuse subtype.’ 1.7
Handelen bij ouderenmishandeling 1.7.1 Movisie: Naar methodisch handelen bij ouderenmishandeling8 Werkdocument voor hulpverleners die (gaan) samenwerken rond het oplossen van situaties van OM. Beschrijving van verschillende interventies die aandachtsfunctionarissen ouderenmishandeling toepassen. Doel in het algemeen: verbetering van de levenssituatie van de oudere, niet repressie, shaming and blaming. Steekwoorden: Inzicht in de problematiek en het netwerk Toegang krijgen tot de leefwereld van de oudere en van de pleger(s) Opbouwen van vertrouwen en een werkrelatie Stellen van normen ten aanzien van het gedrag van de dader Toestemming voor interventie Motiveren en overtuigen om gedrag te verbeteren
Pagina 3
Op orde krijgen van leefgebieden: huishoudelijke hulp medische of verpleegkundige zorg counseling respite care maaltijdvoorziening dagopvang, vervoersvoorzieningen en sociale contacten enz. Definitief slachtoffer en pleger uit elkaar halen Bewaking 1.7.2
Meldpunten ouderenmishandeling
(Vermoeden) van ouderenmishandeling kan gemeld worden bij Advies en Steunpunten Huiselijk geweld in de eigen (of dichtstbijzijnde) gemeente. Voor Kennemerland is dat: Steunpunt Huiselijk Geweld Kennemerland (www.huiselijkgeweldkennemerland.nl). Landelijk gezien worden ook meldingen gedaan bij zelfstandige consultatienetwerken ouderenmishandeling en bij Meldpunten Overlast. In 2008 zijn totaal 662 meldingen gedaan, dit is een stijging van ruim 80% ten opzichte van 2007. 1.7.3
Noord-Hollands Protocol Ouderenmishandeling
Het Noord-Hollands protocol ouderenmishandeling (www.protocolouderenmishandeling.nl) is een basisprotocol en dient als richtlijn voor het opstellen van protocollen in specifieke situaties of in eigen organisaties.
2
Beschouwing Het feit dat oudermishandeling voorkomt staat vast. De prevalentie is niet goed bekend. De redenen zijn onder andere de verschillende definities, de operationalisering van de definitie en problemen bij het vergaren van betrouwbare gegevens. In het algemeen wordt er van uitgegaan dat één op de 20 mensen van 65 jaar en ouder te maken krijgt met mishandeling. Daarbij wordt vaak de kanttekening geplaatst dat het werkelijke probleem waarschijnlijk groter is en dat er sprake is van een spectrum van gedragingen, waarbij sprake kan zijn van een incidentele uitschieter tot systematische opzettelijke mishandeling. In het algemeen wordt ook aangenomen dat ouderenmishandeling de morbiditeit en de mortaliteit van de oudere verhoogt. De benadering van ouderenmishandeling vindt in het algemeen plaats vanuit een sociaal medische optiek. Hierbij is sprake van overeenkomsten met de benadering bij kindermishandeling. De daders zijn niet alleen maar ‘slecht’, maar komen óók in aanmerking voor hulpverlening. De hulpverlening zou multidisciplinair moeten zijn en regionaal georganiseerd moeten worden.
Pagina 4
Zowel op landelijk als op locaal niveau zijn de laatste jaren verschillende initiatieven gestart met als doel ouderenmishandeling vroegtijdig te herkennen en op gecoördineerde manier te handelen.
3
Verslag Ronde Tafel Conferentie Ouderenmishandeling 10 november 2009. Voorzitter Guus Hulst; voorzitter bestuur KNMG district II Spaarne & Amstel Genodigden Roelie Dijkman; specialist ouderengeneeskunde Mirjam van Dongen; landelijk ambassadeur ouderenmishandeling Yvonne Velthuizen; coördinator Steunpunt Huiselijk Geweld Haarlem Simon Groen; geriater Kennemer gasthuis Jacob Botman; huisarts Haarlem George Sernee; huisarts Haarlem Harald de Burlet; psychiater, voormalig verpleeghuisarts Verslag Frans Westerbos; lid van het bestuur KNMG distict II Spaarne & Amstel Inleiding. De voorzitter heet de zeven genodigden van harte welkom. Het bestuur van KNMG district II Spaarne & Amstel is bijzonder verheugd over de reactie op het initiatief om naar aanleiding van een “startnotitie” een ronde tafel conferentie te beleggen. Het doel van deze bijeenkomst is drieërlei: Het verder verbeteren en waar nodig/wenselijk uitbreiden van de startnotitie; Het pogen te komen tot een stellingsgewijze email consultatie van de leden van het district over dit onderwerp met als doel het onderwerp ouderenmishandeling onder de aandacht te brengen en de betrokkenheid te vergroten; Het voorbereiden van een symposium over ouderenmishandeling in 2010. Het gesprek wordt gevoerd met als leidraad de startnotitie en de door de deelnemers ingeleverde stellingen Definities en vormen van ouderenmishandeling. De deelnemers kunnen zich op hoofdlijn vinden in de definities die door MOVISIE en Comijs gehanteerd worden, maar zij hebben ook enige kanttekeningen. In de praktijk is sprake van een breed spectrum aan situaties die voldoen aan de definities. Aan het ene uiterste is er evident sprake van een vorm van ouderenmishandeling bijvoorbeeld wanneer sprake is van kwade opzet, zoals bij financiële uitbuiting en lichamelijke
Pagina 5
mishandeling. Anderzijds kan er sprake zijn van een disbalans in het zorgsysteem waardoor een oudere zorg te kort komt, of in zijn autonomie beperkt wordt, zonder dat er sprake is van enige opzet. In dat kader worden de termen ‘ontspoorde zorg’ en ‘liefdevolle over-kill’ genoemd. Voorbeelden zijn het beperken van bewegingsvrijheid bij dementie, het tegen de wens van betrokkene toedienen van (extra) voedsel of drinken en overmatige lichamelijke verzorging. In de dagelijkse werkelijkheid is er vaak sprake van een disbalans in een subtiel samenhangend zorgsysteem rond de zorgafhankelijke oudere, mede gebaseerd op relatiepatronen waarin de oudere zelf ook een rol speelt. De huisartsen hebben in hun praktijk regelmatig te maken met deze subtielere vormen van (beginnende) ouderenmishandeling. In veel gevallen zijn zij op hoogte van de situatie ten tijde dat het systeem nog in evenwicht was en kunnen daarom goed aanvoelen wanneer er sprake is van een disbalans. Meer kennis over het fenomeen ouderenmishandeling zou hun opmerkzaamheid echter nog wel kunnen vergroten. De deelnemers zijn het er over eens dat het in de praktijk niet altijd makkelijk is om te bepalen of er sprake is van ouderenmishandeling. Echter, als de term ouderenmishandeling gebruikt wordt, moet er altijd sprake zijn van grensoverschrijdend gedrag. Welke grens overschreden is, moet ook als zodanig benoemd worden. Dat wil echter niet zeggen dat de eigen normen van de professionele zorgverlener altijd maatgevend zijn. Met name in de grensgevallen moeten de normen die in het zorgsysteem gangbaar zijn, ook betrokken worden. Oorzaken en risicofactoren Bij de discussie over de oorzaken van ouderenmishandeling zijn de deelnemers het er over eens dat in de praktijk een disbalans in het zorgsysteem de belangrijkste oorzaak is. Dat neemt niet weg dat opzettelijke mishandeling in de praktijk ook veel voorkomt. Voorbeelden hiervan zijn financiële uitbuiting of een feitelijke in bezit name van de woning door een (verslaafde) partner, zoon of kleinzoon. Reeds lang bestaande relationele problemen kunnen met het voortschrijden der jaren verder ontsporen en soms aanleiding zijn tot grof mentaal en fysiek geweld. De risicofactoren die in de startnotitie genoemd worden, worden weliswaar herkend, maar behoeven volgens de deelnemers extra toelichting, met name met het oog op mogelijke interventies. Mantelzorgers hebben in het algemeen niet voldoende kennis en ervaring voor de taken waarmee zij belast worden; zij zijn op dit gebied geen deskundigen. Onvoldoende kennis over de aard van de stoornis kan zowel bij zorggevers als bij zorgafhankelijken tot misverstanden en te hoog gespannen verwachting leiden. Afwijkend gedrag als gevolg van een ziekte wordt door de mantelzorgers niet altijd gezien als een uiting van ziekte. Mantelzorgers schatten hun eigen mogelijkheden en draagkracht niet altijd realistisch in en trekken om die reden niet altijd tijdig aan de bel. Schaamte en culturele normen kunnen daarbij ook een rol spelen.
Pagina 6
Er wordt ook gewezen op een indirecte risicofactor voor ouderenmishandeling. Dit betreft de kennis en vaardigheid van de professionele hulpverleners. Als een professionele hulpverlener een beginnende verstoring in het zorgsysteem niet herkent, of deze wel herkent, maar terughoudend is om deze ter sprake te brengen kan het systeem gemakkelijk verder ontregelen. Door gedrag en andere observaties tijdig bespreekbaar te maken, informatie te geven en emotionele en praktische steun te bieden zou ouderenmishandeling in veel gevallen voorkomen kunnen worden. Handelen bij ouderenmishandeling Een belangrijk uitgangspunt voor het beleid bij ouderenmishandeling is het handhaven, en zonodig herstellen, van de balans in het zorgsysteem. Tegelijk moet er ook ruimte zijn voor beleid bij ernstige vormen van mishandeling en beleid in specifieke situaties zoals bijvoorbeeld verpleeg- en verzorgingshuizen en ziekenhuizen. De deelnemers aan de RTC hebben hun ervaring en visie op dit punt met elkaar gedeeld. De volgende aandachtspunten werden extra belicht. De huisartsen zijn van mening dat zij een belangrijke functie hebben bij de preventie en vroege signalering van ouderenmishandeling. In de eerste plaats gaat het daarbij om het benoemen en bespreekbaar maken van hetgeen zij waarnemen. Dit kan de weg openen voor verdere begeleiding en het verstrekken van informatie, emotionele steun en praktische ondersteuning. Als de tweede lijn ingeschakeld is, wordt veel uit handen gegeven. Huisartsen zeggen wel behoefte te hebben aan praktische handvatten voor de dagelijkse praktijk. Praktische handvatten die niet star zijn, maar behulpzaam zijn bij de vaak subtiele interventies en begeleiding in de eerste lijn. De coördinatoren ouderenmishandeling/huiselijk geweld zijn van mening dat voorlichting en training van een brede doelgroep wenselijk is. Hierbij is voor beleid op hoofdlijnen plaats voor een landelijke aanpak. Als doelgroepen wordt niet alleen gedacht aan verschillende professionele zorgverleners, maar ook aan pastores en andere dienstverleners en aan de mantelzorgers zelf. Hun ervaring is dat de mantelzorgers zelf vaak open staan voor het bespreken van de situatie waarin ouderenmishandeling optreedt en de rol die zij daar zelf in spelen. Mantelzorgers met name kunnen een belangrijke rol spelen in de dialoog die nodig is in het kader van ouderenmishandeling. Er werden kanttekeningen gemaakt ten aanzien van een algemene landelijk protocol of richtlijn met een juridiserend karakter. De definities en normering die in landelijke richtlijnen gebruikt worden zijn vaak abstract en idealistisch. Het risico is groot dat abstracte normen aan een dagelijkse werkelijkheid worden opgelegd die niet realistisch zijn. In dat kader wordt ook gewaarschuwd voor de mogelijkheid dat de hulpverlener de rol opgelegd krijgt van waarnemer voor andere maatschappelijke instituties.
Pagina 7
1
Selwood A, Cooper C, Livingston G. What is elder abuse--who decides? Int J Geriatr Psychiatry. 2007 Oct;22(10):1009-12. 2
Cooper C, Selwood A, Blanchard M, Walker Z, Blizard R, Livingston G. Abuse of people with dementia by family carers: representative cross sectional survey. BMJ. 2009 Jan 22;338:b155. doi: 10.1136/bmj.b155. 3
Kriek F, Oude Ophuis RJM. Een verkennend onderzoek naar ouderenmishandeling. Regioplan Beleidsonderzoek Amsterdam 2003. 4
Brandelmeijer EAM. Ouderenmishandeling in het verpleeghuis; ervaringen, kennis en behoeften van verpleeghuisartsen. Scriptie in het kader van de opleiding tot vervolgopleiding tot Verpleeghuisarts, Nijmegen (2005 ?) 5
Manthorpe J, Biggs S, McCreadie C, Tinker A, Hills A, O' Keefe M, Doyle M,Constantine R, Scholes S, Erens B. The U.K. national study of abuse and neglect among older people. Nurs Older People. 2007 Oct;19(8):24-6. 6
Cooper C, Selwood A, Livingston G.The prevalence of elder abuse and neglect: a systematic review. Age Ageing. 2008 Mar;37(2):151-60. 7
Garre-Olmo J, Planas-Pujol X, López-Pousa S, Juvinya D, Vilà A, Vilalta-Franch J;Frailty and Dependence in Girona Study Group. Prevalence and risk factors of suspected elder abuse subtypes in people aged 75 and older. J Am Geriatr Soc. 2009 May;57(5):815-22. 8
Vink R, van Bavel M. Naar methodisch handelen bij ouderenmishandeling Werkdocument. Movisie Kennis en advies voor maatschappelijke ontwikkeling Utrecht, juni 2007.
Pagina 8
