1
OBECNÁ ČÁST .......................................................................................... 11 1.1
Definice ................................................................................................. 11
1.2
Etiologie a incidence poruch měkkého kolena...................................... 11
1.3
Faktory predisponující k poškození měkkých struktur kolena ............. 12 1.3.1 Neuromotorické faktory ................................................................. 12 1.3.2 Ženské koleno a poškození jeho měkkých tkání ........................... 12
1.4
Anatomie kolenního kloubu .................................................................. 13
1.5
Stabilita kolenního kloubu..................................................................... 17
1.6
Pohyby v kolenním kloubu.................................................................... 18
1.7
Biomechanika kolena .............................................................................. 19 1.7.1 Význam vazů a menisků ................................................................. 19 1.7.2 Patelofemorální skloubení .............................................................. 21 1.7.3 Kloubní pouzdro a chrupavka ........................................................ 21 1.7.4 Dynamické stabilizátory ................................................................. 22
1.8
Vyšetřovací metody ............................................................................... 23 1.8.1 Základní vyšetřovací metody ......................................................... 23 1.8.2 Vyšetření kloubní pohyblivosti ...................................................... 25 1.8.3 Vyšetřovací manévry na zjištění postižení menisků ...................... 26 1.8.4 Vyšetřovací manévry na stabilitu kolenního kloubu ...................... 27 1.8.5 Vyšetření synoviální tekutiny ......................................................... 30 1.8.6 Zobrazovací vyšetřovací metody.................................................... 31 1.8.7 Artroskopie ..................................................................................... 32
1.9
Typy poranění měkkého kolena a jejich terapie .................................... 32 1.9.1 Distorze ........................................................................................... 33 1.9.2 Poranění kolaterálních vazů ........................................................... 33 1.9.3 Poranění menisku ........................................................................... 34 1.9.4 Poranění PZV ................................................................................. 35 1.9.5 Poranění ZZV ................................................................................. 37 1.9.6 Kombinovaná poranění .................................................................. 38
1.10
Artroskopie kolenního kloubu ............................................................... 39 1.10.1 Technika operace plastiky PZV ..................................................... 40
1.11
Souvislost chondromalacie čéšky s traumaty kolenního kloubu .......... 41
1.12
Posttraumatická gonartróza ................................................................... 42 1.12.1 Vztah poranění jednotlivých struktur kolena ke vzniku GA .......... 42 1.12.2 Terapie sekundární posttraumatické GA ....................................... 43
2
SPECIÁLNÍ ČÁST ...................................................................................... 45 2.1
Cíl komplexní rehabilitační léčby ......................................................... 45
2.2
Léčebná tělesná výchova ....................................................................... 45 2.2.1 Některá specifika pro jednotlivé poruchy ...................................... 45 2.2.2 Pojmy související s kinezioterapií kolenního kloubu..................... 46 2.2.3 Individuální LTV a její prvky ........................................................ 48 2.2.4 Cvičení s využitím velkých míčů ................................................... 49
2.3
Fyzikální terapie .................................................................................... 50 2.3.1 Termoterapie................................................................................... 50 2.3.2 Hydroterapie ................................................................................... 50 2.3.3 Elektroterapie.................................................................................. 51 2.3.4 Mechanoterapie .............................................................................. 53 2.3.5 Fototerapie ...................................................................................... 53
2.4
Využití speciálních technik ................................................................... 54 2.4.1 Metoda Freeman ............................................................................. 54 2.4.2 Technika senzomotorické stimulace .............................................. 54 2.4.3 Proprioceptivní nervosvalová facilitace ......................................... 56
2.5
Hydrokinezioterapie .............................................................................. 57
2.6
Ergoterapie ............................................................................................ 59
2.7
Využití prostředků ortopedické protetiky ............................................. 60
2.8
Psychologická a sociální problematika ................................................. 61
2.9
Návrh plánu ucelené rehabilitace po plastice LCA ............................... 62 4
3
KAZUISTIKA .............................................................................................. 65 3.1
Základní údaje ....................................................................................... 65
3.2
Anamnéza .............................................................................................. 65
3.3
Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace .................................. 67 3.3.1 Vstupní kineziologický rozbor ...................................................... 67 3.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán ........................................................ 70 3.3.3 Průběh léčebně rehabilitačních vstupů .......................................... 70 3.3.4 Výstupní kineziologický rozbor. .................................................... 72
3.4
Dlouhodobý rehabilitační plán .............................................................. 76
3.5
Závěr ...................................................................................................... 76
4
LITERATURA ............................................................................................. 77
5
PŘÍLOHY ..................................................................................................... 81
5
Seznam použitých zkratek:
BTB
bone-tendon-bone
CNS
centrální nervový systém
CT
výpočetní tomografie
DK
dolní končetina
DKK
dolní končetiny
dx.
dexter
GA
gonartróza
LC
ligamenta cruciata
LCA
ligamentum cruciatum anterius
LCP
ligamentum cruciatum posterius
LCM
ligamentum collaterale mediale
LDK
levá dolní končetina
lig.
ligamentum
LTV
léčebná tělesná výchova
m.
musculus
MR
magnetická rezonance
n.
nervus
OA
osteoartróza
PDK
pravá dolní končetina
PIR
postizometrická relaxace
PNF
proprioceptivní nervosvalová facilitace
PZV
přední zkřížený vaz
rtg
rentgenový
SMS
senzomotorická stimulace
ST/G
semitendinosus/gracillis
VPV
vnitřní postranní vaz
ZZV
zadní zkřížený vaz 6
1 OBECNÁ ČÁST
1.1 Definice
K poruchám měkkých tkání řadíme poruchy menisků, vazů, kloubního pouzdra, svalů a šlach podílejících se na stabilitě kolena. Poraněním tzv. „měkkého kolena“ v užším slova smyslu se rozumí poškození kloubního pouzdra, postranních a zkřížených vazů a menisků. Tato bakalářská práce se zabývá právě těmito strukturami.
1.2 Etiologie a incidence poruch měkkého kolena
Při vzniku bolestivých poruch měkkého kolena má význam především akutní úraz (sportovní, dopravní, pracovní). Traumatizace kolena může být způsobena přímým násilím nebo nepřímým mechanismem (např. nekoordinované zatížení kloubu, insuficientní činnost stehenního svalstva, abnormální pohyb kloubu mimo fyziologickou hranici rozsahu jeho pohybu). Další příčinou je přetížení se vznikem mikrotraumat, které následně mohou vést až k chronickým poruchám kloubu. Akutní úrazy převládají hlavně u dospívajících, tvoří asi 67 % případů. Chronická onemocnění vznikají především po mikrotraumatizaci a tvoří kolem 33 % případů (Školníková, 2000). Zvláštní pozornost si zasluhují úrazy při sportu, protože z nich přes 1/3 zaujímají poranění kolenního kloubu. Nejvíce traumat vazů a menisků vzniká při kopané, lyžování, házené, volejbale, tenise - tedy u sportů u nás velmi rozšířených (Podškubka, 2000). Postižení jsou převážně mladí lidé v 2. - 3. dekádě života. Poranění vazů u dětí jsou vzácná, před uzávěrem růstových spár dochází při větším násilí k epifyzeolýzám, tj. odtržením epifýzy v růstové ploténce (Podškubka, 1992). 7
1.3. Faktory predisponující k poškození měkkých struktur kolena
1.3.1 Neuromotorické faktory
Vývojovým přechodem z kvadrupedální lokomoce na bipedální, se koleno ocitlo mezi dvěma dlouhými pákami (femurem a tibií). Měkké tkáně kloubu jsou tudíž vystaveny extrémním momentům sil. U pacientů s poškozením měkkých struktur kolenního kloubu (PMK) jsou prokázány poruchy koordinace a časování stabilizačních svalů, narušení vzorců aktivace, zpomalení reakčních časů, pomalejší
dosažení
optimálního
momentu
síly,
narušení
anticipačních
(proaktivních) mechanismů. Tyto poruchy jsou zjišťovány i na „zdravé“ straně. Dalším aspektem poruch neuromotorické kontroly u PMK jsou změny vnímání tělového schématu, zjednodušeně označované jako propriocepce. Mezi stavem měkkých tkání a propriocepcí je obousměrný těsný vztah. Oblast kolenního kloubu má navíc poměrně malou kortikální senzomotorickou reprezentaci, tedy je poměrně málo „uvědomováno“. Tím pádem se snadno vytrácí z vědomého tělesného schématu. Poruchy senzoriky mají také za následek zhoršenou signalizaci přetížení kloubu, čímž se zvyšuje riziko poranění kloubu. U osob s poškozením předního zkříženého vazu a po jeho operační rekonstrukci je prokázáno snížení multimodální aferentace až o 70 %. Dlouhodobé pooperační výsledky těsně souvisí se stavem propriocepce (Mayer, Smékal, 2004).
1.2.1 Ženské koleno a poškození jeho měkkých tkání
Původ náchylnosti ženského kolena k PMK je komplexní. Hlavní příčiny jsou
anatomické
a
biomechanické,
hormonální,
neuromotorické.
Pokud jde o anatomické a biomechanické faktory, je u žen zjišťována větší anteverze krčku femuru, větší Q-úhel (úhel valgozity) a asymetrie Q síly daná relativní hypoaktivitou m. vastus medialis. Větší valgozita kolenního kloubu více 8
namáhá laterální oddíl a přetěžuje vnitřní postranní vaz. U ženské populace je dále redukován interkondylární prostor („notch“), což přispívá k traumatizaci zkřížených vazů. Častěji je přítomna patella alta a jiné dislokace čéšky. Tibie má tendenci k větší zevní rotaci a noha k pronačnímu postavení. Celkově je větší laxita vazivové tkáně, koleno více spoléhá na ligamenta. Hormonální faktory ovlivňují stav vazivového aparátu. Pevnost a elasticita kolagenu, diferenciace fibroblastů závisí na poměru hladin progesteron/estrogeny. Tuto rovnováhu ovlivňuje cyklus (nejvíce traumat je kolem ovulace), kontaminanty s hormonální aktivitou, fytoestrogeny a hormonální kontarceptiva. Význam mají i endogenní androgeny, které ovlivňují hydrataci vaziva, diferenciaci fibroblastů a významně přispívají k pocitu kondice a životní spokojenosti ženy (well-being). Pokles produkce endogenních androgenů je zaznamenán při chronických infektech, zánětech a dysimunitních afekcích, poruchách cyklu, chronickém stresu nebo v důsledku farmakogenní suprese (anaboliky, glukokortikoidy). Riziko poranění kolenního kloubu souvisí obecně s celkovou fyzickou kondicí a trénovaností. Ženy by navíc měly dát pozor na dekondici v graviditě a po porodu se ke sportovní činnosti vracet pozvolna (Mayer, Smékal, 2004).
1.4 Anatomie kolenního kloubu
V kloubu se spojuje distální část kosti stehenní, proximální část kosti holenní a čéška. Hlavici kolenního kloubu vytváří dolní konec kosti stehenní. Ke spojení dochází: - v oblasti tibiálního kondylu stehenní kosti, který spočívá na tibiální kloubní plošce kosti holenní. Kondyl je značně vypuklý, vejčitého tvaru, kdežto kloubní ploška je poměrně plochá. Inkongruence mezi kloubními ploškami se vyrovnává tím, že se mezi ně vsouvá poloměsíčitá destička vazivové chrupavky meniscus medialis. Má tvar písmene C. Přední cíp (roh) vnitřního menisku se upíná do area intercondylaris anterior (políčko ležící před eminentia 9
intercondylaris tibiae), širší zadní roh je fixován do area intercondylaris posterior. Meniscus medialis ve své střední části srůstá s lig. collaterale tibiale a je tak fixován ve třech bodech. Proto je oproti zevnímu menisku méně pohyblivý. Menisky mají na příčném průřezu tvar klínu, jehož širší báze směřuje zevně, ke kloubnímu pouzdru a zúžením do centra kloubní dutiny. - V oblasti fibulárního kondylu stehenní kosti, která spočívá na fibulární kloubní plošce kosti holenní. Také zde je inkongruence vyrovnávána meniskem. Meniscus lateralis je kruhovitého tvaru, takže připomíná písmeno O. Svými konci se spojuje s eminentia intercondylaris. Tento meniskus je zvýšeně pohyblivý, a proto je méně často traumaticky narušován. Oba menisky jsou spojeny skrze ligamentum transversum genus (obr. 1). - V patelofemorálním spojení, které je vytvářeno ploškou mezi styčnými plochami zevního a vnitřního kondylu stehenní kosti (facies patellaris), v níž klouže čéška (Grim, Druga et al., 2007, Trnavský, Rybka et al., 2006).
Kloubní pouzdro je velmi prostorné. Upíná se po okrajích styčných ploch na tibii a femuru a vynechává oba epikondyly. Do kloubního pouzdra je zavzatá patella a mezí ní a femurem vybíhá pouzdro kraniálně do recessus suprapatellaris. Vpředu po obou stranách čéšky se mezi vrstvu synoviální a zevní vrstvu pouzdra vsouvá tuková vrstva, která vytváří při nataženém kolenním kloubu dva měkké valy po obou stranách čéškového vazu.
Pouzdro je zesíleno četnými vazy: - vpředu je to ligamentum patellae. Tento vaz je konečným úponem čtyřhlavého svalu stehenního. Jeho povrchová část přechází přes ventrální plochu patelly a dorzální plocha vazu je oddělena od kloubu Hoffovým tělesem. Vaz se upíná na tuberositas tibiae, těsně nad úponem leží bursa infrapatellaris profunda. Závěsný aparát čéšky, retinacula patellae, zesiluje přední část pouzdra a vytváří tři nad sebou ležící vrstvy. 10
- Vzadu zesilují pouzdro ligamentum popliteum obliquum a arcuatum. Lig. popliteum obliquum je pokračováním úponu m. semimembranosus a směřuje laterálně a vzhůru. Druhé uvedené ligamentum je vazivový oblouček nad hlavičkou fibuly směřující mediálně. - Mezi synoviální a fibrózní vrstvou kloubního pouzdra jsou dva silné vazy, navzájem se křížící. Jedná se o ligamenta cruciata (obr. 2). Lig. cruciatum anterius jde od vnitřní plochy zevního kondylu femuru šikmo dopředu do jámy před vyvýšeninu mezihrbolovou (jako ruka do kapsy). Lig. cruciatum posterius začíná od zevní plochy vnitřního kondylu femuru, jde šikmo dozadu dolů a upíná se do zadní jámy mezihrbolové. Tyto vazy zpevňují spojení femuru s tibií. Brání také rotaci, navíjejí se totiž na sebe, a tím brání pokračování pohybu. - Po stranách se nachází ligamenta collateralia (obr. 3), stabilizující kloub. Jsou napjaty při extenzi. Lig. collaterale tibiale odstupuje od vnitřního epikondylu kosti stehenní a upíná se na vnitřním a zadním okraji kosti holenní. Srůstá
takřka celým obvodem s kloubním pouzdrem, a tím i s vnitřním
meniskem. Lig. collaterale fibulare jde od zevního epikondylu kosti stehenní na hlavičku kosti lýtkové. Spojení zevního menisku se zevním postranním vazem je mnohem volnější než u vnitřního vazu a vnitřního menisku.
V okolí kolenního kloubu je popisováno více než 20 tíhových váčků (mj. hluboká bursa infrapatellaris profunda, povrchová bursa subcutanea praepatellaris), z nichž některé přímo komunikují s kloubní dutinou (bursa suprapatellaris). S kloubní dutinou mohou komunikovat i burzy uložené na zadní ploše kloubu pod úpony mm.gastrocnemii (Grim, Druga et al., 2007, Trnavský, Rybka et al., 2006).
11
Svaly ovládající kolenní kloub lze rozdělit na posteromediální skupinu, posterolaterální komplex m. biceps femoris a anteromediálně-anterolaterální komplex m. quadriceps femoris.
Posteromediální skupina Hlavní svalovou strukturou je m. semimembranosus (začátek - tuber ischiadicum, jde k tibiální straně proximálního konce tibie, kde se jeho šlacha dělí ve tři pruhy. Přední směřuje pod lig. collaterale tibiale a končí v blízkosti tuberositas tibiae, střední pruh se upíná na vnitřní kondyl tibie, zadní pruh přechází v lig. obliquum, inervace - n. ischiadicus). Dalším svalem je m. semitendinosus (začátek - tuber ischiadicum, úpon - vnitřní kondyl femuru, inervace - n. ischiadicus). K této skupině patří dále m. gracillis (začátek os pubis při symfýze, úpon - pes anserinus na tibii = společná úponová šlacha s m. sartorius a semitendinosus, inervace - n. obturatorius) a m.sartorius (začátek - spina iliaca anterior superior, úpon - do pes anserinus, inervace - n. femoralis). Všechny tyto svaly se podílejí na flexi v kolenním kloubu a na jeho vnitřní rotaci (obr. 4 a 5).
Posterolaterální komplex m. biceps femoris Na fibulární straně stehna je uložen m. biceps femoris (skládá se z dlouhé hlavy - zač.- tuber ischiadicum a krátké hlavy - zač.- dolní polovina zevního okraje stehenní kosti; obě hlavy se spojují ve šlachu, která probíhá podél ligamentum collaterale fibulare na hlavici fibuly, inervace - n. ischiadicus). Sval se podílí na flexi v kolenním kloubu a na zevní rotaci.
Anteromediálně-anterolaterální komplex m. quadriceps M. quadriceps femoris je nejmohutnějším svalem lidského těla. V distální části stehna se všechny jeho hlavy spojují do mohutné šlachy, která se upíná na basis patellae. Pokračováním šlachy je lig. patellae, které se připojuje na 12
tuberasitas tibiae. Čtyřhlavý sval inervuje n. femoralis. Skládá se ze čtyř svalů: m. rectus femoris (zač.- spina iliaca anterior inferior a nad acetabulem, distálně jeho šlacha splývá se šlachou m. vastus inermedius), m. vastus intermedius (zač.corpus femoris pod předešlým svalem), m. vastus medialis (zač.- mediální strana stehna), m. vastus lateralis (zač. - laterální strana stehna). Čtyřhlavý sval stehenní provádí extenzi v kolenním kloubu a mimo to se ještě prostřednictvím m. rectus femoris podílí na flexi v kloubu kyčelním (obr. 6) (Grim, Druga et al., 2007, Trnavský, Rybka et al., 2006).
1.5 Stabilita kolenního kloubu
Kolenní kloub je nejsložitější a zároveň nejlépe prozkoumaný kloub v lidském těle. Jeho stabilita závisí na SOUHŘE tří níže popisovaných faktorů. Stabilita kloubu je zajištěna: - tvarem kloubních ploch femuru a tibie, - statickými stabilizátory, - dynamickými stabilizátory.
Tvar kloubních ploch femuru a tibie je z hlediska vnitřní a vnější poloviny kloubu odlišný. Mediální plató tibie je konkávní, vnitřní meniskus zajišťuje dokonalou kongruenci, femorální kondyl do této plochy zapadá. Laterální tibiální plató je konvexní a jedině vnější meniskus zlepšuje kongruenci artikulujících ploch. Proto dojde-li k odstranění laterálního menisku, dochází k přetížení kloubních ploch v této oblasti, neboť se stýkají v každé poloze v jednom bodě.
Statické stabilizátory (vazy, menisky, kloubní pouzdro) jsou struktury, které se podílejí na stabilizaci kolena bez toho, že by je musel ovládat některý
13
sval. Samozřejmě se ale navzájem ovlivňují. Tahem svalů jsou např. napínány příslušné vazy a části kloubního pouzdra ( Nýderle, Veselá, 1992).
Dynamické stabilizátory jsou svaly, ovládající kolenní kloub. Na svalovém tonu závisí stabilizační efekt.
Stabilita
také závisí na stupni flexe v koleně. Nejstabilnější polohou
kolenního kloubu je plná extenze, kdy se napnou oba zkřížené i postranní vazy a kloubní pouzdro. Také dynamické stabilizátory jsou napjaté. U poúrazových a pooperačních stavů je proto nutné před plným zatěžováním docvičit plnou extenzi v kolenním kloubu ( Nýderle, Veselá, 1992).
1.6 Pohyby v kolenním kloubu
Základním pohybem v kolenním kloubu je flexe-extenze. Fyziologický rozsah pohybu je přibližně S 0-0-140. Rotace nastupuje v prvních 30° flexe, maximum dosahuje mezi 45 - 90° flexi (hodnoty pro vnitřní rotaci se udávají do 17°, pro zevní až do 21°). Při extenzi v koleně jsou rotační pohyby díky napětí všech vazů takřka nemožné, proto je také koleno v extenzi nejstabilnější (Školníková, 2000). Extenze je považována za základní postavení. Střední postavení v kloubu je mírná flexe ( 20-30°), kdy je maximálně povolené kloubní pouzdro. Flexe se skládá ze tří po sobě jdoucích pohybů: nejprve dochází k počáteční rotaci, kdy vnitřní kondyl femuru rotuje zevně. To uvolní zkřížené vazy - „odemkne“ se kloub. Poté následuje valivý pohyb kondylů femoru po kloubních plochách tibie a po meniscích a nakonec klouzavý pohyb kondylů femuru spolu s menisky dozadu po tibii (obr.7). Při přechodu z flexe do extenze je sled pohybů opačný. Za centrum rotace se v poslední době považuje laterální oblast tuberculum mediale eminentiae intercondylaris ( Grim, Druga et al., 2001). 14
V rámci této kapitoly uvádím níže přehled svalů podle pohybů, na kterých se podílejí.
Extenzory: m. quadriceps femoris Flexory: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimebranosus, svaly upínající se do oblasti pes anserinus (patří mezi slabší flexory, spíše jsou to vnitřní rotátory) Vnitřní rotátory: m. gracillis, m. sartorius (zač. - spina iliaca anterior superior, inervace - n. femoralis), m. semitendinosus, m. popliteus (zač. - epicondylus lateralis femoris, ú.- linea poplitea tibiae, inervace - n. tibialis) Zevní rotátory: m.biceps femoris, minimálně tractus iliotibialis (vazivový pruh na laterální části stehna)
1.7 Biomechanika kolena
Tato problematika je komplikovaná, souvisí se složitou anatomií kolenního kloubu.
1.7.1 Význam vazů a menisků
Zkřížené vazy Zkřížené vazy hrají klíčovou úlohu při souhře jednotlivých pohybů flexe a extenze. Působí jako centrální stabilizátory tak, že koordinují klouzavý a valivý pohyb femorálních kondylů po kloubní plošce tibie (Nýderle, Veselá, 1992). Když je koleno v extenzi, mají zkřížené vazy tendenci se kolem sebe vinout. V extenzi brání přední zkřížený vaz příliš velkému propnutí kloubu. Vazy jsou stejnoměrně napnuté a zůstávají tak až do 60° flexe. Poté se začne zadní zkřížený vaz více napínat, takže nese větší zátěž (Engel-Korus, 2004). 15
Kromě toho mají další neméně důležitou funkci: přední zkřížený vaz brání posunu tibie dopředu, naopak zadní zkřížený vaz zase posunu tibie směrem dozadu - vzhledem k femuru. Dále se podílejí na koordinaci rotačních pohybů v koleně a stabilizují kloub i ve frontální rovině, jelikož zamezují rozevírání kloubní štěrbiny při páčení bérce do varozity nebo valgozity (Nýderle, Veselá, 1992). Bérec lze vytáčet směrem dovnitř nebo ven, pokud je koleno ohnuté (např. v sedu na židli). Pokud je bérec vytočený dovnitř, zkřížené vazy jsou v tomto postavení ještě více překřížené. Více napnutý je přední zkřížený vaz. Natočení bérce dovnitř si lze představit jako zkroucení ručníku, kdy jsou oba konce ručníku díky zkroucení k sobě blíž. Tím pádem se zúží kloubní mezera. Lze ji ale zúžit jen do jisté míry, křížové vazy znatelně omezují vytočení bérce směrem dovnitř. Jestliže naopak natočíme bérec směrem ven, jsou oba vazy uspořádány spíš souběžně a víc napnutý je zadní zkřížený vaz. Hrboly femuru a tibie se k sobě však nepřiblíží, jako je tomu u natočení dovnitř. Zkřížené vazy tedy omezují zevní rotaci méně než vnitřní (Engel-Korus, 2004).
Postranní vazy Ligamentum collaterale mediale a lig. collaterale laterale brání otvírání kloubních štěrbin, tedy stabilizují kloub ve frontální rovině. Oba vazy jsou napnuté, když je kolenní kloub v extenzi. S postupnou flexí (nejpozději ve 30°) se vazy uvolňují a umožňují tak pohyb do strany, jakož i omezené vytočení kolena (Engel-Korus, 2004).
Menisky Jak již bylo uvedeno, tyto struktury plní roli statických stabilizátorů a také zlepšují kongruenci femuru a tibie. Oba menisky se při flexi v kolenním kloubu přemístí dozadu a při extenzi zase dopředu. Kromě toho roztíráním synoviální tekutiny zajišťují výživu kloubních chrupavek. Po meniskektomiích jsou na 16
rentgenovém snímku za určitou dobu viditelné degenerativní změny v operované polovině kloubu, což
bezpochyby svědčí o významu menisků
(Nýderle, Veselá, 1992).
1.7.2 Patelofemorální skloubení
Čéška tvoří kladku, kde dochází ke změně tahu m. quadriceps. Čím větší je flexe v koleni, tím větší je změna tohoto tahu - a tím větší je i dostředná síla (F), která tlačí čéšku proti kloubní ploše femuru. Pokud je toto zatížení dlouhodobě abnormálně velké, může dojít k poškození chrupavky na čéšce. Patelofemorální obtíže mohou být také způsobeny větším Q-úhlem. Tento úhel je klinicky vytvářen linií spuštěnou ze spina iliaca anterior superior do středu pately a přímkou od tuberositas tibiae do středu patelly (obr. 8). U mužů je v normě úhel 8 - 10°, u žen 15°. Při kontrakci extenzorů je čéška tažena laterálně. Síla tahu je přímo úměrná velikosti úhlu. Při Q-úhlu nad 15 - 20° dochází tímto laterálním tahem k dislokaci čéšky z femorálního žlábku. Příčinou těchto problémů je často dysbalance jednotlivých hlav quadricepsu, kdy bývá hypotrofický mediální vastus (Nýderle, Veselá, 1992).
1.7.3 Kloubní pouzdro a chrupavka
Kloubní pouzdro Obepíná vzduchotěsně kolenní kloub. Vnitřní vrstva (synoviální membrána), která je bohatá na cévy a nervová zakončení, nepřetržitě vyměšuje nitrokloubní maz (synovii). Tanto maz potahuje tenkým filmem chrupavku kloubu a tím zajišťuje hladké tření nitrokloubních struktur a vyživuje menisky a chrupavku, neboť nemají cévy. Výživa probíhá difúzí. Při pohybu se mění tlakové poměry v kloubu, přičemž tyto změny umožňují průnik mazu do
17
chrupavky
a
menisků,
předání
živin
a
transport
odpadních
látek
(Engel-Korus, 2004).
Kloubní chrupavka Zajišťuje hladký pohyb kostěných součástí kloubu. Zdravá chrupavka je podmínkou dobré funkce každého kloubu, zejména pokud se jedná o tak zatěžovaný kloub, jako je kloub kolenní. Chrupavka se skládá ze tří vrstev kolagenních vláken, která mají v každé vrstvě jiný směr průběhu. Její povrch je překryt tenkou chondrosynoviální blankou, přecházející na okraji chrupavky v synoviální membránu. Chrupavka je bezcévná a její výživa je zajištěna ze synoviální tekutiny. Hojivá schopnost chrupavky je špatná, její větší poškození je trvalé (Nýderle, Veselá, 2007).
1.7.4 Dynamické stabilizátory
Flexory kolene pracují jako synergisté předního zkříženého vazu. Jejich tah závisí na velikosti flexe kolene. Ve větší flexi táhnou tibii směrem dozadu a chrání tak přední zkřížený vaz. Naopak tah m. quadriceps femoris je shodný s průběhem zadního zkříženého vazu. Tento sval je tedy jeho synergistou. Tah čtyřhlavého svalu produkuje silový vektor, který posunuje horní konec tibie směrem dopředu. Důležitý je rovněž m. popliteus, který (obzvláště při chybění ZZV) slouží jako sekundární stabilizátor zadního posunu tibie (obr. 9) (Nýderle, Veselá, 1992).
18
1.8 Vyšetřovací metody
Základní vyšetřovací metody
Anamnéza Základním příznakem, který signalizuje postižení kolenního kloubu je BOLEST. Je třeba rozlišit o jaký druh se jedná. Bolest pohybová se může např. projevit při chůzi do schodů, kdy s velkou pravděpodobností jde o postižení patelofemorálního skloubení. Klidovou bolestí se vyznačují jiná onemocnění: osteoartróza, zánět nebo kostní metastázy. Bolestivá ranní ztuhlost provází revmatoidní artritidu. Pokud je krátkodobější, může být projevem osteoartrózy. Krutá bolest značí septický proces, krystalickou artritidu nebo krvácení do kloubu u hemofilie. Bolestivé zablokování hybnosti v kloubu hovoří pro postižení menisků nebo přítomnost volného tělíska. Pro OA může být typická nejistota v kloubu a nečekané podklesávání (Trnavský, Rybka et al., 2006). Pokud vyšetřujeme pacienta po úrazu, ptáme se na okolnosti jeho vzniku, mechanismus, předchozí traumata, způsob léčby, rehabilitaci. Neopomeneme ostatní anamnestické údaje.
Aspekce Ve stoji hodnotíme osu dolní končetiny (obr.10), sledujeme případné odchylky (genu varum, valgum, recurvatum, flectum). Pohledem také odhalíme případné zduření kloubu, jsou-li setřeny normální kontury kloubu. Synovialitida se také projeví zduřením suprapatelárního recesu. Může být přítomno rovněž zarudnutí kloubu. Dále můžeme pozorovat zduření burz nebo se v popliteální krajině vyskytne tzv. Bakerova pseudocysta. Nezapomeneme zhodnotit trofiku svalů, všímáme si atrofie čtyřhlavého svalu (hl. mediální části), která bývá známkou chronického postižení kolenního kloubu.
19
Palpace Vyšetřujeme pomocí obou rukou, přistupujeme z pravé strany. Poloha pacienta je leh na zádech, má extendované dolní končetiny. V prvé řadě vždy ověříme, zda je v kloubu synovialitida a výpotek. Při synovialitidě nacházíme někdy malé omezení hybnosti do flexe a extenze, kloub je jaksi „plnější“ zduřelou výstelkou. Bývá zvětšeno i tukové Hoffovo těleso. Suprapatelární recesus je vyklenutý. Výpotek bývá provázen ještě větším vyklenutím, kloub budí dojem otoku. Čéška „plave“ na tekutině (je pozitivní tzv. ballotement) (Nýderle, Veselá, 1992). Test provedeme tak, že jednou rukou stlačíme suprapatelární prostor (ruku přiložíme ke kloubu, palec a prsty objímají stehno) a prsty druhé ruky stlačujeme patelu proti femuru. Pokud chceme vyšetřit suprapatelární recesus, tak jednou rukou plošně fixujeme oblast pod patelou a stlačujeme ji kraniálně. Současně
palcem druhé ruky palpujeme prostor nad patelou. Laterální
a mediální část kloubního pouzdra vyšetříme po stlačení suprapatelárního recesu jednou rukou, druhá ruka pak palpuje tuto část kloubu. Na okrajích femuru a tibie v kloubu lze u artrotických stavů palpovat kostěné výrustky - exostózy. Poranění mediálního menisku může signalizovat palpační bolestivost mediálního průběhu kloubní štěrbiny. Naopak citlivost na laterální kloubní štěrbině svědčí pro poškození kloubní chrupavky, kolaterálního vazu, nebo fibuly (Trnavský, Rybka et al., 2006). Palpace pately (přitlačujeme ji k femuru a pohybujeme čéškou po jejím povrchu) má také význam. Vyvolaná bolest nebo krepitace (drhnutí) mohou nasvědčovat postižení patelofemorálního skloubení nebo chondromalacii patelly. Pozor- tato znamení nemusí být pravidlem pro jmenovaná onemocnění! Jiným manévrem na vyšetření patelofemorální skloubení je přitlačení horního pólu pately rukou, načež nemocný naplno kontrahuje m. quadriceps. Pokud při tom pocítí bolest, je příznak pozitivní. Palpujeme i obvod pately. Dále se
20
snažíme dostat prsty pod čéšku, hmatáme kloubní plochy ze zevní a vnitřní strany. Patelofemorální obtíže mohou imitovat obtíže úponové (domníváme se, že jde o přetížení úponu ligamentum patellae nebo m. quadriceps na čéšku) nebo dokonce lézi menisku (pokud jsou příčinou bloku v kloubu) (Trnavský, Rybka et al., 2006).
1.8.2 Vyšetření kloubní pohyblivosti
Flexe Rozsah pohybu je do 130 - 150° podle rozvoje svalstva. Měříme vleže na břiše, nohy mimo podložku. Fixujeme pánev na křížové kosti. Úhloměr přiložíme tak, že jeho osa je v ose pohybu kolenního kloubu. Jedno rameno úhloměru jde rovnoběžně středem stehna a druhé sleduje pohyb bérce. Změřený údaj porovnáme s druhým (zdravým) kolenem (Haladová, Nechvátalová, 2003). Pokud potřebujeme vyloučit tah zkráceného extenzorového aparátu, volíme polohu na zádech. Provedeme flexi v kyčli do 90° a v této poloze pak změříme maximální pasivní flexi (Nýderle, Veselá, 1992).
Extenze Jedná se vlastně o výchozí nulovou polohu. Někdy se ještě do 10° počítá za fyziologický pohyb. Při větším stupni již hovoříme o hyperextenzi - rekurvaci (deformita genu recurvatum). Zvětšenou extenzi měříme vleže na zádech, přiložení úhloměru je podobné jako při flexi (Haladová, Nechvátalová, 2003). Jestliže potřebujeme vyjádřit malý deficit zbývající do plné extenze, jednou z možností je měření vleže nebo vsedě na tvrdé podložce. Změříme vzdálenost kolenního kloubu od podložky v milimetrech. Porovnáme s druhou stranou (Nýderle, Veselá, 1992).
21
Důležitou hodnotou je aktivní extenze. Vyšetřovací poloha je vsedě nebo vleže na zádech (vleže je tah m. rectus femoris mohutnější). Pacient zvedne končetinu nad podložku, snaží se maximálně propnout koleno. Pokud je oslaben m. quadriceps femoris (zejména m. rectus femoris a m. vastus intermedius), bérec padá do flexe. Rozdíl, mezi největší možnou extenzí aktivní a pasivní, se nazývá pasivní spad. Je cenným ukazatelem kondice extenzorového aparátu kolena (Nýderle, Veselá, 1992). V kolenním kloubu je pohyb u zdravého jedince plynulý. Malé zadrhování mohou zapříčinit volná tělíska. Pohyb v zaníceném kloubu vyvolá někdy jemné krepitace nebo hrubé drásoty v případě osteoartrotických změn. Zvláštní fenomén je zablokování kolena, které se projeví náhlou neschopností extendovat koleno s deficitem 20 - 50° (Trnavský, Rybka et al., 2006).
1.8.3 Vyšetřovací manévry na zjištění postižení menisků
Vyšetřovaný sedí se svěšeným bércem postiženého kolena nebo leží na vyšetřovacím lůžku s kolenem flektovaným do 90°. Vyzveme pacienta, aby při rotačních manévrech, které budeme jeho nohou provádět, pokud možno držel končetinu v neutrálním postavení. Při manévru Steinmann I oběma rukama uchopíme nohu nemocného (za přednoží a patu). Při pravoúhlé flexi kolena provádíme maximální vnější rotaci nohy. Udává-li nemocný bolest na vnitřní straně kloubní štěrbiny, je manévr pozitivní na vnitřní meniskus. Stejným způsobem provádíme maximální vnitřní rotaci nohy pacienta, kdy při pocitu bolesti na vnější straně kloubní štěrbiny, je pravděpodobně poškozen vnější meniskus. Manévr Steinmann II provádíme, zjistíme-li palpační bolestivost podél vnitřní štěrbiny vyšetřovaného. Poté tedy provedeme úplnou extenzi kolena. Jestliže bolestivé místo v sagitální rovině mění svoji lokalizaci v závislosti na flexi kolena, hodnotíme tento test jako pozitivní na lézi vnitřního menisku. 22
Mc Murrayův test provádíme nejlépe vleže. Při vyšetřování pravého kolena fixujeme levou rukou suprakondylickou krajinu pravého femuru a pravou rukou patu vyšetřované končetiny (levá ruka slouží jako hypomochlion). Provedeme úplnou flexi kolena, při níž vyvineme valgózní napětí se současnou vnější rotací bérce. Z této polohy převádíme bérec do vnější rotace a addukce, flexi kolena zachováváme. Bolestivé lupání při vnější rotaci a abdukci může svědčit o poranění vnitřního menisku (přechod těla menisku do jeho zadního rohu). Bolestivé lupání při vnitřní rotaci a addukci indikuje podezření na poranění stejné části vnějšího menisku - lupání můžeme v kloubní štěrbině vyhmatat (Trnavský, Rybka et al., 2006). Je známo, že při lézích menisků se objevuje také blokáda v kolenním kloubu. Nemusí tomu tak však být u chronických nestabilit, kdy porušená biomechanika kompenzuje i takové překážky, jako je roztržený meniskus.
1.8.4 Vyšetřovací manévry na stabilitu kolenního kloubu
Správně provedená vyšetření na stabilitu kolenního kloubu mají zásadní diagnostický význam. Je však třeba si uvědomit, že svalová kontraktura těsně po úrazu, může kloub stabilizovat, tudíž klinické vyšetření nemusí prokázat i závažné poranění statických stabilizátorů. Proto u čerstvých zranění vyšetření s časovými odstupy opakujeme. Pozitivní bývají popisované vyšetřovací manévry především u starších zranění, nejlépe po vytvoření chronické nestability. Dále musíme brát v úvahu variabilitu laxity vazivového aparátu v populaci, proto nikdy nezapomeneme výsledky srovnat se zdravým kolenem. Existuje několik typů nestabilit. Jedná se o patologický pohyby, spjaté s poraněním vazivového aparátu kolene. Předozadní instabilita (jde o posun tibiálního plató dopředu a dozadu) a instabilita ve frontální rovině (rozevírání kloubních štěrbin na mediální nebo laterální straně) patří mezi přímé nestability. Rozlišujeme ještě 4 druhy rotační nestability. 23
Při anteromediální rotační nestabilitě rotuje tibie tak, že se mediální kondyl posune dopředu, u anterolaterální rotační instability se posune dopředu laterální kondyl tibie. Posteromediální instabilita naopak značí posun mediálního kondylu dozadu a posterolaterální nestabilita posun laterálního kondylu dozadu. Reálná nestabilita bývá převážně kombinací některé přímé a rotační nestability. Při těžkých poraněních, kdy je přetrženo hned několik pasivních stabilizátorů, je zřejmé, že se nemůže jednat jen o jeden druh viklavosti. Níže jsou popsány jen některé běžně prováděné testy na vyšetření stability kolenního kloubu. Existuje jich však celá řada (Trnavský, Rybka et al., 2006).
Kolaterální vazy • Vnější postranní vaz Varózní nebo abdukční manévr v natažení kolena provedeme tak, že elevujeme extendovanou končetinu za patu rukou identickou se stranou vyšetřujícího kolena (vyšetřující stojí vždy na příslušné straně nemocného). V kyčli je přitom končetina flektována do 30°. Druhou ruku, položenou na vnitřní stranu suprakondylické oblasti femuru, použijeme jako hypomochlion. Potom vykonáme tahem za patu varózní nebo abdukční napětí. Otevře-li se (zpravidla bolestivě) vnější kloubní štěrbina, uvažujeme o poranění vnějšího kolaterálního vazu. Varózní nebo abdukční manévr v semiflexi kolena 30° provádíme stejným způsobem jako při natažení kolena, ale tentokráte v 30° flexi, čímž vyřadíme stabilizační účinky zadní části kloubního pouzdra a předního zkříženého vazu. Otevření kloubní štěrbiny se hodnotí v klinické praxi odhadem (křížkem). Otevření o 5 mm je pozitivní na jeden křížek (+), na 5 - 10 mm na dva křížky (+ +), nad 10 mm je pozitivní na tři křížky (+ + +). Toto značení platí pro oba kolaterální vazy.
24
• Vnitřní postranní vaz Valgózní nebo obdukční manévr v natažení kolena je podobný jako u vyšetření vnějšího postranního vazu. Rozdíl spočívá v tom, že tentokrát fixujeme suprakondylickou krajinu femuru z vnější strany. Většinou bolestivé otevření vnitřní kloubní štěrbiny indikuje poranění vnitřního postranního vazu. Valgózní nebo abdukční manévr v semiflexi kolena 30° se liší od výše popsaného manévru flexí kolena do 30°. Vyloučíme tak stabilizační účinky zadní části kloubního pouzdra a předního zkříženého vazu (Trnavský, Rybka et al., 2006).
Zkřížené vazy • Přední zkřížený vaz Přední zásuvkový manévr vyšetřující provede tak, že přisedne špičku pacientovy nohy a končetina pacienta je flektována v koleně v 90°. Vyšetřující uchopí oběma rukama horní část bérce a prsty zezadu nad tuberositas tibiae a vykonává oběma rukama tah bérce ventrálně. Posun tibie proti femuru v neutrálním postavení indikuje poškození LCA. Pokud dojde k současné vnitřní rotaci bérce 30°, nebo vnější rotaci bérce 15°, došlo kromě poškození LCA i k poškození vnitřních a vnějších struktur pouzdra kolena. Pivot shift test prokazuje anterolaterální rotační nestabilitu, která se vyskytuje u ruptury předního zkříženého vazu. Provedeme jej tak, že do jedné ruky uchopíme patu nebo chodidlo. Druhou rukou uchopíme koleno, přičemž hmatáme oblast zevní kloubní štěrbiny a laterální kondyl tibie. Tato ruka tlačí koleno do valgozity, ruka svírající chodidlo dělá vnitřní rotaci bérce. Vyšetření je pozitivní když při 30 - 20° směrem do extenze náhle ucítíme, že se laterální kondyl tibie subluxoval směrem dopředu. Při zpětném manévru do flexe, dojde opět k přeskočení, a tak dosáhneme repozice do normálního postavení. Lachmanovým testem vyšetřujeme poškození LCA. Test je podobný přednímu zásuvkovému manévru. Liší se ve flexi v koleni, která není 90°, nýbrž 25
15 - 20°. V tomto postavení jsou hamstringy relativně relaxované, čímž vlastně vyloučíme dynamickou stabilizaci. I statické stabilizátory jsou v této pozici víceméně relaxované. Pokud se posune tibie zezadu dopředu o 5 mm, hodnotíme pozitivitu testu jedním křížkem, při posunu od 5 do 10 mm dvěma křížky a o 10 mm třemi křížky (Trnavský, Rybka et al., 2006). • Zadní zkřížený vaz Obrácený Lachmanův test slouží k zjištění insuficience LCP. Pacient leží na břiše. Vyšetřující jednou rukou fixuje distální část stehna k podložce. Proximální část bérce objímá prsty druhé ruky zpředu a tlačí tibii dorzolaterálně. Koleno je přitom flektováno do 30°. Hodnotí se opět křížkovou stupnicí. Zadní zásuvkový manévr má potup vyšetření podobný jako přední zásuvkový manévr. Liší se v tom, že provádíme posun bérce dorzálně. Ještě předtím vyzveme nemocného vleže s flektovaným kolenem do 90° k úplnému svalovému uvolnění. Při poškození LCP dojde spontánně s postupným uvolněním k minus konfiguraci přední hrany tibie oproti zdravé straně (Trnavský, Rybka et al., 2006).
1.8.5 Vyšetření synoviální tekutiny
Kolenní kloub je nejlépe přístupným kloubem pro punkci. Tímto způsobem lékař odebere synoviální tekutinu, jejíž vyšetření má velký význam pro upřesnění diagnózy. Dutina kolenního kloubu obsahuje u zdravého člověka pouze malé množství synoviální tekutiny (2 - 4 ml). Jiná situace nastává při poranění a dráždění synovie (zánět), kdy se zvyšuje objem synoviální tekutiny a mění se i její složení. Pokud je přítomen výpotek, je vhodná punkce horního zevního kloubního recesu z bočního přístupu u ležícího nemocného. Normální synoviální tekutina je průhledná. Přes zkumavku obsahující tuto tekutinu je tedy možné číst tištěný text. K zakalení dojde při přítomnosti 26
buněčných elementů a krystalů. Dalším znakem tekutiny získané ze zdravého kloubu je bezbarvost. I minimální zánět vede k prostupu červených krvinek, ze kterých je uvolňován hemoglobin metabolizovaný v synoviální tekutině na bilirubin. Ten je příčinou jejího nažloutlého zabarvení. Bílé až šedé zbarvení svědčí buď o přítomnosti leukocytů nebo krystalů, případně i jiných částic. Za fyziologického stavu je tekutina vysoce viskózní - při vystřikování ze stříkačky vytváří dlouhé vlákno tekutiny. V zaníceném kloubu je viskozita snížena (Trnavský, Rybka et al., 2006). Při vyšetření traumat kolenního kloubu má však největší diagnostický význam difuzní, často i masivní přítomnost krve v punktátu. Hemartros (krev v kloubu), se vyskytuje ve více než 70 % případů na základě poranění zkřížených vazů. Tukové kapénky v punktátu nacházíme u nitrokloubních a osteochondrálních zlomenin. Evakuace výpotku se provádí rovněž u těžších distorzí, kdy velká náplň způsobuje bolest a omezuje hybnost. Hemartros má nepříznivý vliv na kloubní chrupavku a synoviální membránu, ale nové poznatky naznačují, že přítomnost krve v kloubu zlepšuje hojení zkřížených vazů a menisků (Dungl a kol., 2005).
1.8.6 Zobrazovací vyšetřovací metody
RTG vyšetření Základní projekce (předozadní, boční) jsou nezbytné u veškerých závažnějších poranění kolenního kloubu (obr. 11). Na nativním snímku pátráme v rámci postižení měkkého kolene po odtržení vazů s kostním fragmentem. Drobná avulzní zlomenina na kraji laterálního kondylu tibie (Segondova zlomenina) je často spojena s rupturou PZV (75%) (Dungl a kol., 2005).
27
Magnetická rezonance Tato metoda je spolehlivá k posouzení stavu všech měkkých tkání a nitrokloubních struktur kolena (obr. 12). Akutní vyšetření je většinou obtížněji dostupné. Je vhodná u pacientů s kontraindikací k artroskopii. Někdy je upřednostňována před diagnostickou artroskopií pro svou neinvazivitu. Bývá indikována u pacientů po opakovaných poraněních a operacích kolenního kloubu v anamnéze (Dungl a kol., 2005).
Ultrazvukové vyšetření Ultrazvuk velmi dobře prochází tekutinami (synovialitidy, cysty), dále chrupavkami. Dobře lze zobrazit menisky kolenního kloubu, svalstvo, šlachy, zvláště jejich traumatické změny. Výhodou tohoto vyšetření je dostupnost, neinvazivnost a ekonomická úspornost (Dungl a kol., 2005).
1.8.7 Artroskopie
Artroskopie je technika miniinvazivní endoskopické chirurgie, která se využívá na diagnostické a operační účely v kloubech. Tato operační technika se neustále vyvíjí a zdokonaluje, její uplatnění stoupá (Delej, 1999). Indikací k akutní artroskopii je blokáda kloubu, kterou nelze odblokovat, a klinicky a rentgenologicky nejasná diagnóza. Artroskopie nenahrazuje klinické a rtg vyšetření (Dungl a kol., 2005). Více informací je uvedeno v kapitole Artroskopie kolenního kloubu, v Příloze jsou snímky z artroskopie kolena a schémata.
1.9 Typy poranění měkkého kolena a jejich terapie
Rozlišujeme poranění izolovaná nebo také kombinovaná poranění. Mezi kombinovaná poranění patří např. „nešťastná triáda“ (poškození mediálního 28
menisku, vnitřního postranního vazu a předního zkříženého vazu) nebo Trillatova pentáda (poranění všech struktur kromě LCM). Převládají především sportovní a pracovní úrazy, svou roli hraje vystavení nefyziologické zátěži.
Nejčastější mechanismy úrazu jsou: - forsírovaná abdukce, flexe a vnitřní či zevní rotace femuru proti tibii, - hyperextenze kolena, - předozadní posun tibie proti femuru.
1.9.1 Distorze
Nejméně závažné poranění, kdy stabilita kolene není narušena. Kloubní pouzdro je distendováno, ale nedošlo k anatomickému přerušení ligament. Klinický obraz: bolestivost kloubu s následným vznikem nitrokloubního výpotku. Nutné je pečlivé vyšetření, aby se vyloučila možnost závažnějšího poranění. Terapie: U lehčích distorzí několik dní klidový režim s aplikací chladu, u těžších distorzí 2 - 3 týdenní fixace ortézou s berlemi. Velký výpotek se odstraňuje punkcí (Trnavský, Rybka et al., 2006).
1.9.2 Poranění kolaterálních vazů
Mechanismus úrazu a incidence: poměrně časté poranění hlavně u lyžování, kopané a kontaktních sportů. Dochází k němu v důsledku přehnaně kroutivého momentu v ohnutém koleně nebo při napjatém koleně o přehnané ab- nebo addukci. Frekventovanější je trauma vnitřního kolaterálního vazu. Typy poranění: odtržení femorálního s lamelou kortikální kosti nebo tibiálního úponu, poškození střední části vazu, hluboké či povrchové složky, ve vztahu k menisku v jeho centrální nebo periferní části. 29
Klinický obraz: pohmatová bolestivost v průběhu vazu nebo v úponu, stranová nestabilita, někdy přítomnost výpotku nebo hematomu. Terapie: fixace ortézou nebo sádrovou trubkou s chůzí o berlích na 5 - 6 týdnů. Včasná léčba je předpokladem k tomu, že úraz nezanechá trvalé následky ve formě nestabilního kolena. Operační léčba spočívá v sešití vazu, poté je nutná fixace jako u konzervativního přístupu.
1.9.3 Poranění menisku
Mechanismus úrazu a incidence: vzniká často při sportu, např. při fotbalu, když se násilně vytočí ohnuté koleno. Poranění mediálního menisku je frekventovanější vzhledem k tomu, že je pevně fixován ke kloubní plošce tibie, a tak je vystaven většímu násilí než pohyblivější vnější. Typy poranění:
nejpočetnější jsou „čerstvé úrazy“, dále se
jedná
o „spontánní ruptury“ jako následek degenerace menisku, do poslední skupiny patří poranění na základě odchylek kolenního kloubu (např. viklavé koleno). Ruptury dělíme dále na longitudinální (např. odtržení středního oddílu - typ „ucho od koše“) a transversální, které mohou být úplné nebo neúplné (Engel-Korus, 2004). V praxi se můžeme setkat s termíny jako je léze menisku (obecný klinický termín pro poškození menisku), fissura menisku (neúplná trhlina v menisku), ruptura menisku (úplná trhlina v celé šířce menisku, někdy i spojená se subluxací, eventuelně luxací odtržené části). Klinický obraz: bolestivost na vnitřní nebo vnější straně kolena v závislosti na námaze, výpotek, blokáda kolena díky luxované části menisku zasouvající se mezi tibii a femur, přeskakování v kloubu. Diagnostika: anamnéza, fyzikální vyšetření, vyšetření přístrojové - hlavně MR. Pouze artroskopie diagnózu stoprocentně potvrdí.
30
Terapie: operační řešení artroskopickým výkonem. Sutura menisku se provádí, pokud se ruptura nachází v dobře cévně zásobené zóně, která se nachází do 3 mm od kloubního pouzdra. Trhliny vzdálené více než 5 mm již leží v avaskulární zóně a ke zhojení zde nedojde. Ošetření se pak děje prostřednictvím parciální meniskektomie - odstraní se nestabilní část menisku s tendencí zachovat co největší reziduum (Trnavský, Rybka et al., 2006).
1.9.4 Poranění předního zkříženého vazu
Mechanismus úrazu a incidence: jedná se u častý sportovní úraz, vzniká při abdukci a rotaci v koleně (kopaná, lyžování). Převládají sportovní poranění v mladém věku. Často bývá spojen s poškozením vnitřního menisku, jehož zadní roh je těsně spojen s předním zkříženým vazem. Typy poranění: setkat se můžeme s různými druhy. Odtržení tibiálního úponu, femorálního úponu (má špatnou prognózu, neboť bývá poškozeno cévní zásobení vazu), úplné či částečné ruptury v průběhu vazu, natažení vazu bez jeho ruptury bývá spojeno s krevními výrony v jeho tkáni. Klinický obraz: Při úrazu pocit prudké bolesti, slyšitelné prasknutí nebo přeskočení v koleně. Akutní trauma provází bolestivost, rozvoj otoku, výpotku, při punkci se zjistí obvykle hemartros. Předozadní instabilita kloubu vždy nemusí být přítomna vzhledem k poúrazové kontraktuře stehenního svalstva. Poranění z dřívější doby bývá spjato s chronickou nestabilitou, zejména při skocích a rotačních pohybech, prokazatelnou vyšetřovacími manévry jako je např. Lachmanův test, Přední zásuvka nebo Pivot shift test. Vyskytuje se hypotrofie stehenního svalstva (hlavně m. vastus medialis), objevují se opakované náplně kolena (Trnavský, Rybka et al., 2006). Diagnostika: anamnéza, fyzikální vyšetření, přístrojové vyšetření - CT, MR (pro svou finanční náročnost se standartně neprovádějí), ultrazvuk (není příliš spolehlivý), rentgenové vyšetření z důvodu vyloučení jiného poranění. Na 31
rentgenovém snímku nejdou vazy vidět, ale na bočném rtg snímku se může prokázat forsírovaný posun tibie vůči kondylům femuru nebo vytržení úponu s částí kosti.
Terapie: poškození předního zkříženého vazu a jeho léčba je problematická otázka, která zůstává předmětem četných diskusí. Konzervativní léčba je možná u pacientů, kteří nemají velké pohybové nároky, jejich nestabilita je menší. Funkce vazu může být zastoupena výbornou funkcí svalů, které se spolupodílejí na stabilitě kolenního kloubu. To však platí pouze tehdy, pokud jsou svaly v kontrakci. Při uvolnění svalů u nečekaných, nekoordinovaných pohybů hrozí riziko opakovaného podvrtnutí. Proto je vhodné používat u sportu vhodnou ortézu, vyhnout se skokům, rotačním pohybům a věnovat se pouze relativně bezpečným aktivitám jako je např. cyklistika. Operační léčba je nezbytná při přetrvávající nestabilitě, u sportovců a aktivních jedinců, kdy opakovaná podvrtnutí způsobují další traumata a urychlují opotřebení kloubu. Akutní poranění se operují jen výjimečně. Tehdy se provádí výplach krvavého výpotku, ošetří se případné meniskové léze, potvrdí se diagnóza ruptury vazu. Primární sutura vazu má smysl do 48 hodin od úrazu, později je již ohrožena vitalita pahýlu a operace nepřináší dobré výsledky. Od primárních sutur se v současnosti opouští, protože po nich dojde vždy k prodloužení vazu a k zhojení jizvou, což zhorší jeho funkčnost i životnost. U vytržení vazu z eminentia intercondylaris je nutná včasná operační osteosyntéza s opětovnou fixací vazu. U většiny případů se operuje odloženě, 6 - 8 týdnů od úrazu, kdy se provádí plastika předního zkříženého vazu (Trnavský, Rybka et al., 2006). Nejčastější typ plastiky tzv. „zlatý standart“ je BTB (bone-tendon-bone), kdy se jako náhrada poškozeného vazu použije štěp z ligamenta patellae se dvěma kostěnými bločky. Jedná se o kvalitní náhradu, která má však i možné 32
nevýhody (narušení extenčního aparátu a následná femoropatelární komprese s rozvojem chondromalacie až artrózy, distalizace pately). Aby nedošlo k narušení extenčního aparátu, volí se na některých pracovištích náhrada ze šlach m. semitendinosus, případně m.gracillis (ST/G štěp). Tato alternativa není tolik rozšířená, protože hojení do kosti probíhá pomaleji než u BTB a navíc jsou hamstringy nezbytnou součástí dynamické stabilizace kolenního kloubu. Jinou variantou je odběr ze šlachy m. quadriceps femoris s jedním kostěným bločkem. Štěp je kvalitní, avšak tato metoda je používaná zřídka. Jiný způsob získání štěpu je z tkáňové banky, tedy od dárců. Výsledky operace tohoto typu tzv. aloplastik jsou povzbudivé a využívá se zejména u multidirekcionálních nestabilit a reoperací zkřížených vazů. Syntetické materiály (karbonová vlákna, goretex aj.) se v České republice jako náhrada zkřížených vazů nepoužívají a i v jiných zemích mají mnoho kritiků.
1.9.5 Poranění zadního zkříženého vazu
Mechanismus úrazu a incidence: izolovaná ruptura zadního zkříženého vazu je vzácným úrazem, ke zranění může dojít při skoku dalekém, kdy jedinec došlápne s propnutým kolenem. Nebo jej vídáme jako dash board injury - náraz kolena na palubní desku při autonehodách způsobí násilný dorzální posun tibie. Trauma zadního zkříženého vazu bývá součástí kombinovaných poranění ZZV a posterolaterálních struktur (iliotibiální trakt, zevní postranní vaz, šlacha m. biceps femoris, lig. fabellofibulare a šlacha m. popliteus). Klinický obraz a diagnostika: rozhodujícím vyšetřením je zadní zásuvkový test. Při lézi ZZV tibie při 90° flexi v koleně subluxuje dozadu a mediální kondyl tibie se posouvá do úrovně nebo za kondyl femuru (správně by měl být mediální kondyl tibie vysunutý před kondylem femuru). Velikost posunu se hodnotí křížky (viz. vyšetření stability). Standartně se provádí rtg 33
vyšetření k vyloučení jiného poranění. Podobně jako u PZV, může přispět k diagnostice u vytržení vazu s kostním fragmentem nebo pokud chceme posoudit velikost dorzálního posunu tibie. Z dalších vyšetření se uplatňuje MR (Dungl a kol., 2005). Terapie: léčba poranění ZZV zůstává, stejně jako u traumat PZV, předmětem mnoha diskusí. Konzervativní terapie bývá zvolena u dorzálních nestabilit do 10 mm. Důraz je kladen především na posílení m. guadriceps femoris a v časné fázi se omezuje cvičení flexorů. Operační řešení je vhodné u dorzálního posunu nad 10 mm a také u kombinovaných poranění s posterolaterálními strukturami. K rekonstrukci se používají štěpy autogenní (BTB, šlacha m. guadriceps femoris, ST/G) nebo alogenní (BTB, Achillova šlacha). Dle výsledků klinických studií bývá zlepšení dorzálního posunu tibie ze +++ na + (Dungl a kol., 2005).
1.9.6 Kombinovaná poranění
Diagnostika: u kombinovaných poranění je třeba vyšetřit všechny struktury, přičemž důraz je kladen na vyšetření předozadní a boční stability kolena a rotace bérce. Terapie: u většiny kombinovaných poranění PZV a VPV je léčba nejprve konzervativní a následně se provádí rekonstrukce PZV. Pokud dojde k poranění PZV a poranění VPV III. stupně (nestabilita +++), je někdy indikováno akutní ošetření VPV současně s rekonstrukcí PZV. Tyto operace však mohou vyžadovat prodlouženou imobilizaci a mělo by se jich spíše vyvarovat. Kombinovaná poranění PZV a posterolaterálního komplexu vyžadují akutní rekonstrukci PZV a primární suturu nebo rekonstrukci komplexu posterolaterálního.
34
U poranění ZZV a VPV je způsob léčby diskutabilní. Buď se provádí včasné ošetření jednoho event. obou vazů nebo se počáteční konzervativní terapií má docílit převedení kombinovaného poranění na izolované poranění ZZV. Kombinovaná traumata ZZV a posterolaterálního komplexu vyžadují včasné chirurgické ošetření ZZV i posterolaterálního komplexu (Dungl a kol., 2005).
1.10 Artroskopie kolenního kloubu
Artroskopie kolenního kloubu je nejčastěji indikovaná a nejvíce propracovaná artroskopická metoda. Provádí se v celkové nebo spinální anestezii. Výhody artroskopie oproti artrotomii: miniinvazivita, cílenost výkonu, ekonomický efekt v důsledku možnosti ambulatního výkonu, rychlejší rehabilitace, estetický efekt (Delej, 1999).
Vybavení pro artroskopii je rozsáhlé a je nutné jej neustále modernizovat. Artroskop - je rigidní tubus chránící optickou soustavu, u kolenního kloubu se používá nejčastěji s průměrem 3,5 mm. Čočka na konci artroskopu je buď přímá (pod úhlem 0 st.) anebo umožňuje boční pohled ve 30 nebo 70 stupňovém úhlu. Trokar - kanyla, jejíž mandrén je po zavedení do kloubu nahrazen artroskopem. Kamera, zdroj světla, monitor - kamera je připevněna na okulár artroskopu, jako zdroj světla je vhodná xenonová lampa, která má dobrou svítivost i životnost. Pumpa - udržuje nitrokloubní tlak na hodnotě 70 mm Hg a rychlost průtoku roztoku kloubem. Držák stehna, turniket - se nakládá na stehno pro vytvoření bezkrevného prostředí a pouze u pacientů bez cévních komplikací. Ruční nástroje - nože, diagnostické háčky, nůžky, kleště, extraktory aj. 35
Shaver - rotační nástroj, skládá se z elektrické jednotky, držáku a vyměnitelných koncovek, využívá se na frézování osteofytů, subchondrální kosti, umožňuje resekci měkkých tkání. Laser - po jeho použití byly popsány nekrózy chrupavky, ale nově vyvinuté typy laserů se v zahraničí používají na ošetření lézí chrupavky a při zahlazování okrajů menisků po meniskektomii. Vaper - nástroj, který odpařuje tkáně elektrickým obloukem. Dokumentační zařízení - termotiskárna, DVD rekordér (Janíček a kol., 2001).
Příklady indikací k artroskopii kolena: poranění menisků a vazů, poškození chrupavky, hyperprese patelly (provádí se laterální release patelly, kdy protětí lat. retinakul čéšky zlepší její centraci), volné kloubní těleso, synovitida (Janíček a kol., 2001).
Všeobecné komplikace v artroskopii: obávané jsou infekční a také trombembolické komplikace. Dále mohou nastat anesteziologické komplikace, reflexní sympatická dystrofie kolena (RDS) a poškození týkající se techniky poškození nástrojů, ligamentózní, kostní, nervové, vaskulární komplikace, komplikace měkkých tkání (Delej, 1999).
1.10.1 Technika operace plastiky předního zkříženého vazu
V dnešní době se plastika PZV provádí jedině artroskopickou cestou. Řezy v oblasti kolenního kloubu jsou pouze pro artroskopické nástroje a optiku a pro odběr štěpu. U BTB štěpu je řez nad lig. patellae, ST/G štěp se odebírá v oblasti pes anserinus. Zacílení a ukotvení štěpu se provádí pod kontrolou optiky. Pro dobrý výsledek operace je nutné především správně zacílit a následně převrtat kanálky pro protažení a ukotvení štěpu tak, aby byl štěp izometrický a izotonický v celém rozsahu pohybu kolenního kloubu. Vyústění 36
kanálků v kloubu je v místech původního úponu LCA. Jednou z možností ukotvení štěpu těsně u vstupu štěpu do kloubu pomocí kovových nebo vstřebatelných interferenčních šroubů. Po plastice LCA prodělává vaz od 6. týdnu do 3 měsíců od operace fázi nekrózy, v tomto období je tedy nejzranitelnější. Hojení a proces přestavby vnitřní struktury trvá kolem 1 roku (Paša, Pokorný, Višňa, 2002).
1.11 Souvislost chondromalacie čéšky s traumaty kolenního kloubu
K chondromalacii čéšky mohou přispět i stavy po traumatech měkkých tkání kolenního kloubu. Chrupavka na čéšce je totiž nejsilnější v celém těle (cca 7 mm), proto je její výživa obtížnější a bývá tak u stavů sníženého příjmu živin a kyslíku postižena primárně. Zejména při opakovaných traumatech, nestabilitě kloubní a opakovaném přetěžování kloubu dochází k postupnému rozvláknění a degeneraci hyalinní chrupavky čéšky s následnou artrózou patelofemorálního kloubu (Nýderle, Veselá, 1992).
Přispívající činitelé: oslabení m. quadriceps, genua valga, zvětšený Q-úhel, zvýšená rekurvace kolenního kloubu, zkrácení laterálních retinakul patelly, patella alta. Klinický obraz: bolest předního kolene provokovaná chůzí do schodů, delším sezením, bolest podél med. a lat. retinakul a lig. patellae, krepitace patelofemorálního kloubu, často i opakované výpotky. Terapie: antirevmatika, chondroprotektiva, laseroterapie, magnetoterapie, ortézy, režimová opatření, posilování čtyřhlavého svalu. U trvání obtíží operační řešení.
37
1.12 Posttraumatická gonartróza
Osteoartróza je definována jako heterogenní skupina onemocnění, doprovázená kloubní symptomatologií a změnami v kloubní chrupavce, přilehlé kosti a měkkých tkáních. Z etiopatogenetického hlediska je OA rozdělována na dvě základní skupiny - primární a sekundární (Olejárová, 2000).
Příčina primární OA není zatím zcela objasněna, existují však rizikové faktory (věk, obezita, pohlaví - častější u žen, aj.). U sekundární gonartrózy představují traumata kolenního kloubu nejčastější příčinu. Vznik gonartrózy následkem úrazu se objevuje dříve než u primární OA. Traumata se totiž dějí převážně v mladším věku, postiženi jsou častěji muži (sportovci, fyzicky pracující, provozující rizikové koníčky apod.). Ačkoli na rtg snímcích jsou patrné pokročilé degenerativní změny, může mít postraumatická gonartróza mírnější klinické projevy. Pravděpodobně je to dáno tím, že se jedná převážně o fyzicky aktivní pacienty, kteří netrpí snížením síly hýžďového a stehenního svalstva ve srovnání s pacienty s gonartrózou primární (Olejárová, 2000).
1.12.1 Vztah poranění jednotlivých struktur kolena k rozvoji vzniku sekundární gonartrózy
Poranění předního zkříženého vazu Toto trauma znamená vážné riziko vzniku GA. Biomechanika kloubu je výrazně narušena, objevují se opakovaná podvrtnutí a nová traumata v důsledku nestability. S odstupem 15 - 20 let se vyvíjí sekundární GA u 50 - 70 % pacientů, oproti stejně staré zdravé populaci, která je postižena v 1 - 2 %. Při rekonstrukci LCA je rozvoj degenerativních změn ve srovnání s neoperovanými pacienty pomalejší, proto má operační řešení velký význam z hlediska prevence či oddálení vzniku GA. 38
Poranění menisků Izolovaná ruptura menisku zvyšuje riziko vzniku GA cca 10 x oproti zdravé populaci, která jí trpí v 1 - 2 % případů. Meniskektomie toto riziko dále dvojnásobně zvyšuje. Nejlepší výsledky jsou pozorovány u mediální meniskektomie, méně dobré u laterálních meniskektomií a nejhorší jsou u oboustranných meniskektomií (Olejárová, 2000).
Poranění mediálního postranního vazu Pokud se jedná o izolovanou částečnou lézi mediálního postranního vazu, je prognóza ve srovnání s ostatními traumaty dobrá. V kombinaci s lézí předního zkříženého vazu, se později vyvíjí degenerativní změny.
Kombinovaná poranění Tato traumata mají z dlouhodobého pohledu nejhorší prognózu. Rozvoj posttraumatické GA je pravidlem u většiny případů (Olejárová, 2000).
1.12.2 Terapie sekundární posttraumatické gonartrózy
Způsob léčby tohoto typu OA je podobný jako u primární OA, ale je komplikován změněnou statikou a dynamikou kloubu. Režimová opatření: odstranění nadměrné zátěže kloubu, udržování optimální tělesné váhy apod. Nefarmakologická léčba: pohybová léčba, fyzikální terapie. Farmakologická léčba: symptomaticky působící léky s krátkodobým efektem (analgetika, nesteroidní antirevmatika) a s dlouhodobým efektem (glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, kyselina hyaluronová aj.). U středně těžké bolesti se podává také paracetamol, při zánětlivě aktivované gonartróze kortikosteroidy, které ale zhoršují metabolismus kloubní chrupavky a nesmí se
39
podávat častěji než 3 x ročně s minimálním časovým odstupem 6 týdnů mezi jednotlivými aplikacemi. Operační řešení: totální endoprotézy kolenního kloubu jsou indikovány při vyčerpání možností konzervativní terapie u pokročilých stádií GA s klidovou bolestivostí nebo významným funkčním postižením (Olejárová, 2000).
40
2 SPECIÁLNÍ ČÁST
2.1 Cíl komplexní rehabilitační léčby
Sestavení programu rehabilitační léčby se odvíjí od druhu poranění a poškození v oblasti měkkého kolena. Bereme v úvahu doporučení operatéra a orientujeme se dle vstupního vyšetření kolenního kloubu. Vstupní vyšetření kolenního kloubu je při rehabilitační léčbě zaměřené hlavně na vyšetření aspekcí, vyšetření pasivní a aktivní pohyblivosti, napínací manévry, reakce na změnu polohy, vyšetření propriocepce, svalové síly, dále vyšetření šlachovookosticových reflexů a vyšetření trofiky. Při vstupním vyšetření zjišťujeme různý stupeň funkčního deficitu, kterému je třeba věnovat hlavní pozornost a pracovat na jeho snížení a následném odstranění. Také je třeba zlepšit také fyzickou kondici pacienta a zaměřit se na zlepšení veškerých odchylek týkajících se celého muskuloskeletálního systému. Rehabilitační program musí být šetrný, ale zároveň účinný, abychom dosáhli opět plné funkčnosti kloubu. Kromě kvalitní chirurgické a rehabilitační léčby je velice důležité získání pacienta ke spolupráci.
2.2 Léčebná tělesná výchova
2.2.1 Některá specifika pro jednotlivé poruchy
Plastika předního zkříženého vazu Po operaci LCA posilujeme hamstringy, neboť jsou synergisty předního zkříženého vazu. Izolované posilování čtyřhlavého svalu by podpořilo anterotibiální translaci. Cvičení čtyřhlavého svalu samozřejmě provádíme, ale při mírné flexi v kolenním kloubu (Školníková, 2000).
41
Plastika zadního zkříženého vazu Po operaci LCP posilujeme extenzory kolenního kloubu, jelikož pomáhají funkci zadního zkříženého vazu. Proto cvičíme nejprve extenzi v plném rozsahu, flexe se uvolňuje spíše samovolně, bez jakéhokoliv násilí (Kotková, 1992).
Rozdíl mezi plastikou a prostou suturou vazu U plastiky se dodržuje po určitou dobu jisté omezení pohybu (šetření plastiky), naopak u sutury se cvičí pohyb od počátku do plného rozsahu.
Postranní vazy U konzervativní léčby postranních vazu i po operační léčbě bývá koleno v sádrové fixaci či ortéze po dobu 5 - 6 týdnů. V době imobilizace je nezbytná tonizace quadricepsu, stejně jako u ostatních poranění. Po odstranění fixace se kolenní kloub postupně rozcvičuje a posiluje s využitím všech dostupných metod bez omezení pohybu (Kotková, 1992).
Poškození menisku Po meniskektomiích se přikládá pouze kompresivní bandáž a již od prvního dne pacient provádí tonizaci stehenních svalů, snaží se zvednout operovanou končetinu nad postel, a tím posilovat quadriceps (Kotková, 1992). Po vytažení drénu začne opatrně koleno flektovat a nacvičuje chůzi o francouzských berlích s částečným odlehčením. Po cca 3 týdnech šetření může pacient zpravidla berle odložit.
2.2.2 Pojmy související s kinezioterapií kolenního kloubu
Plyometrické cvičení Jde o druh cvičení, při kterém po ekcentrické dekontrakci („brždění“) následuje
rychlá
koncentrická
aktivace.
Jde
tedy
o
alternaci 42
decelerace/akcelerace, protažení/akce. Příkladem je seskok a výskok na bedýnku, cik-cak běh apod. Před plyometrickým tréninkem je třeba zajistit předehřátí a tlumení nárazů, klade se důraz na kvalitu a rychlost, ne na kvantitu (Mayer, Smékal, 2004).
Inerciální cvičení Cvičení je kombinací ekcentrické a koncentrické kontrakce za vyloučení zevního odporu v maximální možné míře. Tím se přesné řízení a dávkování pohybu stává plně funkcí nervosvalové koordinace. Pomocí systému závěsů, vodičů, trolejí apod. se nacvičuje koordinace, dávkování a přesnost pohybu. U ostatních druhů tréninku se zátěž a odpor progresivně zvyšují, zde se naopak snižuje (Mayer, Smékal, 2004).
Lokomoční trénink Progresivní a soustavný lokomoční trénink je důležitou součástí rehabilitace. Využívá se nejrůznějších modalit (odlehčení, podlaha, molitan, motorový chodník, terén, běh…). Lokomoční aktivitu je nezbytné dodržet i mimo rehabilitační terapii. Jízda ve stoje v prostředcích městské hromadné dopravy namísto excesivního využívání osobního automobilu je dobrým lokomočním tréninkem aplikovaným do denního režimu (Mayer, Smékal, 2004).
Cvičení v uzavřeném a otevřeném pohybovém řetězci Lidské pohyby, kde končetiny představují tuhé segmenty spojené za sebou, jsou definovány jako pohybový řetězec. Většinou platí, že při cvičení v uzavřeném pohybovém řetězci, jsou pevným bodem (punctum fixum) distální segmenty končetin a pohybovou částí (punctum mobile) jsou proximální segmenty. Dochází k synchronizovanému zapojení antagonistických svalů a k dynamické stabilizaci kloubů. Využívá se při funkčním tréninku komplexních pohybů. Při cvičení v otevřeném řetězci se distální segment 43
pohybuje v prostoru, není zatížený ani fixovaný. Využívá se na trénink izolované svalové skupiny (agonista, synergista), při relaxačních a posilovacích cvičeních a při funkčním tréninku komplexních pohybů (Gúth, 2005).
2.2.3 Individuální LTV a její prvky
Rehabilitační program je sestaven dle objektivního klinického stavu pacienta. Cvičení pacient provádí pod dohledem fyzioterapeuta. Pohyb má být pomalý, v pravidelném tempu, soustředěný a uvolněný. Při cvičení u pacienta tolerujeme bolest, cvičíme do hranice bolestivosti. Hlavním cílem léčebné tělesné výchovy je dosáhnout funkčního rozsahu pohybu v kolenním kloubu, zabránit atrofii m. quadriceps femoris, posílit svalovou hmotu a m. quadriceps femoris, obnovit pohyblivost patelly a posílit celý lokomoční aparát včetně horních končetin pro případnou oporu.
Součásti cvičební jednotky v rámci LTV: - masáž a uvolňování jizvy, kůže, podkoží, fascií, - mobilizace patelly, případně uvolňování hlavičky fibuly, - protahování zkrácených svalových struktur, - cvičení quadricepsu a hamstringů (s ohledem na druh poruchy), - izometrické cvičení abduktorů a adduktorů, gluteálního svalstva, - aktivní cvičení hlezenního a kyčelního kloubu, kloubů nohy, - aktivní asistované cvičení kolenního kloubu, - rytmická stabilizace, - odporové cvičení DK, cvičení zdravé DK, - cvičení v uzavřených kinetických řetězcích (např. minidřepy), poté přechod, k otevřeným řetězcům (např. poskoky, cik-cak běh), - posilování břišního, paravertebrálního svalstva, posilování horních končetin, - nácvik stabilizovaného stoje o širší a úzké bázi, stoj na špičkách, na patách, 44
- nácvik stabilizace (využití prvků senzomotorické stimulace), - reedukace stoje na jedné DK, - reedukace chůze se zaměřením na správný stereotyp (schody, terén, vytrvalost) (Školníková, 2000).
2.2.4 Cvičení s využitím velkých míčů
Využití velkých míčů je známo z konceptu manželů Bobathových v terapii pacientů dětského věku. Postupně nalezly míče uplatnění i v jiných fyzioterapeutických konceptech a v současné době se používají běžně i v oblasti sportu. Cvičení na míčích má účel terapeutický i preventivní. Při vlastním cvičení se využívá rolování (pohyb) míče po podložce, pohybu těla ve vztahu k podložce, pohybu těla na míči, trvalých rovnovážných reakcí, částečného přenesení tělesné hmotnosti na míč. Indikací k tomuto druhu cvičení je posilování či svalový trénink, ovlivnění zkrácených svalových skupin, zlepšení nebo udržování pohyblivosti kloubní, mobilizace kloubní včetně páteře, zlepšení nebo trénink koordinace, funkční stabilizace páteře, aktivace ve smyslové rovině. Kromě toho se velké míče používají např. u nácviku dynamického sedu nebo pro cvičení relaxační. Praktické provádění s sebou nese dodržování základních podmínek, jimiž jsou: vhodná velikost míče, tuhost míče, neklouzavý povrch, vhodný oděv a obuv pacienta, správný způsob provádění cvičení, dopomoc terapeuta. Absolutní kontraindikací je bolest a bolest při cvičení (Pavlů, 2002).
45
2.3 Fyzikální terapie
Pomocí této léčebné metody využíváme působení různých druhů fyzikálních energií a polí na lidský organismus s cílem nastartování autoreparačních mechanismů cílených do ošetřované oblasti, přičemž jsme si vědomi,
že
účinek
na
konkrétního
člověka,
je
vždy
individuální
(Dungl a kol., 2005).
2.3.1 Termoterapie
Kryoterapie Jedná se o proceduru negativní termoterapie s teplotou 0°C a nižší. Indikací jsou úrazy a záněty pohybového aparátu v akutním stadiu a také pooperační stavy, kdy snížením metabolismu omezuje kryoterapie vznik edému, hematomu, působí analgeticky a snižuje krvácení. Aplikujeme kryoperlózové sáčky o teplotě -18 °C obalené do 4 vrstev bavlněné látky, po dobu 5 minut, poté musí následovat přestávka k obnovení prokrvení podchlazené tkáně. Je třeba vzít v úvahu, že po odeznění akutní fáze se chlad stává brzdou reparačních mechanismů, protože zpomaluje všechny metabolické reakce (Poděbradský, Vařeka, 1998).
2.3.2 Hydroterapie
Vířivá koupel Tato procedura hydroterapie se zdůrazněnými mechanickými účinky se využívá při léčbě poruch měkkého kolena zejména jako relaxační premedikace před LTV nebo měkkými technikami. Svalová relaxace v dané oblasti nastává díky nenásilnému dráždění kožních receptorů v reflexně změněné kůži. Vířivá koupel má i výraznou psychickou složku působení. 46
2.3.3 Elektroterapie
Magnetoterapie Magnetoterapie je velmi významná při léčbě poruch měkkých struktur pro své biologické účinky, které vytváří magnetická složka elektromagnetického pole. Ve fyzioterapii se využívá pulzní nízkofrekvenční magnetické pole. Mechanismus účinku ještě není zcela znám, považuje se za něj především ovlivnění transportu iontů na buněčných membránách. Magnetoterapie urychluje obnovu měkkých i tvrdých tkání (přímá aktivace osteoklastů, aktivace enzymatických řetězců). Analgetický a protizánětlivý účinek je zřejmě dosažen díky ovlivnění sekrece biogenních aminů, zvýšení resorpce při vazodilataci a aktivaci enzymatických řetězců. Silný antiedematózní účinek souvisí se zlepšením perfuze. Pro terapeutický účinek je důležitá frekvence pulzů, intenzita magnetické indukce a rychlost změn intenzity pole. Při ovlivnění otoku u poúrazových a pooperačních stavů ve stadiu konsolidace volíme frekvenci 25 Hz, intenzitu 3 - 8 mT, step 1 mT, celkem 10 x. Aplikujeme nejlépe denně po dobu 30 minut. Pozor na prvotní efekt zhoršení, který se objevuje v průběhu prvních 3 - 4 aplikací (Poděbradský, Vařeka, 1998).
Diadynamické proudy Jde o druh nízkofrekvenčních proudů, které v sobě kombinují účinek dvou sil - stejnosměrného galvanického a pulzního proudu. Aplikaci využíváme až v subakutním posttraumatickém stavu se záměrem lepšího vstřebávání otoku a
hematomu.
Podle
druhu
pulzní
složky
rozlišujeme
několik
typů
diadynamických proudů. Vhodná je volba typu CP-ISO, který v sobě nese účinky analgetické, vasodilatační, amtiedematózní a eutonizační. Aplikujeme deskové elektrody 6 x 8 cm, transregionálně, 3 - 6 min, step 1 min, denně, celkem 4 x. Jelikož je u CP-ISO nutná intenzita minimálně 47
prahově motorická a pacient vnímá tuto aplikaci v některých případech jako nepříjemnou, je vhodnější ji nahradit jinými typy proudů s podobnými účinky.
Izoplanární vektorové pole Využíváme interference dvou středněfrekvenčních proudů, která vzniká v hloubce tkáně a jejímž výsledkem je nízkofrekvenční proud. Izoplanární vektorové pole je šetrná metoda aplikace interferenčních proudů, kdy je v celé oblasti křížících se proudů dosaženo rovnoměrné 100 % amplitudové modulace. Proto může být aplikována již od akutních stádií (ne u perakutních, tedy 36 h po traumatu). Hlavní účinky interferenčních proudů jsou srovnatelné s účinky nízkofrekvenčních proudů (vazodilatační, analgetické, dráždivé a myorelaxační) a závisí na zvolených parametrech. Příkladem je transregionální aplikace s použitím deskových elektrod 4 x 5 cm. AMP = 30 Hz, sp. = 30 Hz, swt. 1 s, con 1 %, intenzita prahově motorická, 3-6 min, step 1 min, denně, celkem 4 x (Poděbradský, Vařeka, 1998).
Elektrogymnastika Tato metoda je vhodná jako podpůrná terapie pro posílení hypotrofických svalů po operaci, úrazech a delší fixaci, zejména u hypotrofie m. quadriceps femoris. Tento sval patří mezi svaly fázické, tudíž má tendenci k oslabení. Elektrickým drážděním vyvoláme mimovolní kontrakci příčně pruhovaného svalu. Volní svalové kontrakci se nejvíce přibližuje typ proudu TENS surge, proto bývá upřednostňován oproti jiným druhům. Délka pulzu je 100 - 500 µs, frekvence
50
Hz.
Doba
kontrakce
se
liší
u
svalů
fázických
a tonických (u fázických je kontrakce 3 - 5 s, pauza 2 x delší, u tonických 10 - 30 s, pauza 2 x delší), aplikace je vždy s nadprahově motorickou intenzitou, přičemž je výhodné umístění elektrody v místě motorického bodu.
48
2.3.4 Mechanoterapie
Ultrasonoterapie Jednou z možností je využití terapeutického ultrazvuku, který však musí být pulzní a nesmí se aplikovat v perakutních stádiích. Lze jej využít při léčbě chronických otoků. Jeho aplikace s sebou nese dvě nebezpečí - termický efekt a negativní vliv na periost. Přestože se rizikové faktory minimalizují volbou vhodných parametrů ultrazvuku, zdá se být vhodnější volba jiného druhu fyzikální terapie.
2.3.5 Fototerapie
Laseroterapie Tato velice účinná forma moderní rehabilitace využívá světlo vytvářené laserem pro jeho zesílené biostimulační a energetické účinky, které vzniknou upravením některých vlastností záření viditelného nebo infračerveného spektra. Charakteristikou
laserového
paprsku
je
jeho
polarizace,
koherence,
monochromatičnost a kolimace. Primární účinky laseru se objevují na molekulární a buněčné úrovni. Sekundární účinky laserového záření jsou biostimulační, protizánětlivé a analgetické. U posttraumatických stavů aplikace laseroterapie výrazně urychluje ústup otoku, lokální zánětlivou reakci, resorpci hematomu a hojení porušených ligament (Poděbradský, Vařeka, 1998). Při aplikaci laseru u akutních stavů volíme energetickou hustotu v rozmezí 2 - 3 J/cm2 a výkon sondy 30 - 50 mW a u chronických stavů 4 - 6 J/cm2 a výkon 50 - 100 mW. Podle hloubky požadovaného účinku využíváme jednotlivých vlnových délek. Pro specificky hloubkové působení volíme vlnovou délku 830 nm, pro povrchnější účinek délku 690 nm (tato vlnová délka může mít i hloubkový účinek v závislosti na výkonu). Pozice pacienta musí být taková, aby byl kloub otevřený pro průnik energie do intraartikulárních oblastí. 49
2.4 Využití speciálních technik
2.4.1 Metoda Freeman
Anglický ortoped Freeman prezentoval v roce 1965 své poznatky o možnostech reedukace a prevence instability hlezenních kloubů. Francouzští fyzioterapeuti Hérveou a Messean spolu s ortopedem Castaingem tuto metodu v 70. letech poněkud zdokonalili a rozšířili její uplatnění do problematiky poranění kolenního kloubu (Pavlů, 2002). Metoda Freeman vychází z poznatku, že u velké části případů porušené funkce hlezenních kloubů, hraje rozhodující roli funkční nestabilita svalů, šlach a kloubních vazů. Každý úraz vede ke změně propriocepce, která se promítne ve svalové inkoordinaci a ta je pak hlavní příčinou instability kloubu. Freeman prokázal jednotu mezi CNS a podpůrně-pohybovým aparátem. Při lokální poruše musíme vzít v potaz nervový systém a provádět terapii nejen lokálně, ale i celkově (Haladová a kol., 2004).
2.4.2 Technika senzomotorické stimulace (SMS)
Autoři metody, český neurolog a rehabilitační lékař profesor Vladimír Janda a rehabilitační pracovnice Marie Vávrová, vychází z konceptu Freemanova, především pak metody dle Herveau a Messeana, kdy navíc uplatňují nové neurofyziologické poznatky o funkci extero- a proprioceptorů a z moderní koncepce o motorickém učení. Jednou z četných indikací této techniky je i nestabilní koleno po úrazech a operacích (Pavlů, 2002). Metodika SMS vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení. První stupeň je vyjádřen snahou o zvládnutí nového pohybu a vytvoření základního funkčního spojení za výrazné aktivity kortikální (oblast parietálního a frontálního laloku - oblast senzorická a motorická). Řízení pohybu na 50
kortikální úrovni je ale pomalé a únavné, proto se CNS snaží přesunout řízení na nižší podkorová centra. Tento druhý stupeň motorického učení je rychlejší a méně únavný, avšak jednou zafixovaný pohybový program se těžko mění. Metodika SMS tento druhý stupeň motorického učení urychluje (Haladová a kol., 2004). Cílem metody je dosažení rychlé reflexní automatické aktivace daných svalů a to v takovém stupni a časovém sledu, aby nevyžadovaly výraznější kortikální, tedy volní kontrolu. Tím se dosáhne ekonomizace pohybové činnosti a docílíme tím udržení
zatížení periferních struktur, obzvláště kloubů, ve
fyziologických mezích. Touto metodou lze ovlivnit také základní pohybové vzory člověka - stoj a chůzi (Pavlů, 2002). V metodice je využíváno facilitace proprioceptorů z oblastí těla, které ovlivňují vzpřímené držení těla. Jde o oblast chodidla, pánve (sacrum, sakroiliakální skloubení) a šíje. Předpokládá se, že cviky prováděné na labilní plošině a cviky vychylující pacienta z rovnovážného postavení aktivizují proprioceptory, příslušné nervové dráhy a centra (Pavlů, 2002).
Pomůcky k aplikaci metody: kulové a válcové úseče (svou rovnou stranou jsou obráceny vzhůru, oblou naléhají k podlaze, umožňují kolébavé pohyby), balanční sandály (sandály s ve středu přilepenou polokoulí), točna (pro nácvik aktivace zádového, hýžďového a břišního svalstva), minitrampolína (výskoky s odpružováním chodidel), balanční míče (velké míče s různým firemním označením), fitter (původně se užíval pro trénink slalomářů, umožňuje klouzavé pohyby do stran u stojícího, klečícího, sedícího pacienta na labilní ploše).
Technika nácviku: cvičení předchází postupy k úpravě periferních struktur (kůže, podkoží, vazů, svalů, kloubů), u kterých je třeba zajistit jejich 51
normální funkci. Cvičí se především ve vertikále se zatížením, ale u pooperačních stavů lze využít i cvičení bez zatížení - např. vsedě. Postupujeme od distálních struktur proximálně (tzn. korekce chodidla, kolena, pánve, hlavy a ramen). Cvičíme naboso, cvičení nesmí působit bolest, necvičíme přes únavu. Prvním krokem nácviku je zvládnout vytvoření tzv. „malé nohy“ (aktivací svalů, které se podílejí na udržení příčné a podélné nožní klenby – jde v podstatě o zkrácení a zúžení chodidla při natažených prstech) a korigovaného držení na pevné podložce. V dalších fázích se cvičí na válcové úseči, po zvládnutí a na úseči kulové. Nejprve pacient stojí na úseči na obou dolních končetinách, poté na jedné. Dalším stupněm obtížnosti jsou postrky prováděné terapeutem, pacient provádí různé pohyby horními končetinami, chytá míčky, dělá podřepy. Tato metodika využívá i další prvky a uplatňuje již výše zmiňované pomůcky (Pavlů, 2002).
2.4.3 Proprioceptivní nervosvalová facilitace (PNF)
Základy této komplexní facilitační techniky vypracoval americký lékař a neurofyziolog Dr. Herman Kabat. Od počátku na rozvoji této metodiky pracovala i fyzioterapeutka Margaret Knott a velké zásluhy o PNF má také fyzioterapeutka Dorothy Voss (Pavlů, 2002). Podstatou této metody je usnadnění pohybu pomocí signalizace z vlastního těla, prostřednictvím aferentních impulsů ze svalových, šlachových a kloubních proprioceptorů. Při této facilitaci se aktivuje maximální počet motorických jednotek. Kromě toho jsou míšní motorické neurony ovlivňovány i eferentními impulsy z mozkových center, která reagují rovněž na aferentní impulsy, přicházející z taktilních, zrakových a sluchových exteroreceptorů. Technika PNF používá prostorové pohyby vycházejících s přirozených pohybů zdravého člověka, při nichž pracují velké svalové skupiny v několika rovinách. Pohyby horních i dolních končetin, trupu jsou v rámci PNF 52
uspořádány do pohybových vzorců (patterns), které mají průběh spirální (rotační) a diagonální (kříží podélnou osu těla). V každém pohybovém vzorci jsou tři složky - flekční či extenční, abdukční či addukční a zevně nebo vnitřně rotační (Pavlů, 2002). Kabatova metoda je velice náročná na pochopení a správné provedení a tato kapitola ji pro svůj omezený rozsah nemůže uspokojivě popsat. Nicméně pro lepší orientaci uvádím facilitační mechanismy, které technika PNF používá: - protažení svalu, - maximální odpor, - přesný úchop, - trakce nebo komprese kloubu, - povely.
V rámci terapie při poruchách kolenního kloubu volíme následující vzorce pro dolní končetinu: - I. diagonála - flekční vzorec (flexe - addukce - zevní rotace), - I. diagonála - extenční vzorec (extenze - abdukce - vnitřní rotace), - II. diagonála - flekční vzorec (flexe - abdukce - vnitřní rotace), - II. diagonála - extenční vzorec (extenze - abdukce - zevní rotace).
2.5 Hydrokinezioterapie
Jedná se o pohybovou léčbu ve vodě. Využívá působení teploty vody, hydrostatického tlaku a vztlaku a odporu prostředí. Odporem vody se posilují jednotlivé svalové skupiny a zároveň se rozvíjí funkce statická i dynamická. Vztlak vody se využívá při aktivitách zaměřených na rozsah pohybu. Hydrokinezioterapie má následující účinky: zmírnění bolesti, svalová relaxace, zlepšení event. udržení rozsahu pohybu v kloubech, reedukace funkce
53
postižených svalů, zlepšení cirkulace, ztráta strachu z funkčních aktivit, udržení a zlepšení rovnováhy, koordinace a postoje. Délka cvičební jednotky závisí na stavu pacienta a zpravidla se pohybuje kolem 30 - 40 minut. Používají se analogické prvky a metody, jako při cvičení na suchu. Nejčastěji se používá izotermická teplota vody (34 - 36 °C). Voda by neměla sahat výš než po prsa (120 - 130 cm u dospělých). Při cvičení se používají nadlehčovací pomůcky nebo různé formy závaží. Záleží na tom, zda chceme účinek vztlaku vody podpořit či snížit.
Zahřátí Začínáme horními končetinami, které jsou pod vodou. Můžeme např. imitovat všechny plavecké styly. Pro zahřátí dolních končetin používáme různé druhy chůze se synkinézou horních končetin. Potom přecházíme k simulaci šlapání na kole buď v horizontální, nebo vertikální poloze (pomocí plováku). Cvičení končíme pohyby pánve (Gúth, 2005).
Uvolňování Uvolňování zkráceného svalu by se mělo vykonávat při mírně flektovaném kloubu, nejvýhodnější je trvání od 10 do 60 sekund. K protahování flexorů kolena a zlepšení extenze se dá např. použít plovák upevněný nad hleznem, přičemž pacient sedí mírně nad hladinou. Pokud chceme facilitovat flexi kolena, využijeme vztlaku během chůze v hluboké vodě.
Posilování Ve vodním prostředí si pacient odpor velmi citlivě dávkuje sám v závislosti na rychlosti pohybu. Voda zvyšuje stabilitu postižených struktur, oteklé klouby by měly být cvičeny pokud možno v hlubší vodě, protože hydrostatický tlak působí příznivě na edém. Před začátkem posilovacích cvičení by měl být dosažen maximální možný rozsah pohybu v kloubu. Pro zvýšení 54
odporu vody je možné použít: plováky při pohybu ke dnu bazénu, závaží při pohybu ke hladině, zvětšení plochy, kterou končetina tlačí proti vodě. K posílení quadricepsu je např. vhodné umístit plovák na hlezno ve stoji, naopak pokud budeme ohýbat koleno do flexe, plovák tomuto pohybu bude napomáhat a tím flexi kolene zvětšovat.
Relaxace Teplota vody snižuje lokální napětí svalů a působí relaxačně i celkově. Také vztlak vody má vliv na relaxaci, protože zmírňuje bolestivost postižených kloubů snížením hmotnosti lidského těla. Zátěž na kolenní klouby u člověka s hmotností 80 kg je při ponoření po krk 7 kg, při ponoření po pás 40 kg, při ponoření po kyčle 55 kg (Gúth, 2005).
2.6 Ergoterapie
Ergoterapie se zabývá nácvikem soběstačnosti v rámci běžných denních činností (oblékání, vaření, nakupování, domácí práce). Cílem terapie je zlepšení postižených funkcí a dosažení absolutní samostatnosti. Zahrnuje tělesnou, duševní aktivitu a tvůrčí práci, která zmírňuje stres a působí pozitivně na psychiku pacienta. Součástí ergoterapie je i poradenská činnost, při níž ergoterapeut podává informace také rodinným příslušníkům pacienta, pomáhá při výběru vhodných kompenzačních pomůcek (Kříž, 1986). V rámci pooperačních stavů úrazů měkkého kolena se ergoterapie uplatňuje při nácviku chůze o berlích (schody, terén, dopravní prostředky) a hlavně při nácviku správného vykonávání pohybů, které se procvičují v praktických činnostech. Cílem je šetření kloubů a zároveň možnost vykonávání běžných činností. Dále by měl pacient od ergoterapeuta dostat informaci o možnosti využití ortopedických pomůcek a také o místech, kde jsou
55
k dostání. Důležité je získat pacienta k aktivní spolupráci, pro dobrou funkci kolenních kloubů je nutné dodržovat celoživotně zásady, některé uvádím dále: střídat sezení a stání, chůzi a stání, při delším stání přenášet váhu z jedné končetiny na druhou, nechodit po tvrdých površích, používat polštářek pod kolena při práci v kleku, vynechat prudké rozběhy a brždění pohybu, omezit chůzi do schodů a kopce, vyhýbat se chladu, při vstávání ze sedu naklonit trup vpřed a pomoci si vzepřením se o horní končetiny, sedět uvolněně se semiflektovanými koleny, přičemž jsou kyčle nad úrovní výšky kolen, nosit břemena dle Školy zad, nepřetěžovat, břemena spíše táhnout nebo tlačit, vyhýbat se otáčivému pohybu v kolenních kloubech, nosit vhodnou obuv, odpruženou a s nízkým podpatkem, možnost doplnění gelovou ortopedickou vložkou, vyhýbat se přílišnému pokrčení kolena (pomůcky - lžíce), věnovat se pravidelně vhodné pohybové aktivitě (cyklistika, plavání, běžky, nordic-walking aj.), vyvarovat se provozování rizikových sportů (squash, kontaktní sporty, bojové sporty aj.), udržovat si optimální tělesnou hmotnost. 2.7 Využití prostředků ortopedické protetiky
Ortopedická protetika v současnosti nabízí širokou paletu ortéz (obr.13). Ortézy jsou k dispozici ve formě hotových výrobků nebo lze zhotovit ortézu individuálně, dle specifických potřeb pacienta. Nejčastěji se uplatňují dynamicky působící ortézy, které řeší: - korekci postavení (při deformitách, kloubních kontrakturách), - usměrnění pohybu (ortézy ovlivňující rozsah pohybu po operaci LCA, 56
ortézy při instabilitě a viklavosti kolena), - náhradu svalové síly nebo tahu ligament (Školníková, 2000). U lehčích nestabilit se používají neoprenové ortézy, bandáže, elastické návleky nebo se využívá tapingu. Biochemický přínos ke stabilizaci je sice poměrně malý ve srovnání s rigidnějším zařízením, jejich účinek však spočívá v normalizaci aktivačních vzorců a zlepšení aferentace z inkriminovaného segmentu (Mayer, Smékal, 2004). Používání ortéz se řídí určitými pravidly a má v rehabilitaci nezastupitelné místo. Jejich význam je poměrně jednoznačný při krátkodobém užívání (po traumatu, operaci), poněkud komplikovanější je otázka dlouhodobější aplikace ortéz, kdy může dojít k atrofii stabilizačních svalů z omezené aktivity nebo k poruše časování aktivace těchto svalů. Vhodně navržená ortéza může ale správný vzorec aktivace podpořit (Mayer, Smékal, 2004).
2.8 Psychologická a sociální problematika
Zabezpečení dobré sociální situace pacienta je předpokladem úspěšné rehabilitace. Poruchy měkkých struktur kolenního kloubu v sobě zahrnují mnoho různých klinických stavů a odlišných přístupů k léčení, přičemž délka pracovní neschopnosti se odvíjí dle závažnosti onemocnění a dalších faktorů. Proto jen orientačně uvádím délku pracovní neschopnosti po artroskopických výkonech, která se pohybuje v průměru kolem 2 - 4 týdnů. Po operační rekonstrukci
předního
zkříženého
vazu
může
být
pacient
v pracovní
neschopnosti až 12 týdnů. Je důležité si uvědomit, že i přechodné vyřazení člověka z práce, omezení v rodinném a dalším společenském životě znamená porušení sociální situace nejen nemocného člověka, ale většinou i jeho rodiny (Kříž, 1986). Nezanedbatelné je i psychologické působení v rámci rehabilitace. Každá nemoc je pro člověka stresujícím faktorem a každý jedinec se s takovou událostí 57
vyrovnává jinak. Úkolem fyzioterapeuta je pacienta podpořit, motivovat, správně pacientovi poradit na základě znalostí ve svém oboru, umět analyzovat jeho situaci. Pacienti s poruchami měkkého kolena mají při odpovídající léčbě, kvalitní rehabilitaci a vlastní uvědomělosti velkou šanci navrátit se k aktivnímu sportovnímu životu a k oblíbeným činnostem, které vykonávali do doby nemoci. U závažných poranění musíme pochopitelně počítat s dodržováním některých omezení, avšak ani ty nebrání žít dotyčnému člověku plnohodnotný život. Důležitou roli zde hraje volba vhodných aktivit.
2.9 Návrh ucelené rehabilitace po plastice LCA
Tahle kapitola slouží jako příklad návrhu ucelené rehabilitace u poruch měkkých struktur kolenního kloubu. Průběh rehabilitace po plastice LCA se liší při použití štěpu z ligamenta patellae
a tzv. semi-štěpu, který umožňuje akcelerovanější rehabilitaci.
Rehabilitační léčba se vždy odvíjí od doporučení operatéra, přičemž se uplatňují rozdílné přístupy v rámci jednotlivých pracovišť. Z toho důvodu neuvádím povolené rozsahy pohybu v kolenním kloubu a také časový sled postupného zatěžování operované končetiny.
Předoperační fáze Cíl: instruktáž, informace Nácvik chůze o berlích, pro opěrnou funkci při chůzi o berlích je dobré dopředu posílit i svalstvo dolních končetin. Instruktáž cvičení pro období předoperační a bezprostředně pooperační. Většina operací je plánovaných, pacient dostává doporučení v předoperační době cíleně posilovat svalstvo dolních končetin, aby se zmírnila pooperační atrofie svalstva (Mucha, 2000) (http://www.ambmudrmauer.cz).
58
Hospitalizační fáze (1. - 7. pooperační den) Cíl: pohyblivost a trénink svalové síly Zvýšení rozsahu pohybu pomáhá cvičení relaxované končetiny na motodlaze. Snažíme se o postupné zvětšování flexe dle pokynů operatéra. Chůze se uskutečňuje o berlích s rigidní ortézou. Důležitá je izometrická tonizace čtyřhlavého stehenního svalu. Cvičební jednotku v rámci LTV uvádím v Příloze. Cíl: odstranění otoku Využíváme prostředků fyzikální terapie - kryoterapie a elektroterapie, případně lékař provede punkci nebo jsou pacientovi podávána farmaka nesteroidní antirevmatika, enzymy (http://www.ambmudrmauer.cz).
Mobilizační fáze (2. - 6. pooperační týden) Cíl: pohyblivost, odstranění otoku Provádíme masáž jizvy (po vytažení stehů), při péči o jizvu se uplatňuje také laser, mobilizujeme patellu, míčkujeme. Pro odstranění otoku volíme již výše zmíněné prostředky. Cíl: trénink svalové síly, propriocepce Izometrické posilování čtyřhlavého svalu ve flexi 45° a v různých úhlech, trénink v ose končetiny se zvyšováním zátěže, nácvik propriocepce na nestabilních plochách, rotoped volně bez zátěže (cca od 4. týdne). Komplexní posilování svalstva DKK. Vhodným doplňkem k aktivnímu cvičení je elektrogymnastika quadricepsu (Mucha, 2000).
Tréninková fáze (orientačně od 7. týdne) Cíl: pohyblivost, vytrvalost, trénink svalové síly, propriocepce V této fázi je již většinou dovolena chůze bez berlí. Pacient trénuje na rotopedu (postupně přidává zátěž), využíváme možnosti hydrokinezioterapie (simulovaný běh v bazénu, z plaveckých stylů je vhodný kraul). Provádíme koordinační a propriocepční cvičení. V posilovně se cvičí flexe v plném 59
rozsahu, extenze bez zátěže (ne předkopávací cviky!), se zátěží jen leg pres. Z prostředků fyzikální terapie se uplatňuje i nadále elektrogymnastika, z manuální medicíny techniky měkkých tkání. Dbáme na odstranění zbytků omezené hybnosti. Nadále se cvičí propriocepce (nestabilní plochy, kladky, pomůcka Posturomed) (http://www.ambmudrmauer.cz).
Fáze reintegrace (cca od 12. týdne) Cíl: trénink svalové síly, reintegrace Běh v nerovném terénu, výskoky, změny směru. Kriteria pro ukončení rehabilitace jsou volná hybnost, žádný výpotek, svalová síla větší než 90% opačné strany, dobrá koordinace. Sportovní přípravu lze zahájit po 5. - 6. měsíci po poradě s lékařem, vždy individuálně, dle stavu pacienta (Mucha, 2000).
60
3
KAZUISTIKA
3.1 Základní údaje
Pacient: Z.L. Pohlaví: muž Věk: 33 let Výška: 175 cm Váha: 75 kg Pacient byl ihned po úraze hospitalizován. Byla provedena parciální laterální meniskektomie, sutura LCM a fixace kotvičkami.
Anamnéza
Nynější onemocnění Stav po komplexním poranění kolena dx. Dne 17.11.2007 se při hokejbalu střetl s protihráčem o 50 kg těžším. Utrpěl komplexní poranění kolena dx. ruptura LCA, LCM, kloubního pouzdra a laterálního menisku. Operován byl dne 18.11. a poté měl pacient koleno fixované v ortéze po dobu 6 týdnů.
Rodinná anamnéza Bezvýznamná.
Osobní anamnéza Pacient prodělal běžné dětské nemoci.
Pracovní anamnéza Pacient pracuje jako realitní makléř. Sám své povolání označil za spíše sedavé v kombinaci s častou jízdou autem. 61
Sportovní anamnéza Pacient sportuje od dětství. Rekreačně provozuje veškeré míčové sporty, jezdí na kole, plave. Hraje 12 let hokejbal na výkonnostní úrovni.
Sociální anamnéza Pacient žije s rodinou v přízemí panelového domu.
Rehabilitační anamnéza Pacient neměl dosud žádný větší úraz. Na rehabilitaci docházel v minulosti kvůli natažení a mikroruptuře quadricepsu na pravém stehně. Žádné kompenzační pomůcky dříve nepoužíval.
Farmakologická anamnéza V současné době neužívá žádné léky.
Alergie Neudává.
Abusus Alkohol jen příležitostně.
Dne 14.12.2007 se pacient dostavil poprvé na ambulanci rehabilitace. Při vyšetření nalezen tuhý suprapatelární recesus, tuhá patella, adherující jizvy, koleno klidné, pohyb S 15-20. Pacientovi byl do konce roku doporučen klidový režim, koleno měl v ortéze a prováděl domácí cvičení dle pokynů operatéra. Pacient
dostal
instrukce
ohledně
mobilizace
patelly
a
uvolňování
suprapatelárního recesu, dále byl proveden nácvik izometrického posilování quadricepsu.
62
Léčebná rehabilitace byla zahájena první týden měsíce ledna 2008. Jejím cílem bylo zvětšení rozsahu pohybu, odstranění otoku, uvolnění měkkých tkání, zlepšení stability kolenního kloubu a posílení svalstva.
3.3.1 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace
3.3.1 Vstupní Kineziologický rozbor
Kineziologický rozbor byl proveden 23.1.2008. Vyšetření popisuje především zjištěné odchylky od fyziologického stavu.
Vyšetření stoje aspekcí Při pohledu zezadu je patrná elevace levého ramena, kontura m. trapezius je v proximální polovině konkávní a v distální konvexní. Prominuje klíční kost a je větší thorakobrachiální trojúhelník stejnostranně. Lopatka na levé straně mírně odstává. Na pravé straně lze vidět hypotonii sedacího svalstva a pokles gluteální rýhy. Zboku nacházíme předsunutí hlavy, mírně prominující břišní stěnu, pacient má flekční držení pravého kolena. Aspekcí zepředu zjišťujeme asymetrii prsních bradavek (levá je kraniálnější) a prominující jizvu u pupku, díky které je pravá polovina břišní oblasti mírně vystouplá. Je patrná hypotrofie svalstva PDK, osová odchylka končetin - genua vara, otok pravého kolena, v této oblasti také bílé skvrny (porucha pigmentace) a začínající pokles klenby nožní.
63
Obvodové rozměry
Obvod (cm):
PDK
LDK
dolní pól patelly
35,5
35
střed patelly
39,5
38
horní pól patelly
41
39
5 cm nad patellou
43,5
42
10 cm nad patellou
47
47
15 cm nad patellou
50
53
největší konvexity lýtka
38
40
Rozsah pohybu Rozsah
pasivního pohybu v kolenním kloubu pravé (operované)
končetiny: S 0–16–70 . Aktivní pohyb: S 0–16–60. Rozsah pasivního pohybu v kolenním kloubu levé končetiny: S 0–0–130. Rozsah aktivního pohybu: S 0–0–120.
Testování zkrácených a oslabených svalů Při vyšetření bylo zjištěno levostranné zkrácení m. levator scapulae a horní části m. trapezius. Oslabeny jsou dolní fixátory lopatky na levé straně. V oblasti dolních končetin byl zkrácen m. rectus femoris a m. tensor fasciae latae oboustranně, dále se při testu projevilo zkrácení flexorů kolene pravostranně a zkrácení dvoukloubových adduktorů. Na levé straně byl zjištěn bolestivý hypertonus m. piriformis, pravou stranu nebylo možné vyšetřit.
64
Vyšetření pohybových stereotypů Zkouška abdukce v ramenním kloubu odhalila poruchu stereotypu na levé straně, kdy se zapojovala i horní vlákna m. trapezius. U zkoušky kliku bylo patrné oslabení levých dolních fixátorů lopatky. Při extenzi v kyčelním kloubu došlo pravostranně k chybnému zapojení svalových skupin: nejprve se aktivovaly hamstringy, poté homolaterální lumbální erektory, m. gluteus maximus a kontralaterální erektory. Levostranně vypadal porušený stereotyp takto: nejprve aktivace hamstringů, následně kontralaterálních erektorů, pak homolaterálních a nakonec m. gluteus maximus. Abdukce v kyčelním kloubu byla ovlivněna zkrácením m. tensor fasciae latae, proto se dolní končetina mírně rotovala zevně.
Vyšetření pánve Pro flekční postavení v kolenním kloubu nebylo možné pánev vyšetřit ve stoji. Zvolila jsem proto polohu modifikovanou, a to v sedě. Výše krist byla symetrická, stejně jako výše zadních horních spin.
Palpační vyšetření Adherující jizva, snížená posunlivost a protažitelnost měkkých tkání v okolí kolenního kloubu. Tuhý suprapatelární recesus. Omezení pohybu čéšky zejména v kraniokaudálním směru. Hypotonie m. quadriceps femoris.
Vyšetření chůze Pacient chodí bez opěrných pomůcek, ale stereotyp chůze je výrazně ovlivněný nemožností dosáhnout plné extenze. Proto je patrné napadání na operovanou končetinu. Těžiště těla je posunuté dopředu. Synkinéza horních končetin je zachována.
65
Dynamická vyšetření Testy na rozvíjení páteře a zkouška Trendelenburg-Duchene by nepřinesly objektivní výsledky vzhledem k flekčnímu postavení v kolenním kloubu.
3.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán
V průběhu ledna se budou provádět měkké techniky na jizvu a její okolí, technika PIR na zkrácené svaly, mobilizace patelly, uvolňování suprapatelárního recesu. Postupně je třeba rozcvičit pohyb do plného rozsahu, posílit oslabené svalstvo. Po dosažení potřebného rozsahu pohybu začne pacient cvičit na velkém míči a labilních plochách. Ještě předtím se naučí vytvořit tzv. „malou nohu“, která je nezbytná pro další cvičení v rámci senzomotorické stimulace. Z fyzikální
terapie
je
vhodná
elektrogymnastika
quadricepsu
a izoplanární vektorové pole (program inflamatio, capsulitis). Před cvičením a měkkými technikami lze využít účinky vířivé koupele. Pacientovi bude ukázána cvičební jednotka pro vadné držení těla, dále se naučí protahovat zkrácené svaly a bude mu ukázán správný stereotyp abdukce v ramenním kloubu. Hlavním cílem je obnovení funkčního rozsahu pohybu, posílení svalstva operované končetiny, obnovení pohyblivosti čéšky, zlepšení posunlivosti a protažitelnosti jizvy a měkkých tkání, zlepšení propriocepce a úprava vadného držení těla.
3.3.3 Průběh léčebně rehabilitačních vstupů
Poprvé jsem začala rehabilitovat s pacientem 23.1.2008. K tomuto datu se vztahují také údaje z kineziologického rozboru. Pacient po celou dobu rehabilitace vždy dobře spolupracoval a pravidelně cvičil i doma. Nechyběla mu pozitivní motivace, neboť se v budoucnosti hodlá vrátit ke sportovním 66
činnostem. Pacientovi byly provedeny techniky měkkých tkání na jizvu, suprapatelární recesus a potřebnou oblast kolenního kloubu. Dále jsem se věnovala zvětšování rozsahu pohybu v kolenním kloubu do flexe a extenze pomocí využití maximálního odporu. Krátce jsem také polohovala do extenze. Na konci cvičení bylo dosaženo plné extenze a rozsah pohybu do flexe se zvětšil pasivně na 80° oproti původním 70°. Poté pacientovi byla aplikována elektroléčba - elektrogymnastika quadricepsu a nakonec izoplanární vektorové pole. Kromě toho se pacient naučil protahovat zkrácené svaly a byl mu ukázán správný pohybový stereotyp abdukce v ramenním kloubu, přičemž jsem tlakem na m. trapezius bránila jeho nadměrné aktivaci. Od 25.1. k výše popsané rehabilitaci přibylo cvičení na labilní ploše (přenesení váhy dopředu na operovanou končetinu), také jsem se věnovala nácviku správného stereotypu chůze, důraz jsem kladla na odvíjení planty od podložky a extenzi v kolenním kloubu, kterou jsem nacvičovala prostřednictvím chůze pozpátku. Pacient nepoužívá berle, ale chůze je poznamenána omezeným rozsahem pohybu. Pacientovi byly také ukázány cviky pro vadné držení těla a doporučeno každodenní cvičení. Dne 28. 1. byl pasivní rozsah pohybu do flexe 80° a po cvičení se zvětšil na 85°. Celkově se zlepšila protažitelnost a posunlivost tkání, čéška byla pohyblivější. Pro zvětšení pohybu v kolenním kloubu jsem využila nového prvku, relaxační techniky z metodiky PNF, kdy jsem střídavě kladla odpor do flexe a extenze v poloze maximální dosažené flexe. Dne 30.1. a 1.2. pacient absolvoval před cvičením terapii v hypertermní vířivé lázni, která pomohla uvolnění měkkých tkání, jizva byla více pohyblivá. Při polohování do extenze bylo dosaženo nulového postavení, rozsah pohybu do flexe se nezměnil. Při zvětšování pohybu do flexe pacient reagoval bolestivě a vnímal také větší zatuhnutí kloubu. Může se jednat o paradoxní reakci na vířivou koupel, proto bylo po konzultaci s lékařem rozhodnuto zkusit tuto proceduru příště vynechat. 67
V průběhu prvních dvou únorových týdnů nedošlo k výraznějšímu zlepšení rozsahu pohybu v kolenním kloubu. Pacientovi bylo aplikována i nadále výše zmíněná rehabilitační terapie, s výjimkou vířivé koupele, která nepřinášela požadovaný efekt. Elektroterapie s antiedamatózními účinky byla ukončena hned na počátku února, protože se výrazně zmenšil otok kloubu. Posilování svalů pomocí elektrogymnastiky trvalo až do 25.2. Cvičení dle metodiky senzomotorické stimulace se rozšířilo o nové prvky, neboť pacient již předcházející cviky dobře zvládal. Ve zvětšování rozsahu pohybu nastal zlom během třetího únorového týdne. Pacient začal také šlapat na rotopedu ve sníženém sedu bez zátěže, což ještě více podpořilo zlepšení rozsahu. Na konci února (6. týden rehabilitace) je dosaženo aktivní flexe v kolenním kloubu 90°, pasivní flexe 100°. Po cvičení se obě hodnoty zvětšily o 10°. Jako účinné se ukázalo zvětšování rozsahu pohybu pomocí ohýbání kolena do flexe vleže na zádech.
3.3.4 Výstupní kineziologický rozbor
Závěrečné vyšetření a zhodnocení pacienta bylo provedeno 3.3.2008 po 6 týdnech rehabilitace. Pacient zůstává i nadále v rehabilitační péči. další léčba se bude soustředit na zlepšení rozsahu pohybu, propriocepce, stability a na trénink svalové síly.
Vyšetření stoje aspekcí Držení těla se nepatrně zlepšilo, pacient se vědomě snaží o správné držení. Při pohledu zezadu je patrné, že došlo ke snížení napětí m. trapezius a m. levator scapulae. Klíční kost prominuje a je větší thorakobrachiální trojúhelník levostranně. Na pravé straně je stále patrný útlum sedacího svalstva a pokles infragluteální rýhy. Zboku se zlepšilo držení hlavy, která byla při vstupním vyšetření více předsunuta. Břišní stěna mírně prominuje. Pacient již 68
nemá flekční držení pravého kolena. Zepředu vidíme asymetrii prsních bradavek (levá je kraniálněji) a prominující jizvu u pupku. Přetrvává hypotrofie PDK, naopak otok operovaného kolena již není patrný. V oblasti kolenního kloubu jsou bílé skvrny (porucha pigmentace). Dolní končetiny vykazují osovou odchylku (genua vara) a je vidět začínající pokles klenby nožní.
Obvodové rozměry Při srovnání obvodových mír vstupního a výstupního vyšetření je patrné, že došlo ke zmenšení otoku operované končetiny. Co se týče obvodu stehna, na základě změřených hodnot lze těžko usoudit, zda došlo ke zlepšení. Pacient zatím neabsolvoval trénink v posilovně, po němž by mělo nastat výraznější zlepšení svalové síly i nárůstu svalové hmoty.
Obvod
PDK
LDK
pod patellou
35 cm
35 cm
přes patellu
38,5 cm
38 cm
nad patellou
39 cm
39 cm
5 cm nad patellou
42 cm
42 cm
10 cm nad patellou
46 cm
47,5 cm
15 cm nad patellou
52 cm
53,5 cm
největší konvexity lýtka
38,5 cm
40 cm
69
Délkové rozměry dolních končetin a jejich segmentů Vyšetření jsem provedla až při výstupním zhodnocení, neboť teprve nyní bylo dosaženo nulového postavení v kolenním kloubu.
Délka (cm):
PDK
LDK
pupek - melleolus med.
101,5
101,5
spina iliaca ant. sup. – malleolus med.
89
89
trochanter major – zevní štěrbina kolenního kloubu 50,5
50,5
Zevní šterbina kolenního kloubu – malleolus lat.
38,5
38,5
Rozsah pohybu Rozsah pasivního pohybu v kolenním kloubu operované pravé končetiny je S 0–0–100 a u aktivního pohybu je S 0–0–90. Během rehabilitace tedy došlo k odstranění deficitu do extenze a ke zvětšení rozsahu pohybu do flexe o 30°. Rozsah pasivního i aktivního pohybu zdravé končetiny zůstal nezměněn.
Testování zkrácených a oslabených svalů Již není patrné tak výrazné zkrácení m. levator scapulae a m. trapezius. Oslabeny jsou dolní fixátory lopatky na levé straně. V oblasti dolních končetin byl zkrácen m. rectus femoris a m. tensor fasciae latae oboustranně, dále se při testu projevilo zkrácení flexorů kolene pravostranně a zkrácení dvoukloubových adduktorů. Na levé straně již nebyl bolestivý hypertonus m. piriformis, vyšetření pravé strany prokázalo malé zkrácení.
Vyšetření pohybových stereotypů Zkouška abdukce v ramenním kloubu prokázala jen malé zapojení horních vláken m. trapezius. U zkoušky kliku bylo patrné oslabení levých dolních fixátorů lopatky. Při extenzi v kyčelním kloubu došlo pravostranně k chybnému zapojení
svalových
skupin:
nejprve
se
aktivovaly
hamstringy,
poté 70
homolaterální lumbální erektory, m. gluteus maximus a kontralaterální erektory. Levostranně vypadal porušený stereotyp takto: nejprve aktivace hamstringů, následně kontralaterálních erektorů, pak homolaterálních a nakonec m. gluteus maximus. Abdukce v kyčelním kloubu byla ovlivněna zkrácením m. tensor fasciae latae, proto se dolní končetina mírně rotovala zevně.
Vyšetření pánve Jelikož pacient již neměl flekční držení v kolenním kloubu, mohla jsem provést vyšetření pánve ve stoji. Pánev je symetrická. Spiny i kristy jsou ve stejné výši.
Palpační vyšetření Zlepšila se posunlivost a protažitelnost měkkých tkání. Jizva neulpívá, čéška je pohyblivá ve směru kraniokaudálním i mediolaterálním. Suprapatelární recesus je poměrně dobře protažitelný, hypotonie quadricepsu přetrvává, ale palpačně lze cítit zlepšení oproti stavu v počátcích rehabilitace.
Vyšetření chůze Chůze vpřed i vzad je pravidelná, planta se správně odvíjí od podložky. Délka kroku je u obou končetin stejná.
Dynamická vyšetření Vyšetření páteře bylo bez patologií, křivka páteře se rozvíjela symetricky, pohyb byl nebolestivý.
71
3.4 Dlouhodobý rehabilitační plán
Úraz, který pacient Z.L. utrpěl, nezanechává žádné dlouhodobé socioekonomické následky. Pacienta neomezuje ve výkonu jeho povolání. V případě přetrvávající instability, vzhledem k ruptuře LCA, by bylo vhodné podstoupit plastiku tohoto vazu. Pacient se v období před traumatem pravidelně věnoval sportovní činnosti a rád by se ke svým oblíbeným aktivitám vrátil. Možnost provozovat oblíbené sporty totiž bezpochyby přispívá k dobré psychické pohodě. Ze sportovních aktivit lze prozatím doporučit např. plavání (kraulové nohy), cyklistiku a vycházky nejlépe s holemi pro nordic-walking, které odlehčují kloubům dolních končetin a zároveň pozitivně ovlivňují stav svalstva hlubokého stabilizačního systému.
3.5 Závěr
Pacient Z.L. byl velmi vstřícný a dobře spolupracoval. Přestože bylo na konci rehabilitačního programu vidět zlepšení a hlavních cílů bylo dosaženo, bude nutné ještě určitou dobu přicházet na rehabilitaci a poté důsledně cvičit samostatně. Tato práce pro mě byla přínosem, neboť jsem se dozvěděla mnoho nového o kolenním kloubu a své poznatky uplatňovala také prakticky. Téma jsem se snažila zpracovat v obecné rovině, přičemž jsem zmínila i některé širší souvislosti, jež se odvíjí od komplikovanosti kolenního kloubu a jedinečnosti celého hybného systému. Důvodů, proč jsem si vybrala dané téma, bylo hned několik. Zajímám se o sport a v budoucnu bych se chtěla věnovat sportovní rehabilitaci, dalším důvodem byla má osobní zkušenost s poraněním kolenního kloubu.
72
4 Seznam použité literatury
Literální dokumenty
DELEJ, B. Základy artroskopie. Bratislava: SAP, 1999. 69 s. ISBN 80-88908-37-X
DRUGOVÁ, B. - KOLÁŘ, J. Moderní radiodiagnostika chorob měkkého kolena. Praha: Avicenum, 1974. 133 s. ISBN 08-057-74
DUNGL, P. a kol. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. 1273 s. ISBN 80-247-0550-8
ENGEL-KORUS, D. Kolena – cvičením proti bolestem. Praha-Plzeň: Pavel Dobrovský – Beta a Jiří Ševčík, 2005. 96 s. ISBN 80-7306-207-0 (Pavel Dobrovský – Beta), ISBN 80-7291-138-4 (Jiří Ševčík)
GROSS, J. M. - FETTO, J. - ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu. Praha: Triton, 2005. 599 s. ISBN 80-7254-720-8
GRIM, M. - DRUGA, R. Základy anatomie – Obecná anatomie a pohybový systém. Praha: Galén, 2001. 159 s. ISBN 80-246-0307-1
GÚTH, A. Liečebné metodiky v rehabilitácii pre fyzioterapeutov. Bratislava: LIEČREH GÚTH, 2005. 470 s. ISBN 80-88932-16-5
HALADOVÁ, E. aj. Léčebná tělesná výchova – cvičení. Brno: NCO NZO, 2004. 135 s. ISBN 80-7013-384-8
73
HALADOVÁ, E. - NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: NCO NZO, 2003. 135 s. ISBN 80-7013-393-7
HAVLAS, V. Traumatologie měkkého kolene. Diagnóza, 2000, č. 32
HROMÁDKOVÁ, J. Fyzioterapie. Jinočany: nakladatelství H & H Vyšehradská s.r.o., 2002. 428 s. ISBN 80-86022-45-5
JANDA, V. Svalové funkční testy. Praha: Grada, 2004. 328 s. ISBN 80-247-0722-5
JANÍČEK, P. a kol. Ortopedie. Brno: MU, 2001. 124 s. ISBN 80-210-2535-2
KOTKOVÁ, I. Rehabilitace po úrazech kolenního kloubu. Sestra, 1992, roč. 2, č. 5
KŘÍŽ, V. Rehabilitace a její uplatnění po úrazech a operacích. Praha: Avicenum, 1986. 332 s. ISBN 08-076-86
MAYER, M. - SMÉKAL, D. Měkké struktury kolenního kloubu a poruchy motorické komtroly. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2004, roč. 11, č. 3
MUCHA, C. Rehabilitácia pri lézii predného skríženého väzu kolena. Rehabilitácia, 2000, roč. 33, č. 1
MÜLLER, I. Bolestivé syndromy pohybového ústrojí v ordinaci praktického lékaře. Brno: IDVPZ, 1995. 112 s. ISBN: 80-7013-196-9
74
NÝDRLE, M. - VESELÁ, H. Jedna kapitola ze speciální rehabilitace poranění kolenního kloubu. Brno: IDVPZ, 1992. 75 s. ISBN 80-7013-128-4
OLEJÁROVÁ, M. Posttraumatická gonartróza. Diagnóza, 2000, č. 32
PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. Brno: CERM, 2002. 239 s. ISBN 80-7204-266-1
PODĚBRADSKÝ, J. - VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7
PODŠKUBKA, A. Poranění kolenního kloubu při sportu. Diagnóza, 2000, č. 32
PODŠKUBKA, A. Úrazy v oblasti kolenního kloubu. Sestra, 1992, roč. 2, č. 5
PRENTICE, W. E. Therapeutic modalities in sports medicine. St. Louis: Mosby, 1994. 352 s. ISBN 0-8016-7922-2
SIEGELOVÁ, J. a kol. Pokyny pro vypracování bakalářské práce. Brno: MU, 2004.17 s. ISBN 80-210-3485-8
ŠKOLNÍKOVÁ,B. Komplexní rehabilitační liečba po úrazoch mäkkého kolena v NRC Kováčová. Rehabilitácia, 2000, roč. 33, č. 1
TRNAVSKÝ, K. - RYBKA, V. et al. Syndrom bolestivého kolena. Praha: Galén, 2006. 225 s. ISBN 80-7262-391-5
75
Elektronické odkazy
FALTUS, Z. Základní onemocnění kolenního kloubu. [cit. 10. října 2007] Dostupné na World Wide Web: http://www.zfaltus.cz/index.php?level=kol_kloub
FUKSA, P. - HÁJKOVÁ, M. Rehabilitace pacientů po plastice
předního
zkříženého vazu v C.L.P.A., s.r.o. Sanquis, 2006, č. 47. [cit 11. listopadu 2007] Dostupné na World Wide Web: http://www.sanquis.cz/clanek.php?id_clanek=735
MAURER, J. Speciální rehabilitace po plastice předního zkříženého vazu. [cit. 8. listopadu 2007] Dostupné na World Wide Web: http://www.amb-mudrmaurer.cz/sites/index.php5
PAŠA, L. - POKORNÝ, VL. - VIŠŇA, P. Poranění předního zkříženého vazu. Sanquis, 2002, roč. 23, č. 22. [cit. 24. listopadu 2007] Dostupné na World Wide Web: http://www.sanquis.cz/clanek.php?id_clanek=220
PICEK, F. - ZLATOHLAVÝ, J. Rekonstrukce předního zkříženého vazu. [cit. 14. prosince 2007] Dostupné na World Wide Web: http://www.ortopedie-rehabilitace.cz/
76
5
PŘÍLOHY
I. Anatomie kolenního kloubu II. Pohyby a biomechanika kolenního kloubu III. Zobrazení kolenního kloubu IV. Ortézy kolenního kloubu V. Vliv zátěže na pohybový systém a bludný kruh zranění VI. Ukázky cvičebních jednotek
77
