1 MEZILIDSKÁ KOMUNIKACE. 1.1 Komunikace a její poruchy

ÚVOD Afázie je vážnou poruchou komunikační schopnosti. Jedná se o poruchu již vybudované řeči a současně o poruchu způsobenou orgánovou příčinou vymezenou ložiskovým

poškozením. Je to úplná nebo částečná neschopnost přijímat a vysílat symbolické kódy mluvené nebo psané řeči.

Řadíme ji do souboru vyšších kortikálních poruch, kam patří také agnózie, apraxie, akalkulie, agrafie, alexie, poruchy orientace, pravo-levé orientace atd.

Afázie je lingvistickou, neurogenní a kognitivní poruchou. Rehabilitace pacientů je záležitostí interdisciplinární. Na terapii se podílejí v různých fázích onemocnění neurologové, kliničtí logopedi, kliničtí psychologové, neuropsychologové a lingvisté.

Nejednotnost v klasifikaci afázií je podmíněna jednotlivými afáziologickými školami a

také rozmanitostí symptomů, které tvoří více či méně ustálené syndromy. Klasifikace afázií je různorodá, jednotný systém nebyl dosud vytvořen.

Ztráta nebo omezení komunikačních schopností znamená obrovské trauma jak pro pacienta, tak pro jeho rodinu. Cílem diplomové práce je analyzovat poznatky o problematice afázie získané studiem a analýzou odborné literatury a zaměřit se na faktory ovlivňující komunikační schopnosti osob s afázií.

Práce se skládá ze čtyř kapitol. První tři kapitoly analyzují poznatky z odborné literatury, týkající se mezilidské komunikace, řeči a jejími poruchami. Zachycuje etiologii a

symptomatologii, srovnává jednotlivé klasifikační systémy, zabývá se diagnostikou, metodami a možnostmi terapie afázie.

Čtvrtá kapitola obsahuje výzkumnou činnost, která je zaměřena na faktory ovlivňující terapii afázie v rámci logopedické intervence.

Při zpracování diplomové práce byla použita metoda analýzy odborných pramenů, metody přímého pozorování a analýzy dokumentů.

5

1

MEZILIDSKÁ KOMUNIKACE

Komunikace je latinského původu, v latině communicatio znamená sdělování či

spojování. Je to obecně lidská vlastnost, vedoucí k vytváření, udržování a pěstování mezilidských vztahů. Mezilidská komunikace se uskutečňuje pomocí sdělovacího procesu, kterým sdělujeme svá přání, zážitky, emoce, zkušenosti, své myšlenky

druhým osobám. Avšak nejen sdělujeme, ale i přijímáme. Nakonečný (In Řehulka, 1995) charakterizuje komunikování jako: „ sdělování určitých významů v procesu přímého nebo nepřímého sociálního kontaktu. V tomto smyslu je komunikace

základní složkou mezilidské interakce, která se uskutečňuje tak, že v rámci určité společnosti nebo určité sociální organizace existuje určitý konsensus, tj. sdílený

soubor významů. Na základě tohoto konsensu jsou lidé schopni se dorozumívat.“

1.1

Komunikace a její poruchy

Při komunikaci užíváme buď slovní (verbální) či mimoslovní (nonverbální) výrazové

prostředky. Mezi slovní výrazové prostředky patří mluvená nebo psaná řeč. Nonverbální výrazové prostředky tvoří nezastupitelný doprovodný prostředek slovní komunikace a jsou důležitým prostředkem vzájemného pochopení a porozumění. Řadíme sem : -

-

-

-

-

-

-

-

Pohled, pomocí kterého navazujeme kontakt s druhými lidmi.

Výraz obličeje, mimiku, ve které jsou především vyjádřeny emoce řečníka.

Proxemika – fyzické přiblížení či oddálení

Konfigurace jednotlivých částí těla

Sdělování gesty – gestika

Bezprostřední dotek – haptika

Upravenost a celkový vzhled

Prostředí komunikace

6

Základním sdělovacím prostředkem je řeč. Řeč je soustava znaků, které zastupují nějakou informaci, v níž je zakódováno nějaké sdělení.

Zvláštním druhem lidské řeči je jazyk, který je nástrojem myšlení a na rozdíl od řeči, která je jevem čistě individuálním, je jevem společenským a dále se vyvíjejícím ( Nakonečný, 1998)

Řeč ovlivňují jak vnitřní –endogenní faktory (vrozené předpoklady, správný vývoj

analyzátorů řečově – motorických zón v mozku, správný vývoj řečových orgánů,

celkový duševní a fyzický vývoj), tak vnější – exogenní faktory (prostředí, výchova, množství a přiměřenost řečových produktů, správný řečový vzor atd.). Pokud je některý z faktorů narušen, nemůže se řeč vyvíjet správně (Klenková ,1997).

Narušenou komunikační schopnost definuje Lechta (1995): ,,Komunikační schopnost jednotlivce je narušena tehdy, pokud je některá rovina ( nebo několik rovin současně ) jeho jazykových projevů narušena a působí rušivě vzhledem ke komunikačnímu záměru

jednotlivce.“

Jedná

se

o

foneticko–fonologickou,

morfologicko–

syntaktickou, lexikálně – sémantickou a pragmatickou rovinu. Může se týkat verbální i neverbální komunikace, mluvené i grafické formy, receptivní (porozumění) i

expresivní (řečový výkon) složky. Může být trvalá nebo přechodná, příčiny jsou orgánové nebo funkční. Projevuje se jako vada vrozená nebo získaná. Podle stupně ji

můžeme rozdělit na úplnou (totální) či částečnou (parciální). Osoba si svoji vadu

může i nemusí uvědomovat. Narušená komunikační schopnost může v celkovém obraze dominovat anebo být symptomem jiného, dominantního postižení, mluvíme tedy o symptomatické poruše řeči.

Lechta klasifikuje narušenou komunikační schopnost dle symptomů na: -Nemluvnost : vývojová (vývojová dysfázie) získaná - orgánová (afázie)

- neurotická (mutismus, elektivní mutismus, surdomutismus)

-Poruchy zvuku řeči : huhňavost (rhinolalia) palatolalia

-Poruchy plynulosti a tempa řeči :

koktavost (balbuties)

breptavost (tumultus sermonis)

7

-Poruchy artikulace : dyslalie (patlavost) -Poruchy hlasu

dysartrie

-Symptomatické poruchy řeči

-Kombinované vady a poruchy Ztráta nebo porucha komunikace je jedním z nejhorších postižení, se kterými se člověk může v životě střetnout. Může mít příčiny psychogenní, patosociální a orgánové, při kterých vzniká ztráta řeči – afázie. Afázie patří k nejvážnějším,

nejkomplikovanějším druhem narušené komunikační schopnosti. Náročnost spočívá v její interdisciplinárnosti, bez které si dnes úspěšnou terapii nelze představit.

1.2

Historické vymezení afázie

Ve své historii afáziologie uvádějí Cséfalvay a Traubner (1996), že o poruše hybnosti

a řeči způsobené mozkovou lézí se můžeme dočíst již v Bibli. Také v téměř dvě stě let staré literatuře nacházíme podrobný popis klinického obrazu afázie. Dříve byla

tato porucha označována jako alálie. Termín afázie je odvozen z řeckého phasis – řeč, a – značí zápor.

Ve starší neurologické literatuře se setkáváme s pojmem dysfázie, což je označení pro částečné poškození. Předpona dys

označovala míru poškození (afázie – úplná

neschopnost, dysfázie – částečné postižení, akalkulie – totální porucha, dyskalkulie – částečná). V současné době předpona „ dys“ označuje vždy vývojové poruchy.

Leischner dělí historii afázie na čtyři etapy:

1. Sporadické opisy afázie (do roku 1800)

V tomto období již někteří autoři publikovali přesné popisy klinických obrazů afázie. Do popředí se dostává mozek jako základ jednotlivých duševních pochodů. Na přelomu 18. a 19. století se vztah řeči spojuje s některými oblastmi mozkové kůry.

8

2. Začátky systematického bádání afázie (1800-1860)

V tomto druhém období převládal lokalizacionismus, podle kterého byla ztráta řeči zapříčiněna ohraničenými lézemi mozku (například práce Bouillanda, M.

Daxe) a dominancí mozkové hemisféry. Lokalizacionismus ostře kritizoval Nasse, podle kterého poruchy řeči mohou vznikat nejen při lézích předních částí mozku. Je označován jako „otec antilokalizacionismu.“ 3. Vznik tzv. klasické afáziologie (1860 – 1945)

Zakladatelem klasické afáziologie byl francouzský chirurg Paul Broca. Ten roku 1861 zveřejnil popis poruchy řeči pacienta, u něhož po smrti při pitvě

zjistil poškození v zadní třetině čelního závitu. Tuto poruchu řeči označil jako afémie. Roku 1874 uveřejnil svá pozorování Karl Wernicke, podle nichž

mohou poruchy řeči vznikat i při lokálních poškozeních posteriorních oblastí mozku. Později popsal ještě více typů afázie.

Dalšími významnými představiteli klasické afáziologie byli představitelé francouzské neurologické školy (Déjerine, Charcot aj.) Jako první navrhl používat termín afázie Trousseau.

Patří sem i ortodoxní lokalizacionista Kleist. Význam lingvistiky při zkoumání afázie zdůrazňoval Němec Pick. Lokalizacionismus byl podroben i kritice.

Kritiky byli například anglický neurolog Jackson a jeho žák Henry Head. Klasické učení ostře kritizoval Francouz P. Marie, který vyšetřoval vojáky afatiky, zraněné v první světové válce. První polovina 20. století je období boje pro lokalizacionismus a proti němu. 4. Moderní afáziologie (po roce 1945)

Výrazný kvalitativní posun nastal po druhé světové válce. Zkoumání afázie se přeneslo i na nemedicínské disciplíny, zejména do oblasti psychologie, psycholingvistiky, lingvistiky a neurolingvistiky. Leischner uvádí (In

Afaziológia pre klinickú prax, 1996 ), že se zájem přesunul z patologicko anatomických studií na pozorování „ živých pacientů“. Po druhé světové válce vzrostl počet afatických pacientů, a proto bylo třeba hledat metody

terapie. Dodnes jsou některé tyto teoretické práce součástí terapie afázie.

9

1.3

Mozek a jeho funkce

Nervový systém je jedním ze systémů, z nichž je složeno tělo živočichů a také člověka. Kulišťák (2003) uvádí, že: „Nervový systém je regulační a integrační

soustavou živých organismů a svého nejvyššího vývojového stupně dosáhl u člověka.“

Patří sem také systém pohybový, oběhový, dýchací, trávící, imunitní a systém vnitřní

sekrece. Každý z nich má svou funkci, nenahraditelnou jiným systémem.

Nervový systém (NS) umožňuje reakci organismu na vnější i vnitřní podněty. Podněty je však nutné vytřídit, analyzovat a rozeznat. K vyhodnocení, analýze vnějších podnětů slouží mimo jiné nesmírně významná funkce nervového systému – paměť.

V rámci nervového systému rozeznáváme systém dostředivý (senzitivní), systém odstředivý (motorický) a dále systém analytický.

Nervový systém je složen z nervových buněk, neuronů, jejichž hlavní vlastností je

vzrušivost. Člověk má asi 100 miliard těchto základních elementů (Kulišťák,2003). Nervový systém tvoří centrální nervový systém (je uložen v lebce páteřním kanálu) a periferní nervový systém (prostupuje všechny tkáně).

Nervový systém dovede zpracovávat i impulzy z vnitřních orgánů a regulovat jejich funkci. K tomu slouží takzvaný vegetativní nebo autonomní nervový systém.

Nervový systém je na tělu závislý svou vysokou spotřebou kyslíku a živin, pokud

dojde k poruše přísunu těchto látek, je znemožněna funkce tkáně nervového systému. NS může být napaden nádorem, postižen zánětem, poškozen úrazem nebo degenerativními a metabolickými chorobami. Jedná se o chorobný děj, kdy zánik určité části NS znamená ztrátu funkce této postižené oblasti.

Nervový systém je tedy tvořen centrálním nervovým systémem (CNS), který se skládá z mozku a míchy. Ty jsou uloženy v kostěném obalu, lebce a páteři. Dále je

tvořen periferním nervovým systémem (PN), což jsou periferní nervy uložené v tkáni

a vegetativním, autonomním nervovém systému, který je uložen ve formě nervového 10

pletení v tělových orgánech. Tento systém se odlišuje od centrálního a periferního nervového systému tím, že jeho činnost nemůžeme ovlivnit vlastní vůli, pracuje

samostatně, autonomně. Centrální a periferní systém je rozsáhlou soustavou neuronů, kterou tvoří morfologické a funkční jednotky,vytvářející neuronovou sítˇ. Jednotlivé neurony se navzájem propojují synapsemi.

Mozek a mícha nejsou uloženy přímo v kostěném obalu, ale jsou obaleny mozkovými

plenami. Na mozkovou tkáň přímo naléhají dvě vrstvy měkkých plen – zevní pavučnice (arachnoidea), která překrývá mozkové závity a vnitřní pavučnice (pia mater), která sleduje jednotlivé závity a rýhy mezi závity. Mezi oběma vrstvami vniká

takzvaný subarachnoideální prostor vyplněný mozkomíšním mokem (likvor cerebrospinalis).

Mozkomíšní mok je čirá tekutina, ve které se mozek a mícha vznášejí.

Subarachnoideální prostor je v některých místech prostornější, a to zvláště na přechodu lebky a páteře a také v bederní části páteře pod dolním koncem míchy.

Tkáň CNS tvoří nervové buňky – neurony s jejich výběžky. Nervové buňky zajišťují

vlastní funkci nervového systému, a to vzrušivost. Dále je tkáň tvořena podpůrnými

buňkami, gliemi, které zajišťují náročnou funkci nervových buněk a cévní tkání, která prostupuje nervovou tkání a zásobuje ji živinami nutnými k udržení funkce.

Těla neuronů tvoří mozkovou a míšní šedou hmotu, a jejich výběžky (axony) obalené tukovou myelinovou pochvou tvoří bílou hmotu mozkovou.

Nervovou buňku (neuron) tvoří tělo buňky, do kterého vstupují nervové větve –

dendrity. Ty jsou krátké a slouží k přenosu vzruchů do těla buňky. Z buňky vystupuje neurit – axon, který má dlouhé nervové vlákno a přenáší impulzy z těla buňky. Přenos

informací do dalších nervových buněk přes synapse umožňují neurotransmitery např. acetylcholin, dopamin (Cséfalvay, Traubner, 1996) . Větší shluky nervových buněk vytvářejí v CNS jádra, mimo CNS ganglia. V nervovém systému nacházíme šedou hmotu mozkovou a bílou hmotu mozkovou. Šedou hmotu právě tvoří těla a

výběžky nervových buněk . Projevem přechodu vzruchu nervovým vláknem jsou bioelektrické akční potenciály.

11

Periferní nervy tvoří 12 hlavových nervů a nervy vystupující z jednotlivých míšních segmentů, které se nazývají spinální. Periferní nervy mohou být motorické, senzitivní, anebo smíšené. Motorická funkce je eferentní, senzitivní funkce je aferentní.

Centrální nervový systém tvoří mozek, který se skládá ze dvou polokoulí, dále

z mozkového kmene, který plynule přechází do spinální míchy. Cséfalvay a Traubner (1996) uvádějí, že se v mozku nachází více jak 15 miliard neuronů. Součástí CNS a

pokračováním je mícha, umístěná v páteřním kanále. Mícha vede nervové motorické

impulzy, které přicházejí z mozkové kůry přes pyramidový a extrapyramidový systém a na úrovni míšních segmentů je odesílá periferními motorickými nervy dále

k efektorům. Naopak z periferie přicházejí do míchy a mozkových struktur informace, vzruchy a podněty, které se tam analyzují.

Mozkový kmen tvoří spojnici mezi mozkovými hemisférami a míchou. Je rozdělený na 3 základní části: střední mozek, Varolův most a prodloužená mícha.

Střední mozek má význam pro udržení vzpřímené polohy těla. Jsou v něm jádra 3. a 4. mozkového nervu (okohybné nervy) a je ústředím reflexů zrakových a sluchových (otáčení hlavy a těla na světelný a zvukový podnět). Retikulární formace (RF)

středního mozku (spolu s RF prodloužené míchy, mostu a mezimozku) tvoří důležité

podkorové ústředí, významné pro hybnost (sestupná část) a pro difusní přívod (aferentaci – vzestupná část) vzruchů z čidel do mozku. Retikulární formace má podstatný význam pro aktivaci mozkové kůry, pro bdění.

Varolův most je místem, kterým procházejí nervové dráhy, spojující vzájemně míchu,

mozeček a vyšší oddíly mozku. V zadní části mostu jsou jádra 5. až 8. mozkového nervu.

Prodloužená mícha je důležitou průchodící a přepojovací stanicí dostředivých a odstředivých nervových drah. Jsou zde uložena jádra 9. až 12. mozkového nervu, která mají význam při mluvení. Retikulární formace prodloužené míchy je důležitým

ústředím pro život nezbytných nepodmíněných reflexů: dýchacích, srdečních, cévních, sekrece slin a žaludeční šťávy.

12

V mozkovém kmeni tedy pokračují a přibývají všechny nervové dráhy a jsou zde umístěna zejména jádra hlavových nervů, která mají základní smyslové i motorickosenzitivně-senzorické funkce.

Podkorová šedá hmota je velmi důležitou součástí nervového systému, který se účastní tvorby i poruch řeči. Mezimozek tvoří talamus a hypotalamus. Talamus je

hlavním mezičlánkem při transportu informací z periferie do mozkové kůry. Má

významnou úlohu i při zabezpečení fatických funkcí. Jednou z nich je regulace koncentrace pozornosti, další je usměrňování koncentrace pozornosti zúčastňující se na procesu paměti. Proto porucha zadní části talamu, zejména v dominantní

hemisféře, je často příčinou změn pozornosti a problémů s verbální pamětí. Hypotalamus („útrobní mozek“) je vzájemně propojen s talamem, je nejvyšším vegetativním ústředím.

Bazální ganglia zabezpečují především motorickou kontrolu a motorickou integraci.

Pyramidový systém slouží volním pohybům celého těla. Spojuje motorickou oblast mozkové kůry s míchou a má významnou úlohu při transportu motorických informací směrem na periferii.

Podle Cséfalvaye a Traubnera (1996): „Činnost pyramidové dráhy reguluje, moduluje

a asi i modifikuje extrapyramidový systém a jeho nejdůležitější strukturu tvoří právě bazální ganglia.“ Dále uvádějí, že jejich poškození se projevuje abnormalitami

v rychlosti pohybů a objevují se onemocnění jako Parkinsonova choroba, chorea či atetóza, zejména pokud jde o degenerativní poškození v oblasti bazálních ganglií. Bazální ganglia mají významný vliv i na tvorbu a poruchy řeči, přičemž jejich

oboustranná i menší léze se mohou projevit hypotonickou řečí, někdy i dyzartrií. Při levostranné hemisferální lézi v oblasti bazálních ganglií může vzniknout globální

afázie. Extrapyramidový systém se skládá z korové části a z velkých šedých ganglií, které jsou v podkorové oblasti, ve Varolově mostu i prodloužené míše.

Podkorová bílá hmota je zodpovědná za optimální propojení jednotlivých center šedé hmoty mezi sebou, s mozkovou kůrou i směrem na periferii, přičemž bílá hmota vytváří spojení sloužící k dalšímu šíření impulzů. Poškozením kterékoli části se poruší vzájemné propojení jader šedé hmoty, což způsobuje vážné poruchy. Je velice

13

důležité zjistit následky poškození vláken těchto drah z důvodu aktuálního interpretování jednotlivých syndromů poruchy řeči.

Mozková kůra je nejdůležitější součástí zúčastňující se tvorbě i poruchách řeči. Je

tvořena šedou hmotou. Vývojově dělíme mozkovou kůru na archipallium, které je starší, a mladší neopallium. Archipallium má řídící význam pro autonomní funkce a koordinaci např. paměť a emoce. Neopallium řídí somatické funkce, slouží volní

aktivitě a analýze senzorických funkcí. Mozkovou kůru tvoří dva základní typy

neuronů, a to pyramidové a hvězdicové. Histologicky tvoří mozkovou kůru šest základních vrstev. Z motorického hlediska je nejdůležitější pátá vrstva, kde jsou

umístěny pyramidové buňky, ze kterých začíná pyramidová dráha (Cséfalvay, Traubner, 1996)

Mozková kůra je rozbrázděna rýhami, takže povrch tvoří závity. Dvě hlavní rýhy ji

rozdělují na 4 velké laloky. Z funkčního hlediska můžeme mozkovou kůru rozdělit na dvě oblasti: jednu tvoří centrální části analysátorů, druhá oblast se podílí na asociačních funkcích nervové soustavy. Dělíme ji na:

- Frontální lalok (čelní) : Jeho základní funkcí je řízení kontrolované pohybové činnosti těla. Nachází se zde Brocovo centrum.

- Temporální lalok (spánkový): Jeho základní funkcí je percepce sluchových a čichových podnětů a je spojen s pamětí. Sluchové vjemy sloužící

paměti se přijímají v temporálním laloku. Je zde Werniceovo centrum. - Parietální lalok (temenní): Jeho základní funkcí je percepce a zpracování somatoestetických vjemů.

- Okcipitální lalok (týlní) : Umožňuje vnímání zrakových podnětů (funkce jejich příjímání a analýzy).

Limbický systém : tvoří komplex kortikálních a subkortikálních struktur šedé a bílé

hmoty. Zajišťuje instinktivní a emoční chování jedince. Limbický systém je tvořen 14

korovou částí, kam patří paleokortex (zejména centrum čichového analyzátoru), archikortex a mezikortex.

Retikulární formace tvoří důležitý integrační funkční systém. Tvoří ji gangliové

buňky, které jsou rozptýleny mezi nervovými vlákny v prodloužené míše, ve Varolově mostě a středním mozku. Porucha retikulární formace způsobuje nejen poruchu bdělosti, koncentrace pozornosti, ale i výrazné narušení řečových funkcí.

Mozeček je důležitou součástí nervového systému. Je tvořen 2 hemisférami a nepárovým středním oddílem, který obě hemisféry anatomicky spojuje. Tvoří ho šedá

hmota kortexu hemisfér, bílá hmota a mozečková jádra. Je to důležité reflexní centrum koordinující a integrující výkonné somatické funkce : podílí se na řízení

úmyslných pohybů, zvláště pohybů přesných, jemných a rychlých a na udržování vzpřímené polohy těla. Veškerá činnost mozečku je mimo oblast subjektivního vnímání.Z hlediska řečových poruch se poškození mozečku projevuje dyzartrií

s typickou cerebelární skandovanou řečí, jako i přítomností alexie (Cséfalvay, Traubner, 1996).

1.3.1 Etiologické faktory Porucha fatických funkcí vzniká na základě organické léze mozku. Sovák (1978) uvádí, že: „Afázie vzniká na podkladě orgánového poškození mozkové tkáně

dominantní hemisféry.“ Poškození centrálního nervového systému může být ložiskové (ohraničené) anebo difuzní (rozptýlené).

Klinický obraz afázie závisí na povaze patologického procesu, na rozsahu a lokalizaci léze a také na věku pacienta. Příčiny afázie jsou různé, na nich však závisí vedení terapie. Vždy se jedná o poruchu získanou (Čecháčková, 2003).

15

Cévní mozkové příhody (CMP) jsou nejčastější příčinou afázií. Podle P. Traubnera a

Z. Cséfalvaye je více jako 50% afázií podmíněných právě cévní mozkovou příhodou. Po úrazech mozku je afatických asi třetina pacientů a tumory, demence či infekce nervového systému zahrnují další část postižených.

I když hmotnost mozku představuje jen 2% z celkové hmotnosti těla, spotřebuje až

20% krve na zabezpečení normální funkce. Mozková tkáň proto potřebuje pro svůj metabolismus pravidelný přísun živin, zejména kyslíku a glukózy. Cévní příhoda se dělí na : Cévní příhody hemoragické (krvácení)

Způsobuje zničení nebo utlačení mozkové tkáně výronem krve z prasklé cévy.

Nejčastější příčinou krvácení je hypertenze (vysoký krevní tlak). Může prasknout aneurysma (tepenná výduť – vrozené zeslabení a vydutí stěny cévní) a tím se krev

dostává do subarachnoideálního prostoru. Spontánní mozkové krvácení je naštěstí méně časté jak ischemické změny.

Také mozkový nádor se může projevit nejdříve krvácením. Po úrazu hlavy může

vzniknout hematom (krevní výron), který, je-li malý, vstřebá se, nebo začne utlačovat

okolní mozkovou tkáň. Důsledkem jsou narůstající obtíže. Krvácení může vzniknout v kterékoli oblasti mozku. Nejčastěji se vyskytuje krvácení do bazálních ganglií, do mozkových laloků, mozkového kmene a mozečku, a také subarachnoideální krvácení. Při tomto krvácení dochází k výlevu krve mezi mozkové pleny.

Je podmíněno

rupturou aneurysmatu, které může být buď vrozené, nebo se tvoří při zápale,

traumatu, nebo jiném chorobném procesu cévní stěny. Obyčejně souvisí s fyzickou námahou, zátěží, ale někdy vznikne i spontánně.

Všechna cévní onemocnění mohou mít vliv na poruchy symbolických, a tedy i

faktických funkcí. Léčba a ošetření u pacientů s tímto onemocněním je nesmírně důležitá.

16

Cévní příhody ischemické (ischemický infarkt, snížené prokrvení mozku)

Je nejčastější náhlou cévní mozkovou příhodu. Vzniká ložisková hypoperfuze se snížením přítoku krve, což má za následek snížený přísun kyslíku, glukózy a ostatních živin do mozku.

Cévní mozkové příhody můžeme rozdělit z hlediska časového trvání.

Tranzistorní ischemická ataka –TIA (tzv. přechodná cévní mozková příhoda) se upraví do původního stavu do 24 hodin.Příhoda je velmi vážným signálem. Podle

METTERA se z TIA až u 20% pacientů vyvine do jednoho roku dokončená cévní

příhoda a podle WHISNANTA při neléčených atacích dostane až polovina pacientů do 5 roků dokončenou mozkovou příhodu (In Cséfalvay, Traubner, 1996).

Při trombóze mozkových cév dochází ke srážení krve v cévách. To se vyvíjí

postupně a pozvolna. Základní příčinou bývá arterioskleróza. Uzavřením mozkové

tepny uvolněnou krevní sraženinou dochází k embolii. Na rozdíl od trombózy je

průběh a hlavně začátek rychlý, vmetek (embolus) se může rozpadnout, nebo jeho drobnější části mohou ucpat malé cévy.

Klinická symptomatologie u jednotlivých pacientů závisí na rozsahu poškozené

oblasti zásobované příslušnou cerebrální arterií. Mezi etiologické faktory mozkové

ischémie patří celková arterioskleróza, kardiovaskulární onemocnění, diabetes, obezita, hypertenze a také kouření.

Včasná a správně určená diagnóza s rychlou terapií zachraňuje pacientům život a často umožňuje návrat postižených funkcí, včetně řečových. Nejlépe do 3 hodin od vzniku příhody. Důležitá je diferenciální diagnostika, kdy musíme odlišit ischémie od hemoragie, nebo možnosti nádorového procesu. Asi za 10% případů zdánlivých cévních příhod se ukrývají

mozkové nádory. Léčba pacienta s ischemickou

cerebrální příhodou musí být ve všech ohledech komplexní.

Úrazy a poranění mozku (traumata Ibi)

Úrazy a poranění mozku bývají vážnou příčinou fatických poruch. Jsou jednou

z nejčastějších příčin poškození mozku hned po cévních příhodách. Stále vyšší počet 17

úrazů mozku, dobře chráněného, souvisí se vzrůstající motorizací. Až polovina všech

dopravních úrazů provázejí úrazy mozku, u kterých asi v jedné třetině případů současně vznikne i porucha řeči (Cséfalvay, Traubner, 1996).

Úrazy mozku můžeme rozdělit na otevřené , kdy je porušena celistvost povrchu hlavy (kůže, podkůže a kost s otevřeným vstupem do lebeční dutiny) anebo zavřené poranění, kdy je integrita kostní schránky neporušena.

Patří sem otřes mozku (commotio cerebri). Hlavním příznakem je bezvědomí a

amnézie na následný stav. Změny jsou reverzibilní (vratné). Otřes může být různého stupně. Pacient je na začátku v bezvědomí, při zlepšování stavu se z něj probírá, má často závratě a bývá dezorientovaný. Vyskytuje se zvracení a někdy také stavy

zmatenosti. V dalších fázích si pacient ještě může stěžovat na bolesti hlavy, trvající

závratě a amnézii. Při amnézii si pacient nepamatuje na období bezprostředně před úrazem nebo ani po něm. Při komocích se někdy objevují přechodné poruchy řeči, které však mají krátkodobý charakter.

Zhmoždění mozku (contusio cerebri) způsobuje patologicko anatomické změny

v oblasti poškozené tkáně. Tyto změny jsou často ireverzibilní, což znamená trvalé poškození a následky. Při vzniku kontuze je klinický obraz podobný jako při komoci.

Kontuzi však provází objektivní neurologický nález, který při komoci chybí.

Při otevřeném poranění může dojít k poškození přímo zlomenou kostí, přičemž

odtéká mozkomíšní mok. Při uzavřeném poranění se může jednat o lokální poškození

přímo v místě působení poranění anebo i na opačné straně než byl náraz směřován. Mozek se může posunovat buď lineárně horizontálním, vertikálním směrem, nebo rotačně. Při kontuzi mozku je pacient v bezvědomí, dezorientován, projeví se

psychické změny. U lézí v dominantní hemisféře se projeví poruchy řeči, mohou se vyskytnout pohybová postižení (hemiparézy).

I poměrně rozsáhlý otok mozku lze při velmi dobré péči prakticky vyhojit. Důležitý je ovšem rozsah poškození mozku a délka bezvědomí. Při delším bezvědomí bývají

následky vážnější. Pokud trvá do dvou dní, bývá prognóza relativně dobrá, trvá-li ale déle jak 2 měsíce, zůstávají následky.

18

Krvácení do mozkových obalů Rozlišujeme

epidurální

subarachnoideální hemoragie.

hematom,

subdurální

hematom

a

poúrazové

Epidurální hematom vzniká jako vážná komplikace úrazu hlavy. Dochází

k tepennému krvácení, které je poměrně prudké, a proto je toto onemocnění velmi

nebezpečné. Může vzniknout velmi rychle, většinou bezprostředně po úraze a nebo v průběhu několika hodin. Nejdříve vzniká bezvědomí způsobené komocí. Může

následovat stav, kdy pacient nemusí mít těžkosti a působí dojmem více či méně

zdravého. Toto období může trvat několik hodin až dní. Je nejnebezpečnější a záludné zároveň, protože hematom neustále roste. Následuje nové a hlubší bezvědomí. Afázie

je někdy jedním z prvních příznaků. Až 40% pacientů, kteří nebyli včas operováni umírá (Cséfalvay, Traubner, 1996).

Subdurální hematom je také častou komplikací úrazů hlavy. Úraz hlavy může být

lehký a pacient si ho nemusí vůbec uvědomit. Rozlišujeme akutní, nebo chronický úraz.

Akutní úraz mozku se vyvíjí pomaleji a je také provázen bezvědomím.

Chronický úraz mozku může vzniknout ve chvíli úrazu, nebo i spontánně. Většinou je

tak malý, že se neprojeví žádné klinické příznaky. Pacient si také často na úraz nevzpomíná.

Poúrazová subarachnoideální hemoragie je podmíněna mechanickým poškozením cévní stěny.

Mozkové expanze – nádory (tumor, novotvar)

Afázie může, ale nemusí vzniknout při tumoru mozku. Cséfalvay (1996)uvádí, že se

vyskytuje asi u 0,3-2,6 % všech neurologických pacientů. Všechny mozkové nádory představují svou přítomností a expanzním růstem velké nebezpečí. Nádory se dělí na benigní a maligní. Nezáleží však na typu nádoru, ale pouze na jeho lokalizaci. Benigní nádor roste pomalu a je ohraničený. Většinou nemetastazuje.

19

Maligní nádor roste rychle, infiltruje se do okolní tkáně a někdy metastazuje. Lokální

ložiskové příznaky intrakraniálních nádorů se projeví také podle toho, kde se nádory nachází. Mozkový nádor může růst v každé části centrálního nervového systému, ať

je to v mozkové hemisféře, mozečku, mozkovém kmeni, mozkových komorách anebo z mozkových obalů. Poruchy fatických funkcí se vyskytují zejména při nádorech parietálního laloku. Projevují se amnestickou afázií, alexií, akalkulií, agrafií, poruchou prostorové orientace a apraxií. Zánětlivá onemocnění mozku

Při zánětu mozku (encefalitidě) dochází většinou k akutně probíhajícímu onemocnění.

Postihuje nejen mozkovou tkáň, ale současně i mozkové pleny (meningoencefalitida).

Původcem zánětlivých onemocnění mozku je nejčastěji virus, ale může se vyskytnout i jako sekundární onemocnění po středoušním zánětu nebo příušnicích. Degenerativní onemocnění CNS

Přiřazujeme je do získaných poruch CNS, jedná se o rozsáhlou oblast demencí. Toto onemocnění se stává stále větším celosvětovým problémem. Ve všech vyspělých státech přibývají v populaci staří lidé, kteří přestávají být soběstační a vyžadují sociální pomoc. Uvádí se, že v období okolo 60 roků se vyskytuje 5% demencí a nad 80 roků stoupá výskyt na 15-20 %, z toho je 60% demence Alzheimerova typu.

Demence se manifestuje progresivním rozpadem kognitivních funkcí, změnami osobnosti a poruchami sociální a psychosociální adaptace.

Nejčastěji se vyskytujícím degenerativním onemocněním CNS je Alzheimerova nemoc. Tvoří celosvětově velký zdravotní, sociální a ekonomický problém. Typické je morfologické postižení šedé hmoty mozku. Afázie, která může být její součástí, má kolísavý charakter. Může docházet k progresy i

regresi příznaků. Alzheimerova

choroba se vyvíjí většinou pomalu, plíživě a různě dlouhou dobu. Jedná se o několik

měsíců (výjimečné) po několik let, vzácně i více než 10 let. Výkyvy v průběhu

choroby nejsou časté, paměťové funkce bývají postiženy rovnoměrně. Postižení zapomínají jak staré, tak nové paměťové obsahy. Nejzákladnější informace jako své

jméno si však pamatují nejdéle. Nadále dochází k úbytku rozumových schopností. Brzy jsou nápadná další postižení a to postižení osobnosti pacienta. Jedinci ubývají estetické a etické návyky a cítění, ztrácí své dřívější zájmy, dochází k dezorientaci,

20

postižení zraku, prostorové orientace. Jsou porušeny některé korové funkce a dochází

například k senzorické nebo motorické afázii, apraxii a agnózii. Postupně pacient ztrácí schopnost péče sama o sebe a je odkázán na pomoc svého okolí.

K degenerativním onemocněním se řadí i Pickova nemoc. Jedná se o vzácnou atroficko – degenerativní demenci. Její časná stádia se mohou podobat Alzheimerově

chorobě. Příčiny této nemoci nejsou všeobecně známy, ale soudí se, že degeneraci

vyvolává nejspíš metabolická odchylka, která je často dědičně podmíněná. Postupně se rozvíjí poruchy paměti a intelektová deteriorace, později dochází k těžkým

defektům paměti a řeči.

Dále sem patří multiinfarktová demence, která je podmíněna cerebrovaskulárními

lézemi, způsobenými drobnými infarktmi mozku. Intoxikace mozku

V poslední době se více vyskytuje poškození mozku v souvislosti s nárůstem požívání

drog a vyšší konzumací alkoholu. Některé drogy jsou do určité míry společensky

tolerovány, v ČR je to např. alkohol. Vlivem intoxikace dochází nejen k poruchám komunikace, ale i k rozpadu celé osobnosti člověka. Poškození vzniká například vlivem otravy CNS jedovatými plyny, nejvíce oxidem uhelnatým, který poškozuje bazální ganglia.

Řadíme sem i delirium, což je organická duševní porucha, způsobená mozkovou

dysfunkcí. Příčiny jsou však multifaktoriální ( mozkové poruchy, průmyslové otravy u zvýšeně rizikových pacientů – starých, dementních, operovaných v celkové anestézii, požití návykových látek.). Dětská afázie

Vzniká jako náhlé přerušení a poškození dosud normálně se vyvíjející CNS.

Příčinami jsou traumata Ibi, zánětlivá onemocnění mozku, intoxikace mozku,

nádorová onemocnění. Nejčastější příčinou bývají kraniocerebrální traumata, výjimečně cévní mozkové příhody.

Jedná se o postižení nehotové řeči. Nezafixované funkce řeči se mohou přestěhovat na druhou, zdravou polokouli mozku. Příznaky se liší podle toho, ve které části byl

21

mozek postižen a ve které vývojové fázi řeči. Záleží také na celkové a rozumové vyspělosti dítěte. (Sovák, 1984).

S rozvojem techniky se zkvalitnila diagnostika cévních mozkových příhod díky moderním neurologickým zobrazovacím metodám. Typy zobrazovacích metod :

Elektroencefalografie (EEG)

Ultrazvuková diagnostika (UZV) Elekromyografie (EMG)

Angiografické vyšetření (AGr) Počítačová tomografie (CT)

Pozitronová emisní tomografie (PET). Magnetická rezonance (MRI)

2

SYMPTOMATOLOGIE A KLASIFIKACE AFÁZIE

Kortikální poruchy zahrnují celou škálu symptomů. Většina osob s afázií je však

schopna určité komunikace, více či méně omezené. Centrální nervová soustava je funkčně tak složitá, že je velice těžké podat jednotnou klasifikaci. Existují mnohá

dělení, která jsou podmíněna rozmanitostí symptomů a jednotlivými afáziologickými školami.

2.1 Příznaky afázie V řeči afatiků se vyskytuje řada typických příznaků, které jsou v klinickém obraze

zastoupeny v rozličné míře a kvalitě. Symptomy afázií jsou velice různorodé a jejich manifestace se v průběhu nemoci mění. Vyskytují se v různých kombinacích, množství a kvalitě. Detailní diferenciace struktur těchto symptomů je velice důležitá při diagnostice syndromů afázie.

22

K základním symptomům afázie podle Čecháčkové (2003) patří: Parafázie:

Po anomiích jsou parafázie nejčastějším příznakem v řeči afatiků. Jedná se o označení deformace slov různého stupně. Nazýváme tak záměnu nějakého slova. Ve spontánní

řeči afatiků se velmi často vyskytují záměny foném, slabik, nebo slov. Je důležité,

abychom diagnostikovali typ parafázií a akceptovali stadium onemocnění, ve kterém se nachází.

Mezi základní typy parafázií patří :

Parafázie fonemická, při níž dochází k deformaci slovního tvaru. Můžeme však

porozumět jeho významu, protože obsahuje některé správné prvky daného slova. Dochází k častým záměnám foném, od toho je odvozeno označení. Jedinec ve slově vynechá nebo přidá určitý foném.

Např. papír – patír, kočka – koťa, kečka. U žargonové parafázie se jedná o těžkou deformaci slova. Slova jsou změněna

k nepoznání a produkované řeči nelze porozumět. Často se vyskytují chyby v gramatické stavbě, záměny hlásek, slabik a slov, které vyúsťují v nesmyslná sdělení- tzv. neologismy (bezvýznamová, nově vytvořená slova). Např. židle – ždruchla.

Sémantická parafázie

Jev, kdy si pacient nemůže vzpomenout na slovo a nahrazuje je významově podobným slovem anebo opíše význam daného pojmu, se nazývá sémantická parafázie.

Např. místo slova klíč řekne: To je to, čím se odemyká.

23

Parafrázie

Jedná se o sníženou schopnost až nemožnost vyjádřit se pomocí vět. Je charakteristická pro expresivní (Brocovu) afázii.

Např: - Přišel jsem dnes za vámi. – Já tady toto teď.

Pacient má často k dispozici jediné slovo, které užívá v různých obměnách – tzv. slovní troska. Ta slouží k vyjádření celé věty. Poruchy rozumění řeči

Jen málo afatiků má neporušené rozumění řeči. Tyto poruchy jsou velmi častým

průvodním jevem afatického postižení. Záleží na typu a stupni postižení. Někteří

autoři tento deficit uvádějí jako základní symptom afázie (Cséfalvay, Traubner,

1996). Někdy jsou poruchy zjevné hned po prvním kontaktu s klientem, jindy se

projeví až při detailním vyšetření. I když je přítomen těžký deficit rozumění, pacient často vykoná daný příkaz docela správně, pochopí totiž význam příkazu ze vzniklé

situace. Anebo snadno vykoná jednoduchou výzvu správně, ale není schopen provést složitější příkaz, protože si jej nezapamatuje, nebo mu zkrátka nerozumí. Perseverace

Objevuje se v řeči afatiků v rozličné míře a formě. Jedná se o neadekvátní ulpívání a

přetrvávání na předchozím podnětu, přestože daný podnět již nepůsobí. Mezi úkoly, které má pacient splnit, patří vyjmenování měsíců v roce, a poté má za úkol pojmenovat části těla. Pacient je však stále označuje jako měsíce.

Perseveraci odlišujeme od echolálie, což je papouškovité opakování slyšených slabik, slov a vět po druhých osobách, aniž by jedinec pochopil obsah řeči (Dvořák, 1998).

Logorhea

Logorhea se

projevuje jako překotný, nepřetržitý a nezastavitelný tok řeči se

sníženou srozumitelností v důsledku výskytu žargonových parafázií. Většinou se vyskytuje u percepční afázie.

24

Anomie

Anomii definujeme jako poruchu pojmenování. Těžkosti při pojmenování se

vyskytují při každém typu afázie, jsou však přítomny i při jiných, neafatických

poruchách, zejména při demenci. Běžně se tyto poruchy projeví už při rozhovoru s pacientem, kdy afatik hledá adekvátní slovo, označení nějakého předmětu, činnosti

apod. Při snaze překlenout tento problém nejčastěji určitý pojem nebo jeho funkci popíše. Pokud opakovaně selže, používá gesta nebo určité slovo vyjádří kresbou.

Poruchy fluence a prozodie řeči

Tyto poruchy patří mezi tzv. nelingvistické příznaky afázie. Fluence je plynulost řečového projevu. Za normální řečovou produkcí je považováno přibližně 120 slov za

minutu. Pokles nad 50 slov za minutu označujeme jako nonfluenci, naopak přesahujeli produkce řeči 200 slov za minutu, nazýváme ji hyperfluencí.

Fluentní afázie je dána normální produkcí slov za minutu a tomu i odpovídá hodnota

sdělení dané situace. Tempo řeči je stejné nebo i rychlejší . Prozodie řeči je často neporušená a řeč je produkována bez námahy. Nonfluence :

Afatici užívají kratší pomlky, tempo řeči je velmi zpomalené, řečová produkce je těžkopádná.

Hyperfluence :

Tempo řeči a množství produkovaných slov se výrazně zrychlí, při artikulaci slov a

tvoření vět nemají pacienti těžkosti, ale podávají rozvláčný, bezúčelný popis. Typickým příkladem je překotný tok řeči (logorhea) s téměř nulovou informační hodnotou.

25

Cséfalvay a Traubner (1996) uvádí : - řečové automatismy

Řečové automatismy se často vyskytují při těžkých stupních afázie. Jedná se o mimovolní, stereotypní opakování slabik, neologismů, nebo frází.

-Agramatismus

Nejvýrazněji se projeví tehdy, když se afatik snaží říct určitý gramatický

celek, například větu. Jedná se o poruchu tvoření gramatického morfému.

V rozličných jazycích mají rozmanitý charakter. Při agramatismu je narušena

určitá gramatická struktura. Nejčastěji jde o poruchy skloňování nebo časování.

Walesch (1991) rozlišuje dva stupně této poruchy:

Při nejtěžším stupni agramatismu se vyskytují jen plnovýznamová slova

(podstatná jména, přídavná jména, slovesa, číslovky). Ve větě jsou řazeny izolovaně za sebou.

U lehčího stupně agramatismu chybí koncovky a objevuje se nesprávné časování a skloňování.

Paragramatismus je typickým znakem žargonu.

Vyznačuje se dlouhými

větami a plnovýznamová slova nahrazují parafázie. Prozodické faktory řeči jsou neporušeny. -Poruchy psaní a čtení

Chyby a těžkosti vyskytující se v mluvené řeči afatika se téměř vždy

promítnou i do psané řeči. Stejné typy parafázií, agramatismů, stereotypních výrazů jako při spontánní řečové produkci se projevují i při spontánním psaní a hlasitém čtení.

26

2.2 Klasifikační systémy

Klasifikace afázií je velmi různorodá. Setkáváme se s rozmanitými popisy klinických

obrazů různých typů afázií. Liší se jednak terminologicky a jednak pojetím syndromu.

V klinické praxi je zatím nejrozšířenější rozdělení na : - motorickou (Brocovu, expresní)

-senzorickou (Wernickeova, receptivní) -totální (globální)

Toto rozdělení je ovšem velmi zjednodušené.

Systémů dělících afázie do diagnostických skupin je mnoho. Jsou dány afáziologickými školami a směry.

Nejvíce rozšířené je dělení na neurologické bázi převzaté do neuropsychologických testových baterií (Neubauer, in Klinická neuropsychologie, 1998).

Dělení afázií : Motorická (Brocova) afázie

U Brocovy afázie se nejedná jen o poruchy v expresivní složce řeči, ale objevují se i

další poruchy porozumění řeči. Nejnápadnějším příznakem jsou poruchy plynulosti

řeči. Je tedy narušena řečová produkce, ale rozumění je docela dobře zachováno. Přítomen je agramatismus, kdy postižený není schopen řadit slova do vět podle

gramatických pravidel a parafrázie . Špatně užívá nebo vůbec neužívá spojky,

zájmena, předložky, pomocná slovesa atd., což se projeví „ telegrafickým stylem“

řeči. Objevují se fonologické poruchy, jedinec zaměňuje hlásku p za hlásku b. Postiženo je také opakování a pojmenování. Senzorická (Wernickeova) afázie 27

U této afázie dominuje špatné rozumění a opakování. Jsou zasaženy zadní části sluchové asociační kůry. Řeč je většinou plynulá, bez nějaké větší námahy a melodická. Rychlost mluvy může být obvyklá, ale někdy naopak zrychlená, drmolivá

– logorhea (překotný tok řeči). Někteří jedinci užívají velké množství neologických výrazů a parafázií.

Konduktivní (převodová) afázie

Tato porucha řeči vzniká lézí mezi motorickým a senzorickým centrem řeči. Pacienti

mluví srozumitelně, mluvenou řeč dobře chápou, ale nejsou schopni opakovat

předříkávaná slova a věty. Často zaměňují hlásky (fonémová parafázie) a je taktéž přítomna porucha pojmenování (anomie). Poruchy se projeví i ve psané řeči. Tento typ afázie má velmi dobrou prognózu, úprava může být částečná nebo kompletní. Anomická (amnestická) afázie

Patří mezi nejlehčí typ afázie. Percepce řeči je neporušena. Mluva je plynulá,

přerušována takzvanými anomickými pauzami, kdy jedinec hledá ten správný výraz. Největší obtíže se projeví v pojmenování předmětů a činností, postižený má problémy

ve výběru a nalezení těch správných slov z vlastní slovní zásoby. Čtení a psaní bývá neporušeno.

Transkortikální afázie

Tato afázie vzniká korovým poškozením v okolí řečových korových oblastí (Brocova a Wernickeova oblast). Je typická echolálií, kdy pacient opakuje slova, ovšem bez porozumění.

Transkortikální afázii dělíme na dva typy. Toto dělení a název zavedl začátkem minulého století K. Wernicke. -

Transkortikální motorická afázie (TMA)

Tento typ afázie se podobá Brocově afázii. Spontánní řeč je neplynulá, je

tvořena s obtížemi a námahou. Objeví se agramatismy, opakování řeči

zůstává dobré. Chápání a rozumění řeči bývá nedotčeno nebo jsou z větší části zachovány. -

Transkortikální senzorická afázie (TSA) 28

Tato afázie se podobá Wernickeově afázii. Jedinec dobře zopakuje větu, ale neporozumí jí. Spontánní řečový projev je plynulý, ale bez jakéhokoli obsahu. Celý řečový projev má charakter echolálie. Při čtení (lexii) se neprojeví potíže, pacient čte bezchybně, ale obsahu čteného nerozumí. Transkortikální smíšená afázie

U tohoto typu se vyskytují současně dvě nebo více ložisek lézí v předních a zadních

oblastech mozkové kůry. Příznaky jsou směsí transkortikální motorické a senzorické afázie. Zůstává zachována schopnost opakovat slova i kratší věty. Globální (totální) afázie

Patří mezi nejtěžší typy afázií. Řeč je zcela znemožněna, nebo omezena na jednotlivá slova, opakování jedné slovní trosky, krátkých srozumitelných nadávek. Chápání mluvené řeči je značně omezeno. Nejčastěji se vyskytuje totální agrafie. Kimlova klasifikace afázií

Kimlovo dělení afázií je syndromologické. Respektuje lokalizaci léze a zaměřuje se na poruchy ztráty řeči. Nezohledňuje ovšem postižení celého CNS. Toto dělení

využívají především foniatři a je pomůckou pro klinické logopedy v jejich počáteční klinické praxi. Jednotlivé typy jsou velmi podrobně popsány (Čecháčková, 2003). Motorická afázie

Rozlišujeme 2 typy motorické afázie : -

typ jargon – vyskytují se nově vytvořená bezesmysluplná slova

(neologismy). Jedinec špatně chápe složitější větné příkazy. Bývá přítomna porucha kalkulie a grafie .

-

typ anartrie (aphasia motorica anarthrica) – postižený není schopen artikulovaného projevu, vydává neartikulované zvuky.

29

Senzorická afázie (Aphasia senzorica) Rozlišujeme 3 typy senzorické afázie : -

typ jargon (Aphasia senzorica typus „jargon“)

Projevují se zde poruchy rozumění řeči, které mají různý stupeň. Vyskytují se žargonové parafázie a nově vytvořená slova (neologismy), u kterých však můžeme rozpoznat smysl jejich sdělení.

-

Typ dyslogický (Aphasia sensorica dyslogica)

Projevuje se těžkou poruchou řeči, která ztrácí svůj smysl, jedná se o takzvanou slovní zmatenost.

-

Totální afázie (Aphasia totalis)

Při tomto typu afázie jsou narušeny všechny složky řeči. Pacient nechápe a nerozumí verbálním projevům druhých a sám není schopen se vyjádřit řečí.

Lurijova klasifikace afázií

A.R. Lurija nepojímá afázii izolovaně. Jeho dělení zohledňuje funkci celého CNS, kdy spolu vzájemně spolupracují zóny mozkové kůry a podkorové systémy. Typ

poškození je závislý na lokalizaci léze. Podle výzkumů (Cséfalvay, Traubner, 1996)

vyšší psychické funkce (například řeč, psaní, čtení) není možno lokalizovat do určitých oblastí mozku a ani do izolovaných buněčných skupin. Lurija rozdělil mozek na 3 funkční bloky :

I blok - reguluje stav vědomí. Důležitou funkci zde má retikulární formace. II blok -

přijímá, analyzuje a zpracovává informace. Tvoří temporální,

parietální a okcipitální laloky.

III blok - programuje, reguluje a kontroluje rozličné aktivity. Tvoří frontální laloky a limbický systém.

Afázie vznikají při organických poškozeních II. a III. bloku.

Lurija rozdělil afázie na ty, které vznikají při lézích předních oblastí mozku Precentrální lokality: -

Dynamická afázie

-

- není narušeno pojmenování ani opakování slov.

Jedinec není schopen vyjádřit myšlenku.

30

-

Eferentní motorická afázie - je narušen plynulý přechod artikulace z jedné hlásky na druhou.

Které vznikají při lézích zadních oblastí mozku - Postcentrální lokality : -

Aferentní motorická afázie – pacient má problémy naleznout správnou polohu rtů a jazyka při artikulaci příslušných hlásek. Je přítomna i porucha psaní.

-

Akusticko –mnestická afázie – projevuje se narušením jak sluchové, tak řečové paměti. Jedinec zaměňuje pořadí pořadí zvuků, slabik nebo slov, není schopen si je zapamatovat.

-

Senzorická afázie

- zde je narušeno porozumění řeči, fonetická

-

Sémantická afázie

-

diferenciace. V řeči se objevují parafázie.

projevuje se rozpadem početních operací a

porušením dekódování logicko – gramatických struktur.

Hrbkova klasifikace afázií (Cséfalvay, Traubner, 1996)

Hrbek zahrnoval afázie do poruch kortikálních funkcí. Mozková kůra podle něj tvoří komplex specifických analyzátorů a neuroefektorů. Vycházel z toho, že centrálním integrátorem faktických funkcí je proprioceptivně logestetická oblast (PL).

Základní fyziologický mechanismus řeči tvoří podle Hrbka funkce soustavy šesti korových okrsků :

1, Proprioceptivně logestetický okrsek (PL) – je hlavním programátorem vnitřní řeči, iniciuje spontánní řeč. Je tedy ústředním integrátorem

fatických funkcí vůbec.

2, Proprioceptivně grafestetický okrsek (PG) – tvoří plán písma a realizuje logestetické a optické podněty.

3, Logomotorický okrsek (LM) – řídí výkonnou část mluvené řeči. 31

4, Grafomotorický okrsek (GM) – řídí výkon písma. 5, Akustický okrsek (A) – slouží k vnímání slyšené mluvy. 6, Optický okrsek (O) – slouží k vnímání písma. Základní výkony řeči je možno podle Hrbka schematicky vyjádřit jako vybavování dynamických stereotypů v různých oblastech a spojeních. -

-

-

-

-

-

-

-

-

spontánní řeč PL – LM

porozumění řeči A – PL

spontánní psaní PL – PG –GM

psaní diktátu A – PL –PG –GM

porozumění čtenému O – PL

čtení nahlas O – PL - LM

opakování slyšeného A – PL – LM

opisování s porozuměním O –PL – PG – GM

mechanické opisování O – PG – GM

Hrbek dále dělí poškození na nukleární a disjunktivní. Nukleární poškození vznikají

pokud jsou narušeny okrsky jednotlivých kortikálních oblastí. Disjunktivní poškození vzniká při porušení spojů mezi jednotlivými kortikálními analyzátory.

Přínosem Hrbkovy i Lurijovi koncepce je , že se zabývali změnami kognitivních gnostických procesů CNS jako celku, nejen řečovými deficity. Olomoucká klasifikace (Čecháčková, 2003)

Toto dělení se používá na Neurologické klinice FN v Olomouci. Jsou zde zahrnuty

některé prvky Hrbkovy teorie a dlouhodobé zkušenosti s diagnostikou a terapií osob s afázií. Tyto zkušenosti se opírají o moderní zobrazovací metody užívané během posledních deseti let. Tato klasifikace vychází z lokalizace léze v určitém mozkovém bloku, která je charakterizována specifickými symptomy.

32

-

Expresivní afázie

Vzniká při lézi frontálního laloku a při lézi na parietofrontálním a frontotemporálním pomezí. Těžkosti se projevují v utváření jednotlivých slov

a větném vyjádření (parafrázie). Jedinec mluví pomalu, řeč je neplynulá. Podle typu deformace slov můžeme odvodit stupeň postižení. Je narušeno rozumění mluvené řeči, ale pokud hovoří více lidí, projevuje se porucha chápání mluvené řeči. -

Integrační afázie

Vzniká

při

lézi

parietálního

laloku

nebo

parietotemporálního

a

parietofrontálního pomezí. U této afázie je charakteristický Gerstmannův

syndrom. Dále je narušena schopnost čtení, spontánní kresby či kreseb na příkaz. Jedinec si obtížně vybavuje slova, rozumění mluvenému slovu porušeno není, ale může obtížněji chápat složitější mluvní celky. -

Percepční afázie

Vzniká při lézi zadní části horního temporálního závitu a temporoparietálního pomezí. U tohoto typu afázie převažuje narušení dekódování a rozumění řeči. Může být přítomen překotný tok řeči (tzv. logorhea), ale ne vždy. Pokud je

toto postižení těžké, nerozumí pacient buď jednotlivým slovům nebo nerozumí vůbec a ani své vlastní řeči. Často se objevují neologismy, perseverace. Je narušena grafie, lexie i kresba. -

Amnestická afázie

Vyskytuje se u lézí v parietálním laloku, je nejlehčím typem afázie. Řeč je

latentní (vyskytují se prodlevy), kdy se jedinec rozpomíná na daný pojem.

Objevují se anomie (poruchy pojmenování), sémantické parafázie (místo pojmenování předmětu, opíše afatik jeho funkci).

V lehčí formě je přítomna porucha grafie (vynechávání písmen, opomnění interpunkčních znamének, věty bývají nedokončené).Není porušeno rozumění

mluvené řeči. Amnestická afázie se může vyskytovat samostatně, nebo je součástí i jiných typů afázie.

33

-

Globální (totální) afázie

Patří mezi nejtěžší poruchy postihující všechny kortikální funkce. Pacient je dezorientovaný ve všech směrech, nerozumí mluvené řeči a ani sám není schopen mluvit.

3 DIAGNOSTIKA A TERAPIE AFÁZIE Logopedická diagnostika je součástí komplexní diagnostiky afázie ve spolupráci s neurologem, klinickým logopedem, popřípadě neuropsychologem. Opírá se o

výsledky lékařského a psychologického vyšetření. Je zde propojen jak diagnostický, tak i terapeutický proces v oblasti řečové komunikace.

3.1 Diagnostika Diagnostika pro vyšetření afázií probíhá pomocí klinického vyšetření nebo standardizovaných testů. V současné afáziologii se setkáváme s oběma způsoby diagnostiky afázií. Diagnostika afázií může být stanovena i bez použití speciálních testů (Wallesch, in Cséfalvay, Traubner, 1991).

Klinické vyšetření afázií klade vysoké nároky nejen na pacienta, ale i na

vyšetřujícího. Ten musí být nejen empatický a vcítit se do pacientových pocitů, ale

hlavně i ohleduplný a taktní .Navážeme kontakt s pacientem a vytvoříme atmosféru,

ve které se bude cítit uvolněně a příjemně. Podle možnosti a celkového stavu pacienta provedeme orientační, nebo podrobné vyšetření, na jehož základě určíme o jaký typ

afázie se jedná a jak těžké je postižení řečové komunikace. Poté stanovíme plán terapie. Je nezbytné zapojit rodinu a blízké okolí pacienta.

Symptomatiky některých druhů narušené komunikační schopnosti je velmi podobná afázii. V expresivní řeči jsou to zejména poruchy artikulační složky. Důležitá je tedy

diferenciální diagnostika. Je třeba odlišit afázii od dysartrie. U dysartrie nebývají

porušeny symbolické – fatické funkce (grafie, lexie, gnozie, kalkulie atd.)Jde o poškození v různých úrovních CNS. Vždy se jedná o poruchu mluvní motoriky,

34

fonace, respirace. U dysartrie není porušeno rozumění řeči a

nejsou přítomny

parafázie. Mluva je i přes těžkost utváření plynulá. Při spastických obrnách mohou mít dysartičtí pacienti těžkosti v písemném projevu, avšak po obsahové stránce je písmo intaktní. Poruchy mluvené řeči se většinou u afatiků manifestují i v psaní.

U řeči dysartriků se nevyskytují parafázie, avšak poruchy v artikulaci mohou působit

jako fonémická parafázie. U řeči afatiků se vyskytují jak správné, tak hned na to nesprávné artikulace té stejné hlásky, kdežto u dysartrií jsou těžkosti v artikulaci ( v této oblasti) stálé a neměnné.

U afatiků jsou největší rozdíly ve spontánní řeči a opakování, u dysartrií se poruchy porozumění řeči nevyskytují.

Uvedeme si jednotlivé poruchy vyšetřování.

vyšších kortikálních funkcí a způsoby jejich

Vyšetření kortikálních funkcí : Agrafie

Jedná se o ztrátu nebo poruchu schopnosti psát i při zachované inteligenci a motorice

ruky. Vyskytují se potíže s vybavováním a následnou realizací grafických symbolů – písmena, čísla. Afázie a s ní spojená agrafie vzniká nejčastěji při lézi dominantní hemisféry, většinou levé. Z toho vyplývá porucha hybnosti dominantní ruky (pravé). Rozlišujeme agrafii:

- totální – dochází k úplné ztrátě schopnosti psát.

- disociovaná - zanikají některé výkony psané řeči, jiné zůstávají neporušeny. - amnestická – dochází k poruše ve vybavování písmen nebo slov ve větě.

- paragrafie - dochází k chybné záměně slabik, písmen, čímž je deformováno slovo. Porucha mluvené řeči se může odrazit i v psaní, nebo je na mluvě nezávislá.

-grafická perseverace – je typická svým neustálým opakováním téhož

deformovaného, nečitelného znaku a shlukováním bezesmyslných seskupení písmen.

-konstrukční agrafie – jedinec není schopen napsat ani nakreslit přímku nebo křivku, natož zvolit nebo změnit její správný směr.

35

K vyšetření grafie patří i vyšetření spontánního psaní, psaní na diktát, opisování dle

předlohy (nejdříve slabik, poté slova a nakonec věty) a také vyšetření kresby. Hodnotí se spontánní kresba, kresba na příkaz a obkreslování. Všímáme si umístění kresby

v prostoru, celistvosti obrázku, dodržování daných pokynů a úměrnosti kresby. Při

spontánním psaní jedinec uvádí své jméno, příjmení, adresu atd. Při psaní na diktát postupujeme od jednoduššího - tedy slabik, jednotlivých písmen, slov, ke složitějšímu – jednoduchých a posléze delších vět. Rozumění mluvené řeči

Při vyšetření hodnotíme jak pacient reaguje na mluvený podmět a zda dokáže na mluvený příkaz ukázat obrázek, podat jmenovaný předmět a splnit složitější příkaz.

Pacient odpovídá na různé druhy otázek a využíváme i typ odpovědi ano / ne na danou otázku. Postupujeme od nejjednodušších otázek až po složitější. Vždy musíme zohlednit aktuální stav a možnosti jedince. Spontánní mluva

Sledujeme plynulost (fluenci) spontánního projevu, schopnost větného vyjádření, adekvátnost užití jednotlivých slov. Všímáme si také pohyblivosti rtů, jazyka, tvářových svalů, fonace (fonační doby) a také normální rychlosti slov, která je 120 za

minutu. Pokles produkce na 50 slov za minutu je charakteristický pro nonfluetní afázii. Projevuje se depešovým stylem, verbálními stereotypy a agramatismy. Při

fluentní afázii je produkce slov zvýšená nebo normální, kolem 200 slov za minutu. Vyskytuje se tzv. logorhea (překotný tok řeči), bezúčelné popisy, mající malý informativní charakter. Objevují se chyby v gramatické stavbě slov i vět.

Změněny jsou i prozodické faktory řeči. Zaměřujeme se na četnost a typ parafázií, ale i parafrázií.

Gerstmannův syndrom

V roce 1930 jej popsal J. Gerstmann (Čecháčková, 1999). Gerstmanův syndrom bývá

příznakem u lézí parietálního laloku dominantní hemisféry. Prvky Gerstmannova syndromu tvoří : agnózie prstů ruky, porucha rozeznávání pravé a levé části těla, porucha grafie a porucha kalkulie .

36

Agnozie prstů ruky - pacient nedokáže ukázat jednotlivé prsty na rukou. Patří mezi

nejnápadnější a nejvýraznější prvky Gerstmannova syndromu. Vyšetření probíhá tak, že pacient ukazuje na příkaz prsty své levé a pravé ruky, nebo ruky svého vyšetřujícího.

Pravo-levá dezorientace - porucha rozeznávání pravé a levé strany těla. Postihuje všechny části těla. Při vyšetření nemocný ukazuje zadané části těla na pravé nebo levé straně, přičemž střídá pravou, levou ruku, pravé nebo levé oko nebo ucho.

Agrafie disociovaná – je porušeno spontánní písmo a psaní na diktát, je však

zachována schopnost opisovat. U těžších forem se však objevuje opis bez porozumění (tzv. echografie).

Porucha grafie může mít různé stupně : Agrafii verbální, kdy je zachováno psaní

jednotlivých písmen, ale porušeno psaní slov a agrafie literární, kdy dochází k poruše jednotlivých písmen.

Porucha kalkulie – porucha schopnosti vykonávat početní úkony. U lehčích forem bývá čtení číslic zachováno, u těžších je však porušeno. Při vyšetření využíváme příklady s přechodem přes desítku, u malé násobilky může odpovídat automaticky. Při vyšetření bereme v úvahu vzdělání pacienta. Alexie

Alexie je porucha nebo ztráta schopnosti číst nebo rozumět psané řeči. Nejdříve

vyloučíme možnost poruchy zraku a poté následuje vlastní vyšetření čtení. Hodnotíme nejen hlasité čtení, ale i tiché čtení s porozuměním. Při lehčích poruchách

má pacient převyprávět přečtený text. Pokud toho není schopen, klademe mu pomocné otázky. V případě těžšího poškození rozpoznává pacient jednotlivá písmena, slabiky, nebo jednoslabičná slova.

Chápání smyslu slov bývá někdy neporušeno (tzv. globální čtení), obtíže nastanou při hlasitém čtení. Vzácně se vyskytuje syndrom alexie bez agrafie. Jde o zánik

schopností číst při uchované schopnosti psát. Nemocný nemůže přečíst ani to, co sám napsal.

37

Agnozie

Jedná se o ztrátu nebo poruchu poznávání objektivní reality. Rozlišujeme tyto typy :

Optická agnozie – ztráta nebo porucha schopnosti rozpoznat předměty, obličeje,

barvy a děje vnímané zrakem, není způsobena poruchou zraku. Pacient je schopen rozpoznat realitu jiným smyslem (sluch, hmat). -

Agnozie předmětů, objektů – pacient nedokáže rozpoznat předměty

vnímané jen zrakem. Dokáže je však identifikovat hmatem a sluchem. Vyskytuje se zřídka jako samostatný syndrom. Nejčastěji je spojena

s konstrukční apraxií, s poruchou prostorové orientace atd. Při vyšetření

pacient pojmenovává ukazované předměty, ukazuje jmenovaný předmět atd. Patří sem simultánní agnozie , kdy je porušena integrace optických vjemů. Pacient dokáže identifikovat jednotlivé předměty, obrazce, písmeny či číslice, ale nepoznává složitější celky. -

Agnozie barev – jedná se o ztrátu či poruchu poznávání nebo pojmenování barev. Pacient má na slovní příkaz ukázat, jmenovat nebo určit barvu příslušných předmětů.

-

Prosopagnozie – nemocný nepoznává obličeje členů rodiny, známých

osob. Barvu očí, vlasů, tvar úst rozpozná. Své blízké často identifikuje po hlase. Při vyšetření mu ukazujeme fotografie známých osob a osobností.

Agnozie akustická, auditivní –jedná se o poruchu identifikace a třídění slyšených

zvuků. Pacient má rozeznat druhy zvuků (např. zvuk hudebního nástroje, cinkot skla atd.) Slyší je, ale nerozeznává je. .

Někteří autoři sem řadí senzorickou, percepční afázii a amúzii.

Při amúzii je narušeno poznávání a zapamatování hudebních celků. Pacient není schopen zazpívat, ani zopakovat dříve předzpívanou melodii či píseň.

Za speciální formu akustické agnozie bývá považována čistá percepční –senzorická – afázie.

38

Apraxie

Jedná se o ztrátu nebo poruchu schopností provádět nacvičené, životní praxí získané,

pohybové výkony, ale i reprodukce pohybů předvedených druhou osobou. V literatuře je dělení apraxií nejednotné. -

Konstrukční apraxie – porucha nebo ztráta schopností vytvořit na slovní

příkaz obrazce, které jedinec viděl, nebo mu byly pospány. Vlastní pohybové funkce zůstávají zachovány. Při vyšetření pacient obkresluje, kreslí na příkaz nebo sestavuje obrazce.

-

Motorická apraxie – jedná se o ztrátu nebo poruchu dovedností získaných

během života. I ty nejjednodušší pohyby ztrácejí plynulost a dokonalost, pacient je provádí neobratně. Nejvíce jsou však postiženy složitější pohyby.

-

Ideomotorická apraxie – porucha časového a prostorového pohybu. Pohyb

je zkreslen, realizují se zcela odlišné výkony, dochází k záměnám pohybů

– parapraxie. Nejvíce jsou postiženy pohybové výkony, které vyžadují větší pozornost a kontrolu. Při vyšetření požadujeme, aby pacient hodil míčkem, vyplázl jazyk atd. -

Ideativní apraxie- chybné zpracování přítomných smyslových vjemů a chybné vytvoření plánu pohybu. Nemocný nevhodně volí pohyby,

zaměňuje adekvátní pohyb za jiný neadekvátní. Při vyšetření má pacient například zapálit svíčku. Chybně zvolené pohyby jsou však vykonávány obratně. Somatognozie

Jedná se o poruchu vnímání, poznávání, identifikace, pojmenování, aktivace a

uvědomování si jednotlivých tělesných složek jako celku. Porušena je také orientace těla v prostoru. Při vyšetření ukazuje pacient na sobě či vyšetřujícím jmenované části těla nebo je má pojmenovat.

39

Neglect syndrom

Pacient si neuvědomuje nebo opomíjí polovinu těla nebo prostoru okolo. Má obtíže

se čtením textu, poznáváním hodin, identifikací předmětu v té polovině prostoru, který není akceptován. Může být tzv. levostranný neglect (při lézi nedominantní hemisféry), i tzv. pravostranný neglect (při lézi dominantní hemisféry).

3.2 Testové metody V diagnostice jazykových a kognitivních poruch u osob s afázií jsou užívány

neuropsychologické testové metody, které se zaměřují na zjiš’tování poruch podmíněných lézemi CNS.

Testové baterie užívané v klinické praxi rozdělili Cséfalvay, Traubner (1996) na : 1. Screeningové testy afázie 2. Komplexní testy afázie

3. Testy hodnotící funkcionální komunikaci afatiků 4. Testy hodnotící specifické funkce afatiků

Z velké škály neuropsychologických testů jsou u nás užívány jen některé z nich. Většina z nich je rozšířena v anglo - americké a německé jazykové oblasti a pro nás

jsou nedostupné. Podrobný popis jednotlivých neuropsychologických metod a testových baterií nalezneme v odborné literatuře (např. V. Lechta a kol. – Diagnostika

narušenej komunikačnej schopnosti, Z.Cséfalvay, P.Traubner – Afaziológia pre klinickú prax).

U nás jsou užívány například tyto testovací baterie : Lurijovo neuropsychologické vyšetření,

Western

Aphasia

Battery

–

WAB.

Souběžně

s těmito

neuropsychologickými testovými metodami se užívají psychologické testové metody, které zjišťují především intelektovou úroveň a paměťové schopnosti pacienta. Mezi

nejvíce užívané psychologické testové metody patří Wechslerovy intelektové a paměťové škály. Dále je užíván Token test, což je screeningová metoda zaměřená na rozumění mluvené řeči a krátkodobou verbální paměť.

40

Western Aphasia Battery – WAB (Kertesz, 1982, in Cséfalvay, Traubner,1996).

Tato testová baterie je nejrozšířenější v anglické jazykové oblasti. Baterie se skládá z 8 subtestů a vyšetřuje spontánní řeč, porozumění slyšené řeči, pojmenování, opakování, psaní, čtení, praxii, kalkulii a prostorové vidění.

Lurijovo neuropsychologické vyšetření (Lurija – Christensenová,1975, In Neubauer, 1997).

Obsahuje 11 testů, které jsou rozděleny do 2-4 subtestů. Předchází jim rozhovor o schopnostech orientace pacienta, o dosaženém vzdělání, jeho potížích a postojích.

Testy obsahují vyšetření dominance mozkové hemisféry, motorické funkce, akusticko – motorickou koordinaci, vyšetření kožních a kinestetických funkcí, zrakových funkcí, impresivní a expresivní řeči, psaní a čtení, počítání, paměťových a

intelektových funkcí. Tento test je ovšem velmi časově náročný, jeho provedení trvá přibližně 2,5 hodiny. Token test

Je užíván klinickými logopedy k doplnění komplexní diagnostiky. Užívá se u lehčích

forem afázie a odhaluje poruchy percepce řeči a rozumění slyšené řeči. Pacient pracuje s různými geometrickými tvary různé barvy a velikosti. Provedení testu trvá asi 30 minut.

Logopedická diagnostika ( Neubauer, In Klinická neuropsychologie,1998).

U afázie se jedná především o diagnostiku terapeutickou. Musíme si určit počátek a plán logopedické terapie. Při logopedické diagnostice spolupracuje klinický logoped

s neurologem, klinickým psychologem či neuropsychologem a opírá se výsledky jejich vyšetření.

Úkolem logopedické diagnostiky je navázat přátelský a důvěrný vztah s pacientem. Provést, je-li to možné, podrobné vyšetření. Pokud to však stav pacienta nedovoluje,

pouze orientační a screeningové vyšetření. Dalším úkolem je určit typ afázie a postižení řečové komunikace, a na to navazuje určení plánu terapie. Navrhujeme další

odborná vyšetření, pokud má pacient sluchové nebo zrakové postižení. Je-li narušena motorika pracuje pacient s fyzioterapeutem. Mezi nejdůležitější body v logopedické diagnostice patří zapojení blízkého okolí a rodiny pacienta.

41

Pokud to stav pacienta nedovoluje, provádíme pouze orientační logopedické

vyšetření. Zjistíme současný stav řeči, zachované komunikační schopnosti a z toho pak vycházíme při terapii.

Při komplexním logopedickém vyšetření se hodnotí všechny oblasti komunikačního

procesu. Užívá se Pražské afáziologické vyšetření, které publikovaly v roce 1964

autorky Budínová, Smělá a Mimrová. Vychází z Hrbkova psychofyziologického pojetí poruch fatických funkcí. Výkon afatika je zaznamenán křivkou. Test zachycuje jednotlivé oblasti fatických funkcí a vyšetřuje spontánní řeč, opakování, rozumění

mluvenému slovu, pojmenování, automatické řady, zpěv, čtení, počítání ústní a

písemné, kreslení a psaní. Na konci je stanovena logopedická diagnóza a navržena terapie řečové komunikace afatika.

3.3 Terapie afázie Po druhé světové válce vznikla potřeba cílené a systematické terapie afatiků. Dlouhou

dobu se v terapii afázií používali metody takzvané klasické stimulace. Jednalo se o opticko-taktilní metodu, zaměřující se na verbální projev a na celkovou artikulaci. Pacientům však tato metoda mohla spíše uškodit, než zlepšit jejich celkový výkon (Cvetkova, 1985, in Cséfalvay, Traubner, 1996).

Chapeyová (1986) uvádí tyto směry terapie afázií : -

Stimulační

přístupy

-

Melodicko – intonační terapie, alternativní a augmentativní komunikace

-

Obnovování specifických narušení (poruchy porozumění řeči, čtení a

orientované přístupy)

(techniky

kognitivní

stimulace,

funkcionálně

psaní)

Každý z těchto přístupů se zabývá odlišnou stránkou narušené komunikační

schopnosti.

42

Terapeutické směry dělí Code a Müller (1989) podle základního přístupu k afáziím na :

-

-

-

-

-

-

lingvisticky, psycholingvisticky orientovaný přístup

neuropsychologicky orientovaný přístup

psychosociálně orientovaný přístup

behaviorálně orientovaný přístup

směry augmentativní a alternativní komunikace

eklektický přístup

Mezi nejnovější terapeutické strategie patří : -

kognitivně – neuropsychologický přístup: Komplexně se zkoumají a analyzují výkony lidí, u kterých bylo narušeno fungování kognitivních procesů.

-

pragmatický přístup: Zaměřuje se na komunikaci jako celek. Pozornost není zaměřena jen na narušení specifické schopnosti člověka (např. porucha pojmenování aj.), ale i na kompenzační komunikační strategie, pomocí kterých se zmírní handicap způsobený afázií.

Terapeutické působení na pacienta, jejímž cílem má být obnovení jeho

komunikačních schopností, bývá označováno jako reedukace nebo rehabilitace. Nejvíce se však vžil termín terapie afázie.

V amerických a anglických jazykových oblastech se užívá termín terapie nebo intervence afázie.

Podle Wallesche (1991) má být moderní terapie afázie systematická, podle stavu

pacienta strukturovaná, adaptovaná na toho určitého jedince a pokud to jeho stav dovolí, tak intenzivní.

Je velmi nutná dlouhodobost a cílenost terapie, ta se odvíjí od aktuálního stavu pacienta. V akutním stádiu onemocnění má být terapie intenzivnější a bývá prováděna

individuálně. Zaměřujeme se na obnovu fatických poruch navození psychické pohody pacienta.

43

3.4 Specifické intervenční postupy

V terapii afázie dochází k častějšímu používání takových specifických terapeutických technik, které byly vypracovány pro jednotlivé typy afázie. Zaměřují se na specifické projevy provázející afázii.

Melodicko – intonační terapie – MIT

Postupy, které využívají melodii a zpěv k nápravě komunikačních schopností. Jsou užívány i u nás. Význam hudby a melodie při terapii afázie byl zkoumán

v roce 1973 Albertem, Helmovou a Sparksem. Melodicko-intonační terapie je

rozdělena na 3 na sebe navazující úrovně. Terapeut sedí naproti pacienta, drží mu levou ruku a ten mu odezírá z úst. Terapie na blokování perseverací – TAP

Perseverace patří mezi nejčastější příznaky afázie. Pokud si afatik začne

vědomě kontrolovat svoji řeč, počet perseverací se sníží. Terapeut se tedy snaží pozornost afatika upřít na tento symptom a spolu s pacientem nacvičují různé strategie, pomocí kterých by je mohl dostat pod vědomou kontrolu. Alternativní a augmentativní komunikace

Tyto metody mohou osobám se závažnými řečovými poruchami umožnit

komunikaci a tím i zapojení do běžného života . Augmentativní systémy se užívají k rozšíření komunikačních schopností. Alternativní systémy se

používají jako náhrada mluvené řeči. Tyto komunikační systémy mohou být

dynamické (zahrnují gesta a znaky, prstovou abecedu, znakovou řeč pro neslyšící a Makaton) nebo statické (systém Bliss a piktogramy – obrázkový systém).

Výběr komunikačního systému je vždy individuální, s ohledem na možnosti a schopnosti jedince.

44

4 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ TERAPII AFÁZIE 4.1 Cíle a užité metody Cílem výzkumné části diplomové práce je zhodnocení možnosti terapie u osob stižených afázií.

Při realizaci výzkumu byly užity tyto metody : -

-

přímé pozorování

analýza dokumentů

Práce je zpracována monografickou procedurou a výzkum je kvalitativního

charakteru.

Ve výzkumném šetření jsem si vytyčila následující cíle, ve kterých chci obsáhnout: - Prostředí a rodina má vliv na úspěšnou terapii afázie.

- Včasná a vhodná forma terapie ovlivňuje její úspěšnost.

- Rozsah poškození a věk pacienta jsou faktory, které ovlivňují průběh a výsledky terapie afázie.

4.2 Charakteristika výzkumného vzorku Zkoumaným vzorkem byli pacienti soukromé ambulance klinického logopeda a léčebny dlouhodobě nemocných. Jednalo se o pacienty různého věku, sociálního postavení a pohlaví. Také umístění pacientů bylo úmyslně zvoleno rozdílně (vliv a

podpora rodiny versus umístění na oddělení léčebny pro dlouhodobě nemocné, dále jen LDN, bez rodinného zázemí).

45

4.3 Místo šetření Tato práce vychází z šetření prováděného v soukromé ambulanci klinického logopeda, který provádí terapii afázie v domácím prostředí u lůžka pacienta, dále pak v Nemocnici Valtice . s.r.o. na oddělení Léčebny dlouhodobě nemocných.

4.4 Vlastní výzkumné šetření, kazuistiky V rámci své logopedické praxe jsem měla možnost sledovat pacienty postižené afázií.

Toto postižení je různé míry a rozsahu. Pacienti jsou v péči klinického logopeda, který provádí terapii v domácím prostředí a pokud je pacient umístěn ve zdravotnickém zařízení, tak u lůžka v nemocnici.

Současná moderní afaziologie se začíná obracet k osobě afatika a jeho blízkému okolí, nikoliv jen k afázii jako nemoci či patologii.

U osob s afázií by již tedy neměl být kladen takový důraz, jak tomu bylo dříve, jen na

postižení samotné jako nemoc, kterou bychom měli co nejrychleji a nejefektivněji odstranit, ale zdůraznit a zhodnotit i kvalitu života osob s afázií a možnosti jejího

pozitivního ovlivnění. Afázie postihuje nejen komunikační schopnosti jedince, ale zasahuje celou osobnost, včetně psychiky.

Ve svém výzkumu jsem se zaměřila na zlepšování komunikačních schopností afatiků

v závislosti na příznivých či nepříznivých sociálních faktorech. To znamená prostředí, které jedince stimuluje a motivuje, pomoc rodinných příslušníků a blízkého okolí

nebo naopak osamělost, pobyt v málo podnětném a stimulujícím prostředí, například léčebny pro dlouhodobě nemocné. Dále jsem se zaměřila na sociální postavení a

sociální adaptaci afatiků po propuštění z nemocnice, kdy se pacienti s ohledem na své

postižení dostávají do společenské izolace a možnosti jejich komunikace jsou výrazně limitované.

46

Sledovala jsem, zda vliv prostředí ovlivňuje úspěšnost terapie. Pokud se pacient

nachází v domácím prostředí a má podporu a pomoc svého blízkého jeví se terapie úspěšnější. Někdy se z nejrůznějších důvodů pacient nachází v nemocničním prostředí a klinický logoped má možnosti provádět terapii jen jednou týdně.

V domácím prostředí logoped zadává pacientovi úkoly, které mimo terapii spolu s ním samozřejmě někdo provádí a procvičuje. Jedná se o nejbližší rodinné příslušníky.

V nemocnici je personál také instruován a informován o problémech a potřebách postiženého. Mnohdy však není v jeho silách a možnostech, vzhledem k časové

zaneprázdněnosti , kdy se musí postarat i o ostatní pacienty, poskytnout mu takovou „nadstandardní“ službu.

Protože se jednalo o pacienty s různou mírou postižení, odlišného věku, sociálního postavení, zajímalo mě, zda i tyto faktory hrají důležitou roli v úspěšnosti terapie. Nejen ale věk a odlišný rozsah postižení, ale i včasnost a vhodnost terapie, kdy

pacienti pobývají různou dobu ve zdravotnickém zařízení a s logopedickou terapií se začíná v odlišném odstupu od prvotního poškození.

Na základě analýzy odborné dokumentace (chirurgická, neurologická a logopedická vyšetření) a pozorování klientů jsem zpracovala šest kazuistik. Kazuistika č.1 Paní R.L., narozena 1937

Pacientka byla přivezena na oddělení ARO RLP. Po 5 dnech byla přeložena na neurologické oddělení , zde byla ihned započata rehabilitační a logopedická péče u lůžka. Po ukončení hospitalizace byla předána do domácí péče. RA: bezvýznamná

OA: Dříve prodělala běžná onemocnění , v poslední době se objevily opakované křeče dolních končetin a časté bolesti hlavy.

47

SA: Pacientka pobírá starobní důchod , původním povoláním pracovnicí

v zemědělství.Žije ve společné domácnosti s dcerou. Dětství prožila v Polsku.

Odborná vyšetření :

Neurologické: CMP se středně těžkou smíšenou fatickou poruchou, tristní pravostranná hemiparesa , pravý koutek skleslý.

CT: Rozsáhlá ischémie v povodí a. cerebri media vlevo (střední mozková tepna). Mozkomozečková atrofie.

EEG:ložiskové ani hyperfunkční projevy nebyly prokázány.

Logopedické : U pacientky proběhlo úvodní logopedické vyšetření. Pacientka

reagovala , bylo zachováno rozumění, reakceschopnost ,časoprostorová

orientace byla adekvátní . Vzhledem k neurologické diagnóze nebyly obtíže v lexii a kalkulii tak rozsáhlé. Vzhledem k poruše motoriky pravé horní

končetiny byla lehce narušena grafie. Pacientka úspěšně opakovala podle

mluvního řeči.Ve

vzoru, artikulace byla nepřesná a byla i zhoršená srozumitelnost mluvené větách se objevují agramatismy a pojmy, které neumí vysvětlit /snad z polštiny/.

Souhrnná diagnóza.:

Pacientka po CMP se středně těžkou smíšenou fatickou poruchou,tristní pravostranná hemiparésa.

Logopedická terapie :

U pacientky se nejdříve stimulovala orofaciální oblast – masáže čela, tváří a brady. Procvičovala se motorika rtů, jazyka a čelisti. Probíhala dechová a fonační cvičení,

současně s artikulačními cviky. Fixovala se koordinace mluvidel a artikulačních dovedností při hlasité lexii.

Pacientka si procvičovala a fixovala pomocí obrazového materiálu názvy předmětů denní potřeby, části těla a potraviny.

V krátkém časovém úseku zvládla správně přiřadit psaný text k obrázku a popsala děj jednoduchými větami.

48

Grafie : od jednoduchých grafických cviků přešla k opisu i psacím písmem, diktát ovšem zatím pacientka nezvládá.

Kalkulie : zvládla číselnou řadu a orientaci v množství S pacientkou je i nadále velmi dobrá spolupráce.

Logopedickou ambulanci

navštěvuje v doprovodu své dcery, se kterou žije. Velmi pečlivě se připravuje na

každou návštěvu. Logopedická terapie je ve všech směrech úspěšná a pokračuje se v reedukci řeči.

Kazuistika č. 2 Pan B.J. , narozen 1961

Pacient byl po CMT převezen RLP na JIP nemocnice Břeclav. Následně byl přeložen

na kliniku FN Brno s klinickým obrazem hemiparézy těžkého stupně při úzávěru a.

karotis interna (krkavice). Zde nekompresivní kraniotomie, provedena operace – kranioplastika. Po stabilizaci byl přeložen na LDN Valtice, po měsíční hospitalizaci následovalo Rehabilitační sanatorium Karviná.

RA: rodiče již nežijí , oba úmrtí na onkologické onemocnění. OA: běžná dětská onemocnění.. Jinak zdráv.

SA: elektromontér, ženatý . Manželka a čtyři děti zdrávy Při sepsání anamnézy pomáhala manželka. Odborná vyšetření:

Neurologické vyšetření –opakovaně byla prováděna neurolog. konzilia, stabilizován, stav pacienta se zlepšoval.

CT :bylo provedeno po návratu kostního štěpu vlevo, komory nebyly zřetelně rozšířeny.

Chirurgické vyšetření : klidná futura po navrácení kostního štěpu.

49

Logopedické vyšetření : Úvodní vyšetření. Pacient byl orientovaný místem i časem, slyšel a tvořil hlas.

Chyběl však oční kontakt /3 měsíce měl zavřené oči/. Na podněty reagoval nonverbálně, pomocí gest a zvuků. Při snaze komunikaci byla

řeč

nesrozumitelná Jednotlivým pokynům vyhověl nepřesně , hledal pomoc u manželky.

Lexie byla narušena ,nepřečetl jednotlivé grafémy ,slabiky.

Kalkulie byla narušena, automaticky vyjmenoval číselnou řadu do 10/ s pomocí/ v množství se neorientoval.

Grafie –Snažil se sice o podpis – avšak těžká paréza pravé horní končetiny – nahrazoval ji levou horní končetinou.

Souhrnná diagnóza:

Nekompresivní kraniotémií pro edém mozku , klinicky pravostranná. hemiplegie, těžká smíšená afázie.

Logopedická terapie :

Probíhala v domácím prostředí. S pacientem bylo obtížné navázat kontakt.

Probíhalo cvičení exprese – automatismy, ovšem

s pomocí, byla

podporována

spontánní řeči. Probíhala také senzorická stimulace – cvičení porozumění podnětům. Bylo založeno album se členy rodiny, které se pacient učil pojmenovávat. Bylo

využíváno obrazového materiálu – předměty denní potřeby, potravin a částí těla. Pacient je pojmenovával s pomocí a probíhala fixace.

Grafie- byla prováděna grafická cvičení, nacvičoval se podpis levou horní končetinou. Začínal zvládat opis, ovšem bez porozumění.

Lexie- snaha globální čtení. Diferenciace hlásek se dařila se střídavými úspěchy. V diferenciaci číslic si však vedl lépe.

Byla posilována dlouhodobá a krátkodobá paměť, hlavně se procvičovali osobní údaje.

Pacient spolupracoval podle momentálního psychického rozpoložení. Často se ocital v depresivním stavu. Odmítal kontrolní test Mimrové .

50

Do jednotlivých činností se zapojovala celá rodina a ve verbální stránce řeči byl patrný pokrok.

Začínal izolovaně vyhledávat písmena, spojuje je do slabik a dvouslabičných slov.

Byl také schopen přiřadit psaný text k obrázku. Bez pomoci zvládal číselnou řadu do 20, měsíce, dny v týdnu. Jednotlivé členy rodiny určoval zatím nepřesně. Stále převládala nonverbální komunikace.

Po čtyřech měsících pacient odmítl jakoukoli spolupráci a terapie byla přerušena.

Po dalších třech měsících byla opět navázána spolupráce. Nyní je rozvedený (na vlastní žádost). S rodinou nechce udržovat kontakt a stýká se pouze s kamarádem.

Po navázání opětné spolupráce bylo provedeno komplexní vyšetření. Pacient se zhoršil ve všech složkách komunikace. Domlouvá se pomocí gest a znaků, ke svému okolí se chová agresivně.

V současné době je pacient stále v péči neurologické ambulance. Logopedická terapie

probíhá v domácím prostředí se střídavými úspěchy. S terapií se začíná téměř od začátku. Pacient žije v rodinném domku, odděleně od rodiny a odmítá od nich jakoukoli pomoc.

Kazuistika č. 3 Paní M.A., narozena 1941

Pacientka byla po CMP s pravostrannou hemiplegií a expresivní fatickou poruchou přivezena RLP na odd. JIP

nemocnice Břeclav. Další hospitalizace proběhla

v nemocnici Moravská Třebová a v Odborném léčebném ústavu Jevíčko. Zde byla zahájena logopedická terapie. OA: Diabetes

RA: Bezvýznamná

SA: Žije s manželem a rodinami dětí rodinném domě . Odborná vyšetření: 51

Neurologické: po CMP ischemický etiologie. V levém karotickém povodí s pravostrannou hemiparesou a expresivní fatickou poruchou.

CT: Ischemické ložisko parietálně vlevo.

Logopedické vyšetření: bylo provedeno úvodní , z důvodu těžkého pravostranného postižení doma u lůžka. Pacientka reagovala na oslovení, na otázky odpovídala

gesty. Hlas tvořila a slyšela dobře. Verbálný projev byl nesrozumitelný a nepřesný. V místě a čase se orientovala, reagovala i na pokyn.

Lexie-přečetla izolovaně písmena , slova však nezvládala.

Grafie : vzhledem k těžké hemiplegii nezvládala pravou rukou a levou odmítala. Kalkulie: Číselná řada -automatismus, orientovala se v množství- více, méně. Souhrnná diagnóza.:

Po CMP pravostranné těžké postižení s motorickou afázií. Logopedická terapie:

Logopedická terapie začínala cvičením orofaciální motoriky, dechovými cviky, artikulačním cvičením.

Podporoval se spontánní projev, docházelo ke cvičení pojmenování, rozšiřování aktivní i pasivní slovní zásoby pomocí obrazového materiálu. Využívaly a fixovaly automatismy – texty písní, číselná řada, měsíce.

Nejdříve se nacvičovalo tvoření jednoduchých vět, později rozhovor a vyprávění.

Lexie: využívalo se globální čtení. Později izolované čtení větných celků . Snadno již přiřadila psaný text k obrázku.

Grafie: Grafické cviky nahrazovala nedominantní končetinou , zkoušela tiskací písmo.

Kalkule : orientovala se v množství a zvládala jednoduché početní úkoly do deseti.

Cvičení bylo zaměřeno na krátkodobou paměť, na prodlužování soustředění a spolupráce.

Pacientka je v domácím prostředí. Je i nadále v péči rehabilitační a logopedické. Velmi dobře spolupracuje a to za pomocí celé rodiny.Rehabilitační i logopedická péče jsou efektivní. Ke zlepšení komunikace došlo ve všech jejich složkách.

52

Kazuistika č. 4 Pan K. T., narozen 1949

Po pádu z motorky byl přivezen RLP do nemocnice Břeclav na odd. JIP. Po pěti dnech přeložen na běžné lůžkové odd. Po stabilizaci převezen na LDN nemocnice Valtice. Teprve zde proběhla první logopedická terapie. RA: bezvýznamná

OA: běžná dětská onemocnění. Krátce v dětství navštěvoval logopedii pro zadrhávání v řeči. Sklon k alkoholismu.

SA: Invalidní důchod, žil ve společné domácnosti s matkou. Otec zemřel. Odborná vyšetření :

Neurologické- při přijetí na JIP v bezvědomí, spastická pravostranná paréza. CT- diagnostikováno difúzní mozkové poranění s edémem mozku bez intracerebrálního krvácení, antiedematozní terapie.

Logopedické- pacient byl apatický, pracoval jen krátce, orientoval se v místě i čase .

Na jednotlivé řečové podněty pacient reagoval se střídavým úspěchem . Sluch a zrak

bez poruchy.Hlas tvořil, na otázky odpovídal nepřesně někdy málo srozumitelně. Byla narušena plynulost řeči- tonoklony.

Lexie – bez diferenciace některých hlásek, globální čtení bylo úspěšné.

Kalkule- automatismy-číselná řada –vyjmenoval. V množství se orientoval/více, méně/.

Grafomotorika-narušena –paréza dominantní pravé horní končetiny. Souhrnná diagnóza:

Kraniocerebrální poranění mozku- mozkový edem . Narušení fatických funkcísmíšená afazie.

Logopedická terapie:

Terapie probíhala na oddělení LDN nemocnice Valtice. 53

Probíhalo

cvičení

automatismů.

orofaciální

motoriky,dechové,

fonační

cvičení,využívání

Exprese-fixovali se osobní údaje, později se stimuloval spontánní řečový projev. Byl

využíván Slovník pro afatiky k rozšiřování slovní zásoby, pojmenování předmětů denní potřeby , potravin, částí těla a tvoření jednoduchých vět.

Lexie: globální čtení , přiřazování textu k obrázku-pojmenování.Čtení slov , krátkých vět i celků. Krátkodobá paměť- nebyl schopen reprodukovat.

Grafomotorika.: Zpočátku grafické cviky se zaměřením na uvolnění zápěstí ,cvičení jemné motoriky. Dále opis – předtištěné materiály.

Kalkulie: počítání jednoduchých příkladů z praxe .

Všechny činnosti byly provázeny dechovým ,fonačním cvičením, nácvikem měkkého začátku a zpomalování tempa řeči.

Logopedická péče z hlediska fatických funkcí se jeví

jako úspěšná, i když

v domácím prostředí by byla jistě efektivnější .V současné době je hlavním

problémem balbuties, která přetrvává. Rodina nejeví o pacienta zájem, ten nadále zůstává v péči LDN Valtice.

Logopedická péče není ukončena a nadále pokračuje.

Kazuistika č. 5 Pan T. A., narozen 1935

Na oddělení LDN Valtice přeložen z FN Brno, kde byl v péči po CMP. RA : bezvýznamná

OA : glykémie, glaukom

SA : Vdovec. Má syna – ten ženatý – 3 děti. Otce do domácí péče nechce. Odborná vyšetření:

CT : ischemické ložisko vpravo,

neurologické vyšetření : paréza pravé horní končetiny, pravé dolní končetiny

54

pravostranná

hemiparéza

nVII.,.recidivující

CMP.

Lehké

náznaky

Parkinsonova syndromu. Po CMP lehká smíšená afázie, motorická dysartrie. Logopedické vyšetření proběhlo půl roku po první příhodě.

Pacient tvořil hlas, byl orientovaný v čase i místě, sluch byl orientačně v normě. Mluvené řeči rozuměl, TOKEN test zvládl. U vybavování pojmů váhal, nemohl si je vždy vybavit, automatismy si vybavoval.

Lexie : Písmena izolovaně nerozeznal, slova četl.

Grafie : nedominantní levá horní končetina, neobratný opis, roztřesená linie. Kalkulie : zvládl automatickou početní řadu, orientaci v množství do 20. Souhrnná diagnóza:

Po recidivách CMP pravostranná hemiparéza n VII. Paréza PHK a PDK, lehká smíšená afázie a motorická dysartrie s náznaky Parkinsonova syndromu. U pacienta byla krátkodobá paměť, často propadal depresivním stavům. Pacient při vyšetření s logopedem spolupracoval. Logopedická terapie:

Byla prováděna orofaciální a artikulační cvičení, fonační cvičení, fixace dovedností

v mluvené řeči. Pojmenování, vyhledávání a přiřazování psaného textu k obrázku, tvoření krátkých vět, časem vyprávění a rozhovor.

Grafomotorika : cvičení pravé horní končetiny,procvičování jemné motoriky, grafické cviky, opis předtištěných textů, diktát zatím nezvládal.

Lexie : hlasité čtení – porozumění, snaha o vyprávění dějové posloupnosti. Řeč byla srozumitelnější, avšak stále s drobnými náznaky dysartrie. Kalkulie : situační počítání – zvládal.

Stav po opakovaných CMP, je patrné zlepšení fatických funkcí s rezidivujícími

dysartrickými projevy. Logopedická terapie je efektní, působí současně jako psychologický moment. Pacient se na terapii těší z důvodu možnosti komunikace. Nadále zůstává v logopedické péči při LDN Valtice, čeká na přeložení do domova důchodců (rodina pacienta odmítá). Syn otce do domácí péče nechce.

55

Kazuistika č. 6 Paní H.L., narozena 1953

Pacientka utrpěla po pádu trauma mozku. Po úrazu byla převezena na JIP FN Brno. Po stabilizaci byla přeložena na lůžkové oddělení. V současné době je na oddělení LDN v nemocnici Valtice. RA : Bezvýznamná

OA : běžná onemocnění v dětství

SA: Rozvedená. Žije v domácnosti s matkou a synem. Odborná vyšetření :

Neurologické : Pravostranná hemiporéza až hemiplegie pravé horní končetiny

Logopedické vyšetření: üvodní vyštření bylo provedeno pouze orientační. Pacientka tvořila hlas, artikulace byla nepřesná.

U pacientky byla diagnostikována těžká expresivní porucha řeči, mluvní projev byl

nonfluentní, což je dáno především těžkou poruchou nomie. Spontánní projev byl minimální, projevovala se snaha kompenzovat jej nonverbálně (ukazovala, gestikulovala).

Pacientka nebyla schopná vyjádřit se ve větách (parafrázie), poruchu si uvědomovala a při terapii byla snaživá. Logopedická terapie:

Porozumění řeči bylo dobré, pojmenované obrázky ukázala, zvládla jednoduché manipulace s předměty, u složitějších pokynů se projevily prodlevy, bylo nutné pokyny vícekrát zopakovat.

Opakování hlásek, slabik, slov a kratších mluvních celků bylo zachováno, problémy

nastávají až u složitějších a méně známých slov. Pacientka si uvědomovala chybné opakování, snažila se opravovat.

Dařilo se procvičovat okruhy slov, např. části těla, věci v místnosti, automatické řady – počítání do 10, dny v týdnu, měsíce v roce a fráze.

56

Kalkulie : zvládala s pomocí jednoduché příklady do 10.

Grafie . Zachován opis, písmo bylo mírně roztřesené, což bylo dáno psaním

nedominantní (levou) horné končetinou. Zvládala také přepis. Spontánní písmo bylo narušeno stejně jako psaní na diktát.

Lexie : jednotlivé grafémy ani slabiky nepřečetla (v souboru grafému a slabik je

nevyhledávala). V souboru slov dokázala vyhledat jmenovaný výraz. Zachovaná schopnost globálního čtení. Nahlas nepřečetla vlivem chyby ve výstupní složce řečového procesu.

Kresba: byla zachována schopnost spontánní kresby, obkreslování i kresby na diktát. Pacientka je snaživá, spolupracuje. Léčba nadále pokračuje se zaměřením na rozvíjení nomických funkcí, vyjadřování ve větách, rozvíjení grafie a lexie.

4.5 Závěry šetření Sledovaným vzorkem byly osoby s různým rozsahem poškození, různého věku a pohlaví. Záměrně jsem vybrala tři pacienty nacházející se v rodinném prostředí a tři pacienty nacházející se ve zdravotnickém zařízení – léčebna dlouhodobě nemocných. Stanovených cílů výzkumu se podařilo dosáhnout.

Ve skupině pacientů v domácí péči se jedná o dvě ženy staršího věku a muže. U první 69leté pacientky byla logopedická terapie započata ve velmi krátké době po postižení. Pacientka je tedy v domácí péči, kde se o ni vzorně stará její dcera. Do logopedické ambulance již docházejí a na každou terapii se pečlivě připravují. Terapie je ve všech směrech úspěšná.

Ve druhém případě se jedná o čtyřicetipětiletého muže, jehož poškození bylo velmi

vážné. Vzhledem k rozsahu a míře poškození bylo s logopedickou terapií započato po delší době. Po propuštění pacienta z nemocničního zařízení do domácí péče probíhala terapie velmi pomalu s ohledem na závažnost postižení. Rodina (manželka, děti) však

byla velmi nápomocna a aktivně se zapojovala. U pacienta se však po nějaké době 57

začaly projevovat deprese a stával se čím dál více nevrlejším a uzavřenějším. Odmítal

jakoukoliv pomoc svých blízkých a přestal s nimi komunikovat. Nyní stále není jeho rodinná situace uspokojivá, žije odděleně od své rodiny, k již bývalé ženě a dětem se

chová agresivně a nadále odmítá jejich pomoc. Logopedická terapie probíhá v domácím prostředí se střídavými úspěchy a nedochází k výraznému zlepšení. Ve třetím případě se jedná

o 65letou ženu, žijící v rodinném domě společně

s manželem a rodinami svých dětí. S logopedickou terapií bylo započato po velmi

krátké době a nyní probíhá v domácím prostředí. Manžel i děti o paní velmi pečují a podporují . Ke zlepšení došlo ve všech složkách komunikace.

Druhou skupinu tvoří pacienti léčebny pro dlouhodobě nemocné. Jedná se o dva muže a ženu.

V prvním případě se jedná o 57letého muže. Na oddělení LDN byl přeložen z nemocničního zařízení. K první logopedické terapii došlo až na oddělení LDN. Terapie probíhá úspěšně, avšak pouze jednou týdně. Při častější péči a pomoci by

byla efektivnější, což ovšem není v silách a možnostech personálu nemocnice.

Bohužel pán zůstává nadále v péči LDN. Před úrazem žil ve společné domácnosti s matkou. Ta ho v nemocnici navštěvuje zřídka a vzhledem ke svému věku se o něj odmítá starat.

Druhým pacientem byl 71letý muž. S logopedickou terapií bylo započato krátce po příhodě. Postupně dochází k patrnému zlepšení fatických funkcí, i když velmi

pomalému. Pacient se na terapii velmi těší a snaží se. Rodina pacienta bohužel odmítá, syn svého otce do domácí péče nechce. Ten je tedy nadále v péči LDN a čeká na přeložení do domova důchodců.

Třetí pacientkou je 53letá žena. S logopedickou terapií bylo započato až na oddělení

LDN. Paní je rozvedená a žila v domácnosti s matkou a synem. Syn matku navštěvuje zřídka a do domácí péče si ji vzít nechce. Její maminka dochází pravidelně, ale dlouhodoběji se o dceru nemůže postarat. Stav pacientky se pozvolna

58

lepší i díky tomu, že je velmi snaživá. Na vánoční svátky si ji maminka vzala domů a došlo k výraznému zlepšení v mluvním projevu.

Ve všech případech se vliv prostředí a rodiny na úspěšnost terapie afázie projevil.

Pokud se jedinec nachází v domácím prostředí obklopen rodinou, která mu poskytuje pomoc a zázemí, jeho stav se výrazně zlepšil. Bez ohledu na rozsah poškození a věk pacienta.

Ve zdravotnickém zařízení, kdy logoped dochází k pacientovi jednou týdně a je nad

možnosti zdravotnického personálu postarat se o pacienta i po této stránce, se zlepšení projevuje velmi pozvolna. Důležitou úlohu zde hraje i osamocení a citové strádání jedince, nemožnost kontaktu s blízkou osobou, která by jej podněcovala a motivovala k lepšímu výkonu.

Při terapií afázie je důležitá tedy nejen včasná a vhodná forma terapie, rozsah poškození a věk pacienta, ale především bych zdůraznila psychosociální faktory

působící pozitivně či negativně na jedince. Vědomí pacienta, že je potřebný, má ho někdo rád a podá mu pomocnou ruku a neodmítne ho, se zákonitě odrazí i v úspěšnosti terapie afázie.

4.6 Návrhy, náměty, opatření pro logopedickou praxi U lidí postižených afázií se setkáváme s následky, které ovlivňují celou osobnost i psychiku postiženého. Vliv má ale i bezprostřední okolí jedince a to zejména jeho rodina. Prognóza závisí nejen na typu a stupni afázie, ale také na samotném postoji

pacienty k onemocnění. Motivací k uzdravení přispívá vedle duševní pohody pacienta právě rodinná situace a zázemí.

Lidé s méně či více závažnými poruchami komunikačních schopností se mohou

ocitnout v sociální izolaci. Jde o dospělé jedince všech věkových kategorií. Tato izolace je dána nedostatkem sociálních kontaktů, subjektivním pocitem opuštěnosti, osamocením a citovým strádáním. Týká se to zejména starých lidí. Stejně jako dětství

59

je člověk i ve stáří více ohrožen sociální izolací či emoční nebo podnětovou deprivací.

Takovým prostorem, který má poskytnout pomoc svým blízkým je právě rodina. Ta

má své členy podpořit a určitým způsobem jim usnadnit jejich nelehkou situaci. Někdy však může být nad schopnosti a možnosti rodiny postarat se o své blízké.

Při terapii afázie jsou kladeny velké nároky jak na pacienty, tak i na osoby, které se o postiženého starají. Logoped, který provádí terapii musí mít velké osobní

předpoklady. Stává se totiž díky své práci součástí rodiny. Je v roli rádce a

pomocníka. Sám má možnost aktivně zapojovat celou rodinu. Práce s afatiky je tedy velmi náročná a proto musí být kladeny i vysoké nároky na ty, kteří se tímto složitým

onemocněním zabývají. Práce logopeda musí být cílená, intenzivní s ohledem na

aktuální stav. Snaží se v co největší míře rozvíjet komunikační schopnost a odstranit tak bariéry mezi postiženým a jeho okolím.

Důležité je také připomenout prevenci. Každý z nás svým chováním aktivně

ovlivňuje své zdraví. Zdravá životospráva, dostatek pohybu, ale také respektování stanovených pravidel v silničním provozu, vzhledem k nárůstu nehodovosti, by mělo být samozřejmostí.

60

ZÁVĚR Afázie je jednou z nejvážnějších poruch komunikačních schopností. Jedná se o úplnou nebo částečnou neschopnost přijímat a vysílat symbolické kódy mluvené, nebo psané řeči, na podkladě jednostranného poškození.

Je charakteristická různorodostí svých symptomů a nejednotností v klasifikaci, která je podmíněna jednotlivými afáziologickými školami. Dosud nebyl vytvořen jednotný systém. Jednotlivé testové baterie, užívané v diagnostice afázie, jsou podrobně popsány v odborné literatuře.

Převážná většina testů není běžně dostupná a je rozšířená v angloamerické a německé jazykové oblasti. Některé z nich byly publikovány před více než 30 lety. Dosud však nebyly přeloženy do českého jazyka a adaptovány na naši populaci. Ztráta nebo omezení komunikačních postiženou osobu.

schopností znamená

obrovskou zátěž pro

Cílem této diplomové práce je analyzovat poznatky o této problematice získané studiem odborné literatury

a zaměřit se na možnosti terapie afázie, v rámci

logopedické péče, která by měla být vždy systematická, strukturovaná, adaptovaná a intenzivní.

Zaměřuje se na příznivé (stimulující prostředí, pomoc rodinných příslušníků), či

nepříznivé (osamělost, pobyt v málo stimulujícím prostředí – léčebny pro dlouhodobě nemocné) podmínky a sociální postavení afatiků.

61

SHRNUTÍ Afázie je porucha získaná na již vybudované řeči a současně porucha způsobená

orgánovou příčinou vymezenou ložiskovým poškozením mozku. Je poruchou lingvistickou, neurogenní a kongnitivní. Na terapii se podílejí v různých fázích onemocnění

neurologové,

neuropsychologové

a

kliničtí

lingvisté.

logopedi,

Rehabilitace

kliničtí

pacientů

je

psychologové,

tedy

záležitostí

interdisciplinární. Ztráta nebo porucha komunikačních schopností se odráží ve všech složkách osobností člověka.

ZUSAMMENFASSUNG Die Aphasie ist eine Störung, die auf der schon aufgebaute Sprache erwoben und gleichzeitig durch eine Organursache, die von Verletzungsherd limitiert ist,

verursacht ist. Es ist eine Linguistische, Neurogene und Kognitive Störung. An der Therapie nehmen in verschiedenen Phasen der Krankheit die Neurologen,

Klinikpsychologen, Neuropsychologen und Linguisten teil. Die Rehabilitation von

Patienten ist daher eine interdisziplinäre Angelegenheit. Der Verlust oder die Störung von Kommunikationsfähigkeiten spiegeln sich in allen Teilen der Persönlichkeit einen Menschen.

62

Seznam literatury : CSÉFALVAY, Z., TRAUBNER, P. Afaziológia pre klinickú prax. Martin: Osveta, 1996. ISBN 80-217-0377-6

ČECHÁČKOVÁ, M. Získané organické poruchy řečové komunikace. In

ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA,I. a kol. Klinická logopedie. Praha:Portál, 2003. ISBN 80-7178-546-6

DVOŘÁK, J. Logopedický slovník. Žďár nad Sázavou : Logopedické centrum, 1998 KLENKOVÁ, J. Kapitoly z logopedie I. Brno : Paido, 1997. ISBN 80-58931-41-9 KLENKOVÁ, J. Logopedie. In PIPEKOVÁ, J. a kol. Kapitoly ze speciální pedagogiky.Brno : Paido, 1998. ISBN 80-85931-65-6

KOUKOLÍK, F. Lidský mozek. Praha : Portál, 2002. ISBN 80-7178-632-2 KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie zdraví. Praha: Portál, 2001. ISBN : 80-7178-774-4 KUBOVÁ,L. Alternativní komunikace. Praha:Tech–market,1996. ISBN 80-9021341-3

KULIŠŤÁK, P. Neuropsychologie. Praha:Portál, 2003. ISBN 80-7178-554-7 KULIŠŤÁK, P., LEHEČKOVÁ, H., MIMROVÁ, M., NEBUDOVÁ, J. Afázie. Praha: Triton, 1997. ISBN 80-85875-38-1

LANGMEIER, J., KREJČÍŘOVÁ, D. Vývojová psychologie. Praha : Grada, 1988. ISBN: 80-7169-195-X

LECHTA, V. a kol. Diagnostika narušenej komunikačnej schopnosti. Martin: Osveta, 1995. ISBN 80-88824-18-4

63

LECHTA, V. a kol. Logopedické repetitórium. Bratislava : SPN, 1990. ISBN 80-0800447-9

MONATOVÁ, L. Pojetí speciální pedagogiky z vývojového hlediska. Brno : Paido, 1998. ISBN: 80-85931-60-5

NAKONEČNÝ,M. Základy psychologie. Praha: Academia, 1998. ISBN 80-2000689-3

PREISS, M. a kol. Klinická neuropsychologie. Praha: Grada, 1998. ISBN 80-7169443-65

ŘEHULKA, E. Úvod do studia psychologie. Brno : Paido, 1995. ISBN 80-85931-028

ŘEZÁČ, J. Sociální psychologie. Brno : Paido, 1998. ISBN 80-85931-48-6 SOVÁK, M. Logopedie. Praha: SPN, 1978. ISBN 14-248-81 SOVÁK, M. Logopedie předškolního věku. Praha : SPN, 1984. ISBN 14-749-89 ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. A kol. Klinická logopedie. Praha : Potrál, 2003. ISBN 80-7178-546-6

64