1 IV. évfolyam. 1. szám

2006/1 IV. évfolyam

1. szám

újraélesztés Resuscitatio Hungarica

A Magyar Resuscitatiós Társaság Lapja Journal of the Hungarian Resuscitation Council (HuRC)

Főszerkesztő / Editor in Chief: Dr. Diószeghy Csaba A szerkesztőség levelezési címe: 1204 Budapest, Köves u. 1. Telefon/fax: 284-7605 E-mail: [email protected] Szerkesztőbizottság / Editorial Board: Dr. Berényi Tamás Dr. Bogár Lajos Dr. Fritúz Gábor Dr. Gőbl Gábor Dr. Hauser Balázs (referátumok rovat) Hornyák István Nagy Ferenc Dr. Janecskó Mária Dr. Nagy Ágnes Dr. Rudas László Dr. Somogyvári Zsolt Dr. Tóth Zoltán Dr. Újhelyi Enikő Dr. Varga Endre Kiadja a TUDOMÁNY KIADÓ Kft. 1146 Budapest, Hermina út 57–59. Postacím: 1442 Budapest, Pf. 100. Telefon: 273-2844 Fax: 384-5399

Tartalomjegyzék Szerkesztői levél – Újraélesztve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Dr. Tóth Zoltán, Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Gőbl Gábor, Dr. Hauser Balázs, Dr. Rudas László: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi Felnőtt Alapszintű Újraélesztési (BLS), valamint a Külső Automata Defibrillátor (AED) alkalmazására vonatkozó irányelvei . . . . . . . . . . .

5

Dr. Tóth Zoltán, Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Gőbl Gábor, Dr. Hauser Balázs, Dr. Rudas László: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi Felnőtt Emelt szintű Újraélesztési (ALS) irányelvei . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

Prof. dr. Bogár Lajos: Összefoglaló az Európai Resuscitatiós Társaság (European Resuscitation Council) által a Szívmegállás körüli ritmuszavarok ellátására kiadott 2005. évi ajánlásról . . . . . . . . . . . . . . .

16

Dr. Gőbl Gábor, Dr. Gáspár Tamás, Nagy József, Dr. Gyöngyösi Péter: Nemzeti reszuszcitációs adatbázis: kórházon kívüli esetek 2003–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

Dr. Rudas László, Dr. Szili Török Tamás: A sympathicus aktivitás protektív hatása életveszélyes arrhythmiákban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29

Folyóiratreferátumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

34

A Magyar Resuscitatiós Társaság 5. kongresszusa szabad előadásainak összefoglalói . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Társasági hírek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

Szerzői útmutató . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

A kiadásért felel: Guti Péter Nyomdai munkálatok: Kaposvári Nyomda Kft. Borító: Végvári András Tördelés: BPE Kft. Megrendelhető és előfizethető a TUDOMÁNY KIADÓ Kft-nél. Éves előfizetési díj magánelőfizetőknek: 2625 Ft, közületeknek: 5250 Ft. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagsági díja (4000 Ft +ÁFA) tartalmazza a lap előfizetési díját. Megjelenik négyhavonta. A lapot az előfizetés beérkezésétől postázzuk. Újraélesztés © 2006. Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos és képi anyag közlési joga a Magyar Resuscitatiós Társaságot illeti. A megjelent anyagnak – vagy egy részének – bármely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a társaság írásbeli hozzájárulása szükséges. ISSN 1589-5459 INTERNET http://www.reanimatio.com

E számunk hirdetői Medtronic Hungária Kft. Speeding Kft. Speeding Kft.

Lifepak 20 Laringeális maszk Sürgősségi eszközök

Borító IV Borító III Borító II

1

MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG Multidiszciplináris tudományos társaság az újraélesztésért

A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG AZ EURÓPAI RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL  ERC HIVATALOS MAGYARORSZÁGI TAGSZERVEZETE

Missziós nyilatkozat: A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) nem anyagi érdekeltséggel létrehozott, multidiszciplináris tudományos társaság, mely összefogja és támogatja mindazon szakemberek munkáját, akik az újraélesztés, valamint az újraélesztés körüli kritikus időszak betegellátásának elméletével, gyakorlatával, kutatásával vagy oktatásával foglalkoznak. Célja, hogy a több szakterületet, diszciplinát is érintő valódi csapatmunka megvalósulásával a váratlanul bekövetkező keringésmegállások ellátása és az elkerülhető halál megelőzése révén a társadalom minden tagja számára biztonságot jelentsen az a tudás és akarás, amit az elmúlt fél évszázad reanimatológiája jelent. Az újraélesztés nem hőstett, hanem olyan eszköz, melyet a modern orvostudomány adott a kezünkbe: bölcsességgel felhasználni és közkinccsé tenni minden embertársunk számára viszont orvosi kötelességünk is. A Magyar Resuscitatiós Társaság a hasonló céllal létrehozott nemzetközi szervezetekhez csatlakozva azt a meggyőződését képviseli, hogy ezen a területen mindenkinek egyenrangú szerepe van, és a közös cél csak akkor érhető el, ha minden láncszem egyformán erős. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagjai orvosok, mentőtisztek, asszisztensek és más egészségügyi szakemberek, akik hisznek abban, hogy az elkerülhető halál legyőzése csapatmunka. A Társaság munkájáról, valamint az operatív tevékenységet végző munkacsoportokról részletes információ található a www.reanimatio.com honlapon.

Társasági tagság: A Magyar Resuscitatiós Társaságnak tagja lehet min den olyan egészségügyi szakember, aki a Társaság céljaival és Alapszabályával egyetért. A tagfelvételhez szükséges Belépési nyilatkozat ugyancsak a társaság honlapjáról tölthető le.

2

újraélesztés 2006/1.

Újraélesztve

Az újraélesztés nem mindig egyszerű feladat. Főleg akkor nem, ha egy hirtelen halál áldozatává lett folyóiratról van szó. Amint azt a Kedves Olvasó is észrevette, az Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica hároméves rendszeres megjelenés után ebben az évben csak most, szeptember hónapban kerülhetett Önök elé. Az, hogy rengeteg olvasó aktívan kereste a lapot, jó jel. Azt mutatja, hogy van igény a szakma ezen szegmensét színvonalasan bemutatni igyekvő magyar nyelvű folyóirat megjelenésére. Ez az igény késztetett arra, hogy átmeneti nehézségek ellenére se adjuk fel az Újraélesztés újraélesztésének kísérletét, és hála a Magyar Resuscitatiós Társaság új vezetősége elkötelezett támogatásának, és nem kevésbé a Tudomány Kiadó áldozatkész munkájának úgy tűnik ez sikerült. Persze a klinikai gyakorlatban csak kevéssé bízhatunk abban, hogy a beteg állapota az újraélesztést követően az eredetinél lényegesen jobbá válhat. Az Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica esetében azonban ebben reménykedünk. Megtartjuk azt, ami eddig is jónak tűnt: a resuscitatio területéről továbbra is igyekszünk korszerű ismeretekkel és adatokkal szolgálni, a nemzetközi – elsősorban európai – társaságok szakmai irányelveinek magyar nyelvű fordításainak valamint a hazai szakemberek tollából származó összefoglaló közlemények megjelentetésével. Ugyancsak kiemelten fontos célnak tartjuk a kisebb-nagyobb önálló tudományos munkák eredeti közleményként történő megjelentetését de továbbra is a szakmai színvonalat garantálni igyekvő lektorált formában. Ami újdonság azonban, hogy a feldolgozott és feldolgozható témaköröket az Olvasók igényeinek megfelelően szélesíteni fogjuk és a jelenleg még magyar nyelvű szakmai folyóiratokban csak kevéssé reprezentált sürgősségi orvostani kérdéseket is lapunk állandó témájaként tárgyaljuk. Persze ez nem jelenti azt, hogy ezzel a „profilbővítéssel“ az Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica a jelenleg már működő hazai sürgősségi orvostani társaságok helyett akarna ezen területek szakmai médiumává válni, csupán a természetes módon nagy átfedést mutató Olvasóközönség teljesebb kiszolgálását, érdeklődésének megfelelő folyóirat kialakítását határoztuk el. Reményeink szerint a következő számtól kezdődően mindegyikben talál majd az olvasó összefoglaló közleményeket a Sürgősségi Orvostan, valamint a Cardiopulmonalis Resuscitatio témaköreiből is, és bátorítjuk a közlemények íróit is arra, hogy ezen témakörök bármelyikéből származó saját munkájukat lapunkban publikálják. Az Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica lap tehát újraélesztését követően ismét lábra állt. Olvasóink és leendő íróink visszajelzése, közreműködése a sikeres postresuscitatiós kezeléshez is nélkülözhetetlen. A jelenlegi, közvetlenül az „újraélesztést“ követő szám igyekszik a pillanat fontosságának megfelelni és ezért a Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi kongresszusára megjelenve néhány már nagyon régen várt

publikációt adunk Olvasóink kezébe. A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi felnőtt alapszintű (BLS/AED) valamint emelt szintű (ALS) újraélesztési ajánlásai mostantól felváltják a 2003. évi ajánlásokat. Természetesen nagy részben – elsősorban – a 2005. novemberében megjelent nemzetközi (ILCOR) ajánlásokon alapulnak, formájukban azonban mind azoktól, mind a 2003. évi hazai változattól kissé eltérőek – és reméljük talán még jobban használhatók. A gyermek újraélesztés irányelvei is azonos formátumban készülnek, és a következő számunkban lesznek olvashatók. Amikor az Európai Resuscitatiós Társaság (ERC) irányelveinek összefoglalójáról a tavaly év végi számban összefoglalót adtunk, nem foglalkoztunk a keringésmegállás körüli időszak (peri-arrest) ritmuszavarainak ellátását célzó ajánlásokkal. Azok, akik az ERC honlapjáról (www.erc.edu) az új ajánlást már letöltötték és figyelmesen el is olvasták tudják, hogy bár a peri arrest ritmuszavarok ellátása körül az utóbbi években nem sok evidencia szintű tudományos eredmény jelent meg az ellátást egyszerűsíteni szándékozó algoritmus ismét változott. A változtatást nem annyira az ellátási stratégia különbözősége mint inkább az eddig négy különböző algoritmus (bradycardiák, keskeny és széles QRS tachycardiák valamint a pitvarfibrilláció) mindössze két, logikusan és könnyen alkalmazható vezérfonállá történő alakítása (bradikardiák és tachycardiák) indokolta. Bogár professzor úr most összefoglalta az ERC-ajánlás ezen részét így jelen számunkban ez már magyarul olvasható. Az újraélesztés nagy részben tapasztalatokon alapuló tudomány, de butaság lenne azt hinni, hogy egyéni emlékeink, tapasztalataink elegendőek. Már alighanem unalmas lehet minden számban arról olvasni, hogy az Utstein-féle adatgyűjtés mennyire fontos, és annak nemzetközi elterjedése milyen sebességgel változtatta meg a resuscitatio tudományát és gyakorlatát is. A hazai resuscitatiós adatbázis pár éve kísérletett tett arra, hogy hazánkat is bekapcsolja ebbe a vérkeringésbe. A kórházon belüli újraélesztések magyar adatai sajnos továbbra is rejtve maradnak – ennek okait most ne firtassuk. A kórházon kívüli resuscitatiók döntő többsége azonban az Országos Mentőszolgálat által korszerűen dokumentált, az így nyert adatok pedig már további elemzésre kiválóan alkalmasak. Gőbl doktor és munkatársai közel tíz ezer újraélesztést elemeztek. A rendkívül érdekes adatok között örömmel tölthet el a laikus elsősegélynyújtás mennyiségi mutatóinak javulása és elgondolkodtat a hosszú távú túlélés alacsony szintje. A ritmuszavarok kialakulásában a vegetatív idegrendszer működésének joggal tulajdonítunk fontos szerepet. A szimpatikus tónus fokozódása a malignus ritmuszavarok kiváltása révén valóban vezethet akár hirtelen keringésmegálláshoz is, de hiba lenne ezt túlzottan általánosítva orvosi gondolkodásunk részévé tenni. Rudas professzor kísérletes munkáján alapuló összefoglaló közleménye arra hívja fel a figyelmet,

Szerkesztői levél

3

hogy a szimpatikus tónus érfalra ható hatásának révén az esetlegesen fellépő ritmuszavarok keringési hatásai adott esetben kevésbé veszélyesek lehetnek, ezzel tehát a szimpatikus tónus életmentő szerepet kaphat. A Magyar Resuscitatiós Társaság 5. Kongresszusára érkezett szabad előadások rövid összefoglalói között számos érdekesség olvasható. Érdekes és tanulságos esetismertetéseken túl az oktatás és az oktatás iránti igény valamint a jelenleg alkalmazott újraélesztési gyakorlatok kritikus elemzései mind megérdemlik, hogy szélesebb körben váljanak ismertté. Valamen�nyi szabadelőadás jó példája annak, hogy a témában igenis lehetséges hazai publikációt készíteni. A kisebb vizsgálatok értelme ugyanis nem elsősorban az, hogy a jelenlegi tudomány fundamentumát tovább alakítsák, hanem az, hogy megtanuljunk kérdést feltenni, annak

4

megválaszolására pedig vizsgálatot tervezni, kivitelezni, értékelni és prezentálni. Ennek pedig további eleme lesz a nemzetközi irodalom kutatásának, értékelésének elsajátítása. Aki pedig ezen az ösvényen végigmerészkedik, nem csupán szakmai önéletrajzát „fényesítgeti“, de klinikai munkájában is könnyebben és hatékonyabban hasznosítja majd a nemzetközi és hazai tudományos eredményeket. A Kongresszus résztvevőinek érdekes, hasznos és emlékezetes tudományos ülést, előadóinak sikeres prezentációt, összes többi Tisztelt Olvasónknak pedig hasznos időtöltést kívánok az újjászületett Újraélesztés olvasásához.

Szerkesztői levél

A főszerkesztő

újraélesztés 2006/1. 5–11. oldal

A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi Felnőtt Alapszintű Újraélesztési (BLS), valamint a Külső Automata Defibrillátor (AED) alkalmazására vonatkozó irányelvei

Dr. Tóth Zoltán, Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Gőbl Gábor, Dr. Hauser Balázs, Dr. Rudas László Magyar Resuscitatiós Társaság vezetőségének* ad hoc munkacsoportja

A Magyar Resuscitatiós Társaság (HuRC) jelen irányelve az European Resuscitation Council (ERC) 2005. novemberében publikált ajánlásain,1,2 és – az azokat előkészítő – International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) által készített, tudományos konszenzust összefoglaló kiadvány vonatkozó fejezetén3 alapul. Célja, hogy segítséget nyújtson a kórházi és kórház előtti szakban dolgozó egészségügyi ellátóknak a váratlan keringésmegállások felismerésében és ellátásában, valamint tájékoztassa a laikusok alapszintű újraélesztés (továbbiakban Basic Life Support) oktatásával foglalkozó szervezeteket a laikusoktól elvárt/elvárható eljárásokról. A jelen irányelv a Magyar Resuscitatiós Társaság 2003-ban kiadott BLS-ajánlásához4,5 képest korszerűbb, így annak helyébe lép. Minden kórházi és kórház előtti újraélesztéssel foglalkozót arra bátorítunk, hogy meglévő protokolljaik felfrissítésénél, illetve az esetleg még hiányzók elkészítésénél támaszkodjon erre az összefoglalóra. A jelen ajánlás főbb témakörei: • A felnőtt áldozat laikus (tehát nem a szervezett egészségügyi ellátás körülményei között hivatásszerűen dolgozó) ellátó általi ellátása,1 beleértve: • Eszméletlen beteg stabil oldalfektetése • A felső légúti idegentest okozta fuldoklás ellátása • A keringésmegállás felismerése és a légutak, légzés és keringés mesterséges fenntartása • Külső félautomata defibrillátor (Automated External Defibrillator) használata • Felnőtt BLS-ellátási ajánlások a kórház előtti és a kórházi, szervezett egészségügyi ellátásban hivatásszerűen dolgozó ellátók részére.2 Újraélesztési szempontból felnőttnek a serdülőkor vélelmezett elérésétől számít az áldozat, de nem követ el hibát az ellátó, ha esetleg gyermeknél is a felnőttekre vonatkozó ellátási elveket (természetesen az áldozat testméretére vonatkoztatott kompresszióerősséggel, illetve levegőmennyiséggel) alkalmazza.6,7 Alapszintű újraélesztés során többnyire nem állnak rendelkezésre eszközök. Ideális esetben az ellátó rendelkezhet személyi védőfelszereléssel (gumikesztyű, illetve *Az ajánlást a Magyar Resuscitatiós Társaság vezetősége hagyta jóvá: dr. Berényi Tamás, dr. Bogár Lajos, dr. Diószeghy Csaba, dr. Fritúz Gábor, dr. Gőbl Gábor, Hornyák István, dr. Janecskó Mária, dr. Nagy Ágnes, Nagy Ferenc, dr. Rudas László (elnök), dr. Somogyvári Zsolt, dr. Szentirmai Csaba, dr. Tóth Zoltán, dr. Újhelyi Enikő, dr. Varga Endre

szelepes lélegeztetőmaszk). A közterületeken elhelyezett AED-k (Public Access Defibrillator) megjelenése lehetővé és szükségessé is tette alkalmazásuk megismertetését a BLS keretében. Kórházi körülmények között az ellátók használhatnak egyszerűbb eszközöket – pl. öntelődő lélegeztetőballont, lehetőleg oxigéndúsítással; garatban, illetve a hangrés felett végződő alternatív légútbiztosító eszközöket –, feltéve, hogy azonnal rendelkezésre állnak és használatukban megfelelő gyakorlati képzettségre tettek szert. Ilyenkor kiterjesztett BLS-ről beszélünk. Végezetül szükséges leszögezni, hogy ezen irányelv: • Nem oktatási tananyag, és elolvasása nem helyettesítheti a gyakorlati képzést. • Terjedelmi okok miatt nem tartalmazhatja a változások részletes indoklását. – Ezekről részletesebb információkat az Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica előző számából,8 illetve az ERC és ILCOR eredeti, elektronikus formában (www.erc.edu) is hozzáférhető ajánlásaiból szerezhetnek. Felnőtt laikus alapszintű újraélesztés (BLS) Az egészségügyi alapképzettséggel nem rendelkező és/ vagy a szervezett egészségügyi ellátás keretein kívül tevékenykedő segélynyújtó alapszintű BLS-teendőit az 1. ábra foglalja össze. Amennyiben összeesettet lát: 0. Győződjön meg arról, hogy nem áll-e fenn olyan külső körülmény, ami Önre, illetve az áldozatra súlyos járulékos veszélyt jelentene. Amennyiben ilyen fennáll: • Tegyen kísérletet a veszélyforrás megszüntetésére vagy • az áldozat biztonságba helyezésére – feltéve, hogy arra képes, és ezzel nem kell jelentős veszélyt vállalnia. Ellenkező esetben haladéktalanul kérjen megfelelő segítséget. 1. Az áldozat hangos megszólításával („Mi történt? Segíthetek?”) és egyidejű kíméletes megrázásával ellenőrizze annak reakcióképességét. 1.1. Ha bármilyen reakciót észlelt az erőteljes ingerekre, a beteg él. Csak akkor és annyira mozgassa, amennyire a helyzet szükségessé teszi. Képességei szerint tájékozódjon állapotáról, ha szükségesnek látja, ajánlja fel segítségét és végezze el a szükséges teendőket. Ha erre nem képes egyedül, kérjen megfelelő segítséget. A segítség megérkezéséig maradjon az áldozat mellett és rendszeresen ellenőrizze állapotát.

Módszertani ajánlások

5

1. ábra. A felnőtt áldozat laikus BLS-ellátásának folyamatábrája. (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik)

1.2. Ha nem észlelt semmiféle reakciót, haladéktalanul kiáltson segítségért, megteremtve annak lehetőségét, hogy szaksegítséget hívathasson valakivel anélkül, hogy az áldozatot magára kellene hagynia. 1.3. Ezzel egyidejűleg szabadítsa fel az áldozat légútjait. Csak akkor kell az áldozat szájüregébe nyúlnia, ha a körülmények azt nyilvánvalóan szükségessé teszik (pl. szemmel jól látható, a légzést akadályozó idegentest vagy hányadék eltávolítása érdekében). Pusztán az eszméletvesztésből fakadó légútelzáródás veszélyét egyszerűen megoldhatja a fej kíméletes hátrahajtásával és az áll előreemelésével. (Laikus segélynyújtói szinten nem kell számolnia a nyaki gerinc esetleges sérüléseivel, mivel ezek előfordulási valószínűsége keringés-légzésleállás során csekély, és a légutak egyszerű átjárhatóvá tételének elsőbbsége van más, nehezen elsajátítható és készség szintjén tartható, bonyolult technikával szemben.) 2. Az így szabaddá tett légút mellett a beteg mellkasa felé fordított fejjel szorosan hajoljon az áldozat arca elé és max. 10 másodpercig • a légzőmozgások figyelésével, valamint • a légáramlás hallgatásával és érzékelésével ellenőrizze, hogy normálisan légzik-e az áldozat. Normális légzésnek csak a nem nagyon gyér (gyakorlatilag a 10 másodperc alatt legalább kétszer észlehető), nem feltűnően, görcsösen erőlködő és nem csupán hörgésnek tűnő légzés tekinthető. Nagyon gyakori ugyanis a keringésleállás során az ún. agonális vagy terminális légzés, amely a vérellátás nélkül maradt nyúltvelő utolsó reakciója, ami nem biztosít hatásos légzést, ugyanakkor megzavarhatja fontos döntésében az ellátót.

2.1. Amennyiben biztos abban, hogy az áldozat normálisan légzik, ugyan eszméletlen, de keringése pillanatnyilag kielégítő. Ellátása mindenképpen szaksegítséget igényel, ezért gondoskodjon mentőhívásról (104). Ha ehhez az áldozatot magára kell hagynia, helyezze olyan helyzetbe, amely megakadályozza nyelve vis�szacsúszását (lásd később!). Ugyancsak ebbe a stabil oldalfekvésbe kell fordítania azt az eszméletlen beteget, aki hány(t) és ezért fulladás veszélyezteti. Egyébként az 1.3. pontban leírtaknak megfelelően tartsa szabadon a légutakat és ellenőrizze folyamatosan a légzést. 2.2. Ha nem észlelt normális légzést, feltételezhető a keringésleállás is. Ha eddig még nem történt meg, haladéktalanul hívjon, optimális esetben hívasson mentőt (104). 2.3. Normális légzés hiányában működő keringés sem lehetséges, ezért azonnal meg kell kezdeni a mellkaskompressziókkal annak pótlását. Tekintettel arra, hogy a felnőttkori keringésleállások döntő többsége szíveredetű és bekövetkeztekor a szervezet tartalmaz még néhány percre elegendő oxigént, ezért mellkasi kompressziókat kell először kezdeni. 2.3.1. Az újabb megfigyelések igazolták a folyamatos, minél ritkábban megszakított kompressziók fontosságát, ezért 30 kompresszióból álló sorozatokat kell végrehajtani. Hangsúlyt kell helyezni a megfelelő és szünetmentes technikára. Helyezkedjen el a hanyatt, kemény alapon fekvő áldozat mellett, annak válla magasságában, ahonnan egyaránt elérheti a mellkast és a fejet. A megfelelő kompressziós kéztartás helyének felkeresésére* és felvételére** igaz:

*A megfigyelések szerint a megfelelő nyomáspont megtalálása szakellátók számára egyszerű, nem igényli a mellkas alsó szélének és a bordaívek találkozási pontjának előzetes felkeresését. Várhatóan ez az egyszerű módszer alkalmazható laikusok gyakorlatában is, feltéve, hogy kiképzésük során a megfelelő hely megtalálását érthetően elmagyarázzák és be is mutatják azt nekik.

**A megfigyelések szerint nincs egyetlen kompressziós kéztartás, amely bizonyítottan jobb lenne a többinél.9 Általánosságban elmondható, hogy legyen biztonságos, ne legyen túlságosan fárasztó. Oktatási szempontokból egy tanfolyamon csak egy, az instruktorok által alkalmazott módszer használatos.

6


• A megfelelő nyomási terület a mellkas középvonalában, a mellkas alsó felén (kb. a férfi mellbimbók magasságában) van. • A kompressziók során az egymásra helyezett tenyerek kéztői részével közvetítse az erőt a mellkasra. • Ügyelni kell arra, hogy a kinyújtott, a mellkasra merőlegesen elhelyezkedő karok által közvetített erő csupán a fent leírt kis területre korlátozódjon és ne például a bordákra. A kompresszió üteme változatlanul kb. 100/min. Helyesen végezve a szabályos és legkevésbé fárasztó mozgás egy, a csípőízületben végzett előre-hátradőlő, harmonikus és egyenletes mozgás, amely a végig nyújtott karok által továbbítva a mellkas körülbelül azonosan rövid ideig való lenyomását és teljes felengedését eredményezi. A kompresszió mélysége igazodjon ugyan a mellkas ellenállásához, de legyen elegendő erősségű (irányérték: 4–5 cm, illetve a mellkas kb. egyharmadnyi mélysége). A lenyomást követően engedje a mellkast rugalmassága folytán teljesen visszatérni a kiindulási helyzetbe, anélkül, hogy közben elemelné kezét a mellkasról. A tapasztalatok szerint megfelelő módon végzett hangos számolás valószínűleg hasznos a kellő kompressziós frekvencia és egyenletes ütem felvételénél, valamint segítheti a végzett kompressziók számának követését is. 2.3.2. A harminc kompresszió végrehajtása után pótolja a légzést 2 befújással. Az eszköz nélküli lélegeztetésre két alapvető technika ismeretes: a szájból szájba, illetve a szájból orrba történő befújás. Az ILCOR és az ERC első helyen a szájból szájba lélegeztetést ajánlja, ugyanakkor hatásosnak fogadja el a Magyarországon tradicionálisan jobban elterjedt és szélesebb körben oktatott szájból orrba módszert is; noha az – talán kön�nyebb gyakorolhatósága ellenére – valós körülmények között akár nehezebben végrehajtható is lehet. Jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy valamelyik módszer elsőbbségét ajánlhassuk. Az 1.3. pontban leírt fejhátrahajtással szabadítsa fel a légutakat; a befújásra szánt arcnyílást tegye szabaddá, miközben a másikat zárja le a megfelelő módon. Vegyen szokásos mélységű lélegzetet. Száját illessze olyan szorosan a beteghez, hogy ne maradjon rés ajkai és annak arca között, majd fújjon a betegbe. Ezután fejét a beteg mellkasa felé fordítva vegyen szokásos mennyiségű levegőt, miközben ellenőrizze, hogy a beteg mellkasa visszasüllyed-e, illetve kiáramlik-e az előbb befújt levegő. Ismételje meg a folyamatot még egyszer. A két kb. 1 másodperces, szabályosan végrehajtott lélegeztetési kísérletnél befújásonként kb. 500–600 ml (a mellkast láthatóan megemelő mennyiségű) levegőt juttasson be. A hatásos lélegeztetés során észlelhető mellkaskitérés egyaránt igazolja a technika helyességét és a légutak átjárhatóságát. Hiányzó mellkasemelkedés és a befújás alatt észlelhető mellékzajok esetén elsősorban a légútfelszabadítás és a tömítés elégtelenségére gondoljon, és a továbbiakban igyekezzen azt korrigálni. (Ha úgy találja, hogy képtelen a beteget lélegeztetni, végezze legalább a mellkaskompressziókat, mivel rövidtávon a csupán kompresszióval végzett BLS is mutat hatékonyságot.)

Felnőtt-BLS (valamint az egy évnél idősebb gyermek laikus ellátók által végzett ellátása) során a kompres�szió és lélegeztetés aránya – a segélynyújtók számától függetlenül – 30:2. Törekedni kell a váltások során az időveszteség minimalizálására. Speciális célcsoportok kivételével laikus segélynyújtóknak csak az egy segélynyújtó által nyújtott segítség oktatandó. – Képzett hivatásos ellátók közül is csak azok vállalkozzanak páros munkára, akik a technika pontos uralása mellett megbízhatóan, időveszteség nélkül képesek összehangolni tevékenységüket. A helyszínen tartózkodó másik segélynyújtó inkább kifáradás esetén váltsa fel társát, ami a hosszabb kompressziósorozat miatt fárasztóbbá vált BLS miatt 1, legkésőbb 2 perc múlva törvényszerűen szükségessé is válik. Felnőtt alapszintű életmentés a szervezett egészségügyi ellátáson belül A több, életmentésben járatos, esetleg egyszerűbb eszközökkel felszerelt egészségügyi ellátó által végzett ellátás a körülményektől függően* átmenetet jelenthet az alap- és az emelt szintű (Advanced Life Support) ellátás között. Szervezett egészségügyi ellátás alatt egyaránt értjük az intézeti, ill. az intézet előtti, mozgó sürgősségi ellátók által biztosított kezelést. A szervezett egészségügyi ellátás keretében dolgozókkal szembeni társadalmi elvárások: A keringés-légzésleállás tényének késedelem nélküli felismerése esetén • haladéktalanul mozgósítsa az ALS-ellátást biztosítani képes rendszert és annak megérkezéséig • legyen képes – a kompetenciakörébe tartozó – alapvető beavatkozások végrehajtására. Ennek feltétele • a közismert, egyszerű és csak erre a célra használható hívószám alatt megtalálható • sürgősségi ellátórendszer – amely működési filozófiája szerint lehet: – legalább Cardiac Arrest Team – azaz a bekövetkezett keringés-légzésleállás ellátására riasztandó; – optimálisan azonban Medical Emergency Team – azaz a keringés-légzésleállás által azonosítottan veszélyeztetett betegeket ellátó csapat. • Minden, munkáját betegek környezetében végző egészségügyi dolgozónak rendelkeznie kell kompetenciaszintjére szabott, rendszeresen karbantartott és ellenőrzött BLS-ismeretekekkel. A szervezett egészségügyi ellátásban tevékenykedő segélynyújtó alapszintű BLS-teendőit a 2. ábra foglalja össze. 1. Ha a váratlan keringés-légzésleállás gyanúja merül fel, gyógyintézeti körülmények között is elsőként segítségért kell kiáltani – kivéve, ha az ALS-ellátás minden személyi és tárgyi feltétele rendelkezésre áll. *A gyógyintézeten belüli ellátás változhat a keringésleállás helyszíne (betegforgalomban érintett, ill. abban részt nem vevő, pl. adminisztratív vagy logisztikai egységek; az előbbi csoport esetében az ellátás dependenciaszintje, pl. monitorizált beteg); az ellátók száma és gyakorlata, felszereltsége stb. szerint.


7

2. ábra: A kórházi BLS-ellátás folyamatábrája. (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik)

2. Ezzel egyidejűleg meg kell kezdeni a beteg életjelenségeinek vizsgálatát: • A reakcióképesség felmérése hangos megszólítással és kíméletes megrázással. • Szükség szerinti légútfelszabadítás, azaz: – Szájüreg ellenőrzése, ha gyanú van az idegentestre, hányadékra, illetve ha a későbbi lélegeztetési kísérletek sikertelennek bizonyulnak. – Arra megfelelően kiképzett egészségügyi ellátó – különösen, ha van segítsége – a nyaki gerinc sérülésének lehetősége esetén alkalmazza a neutrális helyzetet biztosító technikákat (pl. állkapocs-előretolás, manuális in-line axiális stabilizáció), feltéve, hogy biztosítható velük a megfelelő lélegeztetés. • A légzés és keringés vizsgálata az ellátó kompetenciája és gyakorlata szerint történhet – 10 másodpercig: – A laikusoktól elvárt módon, csupán a normális légzésre, valamint a keringés többi indirekt jelére hagyatkozva; vagy – egyszerre, ha az ellátó kellően jártas a kritikus állapotú betegek vizsgálatában. Ez esetben a légzés vizsgálatával egyidejűen a keringés jelenként a carotispulzust is vizsgálja. 2.1.1. Ha a beteg nem mutat életjeleket, azonnal gondoskodni kell az emelt szintű ellátást nyújtani képes rendszer riasztásáról, akár a beteg átmeneti magára hagyása árán is. Ha több segélynyújtó áll rendelkezésre, az egyiküket kell elküldeni segítséget hívni, illetve a helyben rendelkezésre álló sürgősségi felszerelést hozni. 2.1.2. Meg kell kezdeni a BLS-t, amelynek technikai kivitelezése megegyezik a laikusok számára leírtakkal (30 kompresszió és 2 lélegeztetés váltogatása). A lélegeztetés során, ha a személyi és tárgyi feltételek megengedik, használhatók egyszerű eszközök: – szelepes lélegeztető arcmaszk vagy öntelődő lélegeztetőballon – a beteggel való direkt kontaktus elkerülésére; 8

– lehetőleg nagyáramlású oxigéndúsítás; – egyszerű – laringoszkópos feltárást nem igénylő – légútbiztosítás: • Száj-/orr-garat tubus használata megkönnyítheti a maszkos lélegeztetést. • A nyelőcsövet lezáró eszközök (laringeális maszk, laringeális tubus és kombinált tubus) a légút izolálásával lehetővé tehetik a folyamatos mellkaskompressziók végzését is. 2.1.3. Ha rendelkezésre áll, sor kerülhet a külső (fél)automata defibrillátor (AED) alkalmazására. Amennyiben a keringésleállás bizonyosan rövid (általában intézeti körülmények között) és/vagy az AED érkezéséig hatékony mellkaskompresszió történt, az AED azonnal csatlakoztatandó és le kell adni a felkínált sokkot. Ha a keringésleállás ideje bizonyosan hosszú volt (>5 min) és nem történt mellkaskompresszió, célszerűbb az AED csatlakoztatása előtt kb. 2 min (azaz kb. 5 ciklus 30:2) BLS-t végezni. 3. A helyszínre érkező ALS-csapat átveszi az ellátást. Az érkezésükig rendelkezésre álló időben, elegendő számú segítséggel, előkészíthetők a szokványos újraélesztési gyógyszerek (pl. adrenalin) és eszközök (pl. oxigén, szívóberendezés stb.), valamint a beteg dokumentációja, ha rendelkezésre áll. Az eddigi ellátó számoljon be a történtekről az ALS-csapat vezetőjének. 2.2.1. Ha a beteg mutat életjelenségeket, a sürgősségi ellátásban általános A-B-C-D-E-megközelítésnek* megfelelően próbálja felderíteni és szükség, valamint lehetőségei szerint ellátni a lehetséges felmerülő prob-

*Airway–Breathing–Circulation–Disability–Exposure/Environment/Events: a légút-légzés-keringés-(központi idegrendszeri) működészavar-kültakaró/környezet/előzmények vizsgálata; egyidejűleg a felmerült életveszélyes problémák egyszerű rendezésével.


3. ábra. A felső légúti idegentest okozta fuldoklás ellátási folyamatábrája. (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik)

lémákat. Általános, szupportív beavatkozásként gondoskodjon: • oxigéndúsításról • a betegmonitorizálás (pulzus, ismételt vérnyomás, SpO2, légzésszám stb.) megkezdéséről; valamint • mérlegelje a vénabiztosítás szükségességét (gyógyszeradás és/vagy volumenpótlás céljából). 2.2.2. Ha indokoltnak látja, gondoskodjon emelt szintű segítség kéréséről, melynek érkezése után referáljon a beteg állapotáról. További, a BLS témakörébe tartozó tevékenységek Eszméletlen beteg stabil oldalfektetése Eszméletlen, de kielégítő (támogatásra nem szoruló) légzésű és keringésű beteg esetében válhat szükségessé a beteg oldalra fordítása, különösen abban az esetben, ha: • a beteget – pl. a segítséghívás idejére – átmenetileg magára kell hagyni, ill. • a fenyegető aspiráció veszélye nem hárítható el másképp. A stabil oldalfektetés számos változata ismeretes, egyik sem tökéletes mindenfajta beteg számára. A megfelelő helyzet legyen stabil, közelítsen a valódi oldalfekvő helyzethez, tartsa nyitva a légutat, és ne okozzon a légzést korlátozó nyomást a mellkason. A fenti jellemzők teljesítésére az alábbi módszert ajánljuk (ún. Recovery Position): Miután meggyőződött a légzés és keringés kielégítő voltáról – Vegye le a beteg szemüvegét. – Térdeljen a hanyatt fekvő beteg mellé és nyújtsa ki annak mindkét lábát. – A beteg közelebb fekvő karját, könyökben derékszögben hajlítva, tenyérrel felfelé fektesse a fej mellé. – A távolabbi lábat a térdet alátámasztva hajlítsa be, és támassza a talpára.

– Az áldozat feje felőli kezével a beteg túloldali karját csuklóban megragadva húzza át azt a mellkas előtt, és a kézháttal felfelé szorítsa a segélynyújtóhoz közelebbi archoz. – A fejet így folyamatosan támasztva, a beteget felhúzott térdénél fogva óvatosan gördítse maga felé az oldalára. – A felül elhelyezkedő, behajlított lábat hozza olyan helyzetbe, hogy a csípőben és térdben derékszögben behajlított láb stabilizálja a helyzetet. – A felső helyzetű, az alsót keresztező kart igazítsa úgy az arc alá, hogy a fej maradjon enyhén hátrahajtva, ugyanakkor az arc kissé lefelé irányuljon. – Ezzel biztosíthatja a légút szabadon maradását. – Rendszeresen ellenőrizze a beteg légzését – szükség esetén azonnal fordítsa vissza a hátára. – Ha az áldozatnak 30 percen túl kell ebben a helyzetben maradnia, fordítsa át a másik oldalára, hogy elkerülje az alul lévő kar tartós összenyomását. A felső légúti idegentest okozta fuldoklás ellátása felnőttnél Az idegentest okozta légútelzáródás szerencsére ritka, de potenciálisan kezelhető oka a hirtelen halálnak. Az ellátás elvi összefoglalóját a 3. ábra mutatja. (Az ellátási szekvencia az egy évnél idősebb gyermekekre is alkalmazható.) 1. A probléma felismerése a sikeres kimenetel kulcsa. A felnőttkori fuldoklás leggyakoribb kiváltó oka a táplálék félrenyelése, míg csecsemő-, kisgyermekkorban az étkezés és a szájba vett kisebb tárgyak félrenyelése 5050%-ban oszlik meg. Fontos, hogy az ilyen fuldoklást ne keverjék össze az ájulással, szívrohammal, görcsrohammal vagy egyéb állapotokkal, melyek szintén hirtelen légzésromlással, cianózissal vagy eszméletvesztéssel járhatnak. Az állapot felismerését és súlyosságának megítélését, az enyhe és súlyos esetek közötti különbségtételt segí-


9

1. táblázat. Az enyhe és súlyos légúti szűkület összehasonlító tünettana Jelek és tünetek* Válasz a „Fuldoklik?” kérdésre Egyéb jelek

Enyhe szűkület

Súlyos szűkület/elzáródás

Beszédképes

Beszédképtelen, bólinthat

Erőteljes köhögés, légzés

Erőtlen köhögés / köhögésképtelen Be- ± kilégzési zajok Eszméletlenség

* Az idegentest okozta fuldoklás általános tünetei: étkezés során lép fel; az áldozat a nyakát foghatja

ti a 3. ábra felső sarkában látható A-B-C-D-E-stílusú kérdéssor, ill. az 1. táblázat. 1.1. Ha az áldozatnak enyhe tünetei vannak, csupán bíztatni kell a köhögés folytatására, de nem kell beavatkozni. Maradjon az érintett mellett, folyamatosan ellenőrizve őt, amíg: • meg nem oldódik a szűkület, vagy • súlyosbodik a helyzet (pl. erőtlenné válik a köhögés) és be kell avatkoznia. 2. Ha a tünetek alapján súlyos légúti szűkület feltételezhető, az ellátás az eszmélet2 meglététől függ. 2.1. Ha a súlyosan fuldokló beteg eszméletén van: 2.1.1. Alkalmazzon 5 hátba csapást (szükség szerint): • Álljon a beteg mellé és kissé mögé. Egyik tenyerével támassza meg a mellkasát és enyhén döntse előre, hogy a kimozduló akadály előreeshessen. • Legfeljebb ötször üsse erőteljesen tenyérrel hátba a lapockák között. • Minden ütés után ellenőrizze, hogy megoldódott-e a szűkület és csak szükség esetén ismételje meg a csapást.

2.1.2. Ha az öt hátba csapás eredménytelen volt, alkalmazzon öt hasi lökést: • Álljon a beteg mögé, törzsét döntse kissé előre, és karolja át hasának felső részét. • Szorítsa egyik kezét ökölbe, és helyezze a beteg hasára, a köldök és a szegycsont közé. • Másik kezével ragadja meg öklét és rántsa erőteljesen be- és felfelé a beteg hasába. • Ismételje meg maximum ötször. 2.1.3. Ha nem szűnt meg az elzáródás, váltogassa az öt hátba csapást és az öt hasi lökést. 3. Ha a beteg bármikor eszméletlenné válik, óvatosan fektesse a földre. Ha eddig nem történt volna meg, azonnal gondoskodjon a sürgősségi ellátórendszer riasztásáról, majd haladéktalanul – tehát pulzus- és/ vagy keringésvizsgálat nélkül – kezdje meg 30 mellkaskompresszióval a BLS-t. Megjegyzések: • A hátba csapásnál agresszívabb kezelésben részesültek (2.1.2-től), valamint azok, akiknek a fuldoklás megszűnte ellenére nyelési, légzési panaszai maradtak, kivizsgálásra szorulnak.

4. ábra. A külső félautomata defibrillátor használatának folyamatábrája. (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik)

10


• A fuldoklás elhárítása miatt végzett 30 kompres�szió után (3.), a két lélegeztetés előtt célszerű a szájüregbe tekinteni, szüksége esetén kitakarítani azt. • (A hivatásszerű egészségügyi ellátás keretében – ha a személyi és tárgyi feltételek lehetővé teszik – megkísérelhető az eszközös eltávolítás, de ne késleltesse szükség esetén a mellkaskompressziók megkezdését.) (Fél)automa külső defibrillátor (AED) használata A standard AED alkalmazható 8 éves életkor fölött. Egy és 8 év között, ha szükséges alkalmazni, speciális – energiatompítóval ellátott – gyermekelektródot kell használni, vagy a készüléket gyermek üzemmódba kell helyezni (ha alkalmas erre). Ha ezek nem állnak rendelkezésre, mérlegelhető a változtatás nélküli használat. Csecsemőkorban (tehát 1 éves kor alatt) nem ajánlott a készülék használata. Az AED-használat folyamatát a 4. ábra foglalja ös�sze: 0. Győződjön meg a saját, az áldozat és a jelenlévők biztonságáról. 1.(1) Ha a beteg reakcióképtelen, kiáltson segítségért. 2.(1) Ha a légútfelszabadítás ellenére sem rendeződik a légzése, gondoljon keringésleállásra, kérje az AED-t, (ha van a közelben), és hívasson/hívjon mentőt (104). 3. Kezdje meg azonnal a BLS-t a korábban mondottaknak megfelelően, különösen akkor, ha nem a szeme láttára történt a keringésleállás. 4. Ha megérkezett az AED: • Kapcsolja be a készüléket, majd kövesse a hallható és/vagy látható utasításokat: • Ragassza fel az elektródokat a beteg mellkasára, a csomagolásukon, ill. magukon a lapokon látható ábráknak megfelelően. Csatlakoztassa a kábelt a készülékhez. (Gyermek esetén, ha csak felnőtt-elektródák állnak rendelkezésre, közvetlenül a szív elé és vele szemben, a bal lapocka alá ragassza fel az elektródokat.) • (Több segélynyújtó jelenlétekor ne szakítsa meg eközben a BLS-t.) A készülék elemzi a ritmust – biztosítsa, hogy eközben senki ne érjen a beteghez. 4.1. Ha a készülék sokkolandó ritmust észlelt és feltöltötte magát: • Győződjön meg arról, hogy senki nem ér a beteghez, illetve a beteg kellően izolált a környezetétől (fém, víz). • Nyomja meg a villogó SOKK gombot, majd a továbbiakban kövesse a hallható és látható utasításokat. • (A teljesen automata üzemmódú készülékek – természetesen szintén figyelmeztetést követően – maguktól adják le a sokkot.) 4.1.1. Ha a készülék nem-sokkolandó ritmust észlel: • Haladéktalanul kezdje meg a BLS-t (30 kompres�szió : 2 lélegeztetés) és végezze a készülék hallható és látható utasításáig (2 percig).

5. Ugyanez a teendő a sokk leadását követően, hacsak nem észleli a keringés visszatérésének egyértelmű jeleit (a normális légzés helyreállása, eszméletre térés, szemnyitás). 6. A (szükség esetén 1 sokk leadásával záruló) ritmuselemzésekből és az azonnal megkezdett és 2 percig folyamatosan végzett BLS-ből álló sorozatokat addig kell folytatni, amíg: • nyilvánvalóan nem rendeződik a keringés (ld. fent!), vagy • meg nem érkezik az emelt szintű segítség, akiknek átadható a beteg további (ALS) ellátása. Megjegyzés: • Bizonyosan hosszú (>5 min) keringésleállás esetén, ha az AED érkezéséig nem történt BLS (legalább hatékony mellkaskompresszió), célszerűbb a készülék azonnali csatlakoztatása és a szükség szerinti sokk leadása helyett a kb. 2 min (5 ciklusnyi) BLS végzését követő AED-használat. Irodalom 1. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L: European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2005 Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005; 67(S1): S7-S23. 2. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttger BW, Smith G: European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2005 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67(S1): S42-S44. 3. International Liaison Committee on Resuscitation: 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care Science with Treatment Recommendations Part 2. Adult basic life support. Resuscitation 2005; 67: 187-201. 4. Tóth Z, Diószeghy C, Gőbl G, Hornyák I, Hauser B: A Magyar Reszuszcitációs Társaság 2003. évi felnőtt alapszintű újraélesztési (BLS) ajánlása. Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica 2003; 2: 66-69. 5. Berényi T, Szabó K, Ács T, Diószeghy C, Gőbl G, Fritúz G, Nagy F, Tatár G, Tóth Z: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2003. évi ajánlása automata külső defibrillátor (AED) alkalmazására. Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica 2003; 2: 6-11. 6. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Moconochie I, Wyllie J, Simpson S, Nunez AR, Zideman D: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 6. Pediatric Life Support. Resuscitation 2005; 67(S1): S97-S134. 7. Statement by the BLS and PLS Working Group of the European Resuscitation Council regarding teaching pædiatric life support to laypeople http://www.erc.edu/new/download. php?d=1004&i=1&f=1 (megnyitva: 2006. 08. 26.) 8. Tóth Z (szerk.): Összefoglaló az European Resuscitation Council 2005. évi felnőtt alapszintű újraélesztési (BLS) irányelveiről. Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica 2005; 3: 90-92. 9. Diószeghy C, Kiss D, Fritúz G, Székely G, Élő G: Comparison of effects of different hand positions during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2005; 66: 297-301.


11

újraélesztés

2006/1. 12–15. oldal

A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi Felnőtt Emelt szintű Újraélesztési (ALS) irányelvei

Dr. Tóth Zoltán, Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Gőbl Gábor, Dr. Hauser Balázs, Dr. Rudas László Magyar Resuscitatiós Társaság vezetőségének* ad hoc munkacsoportja

A Magyar Resuscitatiós Társaság (HuRC) jelen irányelve az European Resuscitation Council (ERC) 2005 novemberében publikált ajánlásán,1 és — az azt előkészítő — International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) által készített, tudományos konszenzust összefoglaló kiadvány vonatkozó fejezetén2 alapul. Célja, hogy tájékoztassa a kórházi és kórház előtti szakban dolgozó egészségügyi ellátókat az emelt szintű újraélesztés (továbbiakban Advanced Life Support) szemléletén és gyakorlatán belüli újdonságokról és segítséget nyújtson nekik a keringésmegállások korszerű emelt szintű ellátásában. A jelen irányelv a Magyar Resuscitatiós Társaság 2003-ban kiadott ALS-ajánláshoz3 képest korszerűbb, így annak helyébe lép. Minden, kórházi és kórház előtti újraélesztéssel foglalkozót arra bátorítunk, hogy meglévő protokolljaik felfrissítésénél, illetve az esetleg még hiányzók elkészítésénél támaszkodjon erre az összefoglalóra. Újraélesztési szempontból felnőttnek a serdülőkor vélelmezett elérésétől számít az áldozat. Emelt szintű újraélesztés alatt a keringés-légzés leállás egészségügyi ellátók által végzett EKG-specifikus kezelése értendő, amely az alapszintű újraélesztés (BLS) során is alkalmazott mesterséges légzés- és keringésfenntartás (CPR) mellett tartalmazza az elektromos, gyógyszeres és eszközös keringés-légzés támogatási eljárásokat. Szűk értelmezésben a spontán keringés helyreállítását és fenntartását jelenti, tágabb értelemben azonban tartalmazza a keringésleállást környező időszak teendőit is — az ún. peri-arrest szemlélettel a keringésleállás kialakulásának, ill. visszatérésének megelőzését, valamint a sikeresen újraélesztett beteg posztreszuszcitációs intenzív ellátását. (Tekintettel az utóbbi témák kiterjedtségére, a jelen irányelv a szűken vett ALS-sel foglalkozik, míg a peri-arrest és posztreszuszcitációs kérdésekkel külön útmutatók foglalkoznak.) Végezetül szükséges leszögezni, hogy a jelen irányelv: • Nem oktatási tananyag és elolvasása nem helyettesítheti a gyakorlati képzést. • Terjedelmi okok miatt nem tartalmazhatja a változások részletes indoklását. — Ezekről részletesebb * Az ajánlást a Magyar Resuscitatiós Társaság vezetősége hagyta jóvá: dr. Berényi Tamás, dr. Bogár Lajos, dr. Diószeghy Csaba, dr. Fritúz Gábor, dr. Gőbl Gábor, Hornyák István, dr. Janecskó Mária, dr. Nagy Ágnes, Nagy Ferenc, dr. Rudas László (elnök), dr. Somogyvári Zsolt, dr. Szentirmai Csaba, dr. Tóth Zoltán, dr. Újhelyi Enikő, dr. Varga Endre

12

információkat az Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica előző számából,4 illetve az ERC és ILCOR eredeti, elektronikus formában (www.erc.edu) is hozzáférhető ajánlásaiból szerezhetnek. Felnőtt emelt szintű életmentés (ALS) A szervezett egészségügyi ellátás kórház előtti és kórházi szakaszában tevékenykedő segélynyújtók emelt szintű ALS-teendőit az 1. ábra foglalja össze. 1. Ha külleme (pl. kóros bőrszín) vagy a feltalálási helyzete és a körülmények alapján a betegnél fennáll a keringés-légzés leállás lehetősége, vizsgálja meg, hogy reagál-e a hangos megszólításra és óvatos megrázásra. Ha reakcióképtelennek bizonyul, mindenképpen veszélyeztetettnek kell tekinteni. 2. Vizsgálja meg, és szükség esetén egyszerű módon (a fej és/vagy állkapocs pozicionálásával) biztosítsa a légutak átjárhatóságát. (Ennek, valamint az alapszintű ellátás egyéb lépéseinek módját a BLS-ajánlás tartalmazza, kitérve a kórházi körülmények sajátosságaira.5 Ennél emeltebb szintű beavatkozásra csak a ritmus tisztázása után kerüljön sor, valamint ha az légútbiztosítás egyébként kivitelezhetetlen lenne.) 3. Képzettségének és gyakorlatának megfelelően ellenőrizze a beteg alapvető életjelenségeit — a légzés és keringés (jeleinek) egyidejű vizsgálatával (ld. kórházi BLS5). (Ha erre nincs kiképezve, döntésében hagyatkozzon csupán a normális légzés meglétére vagy hiányára.) 3.1. Az alapvető életműködéseiben veszélyeztetett beteghez azonnal hívasson, sz.e. hívjon emelt szintű ellátást (ALS) biztosítani képes ellátókat; gondoskodjon defibrillátor helyszínre érkezéséről. 4. Megérkezésükig 30 mellkaskompresszió és 2 befújás váltogatásával végezzen(ek) BLS-t, amíg az elérhetővé vált defibrillátor lapátjain (Quick Look), mellkasra ragasztható lapelektródjain vagy EKG-elvezetésen keresztül megjeleníthetővé válik a beteg szívének elektromos aktivitása.5 4.1. Az általános ajánlást az adott helyzethez kell igazítani. Igazolt keringésleállást okozó sokkolandó ritmuszavar monitoron megfigyelt fellépésének esetében, ha működőképes defibrillátor azonnal rendelkezésre áll (pl. kórházi őrzők, intenzív osztály, sürgősségi osztály stb., illetve megfelelően felszerelt mentőkocsiban), az azonnali defibrillálásnak elsőbbsége van. 4.2. Ugyancsak az észlelt és megerősített keringésmegállás esetében — akár a háttérben álló ritmuszavar ismerete nélkül is — megkísérelhető az egyszeri mellkasi ökölcsapás (hirtelen, impulzusszerű ökölcsapás a


szegycsont alsó felére kb. 20 cm magasból) is, ha nem áll defibrillátor azonnal rendelkezésre, de a beavatkozás egyébként az ellátói kompetencia része. 5.1. Ha a ritmus sokkolandó (kamrafibrilláció [VF] vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia [pnVT]) elsődleges kezelése az aszinkron leadott elektromos sokk — feltételezve, hogy a keringésleállás ideje rövid volt és/ vagy képzett segélynyújtó által végzett mellkaskompresszió történt a defibrillálás megkísérléséig. 5.1.1. Ha a keringésleállás feltételezett ideje valószínűleg meghaladta a kb. 5 percet és az áldozat nem részesült BLS-ben, előbb kb. 2–3 perc (azaz kb. 5 ciklusnyi) BLS-t tanácsos végezni a defibrillálás előtt, a sokkolás sikerességének elősegítése érdekében. Apróhullámú kamrafibrilláció elhúzódó keringésleállást jelez, ilyenkor is célravezetőbb a CPR folytatása. 5.1.2. Keringésleállást jelentő sokkolandó ritmuszavar (VF/pnVT) kezelése során az érintésvédelmi és tűzvédelmi szabályok betartásával egyes ütésekkel defibrillálunk. • Bifázisos hullámformájú készülék esetén — a gyártó ajánlásainak figyelembevételével — 150–200 J közötti kezdő energiát kell leadni, amit — ugyancsak az adott készülék sajátosságainak megfelelően — ha szükséges, 150–360 J közötti egyszeri sokkok kövessenek a továbbiakban. (Ha a gyártó ajánlata nem ismert, az első

sokkot 200 J-ra, a később esedékes sokkot pedig max. 360 J-ra növelt energiával kell leadni, ha lehetséges az energiaszint növelése.) • Monofázisos készülék esetén 360 J-lal kell az ellátást megkezdeni és később szükség szerint folytatni. • Az energiaátadás hatásfokát növeli a lapát és a bőr közötti kontaktus javítása a lapátok erőteljes rányomásával, illetve a mellkasra felvitt elektródapaszta alkalmazásával. A hatékonyabb és biztonságosabb ellátás érdekében tanácsos a mellkasra ragasztható zselélapok használata a manuális lapátokhoz, vagy a felragasztható lapelektródok választása („hands-free defibrillation”). 6. Az elektromos sokk leadását követően azonnal, késlekedés nélkül — azaz még az EKG ellenőrzésére és a keringés jeleinek vizsgálatára sem vesztegetve időt — mellkasi kompressziókat kell végezni. Ennek az az oka, hogy a bizonyítékok szerint a kamrafibrilláció megszüntetése után igen gyakori a megfelelő perfúziót még biztosítani nem képes miokardilális bénulás (stunning), mely a megkezdett kompressziók mellett 1–2 percen belül megszűnhet, s a közben alkalmazott kompressziók a koszorúsér és agyi perfúzió fenntartásával segítik a túlélést. Amennyiben a beteg a leadott sokkot követően vagy a kompressziók alatt életjelenségeket mutat, az természetesen ilyenkor felfüggesztendő, és a beteg légzése-

1. ábra. A felnőtt ALS-ellátás folyamatábrája. (A számozás a szövegben található leírásokra vonatkozik)


13

keringése (valamint ekkor az EKG-ritmus is) megvizsgálandó. Ha viszont nincs nyilvánvaló jele a keringés visszatérésének (eszméletre térés, szemnyitás, vagy legalább a normális légzés megindulása), a ritmus és/vagy pulzus újraellenőrzése nélkül folytatni kell a CPR-t két percig. A 2 perces CPR-szakasz alatt az ALS-ellátás általános elemei végzendők (Elemzés és Ellenőrzés, Légút- és vénabiztosítás), de gyógyszert csak a 2. sikertelen sokkot követően kell alkalmazni. Gyógyszer tehát csak ezután, és mindig közvetlenül a következő sokk előtt adandó. A másodjára is sikertelenül leadott sokkot követő 2 perces CPR után 1 mg adrenalin adandó iv. (a további, külön megjelölés nélküli dózisok is iv. beadásra vonatkoznak); a harmadik sokkra sem változó ritmusnál pedig antiaritmiás szer indokolt (300 mg amiodaron), amit a következő CPR-ciklusban szükség esetén fél dózissal (150 mg) meg lehet ismételni, az adrenalin változatlan dózisú adása mellett. A beteg így 3–5 percenként kap 1–1 mg adrenalint, a beadott amiodaron dózisa pedig – fenntartó adagban adva – 900–1200 mg/24 h legyen. Más antiaritmiás szernek nincs helye a VF/pnVT ellátásában. Ha az elektromos terápiára nem reagáló VF/VT hátterében hypomagnesaemia és/vagy hypokalaemia, esetleg digoxinmérgezés sejthető, illetve torsade de pointes áll fenn, magnézium-szulfát adása javasolt 2 g dózisban lassan, 1–2 perc alatt beadva. 5.2. Nem sokkolandó ritmuszavar (asystolia [ASY], illetve pulzus nélküli elektromos aktivitás [PEA]) esetén a (lényegesen ritkább) siker záloga – a megszakítás nélküli 2 perces ciklusokban, megfelelően végzett CPR során – a lehetséges reverzíbilis okok felfedezése és rendezése. Asystolia esetén ezt ki kell egészíteni a ritmuskép megerősítésével (a páciens és a monitor közötti csatlakozási pontok és az erősítés ellenőrzése). A sokkolandó ritmuszavarokkal ellentétben ekkor 1 mg adrenalin rögtön adható a vénabiztosítást követően, amelyet itt is 3–5 percenként (lényegében minden második körben) ismételhet. Tekintettel arra, hogy az asystoliát elméletileg fenntarthatja, akár ki is válthatja túlzott paraszimpatikus tónus, a hiányzó bizonyítékok ellenére is elfogadott a teljes vagusgátlást okozó 3 mg atropin egyszeri adása asystoliában és alacsony frekvenciájú (<60/min) PEA esetén. Asystolia esetén gondosan ellenőrizendő az EKG-n a P-hullámok esetleges megléte, mivel ebben az esetben segíthet a pacemaker alkalmazása. (P-hullámokat nem mutató teljes asystolia esetén a pacemaker-kezelés nem javíja a túlélést és ezért nem is ajánlott.) A kétperces CPR-t követően vizsgálandó az EKGritmus. Ha nincs változás a ritmusképben, azonnal folytatni kell a mellkaskompressziókat. Ha rendezett (pulzuskompatibilis) ritmus lépett fel, ellenőrizni kell a pulzust, illetve az életjelenségeket. Ha nincs életjelenség és nincs vagy kétséges a pulzus tapinthatósága, folytatni kell a CPR-t. Ha életjelenség mutatkozik vagy jól tapinthatóvá vált a pulzus, kezdődjön meg a posztreszuszcitációs ellátás.

14

Ha az ellátás közben bármikor visszatérnének az áldozat életjelei, azonnal ellenőrizni kell a ritmust és a pulzust. Ha a nem sokkolandó ritmuszavar kezelés során VF-re vált a ritmus, át kell térnie a sokkolandó ellátásra. Ha azonban kétséges, hogy a ritmus ASY vagy apróhullámú VF-e, ne kísérletezzen a defibrillálással, mivel utóbbit nem lehet sikeresen perfúziót eredményező ritmussá változtatni sokkolással, ugyanakkor akár direkt (elektromos traumával), akár indirekt módon (a koszorúér-áramlás megszakításával) fokozza a szívizom károsodását. Ezzel szemben a jól végzett CPR megnövelheti a fibrilláció frekvenciáját és amplitúdóját, növelve a sikeres defibrillálás esélyét. 7. Az ellátási folyamatábra középső mezőjében található teendők függetlenek a ritmusképtől, ezért minden esetben mérlegelni kell végrehajtásukat: 7.1. A 4 H – 4 T emlékeztetővel jelölt, potenciálisan reverzíbilis okok keresése minden újraélesztés alatt fontos: PEA és ASY esetében az egyedüli megoldás lehet, de némelyik tartós, sokk-rezisztens vagy visszatérő VF/pnVT-t is okozhat. 7.2. Az elektródahelyzet és -kontaktus ellenőrzése a ritmus megerősítése céljából fontos. 7.3. A gyógyszeradagolás szempontjából fontos vénabiztosítás általában periférián történjen (vena jugularis externa, alkar, illetve könyökhajlat) a könnyebb kivitelezhetőség miatt, de ha a betegnek már van centrális vénája, azt célszerű használni a gyógyszerek gyorsabb bejuttathatósága miatt. A gyógyszerek biztos keringésbe juttatása érdekében a bevezetett kanülök éren belüli helyzetét ellenőrizni és igazolni kell. (Megfelelő eszköz és használati tapasztalat birtokában intraosszeális kanülálás felnőttön is végezhető, az így történő adagolás megfelel az iv. bevitelnek. Bizonyos gyógyszerek (adrenalin, atropin) endotracheális adagolása elfogadható ugyan, de kevésbé hatékony, végszükségben alkalmazható módszer: adrenalin 3 mg-ja így legalább 10 ml desztillált vízben adható be.) 7.4/5. A légútbiztosítás nagy jelentőségű az újraélesztésben, mivel a nyelőcső lezárásával megfelelően izolált légút lehetővé teszi a folyamatos mellkaskompressziót – azaz megszakítás nélkül végezhető 100/min-es ütemben, míg a lélegeztetés egyesével 10–12/min-es frekvenciával történik. Ki kell azonban emelni, hogy a biztonságos légútbiztosítás ezen haszna nem csak az endotracheális intubálásra vonatkozik, hanem bizonyos alternatív, szupra glottikus eszközökre is (pl. gégetubus, gégemaszk vagy kombinált tubus), melyek ráadásul biztonságosabban, gyorsabban és rövidebb kiképzési idővel alkalmazhatók az emelt szintű légútbiztosítással nem foglalkozásszerű gyakorisággal szembesülő – akár nem orvos – ellátók kezében is. (A végén nyitott járattal rendelkező és nyelőcsőbe is kerülhető eszközök megfelelő helyzetének ellenőrzése és biztosítása kritikus jelentőségű – a levezetést követő standard összehasonlító hallgatózás elengedhetetlen, de tanácsos kiegészíteni pl. nyelőcsődetektor vagy valamilyen szén-dioxid kimutatására képes módszer alkalmazásával – ez utóbbi csak meg-


felelő kisvérköri perfúzió megléte esetén értékelhető). A légútbiztosító eszközöket – a vénakanülhöz hasonlóan – biztonságosan ki kell rögzíteni. Lehetőség szerint gondoskodjanak a bejuttatott levegő minél hatékonyabb oxigéndúsításáról (rezervoár). 7.6. A keringésleállások standard, illetve megfontolandó gyógyszeres terápiája az 5.1.1., illetve az 5.2. pontok alatt került összefoglalásra. Ezen alapgyógyszereken kívül egyebek csak speciális javallatokkal jönnek számításba, így pl.: • Nátrium-bikarbonát CPR alatti (különösen kórházon kívüli) vagy a spontán keringés visszatérését követő rutinszerű adagolása nem javasolt. A NaHCO3 8,4%-os oldat 50 mmol-jának (50 ml) adása akkor indokolt, ha a keringésleállást metabolikus acidózis, hyperkalaemia vagy triciklikus antidepresszáns túladagolás okozta; ismételt adagolása a klinikai állapotnak megfelelően és a rendszeres vérgázelemzések szerint történjen. Pusztán a reszuszcitáció alatt mért alacsony (<7,1) artériás pH miatti adása vitatott, mivel a keringésleállás körülményei között az artériás vérgázminta nem tükrözi kellően a szöveti viszonyokat (a szöveti környezet savanyúbb lehet). A centrális vénás vérminta pontosabban közelíti a valóságot, melynek legpontosabb megjelenítője a kevert vénás minta lenne, amihez viszont a pulmonális artériás katéter ritkán áll rendelkezésre. Ugyanakkor valószerűtlen, hogy az újraélesztés alatt beadott puffer a szöveti acidózis helyére eljuthat, így inkább csak mellékhatásai, mintsem kívánatos hatása jut érvényre. • A kalcium — noha életfontosságú szerepe van a szívizom-kontrakcióban — terápiás alkalmazásához társuló magas plazmakoncentrációja káros az ischaemiás miokardium számára és rontja az agyi felépülést is. Speciális javallata csupán a hyperkalaemia, hypocalcaemia és kalciumcsatorna-blokkoló mérgezés okozta

PEA. Kezdő dózisa ilyenkor 10 ml 10%-os CaCl2 gyors iv. injekciója, ami sz. e. ismételhető. Nem adható egyidejűleg azonos kanülön keresztül Na-bikarbonáttal. • Bár a klinikai adatok nem elégségesek, felmerül a CPR alatti thrombolysis lehetősége bizonyos vagy gyanított thromboemboliás etiológia (tüdőembólia, ACS) esetén, ha a standard CPR sikertelennek bizonyult. A folyamatos CPR nem ellenjavallata a thrombolysisnek, viszont sz. e. feltételezi annak elhúzódó – akár 60–90 perces – folytatását is. Lehetséges, hogy az agyi vérátáramlás javításával javíthatja a neurológiai kimenetelt. Irodalom 1. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttger BW, Smith G: European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2005 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67(S1): S42-S44. 2. International Liaison Committee on Resuscitation: 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care Science with Treatment Recommendations Part 2. Advanced life support. Resuscitation 2005; 67: 213-247. 3. Gőbl G, Berényi T, Ács T, Bogár L, Burány B, Diószeghy Cs, Márton E, Mészáros K, Szabó K, Tatár G, Tóth Z, Zámolyi K, Gőbl G: A Magyar Reszuszcitációs Társaság 2003. évi felnőtt emelt szintű újraélesztési (ALS) ajánlása. Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica 2003; 2: 72-75. 4. Berényi T, Diószeghy Cs (szerk.): Újdonságok az ERC reanimációs irányelveiben — ALS 2005. Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica 2005; 3: 95-97. 5. Tóth Z, Diószeghy Cs, Gőbl G, Hauser B, Rudas L.: A Magyar Reszuszcitációs Társaság 2006. évi felnőtt alapszintű újraélesztési (BLS) ajánlásai. Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica 2006; 4: 5-11.


15

újraélesztés

2006/1. 16–19. oldal

sszefoglaló az Európai Resuscitatiós Ö Társaság (European Resuscitation Council) által a Szívmegállás körüli ritmuszavarok ellátására kiadott 2005. évi ajánlásról

Ebben a részben a szívmegállás előtt és azt követően megjelenő szívritmuszavarok kezelésének algoritmusai olvashatók. Az ajánlások alkalmasak arra, hogy a nem szakorvosi képzettségű sürgősségi ellátók is hatékony és biztonságos kezelést alkalmazzanak. Ennek érdekében az útmutató a lehető legegyszerűbb módszereket ajánlja.1 Kezelési elvek Aritmia gyanúja esetén mindenkor oxigénterápiát és intravénás kanül bevezetését kell alkalmazni. Ha lehetséges, a ritmusanalízishez 12-elvezetéses EKG-t ajánlott rögzíteni. Rendezni kell az elektrolitzavarokat is (pl. K+, Mg2+, Ca2+, lásd Életveszélyes elektrolitzavarok). Minden aritmia elemzése és kezelése két tényezőtől, a beteg állapotától (stabil vagy instabil), ill. az aritmia típusától függ. Az instabilitást jelző riasztó tünetek Az alábbi riasztó tünetek azt jelzik, hogy a beteg állapota az aritmia maitt instabil. 1. Az alacsony keringési perctérfogat tünetei: sápadtság, izzadás, hideg, nyirkos végtagok észlehetők (a fokozott szimpatikus aktivitás miatt); a tudatállapot romlik (az elégtelen agyi vérkeringés miatt); és artériás hipotenzió mérhető (szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alatti). 2. Súlyos tachycardia. A koronáriaátáramlás döntően a diasztolé alatt történik. Magas szívfrekvencia (pl. 150/ perc feletti) jelentősen csökkenti a diasztolé idejét, ezzel myocardialis ischaemiát okozhat. Széles kamrai komplexusokkal jelentkező tachycardiák kedvezőtlenebbek, mint a keskenyek. 3. Súlyos bradycadia. 40/perc alatti szívfrekvencia veszélyesen csökkenti a keringési perctérfogatot (idült szívelégtelenségben a 60/percnél alacsonyabb ritmus is életveszélyt okozhat). 4. Szívelégtelenség. Az aritmiák csökkentik a koronáriaátáramlást, ennek következtében – a bal szívfél elégtelenségénél – akut tüdőödéma, a jobb szívfél esetén emelkedett jugularis nyomás és májnagyobbodás léphet fel. 5. Mellkasi fájdalom. Az aritmiák (leginkább a tachycardiák) myocardialis ischaemiát okozva mellkasi fájdalmat provokálhatnak. A folyamat elsősorban a krónikus koszorúér-betegeket veszélyezteti. Kezelési lehetőségek A ritmuszavar diagnosztizálása után, ha további szövődmények még nem jelentek meg, háromféle korai kezelési sémát alkalmazhatunk: 16

1. antiaritmikum (vagy egyéb gyógyszer), 2. elektromos cardiversio és 3. pacemaker-kezelés. A fenti kezelési módok mindegyikének lehetnek súlyos mellékhatásai. Figyelembe kell venni azt is, hogy a magas dózisú vagy a kombinált antiaritmikum-kezelés aritmogén lehet, emiatt kardiális depresszió és hipotenzió léphet fel. Bradycardia A következő jelek a bradycardia okán kialakult instabilitásra utalnak (1. ábra): – a szisztélés vérnyomás 90 Hgmm alatti, – a szívfrekvencia 40/pernél alacsonyabb, – kezelést indokló kamrai ritmuszavar jelenik meg és – akut szívelégtelenség. Ha a fenti súlyos következmények észlehetők, intravénásan 0,5 mg atropint kell adni, amelyet szükség esetén 3–5 percenként ismételni lehet 3 mg-nyi összdózisig. 0,5 mg alatti iv. dózis paradox módon tovább csökkentheti a szívfrekvenciát. Akut coronaria-ischaemia vagy myocardialis infarctus esetén az atropinkezelés ronthatja az ischaemia tüneteit és növelheti a szívizomnecrosis nagyságát. Ha atropinnal sikerült a kívánt szívfrekvenciát elérni, az asystole kockázatát kell mérlegelni. Fenyegető jelek: – megelőző asystole, – Mobitz II-es típusú AV-blokk, – III. fokú AV-blokk (különösen akkor, ha széles QRS-sel és 40/percnél alacsonyabb szívfrekvenciával járt) és – 3 s-nál hosszabb kamrai leállás. Az atrioventricularis (AV) blokkok I., II. és III. fokúak lehetnek, és általában gyógyszerek, elektrolitzavarok, ischaemia, ill. myocarditis miatt alakulnak ki. Az I. fokú blokknál a PR-idő 0,20 s-nál hosszabbra nyúlik, a II. fokú blokk Mobitz I-es típusában a blokk az AVcsomóban alakul ki, gyakran átmeneti jellegű és lehet tünetmentes is. A Mobitz II-es blokk leggyakrabban az AV-csomó alatt, a HIS-kötegen vagy a Tawara-szárakon keletkezik, komolyabb hemodinamikai következményekkel járhat és III. fokú blokkba torkollhat. A III. fokú blokk végleges vagy átmeneti AV-disszociációt okoz. Ha az AV-blokk asystoléval fenyeget vagy a beteg állapota instabil, akkor – az ideiglenes pacemakerkezelés előtt – adrenalininfúziót lehet indítani 2–10 µg/perces adagolással. A tüneti bradycardia megszüntetésére dopamint, isoprenalint és theophyllint is adhatunk. Glucagon alkalmas arra, hogy a béta-receptor- vagy kalciumcsatorna-blokkoló következtében kialakult bra-


dycardiát kezeljük. Szívtranszplantált betegnek ne adjunk atropint, mert – paradox módon – AV-blokk, sőt a sinuscsomó leállása is bekövetkezhet. Keskeny QRS-ű teljes szívblokknál a pacemakerkezelés nem abszolút módon indokolt, mert az AV-csomó – ektópiás pacemakerként (keskeny QRS-ekkel) – megfelelő és stabil szívritmust adhat. Pacemakerkezelés Transcutan pacemaker. Ha az atropin hatástalan vagy a beteg állapota – a II. fokú, Mobitz II-es típusú vagy a III. fokú blokk miatt – súlyosbodik, ideiglenes pacemakerkezelés javasolt. Az ezzel járó fájdalom és egyéb kellemetlenségek miatt a beteg kapjon analgetikumot és szedatívumot is. Ökölcsapások. Ha az atropin hatástalan és a transcutan pacemaker sem elérhető, akkor – annak megérkezéséig – a sternum bal alsó szélére mért, 50–70/ perces, ritmusos ökölütésekkel pacemakerterápiát végezhetünk. Tachycardiák Az Európai Resuscitatiós Társaság korábbi irányelvei elkülönített algoritmusokat tartalmaztak a széles és a keskeny QRS, valamint a pitvarfibrillációs tachycardiák kezelésére. Azonban a szívmegállás körüli különböző tachycardiák megszüntetésének elvei annyira közösek,

hogy azok egyetlen algoritmusban is összefoglalhatók (2. ábra). Ha tachycardia miatt a beteg állapota instabil vagy gyorsan romló (pl. csökkenő tudatszint, mellkasi fájdalom, keringési elégtelenség vagy a sokk egyéb jelei miatt), azonnali szinkronizált cardioversio alkalmazandó. Ha ezzel nem sikerül visszaállítani a sinusritmust és a beteg továbbra is instabil állapotú, adjunk intravénásan 300 mg amiodaront 10–20 perc alatt és ismét kíséreljük meg a cardioversiót. Az amiodarontelítést folytathatjuk további 900 mg 24 órás beadásával. Szükségtelen sorozatos cardioversiót végezni a visszatérő (órákon vagy napokon belül ismétlődő) paroxysmalis pitvarfibrillációs epizódok ellen. Ezek gyakran észlelhetőek intenzív osztályon kezelt betegeken, akiken számos aritmogén hatás érvényesül (pl. metabolikus zavarok, szepszis). Szinkronizált elektromos cardioversio Az R-hullámhoz történő szinkronizálással elkerülhetjük a kamrafibrillációs szövődményt. A szinkronizált elektromos cardiversio éber betegen csak anesztéziában vagy mély szedálásban végezhető el. Széles QRS-ű tachycardia és pitvarfibrilláció esetén 200 J-os monofázisú vagy 120–150 J-os bifázisú sokkal kell kezdeni. Ezek az energiaszintek sikertelenség esetén növelhetők. Pitvari flutter vagy paroxismalis supraventricularis tachycardiák általában 100 J-os monofázisú, ill. 70–120 J-os bifázisú sokkal is konvertálhatók.

1. ábra. Bradycardia-algoritmus


17

Széles QRS-komplexű tachycardiák Széles komplexű tachycardiák QRS-ei 120 ms-nál hos�szabbak és általában kamrai eredetűek. A két fő altípusuk, a reguláris és az irreguláris ritmusúak kezelése különböző elveken alapul. A reguláris ritmusú széles QRS-ű tachycardiák vagy ventricularis eredetűek, vagy szárblokkal vezetődő supraventricularis tachycardiák. Kezelésükhöz 300 mg amiodaron 20–60 perces iv. beadása ajánlott, amelyet 900 mg 24 órás további adagolás követ. Ha a reguláris ritmusú széles QRS-ű tachycardia supraventricularis eredetűnek tűnik, adenosin adandó az alábbiakban részletezendő, keskeny QRS-ű tachycardiák kezelésénél leírtak szerint. Az irreguláris ritmusú széles QRS-ű tachycardiák általában szárblokkal vezetődő pitvarfibrillációk. Azon-

ban a pitvarfibrilláció kamrai preexcitációval is járhat Wolf–Parkinson–White- (WPW-) szindrómás betegen. A QRS-komplexumok morfológiája és szélessége ilyenkor változatosabb, mint a szárblokkal vezetődő pitvarfibrillációknál. A harmadik lehetséges ok a polimorf kamrai tachycardia (pl. torsade de pointes), amely súlyos hemodinamikai következményekkel jár. A szárblokkos pitvarfibrilláció ugyanúgy kezelendő, mint a szárblokk nélküli (l. alább). Ha preexcitációs pitvarfibrilláció (vagy pitvari flutter) valószínűsíthető, akkor az adenosin, digoxin, verpamil és a diltiazem kerülendő. Ezek AV-blokkot okozhatnak és fokozzák a preexcitációt, ezért az elektromos cardiversio a legbiztonságosabb. Torsade de pointes típusú kamrai tachycardia esetén a QT időt hosszabbító gyógyszer(ek) adagolását azonnal meg kell szüntetni, és az elektrolitzavarok, különösen a

2. ábra. Tachycardia-algoritmus

18


hypokalaemia korrigálandók. Magnézium-szulfát 2 gnyi mennyisége adandó iv. 10 perc alatt, majd általában pacemakeres „felülvezérlés” szükséges. Mindeközben gyakoriak a másodlagos ritmuszavarok, emiatt azonnali szinkronizált cardioversióra és kamrai defibrillációra is fel kell készülnünk. Keskeny QRS-komplexű tachycardiák Keskeny komplexű tachycardiák: – sinus-tachycardia, – AV-nodális re-entry tachycardia (AVNRT), – AV re-entry tachycardia (AVRT – pl. WPW-szindróma miatt) és – pitvari flutter reguláris AV-vezetéssel (általában 2:1-es blokkaránnyal). Sinus-tachycardia fizikai vagy pszichés terhelés (fájdalom, láz, anaemia, vérvesztés, szívelégtelenség) miatt jelenik meg, ezért a kezelés az okok megszüntetésére irányul. Az AVNRT és AVRT (paroxysmalis supraventricularis tachycardia) általában keskeny QRS-komplexű és az EKG-n nem látható pitvari elektromos aktivitás. Coronariabetegség nélkül általában jóindulatú ritmuszavar. A pitvari flutter leggyakrabban kb. 300/perces pitvari frekvenciájú, amely a 2:1-es blokknak megfelelően kb. 150/perces kamrafrekvenciát eredményez. Ennél magasabb frekvenciák esetén (több, mint 170/perc) valószínűtlen a 2:1-es blokkarányú pitvari flutter. Ha a beteg állapota instabil, a reguláris keskeny komplexű tachycardiák kezelésének első eszköze az adenosin és – ennek sikertelensége esetén – az azonnali elektromos cardioversio. Ha a beteg állapota stabil, akkor a következő lépések javasoltak: – A carotis-sinus masszázsa és a Valsalva-manőver a paroxysmalis supraventricularis tachycardiák egynegyedét megszünteti. A carotis felett hallható surranás esetén a masszázs kerülendő. A Valsalva-manőver végrehajtásának legegyszerűbb módja az, ha a beteget arra kérjük, fújjon bele egy 20 ml-es fecskendőbe úgy, hogy a dugattyút kitolja. Fel kell arra is készülnünk, hogy – akut myocardialis ischaemia vagy digitáliszintoxikáció esetén – a hirtelen bradycardia kamrafibrillációt okozhat, ezért a folyamatos EKG-ellenőrzés feltétlenül szükséges. – Ha a fentiek ellenére az aritmia nem szűnik, EKGmonitorozással 6 mg adenosin gyors iv. injekciója adható (kivéve a pitvari fluttert). Sikertelenség esetén vagy az adenosin további 12 mg-os bólussal még kétszer ismételhető, vagy diltiazem, ill. béta-receptor-blokkoló adható. – A vagusmanőverek és az adenozin sikertelensége pitvari flutter gyanújára utal. Ennek kezeléséhez kal-

ciumcsatorna-blokkoló (pl. 2,5–5 mg verpamil 2 perc alatt történő iv. beadása) javasolt. A keskeny komplexű tachycardiák leggyakoribb oka pitvarfibrilláció, ill. – ritkábban – változó átvezetési arányú pitvari flutter. Ha a beteg állapota a ritmuszavar miatt instabil, szinkronizált elektromos cardioversiót kell végeznünk. Stabil állapotú betegnél az alábbi lehetőségeket mérlegelhetjük: – a szívfrekvencia gyógyszeres csökkentése, – kémiai cardioversio kísérlete, – elektromos cardioversio és – a további szövődmények megelőzése (pl. antikoagulációval). A 48 óránál régebben meglévő pitvarfibrilláció elektromos vagy kémiai cardiversiója csak a teljes antikoaguláció után és a pitvari vérrög – transoesophagealis echokardiográfiával történő – kizárását követően javasolható. A kamrai ritmusválasz frekvenciáját csökkenthetjük béta-receptor-blokkolóval, digoxinnal, diltiazemmel, magnéziummal vagy ezek kombinációjával. Ha a pitvarfibrilláció 48 óránál nem régebben kezdődött és a kamrafrekvencia csökkentése indokolt, akkor az iv. amiodaron adása megfelelőnek tűnik (300 mg 20–60 perc alatt, amit 900 mg 24 órás beadása követ). Az elektromos cardioversio is alkalmazható, mert a gyógyszeresnél nagyobb a sikeraránya. Kamrai preexcitációs (WPW-szindrómás) pitvarfibrilláció vagy pitvari flutter gyanúja esetén az adenosin, diltiazem, verapamil és digoxin kontraindikált, mert ezek a szerek AV-blokkot okoznak és fokozzák a preexcitációt. Összefoglalás A szívmegállás körüli időszakban fellépő szívritmuszavarok felismerése és megfelelő ellátása sok esetben nem várható a kardiológiai ellátásban magasabb szakképzettséggel és/vagy gyakorlattal rendelkező segítség megérkezéséig. Az Európai Resuscitatiós Társaság (ERC) az ilyen helyzetekre alkalmazandó egyszerű, ugyanakkor az életmentő beavatkozásokat tartalmazó ellátási algoritmusa a 2005. évi emelt szintű felnőtt-újraélesztési protokoll része. A fentiekben bemutatott összefoglaló teljes szövegében, eredeti nyelven mindenki számára hozzáférhető az ERC honlapján (www.erc.edu). Irodalom 1. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith G: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 – Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67S1: S39-S86. Az ERC-ajánlás alapján az összefoglaló referátumot összeállította: Prof. dr. Bogár Lajos


19

újraélesztés

2006/1. 20–28. oldal

Nemzeti reszuszcitációs adatbázis: kórházon kívüli esetek 2003–2005

Dr. Gőbl Gábor,(1) Dr. Gáspár Tamás,(2) Nagy József,(2) Dr. Gyöngyösi Péter(3) Országos Mentőszolgálat (1) Főigazgatóság, (2) Kiskunhalasi Mentőállomás, (3) Szervezési és Módszertani Osztály Összefoglalás: Az Országos Mentőszolgálatnál 2003. január 1. és 2005. december 31. között Magyarországon 17030 keringésmegállást szenvedett beteg adatai közül 9655 újraélesztési kísérlet egységes, Utstein-minta szerint gyűjtött adatait értékeltük. Az elkezdett újraélesztések 76%-át észlelték szemtanúk (52%-ban laikus), laikus reanimációt pedig 35%-ban kezdtek el. Az iniciális ritmus 25%-ban VF volt. A keringés helyreállása után a betegek 19,9% került a kórházba, ahonnan élve 2,35% távozott. Ezek az adatok a nemzetközi összehasonlításban számos ponton a középmezőnyben helyezkednek el, bár elsősorban a végső kimenetel tekintetében feltétlenül van még javítani való. Kulcsszavak: Utstein, kórházon kívül Gőbl G, Gáspár T, Nagy J, Gyöngyösi P: National Resuscitation Database: out of hospital resuscitations between 2003 and 2005 Summary: Out of the records of 17,030 patients suffered cardiac arrest out of hospital between 01.01.2003 and 31.12.2005 in Hungary data of 9,655 resuscitation attempts were collecetd by the National Ambulance Service using the Utstein template. 76% of these cases were witnessed (52% by non professionals) and bystander CPR was performed in 35%. Initial rhythm was VF in 25% of all cases. 19,9% of patients were admitted to hospital from where 2,35% was dischargde alive later. These data are in the median range of some international reported results. However, especially in the terms of long term survival there is still some room for improvement. Key words: Utstein, out of hospital

Az Országos Mentőszolgálat (OMSZ) 2003. január elsejével vezette be az általa ellátott esetek körében az Utstein-minta szerinti adatgyűjtést. Az adatlap kitöltése minden hirtelen/váratlan halál esetén kötelező, kivéve, ha a biológiai halál biztos jelei észlelhetők. A 2003. január 1. és 2005. december 31. közti időszakban 18071 adatlap érkezett be, ennek alapján 17030 beteg, ezen belül 9655 újraélesztési kísérlet adatait dolgoztuk fel. Bár arra nincs adat, hogy a kórházon kívül bekövetkezett hirtelen keringésmegállás-esetek milyen hányadát látják el más (nem-OMSZ) egészségügyi szolgáltatók, igen valószínű, hogy a jelen feldolgozás az érintett időszak csaknem teljes képét nyújtja, ezért joggal tekinthető a magyar nemzeti reszuszcitációs adatbázis prehospitális részének (MNRA-P).

tottuk és bővítettük. Ezzel párhuzamosan az adatbázis felépítésén is finomítottunk. Korábban az első másfél év tapasztalatairól már beszámoltunk.6 A statisztikai számításokat a SigmaStat 2.03 szoftverrel végeztük el. A normális eloszlású csoportok közötti különbségeket egyutas varianciaanalízist (ANOVA) követően Tukey-féle teszttel elemeztük. Nem normális eloszlás esetén Kruskal–Wallis-féle, rangsorláson alapuló ANOVA után Dunn-tesztet alkalmaztunk. Kategorikus változók összehasonlításánál a khi-négyzet próbát használtuk, szükség esetén Yates-korrekcióval. Minden teszt esetében a p<0,05 valószínűséget tekintettük statisztikailag szignifikánsnak.

Adatgyűjtés és -feldolgozás

A vizsgált időszakra vonatkozóan az OMSZ releváns adatait16 az 1. táblázat foglalja össze. A vizsgálat 3 évében az OMSZ mentőállomásainak száma néggyel gyarapodott, miközben a futó mentőgépkocsik száma 17%-kal csökkent. Ennek ellenére a mentőszolgálat évről évre több esetfeladatot látott el, és a dokumentált keringésmegállások, valamint az újraélesztési kísérletek száma is nőtt. Az OMSZ esetstatisztikájában szereplő esetek 1,4%-a volt keringésmegállás és 0,8%-a újraélesztési kísérlet a 2003–2005-ös időszakban.

A mentőállomásokon kitöltött és központilag ös�szegyűjtött adatlapok tartalmát egységes adatbázisba illesztettük, majd az e célra készített programmal feldolgozva nyertük az eredményeket, amelyeket táblázatokban foglaltunk össze. Az adatlapot a beérkező adatok értékelése alapján, az Utstein-minta3 által megkívánt tartalom érintetlenül hagyásával, a könnyebb, ill. pontosabb kitölthetőség érdekében évente módosí20

Eredmények

Eredeti közlemény

1. táblázat. Összefoglaló adatok az OMSZ tevékenységéről (2003–2005) 2003 211 991 387813

2004 10107145 212 984 394338

216 830 410364

Keringésmegállás

5617

5320

6093

Újraélesztési kísérlet

3062

3018

3575

Lakosság* Mentőállomások száma Futó mentőgépkocsi Esetfeladat

2005

Összesen

1192515 (397505/év) 17030 (5676,66/év; 5,616/10e/év) 9655 (3218,33/év; 3,184/10e/év)

* 2004. évközepi népesség (KSH-adat)

Az Utstein-minta adatait az 1. ábra, illetve a 2. táblázat foglalja össze. Az 1. ábrából látható, hogy 2003. január 1. és 2005. december 31. között 17030 beteg esetében mérlegelte a mentőegység az újraélesztést, végül újraélesztési kísérlet 9655 esetben történt (56,69%). Az esetek mintegy felében az ellátó mentőegység vezetője mentőtiszt volt (2. ábra). Az újraélesztést végző egységek közel 70%-a manuális, tizede pedig félautomata defibrillátorral volt felszerelve (3. ábra). A betegek túlnyomó többsége az 50 év feletti korcsoportba tartozott (4. ábra), és lakáson került ellátásra (5. ábra). Az összes újraélesztési kísérlet 76%-ában észlelte valaki a keringésmegállást (2. táblázat): 52%-ban (5053 beteg) a jelen lévő (többnyire nem egészségügyi szakember = laikus), 24%-ban pedig a már kiérkezett mentőegység (2289 beteg); 13%-ban a keringésmegállásnak nem volt szemtanúja (1280 beteg), az esetek 11%-áról pedig nincs adatunk (1033 beteg).

Szemtanú-CPR Szemtanú-CPR-nek nevezzük a mentők kiérkezése előtt, a jelenlevők által végzett újraélesztést, azok egészségügyi képzettségétől függetlenül. A szemtanú-CPR tényét (vagy hiányát) a mentőegység dokumentálja, de ennek (már a helyszínen sem könnyű) minőségi értékelése általában hiányzik, illetve erre a mostani dokumentumok sem kényszerítenek. A szemtanú-CPR minőségi értékelésére a jelen tanulmányban nem volt lehetőség. Újraélesztést szemtanúk az esetek 35%-ában kezdtek. Az 3., 4. táblázat foglalja össze a szemtanú jelenlétének, illetve a szemtanú által végzett újraélesztésnek a kimenetelre gyakorolt hatását. Mind a szemtanú jelenléte, mind a szemtanú-CPR javította a ROSC és a kórházi felvétel, továbbá a hazabocsátás esélyét is. Paradox módon (de más közleménnyel egyezően) a szemtanú jelenléte sokkal nagyobb hatással van a végpontokra

1. ábra. Hazai prehospitális adatok az Utstein-séma szerint 2003–2005 között

Eredeti közlemény

21

(ROSC, kórházi felvétel és kibocsátás), mint a szemtanú-CPR. Ennek oka feltehetően többrétű: az észlelés a keringésmegállástól az első sokkig eltelő időt jelentősen rövidítheti, másfelől szemtanú-CPR olyan esetekben is történhet, amikor a keringésmegállást senki nem észlelte. Szemtanú jelenlétében a ROSC és a kórházi felvétel esélye körülbelül kétszeres (mentők jelenlétében pedig nagyjából háromszoros) a szemtanú nélküli esetekhez képest (3. táblázat). Ugyanakkor szemtanú-CPR a ROSC-t, ill. a kórházi felvételt csak 3–4%-kal növeli

(bár ez is szignifikáns különbség; 4. táblázat). Szemtanú általi észlelés esetén a hazabocsátás nagyjából kétszerese (mentők esetén háromszorosa) a szemtanú nélküli eseteknek, míg szemtanú-CPR „csak” 50%-kal emeli az esélyt a hazabocsátásra. Az irodalom a szemtanú-CPR tekintetében nem egybehangzó. Handel és mtsai7 a jelen feldolgozáshoz hasonlóan erős összefüggést találtak a szemtanú jelenléte és a kórházból kibocsájtás között, míg a szemtanúCPR anyagukban e végpontot nem befolyásolta. Lim

2. táblázat. Részletes eredmények Keringésmegállás • CPR volt • CPR nem volt Kardiális eredetű Nem kardiális Ismeretlen eredetű Észlelt • VF/VT • ROSC • Kórházba került Mentő észlelte • VF/VT • ROSC • Kórházba került Nem észlelt • VF/VT • ROSC • Kórházba került NA (észlelő) • VF/VT • ROSC • Kórházba került Szemtanú • Szemtanú-CPR Szemtanú + mentő Asystolia • Szemtanú-CPR VF/VT • Szemtanú-CPR Egyéb ritmus • Szemtanú-CPR Ismeretlen ritmus • Szemtanú-CPR ROSC volt ROSC nem volt Kórházba került CPR-t abbahagyták Hazabocsátották Átszállították A kórházban meghalt Ismeretlen kimenetel

22

2003 5617 3062 2555 440 120 2502 1389 358 154 117 731 164 108 89 369 53 19 17 573 121 42 31 1389 581 2120 902 272 522 171 487 80 209 58 849 2213 618 231 98 85 392 43

2004 5320 3018 2302 378 115 2525 1765 451 194 154 761 138 84 65 355 41 10 6 137 21 7 6 1765 561 2526 1080 246 589 159 599 100 258 56 806 2212 595 211 63 109 332 91

2005 6093 3575 2518 330 103 3142 1899 467 200 170 797 141 86 71 556 73 16 14 323 59 23 18 1899 623 2696 1190 284 608 148 657 128 241 63 914 2661 715 199 66 58 337 254

Összesen 17030 9655 7375 1148 338 8169 5053 1276 548 441 2289 443 278 225 1280 167 45 37 1033 201 72 55 5053 1765 7342 3172 802 1719 478 1743 308 708 177 2569 7086 1928 641 227 252 1061 388

Eredeti közlemény

%

%

% 100,00

100,00 25,25 10,85 8,73 100,00 19,35 12,15 9,83 100,00 13,05 3,52 2,89 100,00 19,46 6,97 5,32 100,00 34,93 100,00 43,20 10,92 23,41 6,51 23,74 4,20 9,64 2,41 100,00 75,05 24,95

100,00 42,95 34,56 100,00 62,75 50,79 100,00 26,95 22,16 100,00 35,82 27,36

100,00 25,28 100,00 27,81 100,00 17,67 100,00 25,00

100,00 11,77 13,07 55,03 20,12

32,85 17,80 18,05 7,33 26,61 73,39 19,97 6,64 2,35 2,61 10,99 4,02

2. ábra. Az ellátást végző mentőegység szintje 3. ábra. Az ellátást végző mentőegység által alkalmazott defibrillátor típusa (%)

és mstai12 viszont több mint négyszeres túlélési esélyűnek találták azokat a betegeket, akiknél szemtanúCPR történt, azokkal szemben, akiknél nem. Rudner és mtsai17 anyagában ugyanezen összefüggésben az esély kétszeres volt.

a második, 33%-ukban pedig a harmadik sokk volt sikeres. A leadott defibrilláló ütések száma átlagosan 4,38 volt (medián: 2).

Első ritmus

Egyéb beavatkozások

A mentőegység kiérkezésekor észlelt ritmus 23%-ban volt kamrafibrilláció/pulzus nélküli kamrai tachycardia (VF/VT); 43%-ban volt asystolia, és 24%-ban egyéb ritmus (PEA); míg 10%-ban nem rendelkezünk adattal erről (1. ábra). A kamrafibrilláció aránya a vártnál alacsonyabb, ami főként a hosszabb kiérkezési idővel magyarázható (ezt a jelen vizsgálatban mélyebben nem kutattuk). Emellett felvetődik tévedés lehetősége is (kishullámú VF összetévesztése asystoliával).

A rutin beavatkozások (vénabiztosítás, adrenalin adása, intubálás) tekintetében sok (de nem biztosan elegendő) erőfeszítés történik a sikertelen, még több az átmenetileg sikeres (ROSC után elveszített) esetekben; ezek megfelelőségét a jelen feldolgozásban nem vizsgáljuk, időbeliségük még a pontosabban dokumentált esetekben sem mindig ítélhető meg könnyen. Érthetően kevesebb adrenalint kapnak a sikerrel újraélesztettek. A javuló tendencia ellenére összességében sok a felsorolt három beavatkozás adathiánya.

Defibrillálás Noha csak 1719 beteg primer ritmusa volt sokkolandó, 2428 beteget defibrilláltunk legalább egyszer (5. táblázat). A primer fibrilláción kívül ez azokat az eseteket tartalmazza, ahol a nem sokkolandó ritmus a mentőegység beavatkozásai nyomán sokkolandóra változott. Nem zárható ki továbbá, hogy az esetek egy részében a kezdetben kishullámú fibrilláció amplitúdója a CPR alatt megnőtt; ez utóbbi két lehetőségre vonatkozóan azonban nincs adatunk. A sokkolandó ritmust (bármikor) mutató betegek 37%-ában az első, 23%-ukban

ROSC Az újraélesztések 26,60%-ában a spontán keringés (legalább átmenetileg) visszatért (1. ábra és 2. táblázat). E betegek (2569 eset) egynegyedében az újraélesztést végül a mentőegység feladta. Ennek indokát az ellátók nem mindig dokumentálták megfelelően; a hátteret a jelen közleményben nem vizsgáljuk. A rövidebb kiérkezési idő szignifikáns összefüggést mutatott mind az újraélesztés sikerességével (6., 7. ábra), mind a kamrafibrilláció első ritmusként való

4. ábra. A betegek kormegoszlása, N: 11333

Eredeti közlemény

23

észleltségével (8., 9. ábra). Ezzel összhangban a primer sikeresség szignifikánsan magasabb volt a kamrafibrillációval talált betegek között (10. ábra). A megkezdett újraélesztések egyötödében (19,96%) stabilizálódott a keringés, e betegek kórházba kerültek, ahonnan a megkezdett újraélesztésekre vetítve 2,35%uk, a beszállítottakra vetítve 11,77%-uk távozott élve. Bizonyosan tudjuk, hogy a megkezdett újraélesztések 10,98%-a a kórházban bizonyult végleg sikertelennek, ha a beszállított betegekre vetítjük, ez a szám 55%. A felvevő osztályról más osztályra átszállították az összes beteg 2,61%-át (azaz a beszállítottak 13,07%-át), míg nincs adatunk a beszállítottak egyötödének sorsáról (20,12%; 388 beteg). A prehospitálisan újraélesztett be-

tegek kórházi ellátásának értékelése a jelen összefoglalónknak nem képezheti célját. A kardiális/nem kardiális eredet meghatározása az adatlap 2005-ös frissítéséig a kórházi adatokra épült. Összesen 1486 esetben vált ismertté a keringésmegállás (kardiális vagy nem kardiális) eredete, 8169 újraélesztési kísérletről (kimenetelétől függetlenül) viszont ezt nem tudjuk, vagyis a 9655 megkísérelt újraélesztésnek 15,39%-ában ismert (többségében kórházi vélemén�nyel alátámasztottan) az eredet, 84,61%-ban viszont nem. Ha önkényesen összevonjuk a biztosan kardiális, valamint a nem ismert eredetű keringésmegállásokat, 9317 újraélesztési kísérlet adódik. Tekintettel arra, hogy csupán emiatt értelmetlen lett volna több ezer beteg

3. táblázat. Észlelő jelenléte keringésmegálláskor és sikeresség Észlelő: mentő

Észlelő: szemtanú

Nem észlelt

2253/100,00

4983/100,00

1246/100,00

A) Újraélesztés Összes eset/% ROSC eset/%

888/39,41

1287/25,83

177/14,21

p<0,001

Kórházi felvétel/%

660/29,29

979/19,65

134/10,75

p<0,001

Összes eset/%

547/100,00

760/100,00

106/100,00

Távozott eset/%

103/18,83

95/12,50

6/5,66

B) Kórházba felvettek p=0,001

4. táblázat. Szemtanú-CPR és sikeresség Sz-CPR

Nincs Sz-CPR

2021/100,00

6331/100,00

A) Újraélesztés Összes eset/% ROSC eset/%

585/28,95

1580/24,96

p=0,007

Kórházi felvétel/%

442/21,87

1188/18,76

p=0,014

Összes eset/%

348/100,00

938/100,00

Távozott eset/%

65/18,68

116/12,37

B) Kórházba felvettek p=0,017

5. táblázat. A defibrillálás adatai (2004–2005) DEFIBRILLÁLÁS Defibrillált betegek száma (eset/%) Első sokk jelölve (eset/%) Első sokk sikeres (eset/%) Második sokk jelölve (eset/%) Második sokk sikeres (eset/%) Harmadik sokk jelölve (eset/%) Harmadik sokk sikeres (eset/%) Utolsó sokk jelölve (eset/%) Utolsó sok sorszáma (átlag) Utolsó sok sorszáma (medián) Utolsó sokk sikeres (eset/%) Első sikeres sokk sorszáma (átlag) Első sikeres sokk sorszáma (medián) Első sikeres sokk energiája (medián)

24

2004 1132/100,00 1052/92,93 360/34,22 793/70,05 139/17,53 628/55,48 170/27,07 971/85,78 4,13 3 NA 2,43 2 NA

2005 1296/100,00 1117/86,19 444/39,75 844/65,12 235/27,84 674/52,01 262/38,87 1046/80,71 4,60 3 503/48,09 2,57 2 200

Eredeti közlemény

Össz 2428/100,00 2169/89,33 804/37,07 1637/67,42 374/22,85 1302/53,62 432/33,18 2017/83,07 4,38 3 503/24,94 2,51 2 200

5. ábra. A keringésmegállás helyszíne

rendelkezésre álló adatait figyelmen kívül hagyni, és mert a keringésmegállások többsége bizonyosan szíveredetű, ezen a ponton túlléptünk az Utstein-minta kötöttségein, és az újraélesztés értékelésébe bevontuk a bizonytalan eredetű keringésmegállás-eseteket is.

6. ábra. Kimenetel az idő (hívástól a beteghez érkezésig) függvényében

Kórházi utánkövetés A hároméves periódusban kórházba szállított 1928 beteg további sorsát 66,8 százalékban ismerjük. 55,03% (1061 beteg) meghalt a kórházban; nincs adatunk arra, hogy ebben milyen mértékben játszott közre a beteg keringésmegállás előtti állapota, a kórház előtti, illetve a kórházi ellátás. 11,77%-uk (227 beteg, az összes újraélesztési kísérlet 2,35%-a) élve távozott, azonban az ő további életminőségüket, illetve sorsukat nem ismerjük. A kórházba szállított betegek egyötödéről (388 beteg = 20,12%, az összes újraélesztési kísérlet 4%-a) semmi továbbit nem tudunk, a maradék 13,07%-ról (252 beteg, az összes újraélesztési kísérlet 2,61%-a) pedig csak annyit, hogy a felvevő osztályról más osztályra szállították át őket. Közülük valószínűleg többet hazabocsátottak, akár jó agyi funkciókkal, azonban sem számukról, sem állapotukról nincs információnk.

8. ábra. Első észlelt ritmus az idő (hívástól a beteghez érkezésig) függvényében

7. ábra. Kimenetel az idő (keringésmegállás – CPR kezdése) függvényében

9. ábra. Első észlelt ritmus az idő (keringésmegállás – CPR kezdése) függvényében

Eredeti közlemény

25

Összehasonlítás külföldi adatokkal Az utóbbi évtizedben több, az Utstein-mintára alapozott átfogó felmérés jelent meg, többségük azonban egy régióra10,11,13 vagy városra1,2,4,12,15,20 korlátozódott. Több régió összehasonlítása,11 illetve több tanulmány átfogó összehasonlítására5 kevesebb a példa, az általunk hozzáférhető irodalomban még kevesebb volt a nemzeti szintű értékelés.18,19 A sokasodó átfogó tanulmányok ellenére az irodalmi adatok nem homogének, és az eredmények igen széles skálán mozognak. Az összehasonlíthatóság érdekében javasolták az „Utstein arany standard” hányadost (a kórházból élve elbocsátottak számának és az észlelt keringésmegállást szenvedett kamrafibrilláló vagy kardiális etiológiájú betegek számának hányadosa). A tanulmányok eltérő megközelítése miatt a 6. táblázat – bár kísérletet tesz szélesebb körű összehasonlításra – számos rovata üresen maradt. A magyar betegek életkora, illetve a férfiak aránya a külföldi anyagokéhoz képest az alsó határon van. Az előbbire magyarázatként szolgálhat, hogy összefoglalónkban a fiatalkorúak adatai is szerepelnek. Nálunk valamivel több a lakáson be-

10. ábra. Az újraélesztés primer kimenetele az első észlelt ritmus függvényében

6. táblázat. Nemzetközi összehasonlítás 1. Hazai és külföldi adatok összehasonlítása. (Az idők mediánban vannak megadva, ahol tartomány szerepel, ott vagy multicentrikus volt a vizsgálat, vagy több betegcsoport volt. Ahol az idézett irodalmi forrás nem adott meg releváns adatot, a rovat üresen maradt)

Mentőfeladat/év Keringésmegállás/mlakos/év Újraélesztési kísérlet/mlakos/év Újraélesztési kísérlet: keringésmegállás %-a A beteg kora (év) Férfiak aránya (%) Helyszín: lakás (%) Észlelt keringésmegállás (%) Észlelő: szemtanú (%) Észlelő: mentőegység (%) Szemtanú-CPR (ha nem mentő) (%) Kiérkezési idő (perc) (medián) Iniciális ritmus VF/VT (%) Iniciális ritmus asyst. (%) Iniciális ritmus PEA (%) Defibrillálási kísérlet (%) Leadott ütések száma Idő a hívástól az első sokkig (medián) ROSC előfordult (%) Kórházba került (%) Kórházból hazament (%)

MNRA-P 03-05 397505 562 318

Jennings 2001

57

66

61±17* 68 67 76 52 24

68 73 74

35 9:59 (7:00) 25 54 16 37 4,39 13:00♥ (10:00) 26,6 19,97 2,35

Mashiko 2002

Wenzel 2004

Mahapatra 2005

373–619

Rudner 2004 31140 3411♦ 556♦

96

72

56

66

46–57♥

62

66–67 69–71

80

65 87

20

66 56 10

69–72 75–78 38–54 68–86 77–86 7–23

48

28

48–60

23

18–19

46–57

22 46 32

76–82 12–17 7–19 86–94 3–5

47 40 13

38–42 44–45 14–18

61 22 18

8–10

7–10

7–8

6±2♥

29–51 26–38 10–20

44 28 9

25–28 31–36 10

67–81♥ 43–59♥

431 284

Langhelle 2003

81–86♥

9 47 37 16

19,1 4,3

34 24 3,5

* Átlag±standard deviáció; gyermekekkel együtt; ♥: iniciális ritmus: VF/VT; ♦: számított érték (a kórházból élve elbocsátottak száma osztva az észlelt keringésmegállást szenvedett kamrafibrilláló vagy kardiális etiológiájú betegek számával); mlakos=millió lakos

26

Eredeti közlemény

7. Táblázat. Nemzetközi összehasonlítás 2. MNRA–P 03-05 Nemzetközi összehasonlítás5 Újraélesztési kísérlet/millió lakos/év 318 330–890 Észlelt keringésmegállás (%) 76 38–89 Szemtanú-CPR (ha nem mentő) (%) 35 21–56 Kórházba került (%) 19,97 16–89 Kórházból hazament (%) 2,35 2,1–29 {49}* 13,2 5,3–35 Utstein „arany standard”♦ * értelmezési dilemma ♦: számított érték (a kórházból élve elbocsátottak száma osztva az észlelt keringésmegállást szenvedett kamrafibrilláló vagy kardiális etiológiájú betegek számával)

következett keringésmegállás, és talán emiatt kevesebb történik szemtanú jelenlétében. Kevesebb a VF, több az asystolia, aminek valószínűleg a hosszabb kiérkezési idő a magyarázata. Emiatt hosszabb a hívástól az első defibrillálásig eltelő idő is, és alacsonyabb a ROSC előfordulása, illetve kevesebb beteg jut el a kórházig. A nagy vizsgálatok néhány adatával való összevetés (7. táblázat) még bizonytalanabb. A lakosságszámra vetített újraélesztési kísérlet és a kórházba kerülési arány, valamint a kórházból kibocsátás az alsó határon van. A „középmezőnyben” van viszont a keringésmegállás észleltsége, a szemtanú-CPR és az „Utstein arany standard” alapján számolt érték. A vizsgálat korlátai 1. Az időadatok rögzítése nem elektronikus úton történik, ezért azok pontossága korlátozott. A bizonytalanság főleg a kiérkezési idő, az első defibrillálás ideje, valamint az intubálás és gyógyszeradás idejének megítélésében jelentkezik. Véleményünk szerint azonban ekkora méretű adathalmazban a limitált pontosságú adatok is jó megközelítését adhatják a valóságnak. 2. Az adatlapok kitöltése olykor hiányos. Az adatgyűjtés bevezetése óta a kitöltési fegyelem és pontosság javult, egyrészt, mert a kitöltők fokozatosan megszokták az új dokumentációs rendet, másrészt annak köszönhetően, hogy az adatlapot ismételten – legutóbb 2005-ben – módosítottuk, és az adatbázis felépítésén is finomítottunk, így a kitöltők egyre megfelelőbben értelmezték az egyes pontokat. Jóllehet a 2003-as adatlap is tartalmazta a teljes Utstein-mintát, a későbbiekben az adatbázis tartalma bővült. A pontosság javulása és a tartalom bővülése miatt az adatbázis nem homogén, így választás elé kerültünk: vagy leszűkítjük a feldolgozást a hibátlan adatlapokra, illetve a kiinduló adatbázisra (ez jelentős információvesztést eredményezett volna), vagy vállaljuk, hogy a részeredmények nem minden tekintetben ugyanarra a halmazra vonatkoznak. Ezért a részletesen ismertetett (főleg az ábrákon szereplő) eredmények kiinduló halmazai nem feltétlenül egyeznek az Utstein-mintában (1. ábra) megadott halmazokkal, hanem esetenként kisebbek annál, a hiányzó adatok miatt. Határozott törekvés mutatkozik az Utstein-minta egyszerűsítésére,9 az adatok kötelező és opcionális

halmazra bontásával. Ez talán javítana a hazai adatok használhatóságán is, azonban újabb adatlap-módosítás árán. 3. A szemtanú által végzett újraélesztés tényét a mentőegység értékeli és fogadja, vagy veti el. Ez önmagában is nehezen verifikálható, a szemtanú által valóban végzett CPR minősége pedig még bizonytalanabb. 4. A vizsgált időszakban a technikai feltételek heterogenitása (sok helyen elöregedett készülékek, esetenként külön EKG és defibrillátor) miatt az első ritmus megítélésében lehetett olykor tévedés (EKG-rögzítésre sem volt mindenhol lehetőség). 5. A kórházi utánkövetés a felvevő gyógyintézetek sokasága és szervezeti különállása miatt nagy élőmunka-ráfordítást igényel, azonban a keringésmegállás eredetének tisztázása, a tartós túlélés és az életminőség megítélése miatt nélkülözhetetlen. Következtetések 1. A vizsgálat alapját képező dokumentáció pontossága nem kielégítő: mind az időadatok, mind az EKG elektronikus rögzítésére törekedni kell. 2. A mentőegységek kiérkezési ideje rövidítendő, mert az újraélesztés megkezdésének csekély késedelme is jelentősen rontja a túlélést. 3. A szemtanú-CPR tekintetében kritikusabb megítélés és dokumentálás szükséges. 4. A gyógyszeres beavatkozások pontosabb dokumentálása fontos feladat. 5. A kórházi utánkövetés igen nehézkes, emiatt csak az előzőekben részletezett adatok feltárására volt lehetőség. A kórházak aktív részvétele elengedhetetlen a Nemzeti Reszuszcitációs Adatbázis kifejlesztéséhez. 6. Az adatbázis számos további tanulságot ígér, további értékelését feladatunknak tekintjük csakúgy, mint az adatgyűjtés folytatását, a minőség javításával egyetemben. Összefoglalás Hazánkban elsőként számolunk be a kórházon kívüli, az OMSZ által ellátott keringésmegállások szisztematikus, Utstein-minta szerinti, három évet felölelő áttekintéséről. 2003. január elseje és 2005. december 31. között több mint 17 ezer esetben mérlegelte mentő-

Eredeti közlemény

27

egység keringésmegállás kapcsán az újraélesztés megkezdését. Az esetek 57%-ában (9655 betegnél) történt újraélesztési kísérlet, amely 26,6%-ban legalább átmenetileg helyreállította a spontán keringést; a betegek 19,97%-a (1928 beteg) került kórházba. A beszállított betegek 11,77%-a került haza, 13%-ukat más osztályra átszállították, 55%-uk a kórházban meghalt, 20%-uk sorsa ismeretlen. A megkezdett újraélesztésekre vetítve a betegek csaknem 5%-a élte túl a felvevő osztályra kerülést és 2,35%-ukat bocsátották haza. Közlésre érkezett: 2006. június 14. Elfogadva: 2006. július 1.

Irodalom 1. Becker L, Ostrander MP, Barrett J et al: Outcome of CPR in a large metropolitan area – where are the survivors? Ann Emerg Med 1991; 20: 355-361. 2. Callaham M, Braun O, Valentine W et al: Prehospital cardiac arrest treated by urban first-responders: profile of patient response and prediction of outcome by ventricular fibrillation waveform. Ann Emerg Med 1993; 22: 1664-1677. 3. Chamberlain D, Cummins RO: Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein style. Circulation 1991; 84: 960-975. 4. Fredriksson M, Herlitz J, Engdahl J: Nineteen years, experience of out-of-hospital cardiac arrest in Gothenburg – reported in Utstein style. Resuscitation 2003; 58: 37-47. 5. Fredriksson M, Herlitz J, Nichol G: Variation in outcome in studies of out-of-hospital cardiac arrest: a review of studies conforming to the Utstein guidelines. Amer J Emerg Med 2005; 21: 276-281. 6. Gőbl G, Gáspár T: A nemzeti resuscitatios adatbázis kórházon kívüli részének első értékelése: másfél év tapasztalatai. Újraélesztés 2004; 3: 55-58. 7. Handel DA, Gallo P, Schmidt M et al: Prehospital cardiac arrest in a paramedic first-responder system using the Utstein style. Prehosp Emerg Care 2005; 9: 398-404. 8. Hayashi Y, Hiraide A, Morita H et al: Three year longitudinal study for out-of-hospital cardiac arrest in Osaka Prefecture Resuscitation 2004; 63:161-166.

9. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J et al: Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries. A statement for healthcare professionals from a task force of the international liaison committee on resuscitation. Resuscitation 2004; 63: 233-249. 10. Jennings P, Pasco J: Survival from out-of-hospital cardiac arrest in the Geelong region of Victoria, Australia. Emergency Medicine 2001; 13: 319-325. 11. Langhelle A, Tyvold SS, Lexow K et al: In-hospital factors associated with improved outcome after out-of-hospital cardiac arrest. A comparison between four regions in Norway. Resuscitation 2003; 56: 247-263. 12. Lim SH, Anantharaman V, Teo WS et al: Results of the first five years of the prehospital automatic external defibrillation project in Singapore in the „Utstein style”. Resuscitation 2005; 64: 49-57. 13. Mahapatra S, Bunch TJ, White RD et al: Sex differences in outcome after ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2005; 65: 197-202. 14. Mashiko K, Otsuka T, Shimazaki S et al: An outcome study of out-of-hospital cardiac arrest using the Utstein template – a japanese experience. Resuscitation 2002; 55: 241-246. 15. Moore M, Glover BM, Mccann CJ et al: Demographic and temporal trends in out-of-hospital sudden cardiac death in Belfast. Heart published online 6 Jun 2005; doi:10.1136/ hrt.2004.059857 16. OMSZ Staisztikai jelentések 2003, 2004, 2005. 17. Rudner R, Jalowiecki P, Karpel E et al: Survival after out-ofhospital cardiac arrests in Katowice (Poland): Outcome report according to the “Utstein style”. Resuscitation 2004; 61: 315-25. 18. Sedgwick ML, Dalziel K, Watson J et al: Performance an established system of firts responder out-of-hospital defibrillation. The results of the second year of the Heartstart Scotland Project in the ’Utstein style’. Resuscitation 1993; 26: 75-88. 19. Skogvoll E, Sangolt GK, Isern E, Gisvold SE: out-of-hospital cardio-pulmonary resuscitation: A population-based study of incidence and survival. Eur J Emerg Med 1999; 6: 323-330. 20. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR et al: A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105113. A szerző oxiológus – sürgősségi szakorvos, az Országos Mentőszolgálat tudományos és oktatási főigazgató-helyettese. E-mail: [email protected]

28

Eredeti közlemény

újraélesztés

2006/1. 29–33. oldal

A SYMPATHICUS AKTIVITÁS PROTEKTÍV HATÁSA ÉLETVESZÉLYES ARRHYTHMIÁKBAN

Dr. Rudas László,(1) Dr. Szili Török Tamás(2) (1) S zegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék (2) Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Összefoglalás: Régóta tudjuk, hogy bizonyos betegségekben, így például pangásos szívelégtelenségben, a sympathicus tónus fokozódik. E betegek körében az aktivitás mértéke jól jelzi a kedvezőtlen prognózist. Különösen az arrhythmiás eredetű hirtelen halált hozzuk kapcsolatba a sympathicus túlsúllyal. Kevésbé ismert, hogy a sympathicus idegrendszer vezényli az értónus gyors adaptációját is, mely a ritmuszavarok keringési hatásait tompítva éppenséggel megmentheti a beteg életét. Az alábbiakban a szív és az érpálya kapcsolódási rendszerében értelmezzük a vasomotor tónus jelentőségét, s a sympathicus idegrendszer protektív szerepét laboratóriumunkban készült idegaktivitás regisztrátumokkal illusztráljuk. Kulcsszavak: életveszélyes kamrai arrhythmia, sympathicus izomideg-aktivitás Rudas L, Szili Török T: Protective effect of sympathetic activity in life threatening arrhythmias Summary: Abnormal sympathetic activation is characteristic for certain cardiac diseases, most notably congestive heart failure. It has been also well documented, that sympathetic over-activity signals a grim prognosis in this condition. Mortality, especially sudden arrhythmic death has been long connected to sympathetic activation. It is less known, that by governing vasomotor tone sympathetic activation contribute tremendously to the stabilization of the arterial pressure at the time of life threatening arrhythmias. This protective mechanism is explained by indicating the role of vasomotor tone in the heart-circulation coupling system, and illustrated by muscle sympathetic nerve recordings taken at our electrophysiology laboratory. Key words: life threatening ventricular arrhythmia, muscle sympathetic nerve activity A sympathicus aktivitás túlsúlya, a keringő katecholamin emelkedett szintje pangásos szívelégtelenségben rossz prognózist sejtet.2 Feltételezzük, hogy a fatális kimenetel egyik tényezője az arrhythmiákkal összefüggő hirtelen halál. Ugyancsak feltételezhető a sympathicus aktivitás szerepe a myocardialis infarctushoz társuló,6 valamint a hosszú QT szindróma egyes formáiban előforduló hirtelen halálban.9 Tény, hogy a sympathicus aktiválódás serkenti az ismert arrhythmia-mechanizmusokat,1 s az elméleti megfontolások mellett számos klinikai megfigyelés is igazolta a sympathicus aktivitás arrhythmogen szerepét. Mindezek következtében gondolkodásunkban a sympathicus kiáramlás egyfajta „gonosz erőt” képvisel. Meglepő, hogy a már kialakult arrhythmia hemodinamikai hatásait döntő módon befolyásolja a sympathicus válasz, s esetenként épp ez az a komponens, amely meghatározza a túlélést. A sympathicus aktivitás és a vasomotor tónus A sympathicus idegrendszert nem szabad úgy elképzelnünk, mint egy tökéletesen egynemű, egységesen reagáló szisztémát. Eltérő stimulusokra az egyes sympathicus divíziók eltérő válaszokat adnak. Így a bőr-erekhez haladó sympathicus rostok aktivitását nagymértékben meghatározza a környezeti hőmérséklet. Az izomerek sympathicus aktivitása elsősorban a vérnyomás sta-

bilizálását szolgálja. Ez utóbbi rostok aktivitása microneurographiás módszerrel perifériás idegeken mérhető. Az izom sympathicus idegaktivitásának (muscle sympathetic nerve activity = MSNA) mérésekor több sympathicus axon összegzett aktvitását, ennek egyfajta burkológörbéjét regisztráljuk. Laboratóriumunkban 2 mikrométer tűhegy átmérőjű volfrámelektróddal a nervus peroneusban futó sympathicus rostok aktivitását rögzítjük.4 A regisztrátumon az összegzett aktivitás jellegzetes „burstök” formájában észlelhető. A vasomotor tónusért felelős MSNA egészséges emberekben nem mutat folyamatos burstaktivitást (1. ábra). Az aktivitás legfőbb szabályzója az artériás vérnyomást ellenőrző baroreflex-központ. Normális körülmények között az egyes burstök időtartama a vérnyomáshullámokéhoz igazodik (1. ábra). A baroreflex-reguláció persze nem csak szívciklusnyi távlatokban érvényesül. A vérnyomás csökkenése hosszabb távon a burstök halmozódásához, a vérnyomás-emelkedés pedig azok ritkulásához vezet. Az 1. ábra alapján nyilvánvaló, hogy „nyugalmi vérnyomásunk” cseppet sem nyugodt, folyamatosan jelentkeznek rajta kisebb-nagyobb ingadozások. A sympathicus burstöt neurotranszmitter-felszabadulás kíséri. Dwain Eckberg hasonlata szerint a sympathicus burst nem más, mint egy noradrenalin mikroinjekció.3 Az afferens és efferens ingerületterjedés ideje, a neurtranszmitter-felszabadulás és -elimináció tempó-

Összefoglaló közlemény

29

1. ábra. Egészséges alany nyugalmi EKG-, artériás nyomás és MSNA-regisztrátuma. Az egyperces felvételi idő alatt négy alkalommal jelentkezik kismértékű vérnyomáscsökkenés, mely mindannyiszor kiváltja a sympathicus beavatkozást

ja meghatározza a stimulusra adott válasz zajlását. A sympathicus válasz a stiumustól számított 3 másodperc körül jelenik meg, és a teljes lecsengés 10 másodperc

körüli. Ez a dinamika követhető nyomon egy izolált kamrai extrasystole hatásaiban a 2. ábrán. A kamrai extrasystolét kompenzációs pauza követi. A megnyú-

2. ábra. Az extrasystolét a normálisnál kisebb vérnyomáshullám követi. A diasztolés vérnyomás szokatlanul alacsony értékre esik, s ez egy nagy sympathicus burstöt vált ki

30


3. ábra. Súlyos szívelégtelenségben szenvedő beteg négy tagból álló kamrai tachycardiás sorozata. A vérnyomásesés a sympathicus burstök fúzióját váltja ki

ló diasztolés elfolyási idő következtében a diasztolés vérnyomás a korábbiaknál lényegesen alacsonyabb értékre csökken. A diasztolés vérnyomásesés azután egy szokatlanul nagy sympathicus burstöt vált ki. Az extrasystolét követő másodpercekben a burst hatására a vérnyomás fokozatosan emelkedik.

A 3. ábra, melyet pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegen regisztráltunk, rövid, 4 ütésből álló kamrai tachycardiasorozatot mutat be. A gyors kamrai ritmus az artériás nyomás pulzushullámainak markáns csökkenéséhez vezet. A folyamatos artériás nyomásgörbe

persze detektálja ezeket a kis hullámokat is, azonban csak tapintásra hagyatkozva lehet, hogy a sorozatot pulzus nélküli tachycardiának minősítenénk. A tartósabb vérnyomásesés nagy, összeolvadó, szívciklus-határokat már nem követő sympathicus aktivitáshullámokat vált ki. A noradrenalin autoinjekció nyilvánvalóan hozzájárul ahhoz, hogy a tachycardia megszűntével a vérnyomás gyorsan normalizálódik. Tartósabb kamrai tachycardiák idején végzett MSNA-vizsgálatok igazolták, hogy a sympathicus aktivitás a tachycardia egész tartamára kiterjed.8 A kamrai tachycardiák egy részében azt tapasztalták, hogy a pulzus nélküli tachycardiaként induló ritmuszavar alatt a vérnyomás lassan emelkedik, stabilizálódik. Ez a stabilizálódás összefüggést mutatott a sympathicus aktivitásfokozódás mértékével.5,8 Bár a

4. ábra. A verőtérfogat és a végszisztolés nyomás összefüggései a szív, illetve a nagyvérkör oldaláról személve

5. ábra. A szív és a keringés kapcsolódása normális és kóros viszonyok között

A sympathicus idegrendszer működése komplex arrhythmiák idején


31

6. ábra. CPR során a kívülről létrehozott verőtérfogat nem az eredeti normális ellenállású keringéssel kapcsolódik (a pont), hanem egy csökkent ellenállású rendszerrel (b pont), s így csak alacsony artériás nyomást generál

fokozott sympathicus kiáramlás a szív kontraktilitására is hatást gyakorolhat, a vérnyomás-emelkedés lényegében a vasoconstrictio következménye. A vérnyomásemelkedés a coronariaperfúziós nyomás fenntartásával protektív hatású. A vasomotor tónus normális és kóros körülmények között A szív és az érpálya kapcsolódási rendszereit az alábbiakban egy egyszerűsített séma alapján értelmezzük.7 A laikusok is jól tudják, hogy a szív a „keringés motorja”. A mi szemünkben a szív egy olyan motor, mely az utóterhelés változásaitól függően egyaránt működik nyomás- és áramlásgenerátorként. A 4. ábra bal oldali paneljén a szív és az érrendszer viszonyát a szív oldaláról közelítjük meg. Amennyiben a kontrahálódó kamra ürülését gátoljuk, akkor a nem ejektáló kamrában magas nyomás keletkezik. Adott kamrai volumen mellett ez a maximális nyomás, melyet a kamra létrehozni képes. Ezzel szemben, ha a kamra szabadon, minden ellenállás nélkül ürülne, akkor nem teremtene nyomást, viszont a lehetséges maximális vérmennyiséget (verőtérfogatot) lökné ki magából. A két pontot összekötő egyenes a kamra kontraktilitását jellemzi. A kontraktilitás növekedését az egyenes meredekségének emelkedése, a csökkenő kontraktilitást pedig a meredekség csökkenése jellemzi. Fogalmazhatnánk úgy is, hogy növekvő kontraktilitás esetén a nem ejektáló kamrában az alaphelyzetnél magasabb, a csökkenő kontraktilitású kamrában pedig alacsonyabb nyomás keletkezik. A 4. ábra jobb oldali paneljén az érrendszer oldaláról szemléljük a szív-érrendszeri kapcsolódást. Minél több vér préselődik az érpályába, annál nagyobb nyomás jön létre benne. Az összefüggés meredeksége az érellenállást jellemzi. Növekvő ellenállás esetén egységnyi vérmennyiség bevitele nagyobb, csökkenő ellenállás esetén pedig kisebb nyomást generál, mint alaphelyzetben. A két rendszer kapcsolódását az 5. ábra mutatja be. Adott volumenviszonyok, kontraktilitás és érellenállás esetén a kacsolódás csak egy meghatározott nyomás- és verőtérfogatpontot metszve valósulhat meg. Az ábra a lehetséges kóros kapcsolódási viszonyokat is feltünteti, így például az akut szívelégtelenséget a csökkent kontraktilitás és a kompenzatorikusan emelkedett érellenállás metszéspontja, míg a korai szepszist 32

a megnövekedett kontraktilitás és a kórosan alacsony érellenállás kapcsolódása jellemzi. Nyilvánvaló, hogy a szív „gazdaságosabban működik”, ha kis ellenállással szemben nagyobb verőtérfogatot és kisebb nyomást generál. A gazdaságosságnak azonban határt szab, hogy életfontosságú szerveink, elsősorban a szív és az agy, csak megfelelő artériás nyomás esetén részesülnek megfelelő vérellátásban. A 6. ábra azt a számunkra igen fontos helyzetet mutatja be, amikor a szív önmagától már egyáltalán nem lök vért a keringésbe, vagy olyan keveset, mely már érzékelhető vérnyomáshullámot nem hoz létre. A motor helyét a CPR veszi át. A CPR által fenntartott „verőtérfogat” sajnos csak töredéke a normálisnak, ezért fontos, hogy azt a kisebb hatékonyságú „külső motort”, mely többnyire két karunkból áll, gyorsan, a lehető legkevesebb szünettel működtessük. Azt, hogy a sympathicus idegrendszer ilyenkor is „teljesíti a feladatát”, tudjuk azokból a vizsgálatokból, melyek a keringő katecholamin szintjének drámai emelkedését bizonyították újraélesztés során. Sajnos a sympathicus autoinjekciók hatékonysága ekkor már csekély. Az érfal simaizomsejtjeiben az energiatartalékok kimerülnek, és a savanyodás gátolja a katecholamin hatását. Csakúgy mint a motor esetében, a szabályzást a természettől az újraélesztést végző ember veszi át. Kívülről, nagy dózisban juttatunk vazopresszorokat a keringésbe. Az, hogy melyik az optimális vasoconstrictor, egyelőre még nyitott kérdés. A gyakorlat által igazolt adrenalin mellett próbálkozunk egy másik természetes presszorral, magával a vazopresszinnel is. A vazopresszinről ugyancsak tudjuk, hogy újraélesztés körülményei közt szintje megemelkedik. Számos ígéretes állatkísérletes vizsgálat után nagy várakozás kísérte a perdöntőnek vélt európai vazopresszinvizsgálatot. Ez a vizsgálat, mint tudjuk, csak egy kisebb alcsoportban, az asystoliával észlelt betegek körében bizonyította a vazopresszin előnyét az adrenalinnal szemben.10 Vannak mindazonáltal kutatók, akik még nem tekintik lezártnak a kérdést. Mi addig is tartsuk magunkat az érvényes vezérfonálhoz, és gondoljunk kicsit több barátsággal a sympathicus aktiválódásra. Közlésre érkezett: 2006. július 10. Elfogadva: 2006. július 15.

IRODALOM 1. Anderson KP: Sympathetic nervous system activity and ventricular tachyarrhythmias: Recent advences. Ann Noninvasive Electrocardiol 3003; 8: 75-89. 2. Cohn JN, Levine TB, Olivari MT et al.: Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1984; 311: 819-823. 3. Eckberg DL, Sleight P: Human baroreflexes in health and disease. Clarendon Press, Oxford, 1992. 4. Halmai L, Zöllei É, Gingl Z és mtsai: Izom sympathicus ideg aktivitás: Új eszköz a cardiovascularis autonom reguláció vizsgálatában. Cardiol Hung 2001; 1: 41-43. 5. Hamdan MH, Joglar JA, Page RL et al.: Baroreflex gain predicts blood pressure recivery during simulated tachycardia in humans. Circulation 1999; 100: 381-386.


6. Jardine DL, Charles CJ, Forrester MDE et al.: A neural mechanism for sudden death after myocardial infarction. Clin Auton Res 2003; 13: 339-341. 7. McElroy PA, Schroff SG, Weber KT: Pathophysiology of the failing heart. Cardiol Clin 1989; 7: 25-37. 8. Smith ML, Ellenbogen KA, Beightol LA et al.: Sympathetic neural responses to induced ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1015-1024.

9. Wellens HJ, Vermeulen A, Durrer D: Ventricular fibrillation occuring on arousal from sleep by auditory stimuli. Circulation 1972; 46: 661-665. 10. Wenzel V, Krisme AC, Arntz HR et al.: A comparison of vasopressin and epinephrine for out of hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105-113. A szerző belgyógyász – kardiológus, a Szegedi Tudományegyetem professzora, a Magyar Resuscitatiós Társaság elnöke. E-mail: [email protected]

A Magyar Resuscitatiós Társaság ERC-tanfolyamai 2006. II. félévében Dátum Szeptember Október

November December

26–27. 26–27. 27. 3–4. 13–14. 20–21. 27. 28–29. 10. 11–12. 25–26. 2–3.

Tanfolyam típusa

Helyszín

ERC ERC ERC ERC ERC ERC ERC ERC ERC ERC ERC ERC

Szeged Szeged Szeged Budapest Pécs Budapest Budapest Budapest Debrecen Debrecen Szombathely Budapest

ALS EPLS BLS/AED instruktor EPLS ALS ALS ILS EPLS BLS/AED instruktor ALS ALS GIC

Információ és jelentkezés: www.reanimatio.com


33


Folyóiratreferátumok

A rossz kimenetel előrejelzői postanoxiás kóma első 3 napjában (Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma) Zandenberg EGJ, Hijdra A, Koelman JHTM, Hart AAM, Vos PE, Verbeek MM, de Haan RJ for the PROPAC Study Group Neurology 2006; 66: 62-68. Jelenleg nincs olyan széles körben elterjedt módszer, mellyel CPR után kialakuló postanoxiás kómás állapot esetén a korai szakban megfelelő biztonsággal megjósolható lenne a betegek prognózisa. Bár számos metaanalízis és összefoglaló közlemény igazolta egyes módszerek 100%-os megbízhatóságát a szubakut szakban (SSEP N20 hiánya az első hét során; pupilla- és corneareflex, valamint bármilyen motoros válasz hiánya 3 nap után), azonban aktuálisan nincs a korai időszakban megbízhatóan alkalmazható változó. A szerzők a vizsgálat során CPR után kómás állapotú betegeken a spontán keringés visszatérését követően 24, 28, illetve 72 órával klinikai (APACHE II az első 24 órában, keringés stabilitása, epilepsziás görcsroham vagy myoclonus előfordulása, pupillareflex, corneareflex, spontán szemmozgások, motoros válasz megléte), neurofiziológiai (SSEP N20, EEG a 72. órában) és biokémiai (szérum neuronspecifikus enoláz [NSE], szérum S-100B) paramétereket mértek, illetve rögzítettek és összehasonlították az 1 hónapos Glasgow Outcome Sclae (GOS) értékkel, illetve a túléléssel. A vizsgálat fókuszában a szomatoszenzoros kiváltott potenciál meghatározásának (SSEP) értéke és elvégzésének optimális ideje volt a rossz kimenetel előrejelzésének szempontjából. A prospektív multicentrikus kohort vizsgálat során 32 hollandiai intenzív osztályon 24 órával a reanimáció után eszméletlen 407 beteg közül 356 esetében (87%) volt egy hónapon belüli halál vagy perzisztáló vegetatív állapot kialakulása által definiált rossz kimenetel. A betegeknél a szedatívumok és izomrelaxánsok alkalmazását lehetőleg az első 24 óra alatt felfüggesztették, sz.e. propofolt kaptak, míg opiátok és benzodiazepinek alkalmazását a lehetőségek szerint kerülték. Terápiás hypohtermia alkalmazására csak a vizsgálati időszak utolsó időszakában kerül sor. A 72. órában eszméletlen 305 beteg közül 301-nél történt legalább 1 SSEP vizsgálat, melyek közül 135 esetben (45%) legalább egy alkalommal bilaterálisan hiányzott az N20. Ezeknek a betegeknek az SSEP elvégzésének idejétől függetlenül mind rossz prognózisuk volt (álpozitív eredmény 95%-os CI-je 0–3%). 231/305 esetben történt legalább egy szérum-NSE-mérés, és a >33 mg/l érték mind a 138 esetben (60%) korrelált a rossz prognózissal (álpozitív eredmény 95%-os CI-je 0–3%). Az SSEP és az NSE eredmények csak részleges átfedést mutattak. Az elvégzett klinikai tesztek kevésbé voltak megbízhatóak 34

az SSEP és NSE vizsgálatoknál, szélesebb álpozitív CIvel. A vizsgálati időszak végén a terápiás hypothermiában részesült 10 beteg eredménye nem különbözött az egész populációétól az SSEP, illetve az NSE prediktív értékét illetően. Ötvenegy beteg nyerte vissza eszméletét az első hónap során, 34 súlyos, 10 közepesen súlyos károsodással, míg 7 esetben volt jó állapotú a beteg. A 34 súlyosan fogyatékos beteg közül 11 egy éven után meghalt, 13 súlyosan fogyatékos maradt, míg 10 vált képessé valamilyen fokú önálló életvitelre (középsúlyos fogyatékossággal vagy jó felépüléssel). A szerzők megállapítják, hogy postanoxiás kóma esetén az SSEP és a szérum-NSE már 24 órával CPR után a betegek jelentős részénél alkalmas a rossz kimenetel előrejelzésére. A szerzők kiemelik, hogy az alkalmazott módszerek csak a rossz kimenetel előrejelzésére használhatóak, a jó kimenetel előrejelzését illetően nem szolgáltatnak információt. Kardiopulmonális reszuszcitáció és a szív ingervezető rendszere károsodásának kapcsolata: a sérülések patológiai jellegzetességei és patogenezise (Relationship between cardiopulmonary resuscitation and injuries of the cardiac conduction system: Pathological features and pathogenesis of such injuries) Nishida N, Chiba T, Ohtani M, Ikeda N, Katayama Y, Yohioka N Crit Care Med 2006; 34: 363-367. CPR során a szív direkt mechanikus károsodása (pl. kamraruptúra) ritka. A szív ingervezető rendszere (mely anatómiailag közvetlenül a sternum mögött fekvő részen helyezkedik el) sérülését csak néhány esetközlés írja le. A jelen vizsgálat célja a szív ingerületvezető rendszerének CPR során történő mikroszkopikus sérülései előfordulása gyakoriságának, jellegzetességeinek és patogenezisének leírása. Egy japán egyetemi kórház sürgősségi osztályra nemtraumás szívmegállás miatt szállított (77 fő), illetve a kórházban kezelt (3 fő) zárt mellkas mellett mellkasi kompressziókkal végzett CPR-en átesett áldozatok és korban illesztett kontrollcsoport boncolása során vizsgálták a szív makroszkópos és mikroszkópos patológiai elváltozásait, különös tekintettel az ingervezető rendszerre. Nyolcvan, nem-traumás CPR-en átesett beteg (53,9±21,2 év, 0–88 év, 48 férfi, 32 nő) szívén az ingervezető rendszernek nem volt makroszkópos károsodása. 7 beteg (9%) esetén volt megfigyelhető friss sérülés, ebből 6 betegnél volt gyulladásos reakció nélküli lokális vérzés (3 betegnél az SA-csomóban, 3 betegnél az AV-csomóban) egy esetben pedig az AV-csomó


artéria disszekciója friss vérrel a fals lumenben. A 7 friss mikroszkópos sérüléssel bíró áldozat és a többi 73 beteg között nem volt szignifikáns eltérés a betegek életkorában (45±29,6 év vs. 54,8±20,0 év), nemében, a szívmegállás okában, a megelőző antikoaguláns terápia alkalmazásában, a reanimáció hosszában (47,9±22,1 perc vs. 43,7±25,6 perc), CPR során az elektromos terápia (defibrilláció) használatában (4/7 vs. 52/73). Az ingervezető rendszer sérülésével bíró 7 betegből 1-nél, míg az ilyen sérüléssel nem rendelkező 73 betegből 14 esetben észleltek sternum- vagy bordatörést. A 30 nem reanimált kontroll betegnél (53,2±14,3 év, 0–85 év, 20 férfi, 10 nő) nem észleltek hasonló patológiai elváltásokat a szív ingervezető rendszerén. A halál kórbonctani oka 40/80, illetve 17/30 esetben koronária- vagy egyéb szívbetegség volt. Az ingervezető rendszer sérüléseivel járó esetekben a halál okaként AMI, gyógyszerintoxikáció, SIDS, ACS, aortadisszekció, iatrogén vérvesztés és hipertenzív szívbetegség szerepeltek. A szerzők megállapítják, hogy mellkaskompresszió során a szív ingervezető rendszere jelentősen sérülhet a szív makroszkópos sérülése nélkül is. Ennek oka az ingervezető rendszer elhelyezkedése és a mellkaskompresszió során létrejövő deformálódás együtthatása lehet. Hátterében nem annyira a kompresszió ereje, mint inkább a kompresszió helye és hozzá képest a szív, illetve az ingervezető rendszer elhelyezkedése játszhat fontos szerepet. Az általuk észlelt esetekben ugyanakkor nem tudták egyértelműen kimondani, hogy a reszuszcitáció sikertelensége összefüggésben állt az észlelt mikroszkópos sérülésekkel. Felhívják a figyelmet, hogy a CPR-en átesett betegek esetében szükséges lehet a szív ingervezető rendszere működésének hosszú távú nyomon követése elektrofiziológiai vizsgálatokkal a fenti sérülések lehetősége és az ismeretlen következmények és gyógyulási folyamatok miatt. Kétségbe vonjuk a 3 szekvenciális defibrillációs sokk elméletét (Challenging the rationale of three sequential shocks for defibrillation) Cammarata G, Weil MH, Csapóczi P, Sun S, Tang W Resuscitation 2006; 69: 23-27. A 2000. évi (régi) ajánlások a kamrafibrilláció kezelésére maximum 3 sokkig tartó szekvenciát ajánlottak, ami azon alapult, hogy a sorozatos defibrillációs kísérletek csökkentik a defibrillációs küszöböt. Egyetlen klinikai vizsgálat sem erősítette meg ezen elmélet érvényességét, azonban a 3 sokkra az ajánlások alapján fordítható max. 1 perc során nem történt mellkaskompresszió, ami kétségeket vetett fel a módszer hasznát illetően. A szerzők a 2000. évi ajánlás hasznosságát vonták kétségbe, amikor feltételezték, hogy az ismételt analízis, defibrillátorfeltöltés és sokkleadás során az időveszteség rontja az egy szekvencián belüli második és harmadik sokk sikerét. Korábbi saját vizsgálataikból ismert, hogy már 15 mp-es kompressziós szünet is jelentősen rontja a reszuszcitáció sikerét.

60 intubált, altatott, instrumentált, házisertésen elektromosan indukált, 7 percig kezeletlen kamrafibrilláció (mely során lélegeztetés sem történt), majd 1 perces CPR (koordinált mellkaskompresszió mechanikus eszközzel [thumper] 100/min frekvenciával és gépi lélegeztetés [5/1 arányban]) után szekvenciálisan alkalmazott DC-sokkal (150 J bifázisos, a 2000. évi ajánlás szerint egy szekvenciában max. 3 DC-sokk történt) minden állatot sikeresen reanimáltak. A szerzők minden egyes sokk után vizsgálták a spontán keringés visszatérését (ROSC), a sikeres reszuszcitáció kritériuma a CPR megkezdésétől számított 15 percen belül a >60 Hgmm aortában mért MAP volt >5 percig. Az állatok átlag 2/perc frekvenciával gaspoltak a 7 perces kezeletlen VF során, amikor a koronáriaperfúziós nyomás (CoPP) 3±3 Hgmm-re esett. A mellkaskompressziók során a CoPP 19±7 Hgmm-re nőtt, mely a második sokk előtt 9±6 Hgmm-re, míg a harmadik előtt 6±4 Hgmm-re esett vissza. Hasonlóképpen a kilégzésvégi CO2 (ETCO2) az első sokk előtti 17±6 Hgmm-ről a másodikra 11±6 Hgmm-re, míg a harmadik előtt 9±2 Hgmm-re esett vissza. 48/60 (80%) sertés esetén már az első, 9/60 (15%) esetén a második, és 3/60 (5%) esetben csak a harmadik sokk után tért vissza a spontán keringés. Mind a sikeres reszuszcitáció, mint a CoPP- és az ETCO2-értékek szignifikánsan (p<0,01, illetve p<0,05) változtak az első sokkhoz képest a második és a harmadik során, azonban az utolsó 2 sokk között már nem volt szignifikáns (p=0,1, illetve p=0,7) a különbség. A korábbi közleményekben leírtaknak megfelelően a spontán keringés visszatérésére a >12 Hgmm-es koronáriaperfúziós nyomás (CPP) és a >11 Hgmm-es kilégzésvégi CO2 (ETCO2) jelentős prediktív értékkel bírt, bár ezek a kritériumok sosem teljesültek a második sokk után. A szerzők megállapítják, hogy vizsgálatuk a csak egy (vagy maximum 2) sokkot ajánló protokollt támaszt alá, mert ezután az újabb sokk előtt mindenképpen mellkaskompresszió szükséges a CPP és ETCO2 határértékek ismételt eléréséhez. (A 2005. évi [új] ajánlások legjelentősebb változásai többek között a mellkaskompressziók hangsúlyának növelése, valamint kamrafibrilláció esetén az egyszeri DC-sokk bevezetése, a sokk után ritmusanalízis nélkül azonnal folytatott 2 perces mellkaskompresszióval és a 3-as sokkszekvencia eltörlése voltak. A szerk.) Gyermekek kórházon kívüli szívmegállásának okai az igazságügyi szakértő szerint (Etiology of pediatric out-of-hospital cardiac arrest by coroner’s diagnosis) Ong MEH, Stiell I, Osmond MH, Nesbitt L, Gerein R, Campbell S, McLellan B Resuscitation 2006; 68: 335-342. A kórházon kívüli szívmegállás pontos okának felderítése az igazságügyi orvostan bonyolult feladata. Igen kevés adat áll rendelkezésre, különösen gyermekekre


35

vonatkozóan, ahol a felnőtteknél előforduló gyakori kardiális etiológiától eltérően a szívmegállás okai sokkal szélesebb palettán mozoghatnak. Irodalmi adatok szerint gyermekkori keringésmegállás után a túlélés a vizsgált populációtól függően 0–27% között van. A leggyakoribb etiológiaként a SIDS, a trauma, valamint légzőrendszeri okok ismertek. Kanadában, Ontarió államban az Ontario Pre-hospital Advanced Life Support (OPALS) study keretében prospektív kohort vizsgálat során 11 éves periódus (1992–2002) alatt összegyűjtötték a 19 év alatti 474 áldozat igazságügyi szakértői vizsgálatának és boncjegyzőkönyveinek adatait. Az OPALS vizsgálat 3,5 milliós populációt vizsgált, mely 20%-a (kb. 800000 fő) volt 19 év alatti. A vizsgálati idő során a kórházon kívüli keringésmegállás gyakorisága 59,7/egymillió gyereknek adódott. Az áldozatok életkora 5,8 (±6,3) év volt (51% fiú, 49% leány), 43%-uk egy év alatti volt. A keringésmegállás során 25,1%-ban volt szemtanú, 20,3% részesült a szemtanú által alkalmazott CPR-ben. 1,9% hagyta el élve a kórházat. 439 esetében állt rendelkezésre igazságügyi szakértői vélemény. Az egyes életkorokban eltérő gyakorisággal fordult elő kórházon kívüli keringésmegállás (1–4 éves: 175/millió/év, 5–14 éves: 33/millió/év, 15–19 éves 61,6/millió/év). Az igazságügyi szakértő szerinti halálok természetes volt 26,2/millió esetben, baleseti eredetű 17,4/millió esetben, öngyilkosság 3,7/millió esetben és gyilkosság 1,9/millió esetben. Boncolás 84,3%-ban volt. A természetes halálokok között leggyakrabban SIDS (30,3%), keringési (19,2%) és légzési (18,3%), neurológiai (8,7%), perinatális (7,2%), gasztrointesztinális (5,3%) fordult elő. Bár minden ellátó sürgősségi mentő/tűzoltó egység legalább (felnőtt) AED-vel fel volt szerelve, főleg a kezdeti években ezek használata nem volt még gyakori gyermekeknél, így az iniciális ritmuszavar csak 138 esetben volt ismert: VF/VT 19,6%, asystole 60,1%, PEA 20,3%. A baleseti halálokok között leggyakrabban vízbefulladás (27,5%), háztartási baleset (18,8%), tűz/égés (13,0%) karambol (12,3%), gázolás (7,2%), kerékpárbaleset (4,3%) szerepelt. Baleseti sérülés esetén leggyakrabban érintett testrészek: fej (66,7%), mellkas (50%), has (31,7%), alsó végtagok (21,7%), nyak (13,3%), medence (1,7%). Az átlagos ISS pontszám igen magasnak, 31,4±16,5-nek adódott. A betegek 80,5%-a előzőleg teljesen egészséges volt, nem volt fennálló krónikus betegsége. A megelőzően betegek (19,5%) közül leggyakrabban neurológiai (5,4%), keringési (5,1%), muszkuloszkeletális (1,9%), légzőszervi (1,7%), metabolikus (1,5%), pszichiátriai (1,0%) és genetikai (0,7%) betegség szerepelt. A szerzők megállapítják, hogy leggyakrabban a 4 év alatti korosztály érintett, és a keringésmegállás hátterében 52,6%-ban nem természetes ok (baleset, öngyilkosság, gyilkosság, nem meghatározható ok) húzódott meg. Véleményük szerint ezek az eredmények jól felhasználhatók a prevenciós, terápiás és jövőbeni kutatási tervek megalkotásához. Az alacsony túlélési arány (1,9%) és trauma esetén a magas ISS különösen a megelőzés fontosságára hívja fel a figyelmet. 36

Aneszteziológusok CPR-gyakorlatának megőrzése (Retention of CPR performance in anaesthetists) Semerano F, Signore L, Cerchiari EL Resuscitation 2006 ;68: 101-108. Régóta ismert, hogy a megszerzett CPR-ismeretek hamar elhalványulnak, megőrzésük az oktatástól eltelt idővel párhuzamosan romlik. Számos országban pl. az aneszteziológusok, de sokszor más, a betegellátásban dolgozó orvosok számára is kötelező az ALS-képzésen való részvétel, illetve a rendszeres szinten tartó tanfolyamok elvégzése. Ebben a study-ban olasz aneszteziológusok (47 fő, 23 főorvos és 24 szakorvosjelölt) CPR-ismereti és gyakorlati készség megőrzését vizsgálták, akik kórházon belüli szívmegállás esetén team-vezetőként vesznek részt a reszuszcitációban. Hat hónappal az ERC-rendszerű ALS-tanfolyam sikeres teljesítése után, egy héttel korábbi értesítést követően, az ALS-tanfolyam vizsgájához hasonló írásbeli tesztvizsgán (MCQ 30 kérdés, kérdésenként 4 igaz/hamis válasz, a sikerhez 75%-os teljesítmény szükséges) és szimulációs teszten (CASTest, 6 standardizált szcenárió) vettek részt. A szimulációs teszt során vizsgálták az első defibrillációig, a 3 sokkszekvencia végrehajtásáig, az első adrenalin beadásáig, illetve az intubációig eltelt időt. Összehasonlították a főorvosok és a szakorvosjelöltek teljesítményét. Az ALS-tanfolyamhoz képest szignifikánsan romlott az MCQ teszt eredménye (85,99±5,28% vs. 79,45±6,62%) és a tesztet sikerrel (<75%) teljesítők aránya is csökkent (47/47 vs. 30/47). Az egyes kérdéscsoportok (algoritmus, EKG, monitor/defibrilláció, gyógyszerek-iv. kapcsolat, légút) közül a résztvevők legkevésbé az EKGfelismeréshez kapcsolódó ismereteket felejtették el (a szerzők szerint azért, mert a mindennapi gyakorlatban ezt használják leggyakrabban). A biztonságos defibrilláció lépései közül leggyakrabban a géltappancsok felhelyezése (27/47) és a szabadon áramló oxigén elvétele (15/47) maradt ki. Az időintervallumok analízise megmutatta, hogy minden egyes tevékenységre a tanfolyamon ajánlottnál és megköveteltnél lassabban került sor a 6 hónapos szimulációs utóvizsgálaton. Az első defibrillációig 73±19 sec (40–130 sec), a defibrillációs szekvencia véghezviteléig 113±26 sec (68–182 sec), az első iv. adrenalinig 138±36 sec (87–247 sec), az intubációig 161±76 sec (33–410 sec) telt el. A főorvosok és a szakorvosjelöltek teljesítményének összehasonlítása megmutatta, hogy bár a főorvosok jobban emlékeztek a megszerzett elméleti ismeretekre és a gyakorlati ismeretek megőrzésében nem volt különbség, azonban a szakorvosjelöltek gyorsabban hajtották végre a gyakorlati feladatokat. A szerzők megállapítják, hogy a sikeresen teljesített ALS-tanfolyam után 6 hónappal az elméleti ismeretek és a gyakorlati készségek is szignifikánsan romlottak, ami felhívja a figyelmet a kötelezően ismételendő vizsgák közötti időben is az időszakos szinten tartó tanfolyamok szükségességére. (Hazai gyakorlatunkban


sajnos még itt sem járunk, hiszen szakorvosok számára nem kötelező sem az ALS-tanfolyamon való részvétel, sem a rendszeres gyakorlati szinten tartó képzés, sem a periodikusan ismételt vizsga. A szerk.) Perioperatív keringésmegállás: 9 év alatt 53278 anesztézia vizsgálata egy brazil oktatókórházban (Perioperative cardiac arrest: a study of 53178 anaesthetics over 9 yr from a Brazilian teaching hospital) Braz LG, Módolo NSP, do Nascimento Jr. P, Bruschi BAM, Castiglia YMM, Ganem EM, de Carvalho LR, Braz JRC B J Anaesth 2006; 96: 569-575. Az intra- és perioperatív szívmegállás a műtét és az anesztézia ritka, de súlyos szövődménye. Nagy betegcsoporton kevés pontos információval rendelkezünk a perioperatív szívmegállás kialakulását befolyásoló faktorokról és a szívmegállás kimeneteléről. A jelen vizsgálat egy brazil oktatókórház 9 évnyi adatainak összefoglaló elemzése. 1996. április és 2005. március között Sao Paulo államban egy 450 ágyas oktatókórházban 53718 anesztéziát végeztek a vizsgálati időszakban. A kórházban évi kb. 6500 akut, illetve választott idejű műtétet végeznek, minden életkorban (neonatológia – idős beteg), a teljes manuális spektrumon (trauma, szülészet is), beleértve a 15 ágyas neonatológiai, 10 ágyas gyermek- és 25 ágyas felnőtt-intenzív osztály betegeit. Az oktatókórházban szakorvosok és rezidensek végzik az anesztéziát. A kórházban 1996-tól kezdet laringeális maszkot alkalmazni, 1998-tól már újszülöttek és gyermekek esetében is. Perioperatív szívmegálláson a műtét alatti és az ébredőszobai (PACU) eseteket tekintették. Az adatokat (betegre vonatkozó adatok, a műtét sürgőssége, a műtét fajtája, a manuális osztály profilja, ASA-klasszifikáció, az aneszteziológusra vonatkozó adatok, kimenetel) prospektív módon gyűjtötték a kórház aneszteziológiai adatbázisából. A szívmegállásra és halálra vonatkozó adatokat retrospektív módon nyerték, és 4 csoportba

sorolták: 1. teljesen az anesztéziához kapcsolódó, 2. részlegesen az anesztéziához kapcsolódó, 3. teljesen a műtéthez kapcsolódó és 4. teljesen a betegséghez, illetve a beteg állapotához kapcsolódó. A vizsgált 9 éves periódusban 138 szívmegállás (34,6/10000) és 118 haláleset (21,97/10000) történt. Az esetek legnagyobb része a műtőben történt (94,6%), a PACU-ban ritkábban fordult elő (5,4%). Szívmegállás esetén a legfőbb szignifikáns rizikófaktorok a „szélsőséges” életkor (neonatális esetek, <1 év, >51 év, illetve az idős betegek), a férfi nem (2,4-szer nagyobb kockázat, mint nők esetében), az ASA III vagy rosszabb preoperatív státusz, az akut műtét (11,3-szoros kockázat) és az általános anesztézia (8,3-szoros kockázat a neuroaxiális anesztéziához képest) alkalmazása voltak. A betegség maga, illetve a beteg általános állapota volt a legfontosabb szignifikáns rizikófaktor mind szívmegállás, mind haláleset esetén. 18 esetben (3,35/10.1000) volt az anesztéziához kapcsolható szívmegállás (10 [1,86/10000] esetben teljesen, 8 [149/10000] esetben részlegesen). Az anesztéziához kapcsolódó haláleset 6 esetben fordult elő (1,12/10000), 3–3 esetben (0,56/10000) teljesen, illetve részlegesen. Az anesztéziához kapcsolódó okok respiratorikus (légútbiztosítási) eredetűek (55,5%), illetve a gyógyszereléshez köthetőek (kardiovaszkuláris kollapszus, illetve folyadéktúltöltés) (44,5%) voltak. A műtéthez kapcsolódó szívmegállás/halál beteg állapotához köthető okai között leggyakrabban szepszis és MOF, trauma, illetve elvérzés (10–25%) szerepelt. A ritkább okok között a bypassról való leszoktatás sikertelensége, aorta-aneurysma ruptúrája, sebészeti technikához, szívsebészeti okhoz, kongenitális vitium, radikális tumorsebészethez kapcsolódó szövődmény, tüdőembólia, illetve perioperatív szívinfarktus szerepeltek. A szerzők megállapítják, hogy a perioperatív szívmegállás gyakrabban fordul elő újszülöttek, csecsemők, idős és férfi betegek között, súlyos kísérőbetegség vagy akut műtét esetén. Minden anesztéziához kapcsolódó szívmegállás hátterében légútbiztosítási, illetve gyógyszereléshez kapcsolódó problémák voltak, melyek felhívják a figyelmet a megelőzési stratégiák lehetőségére.


37


A Magyar Resuscitatiós Társaság 5. Kongresszusa szabad előadásainak összefoglalói

Mellkasi fájdalom a Sürgősségi Osztályon: egy ritkán felismert, veszélyes kórkép előterében – esetismertetés és irodalmi áttekintés Dr. Kiss Domonkos,(1) Dr. Székely Gábor,(1) Dr. Kónya Éva,(1) Dr. Ruszty Lásyló,(2) Dr. Kruppai Ferenc,(1) Dr. Szűts Krisztina(3) (1) Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, AIBO-SBO (2) Kardiológia, (3) Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet (GGYOKI), Belgyógyászati ITO, Budapest Bevezetés: A Sürgősségi Osztályon megforduló betegek jelentős hányada mellkasi panasz miatt jelentkezik. Esetismertetésünkkel egy kevésbé gyakori, de drámai következményekkel járó kórképre szeretnénk felhívni a figyelmet, tekintettel a késlekedő diagnosztika és a nem megfelelő terápia jelentős mortalitásnövelő hatására. Esetismertetés: B. L. 50 éves férfi anamnézisében kezeletlen hypertonia szerepelt. SBO-nkra orvosi ügyelet utalta be spondylosis dg.-sal, fizikai munkát (emelés) követően kialakult mellkasi-háti fájdalom miatt. Érkezésekor a jelentős, opiáttal sem uralható fájdalom mellett hemodinamikai instabilitást észleltünk, érdemi EKG-, vérgáz- vagy laboreltérés nélkül, negatív mellkasröntgen mellett. Ellátása során folyadék-reszuszcitációt, artériás nyomásmérést, opiát-analgéziát alkalmaztunk az Intenzív Osztályon, majd echokardiográfiát (TTE, majd TEE) kértünk, mely felmerülő gyanúnkat megerősítette: egyeztetés alapján a GGYOKI ITO-ra helyeztük át, CT-vizsgálatot követően. Sikeres műtét után (melynek során mind a közvetlen preoperatív, mind az intraoperatív szakban cardiopulmonalis reszuszcitációra is szükség volt) kórházunk ITO-jára viszavettük, lélegeztetőgépről leszoktathatóvá vált. Megbeszélés: az akut aortadisszekció igen magas mortalitású kórkép, az életmentő sebészeti ellátás érdekében a diagnosztikus gyorsaság elengedhetetlen. Nemzetközi adatok1 szerint az akut képalkotó eljárások között a mellkasi CT-vizsgálat végzése a leggyakoribb, azt követi a TTE-TEE, mellkasi MRI, majd az aortographia. A magyar ajánlás2 az akár ágy melletti TTE jelentőségét hangsúlyozza, éppen gyorsasága miatt. Esetismertetésünkkel arra szeretnénk felhívni a figyelmet, hogy egy szívsebészeti háttérrel nem rendelkező, limitált diagnosztikus kapacitással bíró intézményben egy nagyon magas időfaktorú beteg menedzselésére milyen megoldások lehetségesek, kitérve a preoperatív szakban szükséges terápiás lépésekre is. Irodalom 1. Erbel R (chairman) et al.: Diagnosis and Management of Aortic Dissection: Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22: 1642-1681. 2. Lengyel M: Aortadissectio – a Kardiológiai Szakmai Kollégium 2004-es ajánlása. Kardiológiai Útmutató 2004/III.

Az Országos Mentőszolgálat által végzett újraélesztések szakmai minőségügyi elemzése Dr. Burány Béla Országos Mentőszolgálat, Budapest Bevezetés, módszer: A kórházon kívüli emelt szintű újraélesztések végrehajtására Magyarországon az Országos Mentőszolgálat (OMSz) hivatott. E nem csekély kihívás szakmai minőségügyi elemzése során két különböző mintát képeztünk, és a megvalósult szakmai tevékenységet vetettük össze az irányelvekkel. Az egyik mintát az OMSz mentő/szak/orvosai és mentőtisztjei által 2005 januárjában ellátott 20738 feladat alkotta. E feladatok esetlapjainak részletes feldolgozása jelenleg is zajlik; eddig 3303 feladat (2267 esetlap), vagyis a teljes hónap 15,93%-ának adatai gyűltek össze (több megyéből, illetve a főváros egy részéből). Az összes feladat közül 62 esetben (az összes eset 1,88%-a) történt újraélesztés, míg 116 további keringésleállás során (3,51%) nem kezdték meg az ellátást.

38

A Magyar Resuscitatiós Társaság 5. Kongresszusa

A helyszíni újraélesztések másik mintájaként a minőségügyi szempontból eddig leginkább megismert Kiskunhalasi Mentőállomás adatbázisa szolgált. E mentőállomás rohamkocsija 1995. november 1-től 2003. aug. 29-ig 7494 feladatból összesen 335 keringésleállást észlelt; az újraélesztést ebből 237 betegnél (az összes eset 3,16%-ában) indította el. Eredmények: Az országos mintában alkalmazott kezelés: vénabiztosítás 83%, intubatio 92%, oxigén 35%, adrenalin intratrachealisan 45%, iv. 80%. A 32 asystoliás beteg közül 22 (69%) kapott atropint, a 16 ventricularis fibrillációból 4 esetben alkalmaztak amiodaront. Spontán keringéssel összesen 13 beteget adtak át kórházban (primer sikerarány: 22%). Az újraélesztésben nem részesültek körében a kezelés elmaradásának elfogadható szakmai indokát az esetek 62%-ában dokumentálták. Kiskunhalasi minta: vénabiztosítás 95%, intubatio 99,5% (nincs adat: 3%), oxigén 61%, adrenalin intratrachealisan 74%, iv. 90%. A 132 asystoliás beteg 67%-a kapott atropint. Spontán keringéssel összesen 68 beteget adtak át kórházban (primer sikerarány: 29%). A nem kezelt keringésleállás mögött elfogadható szakmai indokot 85%-ban tüntettek fel az esetlapokon. Következtetés: A helyszíni újraélesztések ellátása során a mentő/szak/orvosok és mentőtisztek az országos mintában csak az esetek kisebb-nagyobb részében követik a szakmai útmutatókat. A Kiskunhalasi Mentőállomás ellátása a legtöbb ponton megfelel az ajánlásoknak. A feltárt adatok több ponton is riasztóak. A keringésleállások helyszíni ellátásában sürgős és jelentős javításra van szükség.

VAN-E LÉTJOGOSULTSÁGA A NŐVÉR-ALS-NEK? – ESETISMERTETÉS Berki Barbara, Bajnóczi Csilla, Dr. Berényi Tamás Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház SBC-SBE, Budapest Bevezetés: a Sürgősségi Egység megalapítása óta biztosítja kórházunk reanimációs szolgálatát. Átlagosan évente 120 riasztást menedzseltünk. A csapat (code-team) a csapatot vezető orvosból vagy mentőtisztből, egy ápolóból és egy betegszállítóból áll. A csapat minden tagja kiképzett és rendszeresen vizsgáztatott. Az ápolók, mentőtisztek és orvosok egységes, kiterjesztett, szervezési és PLS-készséget biztosító ALS-képzésben, betegszállítóink EBLS-képzésben részesülnek. Az oktatás-vizsgáztatás a Sürgősségi Egység szervezésében, ERC-instruktorok bevonásával történik. Esetismertetés: Egy hétköznap 10:47-kor egyik belgyógyászati profilunkról történt riasztás – megkezdett újraélesztéshez. A sürgősségi betegellátás aktuális terhelése nem tette lehetővé, hogy a kijelölt orvos vezethesse a csapatot, betegszállító azonnali riasztására sem volt lehetőség. Két ALS-vizsgával bíró ápoló képzete a code-team-et. 02:30 kiérkezési időnél a helyszínen kaotikus viszonyokat találtak – kompresszió nem történt, a beteget a helyszínen lévő orvos intubálni próbálta és centrális vénát szeretett volna kanülálni. A kórházi reanimációs szabályzatnak megfelelően a kiérkező code-team átvette az újraélesztés irányítását és gyakorlati kivitelezését is. Mellkaskompresszió azonnali megkezdése mellett történt quick-look során, iniciális ritmusként kamrafibrillációt találtak. Az új irányelvnek megfelelően a kompressziós fázis után 200 Ws energiával defibrillálás, azonnal a kompressziós fázis folytatása, a kompresszió alatt adrenalin adása (1 mg) és intubáció történt. A kompressziós fázis végén 80/min körüli keskeny QRS-mintával járó pulzus nélküli elektromos aktivitás látszódott a monitoron. További kompresszió mellett a beteg mozgása a keringés jelét, a spontán keringés visszatértét (RoSC) jelezte. Vélhetőleg még adrenalinhatásként 180/100 Hgmm tenziót mértünk, mely gyorsan csökkent, de volumen adására jól reagált. A megérkező segítséggel – orvos és betegszállító – betegünket lélegeztetve szállítottuk Intenzív Egységünkre. Átadáskor BPM: 88/min, BP: 90/75 Hgmm volt, a beteg mind a négy végtagjával irányított elhárító-mozgásokat produkált, pupillái beszűkültek. Következtetés, megbeszélés: Felmerül a kérdés, szükséges-e, hogy a code-team vezetője orvos vagy mentőtiszt legyen, illetve a kapcsolódó készség határozza-e meg a sürgősségi ellátásban a kompetenciaszinteket, vagy az alapképesítés. A kérdésnek jogi, szakmai és etikai vonulatai is vannak. Esetünk azonban jó példa arra, hogy minőségügyi rendszerben igazolt készség valóban alkalmassá teszi az ápolókat is orvosinak elfogadott feladatok elvégzésére is.


39

KÓRHÁZON KÍVÜLI RESZUSZCITÁCIÓ – AZONNALI KORONÁRIAINTERVENCIÓ Dr. Zilcz Emilia, Dr. Berényi Tamás Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, SBC-SBE, Budapest Bevezetés: Kórházon kívül, hirtelen szívhalál miatt végzett reanimációk túlélési rátája alacsony, irodalmi adatok alapján átlagosan 2–15%. Egy éven belül, Egységünkre beszállított sikeres újraélesztések kapcsán vizsgáltuk a rövid időn belül, a korai posztreanimációs időszakban végzett koronáriaintervenciók lehetőségét, hatékonyságát. Módszer: 2005-ben 7 hirtelen szívhalál kapcsán végzett sikeres helyszíni újraélesztést követően kórházunkba szállított beteg akut koronáriaintervenciós kezelését szerveztük meg. Az újraélesztést, általában ALS szinten, az Országos Mentőszolgálat munkatársai végezték. A betegeket a spontán keringés visszatértét követően, relatív állapotstabilizálás mellett szállították Egységünkre. Egységünkön – az alkalmazott PLS-irányelveknek megfelelően – lehetőség szerinti hemodinamikai és metabolikus stabilizáció, adekvát lélegeztetés, szedáció és meghatározó jelleggel mérsékelt terápiás hűtés történt. A jelzett mendzsment megkezdése mellett – függetlenül a biomarkerektől, ultrahangképtől és az aktuális EKG-elváltozástól – akut intervenció lehetőségét biztosítottuk. A magas dependenciaszintű transzport a MICU segítségével történt. A potenciális PCI feltételei közé tartozott minden olyan keringésmegállás, ahol biztonsággal nem volt igazolható a nem szíveredetű kórok és a beteg intenzív terápiás szinten stabilizálható, így szállítható volt. A RoSC tartama nem volt meghatározó tényező, akár a várhatóan magas biomarkerszint, a stunned állapotot jelző ultrahangkép vagy az EKG sem. Eredmények: A jelzett kautélák mellett csupán egy laboratórium fogadta betegeinket. Mind a hét betegnél sikeres intervenció történt. Két beteg az intenzív ellátás időszakában exitált, további két beteg anoxiás károsodással hagyta el az intenzív egységet, viszont három beteg jó cerebrális állapotban hagyta el a kórházat. Következtetések: A rendelkezésre álló esetszám nem alkalmas mélyreható következtetések levonására, reményt ad azonban, hogy a hirtelen szívhalál kapcsán történt sikeres újraélesztést követően az akut koronáriaintervenció meghatározó szerepet játszhat a minőségi túlélés vonatkozásában. Adott feltételezés igazolásához prospektív, multicentrikus vizsgálat elvégzése lenne szükséges. Irodalom • Bendz B, Eritsland J, Nakstad AR, Brekke M, Klow NE, Sten PA, Mangsvhau A: Long-term prognosis after out-of-hospital cardiac arrest and primary percutaneous coronary intervention. Resustitation 2004; 63(1): 49-53. • Azman KJ, GorjupV, Noc M: Rescue percutaneous coronary intervention during cardiopulmonary resustitation. Resustitation 2004; 61(2): 231-236. • Bunch TJ, White RD, Gresh BJ, Shen WK, Hammill SC, Packer DL: Outcomes and In-hospital Treatment of Out-of-hospital Cardiac Arrest Patients Resuscitated From Ventricular Fibrillation by Early Defibrillation. Mayo Clin Proc 2004; 79: 613-619.

HOGY IS VAN EZ? – AZ ÚJRAÉLESZTÉSRE VONATKOZÓ ISMERETEK, ILLETVE A TANFOLYAMRA/ TOVÁBBKÉPZÉSRE VONATKOZÓ IGÉNYEK FELMÉRÉSE A KISKUNHALASI SEMMELWEIS KÓRHÁZBAN Torma Éva, Dr. Kósa Éva Semmelweis Kórház, Sürgősségi Betegellátó Osztály, Kiskunhalas Bevezetés: Hazánkban a statisztikák szerint a szív- és érrendszeri betegségek a vezető halálokot képezik a lakosság körében (a halálesetek 50%-a), ezzel összefüggésben növekszik a hirtelen bekövetkező halálesetek száma is (Magyarországon évente közel 26000 embert érint ez a súlyos, tragédiával végződő kórkép), melyek során talán az egyedüli életmentő beavatkozás az újraélesztés lehet. A problémát abban láttuk, hogy nekünk, egészségügyi dolgozóknak, illetve az említett intézmény fekvőbeteg-ellátást végző osztályain dolgozó ápolóknak megfelelőek-e elméleti és gyakorlati ismereteink, ha a téma aktualitását tekintjük. A vizsgálat célja: Az újraélesztésre vonatkozó ismeretek, illetve az intézményen belüli továbbképzésekre vonatkozó igények felmérése a kiskunhalasi Semmelweis Kórház KHT fekvőbeteg-ellátást végző osztályain dolgozó ápolók között. Módszer: A vizsgálni kívánt intézményben kiosztott egyéni, önkitöltős kérdőív segítségével történt felmérés és a kapott eredmények elemzése. 40


Következtetések: A vizsgálat során kapott eredmények elemzéséből kiderült számunkra, hogy ápolói szinten kevés a gyakorlati tapasztalat az újraélesztéssel kapcsolatosan, és a megkérdezettek közel 60%-a még részt sem vett ilyen, a témával foglalkozó továbbképzésen, ezért mindenképpen szükséges intézményen belüli tanfolyamok megszervezése, amit az intézményben dolgozó és a vizsgálatban részt vevő ápolók 95%-a igényel és szükségesnek tart évenkénti rendszerességgel.

REANIMÁCIÓ A FEDÉLZETEN – ESETISMERTETÉS Dr. Sóti Ákos, Dr. Kunetz Zsombor, Husz András OMSZ Légimentő Kht., Budapest Egy súlyos mellkassérült beteg ellátásának nyomon követése az első észlelőtől a kórházi ellátás végéig, az OMSZ mentőhelikopter személyzetének szemszögéből. Az ellátás során – kuriózumként – az új EC-135 típusú helikopter fedélzetén, repülés közben sikeres reanimációt hajtottunk végre. Végül összevetettük az általunk megfogalmazott diagnózisokat a patológus által később észlelt elváltozásokkal.

UTSTEIN-FORMULA – NÉHÁNY NEM VÁRT ADAT Dr. Székely Gábor,(1) Dr. Vörös Péter,(1) Dr. Gál Béla,(1) Dr. Kiss Domonkos,(1) Dr. Diószeghy Csaba(1,2) (1) Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórház, AIBO, Budapest (2) Yeovil District Hospital, Accident and Emergency Department, Yeovil, UK Bevezetés: A kórházon belül végzett újraélesztések adatainak rögzítésére, feldolgozására, az eredmények összehasonlítható formában történő regisztrálására jött létre a nemzetközileg egységes Utstein-formula, melyet hazánkban is egyre több kórház használ. Ezen adatok folyamatos feldolgozása lehetővé teszi a kórházi reszuszcitációs szolgálata munkájának értékelését. Módszerek: Jelen vizsgálatunkban a Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórházban 2005 és 2006 első felében történt újraélesztések adataival foglalkozunk. Intézményünkben a kórházon belüli újraélesztésekhez az intenzív osztályról induló reszuszcitációs szolgálatot riasztják, mely egy orvosból és két nővérből áll. Az Utstein-adatlapot a reszuszcitációt vezető orvos tölti ki az újraélesztést követően rövid időn belül. Ezek alapján vizsgáltuk az újraélesztések számát, a kiérkezési időt, az alapszintű újraélesztés (BLS) megkezdését, az iniciális ritmust, az emelt szintű újraélesztés (ALS) időtartamát, a spontán keringés visszaállását és a 24 órás túlélést. Eredmények: A majdnem másfél éves időszak alatt 84 újraélesztéshez riasztottak. Az átlagos kiérkezési idő 3,1 perc volt. BLS 66 esetben történt (78%), 18 esetben nem (21%). Az iniciális ritmus a következőképpen alakult: sokkolható ritmus (VF/VT) 14 (17%), asystolia 25 (30%), pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) 45 (53%). Az ALS átlagos időtartama 16 perc. Spontán keringés helyreállása (ROSC) a sokkolható ritmusok 85%-ában, az asystolia 20%-ában, a PEA 53%-ában volt megfigyelhető – összesítve 42%, míg 24 órás túlélés sokkolható ritmusnál 78%ban, asystoliánál 20%-ban, PEA esetén 33%-ban – összesítve 37%-ban fordult elő. A BLS megkezdése vagy nem megkezdése nem befolyásolta a spontán keringés helyreállását (42%/44%), a 24 órás túlélés pedig megkezdett BLS esetén 36% volt, míg nem megkezdett BLS esetén 44%. Következtetések: Adataink az újraélesztések számát, az iniciális ritmus arányait, a spontán keringés helyreállását tekintve a Nemzeti Reszuszcitációs Adatbázishoz (NRA) hasonlóak. Meglepő eredmény viszont, hogy a BLS megkezdése nem javította a ROSC-t, sőt a 24 órás túlélést kis mértékben ugyan, de rontotta is. Bár az ALS időtartama szintén hasonló az NRA adataihoz, a nem ROSC miatt abbahagyott újraélesztések esetén a hosszabb ALS-idő esetleg javíthatná a túlélést. Irodalom • Szente Sz: A Nemzeti Reszuszcitációs Adatbázis kórházon belüli újraélesztéseket tartalmazó adatainak összefoglaló eredménye 2003-2004. Újraélesztés 2005; 2: 63-66.


41


Társasági hírek

Tisztelt tagtársak, kedves barátaink! A 2001-ben alakult Magyar Resuscitatiós Társaság az elmúlt 5 évben nagy utat tett meg. A hazai orvosi közvélemény immár évek óta társaságunktól várja a cardiopulmonalis resuscitatióval kapcsolatos szakmai irányelvek és ajánlások megfogalmazását, megújítását és nyilvánosságra hozatalát. Ezek az irányelvek nem alapulhatnak pusztán a hazai tudományos eredményeken és elképzeléseken, természetes módos illeszkednek a világ egyre inkább egységes mederbe terelődő újraélesztési ismereteihez. Kiemelkedő sikernek tekintjük, hogy a társaság az újraélesztés jelentős spektrumát lefedő „euro-kompatibilis” képzéseket szervez az Európai Resuscitatiós Társaság, az ERC égisze alatt. A tanfolyamok kibontakozásáért a legnagyobb köszönet előző elnökünket, Diószeghy Csabát illeti, aki az Európai Resuscitatios Társaság vezetőivel kialakított jó kapcsolatai révén most is „nagyköveti szerepet” tölt be a két szervezet között. Az újraélesztés oktatásának hazánkban persze mélyebbek a gyökerei, nagyszerű hagyományai vannak. Az életmentés frontvonalában dolgozók tudását az egyéni tapasztalat, a személyes gyakorlat semmivel sem pótolható értékei teljesítik ki. Ugyanakkor hiszünk abban, hogy e munkának világszerte egységes, uniformizált alapokon kell nyugodnia. Az orvostudomány felgyorsult világában a változó ismeretek gyors és egységes adaptálása csak egy földrészeket összefogó nagy rendszerbe tagozódva lehetséges. Egy új oktatási forma bevezetése nem lehet öncélú. A tanulók a tanfolyamokon fokról fokra haladva magával az újraélesztési tevékenységgel, majd annak oktatásával ismerkednek meg, s a megfelelő lépcsőfokokat megtéve tanítványokból maguk is tanárrá válnak. Az „euro-kompatibilis” oktatás termeli ki – reményeink szerint – azokat az oktatókat, akik utóbb garantálhatják a hazai tömeges resuscitatios oktatás egységes, magas színvonalát. Az ERC égisze persze egyéb előnyöket is jelenthet, hiszen világunkban nem csak az elvek, hanem maguk a gyógyítók is vándorolhatnak, s egy esetleges külföldi pályakezdésnél előnyt jelent a nemzetközi diploma. Ne sajnáljuk tőlük ezt az előnyt! Az oklevél érték, de akik megszerzik, azok megdolgoznak és megfizetnek érte. Bízzunk abban, hogy közülük sokan itthon maradnak,

42

és valóban be tudnak kapcsolódni távlati célunkba, a tömeges oktatásba. Társaságunk alapítása óta felkínál egy tanúsítási eljárást a hazai újraélesztést oktató szervezetek számára. Ez a tanúsítás igazolná, hogy a kérdéses tanfolyamok szellemükben, személyi és tárgyi feltételeikben megfelelnek az európai normáknak. Ezt garantálná – egyebek között –, ha ezeket a tanfolyamokat ERC képesítéssel rendelkező oktatók irányítanák. Nos, mi ebben látjuk társaságunk legnagyobb gondját. Míg az európai oklevelet biztosító tanfolyamok nagy népszerűségnek örvendenek, sikeresek, a tanúsított tanfolyamok területén nem léptünk előre. Bár a megfelelő tudású szakemberek rendelkezésre állnának, a tanúsíttatás iránti igény mégsem jelentkezik. Véleményünk szerint a tanúsíttatás gyakorlatát olyan nagy szervezeteknek kell megindítania, mint a hazai egyetemek és a mentőszolgálat. Ennek felismerése vezetett ahhoz, hogy a Magyar Resuscitatiós Társaság 2005-ben tovább „nyitott” a társszakmák felé, az új vezetőségben igen változatos szakmai elkötelezettségű emberek dolgoznak együtt. A mi kötelességünk, hogy saját szakmai „hátországaink” felé képviseljük a reanimatológia súlyát és igényeit, s a tanúsított tanfolyamok rendszerén keresztül egységesítsük a hazai gyakorlatot. Többek között a nagyobb létszámú vezetőség tette szükségessé, hogy javaslatot tegyünk az alapszabály módosítására. A módosított alapszabály tervezet, mely a társaság honlapján megtekinthető, elsősorban a működés egyszerűsítését szolgálja, nem fogalmazza újra küldetésünket, nem változtatja meg alapvető céljainkat. 2006 szeptemberében társaságunk soron kívüli kongresszust szervez. Célunk az Európai Resuscitatiós Társaság 2005 végén napvilágot látott új irányelveinek ismertetése, a változások hátterének megvilágítása, értelmezése. Nagyon fontos, gyakorlatunkat hosszú évekre meghatározó kérdések kerülnek napirendre. Nemcsak tagtársaink, hanem az újraélesztés iránt érdeklődő minden magyar orvos figyelmére és aktív részvételére számítunk! Üdvözlettel:

TÁRSASÁGI HÍREK

Dr. Rudas László elnök

újraélesztés

Szerzői útmutató

Az Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica c. lap elsősorban az újraélesztés, sürgősségi betegellátás témakörében vár eredeti közleményeket. Szinte valamennyi orvosi disciplina területét érinti az akut beteg kezelésének és a váratlanul bekövetkező keringésmegállás ellátásának igénye, így a lap igazi multidisciplináris fórumként kíván szolgálni a terület iránt érdeklődő olvasók számára. Az alábbiakban összefoglaljuk azokat a tudnivalókat, melyek a lapban történő közlemények szerzői számára iránymutatók: Szerzőség Szerző az, aki egy adott munkához alkotó módon járult hozzá, beleértve a tervezést, kivitelezést, ellenőrzést, a dolgozat megírását. Rutinszerűen végzett munkáért (pl. metodikai, laboratóriumi adatok felhasználásáért, technikai asszisztenseknek) köszönetnyilvánítás a célszerű. A szerző értesítést kap a szerkesztőségtől 1. a kézirat átvételéről (közlésre érkezés időpontja), 2. a szaklektor(ok) véleményéről, melynek alapján – ha szükséges – az átdolgozott, kiegészített közlemény 3. közlésre történő elfogadásáról. A kiadó elküldi a hasáblevonatot, melyben a nyomdai hibák és az egyéb legszükségesebb javítások elvégezhetők. Ismételt közlés Azonos munka szövege, eredeti közleményként, egyidejűleg nem közölhető más magyar folyóiratban. Orvosi helyesírás A nem magyar (latin-görög) eredetű szavak írása az MTA Orvosi Szaknyelvi és Helyesírási Bizottsága által kiadott irányelvek szerint történjen. A diagnózisok mindenkor a latin nyelv szabályai, az orvosi köznyelvben megszokottan használt ragozott idegen szavak utolsó szótagja pedig a magyar helyesírás szabályai szerint szerepeljen. További útmutatások találhatók az Orvosi Helyesírási Szótárban (Akadémiai Kiadó, Budapest, 1992), valamint a Brencsán Orvosi Szótárban (Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1998). A gyógyszerek neve a dolgozat címében csak nemzetközi néven szerepelhet, a szövegben az első alkalmazáskor zárójelben közölhető a gyári név is. Lektorálás

Technikai követelmények A kéziratokat a szokásos A/4-es lapon kérjük kettes sortávolsággal gépelni (egy sorban 60 leütés, egy oldalon 25 sor), és két példányban, valamint floppy-lemezen Word 95/7.0 vagy RTF formátumban beküldeni. A fájl neve lehetőleg az első szerző neve legyen (több cikk esetén sorszámozva), ékezetek nélkül. Kéziratot nem küldünk vissza. Eredeti munka megírásakor célszerű a következő tagolást követni: Bevezetés (célkitűzés, rövid hivatkozás az irodalmi előzményekre), Betegek és módszerek, Eredmények, Megbeszélés (következtetés). A kézirat összterjedelme ne haladja meg a 10–12, szabvány szerint gépelt oldalt. Illusztrációk Az ábrákat, táblázatokat kérjük (a hátlapon) számozva, a helyes állást nyíllal jelölve, a szerző nevével jelölve mellékelni. A rajzolt ábrák egyszerű vázlata is elégséges a pontos számadatok közlésével és az ábra szövegbeli elhelyezésének pontos megjelölésével. Eredeti közleményekben maximum 4 ábra és 4 táblázat helyezhető el. Az arab sorszámmal jelölt ábrák és táblázatok szövege, a kulcsszavak, a köszönetnyilvánítás, az irodalomjegyzék külön-külön lapon szerepeljen. Összefoglalás Kérjük a kézirathoz magyar és angol nyelvű, csak a tényszerű adatokat közlő, a dolgozat lényegének megértését lehetővé tevő, 15–20 sor terjedelmű összefoglalást mellékelni (harmadik személyt használva), külön lapon. Az angol nyelvű összefoglalásban (Summary) a szerzők neve és a dolgozat címe is szerepeljen. Az összefoglalás és a dolgozat címe ne tartalmazzon rövidítéseket. Irodalomjegyzék Az irodalomjegyzék valamennyi hivatkozást tartalmazza, a dolgozat címével együtt, több szerző esetén az első három szerző nevét felsorolva, több szerző esetén ezt követően „et al.” megjelölést, a következő módon: 1. Green J, Jost TS, Gold ML: Apoptosis and loss of renal tissue. N Engl J Med 1994; 331: 13-121.

Könyv, monográfia idézésének módja pl.:

A kézirat a megjelenésig titkosnak számít. Ennek figyelembevétele vonatkozik a szerkesztőségre, a szaklektorokra, a kiadóra stb. egyaránt. A kézirat elbírálási folyamata során információkat csak a szerkesztőség adhat, de csak a szerzőnek és a szaklektornak. A lektor személye – ha kívánja – felfedhető a szerzőnek.

2. Wilson SE, Williams RA (szerk.): Vascular Surgery 2nd ed. Grune Stratton, London, 1986.

Könyvfejezet idézésekor előre kerül a fejezet szerzője és a fejezet címe, majd „In:” után az előző forma, végül az idézett rész első és utolsó oldalszáma. A folyóiratok nevének rövidítése a PubMed szerint történjen.

SZERZŐI ÚTMUTATÓ

43

Kongresszusi előadás nyomtatásban megjelent rövidített szövege (abstract) és „személyes közlés” is idézhető, de minden esetben jelölendő. Az irodalomjegyzéket az előfordulás sorrendjében, sorszámozva kérjük, s a szövegben a cikkekre számmal történjen a hivatkozás.

44

A Szerző személyére vonatkozó információ Közlésre elfogadott közlemény első szerzőjétől egy legfeljebb 2 soros rövid tájékoztatást várunk, melyben meghatározza aktuális szakterületét és beosztását: PI.: „A szerző a pákozdi Szent Kálmán Kórház gyermekgyógyász adjunktusa.” E mellett a levelezési cím (e-maii) ugyancsak szükséges az esetleges különlenyomatok iránt érdeklődők részére.

SZERZŐI ÚTMUTATÓ

1 IV. évfolyam. 1. szám

Recommend Documents