1. INLEIDING Aanleiding Onderzoeksvragen en opzet Onderzoeksopzet Leeswijzer 5

INHOUDSOPGAVE 1. 1.1. 1.2. 1.2.1. 1.3.

INLEIDING Aanleiding Onderzoeksvragen en opzet Onderzoeksopzet Leeswijzer

3 3 3 4 5

2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. 2.4. 2.5. 2.6.

BEELD VAN DE PRAKTIJK Inleiding Behandeling van spataderen Zorgaanbieders Huisarts Ziekenhuis/polikliniek Zbc’s en privéklinieken Kenmerken patiënten Omvang van de problematiek Ontwikkelingen in aantallen en kosten

6 6 6 6 7 7 8 9 9 11

3. 3.1. 3.2. 3.2.1. 3.3. 3.3.1. 3.4. 3.4.1. 3.4.2. 3.4.3. 3.5.

DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING Inleiding Intake en diagnostiek Duplexonderzoek Gebruik CEAP Bezwaren CEAP Onderscheid cosmetisch en medisch noodzakelijk in de praktijk Zienswijze 1: onderscheid wordt niet (altijd) gemaakt Zienswijze 2: onderscheid speelt in de praktijk geen rol Combinatie cosmetische en medisch noodzakelijke behandelingen Declaratie en vergoeding, contacten zorgverzekeraars

14 14 14 14 15 17 17 18 18 19 20

4. 4.1. 4.2. 4.2.1. 4.3. 4.3.1. 4.3.2. 4.3.3. 4.4. 4.5.

BELEID ZORGVERZEKERAARS Inleiding Beleid/contractering Prijsverschillen tussen zorgaanbieders Toezicht op doelmatigheid en kwaliteit Controle op basis van DBC’s Bezoeken van zorgaanbieders Controle van dossiers Declareren cosmetische behandelingen Tot slot

22 22 22 23 24 24 25 25 26 26

5. 5.1. 5.2.

INTEGRATIE, BEANTWOORDEN ONDERZOEKSVRAGEN Inleiding Inventarisatie behandelpraktijk

28 28 28

1

5.3. 5.4. 5.5.

Diagnostiek en declaratie Rol zorgverzekeraars Integratie

28 30 30

BIJLAGE 1: RESPONDENTEN

32

BIJLAGE 2: OVERZICHT VAN ZBC’S EN PRIVEKLINIEKEN

33

2

1.

INLEIDING

1.1.

Aanleiding

Spataderen of varices zijn aderafwijkingen die veelvuldig voorkomen, met name aan de benen. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat een kwart van de volwassenen enigerlei vorm van spataderen heeft (Richtlijn Varices, 2007). In veel gevallen zijn de gevolgen niet heel ernstig; patiënten kunnen last hebben van ‘onrustige’ of ‘zware’ benen en soms van pijn, irritatie of jeuk. Ernstiger varianten komen ook voor: een klein deel van de patiënten raakt arbeidsongeschikt en/of moet regelmatig met recidieven in het ziekenhuis worden opgenomen. Spataderen worden vaak als ontsierend beschouwd, en cosmetiek speelt dan ook vaak een rol in de beslissing om naar een arts te gaan. Spataderen kunnen op diverse manieren invasief worden behandeld. Strippen en flebectomie zijn invasieve behandelmethoden die vanouds worden toegepast. Sinds begin 2008 vallen ook endovasculaire methoden zoals EVLB en RFO onder de dekking van de ZVW. Voorwaarde bij vergoeding vanuit de basisverzekering is dat sprake is van een medisch noodzakelijke behandeling, oftewel in geval er een aangetoonde hemodynamische stoornis of een ernstige complicatie is. Behandelingen waarbij dit niet het geval is worden volgens het standpunt van CVZ geclassificeerd als cosmetisch. Het onderscheid tussen cosmetisch en medisch noodzakelijk kan worden geobjectiveerd met behulp van de C van de CEAP-classificatie. Het CVZ beschikt echter over signalen dat dit onderscheid niet nauwkeurig genoeg is, waardoor mogelijk in de praktijk het onderscheid tussen declaratie- en vergoedingspraktijk niet wordt gemaakt. Ipso Facto heeft op verzoek van CVZ een onderzoek uitgevoerd naar de diagnostiek en behandeling van spataderen en de vergoeding daarvan. Het onderzoek schetst een breed beeld van het ‘behandelproces’, maar gaat ook op onderdelen de diepte in, met name waar het gaat om de diagnostiek (o.a. gebruik van CEAP, Duplexonderzoek) en daaraan gerelateerd het onderscheid tussen medisch noodzakelijke en cosmetische behandelingen.

1.2.

Onderzoeksvragen en opzet

Het onderzoek had tot doel de volgende vragen te beantwoorden: Inventarisatie behandelpraktijk  Hoe kan de praktijk rondom de behandeling van spataderen worden beschreven: welke zorgaanbieders zijn er en welke patiëntengroepen bedienen zij (zowel naar omvang als ernst van de problematiek)? Diagnostiek en declaratie  Hoe bepalen behandelaars in de praktijk of spataderbehandelingen medisch noodzakelijk zijn? 3



o Welke rol speelt de CEAP-classificatie daarbij, in hoeverre wordt zowel de C als P daarbij gehanteerd? Wat is de rol van duplexonderzoek in de diagnostiek? o Welke andere methoden of normen worden gebruikt, en waarom? o In hoeverre speelt ‘kwaliteit van leven’ van patiënten een rol, wordt dit meegewogen in het onderscheid tussen cosmetisch en medisch noodzakelijk? Hoe vindt communicatie met en verantwoording naar zorgverzekeraars plaats, welke verschillen tussen zorgverzekeraars in beleid/uitvoering worden waargenomen?

Rol zorgverzekeraars  Hoe bepalen zorgverzekeraars of spataderbehandelingen medisch noodzakelijk zijn? o Welke methoden worden gebruikt, hoe worden declaraties getoetst? o Welke verschillen worden waargenomen tussen (typen) behandelaars, en hoe zijn die te verklaren?  Welk deel van de behandelingen voor spataderen wordt vergoed ten laste van de basisverzekering (geclassificeerd als medisch noodzakelijk) en welk deel niet (geclassificeerd als cosmetisch)? Integratie  Wat kan gezegd worden over het verschil tussen beleid en praktijk: welk deel van de behandelingen wordt vergoed vanuit de basisverzekering (geclassificeerd als medisch noodzakelijk), maar zou daar formeel (volgens de CEAP-classificatie) niet voor in aanmerking komen (geclassificeerd moeten worden als cosmetisch)? 1.2.1.

Onderzoeksopzet

Om deze vragen te beantwoorden zijn de volgende activiteiten uitgevoerd:  algemene voorbereiding bestaande uit internetsearch, documentanalyse en een gespreksronde met vertegenwoordigers van de ‘stakeholders’: behandelaars (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en Landelijke Huisartsen Vereniging1) zorgverzekeraars (Zorgverzekeraars Nederland) en patiënten (Hart en Vaatgroep).  dataverzameling behandelaars: quickscan onder artsen en zbc’s (korte telefonische interviews en informatieverzameling via e-mail) en kwalitatieve interviews met 10 behandelaars (dermatologen en vaatchirurgen, zie bijlage 1).  dataverzameling zorgverzekeraars: korte telefonische interviews met zorgverzekeraars en uitgebreide (face to face) interviews met een aantal vertegenwoordigers (medisch adviseurs en inkopers, zie bijlage 1).

1

Ook benaderd waren het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). De NHG heeft gewezen op de varicesstandaard die zij hebben ontwikkeld voor huisartsen, en verdere medewerking afgehouden. Via de NVvH is ons verzoek terecht gekomen bij een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (een onderdeel van de NVvH). Deze respondent is geïnterviewd in het kader van de gespreksronde met behandelaars.

4

1.3.

Leeswijzer

Het rapport kent drie resultatenhoofdstukken. In het volgende hoofdstuk (H2) wordt ingegaan op de behandelpraktijk: welke aanbieders zijn er, wat is hun rol in de behandeling van spataders, en welke patiëntengroepen maken gebruik van het aanbod. Vervolgens wordt in H3 ingegaan op de diagnostiek en behandeling, waarbij de nadruk ligt op het onderscheid tussen cosmetische en medisch-noodzakelijke behandelingen. In het volgende hoofdstuk (H4) wordt ingegaan op het beleid en werkwijze van zorgverzekeraars. Het rapport besluit met een integratie en conclusies aan de hand van de onderzoeksvragen (H5).

5

2.

BEELD VAN DE PRAKTIJK

2.1.

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt een beeld geschetst van de praktijk rondom de behandeling van spataderen. Het gaat dan om onderwerpen zoals in de eerste onderzoeksvraag aan de orde zijn gesteld: welke zorgaanbieders zijn er, welke behandelopties bieden zij aan en welke patiëntengroepen bedienen zij (zowel naar omvang als ernst van de problematiek)? De resultaten zijn afkomstig van de algemene verkenning en de dataverzameling onder behandelaars (quick scan en interviews). Hieronder wordt eerst kort ingegaan op de behandeling van spataderen.

2.2.

Behandeling van spataderen

Spataderen of varices ontstaan meestal door hoge veneuze druk als gevolg van veneuze insufficiëntie in de stamaderen in het been (VSM en VSP) of insufficiëntie in de sluiskleppen in lies of kniekuil. Varices zijn met andere woorden vaak een symptoom van een onderliggende vaataandoening. Ook bij patiënten die uiterlijk slechts lichte symptomen hebben (kleine blauwe adertjes, aangeduid als ‘Besenreiser varices’) is volgens artsen veelal sprake van een bepaalde mate van veneuze insufficiëntie. Het uitschakelen van deze insufficiëntie kan zowel operatief (‘strippen’ of onderbinden van de ader) als endovasculair worden gedaan. De endovasculaire technieken hebben tot doel de ader ‘uit te schakelen’, door middel van bijvoorbeeld vloeistof (scleroseren), laser of radiogolven. Met name deze endovasculaire technieken worden veel gebruikt (de meeste worden ook vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet). Sommige behandelcentra zijn gespecialiseerd in het toepassen van een bepaalde endovasculaire techniek (meestal scleroseren of laserbehandeling) en gebruiken in de praktijk vooral deze methode. Naast deze invasieve technieken waarmee de varix wordt uitgeschakeld, zijn er ook conservatieve maatregelen zoals het toepassen van uitwendige druk (compressietherapie door middel van een therapeutische elastische kous). Compressietherapie wordt nogal eens door de huisarts voorgeschreven, maar wordt in de tweede lijn niet veel toegepast. Uitzonderingen zijn patiënten waarbij geen definitieve oplossing te bereiken valt (bijvoorbeeld door complexe veneuze insufficiëntie en hoge leeftijd), of als tijdelijke oplossing bij bijvoorbeeld zwangere vrouwen.

2.3.

Zorgaanbieders

De meeste patiënten gaan in eerste instantie naar de huisarts als ze last hebben van spataderen. Vervolgens is er in de tweede lijn een keuze tussen het ziekenhuis (al dan niet in de vorm van een gespecialiseerde poli of spatadercentrum) of een zbc of privékliniek.

6

Een deel van de patiënten meldt zich rechtstreeks bij de tweede lijn. Hieronder wordt kort ingegaan op de kenmerken van deze aanbieders. 2.3.1.

Huisarts

Huisartsen zien (afhankelijk van hoe hun patiëntenpopulatie is opgebouwd) vrij regelmatig mensen met spataderen. Volgens landelijke cijfers (bron: ZN-inkoopgids) bedraagt de incidentie in de huisartspraktijk ongeveer 5 per 1.000 patiënten per jaar. De meeste huisartsen geven aan de klachten te inventariseren en lichamelijk onderzoek te doen, en vervolgens een advies te geven. Dat kan bestaan uit niet behandelen, het dragen van een therapeutisch elastische kous, of een doorverwijzing naar de tweede lijn (dermatoloog of vaatchirurg). Een kleine minderheid van de patiënten (13% bron: richtlijn varices) wordt doorverwezen. Ook in ons (kwalitatieve) onderzoek komt het beeld naar voren dat huisartsen niet veel doorverwijzen. Spataderen lijken voor huisartsen ook geen ‘hot issue’ te zijn (zoals een van hen aangaf). Een van de geïnterviewde huisartsen geeft aan met name oudere patiënten door te verwijzen die ook aan andere aandoeningen lijden. Klachten die duiden op problemen met de dieperliggende vaten en de aanwezigheid van risicofactoren vormen voor deze arts aanleiding om door te verwijzen. Een andere huisarts geeft aan door te verwijzen bij evidente klachten en onvoldoende effect van therapeutische kousen. De schatting daarbij is dat het om ongeveer 10% van de gevallen (patiënten) gaat. Sinds 2009 bestaat er een NHG-standaard voor de behandeling en diagnostiek van spataderen. Met betrekking tot de behandeling (‘beleid’) worden 3 opties uitgewerkt: voorlichting (o.a. leefregels), therapeutische elastische kousen en consultatie/ doorverwijzing. In de richtlijn wordt geen melding gemaakt van CEAP, en ook de huisartsen die wij gesproken hebben zijn niet bekend met CEAP. De geïnterviewde dermatologen en vaatchirurgen hebben eveneens aangegeven dat huisartsen niet bekend zijn met (of in ieder geval niet werken met) de CEAP-classificatie. Het gebruik van CEAP in de tweede lijn (en het onderscheid tussen cosmetische en medisch noodzakelijke behandelingen) is onderwerp van het volgende hoofdstuk (paragraaf 3.3). 2.3.2.

Ziekenhuis/polikliniek

Behandeling van spataderen in het ziekenhuis komt veel voor, diverse ziekenhuizen beschikken over een gespecialiseerde spataderenpoli of een spatadercentrum. Een voorbeeld van dat laatste is het spatadercentrum van het Maxima Medisch Centrum in Eindhoven (door ons bezocht in het kader van de interviewronde met behandelaars). In het spatadercentrum van MMC wordt samengewerkt door dermatologen en vaatchirurgen, een vaatlaborant en een radioloog. De intake wordt gedaan door een ‘physician assistant’ die onder andere de anamnese en het eerste lichamelijk onderzoek doet. Dit is een voorbeeld van verregaande specialisatie binnen een ziekenhuis, maar ook in veel andere ziekenhuizen is een ontwikkeling gaande waarbij dermatologie en vaatchirurgie nauwer samenwerken als het gaat om de behandeling van spataderen. Ook wordt waargenomen dat ziekenhuizen meer aandacht hebben voor de cosmetische kant van 7

spataderproblematiek: zo is er een ziekenhuis met een cosmetisch spreekuur en worden patiënten intern doorverwezen naar een lasertherapeut voor een cosmetische behandeling (op eigen kosten). Voorheen was er een duidelijke scheiding tussen de ingrepen die een dermatoloog uitvoert en de ingrepen door een vaatchirurg. Met de opkomst van de endovasculaire technieken is dit onderscheid minder evident. In het algemeen kan gesteld worden dat vaatchirurgen voornamelijk de staminsufficiëntie behandelen en dermatologen de zijtakken. Als beide disciplines aanwezig zijn in één centrum wordt veelal onderling doorverwezen. Een derde discipline die betrokken kan zijn bij de behandeling van spataderen is de fleboloog. Dit is een arts die gespecialiseerd is in dermatologische aandoeningen van het been, waaronder spataderen. Het is echter geen formele specialistische opleiding en ook geen beschermde titel, zodat ook ‘gewone’ artsen zich fleboloog kunnen noemen. 2.3.3.

Zbc’s en privéklinieken

Een groot deel van de varicesbehandelingen vindt plaats in zelfstandige behandelcentra (zbc’s) en privéklinieken. Onze inventarisatie heeft bijna 40 van dergelijke behandelcentra opgeleverd (zie bijlage 2). Doordat varicesbehandelingen voor een groot deel in het Bsegment van de zorg vallen is het voor deze centra interessant om deze vorm van zorg aan te bieden. Een zbc is een soort containerbegrip voor particuliere behandelcentra. Meestal gaat het om een samenwerkingsverband van medisch specialisten, maar ook zelfstandig gevestigde dermatologen kunnen zbc worden genoemd. Zbc’s kunnen zowel verzekerde als niet-verzekerde zorg bieden. Formeel bestaat de term zbc niet meer2, maar het is een algemeen geaccepteerde benaming gebleven voor allerlei organisaties die specialistische zorg buiten het ziekenhuis bieden. Privéklinieken zijn oorspronkelijk klinieken die uitsluitend niet-verzekerde zorg leverden (vooral cosmetische behandelingen). Tegenwoordig hebben de privéklinieken zich echter ook op de markt van verzekerde zorg begeven, zodat ze nu vaak een combinatie van cosmetische en medische zorg bieden. Bekende klinieken als de Velthuiskliniek en Bergman Clinics nemen een substantieel deel van het verzekerde deel van de varicesbehandelingen voor hun rekening. Ter illustratie: de Velthuiskliniek heeft in 2009 een kleine 8.000 varicesbehandelingen uitgevoerd die vergoed worden vanuit de ZVW. (Daarnaast worden door de Velthuiskliniek jaarlijks ongeveer 400 uitwendige laserbehandelingen verricht, die niet onder de verzekerde zorg vallen).

2

Sinds de invoering van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi, 1 januari 2006) wordt alleen nog maar gesproken over instellingen voor medisch-specialistische zorg (IMSZ), waaronder ook de algemene, academische en categorale ziekenhuizen vallen.

8

2.4.

Kenmerken patiënten

Varices is een veel voorkomende klacht, en veel mensen kiezen ervoor om zich te laten behandelen. De populatie is heel divers: vooral vrouwen, maar ook mannen. Leeftijd vanaf 40, maar ook jonger komt voor (na zwangerschappen bijvoorbeeld). De populatiekenmerken verschillen ook per centrum; sommige centra geven aan dat de gemiddelde leeftijd tussen 40 en 45 jaar ligt, bij andere is dat tussen 50 en 60. De patiënten van de Velthuiskliniek zijn weer wat jonger: tussen 25 en 45 jaar. De meeste mensen die zich laten behandelen doen dat vanwege fysieke klachten, maar een onbekend deel heeft uitsluitend cosmetische problematiek. De schattingen op dit punt variëren: sommige behandelaars denken dat 10 tot 20% van de patiënten alleen een cosmetisch probleem heeft. Bij privéklinieken is dat aandeel logischerwijs groter, waarbij schattingen van 40% zijn genoemd. Behandelaars zeggen veelal dat het moeilijk is om te bepalen of een aandoening uitsluitend cosmetisch is, omdat het veelal voorkomt in combinatie met veneuze insufficiëntie. De meeste patiënten zullen in eerste instantie naar de huisarts gaan, maar het is ook mogelijk om rechtstreeks naar een ziekenhuis (spataderenpoli) of zbc te gaan. Een aantal behandelaars heeft schattingen gegeven van de verdeling van patiënten naar herkomst (niet iedereen heeft daar zicht op). Twee medewerkers van spataderpoliklinieken schatten dat 70% van de instroom via de huisarts verloopt en 30% zich rechtstreeks meldt. Aangenomen kan worden dat de rechtstreekse instroom bij zbc’s en privéklinieken nog wat groter is dan bij de ziekenhuizen. Met name privéklinieken richten zich in reclame en websites ook rechtstreeks tot de patiënt. Een onbekend deel van de instroom (volgens een schatting ongeveer 20%) bestaat uit patiënten die in het verleden al eens behandeld zijn. Doordat varices vaak voorkomen in combinatie met veneuze insufficiëntie, heeft behandeling meestal slechts een tijdelijk effect. Bij een groot deel van de patiënten wordt de behandeling na verloop van tijd dan ook herhaald.

2.5.

Omvang van de problematiek

In 2008 zijn in het totaal bijna 129 duizend patiënten behandeld aan spataderen (gegevens 2009 n.n.b.). Dit getal is afkomstig uit het DBC-informatiesysteem (DIS), een database die gevuld wordt met informatie aangeleverd door academische, algemene en categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. Het DIS levert, naast de informatie over het aantal DBC’s en patiënten, ook informatie over de kosten van de behandelingen (uitgesplitst naar ziekenhuiskosten en honoraria). In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de totale omvang van de spataderproblematiek (aantal DBC’s, patiënten en totale kosten):

9

Tabel 2.1. omvang spataderproblematiek (cijfers DIS)

2007 heelkunde dermatologie totaal

DBC’s 67.368 62.701 130.069

Patiënten 61.785 59.944 121.729

2008 Kosten € 61.054.997 € 23.598.528 € 84.653.525

DBC’s 67.022 68.999 136.021

Patiënten 62.935 65.830 128.765

Kosten € 68.487.986 € 27.747.062 € 96.235.048

Op basis van deze cijfers kan worden vastgesteld dat het aantal behandelingen (DBC’s) in 2008 is gegroeid met 4,5% ten opzichte van 2007. Die groei is met name terug te vinden bij de dermatologie (+ 10%), heelkunde bleef ongeveer gelijk. Het totaal aantal patiënten groeide met een kleine 6%, ook voornamelijk terug te vinden bij dermatologie. De kosten, ten slotte, namen in 2008 met bijna 14% toe ten opzichte van 2007. Zowel bij dermatologie als heelkunde is in 2008 een forse stijging waar te nemen in de totale kosten (respectievelijk 12% en 18%). De verwachting is niet dat deze trend zich doorzet: op basis van de voorlopige cijfers bedragen de totale kosten in 2009 €100.042.422 (+4%). De kosten voor de behandeling van spataderen kunnen tevens worden vergeleken met de totale kosten van medisch specialistische zorg (het totaal van alle DBC’s per jaar). In onderstaande tabel is dit gedaan voor de jaren 2007 en 2008: Tabel 2.2. kosten spataderzorg in relatie totale kosten medisch specialistische zorg totaal spataderzorg totaal medisch specialistische zorg*

2007

2008

groei in %

€ 84,6 mln € 12.420 mln

€ 96,2 mln € 13.780 mln

13,7% 11,0%

*Bron: DIS/NZA Marktscan medisch specialistische zorg 2010 Uit de tabel blijkt dat de totale kosten van de behandeling van spataderen in 2008 verhoudingsgewijs iets meer zijn gestegen dan de kosten van de totale medisch specialistische zorg in diezelfde periode. Verder kan worden berekend dat de spataderzorg ongeveer 0,7% van de totale kosten van medisch specialistische zorg voor zijn rekening neemt (zowel in 2007 als 2008). In het DIS zijn ook gegevens opgenomen met betrekking tot de onverzekerde DBC's, maar alleen voor heelkunde (niet dermatologie). Deze gegevens zijn ook voor 2009 beschikbaar: Tabel 2.3. omvang onverzekerde zorg heelkunde (cijfers DIS) DBC’s Patiënten Kosten 2007 55 55 € 138.212 2008 222 221 € 532.878 2009 292 290 € 731.401

Hierbij valt op dat de absolute aantallen onverzekerde behandelingen klein zijn, maar wel toenemen over de jaren. Dit kan betekenen dat reguliere zorgaanbieders in toenemende mate ook cosmetische ingrepen uitvoeren (dit sluit aan bij de constatering in paragraaf 2.3.2. dat ziekenhuizen meer aandacht besteden aan de cosmetische kant van de 10

problematiek), of dat zorgverzekeraars kritischer zijn gaan toezien op declaraties van zorgaanbieders (hier wordt in H4 op teruggekomen).

2.6.

Ontwikkelingen in aantallen en kosten

Op basis van het DIS kan de ontwikkeling in kosten van veelvoorkomende declaraties worden gevolgd, en kunnen de kostprijzen van de meest voorkomende varices-DBC’s van vaatchirurgen (heelkunde) en dermatologen met elkaar worden vergeleken. Hiervoor is een selectie gemaakt van de 5 meest voorkomende varices-DBC’s per specialisme (aantal declaraties in 2008).

dermatologie

heelkunde

Tabel 2.4. meest gebruikte varices-DBC’s heelkunde en dermatologie (2008) DBC

Omschrijving

gemiddelde kostprijs 2008 €1.611

110004230202

Operatie met dagopname

110004230101

Conservatieve behandeling op de polikliniek

€ 413

110004230104

Enkelvoudig poliklinisch conservatief

€139

110004230402

Operatie beiderzijds met dagopname

€ 2.291

110004230201

Operatie op de polikliniek

€ 1.276

110000240041

Grote ingreep op de polikliniek

€ 393

110000240031

Ingreep op de polikliniek

€ 369

110000240014

Poliklinisch consult door dermatologie

€ 103

110000240051

Ingewikkelde ingreep op de polikliniek

€ 806

110000240011

Polikl. onderzoek of behandeling dermatologie

€ 223

Vervolgens zijn voor deze 5 varices-DBC’s (per specialisme) de ontwikkeling in aantallen en kosten ten opzichte van 2007 in kaart gebracht. In onderstaande tabel worden de resultaten voor heelkunde weergegeven: Tabel 2.5. aantal en kosten 5 meest gebuikte varices-DBC’s heelkunde DBC Aantal 2008 mutatie t.o.v. totale kosten 2007 (%) 2008 110004230202 21.862 +15% 35.210.660

mutatie t.o.v. 2007 +18%

110004230101*

17.888

- 16%

7.388.742

+19%

110004230104*

11.451

+2%

1.589.182

+6%

110004230402

5.159

+28%

11.821.207

+28%

110004230201

3.470

- 25%

4.426.996

- 23%

Totaal

59.830

-0,5%

60.436.787

+15%

* A-segment (2008)

11

Uit de tabel blijkt dat de vijf meest gebruikte varices-DBC’s voor heelkunde in totaal ongeveer 60.000 keer zijn gedeclareerd. Dat is ongeveer gelijk aan het aantal declaraties in 2007. Deze top-5 omvat 89% van alle varices-DBC’s die jaarlijks door heelkunde worden gedeclareerd. Hoewel het totaal stabiel is, zijn er per DBC wel behoorlijke verschuivingen te zien. De operatie met dagopname (202) en de operatie beiderzijds met dagopname (402) laten een flinke groei zien (+15% en +28%), terwijl de conservatieve behandeling op de polikliniek (101) en de operatie op de polikliniek (201) een ongeveer even grote daling laten zien (-16% en -25%). Onbekend is in hoeverre er sprake is van een substitutie-effect, maar door het prijsverschil tussen deze DBC’s (meer ‘dure’ en minder ‘goedkope’) zorgt deze ontwikkeling wel voor een behoorlijke toename in de totale kosten. De gemiddelde kostprijs per DBC stijgt over het algemeen niet sterk (de mutatie van kosten is vergelijkbaar met de mutatie van het aantal declaraties), met uitzondering van de conservatieve behandeling op de polikliniek (101): de totale kosten nemen toe met 19%, terwijl het aantal declaraties met 16% afneemt (de gemiddelde kostprijs neemt met 41% toe, van €292 naar €413). Overigens viel in 2008 deze DBC nog in het A-segment, zodat het een landelijk vastgestelde prijsstijging betreft. Vanaf 2009 vallen alle spataderbehandelingen heelkunde in het B-segment, zodat alle prijzen onderhandelbaar zijn. In onderstaande tabel wordt de ontwikkeling in aantallen en kosten geschetst voor de meest gebruikte varices-DBC’s bij dermatologie in 2007 en 2008. Tabel 2.6. aantal en kosten 5 meest gebuikte varices-DBC’s dermatologie DBC Aantal 2008 mutatie t.o.v. totale kosten 2007 (%) 2008 110000240041 31.248 +6% 12.287.693

mutatie t.o.v. 2007 +5%

110000240031

12.956

+22%

4.780.262

+22%

110000240014*

7.442

- 6%

765.572

+15%

110000240051

4.241

+37%

3.416.525

+54%

110000240011*

3.209

- 24%

715.151

- 16%

Totaal

59.096

+7%

21.965.203

+13%

* A-segment (2008)

Het totale aantal declaraties van deze 5 DBC’s is in 2008 gestegen met 7%. Daarmee is in 2008 het totaal van de top-5 ongeveer gelijk aan het totaal van de top-5 bij heelkunde (zie tabel 2.1 voor het totaal van alle DBC’s voor spataderbehandeling bij heelkunde en dermatologie). De 5 meest gebruikte varices-DBC’s bij dermatologie omvatten in 2008 ongeveer 86% van alle varicesdeclaraties, in 2007 was dat nog 88%. De totale kosten van de top-5 DBC’s bij dermatologie zijn in 2008 met 13% toegenomen ten opzicht van het jaar daarvoor. De verklaring is drieledig: een toename van het totaal aantal declaraties, een substitutie-effect (minder ‘goedkope’ DBC’s en juist meer ‘dure’),

12

en een toename van de gemiddelde kostprijs van een aantal DBC’s: 014 (+23%), 051(+13%) en 011 (+10%) Samenvattend:  Zowel bij heelkunde als dermatologie is in 2008 een kostenstijging van rond de 15% waargenomen bij de 5 meest gebruikte varices-DBC’s.  Bij heelkunde lijkt de groei van kosten vooral het gevolg van een substitutie-effect: het totaal aantal behandelingen nam niet toe. Ook kostprijsstijgingen per DBC spelen een beperkte rol; van slechts één DBC nam de kostprijs substantieel toe, maar dit is een relatief ‘goedkope’ (poliklinische behandeling).  De toegenomen kosten bij dermatologie zijn het gevolg van een toename in het aantal behandelingen, en met name van de ‘dure’ behandelingen (het aantal declaraties voor uitsluitend consult of onderzoek/behandeling op de polikliniek nam zelfs af), gecombineerd met een stijging van de kostprijs van een deel van de DBC’s. Zoals eerder aangegeven is het op basis van de voorlopige cijfers van 2009 niet waarschijnlijk dat de trend van kostenstijging zich doorzet: de verwachte totale kostenstijging over 2009 bedraagt 4% (tegenover 14% in 2008).

13

3.

DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

3.1.

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de resultaten van de interviews die zijn gehouden met behandelaars. In de gesprekken is ingegaan op diagnostiek, behandeling en declaratie, waarbij het huidige onderscheid tussen cosmetische (C1-classificatie) en medisch noodzakelijke behandelingen (C2 en hoger) centraal stond. Hieronder worden de resultaten uitgewerkt, waarbij de volgende (chronologische) volgorde wordt aangehouden: 1. intake en diagnostiek 2. behandeling, onderscheid cosmetisch en medisch noodzakelijk in de praktijk 3. declaratie en vergoeding

3.2.

Intake en diagnostiek

Patiënten komen via de huisarts bij het ziekenhuis of kliniek terecht, maar melden zich ook vaak uit eigen beweging (met name bij zbc’s komt dit voor). Hoewel formeel een verwijsbrief van de huisarts nodig is, lijkt dit in de praktijk niet altijd geëist te worden (patiënten die uit eigen beweging komen worden niet teruggestuurd voor een verwijsbrief van de huisarts). De intake wordt meestal door de behandelaar gedaan, maar soms is er een tussenstap in de vorm van een gespecialiseerde verpleegkundige3. Deze doet dan de intake, vult de formulieren in (anamnese) en doet in sommige gevallen ook lichamelijk onderzoek (inclusief het vastleggen van de C-classificatie). Algemeen geldt dat in de intake de volgende aspecten aan de orde komen:  Beschrijving van de klachten  Anamnese (voorgeschiedenis, andere klachten, risicofactoren etc.)  Lichamelijk onderzoek (en vaststellen CEAP, zie paragraaf 3.3)  Duplex (meestal) In onderstaande subparagraaf wordt dieper ingegaan op het duplexonderzoek. In de daarop volgende paragraaf wordt het gebruik van CEAP besproken. 3.2.1.

Duplexonderzoek

Een duplexonderzoek is een combinatie van echografie en Doppleronderzoek, en bedoeld om eventuele veneuze insufficiëntie in kaart te brengen. Het is volgens de richtlijn varices de gouden standaard als het gaat om het bepalen van reflux en klepinsufficiëntie in het veneuze systeem. Verder wordt in de richtlijn aanbevolen om voorafgaand aan elke invasieve behandeling van C2 en C3 varices een duplexonderzoek

3

Zoals een nurse-practitioner of een Physician Assistant (zo genoemd in het spatadercentrum van het Maxima Medisch Centrum)

14

uit te voeren. De zorgverzekeraars hebben deze aanbeveling overgenomen in de kwaliteitseisen die ze stellen aan gecontracteerde behandelaars. Op basis van ons onderzoek kan ook gesteld worden dat duplexonderzoek de standaard is in de diagnostiek van varices. Bijna alle geïnterviewde behandelaars geven aan dat standaard een duplexonderzoek wordt uitgevoerd bij nieuwe patiënten. Ook de internetinventarisatie van zbc’s en privéklinieken laat zien dat duplex daar standaard wordt uitgevoerd (zie ook bijlage 2 voor een overzicht van klinieken en hun aanbod). Sommige behandelaars geven aan dat er ook uitzonderingen zijn: patiënten bij wie recentelijk (elders) al diagnostiek heeft plaatsgevonden en patiënten die uitsluitend cosmetische problematiek hebben (zonder lichamelijke klachten). Deze behandelaars schatten dat zo’n 70 tot 80% van de nieuwe patiënten een duplexonderzoek krijgt. Een van de bezochte spatadercentra voert standaard een Doppleronderzoek uit bij nieuwe patiënten. Toen het centrum in 2008 startte werd het duplexonderzoek wel standaard bij iedere patiënt verricht, maar later is men daar weer van af gestapt. De behandelaars vonden het niet in alle gevallen gerechtvaardigd en het spaart kosten uit om het niet in alle gevallen te doen. Op basis van het lichamelijk onderzoek, Doppleronderzoek en de anamnese wordt besloten of tevens een duplexonderzoek zal worden uitgevoerd. Ongeveer 30% van de patiënten krijgt geen duplexonderzoek, dit zijn meestal patiënten die klachten hebben op één specifieke locatie in het been of eerder klachten hebben gehad en die met scleroseren of flebectomie kunnen worden geholpen. Het uitvoeren van het duplexonderzoek gebeurt in een aantal gevallen niet door de behandelaar zelf, maar door een (vaat)laborant(e). Sommige behandelaars zijn hier uitgesproken op tegen (volgens sommigen zou het uitvoeren van duplex door de behandelaar een kwaliteitseis van verzekeraars moeten zijn), anderen vinden dat een laborant(e) meer gespecialiseerd is voor dit onderzoek. In ons onderzoek zijn het vooral de vaatchirurgen die het duplexonderzoek niet zelf uitvoeren.

3.3.

Gebruik CEAP

CEAP is een systeem om de ernst en aard van veneuze insufficiëntie te classificeren. Het is oorspronkelijk ontwikkeld voor wetenschappelijke doeleinden, maar is ook in de medische praktijk de algemeen aanvaarde indeling geworden om de aard en omvang van varices vast te leggen (zoals ook aangegeven in de richtlijn diagnostiek en behandeling varices). Wel wordt in de richtlijn de kanttekening gemaakt dat voor de dagelijkse praktijk de CEAP-classificatie te uitgebreid en gezien de tijdsbelasting niet zinvol is. Daarom wordt aanbevolen om alleen de C vast te leggen, deze is gemakkelijk vast te stellen aan de hand van lichamelijk onderzoek. De C wordt nuttig gevonden in verband met het verloop van de aandoening en het effect van een eventuele behandeling. In ons onderzoek is echter niet gebleken dat C(EAP) hier in de praktijk voor wordt gebruikt.

15

De C wordt ook gebruikt om het onderscheid tussen cosmetische en medisch noodzakelijke behandelingen te objectiveren. Het CVZ heeft dit ook in het ‘Standpunt behandeling van varices’ vastgelegd: bij aandoeningen die geclassificeerd worden met C0 en C1 gaat het veelal om louter cosmetische ingrepen, bij classificaties C2 t/m C6 wordt de behandeling beoordeeld als medisch noodzakelijk. Een van de redenen om dit onderzoek te starten bestond uit signalen dat dit onderscheid in de praktijk niet zou voldoen of niet goed gemaakt zou worden. In alle gesprekken is dan ook uitgebreid ingegaan op het gebruik van CEAP in de praktijk. Met betrekking tot het gebruik van CEAP hebben wij geen eenduidig beeld kunnen creëren. Duidelijk is dat het classificatiesysteem in de eerste lijn niet gebruikt wordt. Het gebruik in de tweede lijn is echter lastig vast te stellen. De behandelaars die wij hebben geïnterviewd geven vrijwel allemaal aan CEAP te gebruiken, en in ieder geval de C vast te leggen in de status. Een aantal van hen heeft dit opgenomen in de electronische patiëntenregistratie, zodat een status niet gesloten kan worden zonder dat C(EAP) is ingevuld. De vraag is echter of deze groep representatief is voor alle behandelaars. Eén behandelaar die wij hebben gesproken geeft aan CEAP in de praktijk niet te gebruiken (formeel wel, de classificatie kan volgens hem eenvoudig worden afgeleid van de informatie die wel wordt vastgelegd). Er zijn ook nog andere signalen dat het gebruik van CEAP in de praktijk mogelijk niet zo wijdverspreid is:  Een aantal behandelaars heeft aangegeven dat het gebruik van CEAP onder collegabehandelaars niet vanzelfsprekend is. Een van de dermatologen in een ziekenhuis vertelt dat het gebruik van CEAP door vaatchirurgen in zijn ziekenhuis erg beperkt was. Het heeft deze respondent de nodige moeite gekost om dit te veranderen.  Van de flebologiepatiënten die worden doorverwezen naar het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam is vrijwel nooit de CEAP-classificatie vastgelegd. Het gaat daarbij om ongeveer 3000 nieuwe patiënten per jaar, waarvan ongeveer 60% wordt doorverwezen vanuit de tweede lijn4. Bij een andere behandelcentrum (Amphia ziekenhuis) wordt geconstateerd dat minder dan de helft van de behandelaars uit de periferie de C heeft genoteerd bij de doorverwijzing.  Verzekeraars nemen het gebruik van CEAP op als kwaliteitseis in contracten met behandelaars. In de praktijk wordt daar echter niet op gecontroleerd. Een van de geïnterviewde zorgverzekeraars geeft aan dat slechts 30% van de gecontracteerden de gevraagde CEAP-classificaties aanlevert. De groep behandelaars die CEAP gebruikt, kiest er meestal voor om alleen de C vast te leggen (zoals ook in de richtlijn is geadviseerd). Veel behandelaars geven aan dat het invullen van de andere letters te ingewikkeld of te arbeidsintensief is (met name de ‘A’ kan gepaard gaan met een groot aantal subclassificaties), maar een klein deel van de behandelaars vult alle letters in5. Een reden daarvoor is bijvoorbeeld dat men verwacht dat dit op termijn door de zorgverzekeraars geëist zal worden. Overigens maken veel 4

5

Deze patiënten hebben wel bijna allemaal een duplexonderzoek gehad, hetgeen de eerder gedane constatering bevestigt dat duplexonderzoek de standaard is in de diagnostiek van varices. Het komt niet of zelden voor dat de C en één andere letter wordt ingevuld, het is meestal de C, of (in mindere mate) alle letters van CEAP.

16

behandelaars bij de diagnostiek gebruik van een tekening, hetgeen in feite een alternatief is voor het vastleggen van de A (de anatomie van de aandoening). Het vaststellen van de C-classificatie wordt formeel gedaan aan de hand van lichamelijk onderzoek, maar in de praktijk vaak gekoppeld aan de uitkomsten van het duplexonderzoek. De argumentatie hiervoor is dat de uitkomst van het duplexonderzoek uiteindelijk de doorslag geeft of een behandeling cosmetisch of medisch noodzakelijk is. Anderen benadrukken dat afgesproken is dat de C een weerslag is van het klinische (‘Clinical’) beeld, en daarom los staat (moet staan) van de uitkomsten van het duplexonderzoek. 3.3.1.

Bezwaren CEAP

Een aantal behandelaars heeft bezwaren of nadelen van het gebruik van CEAP genoemd. In de eerste plaats is erop gewezen dat CEAP ontwikkeld is voor wetenschappelijke doeleinden (en dat toepassing in de medische praktijk daarbij geen uitgangspunt was). CEAP is dan ook een ingewikkelde systematiek om te gebruiken, met name de letter A kent een groot aantal subclassificaties. De richtlijn voor de behandeling van varices beveelt (daarom) ook aan om alleen de C vast te leggen. Hiermee wordt echter uitsluitend de uitkomst van het lichamelijk onderzoek vastgelegd (hetgeen zichtbaar is), en niet de ernst van onderliggende aandoening (de mate van veneuze insufficiëntie). Dat is ook de reden dat sommige behandelaars de resultaten van het duplexonderzoek gebruiken bij het vaststellen van de C-classificatie. Ten slotte is aangegeven dat in de praktijk vooral C2, C3 en C4 worden gebruikt, waarmee sprake is van een simplificatie van de problematiek (in vergelijking met de medische terminologie zoals die voorheen werd gebruikt). Naast deze methodologische bezwaren wordt ook bezwaar gemaakt tegen het gebruik van C(EAP) om onderscheid te maken tussen medisch noodzakelijke en cosmetische behandelingen. Hierbij gaat het om het onderscheid zelf, en niet zozeer om de gebruikte methode. In de onderstaande paragraaf wordt hier nader op ingegaan.

3.4.

Onderscheid cosmetisch en medisch noodzakelijk in de praktijk

In het voorgaande hoofdstuk is al het een en ander gezegd over de behandelmogelijkheden. In de praktijk kan een groot deel van de behandelingen zowel door de dermatoloog als de vaatchirurg worden uitgevoerd. De keuze tussen deze twee wordt in de praktijk vaak bepaald door de huisarts (of andere verwijzer), de patiënt zelf of op basis van de resultaten van het lichamelijk en duplexonderzoek. De behandelaar is vervolgens verantwoordelijk voor de keuze of en hoe behandeld wordt, en daarmee samenhangend of sprake is van verzekerde zorg. Met name dat laatste is in de gesprekken met behandelaars uitgebreid aan bod gekomen. Zoals in voorgaande paragraaf al aangegeven, hebben veel behandelaars moeite met het maken van onderscheid tussen cosmetische en medisch noodzakelijke behandelingen. 17

Sommigen geven aan dat het onderscheid in de praktijk dan ook niet of nauwelijks wordt gemaakt (en ook cosmetische behandelingen worden uitgevoerd en gedeclareerd bij zorgverzekeraars), terwijl anderen juist benadrukken dat het bijna nooit nodig is om het onderscheid te maken (omdat bij bijna alle patiënten sprake is van medische problematiek). Hieronder worden deze twee zienswijzen verder uitgewerkt: 3.4.1.

Zienswijze 1: onderscheid wordt niet (altijd) gemaakt

Een klein aantal geïnterviewde behandelaars geeft aan dat het onderscheid tussen medisch noodzakelijk en cosmetisch in de praktijk niet of niet altijd wordt gemaakt, bijvoorbeeld omdat men zich (inhoudelijk) niet kan vinden in de richtlijn (C2 en hoger), of de regeling onduidelijk of niet goed uitgewerkt vindt6. Daarnaast kan het voor behandelaars moeilijk zijn om een patiënt te vertellen dat hij/zij moet betalen voor een behandeling (door een respondent ‘psychologie van de spreekkamer’ genoemd). Als reden daarvoor is genoemd dat men dat in Nederland niet gewend is te betalen voor medische ingrepen, dat patiënten in het verleden niet hoefden te betalen voor dezelfde behandeling (in het geval van scleroseren), en dat de scheiding tussen cosmetisch en medisch moeilijk uit te leggen is aan de patiënt. Dat geldt met name voor varicesbehandelingen, omdat deze veelal in het reguliere medische circuit worden uitgevoerd, door een medisch specialist. Bij uitwendige laserbehandelingen zou het duidelijker zijn voor de patiënt dat het geen medische zorg is dan bij scleroseren, waardoor patiënten eerder bereid zouden zijn voor de laserbehandeling te betalen. Een behandelaar vertelt dat hij behandeling van C1 varices ontmoedigt (uitlegt dat er geen medische noodzaak is), maar dat patiënten daar vaak (ongeveer de helft van de gevallen) geen genoegen mee nemen en toch behandeld willen worden. In de praktijk gebeurt dat dan ook, en vindt vergoeding plaats vanuit de ZVW. Op basis van dergelijke geluiden lijkt het erop dat patiënten voor een deel zelf in de hand hebben of ze voor hun varicesbehandeling moeten betalen of niet. 3.4.2.

Zienswijze 2: onderscheid speelt in de praktijk geen rol

Een andere zienswijze van behandelaars (die beduidend vaker naar voren is gebracht dan zienswijze 1), is dat het in de praktijk nauwelijks nodig is voor behandelaars om onderscheid te maken tussen cosmetische en medische problematiek, omdat het eerstgenoemde in de tweede lijn nauwelijks voorkomt. Daar zijn de volgende verklaringen of argumenten voor genoemd:  Er vindt selectie ‘aan de poort’ plaats: huisartsen zouden niet verwijzen als er alleen sprake is van cosmetische problematiek en patiënten die hiervoor behandeld willen worden kiezen zelf al voor een behandeling in een meer cosmetisch georiënteerde kliniek (waarvan duidelijk is dat deze zelf betaald moet worden). Gevolg is dat het 6

Een van de behandelaars zegt: “CVZ heeft een aantal jaar geleden besloten dat C1-varices niet meer behandeld (gescleroseerd) mogen worden binnen de basisverzekering. Dit besluit is opgelegd zonder dat daarbij is nagedacht over hoe de controle plaats moet vinden. Invoeren van zo’n besluit via een algemene brief naar de behandelaars en zonder goed uitgewerkt plan werkt niet.”

18







volgens behandelaars in de tweede lijn zelden voorkomt dat er (uitsluitend) sprake is van cosmetische problematiek. Een aantal behandelaars signaleert ook een afname ten opzichte van een aantal jaar geleden van het aandeel patiënten dat zich met uitsluitend cosmetische problematiek meldt. Patiënten met C0 of C1 varices kunnen ook fysieke klachten hebben, waardoor er automatisch sprake is van medische noodzaak. Dit is een veel genoemd argument; bijna alle behandelaars wijzen erop dat het niet uitzonderlijk is dat C1 varices gepaard gaan met fysieke klachten. Een van de geïnterviewde behandelaars stelt dan ook dat de C-classificatie feitelijk niks zegt over de last die patiënten hebben van de aandoening of over de behandelnoodzaak. Een ander argument (gerelateerd aan het voorgaande) is dat C1 varices vaak het voorstadium is van ernstiger vormen van varices en/of veelal gepaard gaat met veneuze insufficiëntie7. Ten slotte is door een aantal behandelaars aangegeven dat cosmetische problemen ernstige psychische gevolgen kunnen hebben (de kwaliteit van leven aantasten), hetgeen behandeling in bepaalde gevallen rechtvaardigt.

Met deze argumenten wordt in feite aangegeven dat de verantwoordelijkheid voor de behandeling (en de beslissing of sprake is van verzekerde zorg of niet) uiteindelijk bij de behandelaar ligt. De verzekeraar zal het daar strikt genomen niet altijd mee eens zijn, maar gaat die discussie niet aan, of ‘kan deze niet winnen’. Daarbij is ook nog opgemerkt dat die situatie (de verantwoordelijkheid ligt bij de behandelaar) ook geldt voor allerlei andere vormen van zorg/ ziektebeelden. 3.4.3.

Combinatie cosmetische en medisch noodzakelijke behandelingen

Het komt vaak voor dat sprake is van zowel medische als cosmetische problematiek: patiënten met C2 of C3 varices die ook last hebben van C1 varices (Besenreiser). Veel patiënten willen graag dat de C1 varices ‘meegenomen’ worden in de medische behandeling. Behandelaars hebben in dat geval 3 opties:  C1 varices niet zelf behandelen (de patiënt voor het cosmetische deel van de behandeling doorverwijzen, naar een andere afdeling of cosmetische kliniek).  C1 varices behandelen zonder daarvoor extra kosten in rekening te brengen (binnen dezelfde DBC, als service naar de patiënt).  De behandeling apart declareren bij de verzekeraar (nieuwe DBC) of de patiënt zelf (factuur voor cosmetische deel). De indruk bestaat dat in de praktijk de C1 varices vaak worden meegenomen in de behandeling, maar onduidelijk is hoe de declaratie dan plaatsvindt. Een aantal behandelaars geeft aan de kosten hiervan niet door te berekenen (C1 varices te 7

In het geval van veneuze insufficiëntie is behandeling vanuit medisch perspectief gerechtvaardigd (algemeen aanvaard). Voor de behandeling van C1 varices louter ter preventie van ernstiger klachten is dat niet het geval (vanuit medisch perspectief minder goed te onderbouwen). De dermatoloog professor Neumann heeft aangegeven één studie te kennen waarin een relatie is gelegd tussen C 1 varices en ernstiger problematiek op een later tijdstip (meer specifiek: defecte crosse van de VSM).

19

behandelen als service aan de patiënt8), anderen vertellen dat de patiënt dit deel zelf moet betalen9. Ook zouden sommige behandelaars (volgens anderen, behandelaars zeggen dit niet van zichzelf) dit deel van de behandeling apart in rekening brengen bij de zorgverzekeraar (er een aparte DBC voor openen). In dat geval wordt ten onrechte cosmetische zorg vergoed vanuit de basisverzekering (ondanks dat het onderdeel is van een behandeling die in eerste instantie medisch noodzakelijk was, en tot de verzekerde zorg behoort). In de gesprekken met behandelaars is ook naar voren gebracht dat het met betrekking tot het meebehandelen van C1 varices ontbreekt aan een duidelijke richtlijn of uitspraak van het CVZ.

3.5.

Declaratie en vergoeding, contacten zorgverzekeraars

In de gesprekken met behandelaars is ingegaan op de wijze van declareren, de contacten met zorgverzekeraars en de manier waarop deze toezien op doelmatigheid en kwaliteit. De kennis en ervaring van de respondenten verschillen echter nogal, hetgeen voor een deel verklaard wordt door de verschillen in functie van de respondenten. De behandelaars die in een ziekenhuis werken hebben bijvoorbeeld minder zicht op wat er met verzekeraars wordt afgesproken dan de directeur van een zbc. In het algemeen kan echter gesteld worden dat er weinig ervaring is met toezicht van verzekeraars op doelmatigheid of kwaliteit van behandelingen. Behandelingen in de tweede lijn worden gedeclareerd in de vorm van DBC’s. Dermatologen en vaatchirurgen hebben beiden hun eigen DBC-codes voor de behandeling van spataderen. Deze geven de verzekeraar inzicht in het doel en de complexiteit van de behandeling, maar niet in de gebruikte methode en/of de doelmatigheid van de behandeling. Om de doelmatigheid van behandelingen te onderzoeken kunnen zorgverzekeraars aanvullende informatie vragen (controleren van declaraties op basis van ingediende DBC’s), en sommige behandelaars geven aan dat dat ook wel gebeurt. Een van hen geeft aan dat bij ongeveer 1 op de 40 tot 50 DBC’s vragen worden gesteld door de zorgverzekeraar. In 95% van de gevallen betreft het dan een technische kwestie: gaat het om een enkelzijdige of dubbelzijdige behandeling, is er terecht een tweede DBC geopend etc. De indruk bestaat echter dat dit een uitzondering is, en dat declaraties over het algemeen op basis van vertrouwen worden vergoed. Een aantal geïnterviewden bevestigt dat ook. Daarbij wordt ook opgemerkt dat het voor verzekeraars in feite onmogelijk is om de behandelaar te controleren: ook als verzekeraars patiënten zouden bellen kan niet 8

9

Een van de behandelaars vertelt dat dergelijke service ook kan worden verleend zonder dat er een medische behandeling plaatsvindt: “het komt wel eens voor dat een patiënt met uitsluitend C1 varices (Besenreiser) wordt gescleroseerd. De oplossing met betrekking tot de declaratie kan dan zijn dat de behandeling als gewoon consult wordt gedeclareerd (zonder verrichting)”. Volgens een respondent zouden privéklinieken eerder geneigd zijn om een deel van de behandeling door te berekenen aan de patiënt, omdat dit lucratiever zou zijn dat een declaratie bij de zorgverzekeraar.

20

achterhaald worden welke CEAP-classificatie deze voorafgaand aan een behandeling hebben gekregen, omdat patiënten dat niet weten. Een respondent denkt dat het zowel voor de zorgverzekeraar als behandelaar niet volledig duidelijk is welke procedures rondom DBC’s gelden, en wat wel of niet gedeclareerd mag worden. Ten slotte is in dit kader opgemerkt dat de kosten van toetsing door verzekeraars niet op zouden wegen tegen de opbrengsten (ten onrechte gedeclareerde behandelingen), omdat het niet vaak voor zou komen en de kosten daarvan (van de behandeling) beperkt zouden zijn. Als verzekeraars inzicht willen hebben in de kwaliteit van werken kan gevraagd worden om aanvullende informatie te verstrekken over bijvoorbeeld het volgen van de kwaliteitsindicatoren uit de richtlijn (gebruik CEAP, Duplex etc.), maar onduidelijk is in hoeverre dat in de praktijk gebeurt. Een aantal respondenten heeft hier wel voorbeelden van genoemd, zo wordt gesproken van zizo-indicatoren (zichtbare zorg), vragenlijsten die jaarlijks moeten worden aangeleverd, en van reguliere kwaliteitsgesprekken met de medisch adviseurs. Volgens sommigen zijn verzekeraars echter niet erg geïnteresseerd in informatie met betrekking tot de kwaliteit van werken. Een directeur van een ‘grote’ zbc vertelt dat hij zorgverzekeraars regelmatig uitnodigt voor een praktijkbezoek, maar dat verzekeraars daar slechts een enkele keer op ingaan.

21

4.

BELEID ZORGVERZEKERAARS

4.1.

Inleiding

In de gesprekken met zorgverzekeraars (zie bijlage 1. voor een overzicht van respondenten) is ingegaan op het beleid met betrekking tot de inkoop van varicesbehandelingen (wijze van contracteren), de controle op doelmatigheid en kwaliteit en op de wijze waarop behandelingen worden gedeclareerd en vergoed. In algemene zin valt daarbij op dat varicesbehandelingen voor de meeste verzekeraars geen speerpunt vormen. Het ontbreekt verzekeraars veelal aan tijd/capaciteit om actief toe te zien op de werkwijze van behandelaars in de praktijk. Daarnaast wordt aangegeven dat spataderzorg een relatief kleine kostenpost is10. Een van de verzekeraars vertelt dat een aantal jaar geleden spataderzorg een van de grootste (en eerste) zorgvormen in het B-segment was. Intussen is ongeveer een derde van de totale zorg verplaatst naar het B-segment, waaronder allerlei zorgvormen die door omvang en/of kostprijs veel grotere kostenposten vormen.

4.2.

Beleid/contractering

Zorgverzekeraars hebben contracten met ziekenhuizen en zbc’s. De contracten met ziekenhuizen zijn over het algemeen al langlopend, en er komen weinig nieuwe aanbieders bij. Nieuwe aanbieders zijn bijna altijd zbc’s, waarvan er de afgelopen jaren tientallen zijn bijgekomen. Een van de grote verzekeraars heeft in totaal ongeveer 250 zbc’s gecontracteerd, waarvan enkele tientallen specifiek voor spataderzorg. Deze verzekeraar geeft aan te contracteren op vraagprijs, kwaliteit en serviceaspecten (waarvan wachttijd het belangrijkste aspect is). De indruk is dat de meeste verzekeraars deze criteria hanteren. Een aantal respondenten heeft ook verwezen naar de ZN-inkoopgids, waarin aandachtspunten voor zorginkoop zijn benoemd. Met betrekking tot kwaliteit wordt gewezen op CEAP, gebruik duplex, voorkeur voor gezamenlijk protocol (ziekenhuis), complicatieregistratie en CQ-index (in ontwikkeling). Andere criteria11 die door respondenten zijn genoemd zijn: verwijsbrief huisarts, tenminste 2 artsen werkzaam bij een aanbieder (zbc), alle vormen van behandeling aangeboden, voorkeur voor diverse disciplines in 1 team en duplexonderzoek door de behandelaar (met aanvullende scholing). Het contracteren van nieuwe aanbieders vindt plaats op verzoek van de behandelaar. Eerste stap in het contracteren is meestal het invullen van een vragenlijst. Daarin wordt gevraagd naar diverse kwaliteitsaspecten zoals hierboven benoemd. Een aantal 10

11

Zoals in H2 aangegeven bedragen de jaarlijkse kosten van spataderbehandelingen ongeveer 0,7% van de totale kosten van medisch specialistische zorg. Het gaat hierbij niet alleen om kwaliteitseisen (zoals het gebruik van CEAP bijvoorbeeld is), maar om criteria om kwaliteit te beoordelen. In de praktijk zullen lang niet alle gecontracteerde behandelaars aan al deze criteria voldoen.

22

verzekeraars contracteert op basis van deze uitkomsten, anderen kiezen ervoor om daarnaast een bezoek te brengen aan de aanvrager. Sommige verzekeraars zijn vrij sceptisch over het vragen naar kwaliteitsaspecten, omdat het weinig informatie over de praktijk oplevert (“100% van de behandelaars geeft aan dat ze CEAP gebruiken”). Kwaliteitseisen kunnen ook reden zijn om een contract met een behandelaar op te zeggen. Een van de verzekeraars noemt in dit geval de kleine flebologische klinieken (zelfstandige flebologen) waarmee in het verleden afspraken zijn gemaakt. Deze voldoen niet meer aan de huidige kwaliteitseisen en hanteren ook geen DBC-systematiek (niet verplicht, omdat het geen zbc’s zijn). De trend is dat deze klinieken niet meer gecontracteerd worden. 4.2.1.

Prijsverschillen tussen zorgaanbieders

De geïnterviewde zorgverzekeraars zijn erg terughoudend gebleken in het verstrekken van mogelijk concurrentiegevoelige informatie, zodat het onderzoek niet veel informatie heeft opgeleverd over de tarieven die met zorgaanbieders worden afgesproken (in het Bsegment). Een inventarisatie op internet leert dat er grote verschillen bestaan tussen de prijzen die ziekenhuizen rekenen voor de behandeling van spataderen (elk ziekenhuis dat deze DBC's aanbiedt, is verplicht een prijslijst voor passanten te publiceren). Een vergelijking van 10 willekeurige ziekenhuizen op de kosten van een spataderoperatie met dagopname (DBC 110004230202, het vaakst gedeclareerd bij heelkunde in 2008) levert het volgende beeld op: Tabel 4.1. illustratie prijsverschillen tussen ziekenhuizen naam ziekenhuis prijs DBC 110004230202 Medisch Centrum Leeuwarden € 1.747,06 IJsselmeerziekenhuis € 1.793,00 Refaja ziekenhuis € 1.854,02 Martini ziekenhuis € 1.869,62 Diaconessenhuis € 1.927,44 Medisch Spectrum Twente € 1.929,35 AMC € 1.958,02 Isala klinieken € 2.071,12 Bronovo € 2.216,18 Vlietland ziekenhuis € 2.320,33 Gemiddelde € 1.968,61

Benadrukt moet worden dat het hier om de passantentarieven gaat, en dat deze hoger zijn dan de prijs die met zorgverzekeraars wordt afgesproken (het gemiddelde is dan ook beduidend hoger dan de gemiddelde kostprijs per DBC zoals genoemd in tabel 2.4, pag. 1112), maar ze illustreren dat elk ziekenhuis (of zbc) een andere berekening hanteert. In de 12

Ook het jaar waarop de prijzen betrekking hebben verschilt: de DBC kostprijzen in tabel 2.4 gaan over het jaar 2008, de passantentarieven zijn de actuele prijzen, zoals ze in september 2010 zijn aangetroffen op de websites van de ziekenhuizen.

23

interviews met verzekeraars is bevestigd dat de prijzen per aanbieder behoorlijk kunnen verschillen. Dat kan te maken hebben met de kenmerken van de aanbieder (zorgverzekeraars maken bijvoorbeeld onderscheid tussen ‘dure’ en ‘goedkope’ ziekenhuizen), maar ook met de manier waarop prijsafspraken tot stand komen. Zorgverzekeraars kijken uiteindelijk naar het totale kostenbeeld. Om daarin te sturen kunnen sommige DBC’s in het B-segment relatief goedkoop worden aangeboden, en andere juist relatief duur. Door het verschil in ‘strategie’ zijn de tarieven van ziekenhuizen onderling ook moeilijk met elkaar te vergelijken. De prijzen die worden afgesproken met zbc’s zijn over het algemeen lager dan bij ziekenhuizen. Als vuistregel is een korting van 20% genoemd13. De argumentatie daarbij is dat zbc’s efficiënter kunnen werken, minder overhead hebben en klanten kunnen selecteren (behandelen niet de complexe gevallen). Ook bieden zij vaak maar een beperkt assortiment aan zorg aan (in tegenstelling tot een ziekenhuis), wat het mogelijk maakt om de kosten lager te houden.

4.3.

Toezicht op doelmatigheid en kwaliteit

Zorgverzekeraars mogen controleren of een gedeclareerde behandeling daadwerkelijk is geleverd (rechtmatigheid) en of die behandeling de meest aangewezene was (doelmatigheid), dit is de materiële controle. Daarnaast zien zorgverzekeraars namens hun verzekerden toe op de kwaliteit van de ingekochte zorg. Zorgverzekeraars hebben in principe drie instrumenten om toe te zien op doelmatigheid en kwaliteit bij zorgaanbieders: op basis van ingediende DBC’s, op basis van gesprekken/bezoeken en door dossiers in te zien: 4.3.1.

Controle op basis van DBC’s

Het declaratiegedrag (ingediende DBC’s) wordt door verzekeraars vergeleken met gegevens van andere zorgaanbieders en/of historische informatie. Een opvallende toename in het aantal behandelingen of verschuivingen in het soort behandeling (de DBCcodes) kan aanleiding geven tot nader onderzoek. Zo kan het bijvoorbeeld opvallen als vaak dubbele enkelzijdige behandelingen worden gedeclareerd in plaats van dubbelzijdige. Een verzekeraar heeft om deze reden een uitgebreid onderzoek gedaan bij twee zbc’s14. Bij een van deze zbc’s bleek dat ongeveer 500.000 euro ten onrechte (verkeerd) was gedeclareerd. Een andere zorgverzekeraar heeft in het materiële controleplan 2009/2010 spataderzorg genoemd als een van de voorbeelden waarop nader onderzoek plaats kan vinden. De 13

14

Dat betekent niet automatisch dat de kosten voor een behandeling per verzekerde ook lager uitvallen (dat is afhankelijk van wat er gedeclareerd wordt). De meeste verzekeraars geven aan in het toezicht op declaraties geen onderscheid te maken tussen ziekenhuizen en zbc’s. Wel is het volgens een geïnterviewde eenvoudiger om toezicht te houden op zbc’s omdat het zorgaanbod beperkter is dan dat van ziekenhuizen.

24

bedoeling is ook dat dit nog gaat gebeuren. Het onderzoek vindt plaats aan de hand van een selectie van gedeclareerde DBC’s. Daarvoor wordt bij de zorgaanbieder opgevraagd wat de indicatie was, de CEAP score etc. De resultaten worden besproken met de betrokken zorgaanbieders. Eventueel kan besloten worden ook dossiercontrole te doen. Diverse verzekeraars signaleren op basis van deze controles een verschuiving van goedkopere naar duurdere DBC’s. Een medisch adviseur noemt als voorbeeld dat dermatologen in het verleden vooral DBC’s 31 (verrichting poliklinisch) en 41 (grote verrichting poliklinisch) declareerden, maar tegenwoordig steeds vaker 51 (complexe verrichting poliklinisch). De analyses die zijn gedaan op de DIS-cijfers van 2008, lijken dit te bevestigen: in 2008 was een sterke toename van het aantal complexe ingrepen (code 51) zichtbaar (zie paragraaf 2.6). Volgens deze respondent volgen behandelaars elkaars gedrag in dit opzicht. In reactie op dit ‘upgraden’ wordt door verzekeraars gewerkt met een ‘mandje’ waarin een procentuele verdeling van behandelingen is vastgelegd. Een zbc mag dan op basis van deze afspraken bijvoorbeeld niet meer dan 5% heel dure behandelingen declareren. 4.3.2.

Bezoeken van zorgaanbieders

Een aantal verzekeraars (medisch adviseurs) geeft aan regelmatig gecontracteerde behandelaars te bezoeken om doelmatigheid en kwaliteit te bespreken. Ook kan kwaliteit onderwerp zijn van de jaarlijkse inkoopronde, waarbij gemaakte afspraken worden vastgelegd in een kwaliteitsparagraaf. In beide gevallen worden door de medisch adviseur (en soms een inkoper) gesprekken gevoerd met behandelaars en/of directie, waarbij soms ook dossiers worden ingezien (op vrijwillige basis). Afspraken en criteria waarop beoordeling plaatsvindt zijn dezelfde als die genoemd zijn in het kader van het contracteren van nieuwe aanbieders. In deze reguliere bezoeken kunnen ook eventuele afwijkingen in het declaratiegedrag worden besproken. De indruk bestaat dat met name de ziekenhuizen (en eventueel grote zbc’s) in de eigen regio geregeld bezocht worden. Een directeur van een van de zbc’s heeft aangegeven de zorgverzekeraars regelmatig uit te nodigen, maar daar wordt slechts beperkt gebruik van gemaakt (omdat de zbc ‘te klein’ wordt gevonden). 4.3.3.

Controle van dossiers

Uiteindelijk kan een zorgverzekeraar ervoor kiezen om patiëntendossiers te controleren. Alle geïnterviewde zorgverzekeraars benadrukken dat dit in de praktijk alleen als laatste middel wordt ingezet. De meeste geïnterviewde verzekeraars hebben er dan ook zelf geen ervaring mee. Daarbij speelt ook mee dat het tot voor kort tamelijk lastig was voor een zorgverzekeraar om toegang te krijgen tot deze dossiers (onder andere toestemming van patiënten nodig). De regelgeving op dit punt is recent (juli 2010) echter versoepeld, zodat zorgverzekeraars weer patiëntendossiers mogen inzien voor de materiële controle. Een aantal geïnterviewden geeft dan ook aan dat dit middel in de toekomst wellicht vaker toegepast zal gaan worden. Ook wordt gehoopt dat de mogelijkheid om dit middel in te zetten een ‘afschrikwekkende werking’ zal hebben. 25

4.4.

Declareren cosmetische behandelingen

De geïnterviewde zorgverzekeraars verschillen van mening als het gaat om de vraag hoe vaak cosmetische behandelingen ten onrechte worden gedeclareerd ten laste van de basisverzekering. Een aantal van hen geeft aan dat het mogelijk gebeurt, maar dat ze zelf geen aanwijzingen op dat gebied hebben. Anderen denken dat het op grote schaal gebeurt, maar kunnen dat niet goed hard maken. Ook wordt aangegeven dat het verzekeraars meestal aan middelen ontbreekt om hier verandering in te brengen. Hieronder een aantal punten dat uit de interviews naar voren is gekomen:  Zoals eerder beschreven, heeft één medisch adviseur zelf uitgebreid onderzoek gedaan naar de declaraties van twee zbc’s. In beide gevallen bleek dat er veel niet klopte in het declareren van uitgevoerde behandelingen. Door een behandeling bijvoorbeeld op te delen in verschillende onderdelen (verschillende DBC’s) kan het te declareren bedrag flink opgehoogd worden. Het ten onrechte declareren van cosmetische behandelingen kwam bij deze zbc’s echter niet op grote schaal voor (het kwam wel eens voor, en soms waren declaraties ‘op de rand’).  Een andere verzekeraar geeft aan dat er tussen behandelaars behoorlijke verschillen bestaan in de totale zorgkosten per zorgvraag. Deze verschillen versterken het vermoeden dat een deel van de zorgaanbieders ‘creatief’ declareert. Daarbij vermoedt men ook een stijgende trend in het indiceren van cosmetische problematiek (aangeduid als ‘indicatie-inflatie’). Deze verschijnselen zouden met elkaar samenhangen. Uitschieters worden met name waargenomen bij zbc’s.  Ook verzekeraars geven aan dat het onderscheid tussen ‘cosmetisch’ en ‘medisch noodzakelijk’ niet goed is afgebakend. Als patiënten klagen over vermoeide benen wordt een behandeling al snel als medisch noodzakelijk beschouwd. In de strikte opvatting van sommigen over wat verzekerde zorg zou moeten zijn komt alleen het behandelen van (symptomen van) diepe veneuze insufficiënte en insufficiënties van de crosse15 voor vergoeding in aanmerking. In dat geval is een groot deel (“50%”) van de huidige zorg cosmetisch.

4.5.

Tot slot

De meningen van de geïnterviewde zorgverzekeraars verschillen als het gaat om het ten onrechte declareren van cosmetische zorg. Iedereen geeft aan dat het mogelijk is, en ook wel zal gebeuren, maar de omvang is onbekend. Volgens sommigen is in geld uitgedrukt het ‘creatief declareren’ van medische behandelingen een groter probleem dan het ten onrechte declareren van cosmetische behandelingen. Waar de meesten het over eens zijn 15

Een van de geïnterviewde medisch adviseurs zegt het volgende: “Indien spataderen een uiting zijn van hoge veneuze druk, als gevolg van een sluisklepinsufficientie in de lies of kniekuil, dan wel van perforans insufficiëntie in het verloop van de 2 stamaderen in het been, is er sprake van een ziekte in de zin van de Zorgverzekeringswet”.

26

is dat het probleem ligt in het ‘systeem’. Er is veel vraag naar spataderbehandelingen, er zijn veel aanbieders en verzekeraars kiezen ervoor geen machtigingsplicht te hanteren voor de behandeling. Men wijst in dit verband ook (en vooral) op het grote aantal zbc’s dat is opgericht in reactie op veranderde regelgeving (sommigen spreken van ‘wildgroei’). De DBC-systematiek maakt bovendien dat het vaak onduidelijk is wat er precies gedeclareerd wordt. In de praktijk is er bovendien nauwelijks controle op de declaraties, en dat is algemeen bekend. Het heeft voor zorgverzekeraars weinig prioriteit, bovendien moeten zij rekening houden met de wensen van hun verzekerden, een teveel aan restricties kan resulteren in een verlies van klanten. Ook zou het zorgverzekeraars volgens sommigen aan kennis ontbreken over wat verzekerde zorg is en wat niet. Al met al pleit een aantal verzekeraars dan ook voor veranderingen in de regelgeving. Bijvoorbeeld strikter onderscheid tussen verzekerde en niet-verzekerde zorg, minder zorg in het verzekerde pakket.

27

5.

INTEGRATIE, BEANTWOORDEN ONDERZOEKSVRAGEN

5.1.

Inleiding

In de voorgaande hoofdstukken is ingegaan op de praktijk van spataderbehandelingen, en op het perspectief van behandelaars en zorgverzekeraars. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste resultaten gepresenteerd aan de hand van de oorspronkelijke onderzoeksvragen (zie paragraaf 1.2 voor een overzicht). De vragen zijn onderverdeeld in 4 thema’s: inventarisatie van de praktijk, diagnostiek en declaratie, rol zorgverzekeraars en integratie.

5.2.

Inventarisatie behandelpraktijk

De inventarisatie van de behandelpraktijk heeft aangetoond dat er een groot aantal aanbieders van spataderbehandelingen is. Naast de reguliere ziekenhuizen (en daaraan verbonden spataderpoli en -centra) is er een groot aanbod van zbc’s, privéklinieken en zelfstandig gevestigde flebologen. Een marktinventarisatie heeft ongeveer 40 zbc’s en privéklinieken opgeleverd, die een breed scala aan behandelopties bieden (zie bijlage 2). Onbekend is hoeveel ‘flebologische klinieken’ er daarnaast actief zijn. Gezamenlijk hebben de zbc’s een groot marktaandeel, zowel bij verzekerde als onverzekerde zorg. Een zbc als de Velthuiskliniek (een van de grootste aanbieders) voert jaarlijks ruim 8.000 behandelingen uit die vanuit de Zvw vergoed worden, ruim 5% van het totaal aantal gedeclareerde DBC’s (136.000 in 2008).Ook bij zbc’s als Bergman Clinics en De Blaak gaat het om duizenden patiënten per jaar. Jaarlijks worden ongeveer 130.000 patiënten behandeld aan spataderen (medisch specialistische zorg). Dat aantal is de afgelopen jaren toegenomen, evenals de totale kosten van de behandelingen (met 14% in 2008, en ongeveer 4% in 2009). De patiëntenpopulatie is heel divers van samenstelling (vooral vrouwen, maar ook mannen, veelal middelbare leeftijd, maar ook jonger) en de kenmerken verschillen per behandelcentrum. De meeste patiënten die zich laten behandelen doen dat vanwege fysieke klachten, maar duidelijk is dat cosmetiek in veel gevallen ook een rol speelt. Schattingen door behandelaars van het aandeel patiënten dat zij zien met louter een cosmetisch probleem lopen uiteen van enkele procenten tot 40 procent (bij één zbc).

5.3.

Diagnostiek en declaratie

Een van de hoofdvragen van het onderzoek betrof de wijze waarop behandelaars onderscheid maken tussen cosmetische en medisch noodzakelijke behandelingen. Gebleken is dat dit onderscheid in de praktijk vaak niet of niet volgens het CVZstandpunt wordt gemaakt. De behandelaars zelf geven in meerderheid aan dat het ook niet nodig is om dit onderscheid te maken, omdat nagenoeg alle patiënten die zij zien 28

een medisch probleem zouden hebben. De definitie van een medisch probleem hoeft daarbij niet noodzakelijk overeen te stemmen met het standpunt van het CVZ (CEAPclassificatie C2 en hoger). Redenen om daar van af te wijken zijn bijvoorbeeld de fysieke klachten (pijn, jeuk etc.) bij patiënten met C0 of C1 varices, of niet zichtbare medische problemen bij milde vormen van varices nu of in de toekomst (veneuze insufficiëntie of ernstiger vormen van varices op een later tijdstip). Ook aantasting van de kwaliteit van leven ten gevolge van een cosmetisch probleem is door een enkeling genoemd als rechtvaardiging voor een behandeling ten laste van de Zvw. Een complicerende factor in het maken van het onderscheid tussen cosmetische en medische behandelingen is volgens behandelaars dat patiënten vaak een combinatie van cosmetische en medische problematiek hebben (patiënten met C2 of C3 varices hebben veelal ook C1 varices). Een aantal behandelaars geeft aan in deze gevallen de cosmetische problematiek ook te behandelen, als ‘service’ naar de patiënt, maar het is niet uit te sluiten dat deze behandelingen in sommige gevallen ten laste van de Zvw worden uitgevoerd (apart gedeclareerd). Volgens een aantal geïnterviewden ontbreekt het op dit punt aan een duidelijk standpunt of uitspraak van het CVZ. Een kleine groep geïnterviewde behandelaars geeft aan dat ook om andere redenen het onderscheid tussen medisch noodzakelijk en cosmetisch niet gemaakt wordt: omdat men de regeling niet duidelijk of goed uitgewerkt vindt, of omdat men het lastig vindt om een patiënt te vertellen dat hij of zij moet betalen voor een behandeling. Redenen die daarvoor zijn genoemd, zijn dat men in Nederland niet gewend is te betalen voor medische ingrepen, dat de scheiding tussen cosmetisch en medisch moeilijk is uit te leggen en dat bepaalde behandelingen (scleroseren) in het verleden wel tot de verzekerde zorg behoorden. Met betrekking tot de rol van CEAP in de diagnostiek in de tweede lijn is geen eenduidig beeld ontstaan: nagenoeg alle behandelaars die zijn benaderd zeggen CEAP (of in ieder geval de C) in de praktijk te gebruiken. Er zijn echter ook signalen dat dit lang niet voor alle behandelaars geldt, met name bij doorverwijzingen wordt vaak geconstateerd dat eerdere behandelaars geen CEAP-classificatie hebben vastgesteld. Diverse behandelaars hebben ook kritiek geuit op de methode: deze zou te wetenschappelijk en gebruiksonvriendelijk zijn. Dat laatste geldt met name voor de letter A, die veel subclassificaties kent. De indruk bestaat dat veel behandelaars in plaats daarvan liever een tekening van de anatomie gebruiken. De resultaten van het onderzoek zijn wel eenduidig als het gaat om het gebruik van het duplexonderzoek: gebleken is dat dit voor nagenoeg alle behandelaars de standaard is bij het bepalen van veneuze insufficiëntie. Veel behandelaars voeren standaard een duplexonderzoek uit, ook bij patiënten met een C0 of C1-classificatie. Sommige behandelaars gebruiken de uitkomst van het duplexonderzoek om de C-classificatie te bepalen. De organisatie van het duplexonderzoek is aanleiding tot enige discussie: sommige behandelaars vinden dat dit beter door een vaatlaborant(e) kan worden uitgevoerd, anderen vinden het juist noodzakelijk dat de behandelaar dit zelf doet (dit is 29

een aantal keer genoemd als kwaliteitseis die door verzekeraars gesteld zou moeten worden). De ervaringen met controle op rechtmatigheid en kwaliteit door verzekeraars is over het algemeen beperkt. De algehele indruk is dat declaraties veelal op basis van vertrouwen worden vergoed.

5.4.

Rol zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars zien toe op rechtmatigheid en doelmatigheid van gedeclareerde behandelingen, en bewaken de kwaliteit van de geleverde zorg. De controle van rechtmatigheid en doelmatigheid (de materiële controle) vindt vooral plaats aan de hand van statistische analyses en vergelijking met spiegelinformatie. De door een behandelaar ingediende DBC’s kunnen worden vergeleken met gegevens van andere zorgaanbieders en/of historische informatie. Opvallende zaken, bijvoorbeeld wanneer relatief veel dubbele enkelzijdige behandelingen worden gedeclareerd in plaats van dubbelzijdige, kunnen aanleiding geven tot nader onderzoek, en uiteindelijk tot dossieronderzoek (als laatste stap). De geïnterviewde verzekeraars hebben echter nauwelijks voorbeelden genoemd van onderzoek naar de declaratie van spataderbehandelingen. Eén verzekeraar (medisch adviseur) heeft een aantal voorbeelden gegeven van onderzoek (inclusief dossiercontrole) bij een aantal zbc’s, en een andere verzekeraar heeft spataderzorg expliciet genoemd in het materiële controleplan 2009/2010. Over het algemeen blijkt spataderzorg voor de meeste verzekeraars echter geen speerpunt te zijn. Als reden daarvoor is genoemd dat het verzekeraars aan tijd/capaciteit ontbreekt om declaraties te controleren, zeker gezien het grote aantal gecontracteerde zorgaanbieders dat spataderzorg levert. Daarnaast is spataderzorg voor de verzekeraars een relatief kleine kostenpost, en daardoor zijn ook de eventuele opbrengsten van controles beperkt. Tot slot is aangegeven dat het zorgverzekeraars ontbreekt aan middelen om verandering bij zorgaanbieders af te dwingen en dat zij rekening moeten houden met de wensen van hun klanten.

5.5.

Integratie

Het is op basis van de resultaten niet goed mogelijk om een uitspraak te doen over het aandeel of aantal behandelingen dat ten onrechte vanuit de Zvw wordt vergoed (cosmetische behandelingen die gedeclareerd worden als zijnde medisch noodzakelijk). De zienswijze van behandelaars en van zorgverzekeraars komt op dit punt vaak niet overeen. Zoals hierboven beschreven speelt het onderscheid tussen cosmetisch en medisch noodzakelijk volgens veel behandelaars in de praktijk geen rol: bij de patiënten die zij behandelen is volgens hen bijna altijd (ook) sprake van medische problematiek. De zorgverzekeraars zijn het hier niet altijd mee eens. Een deel van hen denkt dat het wel voor kan komen dat cosmetische behandelingen ten onrechte worden gedeclareerd ten 30

laste van de Zvw, maar zegt daar zelf geen aanwijzingen voor te hebben. Een aantal andere geïnterviewden is daar wel van overtuigd, maar kan geen concrete aantallen noemen. Schattingen variëren van 20% tot 50% van het aantal behandelingen. Overigens heeft een aantal zorgverzekeraars aangegeven dat het zogenoemde ‘creatief declareren’ (bijvoorbeeld meerdere DBC’s openen voor een patiënt), mogelijk een groter probleem is (in geld uitgedrukt) dan het ten onrechte declareren van cosmetische behandelingen.

31

BIJLAGE 1: RESPONDENTEN Toelichting: in het kader van dit onderzoek, en met name de quick scan, is een groot aantal behandelaars (huisartsen, specialisten) benaderd. Met een aantal van hen is zeer kort telefonisch gesproken, of via e-mail informatie uitgewisseld. Hoewel deze informatie waardevol is geweest voor het rapport, zijn hieronder alleen de respondenten opgenomen waarmee een telefonisch of face-to-face interview heeft plaatsgevonden. Verkennende gesprekken:  Mevr. A. Auwerda & mevr. A. Roeland, Patiëntenvereniging Hart & Vaatgroep  Mevr. L. Romijn, huisarts en vertegenwoordiger Landelijke Huisartsen Vereniging  G.W. Salemink, Zorgverzekeraars Nederland Behandelaars  Mevr. M. Aldenzee, Physician Assistant Maxima Medisch Centrum Eindhoven  Dr. R. Boonen, directeur kliniek De Blaak  Dr. Th.A.A van den Broek, chirurg waterland Ziekenhuis, vertegenwoordiger Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie  Drs. H.G. Bruining, dermatoloog Medisch Centrum ‘t Gooi  Dr. B.C.V.M. Disselhoff, vaatchirurg Bergman Medical Clinics  Dr. A.M.J. van der Kleij, dermatoloog Atrium Medisch Centrum, Heerlen  Prof. dr. H.A.M. Neumann, hoofd van de afdeling dermatologie Erasmus MC  Dr. T. Nijsten, dermatoloog Amphia ziekenhuis Breda  Dr. K.P. de Roos, dermatoloog zbc Dermapark Uden, vertegenwoordiger Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)  Dr. P. Velthuis, medisch directeur Velthuis Kliniek  Dr. C.H.A. Wittens, chirurg AZM  Dr. F. Wu, dermatoloog Dermatologisch Centrum Amstel en Vechtstreek  Dr. R. Zwart, chirurg Heelkunde Instituut Nederland Verzekeraars  H. Batenburg, medisch adviseur ONVZ  B. de Beer, medisch adviseur Agis  Mevr. I. Dijkstra, adviserend geneeskundige De Friesland  Mevr. R. Geels, medisch adviseur Zorg en Zekerheid  C. Itz adviserend arts 2e lijn, R. Leenders, beleidscoördinator medisch-specialistische zorg en R. van der Heijden, teammanager DBC-controleteam Uvit  A. de Kwant, adviserend geneeskundige 2e lijn DSW  Th. Kuiper, adviseur medisch specialistische zorg Achmea  Mevr. A. Lenssen, medisch adviseur CZ  Mevr. J. Schouten, zorginkoper Salland  Dr. T. Verweij, adviserend geneeskundige Menzis

32

BIJLAGE 2: OVERZICHT VAN ZBC’S EN PRIVEKLINIEKEN IMSZ Velthuiskliniek  vijf vestigingen  plastische chirurgie, dermatologie en flebologie  cosmetische behandelingen en verzekerde zorg

diagnostiek Duplex

Behandelingen  

           

Bergman Clinics  zes vestigingen  plastische chirurgie, orthopedie, (cosmetische) dermatologie, flebologie, interne geneeskunde en maag-, darm- en leverziekten  cosmetische behandelingen en verzekerde zorg Flebologisch Centrum Oosterwal  Eén vestiging  Dermatologie en flebologie  Uitsluitend verzekerde zorg

Duplex

Spatadercentrum Mauritskliniek  Vier vestigingen  Dermatologie en flebologie  Uitsluitend verzekerde zorg

Onbekend

Dr. Kolbach kliniek  Eén vestiging  Dermatologie, chirurgie, plastische chirurgie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg Medinova kliniek  Drie vestigingen  Orthopedie, plastische chirurgie, cosmetische chirurgie, oogheelkunde, chirurgie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg Heelkunde Instituut Nederland  Vier vestigingen

Doppler

Totaal: 8212 (2009) Crossectomie/ recrossectomie/ ligatie VSM (504) Strippen VSM (7) Flebectomie (1049) EVLA (2056) EVLA C1 (400) – niet verzekerde zorg Sclerotherapie (3163) Perforantectomie (989) Overig (44) Strippen EVLA  VNUS Sclerotherapie Flebectomie



Duplex

Informatiebron Website, interview en kwaliteitsjaarverslag 2008 en 2009

Website, interview

Totaal: ong. 850 operaties (2008)  Crossectomie  Strippen  Flebectomie  Lasertherapie  VNUS  Sclerotherapie  Foamsclerotherapie  Lasertherapie  Flebectomie  Sclerotherapie  Crossectomie  Perforantectomie Geen informatie op de website

Website, interview en kwaliteitsjaarverslag 2008 en 2009

Onbekend

   

Crossectomie Strippen Sclerotherapie Lasertherapie

Website, interview

Duplex

 

Compressietherapie Sclerotherapie

Website, interview

33

Website

Website



Spataderen, kleine chirurgische ingrepen, buikwandbreuken, liesbreuken, galblaasverwijdering  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg Medisch Centrum ’t Gooi  Eén vestiging  Dermatologie, flebologie en plastische chirurgie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg

Duplex

Polikliniek de Blaak  Vijf vestigingen  Flebologie, dermatologie, proctologie, huidtherapie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg

Duplex Doppler

Dermatologisch Centrum  Eén vestiging  Dermatologie en flebologie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg

Duplex, Veinlite

Dermatologisch Centrum Amstel & Vechtstreek  Drie vestigingen  Dermatologie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg Dermis Poliklinieken  Vier vestigingen  Dermatologie, allergologie, proctologie, flebologie  Verzekerde zorg (VRAGEN!) Flebologisch Centrum Grave Groeneweg  Eén vestiging  Flebologie  Cosmetische behandelingen en niet verzekerde zorg

Onbekend

Zorgpraktijk Avenue Carnisse  Eén vestiging  Dermatologie, flebologie en plastische chirurgie Park kliniek Rotterdam/Park Medisch Centrum  Eén vestiging  cosmetische en plastische chirurgie, handchirurgie, orthopedie, algemene

Onbekend

Doppler Duplex Lichtreflexierheografie

  

Lasertherapie Strippen Flebectomie

                 

Strippen Sclerotherapie Foamsclerotherapie Flebectomie Lasertherapie Elektrocoagulatie Strippen Flebectomie VNUS Sclerotherapie Foamsclerotherapie Lasertherapie Operatie Sclerotherapie Foamsclerotherapie Flebectomie Lasertherapie Lasertherapie C1 (niet verzekerde zorg)

Duplex

34

Website, interview

Website, e-mail

Website, interview

            

Duplex

Website, interview

Website (Spataderkliniek, Medisch Centrum Biltstraat)

 

Crossectomie Flebectomie Lasertherapie Sclerotherapie Compressietherapie Sclerotherapie Foamsclerotherapie VNUS Flebectomie Compressietherapie Zelfhulp Innemen rutosiden TC 3000 C1 (niet verzekerde zorg) Foamsclerotherapie Flebectomie

    

Crossectomie Strippen Flebectomie Sclerotherapie Lasertherapie

Website

Website

Website

chirurgie, neurochirurgie, gynaecologie, dermatologie  cosmetische behandelingen en verzekerde zorg Braam kliniek  Eén vestiging  Flebologie, proctologie en liesbreuken  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg

Duplex



Compressietherapie

    

Crossectomie Cryostrippen VNUS Flebectomie Sclerotherapie C1 verzekerde zorg) Foamsclerotherapie Lasertherapie Sclerotherapie Foamsclerotherapie Lasertherapie C1 verzekerde zorg)

    

Website

(niet

Kliniek DeLairesse  Eén vestiging  Orthopedie, flebologie, algemene chirurgie, handchirurgie, kno, neurologie, plastische chirurgie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg

Duplex

Haaglanden kliniek  Eén vestiging  Plastische chirurgie en huitherapie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg Medisch Centrum Waalre  Eén vestiging  Plastische chirurgie, heelkunde, flebologie, orthopedie, dermatologie, huidtherapie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg Reinaert Kliniek  Drie vestigingen  Algemene chirurgie (waaronder flebologie), gynaecologie, kaakchirurgie, kno, orthopedie, plastische chirurgie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg 2Serve kliniek Lasercentrum Dermatologie  Eén vestiging  Dermatologie  Cosmetische behandelingen Stichting tot bevordering van de ontwikkeling van dermatologie, venereologie en flebologie (praktijk prof. dr. E. Stolz) DermaPark  Eén vestiging  Dermatologie en flebologie  Verzekerde zorg Huidkliniek Zuid, spataderdokter Der Kinderen

Onbekend



Lasertherapie C1 verzekerde zorg)

Onbekend

  

Strippen Flebectomie Sclerotherapie

Website

Onbekend

   

Sclerotherapie Crossectomie Strippen Compressietherapie

Website

Onbekend



Lasertherapie C1 verzekerde zorg)

Onbekend

Onbekend

Website

Duplex

     

Website, interview

Duplex

35

Sclerotherapie Flebectomie VNUS Compressietherapie Lasertherapie Foamsclerotherapie

Website

(niet

(niet

(niet

Website

Website

Website

 Eén vestiging  Dermatologie en flebologie  Verzekerde zorg Kliniek Sportstad  Eén vestiging  Algemene chirurgie, orthopedische en rugchirurgie, reconstructieve chirurgie, plastische chirurgie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg VieCuriVitaal / VieCuri Medisch Centrum Noord-Limburg  Twee vestigingen  Huidtherapie, cosmetische chirurgie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg Veluwekliniek  Eén vestiging  Flebologie  Verzekerde zorg



Flebectomie

Doppler of Duplex

    

Strippen Lasertherapie Sclerotherapie Compressietherapie Flebectomie

Website

Duplex

 

Sclerotherapie Lasertherapie C1 (niet verzekerde zorg in Vitaal Huid- en Laserkliniek)

Website

Doppler

    

Strippen Cryostrippen Lasertherapie VNUS Sclerotherapie C1 (niet verzekerde zorg) Compressietherapie Lasertherapie Sclerotherapie

Website

Sclerotherapie Foamsclerotherapie Lasertherapie Flebectomie Compressietherapie Strippen Strippen Sclerotherapie Flebectomie Lasertherapie Lasertherapie C1 (niet verzekerde zorg)

Website, interview

Flebectomie C1 lasertherapie Lasertherapie Cryo- en stoomtherapie Sclerotherapie Strippen

Website

C1 Lasertherapie Sclerotherapie Flebectomie Foamsclerotherapie VNUS Compressietherapie

Website

Polikliniek Flebologie Terwolde  Eén vestiging  Flebologie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg Mohs Klinieken  Eén vestiging  Dermatologie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg

Onbekend

Nationaal Huidcentrum  Eén vestiging  Dermatologie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg

Doppler Duplex

Acura medisch centrum  Twee vestigingen  Plastische chirurgie, esthetische chirurgie  Algehele heelkunde  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg

Onbekend

Dermicis  Twee vestigingen  Dermatologie en flebologie  Cosmetische behandelingen en verzekerde zorg

  

      en     

Duplex

           

Duplex

36

Website

Website

Privéklinieken

Diagnostiek

Informatiebron

n.v.t. n.v.t.

Behandelingen (nietverzekerde zorg) C1 Lasertherapie C1 Lasertherapie

Alizonne Esthetisch Medisch Centrum Tergooiziekenhuizen Aqua Mare Huidkliniek Kliniek Laurium Drs. L. Wetzels Polikliniek voor Flebologie en Proctologie Kliniek Nieuwstraat

n.v.t. n.v.t. n.v.t.

C1 Lasertherapie C1 Lasertherapie Onbekend

Website Website Website

n.v.t.

C1 Sclerotherapie C1 Lasertherapie

Website

37

Website Website