TRAUMA MORTALITÁS
SÚLYOS KOPONYA SÉRÜLÉS/VÉRZÉS KORAI HALÁL URALHATATLAN VÉRZÉS
MOF
AGYTÖRZSI BEÉKELİDÉS TRAUMÁS COAGULOPATHIA
PROLONGÁLT SHOCK MASSZÍV TRANSZFÚZIÓ INFEKCIÓ
1 éves kor fölött világszerte a vezető halálok
HALÁLOZÁSA 6 éves kor fölött 75% 75%-ban KOPONYASÉRÜLÉS miatt
FÜGGETLEN MORTALITÁSI JÓSLÓFAKTOROK Szisztémás hypotensio MAP < 80 Hgmm CPP < 60 Hgmm
Hypoxia
paO2 < 80 Hgmm saO2 < 96 %
ICP > 25 Hgmm ICP monitorozás nélküli terápia Intracerebralis haematoma GCS <= 8 Hyperglykaemia Convulsio
>= 8,3 mmol/l
24 órán belül
TERÁPIÁS FELADATOK és CÉLOK Normoxia paO2 > 80 Hgmm saO2 >= 96 % Normocapnia saCO2 = 3535-40 Hgmm Normovolaemia CVP = 44-8 Hgmm Normotensio CPP > 60 Hgmm Normothermia < 37 C Normoglykaemia = 4,54,5-8,3 mmol/l
VÉSZJELEK
Shocktalanítás: SAP 30 Hgmm ICP 33-4 Hgmm paCO2 < 28 Hgmm agyi perfúziócsökkenés 12 % CT--eltérés: intracran. Hypertensio 53CT 53-63 % GCS <= 8 >= 6 h: mortalitás 50 % Hyperglykaemia > 24 h Növekvő intracer.haemat.
6x 10 x
mortalitási rizikó
A sürgősségi ellátás alapelemei és ellentmondásainak áthidalási lehetőségei…?
QUI HABET TEMPUS HABET VITAM
RESUSCITATIO
1-3 óra 1-
STABILISATIO
1-72 óra 1-
REGENERATIO
3-8 nap 3-
REHABILITATIO
> 8 nap
Azonnali oxigén adás Légutak kinyitása (intubáció)) Hypoxia okainak eliminálása (pl.tensiós PTX) Oxigénigény csökkentése (sedatio és analgesia)
Biztosan nyitott vénás út Érpálya haladéktalan feltöltése Effektív vérzéscsillapítás Értónus helyreállítása
CENTRÁLIS vs.PERIFÉRIÁS VÉNABIZTOSÍTÁS NAGY vs.KIS VOLUMENŰ SHOCKTALANÍTÁS KONVENCIONÁLIS SHOCKTALANÍTÁS VÉRZÉST FOKOZÓ HATÁSA SHOCK + AGYOEDEMA KATECHOLAMIN vs. VASOPRESSIN
MENNYISÉG ?! MINŐSÉG ?! SEBESSÉG ?! ÚT ?! SZÖVŐDMÉNYEK ?!
CENTRÁLIS vs. PERIFÉRIÁS VÉNABIZTOSÍTÁS NAGY vs.KIS VOLUMEN KONVENCIONÁLIS SHOCKTALANÍTÁS VÉRZÉST FOKOZÓ HATÁSA SHOCK + AGYOEDEMA KATECHOLAMIN vs. VASOPRESSIN
KOCKÁZAT/HASZON
?
INTRAOSSEALIS Gyógyszerek gyors érpályába jutása (csontvelői plexusok keringésösszeomláskor sem kollabálnak) Minden beadható, ami iv. is adható iv.útnál nagyobb sebesség: 100 ml/kg/h – 250 ml/min Depot--effektus: tartós terápiás vérszint Depot
ÉLETVESZÉLYBEN NINCS KONTRAINDIKÁCIÓJA
FOLYADÉK--RESUSCITATIO DILEMMÁI: FOLYADÉK dózis: 1. 1515-20 ml/kg/10 perc
Terápiás végpont: CVP = 88-12 Hgmm
2. 2020-30 ml/kg
MAP >= 65 Hgmm
3. 4040-60 ml/kg
Diuresis>0,5 ml/kg/h
4. sz.e. 100 ml/kg/2ml/kg/2-4 h
Circulatory Support Hallmark of Therapy:
akár 100100-200 ml/ttkg az első 11-2 órában izotoniás krisztalloid+kolloid gyermekeknek
INTERSTITIALIS KOMPARTMENTIZÁCIÓ oedema indukció oxigénkínálat romlása coagulopathia hyperchloraemia
tüdő compliance csökkenése O2-tenzió megőrzéséhez 20-szoros capill.perfúzió igény microthrombotisatio – SIRS progresszív vasoparalysis cardiomyocyta-és endotheloedema
FOLYADÉK--RESZUSZCITÁCIÓ FOLYADÉK
extravasatio szöveti oedema pulmonalis dysfunctio cardiovascularis depresszió
hypotoniás (osm.273)
minden veszített volumenre 33-szoros korrekció
sarcolemma transzmembrán depolarizáció
RINGERRINGERLAKTÁT
laktát acidosis progresszió érsphincter--paralysis érsphincter
proinflammatórikus mediátor secretio
progresszív hypotensio
SIRS - SEPSIS
albumin: fertőzésátvitel allergiás reakció myocardium depresszió hypotensio agyoedema
zselatin: rövid volumenhatás allergia agy-és tüdőoedema dextrán: szöveti O2-extrakció csökkentése lactataemia haemostasis zavar vesetubulus károsítása allergia
HEK: pruritus- allergia hyperviscositásse-amylase indukció véralvadási zavar
liquortérbe nem passzálódik SIRS-mediátorokat nem indukálja szívindexet fokozza O2O2-kínálatot javítja
FOLYADÉK--RESZUSZCITÁCIÓ FOLYADÉK
kis volumen gyors beadása lerövidíti a terápiás időablakot erélyes ozmótikus aktivitása oedemaellenes hatású javítja a coronariaperfúziót és szívizom kontraktilitást pulmonalis vasodilatatio révén növeli az oxigénkínálatot vasopressin induktorként emeli a perifériás értónust nem indukálja a SIRS-mediátorokat (antiapoptoticus effektus) csökkenti a shocktalanítás összössz-volumenigényét stimulálja az autonom idegrendszert
CEREBROCEREBROPROTEKTÍV
szívizomsejtek Caregulálta kontraktilitásának növelése Ca-Na csatornán kifejtett hatással
SZÍVIZOMERŐ SZÍVINDEX PUMPAFUNKCIÓ
ENDOTHELENDOTHELPROTEKTÍV
akut hiperozmolaritás mediálta balkamrai végdiasztolés nyomás csökkenés
SZÍVIZOM-és SZÍVIZOMCORONARIA--ENDOTHEL CORONARIA SEJTPROTEKCIÓ
TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINEGUIDELINE-ja 2007 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés prevenciója II.A vérzés diagnosztizálása és monitorozása III.A vérzés rapid kontrollja IV.Szöveti oxigenizációoxigenizációfolyadék minőségeminőségehypothermia V.A vérzés és coagulopathia kezelése
CÉL SYSTOLÉS RR: 80-100 Hgmm AGRESSZÍV FOLYADÉK RESUSCITATIO hydrostat. nyomás LOKÁLIS VÉRZÉS
dil.coagulopathia SZISZTÉMÁS VÉRZÉKENYSÉG
PERMISSZÍV HYPOTENSIO LOW--VOLUME LOW FOLYADÉK RESUSCITATIO Dutton, R.P. 2002.
Civil traumák haláloka 40 %%-ban
VÉRZÉS a traumás vérzéses halál
65 %%- a kórházban következik be
!
Konvencionális vérzéscsillapító módszereink inszufficiensek
TRAUMA
RR < 70 Hgmm Haemorrhagiás shockshock-hemodinamikai instabilitás > 60 perc Definitív vérzéskontroll időablaka NINCS KORRELÁCIÓ A TRAUMA MECHANIZMUSA ÉS A VÉRZÉS INTENZITÁSA KÖZÖTT
TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINEGUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés prevenciója II.A VÉRZÉS DGDG-je és MONITOROZÁSA III.A vérzés rapid kontrollja oxigenizációoxigenizációminősége-minősége hypothermia vérzés és coagulopathia kezelése
LABORDIAGNOSZTIKA I. (Paradis, N.A. 1997.)
HTK = BÁZIS DG TRAUMÁBAN!!! IniciálisIV.Szöveti értéke folyadék nem informatív esés > 6,5%/15 perc V.A NAGY SPECIFITÁSÚ VÉRZÉSRE
TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINEGUIDELINE-ja 2007 LABORDIAGNOSZTIKA I.Iniciális resuscitatio és a további III. vérzés prevenciója (Siegel, J.H. 1995) BÁZISDEFICIT II.A VÉRZÉS DGDG-je és a vérzés intenzitásának és a MONITOROZÁSA shocknak szenzitiv monitora III.A vérzés rapid kontrollja traumás mortalitás megbízhatóIV.Szöveti prediktora oxigenizáció-oxigenizáció folyadék Felnőtt>10 – gyermek>5 minősége-minősége szignifikánsan nagyobb hypothermia transzfúzió igény és mortalitás V.A vérzés és coagulopathia (Randolph,L.C.2002) kezelése
TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINEGUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio LABORDIAGNOSZTIKA és a további II. vérzés prevenciója II.A VÉRZÉS DGDG-je és SERUM--LACTAT SERUM MONITOROZÁSA (Abranson,D.1993) III.A vérzés rapid kontrollja IV.Szöveti oxigenizációoxigenizációfolyadék minőségeminőségehypothermia V.A vérzés és coagulopathia kezelése
Haemorrhagiás shock dg--s paramétere dg és prognosztikus markere A terápiás válasz objektív mediátora normalizáció<24 h: túlélés 100% >2 mmol/ >48 h: túlélés: 13,6 %
MASSZÍV TRANSZFÚZIÓ
citrátcitrátacidosis
THR--DYSFUNCTIO THR
hypohypothermia
THR--DEPLETIO THR
circulus vitiosus
dilutio
FACTOR--DEFITIENTIA FACTOR
progresszív coagulopathia
IDŐ- és ÉLETNYERÉS A DEFINITÍV SEBÉSZI VÉRZÉSCSILLAPÍTÁSIG TRAUMA MORTALITÁS
coagulatio indukció lokálisan a vérzésforrásnál prompt hatás vércsoport szükségtelen nincs időprolongáció nem közvetít fertőzést TRAUMÁS VÉRZÉSBEN NEM AKKREDITÁLT DÓZIS NEM STANDARDIZÁLT
VASOPRESSOR TERÁPIA DILEMMÁI Norepinephrin: szöveti perfúzió romlása hyperglykaemia lactatacidosis Epinephrin:
Dozírozás: testtömeg független 5-20 ug/min gyermek: 0,10,1-2,0 ug/kg/min
intolerabilis tachycardia oxigénigény növelés – myocardium ischaemia
Dopamin: pulmonalis shunt fokozása – oxigenizáció romlása szív célszerűtlen felkorbácsolása D: 15-20 ug/kg/min
Steroid: adrenoceptor restauráció Cave! DOBUTAMIN inotrop + vasodilatator!!!
ALFARECEPTOR-és KATEKOLAMIN FÜGGETLEN HATÁS
Szisztémás érrendszer V1V1-receptor stimulációja Vitális szervek ereinek dilatatiója és perfúziómegőrzése Szinergizmus exogén katekolaminokkal
VASOPRESSIN ÚJRAÉLESZTÉSBEN? szignifikánsan jobb perifériás érszűkítő kevésbé okoz coronariacoronaria-és veseartéria spasmust szív oxigénfogyasztását nem növeli
?!
TARTALÉK
tartósan javítja a coronariacoronaria-áramlást
Postresuscitatiós szakban coronariacoronariaperfúziót ronthatja nitroglicerinnel kompenzálható mellékvesekeringés szignifikáns javítása
PULMONALIS GÁZCSERE resuscitatiókor vasopressin vs. adrenalin ? Loeckinger, A. Crit Care Med 2002, 30, 20592059-2062.
VASOPRESSIN
?
VASOPRESSIN
hatékonyabb vasoconstrictor postresuscitatiós bétamimetikus hatás nélkül
Szign.magasabb paO2 Szign.alacsonyabb paCO2 Szign.jobb ventiláció/perfúzió
ADRENALIN
Hasonló hemodinamikai hatások
ALKALMAZÁS KLINIKAI INDIKÁCIÓI
HYPOVOLAEMIA
VASODILATATIO septicus shock
hypovolaemiás –kivérzéses shock katekolamin-refrakter hypotensio RESUSCITATIO ADAGOLÁS
resuscitatio esetén >0,04 U/min bólus: 0,4-1,0 U/kg 0,2-0,4 U/kg/min
vasodilatatio esetén 0,01-0,04 U/min 0,0003-0,002 U/kg/min
ΚΕΤΑΜΙΝ . . . ?
Inotrop hatás PMN-myeloperoxydase inhibíció TNF-szintézisgátlás MO/Macr. tengelyen adhaesios mol.expr. gátlás az endothelsejtben
Cardiostimuláció endotoxin káros pulm. haemodyn.hatásainak csökkentése vékonybél endotox. károsodása ¯ TNF-szintézis gátlása PMN-adhaesio gátlása
Alfareceptor hatás
Vasoconstrictio
RR
DIABETES OF INJURY GYERMEKEKNÉL Srinivasan, V. 2004 n = 179 kritikus állapot – komplex intenzív terápia vércukor > 7,0 mmol/l 86 % Szignifikánsan magasabb csúcsérték tartósabb hyperglykaemia
MORTALITÁS
Vércukor > 8,3 mmol/l 48 órán át
3x
Vércukor > 8,3 mmol/l első 24 órában
3,5x
Vércukor > 7,0 mmol/l > 50 % kezelési nap
6x
SPRINT PROTOKOLL Lonergan, T. 2006, Diab Techn Ther HYPERGLYKAEMIA SÚLYOS SZÖVŐDMÉNYEK INDUKTORA
SIRS
MOF AMI
Van den Berghe
45 %
CIP
MORTALITÁSI RIZIKÓ
Krinsey
17 17--29 %
KRITIKUS ÁLLAPOTÚ BETEGEK STRESSZ - HYPERGLYKAEMIÁJA
6X MORBIDITÁSI ÉS MORTALITÁSI RIZIKÓ
GYERMEKEKNÉL HIGH RISK: GCS < 9 Szisztolés RR:
< 1 év < 65 Hgmm 2-5 év < 75 Hgmm 6-12 év < 80 Hgmm 13 13--16 év < 90 Hgmm
-somnolentia v. sopor mellett anisocoria durva végtag gyengeség epilepsiás rosszullét -a tudatzavar PROGRESSZÍV -penetr. v. impr.koponyasérülés és/v.maxillofac.sérülés -baleseti mechanizmus alapján valószínű az intracran. sérülés
OXIGÉN SZABAD LÉGÚT
SHOCKTALANÍTÁS
FENYEGETİ BEÉKELİDÉS KOMPLEX TERÁPIÁJA
SZABAD LÉGÚT
Apnoe Cyanosis sO2< 90 % Légúti égés/maródás Aspiráció veszély GCS < 9 GMS < 5
SHOCKTALANÍTÁS Izotóniás és glukózmentes infúzió a lehető leggyorsabban a normális vérnyomásig
CPP = MAP – ICP > 60 Hgmm
BEÉKELİDÉS MEGELİZÉSE
Normovolaemia CVP=4-8
CPP = 60
Sedatio
Liquor drainage
paCO2
Mannitol 0,5-1,0 g/kg
ICP < 20
+
+
+-
+-
35-40
-
ICP > 20
+
+
+
+
30-35
+
BeékelőBeékelődés
+
+
+
+
25 25--30
+
decompr.craniectomia nagy dózis barbiturát FiO2 =1,0 kontrollált hypothermia
Plazma ozmolaritás > 320 barbiturát hemodin.stabilitás mellett EEGEEG-monitorozással (burst suppression) steroid nem liquor drainage ultimum refugiumként anticonv.magas rizikó esetén képalkotó állapotstabilizálás után hypertoniás NaCl fenyegetı beékelıdés esetén ICP monitorozás
hypertoniás NaCl fenyegetı beékelıdés esetén
COMA
+
Anisocoria Decerbrációs/decorticatiós tónusfokozódás Motoros válasz hiánya Tág--areaktív pupillák Tág
RADIOLÓGIA
Koponya--CT Koponya
C 00-II. CT
Teljes gerinc rtg
ANTICONVULSIV PROFILAXIS GCS < 10 CORTICALIS CONTUSIO EPIDURALIS HAEMATOMA SUBDURALIS HAEMATOMA INTRACEREBRALIS HAEMATOMA PENETRÁLÓ KOPONYASÉRÜLÉS ROHAM 24 ÓRÁN BELÜL
…szignifikáns túlélést javító… - a bizonyított konvencionális módszereken túl -
Intraossealis folyadékresuscitatio Kiegyensúlyozott krisztalloid, hypertoniás NaCl Azonnali vérzéskontroll: rFVIIa masszív transzfúzió helyett/mellett definitív sebészi ellátásig ICP monitorozás Extrém korai nagy dózisú mannitol vs. THAM Képalkotó vizsgálatok hemodinamika stabilizálása után Korai enterális táplálás
