Hypertextov´ y atlas patologie: Myeloproliferativn´ı choroby
Josef Feit
´ Uvod Do t´eto kapitoly jsou zaˇrazeny poruchy postihuj´ıc´ı b´ıl´e krevn´ı ˇrady: erytrocyty, granulocyty (neutrofily, eosinofily, basofily), monocyty a krevn´ı destiˇcky.
1
Akutn´ı myeloick´ a leukemie
Klasifikace Klasifikace FAB podle stupnˇe diferenciace blastick´ ych bunˇek (M0-9): • M0: AML nediferencovan´ a (3 %) – peroxid´ aza negativn´ı – zcela nezral´e myeloblasty • M1: AML bez diferenciace (20 %) – silnˇe nezral´e myeloblasty s jen minim´aln´ı aktivitou myeloperoxid´ azy – mal´e mnoˇzstv´ı Auerov´ ych tyˇcek • M2: AML s maturac´ı (30 – 40 %) – zˇreteln´ a myeloidn´ı maturace s pozitivn´ı myeloperoxid´azou – vˇetˇs´ı mnoˇzstv´ı Auerov´ ych tyˇcek – ˇcasto translokace (8;21) • M3: akutn´ı promyelocyt´ arn´ı leukemie (5 – 10 %) – zˇreteln´ a myeloidn´ı maturace s pozitivn´ı myeloperoxid´azou, ˇcetn´ a granula – mnoˇzstv´ı Auerov´ ych tyˇcek – ˇcasto t(15;17) • M4: akutn´ı myelomonocyt´ arn´ı leukemie (15 – 20 %) – myelocyt´ arn´ı a monocyt´ arn´ı diferenciace – monoblasty jsou pozitivn´ı na nespecifickou ester´azu • M5: akutn´ı monocyt´ arn´ı leukemie (10 %) – monocyt´ arn´ı diferenciace podle stupnˇe zralosti (monoblasty, monocyty) – monoblasty jsou pozitivn´ı na nespecifickou ester´azu – sklon k org´ anov´e infiltraci, lymfadenopatii, splenomegalii • M6: akutn´ı erytroleukemie (5 %) – prekursorov´e erytrocyt´ arn´ı buˇ nky (+ pˇr´ımˇes dalˇs´ıch v´ yvojov´ ych ˇrad) – vznikaj´ı zejm´ena pˇri l´eˇcen´e AML, zˇr´ıdka de novo • M7: akutn´ı megakaryocyt´ arn´ı leukemie – dominuj´ı megakaryoblasty – pozitivn´ı na antigeny krevn´ıch destiˇcek Klasifikace podle urˇcen´ ych chromozom´ aln´ıch aberac´ı a dalˇs´ıch zmˇen (zjednoduˇseno); vztah k progn´ oze: • AML s chromosom´ aln´ımi aberacemi urˇcen´eho typu – progn´ oza: r˚ uzn´ a dle typu od dobr´e po ˇspatnou • AML s dysplazi´ı postihuj´ıc´ı v´ıce v´ yvojov´ ych ˇrad – s pˇredch´ azej´ıc´ım myelodysplastick´ ym syndromem ∗ progn´ oza: velmi ˇspatn´ a – bez pˇredchoz´ıho myelodysplastick´eho syndromu ∗ progn´ oza: ˇspatn´ a
1
Hypertextov´ y atlas patologie: Myeloproliferativn´ı choroby
• AML souvisej´ıc´ı s cytostatickou l´eˇcbou – progn´ oza: velmi ˇspatn´ a • ostatn´ı AML podle FAB klasifikace – progn´ oza: stˇredn´ı Klinika • vˇek: zpravidla dospˇel´ı (ale m˚ uˇze b´ yt i u dˇet´ı) • anemie, neutropenie, trombocytopenie • u ´nava, vyˇcerp´ an´ı, teploty, krv´ acen´ı (koˇzn´ı, slizniˇcn´ı) • r˚ uzn´e druhy sekund´ arn´ıch infekc´ı (gram negativn´ı bakterie, myk´ozy a jin´e) • infiltrace org´ an˚ u: – k˚ uˇze, d´ asnˇe – CNS – vz´ acnˇe se tvoˇr´ı lokalizovan´e tumory ve tk´an´ıch (chlorom) • progn´ oza: – sp´ıˇse ˇspatn´ a (chemoterapi´ı se dos´ ahne remis´ı, ty vˇsak netrvaj´ı dlouho) – jedn´ a se vˇsak o heterogenn´ı skupinu chorob, pr˚ ubˇeh je proto r˚ uzn´ y Histologie Myeloidn´ı blasty tvoˇr´ı v kostn´ı dˇreni v´ıce neˇz 20 %. Myeloblasty: velk´ a j´ adra s jemn´ ym chromatinem, nˇekolika jad´erky, zˇretelnou cytoplasmou s azurofiln´ımi granuly pozitivn´ımi na peroxid´azu; abnorm´aln´ı granula tvoˇr´ı Auerovy tyˇcky Monoblasty: maj´ı velk´ a, lobulizovan´ a j´ adra, zˇretelnou cytoplasmu bez granul´ı a Auerov´ ych tyˇcek, cytoplasma je pozitivn´ı na nespecifickou ester´ azu
2
Myelodysplastick´ y syndrom
´ Uvod Skupina chorob vyznaˇcuj´ıc´ı se poruchami vyzr´ av´an´ı kmenov´ ych hemopoetick´ ych bunˇek a zv´ yˇsen´ ym rizikem pˇrechodu do akutn´ı myeloick´e leukemie. Klasifikace • prim´ arn´ı myelodysplastick´ y syndrom • myelodysplastick´ y syndrom po terapii cytostatiky nebo z´aˇren´ım Klinika • vˇek: zpravidla 60 let a v´ıce • vyˇcerp´ an´ı, infekce, krv´ acen´ı • dlouhotrvaj´ıc´ı porucha krvetvorby se zmˇenami v kostn´ı dˇren´ı a klon´ aln´ı proliferac´ı aberantn´ıch hematopoetick´ ych bunˇek • zmˇeny v krevn´ım obraze jsou variabiln´ı (cytopenie a dalˇs´ı zmˇeny nˇekter´ ych krevn´ıch ˇrad) • choroba hroz´ı pˇrechodem do akutn´ı myeloick´e leukemie, pˇredevˇs´ım sekund´ arn´ı MDS • progn´ oza: pr˚ umˇern´ a doba pˇreˇzit´ı je 1 – 3 roky, horˇs´ı u sekund´arn´ıch forem • terapie: obt´ıˇzn´ a (transplantace kostn´ı dˇrenˇe) Histologie Zmˇeny v krevn´ım obraze a v kostn´ı dˇreni jsou charakterizovan´e pˇr´ıtomnost´ı aberatn´ıch bunˇek; podle toho se MDS tˇr´ıd´ı do dalˇs´ıch skupin: • prstenˇcit´e sideroblasty (pozitivn´ı ˇzelezo v mitochondri´ıch) • megaloblasty s atypick´ ymi j´ adry
2
Hypertextov´ y atlas patologie: Myeloproliferativn´ı choroby
• neutrofily s atypicky utv´ aˇren´ ymi j´ adry (jen dva segmenty nebo bez rozdˇelen´ı na segmenty) • atypick´e formy megakaryocyt˚ u • myeloblasty ve dˇreni nedosahuj´ı hladiny 20 % Atypick´e hemopoetick´e buˇ nky jev´ı r˚ uzn´e chromosom´aln´ı anom´alie (monosomie, delece aj.).
3
Chronick´ e myeloproliferativn´ı poruchy
´ Uvod Proliferace element˚ u r˚ uzn´ ych krevn´ıch ˇrad, kde je schopnost maturace do znaˇcn´e m´ıry zachovan´ a. Onemocnˇen´ı je prov´azeno hypercelularitou kostn´ı dˇrenˇe a zmˇenami v perifern´ım krevn´ım obraze. (obr. )
3.1
Chronick´ a myeloick´ a leukemie
Klinika • onemocnˇen´ı dospˇel´eho vˇeku • nen´ apadn´ y zaˇc´ atek (na rozd´ıl od AML) • anorexie, u ´nava, slabost • splenomegalie • progn´ oza: – bez terapie pr˚ umˇernˇe 3 roky – u ˇc´ asti pˇr´ıpad˚ u doch´ az´ı k postupn´emu pˇrechodu do akutn´ı (blastick´e) formy – jindy je pˇrechod do akutn´ı formy n´ahl´ y (blastick´a krize) – inhibitory BCR-ABL kin´ azy navod´ı pˇrechodnou remisi u vice neˇz 90 % pˇr´ıpad˚ u – transplantace kostn´ı dˇrenˇe je nej´ uˇcinnˇejˇs´ı terapi´ı, zejm. u mladˇs´ıch nemocn´ ych Histologie T´emˇeˇr stoprocentn´ı celularita kostn´ı dˇrenˇe s dominuj´ıc´ı b´ılou krevn´ı ˇradou a dysplastick´ ymi megakaryocyty; ˇcerven´a ˇrada je v u ´tlumu. Typick´e jsou histiocyty s nazelenalou cytoplasmou (sea-blue histiocytes). Fibr´ oza v r˚ uzn´em rozsahu. (obr. ) V perifern´ı krvi jsou zmnoˇzen´e neutrofily (vˇcetnˇe m´enˇe zral´ ych forem, metamyelocyt˚ u a myelocyt˚ u), ˇcasto tak´e trombocyt´oza a zmnoˇzen´e eosinofily. (obr. ) Extramedul´ arn´ı hematopoeza je ve slezinˇe, nˇekdy i jinde. (obr. )
3
Hypertextov´ y atlas patologie: Myeloproliferativn´ı choroby
3.2
Polycytemia vera
´ Uvod Proliferace mulitpotentn´ıch bunˇek vˇsech tˇr´ı krevn´ıch ˇrad. (obr. ) Klinika • vˇek kolem 60 let • zmˇeny v perifern´ı krvi: – erytrocyt´ oza – trombocyt´ oza – granulocyt´ oza • proliferace je nez´ avisl´ a na hladin´ ach erytropoetinu • zv´ yˇsen´ y hematokrit (nad 60 %), zv´ yˇsen´ a koncentrace hemoglobinu a zv´ yˇsen´ y poˇcet erytrocyt˚ u; zmnoˇzen´e jsou t´eˇz trombocyty i granulocyty – zv´ yˇsen´ a hustota krve – sklon k cyan´ oze – zmnoˇzen´ı celkov´eho objemu krve (plethora) – dilatace v´en – bolesti hlavy, hyperternze, pruritus, pepitck´e ulcerace, dna – sklon ke zv´ yˇsen´emu krv´ acen´ı a z´ aroveˇ n k tromb´oz´am (mˇestn´an´ı, infarkty) • progn´ oza: – nel´eˇcen´ı pacienti pˇreˇz´ıvaj´ı jen nˇekolik mˇes´ıc˚ u od diagn´ozy – venepunkce se sn´ıˇzen´ım objemu krve prodluˇzuje pˇreˇz´ıv´an´ı na cca 10 let – po delˇs´ı dobˇe dojde k vyˇcerp´ an´ı kostn´ı dˇrenˇe a myelofibr´oze s rozs´ ahlou extramedul´ arn´ı hematopoezou – nˇekdy dojde k termin´ aln´ı transformaci v AML
3.3
Esenci´ aln´ı trombocyt´ oza
´ Uvod Izolovan´ a proliferace megakaryocyt´ arn´ı ˇrady. (obr. ) Klinika • vz´ acn´ a • vˇek pacint˚ u: kolem 60 let (ale nˇekdy i u mlad´ ych jedinc˚ u) • tromb´ ozy a krv´ acen´ı v ˇradˇe org´ an˚ u • erytromelalgie (bolesti na plosk´ ach nohou a dlan´ıch pˇri okluzi mal´ ych arteriol) • progn´ oza: 12 – 15 let; u pacient˚ u s vysok´ ym poˇctem trombocyt˚ u se pouˇz´ıv´ a myelosuprese chemoterapeutiky Histologie Atypicky velk´e trombocyty v perifern´ı krvi. Silnˇe zmnoˇzen´e megakaryocyty v kostn´ı dˇreni. Extramedul´ arn´ı hemopoeza, fibr´oza kostn´ı dˇrenˇe. (obr. )
3.4
Prim´ arn´ı myelofibr´ oza
4
Hypertextov´ y atlas patologie: Myeloproliferativn´ı choroby
´ Uvod Rychle postupuj´ıc´ı fibr´ oza kostn´ı dˇrenˇe s destukc´ı krvetvorby. (obr. ) Patogeneza • nejasn´ a, patrnˇe fibroblastick´ y faktor megakaryocyt˚ u Klinika • vˇek: nad 60 let • dvˇe formy: – prim´ arn´ı forma – sekund´ arn´ı forma (vyˇcerp´ an´ı kostn´ı dˇrenˇe pˇri polycytemia vera) • v´ yrazn´e sn´ıˇzen´ı hemopoezy s anemi´ı • extramedul´ arn´ı hemopoeza (kostn´ı dˇreˇ n, j´atra, lymfatick´e uzliny) • s t´ım souvisej´ıc´ı splenomegalie, hepatomegalie • vyˇcerp´ an´ı, ztr´ ata v´ ahy, noˇcn´ı pocen´ı • dna • progn´ oza: – 3 – 5 let – u nˇekter´ ych pacient˚ u se rozvine AML – infekce, tromb´ ozy, krv´ acen´ı Histologie • atypie megakaryocyt˚ u • postupnˇe se rozv´ıjej´ıc´ı fibr´ oza kostn´ı dˇrenˇe • extramedul´ arn´ı hemopoeza • erythroidn´ı a granulocyt´ arn prekurzory v perifern´ı krvi (erythroblastosis) • dakryocyty v perifern´ı krvi (erytrocyty maj´ıc´ı tvar slzy)
4
Histiocyt´ ozy
´ Uvod Existuje ˇrada jednotek, kter´e jsou charakterizovan´e proliferac´ı bunˇek ˇrazen´ ych do histiocyt´ arn´ı ˇrady. Nˇekter´e jsou zpravidla reaktivn´ı procesy (napˇr´ıklad histiocytom k˚ uˇze), jin´e jednoznaˇcnˇe malign´ı a nˇekter´e nejasn´eho p˚ uvodu; pro svou vz´ acnost obt´ıˇznˇe zaˇraditeln´e. Do t´eto skupiny se ˇrad´ı t´eˇz proliferace dendritick´ ych bunˇek a naopak pomˇernˇe ˇcast´a jednotka malign´ı fibr´ ozn´ı histiocytom se ˇrad´ı mezi tumory mˇekk´ ych tk´an´ı (histiocyt´ arn´ı p˚ uvod nen´ı jednoznaˇcn´ y). (obr. )
4.1
Histiocytosis X
´ Uvod Je n´ adorov´ a (klon´ aln´ı) proliferace koˇzn´ıch dendritick´ ych bunˇek (Langerhansovy buˇ nky) charakterizovan´ ych antigenem CD1a a ultramikroskopicky pˇr´ıtomnost´ı Bierbeckov´ ych granul. Pˇri tumor´ ozn´ıch form´ach se vyskytuje v r˚ uzn´ ych lokalizac´ıch (kosti, parenchymat´ ozn´ı org´any) se vysvˇetluje abnorm´ aln´ıch chemokinov´ ych receptor˚ u, kter´e je atrahuj´ı do pˇr´ısluˇsn´ ych org´ an˚ u. (obr. )
5
Hypertextov´ y atlas patologie: Myeloproliferativn´ı choroby
Za norm´ aln´ıch okolnost´ı jsou dendritick´e buˇ nky rozloˇzeny v epidermis. Po stimulaci antigeny mˇen´ı svoje vlastnosti, ztr´acej´ı CD1a antigen i Bierbeckova granula a putuj´ı do lymfatick´ ych uzlin, kde zprostˇredkuj´ı T4 lymfocyt˚ um kontakt s pˇr´ısluˇsn´ ym stimuluj´ıc´ım antigenem. (obr. ) Klasifikace Histiocytosis X se dˇel´ı na (obr. ) • multifok´ aln´ı v´ıcesyst´emovou formu s generalizac´ı (Letterrer-Siwe) • monosyst´emovou formu – mnohaloˇziskovou (Hand Sch¨ uller Christian) – jednoloˇziskovou (eosinofiln´ı granulom) Kromˇe histiocytosis X existuje jeˇstˇe ˇrada jednotek (zpravidla koˇzn´ıch), kter´e vych´ azej´ı z pˇrechodn´ ych forem dendritick´ ych bunˇek (napˇr´ıklad nevykazuj´ı Bierbeckova granula ale antigen CD1a ano). Progn´oza je zpravidla dobr´ a (self limiting histiocytosis of the head u dˇet´ı, nedeterminovan´ a histiocyt´ oza a dalˇs´ı). (obr. )
4.1.1
Letterer-Siweho histiocyt´ oza
Klinika • vz´ acn´ a choroba • vˇek: dˇeti do 2 let • mnohoˇcetn´e koˇzn´ı infiltr´ aty s rychlou progres´ı • leukemick´ y obraz s infiltrac´ı mnoha org´ an˚ u: j´atra, slezina, lymfatick´e uzliny, kostn´ı dˇreˇ n, pl´ıce • an´emie, trombocytopenie, sekund´ arn´ı infekce • progn´ oza: – nel´eˇcen´ı pacienti um´ıraj´ı rychle – po agresivn´ı chemoterapii pˇreˇz´ıv´ a polovina pacient˚ u
4.1.2
Hand-Sch¨ uller-Christianova histiocyt´ oza
Klinika • vz´ acn´ a choroba • postihuje dˇeti • mnohoˇcetn´e kostn´ı l´eze s eroz´ı • postiˇzen´ı neurohypof´ yzy vyvol´ a diabetes insipidus • nˇekdy tak´e exophtalmus • progn´ oza je dobr´ a: – u poloviny pacient˚ u onemocnˇen´ı regreduje bez l´eˇcby – u dalˇs´ıch zab´ır´ a chemoterapie
4.1.3
Eosinofiln´ı granulom
Klinika • nepˇr´ıliˇs ˇcast´e onemocnˇen´ı • vˇek: dˇeti i dospˇel´ı • izolovan´ a kostn´ı l´eze s osteol´ yzou (r˚ uzn´e kosti: ˇzebro, hlavice femuru aj.)
6
Hypertextov´ y atlas patologie: Myeloproliferativn´ı choroby
• • • •
spont´ ann´ı bolest kosti v m´ıstˇe loˇziska projasnˇen´ı na rtg sn´ımku m˚ uˇze vzniknout patologick´ a fraktura progn´ oza je velmi dobr´ a (chirurgicky vyˇskr´ab´an´ı loˇziska nebo oz´aˇren´ı nebo i spont´ ann´ı regrese)
Histologie Nakupen´ı Langerhansov´ ych bunˇek, eosinofil˚ u a pˇr´ımˇesi plasmatick´ ych bunˇek i neutrofil˚ u. (obr. ) Imunofenotyp: S100 protein, specificky CD1a; elektronmikroskopicky Bierbeckova granula (obr. )
4.2
Histiocyt´ arn´ı sarkom
Klinika • velmi vz´ acn´e onemocnˇen´ı • postihuje dospˇel´e vyˇsˇs´ıho vˇeku • infiltrace org´ an˚ u, mnohoˇcetn´e koˇzn´ı l´eze • progn´ oza je ˇspatn´ a Histologie Polymorfn´ı infiltr´ at z histiocytoidn´ıch bunˇek se ˇsirokou cytoplasmou a ledvinit´ ymi j´ adry. (obr. ) Imunofenotyp: v ˇcist´e formˇe jsou pozitivn´ı jen histiocyt´arn´ı markery (CD68, MAC). (obr. )
5
N´ adorov´ a infiltrace kostn´ı dˇ renˇ e
´ Uvod ˇ Rada malign´ıch tumor˚ u m˚ uˇze b´ yt prov´ azena infiltrac´ı kostn´ı dˇrenˇe. (obr. )
6
Doplnˇ ek
7
