2016/1-2
OSTEOLOGIAI KÖZLEMÉNYEK
9
Lapunk hasábjain rendszeresen referáljuk a nemzetközi aktualitásokat. Jelen bővített referátum készítője – az ere deti cikk egyik szerzője – saját képanyagával illusztrálva készítette el az irányelvek bemutatását.
Az ESSR (European Society of Musculoskeletal Radiology) Arthritis Albizottságának a reumatológiai mozgásszervi MRI vizsgálatok alkalmazására vonatkozó ajánlásai I. Sudoł-Szopiñska, A. G. Jurik, I. Eshed, J. Lennart, A. Grainger, M. Østergaard, A. Klauser, A. Cotten, M. C. Wick, M. Maas, F. Miese, N. Egund, N. Boutry, M. Rupreht, M. Reijnierse, E. H. Oei, R. Meier, Ph. O’Connor, A. Feydy, V. Mascarenhas, A. Plagou, P. Simoni, H. Platzgummer, W. J. Rennie, Adam Mester, J. Teh, Ph. Robinson, G. Guglielmi, G. Åström, C. Schueller-Weiderkamm. Semin. Musculoskelet. Radiol. 2015;19:396-411. A cikk a napi klinikai rutin és a nemzetközi irodalom, az ESSR egyéb ajánlásai alapján az ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) és az EULAR (European League Against Rheumatism) elveinek figyelembevételével készült. Az ajánlás vonatkozik: 1. Az MRI aktuális klasszifikációs rendszereken belüli szerepére 2. Az MRI értékére a mozgásszervi diagnosztika rendszerében 3. MRI protokollokra 4. MRI interpretációra és leletezésre 5. Az MRI képelemzés módszertanára A gyulladásos sokízületi betegségek klasszifikációs kritériumainak rendszerében a nem invazív MRI vizsgálat alkalmas annak objektív megítélésére, hogy fennáll-e, és milyen mértékű az ízületek, ínak és ínhüvelyek gyulladása, valamint vannak-e a diagnosztikailag kulcsfontosságú csontvelő ödémás reakciók. Ennek alapján az MRI indikációs körébe tartozik a korai diagnosztika, az aktuális gyulladás és a strukturális maradványok elkülönítése, a betegség lefolyásának és a terápia hatásosságának követése, valamint a szövődmények felismerése. A perifériás ízületekben a synoviális folyadék felszaporodása, a csontvelő ödéma, porc léziók és csont eróziók korai bizonyítása, valamint a tenosynovitis és enthesitis kimutatása. Kulcsfontosságú a sacroileitis diagnosztizálása. További fontos feladat a vertebrális gyulladásos tünetek (spondylitis, discitis, atlanto-axialis gyulladás) kimutatása. A képalkotó eljárások alkalmasak a klinikai diagnózis megerősítésére, az elváltozások lokalizációjának meghatározására, a betegség aktivitás mértékének megítélésére, szemi-kvantitatív vagy kvantitatív maghatározására. Különválaszthatók továbbá a krónikus maradványkárosodások. Az MRI vizsgálat hátrányai a vizsgálat hosszú időtartama, korlátozott hozzáférhetősége, a vizsgálati mező
nagyságának technikai korlátai. Ezek miatt szokványosan egy betegnek csak egy ízületét vizsgálják – azaz nem a két oldal összehasonlító felvétele készül. Költsége magasabb, mint a többi képalkotó eljárásé. Tovább növeli a költségeket, hogy a pontos diagnózishoz kontrasztanyag alkalmazás szükséges. Bizonyos betegségek és állapotok megakadályozzák a vizsgálat elvégzését: hagyományos pacemaker, cochlearis implantátum, régi típusú (nem titán) agyi aneurysma klip, régi típusú (StarrEdwards) aorta billentyű. A spondyloarthritis (SPA) axiális manifesztációjának diagnosztikájában az ASAS kritériumok szerint alapvetőnek számít a sacroileitis igazolása. A korai diagnosztika klinikai igényével szemben a röntgenfelvételeken hosszú idő elteltével megjelenő eróziók nem adtak megfelelő támpontot. Különösen is igaz ez a juvenilis formákban. Ezért bevezették a nem-röntgen sacroileitis kategóriát, amely a sokkal korábban és jobban reprodukálhatóan MRI vizsgálattal kimutatott morfológiai eltéréseket veszi figyelembe. Annak ellenére „sine qua non” diagnosztikai jelentőséget tulajdonít ez a rendszer a sacroileitis igazolásának, hogy közismert a betegség spinalis lokalizációban kezdődő formája is. Az MRI vizsgálat hármas jelentőségű: egyrészt korai gyulladásos jeleket ábrázol, másrészt a rétegfelvételi technika folytán a strukturális eltéréseket is korábban jelzi, mint a szummációs röntgenfelvétel. Harmadsorban alkalmas a terápiás hatékonyság mértékének megítélésére is. A kontrasztanyagos MRI vizsgálatnak differenciáldiagnosztikai értéke van a gerinc gyulladásos és degeneratív eltérései, az osteophyták és syndesmophyták/ parasynesmophyták elkülönítésében, valamint a csigolya „világos sarok” (Romanus lézió, shiny corner) spondylitis anterior korai (csontvelő ödéma) és késői (kalcifikációs) formáinak ábrázolásával. A perifériás spondyloarthritis jellemző tünetei az ízületi gyulladás, az ínhüvelygyulladás, a bursitis, enthesitis
10
OSTEOLOGIAI KÖZLEMÉNYEK
és az ujjak megvastagodása. Ezen eltérések akkor igényelnek MRI vizsgálatot, ha röntgen és/vagy ultrahang vizsgálattal nem ábrázolódik a klinikailag észlelt gyulladás. Az MRI alkalmas a gyulladásos aktivitás mértékének meghatározására, valamint a gyógyulási folyamat követésére, valamint a szövődmények kimutatására (porckárosodások, ínkárosodások és szakadások, avascularis nekrózis). Rheumatoid arthritis (RA) esetében az ACR (American College of Rheumatology) és az/EULAR aktuális klas�szifikációs rendszerei már nem tartalmazzák képalkotó diagnosztikai kritériumként, de a klinikai betegellátás során sem az MRI, sem az ultrahang információtartalma nem nélkülözhető. A RA diagnózis felállításához abban az esetben elegendő a gyulladásos duzzanat klinikai fennállása, ha ennek egyéb oka kizárható, valamint ha a négy kategóriában összegyűjthető klinikai-laboratóriumi pontozási rendszer alapján lehetséges 10-ből legalább 6 pont értéket teljesítő eltérések állnak fenn. Az ízületi érintettség megítéléséhez a képalkotó diagnosztika nem kötelező, de hatékony segítséget nyújt. Az ultrahang és MRI vizsgálat előnye, hogy az ízületi-, ínhüvely- és nyáktömlő gyulladást és azok mértékét is objektív módon teszi megítélhetővé. A csontvelő ödéma az a fontos morfológiai tünet, amit csak MRI vizsgálattal lehet kimutatni. Az EULAR ajánlások alkalmasnak ítélik az MRI vizsgálatot a betegség morfológiai prognózisának megítélésére (synovitis és csontvelő ödéma), a kezelés hatékonyságának illetve a betegség aktivitás változásának követésére. A klinikailag nem észlelt eltérések, például a nyaki gerinc érintettsége is MRI vizsgálatot igényelnek. A juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) és a juvenilis spondyloarthritis (JSpA) a felnőttkori betegségtől eltérően jellemezhetők. Az MRI és a klinikai vizsgálat diagnosztikus érzékenysége között, a röntgenfelvételek és az ultrahang vizsgálat, valamint az MRI diagnosztikai értéke között is nagyobb a különbség. Optimalizált MRI protokollok esetében a szedáció, vagy altatás 5 éves kor fölött nem szükséges. A már rutinszerűen végzett térd, csukló-kéz, vizsgálatok mellet a klinikailag és ultrahanggal nehezebben vizsgálható csípőízületi synovitis mellett újabban az érdeklődés középpontjába került a temporomandibuláris ízület. Ezeken kívül a subtalaris ízület, a gerinc és sacroiliacalis ízületek MRI vizsgálata is szükséges, mivel ezek csak így ítélhetők meg pontosan. A subklinikus synovitis kimutatása gyermekkori esetekben különösen fontos. A strukturális károsodások és szövődmények korai kimutatását, a terápiás hatékonyság követését itt is nagymértékben segítik az MRI vizsgálatok. A vizsgálatok technikai körülményei nagymértékben befolyásolják a diagnosztikus hatékonyságot. Az egyes testtájékok külön-külön dedikált tekercseket (ultrahang hasonlattal transzducereket) igényelnek. Ezek a rádiófrekvenciás gerjesztés és adatgyűjtés antenna rendszerei lehetnek ideális céltekercsek (agy, gerinc, váll, csukló, térd, boka-láb), vagy általános (gyengébb képminőséget
2016/1-2
adó) úgynevezett univerzális felszíni tekercsek. Emiatt kell egyszerre csak egy ízületre korlátozni a vizsgálatot. A subklinikus gyulladások teljes test MRI vizsgálata gyenge részletgazdagsággal a „beteg /nem beteg” lokalizációk szűrővizsgálatát teszi lehetővé. Az alacsonyabb mágneses térerővel (1Tesla alatt) működő MRI berendezések egyrészt kevésbé részletgazdag ábrázolást tesznek lehetővé, másrészt az igen értékes zsírelnyomásos mérések lehetőségei is limitáltak. A gyulladások korai felismeréséhez intravénás kontrasztanyag alkalmazása szükséges. Jól beváltak a 3D T1 grádiens adatgyűjtési technikák, ilyenkor utólagos rekonstrukciókkal tetszőleges síkokban „multiplanáris” vékonyrétegű képsorozatok nyerhetők. Nyaki MRI szükséges RA esetében a horizontális, vertikális vagy rotációs atlanto-dentalis subluxatio kimutatására és/vagy a pannus okozta kompresszió gerincvelői és agytörzsi következményeinek felmérésére. A SpA korai diagnózisa ma egyértelműen a sacroiliacalis ízület MRI vizsgálatával tehető biztonságossá. Ezt azonban SpA gyanús esetekben, bizonytalan morfológiájú scaroileitis fennállásakor a teljes gerinc MRI vizsgálatával javasolt kiegészíteni. Ennek differenciáldiagnosztikai értéke vitathatatlan: discitis/Modic, discitis/Scheuerman, parasyndesmophyták/DISH irányában. Fontos információk nyerhetők a gyakori kisízületi (facet) és costovertebralis arthritis, osteitis irányban – ahol gyakran kezdődik és zajlik a betegség. A RA és a SpA esetében is zsírelnyomási technikákat kell alkalmazni a kulcsfontosságú csontvelő ödéma kimutatásra: ekkor a csontvelő zsír intenzív T1 jelét kioltva sötét lesz, a vizenyő gyenge (világos) jele is láthatóvá tehető. Az ilyen képek minősége nagymértékben függ a mágneses térerőtől (0,3-3 Tesla), a gerjesztő-adatgyűjtő antennarendszer (tekercs) minőségétől és az adatgyűjtés időtartamától. A különböző gyártók más-más elnevezéssel illetik a lényegében hasonló technikákat. Az alap zsírelnyomási T1 szekvencia a STIR (short tau inversion recovery) más néven TIRM (turbo inversion recovery magnitude). A T2 szekvenciák során lehet és kell is zsírelnyomást alkalmazni (T2 FS fat suppression). A nagyobb térerejű készülékekkel T2-SPIR (spectral inversion recovery) használatos, gyengébb térerejű berendezések a „fat separation” Dixon szekvenciával (in phase/out of phase) működnek. Kontrasztanyag beadását követően sajnos nem alkalmazható a STIR, mert a zsír jelet és a kontrasztanyag jelet is kioltja. Ilyenkor a nagyobb térerejű készülékekkel T1-SPIR mérés végezhető, alacsony térerejű készülék esetében pedig csak zsírelnyomás nélküli T1 mérés kivitelezhető. Az ízületi porc ábrázolásához más akvizíció szükséges: a (T1 és a T2 közötti) PD (proton density), mely magas térerejű készülékek esetében SPIR szekvenciával kombinálható. Ilyenkor az egészséges porc intermedier (szürke), a vizenyős porc erős (világos) jelet ad. Technikailag fontos ízületi mérések esetében a vékony
2016/1-2
OSTEOLOGIAI KÖZLEMÉNYEK
(3 mm) szeletvastagság és közöttük keskeny (0,3 mm) kihagyás. Ennél vékonyabb szeletek spin-echo (SE) mérésekkel nem érhetők el, a grádiens (GE) 3D technikával volumen mérést követően másodlagosan rekonstruált vékonyabb szeletek hozhatók létre. A sacroiliacalis ízület MRI vizsgálata során egyrészt aktuális gyulladás jeleit, másrészt korábbi gyulladások következményeit keressük. A gyulladásos aktivitás döntő kritériuma az ízületi kontúrokat kísérő csontvelő ödéma. További ASAS kritériumok a synovitis, capsulitis, enthesitis. Ehhez annak ellenére gyakran szükséges intravénás kontrasztanyag alkalmazása, hogy az EULAR a pozitív eredményű natív vizsgálatot önmagában is elfogadja. A kontrasztanyag egyrészt gyakran mutat ki olyan korai gyulladást, ami még nem okozott csontvelőödémát, másrészt alkalmas a gyulladásos aktivitás mértékének megítélésére és változásainak megbízható követésére is. Ez különösen fontos olyan esetekben, amikor a nem kellően hatékonynak látszó gyógyszer váltásához vezető döntés előtt szükséges az objektív megítélés. A kontrasztanyag a valódi gyulladásos betegségek manifesztációjaként fellépő morfológiai eltérések és a mechanikai, statikai okok miatt kialakult reaktív eltérések közötti differenciálásban is segít. A lelet része kell, legyen az eróziók és/vagy fokális körülírt subchondralis zsíros degenerációs jelek, valamint a körülöttük látható kis körülírt, elkülönült szklerotikus reakciók leírása, melyek a korábbi gyulladások maradványai. Nyilatkozni kell a porcos, a ligamentalis és a capsularis eltérésekről is. Az MRI vizsgálatok során az általános radiológiai alapelvek érvényesülnek, azaz legalább kétirányú síkok mentén kell a vizsgálatot végezni. Sacroiliacalis ízület estében a keresztmetszeti (axiális) sík mellett ferde coronalis, a sacrum dőlésszögére illesztett sík mentén történik a vizsgálat. Az ASAS kritériumok szerint egy szeletben legalább két helyen kell csontvelő ödémának lennie, vagy egy helyen, de két szomszédos szeletben. Ekkor a pontérték 1, ennek hiányában 0. A gyakorlat során általában ennél több eltérés szokott látszani. Ezek kiterjedése és intenzitása alapján több kisebb vagy néhány nagyobb lézió pontértéke 2. Nagy kiterjedésű, számos intenzív lézió pontértéke 3. Egyes szerzők a nagyon előrehaladott (erősen aktív, részben már ankylotizáló tendenciájú) stádiumban 4 pontot javasolnak. A szemi-kvantitatív pontozásnál lényegesen bonyolultabb eljárással valódi kvantitatív megítélés lehetséges a dinamikus kontrasztanyagos vizsgálattal. Ilyenkor injektorral bolusban történő beadás után gyors ütemben sorozatfelvételek készülnek és utólagosan egy-egy pontban idő-aktivitási görbéket lehet felvenni – hasonlóan az izotópos ROI (range of interest) technikához. A synovitis, capsulitis natív vizsgálat során az ASAS kritériumok szerint megvastagodással és víz-szenzitív technikákkal (SPIR, STIR, TIRM, valamint T2FS) erős
11
jeladással (világos megjelenéssel), korai fázisban azonban csak kontrasztanyag adással ábrázolódnak. A sacroiliacalis ízület alsó szakasza, valamint a felső szakasz elülső tartománya porcos, a felső-hátsó tartomány ligamentális (hasonlóan a symphysishez, a radioulnaris vagy a tibio-fibularis ízületekhez). Ezért alakulhat ki a sacroiliacalis enthesitis. Az aktuálisan zajló gyulladás MRI jelei mellett a korábbi gyulladások okozta strukturális maradványok kimutatása is lehetséges. Az eróziók T1 akvizícióval azért ábrázolódnak jobban, mint T2 szekvenciával, mert a T1 súlyozott mérés során erős jelet detektálunk, amivel jobb (részletgazdagabb) képminőség érhető el, mint a T2 súlyozott vizsgálat során képződő gyenge jel feldolgozásával. A nagyobb eróziót kísérő csontvelő ödéma T2 szekvenciával ábrázolódik. A T1 szekvenciával a korábbi gyulladást követően kialakult zsíros degeneráció foltja kíséri az eróziót. Végül szklerotikus reakció alakul ki az erózió körül, ami a régmúlt eseményt jelzi. Degeneratív esetben ezzel szemben hosszanti lineáris szklerózis alakul ki, ennek tömeges megjelenése a triangularis osteitis condensans ilei. A végstádiumú sacroileitis során csontos felrakódások és hidak képződnek, majd ankylosis jön létre. A meszesedés sem T1, sem T2, sem PD szekvenciákkal nem ad jelet, azaz sötét, jelmentes marad. Azonban ez a stádium sem zárja ki a mellette egyidejűleg zajló aktuális gyulladást. Rheumatoid arthrtis esetében a gerinc MRI vizsgálata egyrészt az atlanto-dentalis ízület subluxatiójára irányul, másrészt a subaxialis gyulladás, stenosis, instabilitás jeleit kell keresni: C1-C2 subluxatiót, basilaris invag nációt. Spondyloarthritis esetében típusos gerinc eltérések a syndesmophytákat megelőző Romanus léziók (spondylitis anterior, világos sarok tünet), az aszeptikus discitis (Andersson I. lézió), és a kisízületi (zygo-apophysealis Andersson II.) facet arthritis, valamint a costo-vertebralis ízületi gyulladás. A hátsó és laterális spinális gyulladásos folyamat okozza az ankylosishoz vezethető mozgásbeszűkülést és a légzési kitérés csökkenését. Juvenilis idiopathiás arthritis /juvenilis spondyloarthritis esetében a nyaki gerinc MRI vizsgálata subklinikus gyulladás, gyulladásos aktivitás felmérése, valamint a röntgenfelvételeken gyanús instabilitási jelek esetében indokolt. A perifériás ízületekben a synoviális folyadék vastagsága olyan helyeken is megmérhető, ahova az ultrahang transducer nem lát be. A folyadék-szenzitív szekvenciák a PD, T2, STIR/TIRM. A synoviális megvastagodások kontrasztanyag-halmozása és a folyadék biztonsággal elkülöníthetők egymástól a T1 súlyozott (lehetőleg SPIR zsírelnyomással készült) vizsgálatokkal. A korai eróziók és az ezeket megelőző csontvelő ödéma is ábrázolódik. A kontrasztanyag eleinte az erekben látható (perfúzió), synoviális halmozása 5 perc alatt éri el maximumát és 10 perc múltán csökken, 20 perc múlva a synovális folyadékba jut (Kommentár: ez az indirekt arthrographia. Egy
12
OSTEOLOGIAI KÖZLEMÉNYEK
óra múlva a kontrasztanyag – ha negatív töltésű – akkor az ízületi porcba jutva a hiányzó negatív töltésű glukózaminoglikán helyére épül be, és eloszlását regisztrálva kiegészítő software segítségével porckárosodási térkép készíthető). Synoviális fibrosis esetén a megvastagodás nem mutat halmozást. Pigmentált villonodularis synovitisben a haemosiderin szemcsék jól láthatók, és bármilyen szekvenciával jelmentes árnyékot mutatnak, a kalciumhoz hasonlóan. (Kommentár: a haemosiderin ferromágneses tulajdonsága miatt a mágneses teret torzítja, ezért a kalciumnál intenzívebb árnyékot ad, erre külön érzékenyített grádiens szekvenciák használatosak. A csontvelő ödéma T1 súlyozott szekvenciával jelszegény (sötétebb) a csontvelőhöz képest. A folyadék-szenzitív technikákkal (PD és T2 súlyozott, valamint főleg STIR/TIRM szekvenciákkal) erős jelet ad: „világos”. Kontrasztanyag beadása után a gyulladásos csontvelő ödéma T1 sötét képe erős jeladásúvá lesz: „kivilágosodik”. (Kommentár: csontelhalás esetében a csontvelő ödéma területén nem látható halmozás, így lehet elkülöníteni a csípőízületi gyulladásos csontvelő ödémát az ilyen betegeknél gyakori combfej nekrózistól). Hasonló, de intenzívebb jelmenetűek és éles határúak az intraosseális ciszták. Éles kontúrúak a csontok eróziói is, de kontúr-megszakadást okoznak. A ciszták és eróziók hasonló megjelenést mutathatnak egyetlen sík leképezése során, ezért vizsgálatukhoz mindig legalább két síkban spin echo szükséges, optimális a 3D gradiens szekvenciák alkalmazása. A perifériás SpA enthesitisei is hatékonyan ábrázolhatók MRI vizsgálattal. A lágyrész érintettség ultrahanggal észlelt jelei mellett az osteitis (csontvelő ödéma) már egészen korai stádiumban is érzékenyen ábrázolható. Az MRI természetesen csak a morfológiai eltérést mutatja és nem alkalmas annak elkülönítésére, hogy gyulladásos betegségek, mechanikai-túlterheléses szindrómák, metabolikus vagy endokrin okok miatt alakult ki. Az MRI alkalmazásának nagy előnye a terápia hatékonyságának objektív megítélhetősége. Az enthesitis korai formáiban folyadék szenzitív szekvenciákkal erős jeladás (világos megjelenés) mutatkozik, gyenge (sötét) a T1 jelmenet és hasonló az intraosseális megjelenés is. Kontrasztanyag halmozást is hasonlóan mutatnak a lágyrész-, és az osseális eltérések – akárcsak a környező synovium és zsírszövet. Emellett látjuk a korábbi gyulladás során kialakult enthesophytákat is. Az MRI vizsgálat a látványos kvalitatív értékelés mellett az időigényes szemi-kvantitatív és igen időigényes és költség-igényes valódi kvantitatív megítélésére is lehető-
2016/1-2
séget nyújt – ezért ez utóbbiakat a tudományos munkák során szokás alkalmazni. A dinamikus kontrasztanyag követéses (dynamic contrast enhanced – DCE-MRI) vizsgálat során injektorral bolusban bejutatott háromszoros dózisú (!) intravénás kontrasztanyagot 5 percien át követjük gyors sorozatfelvételekkel. A sorozat minden képén ki kell jelölni a ROI karikával azt a kis volument, ahonnan az utólagos adatgyűjtést végezzük. A kontraszt dinamika görbe formájában jelenik meg, és az izotópos technikához hasonlóan háromfázisú: a perfúziót, a capillaris permeabilitást, majd a gyulladásos szöveti eloszlást is mutatja, így a Doppler vizsgálatnál gazdagabb információ nyerhető olyan lokalizációkból is, ahová a transducer nem érhet el Következtetésként megállapítható, hogy az MRI pontos, objektív eljárás, amely korai diagnózist és a betegség lefolyásának hatékony és pontos követését is lehetővé teszi. A perifériás gyulladás mellett az ultrahang vizsgálattal el nem érhető gerinc- és sacroiliacalis eltérések is vizsgálhatók. Natív vizsgálat során alkalmas a gyulladásos aktivitás megítélésére, kontrasztanyag adással fokozható a diagnosztikus megbízhatóság, precizitás és érzékenység. A synovium pontos vizsgálata mellett csak ez az eljárás alkalmas a csontvelő ödéma ábrázolására, valamint s gyulladás mértékének megítélésén túl a subklinikus gyulladás kimutatására. Az axiális és perifériás progres�szió/remisszió felmérésének objektív lehetőségét nyújtja. Segítheti a gyulladásos sokízületi betegségek etiopatogenezisének elemzését is.
Összefoglalás Az összefoglaló tanulmány az Európai Mozgásszervi Radiológiai Társaság (European Society of Musculo skeletal Radiology/ESSR) Arthritis Albizottságának a reumatológiai mozgásszervi MRI vizsgálatok alkalmazására vonatkozó ajánlásait tartalmazza. Ezen belül tárgyalják (1) az MRI szerepét a reumatológiai mozgásszervi klasszifikációs kritériumok rendszerében (beleértve a gyulladás korai diagnosztikáját, a betegség aktivitásának követését és a szövődmények feltárását); (2) az MRI jelentőségét az axiális és a perifériás spondyloarthritis és rheumatoid arthritis, valamint a juvenilis arthritis diagnosztikában. Elemzik továbbá (3) az axiális és perifériás arthritis MRI vizsgálati-; (4) interpretációs és leletezési protokolljait; valamint (5) a szemi-kvantitatív-, és kvantitatív MR képelemzési és kontrasztanyag halmozási módszereket, illetve a dinamikus kontrasztanyag halmozási eljárásokat. Mester Ádám dr.
2016/1-2
OSTEOLOGIAI KÖZLEMÉNYEK
1. kép. Ferde coronalis STIR szekvenciával kiterjedt sub chondralis csontvelő ödéma erős aktivitású sacroileitisre utal.
13
2. kép. Ferde coronalis T2 súlyozott szekvenciával a fokális zsíros degenerációs eltérések, körülírt szklerotikus reakciók és eróziók ábrázolódnak.
3. kép. A STIR szekvenciával nem ábrázolódó körülírt suchondralis gyulladásos lézió csak Gadolínium kontrasztanyaggal ábrázolódik.
4. kép. Sagittalis nyaki gerinc képen a liquor erős jeladású (világos) és az atlanto-dentalis ízületben a synoviális folyadék hasonló jeladással ábrázolódik. 5. kép. Az atlanto-dentális ízületben T1 súlyozott szekvenciával kontrasztanyagot halmozó pannus ábrázolódik.
14
OSTEOLOGIAI KÖZLEMÉNYEK
6. kép. Kereszmetszeti képen pannus okozta diszlokáció miatt excentrikus dens látható.
2016/1-2
12. kép. Keresztmetszeti T1 súlyozott szekvenciával a Gadolínium halmozás folytán a synoviális megvastagodások (világos) és a synovális folyadék (sötét) jól elkülöníthetők.
8. kép. Coronlais post-kontrasztos szekvenciával Andersson I. lézió (discitis) látható zárólemez kontúr egyenetlenségekkel intenzív kontraszt anyag halmozással.
7. kép. Romanus lézió (shiny corner) spondylitis anterior csontvelő ödémás eltérései ábrázolódnak víz-szenzitív szekvenciával.
11. kép. Rheumatoid arthritis: víz-szenzitív zsírelnyomott szekvenciával a radio-ulnaris syndesmosis kiterjedt folyadékgyüleme látható.
13. kép. Rheumatoid arthritis: sagittalis síkban rekonstruált zsírelnyomott T1 gradiens szekvenciával a kontraszthalmozás és eróziók ábrázolódnak.
2016/1-2
OSTEOLOGIAI KÖZLEMÉNYEK
15
14. kép. Rheumatoid arthritis: T2 (zsírelnyomás nélküli) szekvenciával kiterjedt eróziók maradványai és aktuálisan enyhe fokban folyadék felszaporodás látható intraarticularisan, valamint a subacromialis-subdeltoid burzában és a biceps ín hüvelyben.
15. kép. Rheumatoid arthritis: a temporo-mandibularis ízületi fejecsen kis erózió ábrázolódik. A discus gyulladásos folyamat okozta destrukció miatt nem látható.
9. kép. Víz-szenzitív szekvenciával synovitis látható és csont velő ödémás subchondralis léziók.
10. kép. A jobb részletgazdagságot nyújtó T1 szekvenciával az eróziók pontosan ábrázolódnak.
16. kép. Rheumatoid arthritis synovitis és deformáló gyulladása a felső és az alsó ugróízületben sagittalis képen.
17. kép. Ugyanaz az eset coronalis zsírelnyomott PD képen.
