Szakmai konszenzus kellene „A kórházi szociális munka kiterjesztése a jelenlegi költségmegtakarítást előirányzó egészségügyi reformok tük rében még fontosabbá válik. Bár költséghatékonysági vizsgálatok ezen a területen még nem készültek, jelentős költségmegtakarítás valószínűsíthető a kórházi szociális munkás alkalmazásával. Bármely kórházi osztályon megrövidítheti az ott-tartózkodás időtartamát, gyorsíthatja a beteg útját a rendszerben azáltal, hogy az egészségi állapotával interferáló szociális hatásokat és problémákat leválasztja az egészségügyi problémákról, elkülönítve, hatékonyan kezeli, így a beteg az egészségi problémáit is könnyebben uralja. Hatékonyabb az egészségügyi ellátás is, és a beteg úgy tér haza, hogy a szükséges szociális alapellátás már
várja őt és segíti a további problémáinak kezelésében. A kórházi szociális munkás segítheti a beteg egészségügyi kooperációját is, ami ismét csak a hatékony és gyors gyógyítást segíti elő. Ennek köszönhetően rövidebb, hatékonyabb és olcsóbb lesz a beteg gyógyulási folyamata, mert minden problémát a megfelelő helyen gondoznak, kezelnek. Ezért javaslom, hogy a kórházi szociális munkát terjesszék ki minden kórházi osztályra, kötelező jelleggel, a megfelelő szakmai szabályok szerint és jogi garanciákkal megerősítve” – összegzi mondandóját a tanulmány szerzője. A továbbiakban megjegyzi: a gyermekjóléti szolgálat hatáskörében működtetett szociális munka számos buktató forrása. Továbbá kidolgozatlan és olykor nehezen értelmezhető, esetleges a fekvőbeteg-intézményeknek előírt alkalmazási kötelezettség. Az egységes, átlátható és országosan jól működő új rendszer kidolgozásához szükség van szakmai konszenzusra, illetve széles körű szakmai egyeztetések sorára. A konszenzus létrejöttéhez mindezek előtt szükség volna egy önálló, kifejezetten a kórházi szociális munkásokat tömörítő szakmai szervezet létrehozására, a protokollrendszer kidolgozására. Ajánlott lenne továbbá a szociális szakemberképzés jelenlegi oktatási elveinek az átalakítása is. Annál is inkább, mert még ma is az 1990-ben kiadott oktatási anyaggal dolgoznak, amelyben nem is szerepelnek a kórházi szociális munkát tárgyaló információk. Éppen ezért az oktatási tematika feltétlen felülvizsgálatra szorul. Fontos volna, hogy a kórházi szociális munkát széles körben megismerjék, vagyis a szakma művelőinek minél több publikációval, szakmai előadással kellene általánosan ismertté tenni ezt a tevékenységet. Tisztázni kellene továbbá a szociális munkások alkalmazhatóságának jogi környezetét. A szakmai viták során például megfontolandó volna annak eldöntése, hogy a kórházi szociális munkás sajátos függőségi helyzete igényelne-e megerősített munkajogi védelmet. A felsoroltakon kívül szakmai ajánlásokat kellene kidolgozni a szociális munka finanszírozási lehetőségeire. Például, hogy a HBCS-be beépítve, vagy attól elkülönülve esetenként legyen-e finanszírozva a szociális munka. Erre legcélszerűbbnek egy önálló, kötött felhasználású kórházi szociális munkát finanszírozó normatíva bevezetése látszik.
GYÓGYSZERIPARI INNOVÁCIÓS PÓLUSHÁLÓZAT Gyógyszeripari Innovációs Pólushálózat kiépítését célozza az a megállapodás, melyet Debrecen, Szeged, Pécs városai, egyetemei, iparkamarái, valamint a Teva Gyógyszergyár, a Richter Gedeon és az MTA Szegedi Biológiai Központja írt alá 2009. február 7-én, a Debreceni Egyetem Napján. A nagy volumenű összefogás célja, hogy a Magyarországon hagyományosan erős gyógyszeripar a globális piacon versenyképes termékekkel tudjon megjelenni. A debreceni, a szegedi és a pécsi egyetemek, valamint a köréjük szerveződő hasznosítási vállalatok adják Magyarországon a gyógyszeripar fő innovációs bázisait. A tudásalapú húzóágazatok közé tartozó gyógyszeriparban ugyanakkor nagy hangsúly helyeződik – az oktatás és képzés mellett – az infrastrukturális beruházásokra, a tudományos és technológiai parkok létrehozására is, ami szükségessé teszi az egyetemek, a középiskolák, az önkormányzatok, a vállalatok
és kkv-k, valamint a pénzintézetek szoros együttműködését. A Debreceni Egyetem Napján létrejött interpólus megállapodás megfelelően ösztönző környezet teremt az innováció és a tudomány számára. Mindezeknek megfelelően a klaszterszintű együttműködés egyik fontos területe a munkaerőpiaci-igényekkel összehangolt képzés megvalósítása, ami magában foglalja a középiskolai szakképzés alakítását, a megfelelő felsőfokú szakemberképzés biztosítását, beleértve a szakképzést és a felnőttképzést. Ezen túlmenően a három régió által összehangolt kutatási tevékenység megvalósítása is elsődleges fontosságú, melynek révén a Debreceni Egyetemen, a Szegedi Tudományegyetemen és a Pécsi Tudományegyetemen folyó biotechnológiai, farmakológiai, biokémiai és klinikai kutatások, valamint a három pólusváros nagyberuházásai eredményesen egészíthetik ki egymást.
17 | Kórház 2009/1–2. AKTUÁLIS
hogy egy-egy szociális munkás tevékenységét több települési önkormányzat finanszírozhatná, így kisebb anyagi terhet róna egy-egy település költségvetésére. Ezzel a megoldással viszont nem lehetne finanszírozni az országos intézményekben és a progresszív betegellátási központokban tevékenykedő szociális munkások tevékenységét. A jelenleg érvényben lévő jogszabályok a szociális munkát kizárólag a szülészet-nőgyógyászat és gyermekvédelem területére korlátozzák, és ezek keretein belül határozzák meg a működési területet és feladatköröket. Ezzel szemben az optimális modellben a kórházi szociális munkás feladatköre: információszolgáltatás a kórházi, illetve a szociális ellátási lehetőségekről, kapcsolatfelvétel a területi szociális intézményekkel, betegfelvétel előkészítése, szociális rizikótényezők szűrése, pszichoszociális értékelés, közvetlen segítő tevékenység, anyagi és szervezési segítség, felvilágosító tevékenység jogi ügyekben, felvilágosítás a betegségekkel, gyógyítással kapcsolatban, életmód-alakító és -támogató csoportok szervezése, érdekvédelmi feladatok ellátása, elbocsátás előkészítése, esetkonzultáció és esetreferálás a kórházi teamben. Továbbá: esetkonzultáció és esetreferálás a területi intézmények részére, részvétel a kórház működésének tervezésében, kialakításában, közösségi egészségvédelmi és preventív munkában való részvétel, oktatás és továbbképzés szervezése, kutatás a kórházi szociális munka területén, egészségügyi-szociálpolitikai koncepció formálása.
AKTUÁLIS Kórház 2009/1–2. | 18
Közmunkapályázat kórházi ápolóknak LÓRÁNTH IDA
Munkanélkülieknek a Szociális és Munkaügyi Minisztérium közösen az egészségügyi tárcával közmunkapályázatot írt ki, amelynek lejárati határideje 2009. március 17. Olyan munka nélkül maradt személyek pályázatát várják, akik vállalják az átképzést és utána a kórházi ápolói munkát.
A
kiírás szerint a pályázat célja egyrészt, hogy a folyamatos létszámhiányos kórházi ápolói szakmának új munkaerőt toborozzon, másrészt lehetőséget kínáljon az elhelyezkedésre a munka nélkül maradottaknak. A programban részt vevők állami, önkormányzati és egyházi intézményben egyaránt elhelyezkedhetnek. A pályázat feltétele, hogy a pályázó regisztrált álláskereső legyen, illetve olyan intézményi osztályban elfoglalandó ápolói státuszra pályázzon, amely kizárólag a közfinanszírozott ellátás keretein belül működik. A pályázat a betanítási időszakot magában foglaló határozott idejű munkalehetőséget, illetve a megfelelő előképzettséggel és alkalmassággal rendelkezők számára szakképzési lehetőséget is kínál. A felnőttképző programot akkreditált intézmények részvételével valósítják meg. Alapfeltétel, hogy valamennyi jelentkező egy olyan programban vesz részt, amelyben megtanulja az ápolói alapismereteket, hogy kórházi kisegítőként tevékenykedhessen. A program befejeztével a képzésben részt vevők OKJ-s ápolási asszisztensi képesítést szereznek, és tovább tanulhatnak, hogy megszerezzék az ápolói képesítést. A foglalkoztatást és a pénzügyi elszámolást a nyertes pályázó intézménynek kell megvalósítania, ez a kötelezettség nem ruházható át. Többlépcsős pályázat A szándéknyilatkozatot január 31-ig kellett benyújtania a pályázónak, abban a képzésre jelentkező személynek nyilatkoznia kellett arról, hogy indulni kíván a pályázaton. A pályázó intézménynek előzetesen tájékozódnia kell arról, hogy
pontosan mely szakmákban kívánja a hiányzó munkaerőt közmunkásokkal pótolni. Ez a program további, a szükségletekhez alkalmazkodó tervezéséhez és a közmunkásokat kiközvetítő munkaerőpiaci szervezet felkészüléséhez szükséges. A pályázókat a szándéknyilatkozat befogadásáról értesítik. A befogadott pályázók számára ez után következik a március 17-ig tar-
tó előkészületi, konzultációs pályázat benyújtási szakasz. Ez idő alatt választhatják ki közösen a területileg illetékes munkaügyi központokkal azokat a jelentkezőket, akik alkalmasak a programba való bevonásra. A munkaügyi központ közreműködésével ebben az időszakban találkozik a leendő munkáltató a munkát vállalni szándékozó személlyel. Megvizsgálják, hogy a pályázni kívánó intézmény számára az adott településen, illetve agglomerációjában megfelelő mértékben rendelkezésre állnak-e a dolgozni kívánó munkanélküli jelentkezők. Az adatok birtokában kerülhet sor az intézményi létszámigények felmérésére és a közmunkapályázat elkészítésére. A március 17-ig beérkező pályázatokat szakértők bírálják el. Az eredményről miniszteri határozat dönt, amelyet
Pályázati feltételek A benyújtató pályázat szerves és alapvető része a képzési és tevékenységi terv, továbbá a tervek megvalósításhoz szükséges munkaidőterv. Ezen kívül a vállalt feladatok, a program egészének végrehajtásához szükséges anyagi forrásokat igénylő költségvetési terv. Amennyiben a benyújtott pályázatokból valamely felsorolt terv hiányzik, azok nem kaphatnak támogatást. A program keretében csak regisztrált munkanélküliek foglalkoztathatók, és az összlétszámnak minimum a negyven százalékát a szociális segélyezettek köréből kell kiválasztani. A program elindulásakor a pályázatnyertes intézményeknek a jelöltekkel nyolcórás munkaviszonyról szóló munkaszerződést kell kötniük. A képzés kezdete előtt pedig tanulmányi szerződést kell kötni. A pályázók kötelesek vállalni, hogy az általuk elnyert pályázati támogatásnak legalább a nyolcvan százalékát az általuk foglalkoztatni kívánt munkanélküliek bér- és közterheinek kiegyenlítésére fordítják majd. Vállalniuk kell továbbá, hogy közmunkaprogram megvalósítására más központi költségvetési támogatást nem igényelnek. Vállalják továbbá, hogy a pályázati feltételekben meghatározott terminus alatt (április 1.–december 31.) befejezik a munkára jelentkezők képzését. A pályázat a következő szakmákban kínál szakképzési lehetőséget: ápoló, ápolóasszisztens, kórházi asszisztens, adminisztratív dolgozó. Minden tevékenységre a pályázó intézménynek összesített munkatervet kell készíteni. A képzésen megfelelő személyek munkabérének megállapítása kizárólag a kötelezően kifizetendő minimálbér szintjén történhet. A kötelezően előírt önrész az igényelt támogatás tíz százalék. Ebből a pályázó bér jellegű érdekeltségi alapot is képezhet, de ez a fentebb említett nyolcvan százalékos kötelező bérhányadnak nem lehet a része. Az önrészből a pályázó hozzájárulhat a képzés költségeihez is. Ezenfelül némely további költséget (pl. szakképzési hozzájárulás, a program költségvetésének áfája) is önrészként a pályázónak kell viselnie. A képzésre az
Tisztelt Olvasóink! Reméljük, elnyeri tetszésüket lapunk megújított köntöse! Nem jelez mást, mint azt a szándékunkat, hogy friss, jó tartalmú lapot készítsünk, ehhez méltó megjelenésben. Több mint három éve alig változtattunk a lap megjelenésén, most elérkezett az idő, hogy olvasóink korábbi észrevételeit, az írott média fejlődési trendjeit követve változtassunk. Várjuk véleményüket, észrevételeiket, hogy „mind a belbecs, mind a külcsín” tekintetében legjobban szolgálhassuk olvasóinkat, hirdetőinket, támogatóinkat. A Kórház Szerkesztősége
összköltségnek maximum öt százaléka használható fel. Amennyiben valamilyen okból szerződésszegés történne a pályázó részéről, a már kifizetett támogatási összeg visszakövetelhető, mégpedig a mindenkori jegybanki alapkamat duplájával számolt kamattal kiegészítve. A támogatás formája A pályázaton vissza nem térítendő támogatás nyerhető el, amelynek forrását, egymilliárd forintot, jogszabály garantálja. A támogatás a következő költségek kifizetésére szolgál: munkabér és annak járulékai, utazás a munkába járáshoz, munkaalkalmassági vizsgálat, munkaruha és védőeszközök, munkásszállás és a beta nítás/képzés költségei. A pályázó által elnyerhető legmagasabb támogatási összeg a foglalkoztatandó közmunkások létszámától függ. A program előkészületi szakaszában az igényelhető létszámkeret kórházanként nem lehet magasabb létszámú, mint az adott intézmény betöltetlen álláshelyei. Az egyes intézmények által a korlátozott lehetőségek miatt érdemes 15–20 főben maximálni az igényelt létszámot. Azokra a
státuszokra, amelyek 2008. július 1. után szűntek meg, közmunkás nem igényelhető. Az igényelt támogatási összeg nem lehet több, mint a foglalkoztatni tervezett közmunkások átlaglétszámára számított 125 ezer Ft/fő. A támogatást havonta utólag, a költségigazolások tartalmának ismeretében folyósítják. A pályázatot a Szociális és Munkaügyi Minisztérium Közmunka Tanácsa által összeállított pályázati dokumentációban leírtak alapján kell benyújtani. A pályázati eredményekről a szaktárca 2009. március 20-ig dönt, és arról minden pályázót írásban értesít.
19 | Kórház 2009/1–2. AKTUÁLIS
minden egyes pályázó írásban kap kézhez. A kiíró főhatóságok fenntartják a jogot a támogatási összeg módosítására. Erről az előkészítő folyamat során tájékoztatják a pályázókat. A pályázat megvalósítási és végrehajtási terminusa 2009. december 31-én jár le. A közmunkapályázaton nyertes intézmények 2009. április 1. után kezdhetnek a program megvalósításához.
ORVOSSZAKMA Kórház 2009/1–2. | 20
A szemészeti ellátás helyzetéről a prevenciótól a rehabilitációig, Magyarország lakosságának látásállapotáról és a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikájának sajátosságairól beszélgettünk az intézmény igazgatójával, prof. Németh Jánossal, aki egyben országos szakfelügyelőként is tevékenykedik.
– Az idei Látás Világnapja alkalmával a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikáján kétnapos szakmai rendezvényt tartottak. Milyen tudományos programok voltak? – A Látás Világnapja ünnepi ülését a Szemészeti Klinika és a Magyar Szemorvostársaság közösen szervezte az egyetemen. A rendezvény első napján nyolc előadás hangzott el a szemészeti betegségek magyarországi prevenciós helyzetéről és lehetőségeiről. A második napon a látásrehabilitáció került terítékre: orvosok, asszisztensek és nővérek hallgatták meg a témát körüljáró továbbképző előadásokat, majd szimulációs tréningen vettek részt, valamint
A szakma aktív, a források szűkösek RADNAI ANNA
megtekinthették és kipróbálhatták a látássegítő eszközöket. – Az idei Világnap fő üzenete a megelőzhető vaksági okok felszámolására irányult. Milyen felmérési adatok tették szükségessé e cél kitűzését? – A Látás Világnapját az Egészségügyi Világszervezet indítványozására létrejött Vision 2020 program keretében 2000 óta ünneplik a föld szemészei, a társszakmák képviselői és az érdeklődő vagy érintett laikusok. Ez világméretű program, melyet a WHO, valamint egy vakság ellen küzdő nemzetközi szervezet (IAPB) 1999-ben kezdeményezett. E program fő célkitűzése, hogy felszámoljuk a megelőzhető vaksági okokat. Minderre azért van szükség, mert a millenniumi évben tapasztaltak szerint lineárisan nőtt a vakok száma:
2000-ben 50 millió vak személy élt a földön, s ha nem tennénk semmit, akkor 2020-ra 75 millió ember veszítené el a látását. A 75 millió helyett azt vettük tervbe, hogy 25 millióra csökkentjük a vakok számát 2020-ra. – Magyarország hogyan csatlakozott a programhoz? – A Magyar Szemorvostársaságon belül kezdtünk el foglalkozni e célkitűzéssel. Elsőként vaksági felmérést készítettünk, majd elemeztük a vaksági okokat. Szintén a program keretében rendezzük meg évente a Látás Napját, melyen egyik évben a szemész szakmához fordulunk, máskor a látásrehabilitációban dolgozó szociális munkásokat, gyógypedagógusokat, oktatási intézményeket és civil szervezeteket szólítjuk meg és
– Hányan veszítik el látásukat évente Magyarországon, és melyek a leggyakoribb vaksági okok? – Évente 6060 új érintettel nő a vakok száma, pedig ezen esetek 70–80%-a meg-
előzhető lenne. A maradandó szemkárosodást hazánkban a világ többi iparilag fejlett országában is megfigyelhető tendenciákhoz hasonlóan leggyakrabban az időskori makuladegeneráció okozza, de nem ritka a zöldhályog és a diabétesz miatti vakulás sem. A szürkehályog a negyedik-ötödik helyre szorult a maradandó károsodást okozó betegségek között. A látásvesztés megelőzését a szűrővizsgálatok, az időben elvégzett szemészeti műtétek és a szakmai irányelveknek megfelelő kezelések tennék lehetővé. A magyar szemészeti szakma erre vonatkozó munkatervei állami támogatással Nemzeti Vakságmegelőzési Programmá válhatnának. A Szemészeti Szakmai Kollégium különböző szembetegségekre kidolgozott szakmai irányelvein túl a felnőtt lakosság szűrésére, zöldhályog gondozói hálózat létrehozatalára, vagy pl. a diabéteszes betegek megfelelő szűrésére is kidolgozott programokkal rendelkezik. – Adottak a feltételek a szakmai irányelvek betartására a szemészet területén jelenleg Magyarországon? – Mikor a nemzetközileg elfogadott irányelveket adaptáltuk a magyar viszonyokra, figyeltünk arra, hogy az itteni körülmé-
nyek között is működtethető szabályokat fogalmazzunk meg, melyek betartásával ugyanakkor biztosítani lehet a megfelelő színvonalú ellátást. Több hullámban, több mint hatvan irányelvet készített el a szakma, valamennyi legfontosabb szembetegségre vonatkozóan. Vannak részletesebb, akár oktatási anyagként is használható irányelvek, és vannak szűkszavúbbak is, melyek a jelenlegi helyzetben jól alkalmazhatóak. Háromévente vizsgáljuk felül, és a tudományos eredményekhez és a változó feltételekhez egyaránt igazítjuk a szakmai ajánlásokat. – Milyen eszközökkel harcolnak a látásukat a megfelelő orvosi beavatkozás híján elvesztő emberek felkutatásáért? – Szerveztünk egy Szemészeti Telemedicinális Szűrőprogramot, melyet a Szakmai Kollégium már korábban eljuttatott a minisztériumhoz, majd országos szakfelügyelő főorvosként magam is megpróbáltam érvényt szerezni e projektnek. A megvalósítás néhány eszköz beszerzését és a személyzet bérének biztosítását igényli. Háziorvosi és diabetológiai rendelésekre szállítanánk ún. funduskamerákat néhány napra, hogy a rendeléseken megforduló cukorbetegeknél elvégezhessük a szűrést.
21 | Kórház 2009/1–2. ORVOSSZAKMA
tartunk velük közösen rendezvényeket és megbeszéléseket. Olyan világnapi rendezvényt is szerveztünk már, melyre a lakosságot hívtuk meg, és tartottunk előadásokat arról, hogy mit tehetnek ők maguk saját és családtagjaik látásromlásának megelőzése érdekében. Országos szakfelügyelőként továbbá megkértem a megyei szakfelügyelőket, hogy a spontán kezdeményezéseken túl (pl. a Fehér Bot Napja a Látás Világnapját követő vasárnapon) egész október hónapban, a média és a sajtó bevonásával aktívan hívják fel a lakosság, a szakma és a döntéshozók figyelmét a prevenció és a rehabilitáció lehetőségeire és aktuális hiányosságaira saját megyéjükben. Már tavaly és idén is sok helyről kaptam pozitív visszajelzést a tájékoztató munka folyamatosságára vonatkozóan. A látás megőrzése és a látássérültek rehabilitációja nem kizárólag a szakma és az érintettek ügye, hanem a még egészséges szemű embereké és a szakpolitikai döntéshozóké is.
ORVOSSZAKMA Kórház 2009/1–2. | 22
A tervek szerint a családorvos, illetve a diabetológus kolléga lehetővé tenné, hogy megfelelően képzett szakasszisztens szemfenéki felvételt készítsen a veszélyeztetett pácienseknél. A leletek elektronikus úton az elemzőközpontba kerülnének, ahol a szakemberek megállapítják, hogy az adott betegnek továbbra is elég-e az éves telemedicinális felülvizsgálat, vagy gyakrabban kell szemészhez járnia, esetleg azonnal szemfenéki lézerkezelésre van szüksége. Utóbbi esetben három napon belüli időpontot kell kapnia. – Mi a klinika szerepe a szűrőprogramban? – Az imént vázolt, intézményeken átívelő országos szűrőprogram megvalósításhoz nem sikerült finanszírozót találni, viszont egy cég két kamerát egy évre rendelkezésünkre bocsátott. Ezek a műszerek a szembogár tágítása nélkül is alkalmasak a diagnózishoz szükséges szemfenéki képek elkészítésére. Egy PhD-hallgató kolléganő és még néhány fiatal munkatárs önkéntes munkájával pilot projektet indítunk: az egyik kamera a II. számú Belgyógyászati Klinikán kap helyet, a másik pedig Budán egy diabetológiai körzeti szakrendelésen fog működni. A munkától azt reméljük, hogy hamar összegyűjthetjük azokat a tapasztalatokat, melyekkel bizonyíthatjuk, hogy ez valóban hatásos és relatív olcsó módszer a szűrővizsgálatok biztosítására. A próbaszűrés eredményeivel felvértezve szeretnénk a Szemészeti Telemedicinális Szűrőprogramhoz forrást találni. Partnerként megkerestük a Magyar Diabetes Társaságot. Pozitívan reagáltak, így már közösen gondolkodunk arról, hogy honnan tudnák anyagi erőforrást találni, miként lenne érdemes érvelni a minisztériumban a szűrőprogram finanszírozásának érdekében. – Professzor úr egy korábbi nyilatkozatában említette, hogy hiányoznak Magyarországon a szemészeti rehabilitáció intézményi feltételei. Mi volna az első lépés e hiányosság orvoslására? – Mikor 2000-ben elindítottuk a Vision 2020 magyarországi ágát, egyszerre próbáltuk felmérni a problémákat. Egyrészt tájékozódtunk, hogy melyek az országban a leggyakoribb vaksági okok, s négy megyében öt évre visszamenőleg felmértük, hogy hányan jelentkeztek vaksági segélyre. Miután megtudtuk, hogy melyek a fő vaksági okok, támpontot is nyertünk, hogy milyen irányban induljunk el a prevencióval. Kutatómunkánk ugyanakkor ráirányította a figyelmet azokra az emberekre is, akik már elveszítették a látásukat vagy súlyos látássérültek. Rendkívül
fontos lenne az ő esetükben, hogy megkapják a szakszerű segítséget a teljes élet újbóli megéléséhez, hogy látásromlásuk ellenére is tudják folytatni a munkájukat vagy lehetőségük legyen olyan munkát végezni, melyre megromlott látóképességgel is képesek. Meg kellene tanítani pl. az idős érintetteknek, hogy miként tudják vakságuk ellenére is ellátni magukat, a családon belüli kommunikációt is lehetne segíteni stb. A vakság nagyobb részt idős korban jelentkezik, s ebben a korosztályban általában sem az érintettek és hozzátartozóik nem tudnak a rehabilitációs lehetőségekről, sem – és ez a legnagyobb probléma – a szemész kollegák, akik ezt a korosztályt gyógyítják. Attól még, hogy nem lehet a beteg látását sem gyógyszeres terápiával, sem műtéti beavatkozással visszaadni, az ellátórendszerből nem szabad kikerülnie, hiszen meg kell tanulnia közlekedni, dolgozni, meg kell tanulnia, hogy miként tudja jobban felhasználni a megmaradt látását vagy együtt élni a teljes vaksággal. Maguktól a betegek azt sem fogják kitalálni, hogy milyen szociális lehetőségeik vannak, milyen segélyekben részesülhetnének. Az idős látássérültek rehabilitációjával szemben viszonylag pozitív tapasztalataink vannak súlyos látáskárosodással élő gyermekek rehabilitációját illetően. A szüleik általában utánanéznek, hogy milyen lehetőségek léteznek gyermekük életének minél teljesebbé tételére. Kiválasztják a megfelelő iskolát, felkutatják, milyen foglalkozás végzésére lesz
alkalmas gyermekük, ha felnő. A kicsik számára léteznek is olyan intézmények, ahol szakszerűen oktatják őket. A gyermek-szemészek is sokkal inkább számolnak a rehabilitáció eszközeivel, mint az idős generációt gyógyító kollégáik. – Mit tettek, miután megállapították, hogy nincs összehangolva Magyarországon a látás rehabilitációt vezető szakemberek és a szemész szakorvosok munkája? – Felvettük a kapcsolatot a rehabilitációban részt vevő oktatási intézményekkel és a felnőttekkel foglalkozó szakemberekkel egyaránt. Láttuk, hogy kapacitásuk rendkívül korlátozott. Ekkor egyszerre fordultunk az Egészségügyi Minisztériumhoz a prevenció és a Szociális és Munkaügyi Minisztériumhoz a látásrehabilitáció vonatkozásában. Utóbbi hivatalban nagyon pozitívan reagáltak a rehabilitáció más aspektusaival is foglalkozó szakemberek, így a látássérültek különböző szövetségei, és oktatási intézményei, a civilszervezetek és a betegegyesületek valamint a szemészeti szakma kezdeményezésére megkezdődött a szemészeti rehabilitáció lehetőségeinek kiszélesítése, kialakítottuk, hogy mi lehetne a látásrehabilitáció optimális útja Magyarországon. Több civil szervezet is vállalta, hogy tanfolyamokat szervez, rehabilitációt biztosít a rászorulóknak. További nagy eredmény, hogy az ELTE Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Karán akkreditációt kapott a látássérültek rehabilitációs tanár szakirányú továbbképzése. Hamarosan végez az
PÁLYAKÉP Németh János a Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetemen folytatta tanulmányait. Végzést követően a szegedi Szemészeti Klinikán helyezkedik el. 1992 óta a budapesti Szemészeti Klinikán dolgozik, aktívan gyógyít és operál. 2005 óta a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikájának igazgatója. Részt vesz az orvos- és fogorvosképzésben, a rezidensek és PhD-hallgatók nevelésében, valamint a hazai és nemzetközi orvos-továbbképzésben. Tudományos érdeklődési területe a szemfelszín fiziológiája, a szárazszem betegség, a glaukóma, valamint a szemészeti ultrahang- és keringésvizsgálatok. Nyolc könyve és 15 könyvfejezete jelent meg, 421 magyar és angol nyelvű kongresszusi előadást tartott. Kandidátusi fokozatát 1991-ben, a Magyar Tudományos Akadémia doktora címet 2003-ban szerezte meg. Több hazai és nemzetközi tudományos társaság, köztük a SIDUO vezetőségi tagja. Beválasztották az 52 tagú European Academy of Ophthalmology-ba, és az ARVO két nemzetközi bizottságába. A Magyar Szemorvos Társaságban két főtitkári ciklus után jelenleg leendő elnök. A Szemészeti Szakmai Kollégium titkárává három ciklusban újraválasztották, 2005-ben kinevezték országos szakfelügyelő főorvossá. A látássérültek segítését és a vakság megelőzését fontos szakmapolitikai feladatának tekinti. Aktív szerepet vállal az Eye Health Care in the Eastern European Region Study Group és a WHO által koordinált VISION 2020 programban. Brüsszelben részt vesz az Európai Közösség kutatási programjainak elbírálásában. Nős, két gyermek apja.
– Ezek szerint elsősorban a képzésre koncentrálnak? – Nincs elég szakember Magyarországon. A 2000-es felmérés szerint 6060 ember veszíti el a látását évente, s az akkori rehabilitációs hálózat befogadó készsége ennek a századrészénél is kisebb volt. Az első lépés éppen ezért lett a képzés, hiszen nem volt elég gyógypedagógus sem. A rehabilitáció optimális útjának kialakításában ugyanakkor már a második lépés is megvalósulni látszik: a minisztérium civil és állami szervezetek számára ismételten pályázatot írt ki, melyben látásrehabilitációs tevékenységeket támogatnak. Az országos hálózat terveit is elkészítettük, és a regionális látásrehabilitációs központok közül már öt megkezdte működését. A példamutatóan aktív civil szféra mellett a hivatalos intézményekben is megindultak a fejlesztések, de még évek kérdése, hogy a látásrehabilitáció érezhetően és jelentős körben bővüljön. – Az SE Szemészeti Klinika hogyan vesz részt a gyakorlatban a rehabilitációs hálózat kiépítésében? – A Siketvakok Országos Egyesülete két és fél éve megkeresett bennünket azzal, hogy tudnának egy önkéntest biztosítani klinikánk számára tanácsadói munka végzésére. A Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikáján ezen megkeresésnek köszönhetően mintaként létrehoztuk a „Tanácsadó Szolgálatot a Látássérültekért”, melyet kezdetben anyagi háttér nélkül üzemeltettünk. Egy gyógypedagógus és egy szociális munkás érkezett hozzánk, akiknek később egy alapítvány segítségével már fizetést is tudtunk adni. Munkájuk kezdettől rendkívül eredményes volt, így a Tanácsadó Szolgálat létesítményét már tapasztalatból építhettük be a minisztériumban készített országos rehabilitációs hálózat tervének anyagába. Ha ez megvalósulna, a szolgálatokat vezető rehabilitációs munkatársak amellett hogy elirányítanák a betegeket mind a munkahelykeresés, mind az egyéb társadalmi beilleszkedés útvesztőjében, egyben megteremthetnék a kapcsolatot a szemészeti ellátás, az optikai rehabilitáció és az oktatási-rehabilitációs intézmények között országszerte. A rehabilitációt végző teamnek emellett olyan tagja is van, aki a lelki segítségnyújtáshoz is ért. A látásvesztés súlyos krízist eredményez az esetek legnagyobb részében, sőt akár hirtelen sokk állapotot is jelenthet a vakság tényével való szembesülés. Klinikánkon az érintettek lelki támogatása annál is hite-
lesebben működik, hogy a kezdetektől a Tanácsadó Szolgálat munkatársai maguk is látássérültek. Első szociális munkás kollégánk még a fényt sem látta, látás nélkül
Dr. Németh János
végezte a főiskolát, nyelvvizsgát tett, állást talált. Személyes tapasztalata és személyes példája is felbecsülhetetlen érték volt. Ő már nem nálunk dolgozik, de jelenleg is egy szociális munkás és egy pszichológus vezeti a tanácsadást. – Egyetemi klinikaként milyen szerepet vállalnak a szemész-utánpótlás képzésében? – Legfontosabb feladatunk az oktatás, mely három nyelven: magyarul, németül és angolul zajlik intézményünkben. Évente körülbelül 500 orvostanhallgató érkezik hozzánk elsajátítani a szemészeti szakma alapjait. Sokan közülük itt írják diplomamunkájukat, szakdolgozatukat. A doktori iskolában jelenleg 15 PhD-hallgatót oktatunk, a szakorvosképzésre pedig – melybe korábban évente 14 ember léphetett be – jelenleg 44 pályázóból tízet vehettünk fel. A rezidensek az öt éves szemész szakképzés első másfél évét töltik nálunk, majd legtöbbjük különböző kórházakban helyezkedik el, de az utolsó évre viszszatérnek hozzánk. Így átlagosan 20–30 rezidens van jelen a klinikán. Múlt nyáron egy szigorú európai ellenőrzés pozitív eredményeként Európai Rezidensképzési Akkreditációt szereztünk. A felsoroltak mellett fontos oktatási tevékenységünk a továbbképzések szervezése. – Milyen kiemelkedő kutatások zajlanak a klinikán? – Többféle nemzetközi multicentrikus vizsgálatban veszünk részt, különböző pályázatok (NKTH, OTKA, ETT stb.) pénz-
keretével támogatva célzott kutatásokat végzünk. Tudományos munkánk a szemészet számtalan területét öleli fel, pl. jeleskedünk a zöldhályog-kutatásban, a szemfelszín-betegségek és a szaruhártyabetegségek kutatásában, a szaruhártyán végezhető refraktív sebészeti műtétek, vagyis a „szemüvegelhagyó műtétek” lehetséges szövődményeinek csökkentésében, e beavatkozás pontosságának növelésében. Jelentős kutatási területet képeznek továbbá a látóhártya-betegségek, melyek között számos vaksági ok található: pl. a makuladegeneráció és a cukorbetegség okozta szemkárosodás. Célzott kutatásainkat kiegészítve számos gyógyszerkipróbálásban is részt veszünk ezeken a területeken. – Egyetemi klinikaként a progresszív betegellátásban is jelentős szerep jut az intézménynek. Az ellátás mely szintjein fogadják az ország minden régiójából a betegeket? – A Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinika valóban országos lefedettséget megvalósítva vesz részt a progresszív ellátásban. A fekvőbeteg-ellátásra felvett betegeink döntő többsége műtéti beavatkozásra szorul, közülük sokak betegsége a szemészeti szakma legsúlyosabb kihívásait jelenti. Rengeteg beteg fordul meg továbbá járóbeteg-ellátási részlegünkön is. Speciális szakambulanciáink közül a legnagyobb betegforgalom talán a vitreoretinális ambulancián tapasztalható, ahol az időskori makuladegeneráció szűrése és kezelése is zajlik. Zöldhályogambulanciánk is népszerű, és rendkívül sokan jönnek a gyermekszemészeti szakrendelésre, valamint az orthoptikai rendelésre is, de nem áll a munka a refraktív szemészeti egységünkön és a plasztikai sebészetünkön sem. – Milyen korszerű diagnosztikai eszközöket használnak a szemészeti betegségek felderítésére? – Diagnosztikai szempontból az ultrahangdiagnosztikát és az elektrofiziológiát űzzük rendkívül fejlett szinten, s felívelő ágban van a szemészeti genetika is. Szemészeti patológiában különösen nagy hírneve van intézményünknek, neves elődeink foglalkoztak ezzel a területtel korábban, és jelenleg is vannak szemész és egyben patológus kollégáink, világviszonylatban is elismert szakemberek. Corneabankunk is országos jelentőségű, hiszen ezzel a szaruhártya-átültetés folyamatában a beültethető corneát is biztosítani tudjuk. Klinikánkon végezzük a legtöbb szaruhártya-átültetést Magyarországon.
23 | Kórház 2009/1–2. ORVOSSZAKMA
első évfolyam, akikre nagy szükség is van, mert folyamatosan indulnak a regionális látásrehabilitációs központok.
Keményen támadnak a multirezisztens kórokozók LÓRÁNTH IDA
A kórházhigiénikusok legutóbbi országos rendezvényét a múlt év végén Egerben tartották. Az ankét központi témája volt többek között a struktúraváltással járó változások és a kórházi higiénés mutatók összefüggései, az elsősorban az intenzív osztályokon felbukkanó multirezisztens kórokozók, illetve az infekciókontroll indikátorok.
A
rendezvényen előadások hangzottak el a népegészségügyi képzésről, a jogszabályi változásokról, a Nemzeti Surveillance Program eddigi eredményeiről, valamint a kórházhigiéné szakfelügyeleti lehetőségeiről is. A kórházhigiénikusok mellett a szakmai találkozón jelen voltak a mikrobi-
ológusokat, infektológusokat, más klinikai szakmákat képviselő szakemberek is. Költségkímélő modern eszközök Az ankéton az előadók közül többen is hangsúlyozták, hogy a kórházi eszközök választékának folyamatos gyarapodásával, illetve az időről időre szinte minden gyógyító intézményben felbukkanó nosocomiális fertőzéseket miatt jelentősen megnőtt a kórházi higiéné szerepe a gyógyító munkában. Ma általában már minden gyógyintézményben törekszenek a fertőzések kockázatának a lehető legkisebb szinten való tartására, ami – természetesen, mint bármely újdonság vagy pluszszolgáltatás bevezetése – költségekkel jár. Ismerve a hazai intézmények tartós és folyamatos forráshiányát, előfordul, hogy a mindennapok gyakorlatában nem, vagy csak részben és esetlegesen
valósulhatnak meg a korszerű higiénés elvek. Gyakran előfordul például, hogy a pénzhiány miatt többször is felhasználják az egyszer használatos eszközöket, vagy elavult, kevésbé hatékony sterilizáló eszközöket használnak, illetve halogatják az elavult, gyakran elromló hagyományos gőzsterilizátor modern, rendkívül hatékony gázplazma-berendezésre való cseréjét. Az ilyen forrásokból táplálkozó megtakarítás általában csupán pillanatnyi könnyebbséget jelent, ám az említett hiányosságok miatt esetleg kialakuló nosocomiális fertőzések később súlyos anyagi következményekkel járhatnak. Éppen ezért a kórházhigiénés szakemberek a kórházak, egyéb gyógyintézmények vezetőinek sürgős szemléletváltására hívják fel a figyelmet. A fertőzésveszély kockázatának minimalizálása mellett a modern sterilizáló készülékek előnye
Egynapos sebészet – speciális eszközök A kórházi struktúraátalakítással országosan nagymértékben megnőtt az egynapos sebészeti ellátást nyújtó intézmények száma. E gyógyítási területen különös és kiemelt figyelmet kell szentelni a higiénés szabályok szigorú betartására. A beavatkozások során egyrészt tradicionális eszközöket használnak, másrészt viszont megjelentek olyan speciális, kifejezetten erre a műtéti területre kifejlesztett eszközök, illetve eszközcsoportok, amelyek biztonságos fertőtlenítése, sterilizálása, tisztítása csak modern, gépi eljárással végezhető. Tekintettel arra, hogy az egynapos sebészet legerőteljesebben fejlődő ága a minimál invazív beavatkozások csoportja, annak eszközei pedig a tradicionális műszereknél általában sokkal drágábbak, a higiénikus szakemberekben felmerül a kérdés: hogyan lehetne azok állagát, minőségét a lehető leghosszabb időn keresztül megőrizni, illetve miként biztosítható hatékonyan alkalmazott eljárás segítségével a maximális higiénia. E követelmény teljesítésének alapfeltétele a modern, gépi sterilizáló háttér, amelynek segítségével az eszközök tisztítása, fertőtlenítése, szárítása, sterilizálása és csomagolása százhúsz perc alatt kivitelezhető. Az eszközök, műszerek felhasználói az ISO-szabványrendszer előírásainak szigorú betartásával érhetik el a kívánt higiénés eredményt. A higiénikusok szerint a szakmai elvek szigorú követésének sok intézményben több akadálya is lehet. Egyrészt a sterilizált szennyeződésekről az egészségügyi szakszemélyzetnek, illetve az orvosoknak nem minden esetben elegendő az információja, másrészt a legtöbb kórházban, gyógyító intézményben nincsenek meg azok a feltételek, amelyek lehetővé tennék a modern, minden elvárásnak megfelelő sterilizálási körül-
mények megteremtéséhez. Például viszonylag kevés helyen áll rendelkezésre a műtéti eszközmosogató, fertőtlenítő, szárító funkciókat teljesítő modern eszközkomplexum, amelyet speciális kiegészítőkkel is felszereltek. Máshol egyszerűen csak a kezelőszemélyzet megfelelő képzésének hiánya, túlterheltsége, esetleg nemtörődömsége miatt túlterhelik a sterilizáló rendszert: az előírtnál nagyobb mennyiségű eszközzel rakták teli a műszertálcákat, a vegyszereket pontatlanul adagolják, helytelen programot választanak a gép működtetéséhez, vagy rossz a vízminőség. Ezeknek a banális és aprónak tűnő szabálytalanságoknak súlyos következményei lehetnek, mert bizonytalan lesz az eszközök sterilitása, esetleg megsérülnek, az elvárható időnél hamarább tönkremennek. Mindezek pedig forrást vonnak el az intézmény költségvetéséből. Éppen ezért minden kórháznak az a jól felfogott érdeke, hogy megbízható, átgondoltan megtervezett sterilizáló rendszert működtessen, mert egyrészt ez a betegek és a gyógyító személyzet érdeke, másrészt jelentős megtakarítás érhető el általa. Veszélyes, virulens kórokozók Az ankét résztvevői külön figyelmet szenteltek a multirezisztens kórokozók előretörésének. Megállapították, hogy napjainkban leginkább csak az MRSAfertőzések elhárítási lehetőségeinek kérdése foglalkoztatja a kórházak szakembereit, ám a legalább annyira veszélyes Gram-negatív baktériumok támadására kevésbé koncentrálnak. Az ebbe a csoportba sorolt mikrobatörzsek olyan enzimeket állítanak elő, amelyek megnehezítik a védekezést, ezért klinikai és epidemiológiai szempontból fokozottan veszélyesek. A Gram-negatív törzsek leggyakrabban kórházi fertőzéseket hoznak létre, és leginkább az intenzív osztályok betegeit fenyegetik. Egyik legsúlyosabb infekción, a tüdőgyulladáson kívül még többféle betegséget okozhatnak. Mint például húgyúti és bélfertőzéseket, vagy szinuszitist, bőr- és lágyrészi infekciót, illetve agyhártyagyulladást. A baktériumtörzsek által kiválasztott enzimek (a carbapenemek kivételével) antibiotikumrezisztenciát idéznek elő. Például az öszszes penicillinszármazékok esetében. Mivel többféle antibiotikumoknak ellenálló gént is hordozhatnak, a multirezisztencia kiterjedhet az aminoglikozidokra, trimethoprin-sulfametoxazol és fluorokinolonok hatóanyagokra is. Mivel a szervezetben ezek a baktériumok az emésztőrendszer alsó felében telepednek meg, a beteg
akár hónapokon keresztül a hordozójuk lehet. Ennek egyenes következménye, hogy a multirezisztens baktériumot hordozó beteg a fertőzéssel környezetét is súlyosan veszélyezteti. Az első, cephalosporin-rezisztens baktériumtörzset 1983-ban Németországban mutatták ki, de már ugyanebben az évben francia kórházakban is megjelent. Azóta már világszerte izoláltak valamely Gram-negatív baktériumtörzset. Egy európai felmérés szerint a kontinens országainak multirezisztens baktériumok által való fertőzöttsége nagymértékben különbözik egymástól. Több mint tíz évvel ezelőtt a kórházi osztályok betegeinek átlagosan körülbelül az egynegyede mutatkozott fertőzöttnek, ám Franciaországban például a negyven százalékuk. Ennél is fertőzöttebbnek mutatkoztak Törökország, Oroszország és Olaszország betegei. Magyarországon az elmúlt években néhány kórházban megjelenő, tömegesnek mondható fertőzés hívta fel a figyelmet a Gram-negatív törzsek veszélyeire. A fertőzés kockázatát nagymértékben növelő tényezők az intenzív osztályos kezelés, a tartós kórházi ápolás, a közelmúltban végrehajtott műtéti beavatkozás, vagy testen belül történt eszközös diagnózis, illetve az indokolatlanul és a kelleténél sokkal gyakrabban alkalmazott széles spektrumú antibiotikum-kezelés. A kórházi osztályokon a betegről betegre való fertőződés folyamata felgyorsulhat a nem megfelelő minőségű kórházi higiénia, a szabályokat megszegő kezelőszemélyzet miatt. Számolni kell továbbá azzal is, hogy ezek a kórokozók képesek megtelepedni és szaporodva prosperáló kolóniákat alkotni mindenütt, az ágyakon, a falakon, a berendezési tárgyakon a kórházi környezetben, vagyis közvetlen beteg–beteg, illetve beteg–kezelő-kontaktus nélkül is fertőznek. Továbbterjedésük megakadályozása érdekében szükséges jelenlétük mielőbbi kimutatása és a fertőzött betegek kiszűrése, illetve izolálása addigi környezetéből. A fertőzött személyek kezelését végző személyeknek fokozott figyelmet kell fordítaniuk a védőeszközök (kesztyű, maszk, köpeny) használatára, illetve a rendszeres, fertőtlenítő kézmosásra. A fertőzött beteg környezetét folyamatosan fertőtleníteni kell, és kórházból való távozásakor a fertőzés tényét fel kell tüntetni a zárójelentésben. Az infektológusok arra figyelmeztetnek, hogy a nemzetközi statisztikák adatai, illetve a hazai antibiotikum-felhasználási gyakorlat miatt várható a Gram-negatív baktériumtörzsek további térhódítása.
25 | Kórház 2009/1–2. INFEKCIÓKONTROLL
például az is, hogy hosszú távra képesek megőrizni a műtéti és egyéb beavatkozásokhoz használt drága eszközök, felszerelések jó minőségét. Egy angol klinikán például összehasonlító vizsgálatokat végeztek a hagyományos gőzsterilizátor és a hidrogén-peroxid gázplazma-sterilizátor működéséről. Háromszáz sterilizálás után összehasonlították a két készülékben csírátlanított kézi eszközök minőségét. Kiderült, hogy a gőzben sterilizáltak mindegyike kisebb-nagyobb mértékben meghibásodott, míg a modern gázplazma-készülékben sterilizált eszközöknél csak egyetlen mutatott valamilyen meghibásodást.
MENEDZSMENT Kórház 2009/1–2. | 26
Nyitott kórház BENE ZSOLT
Pikó Károllyal, a Szabolcs-SzatmárBereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház főigazgatójával beszélgettünk a már befejezett HEFOPprojektről és a Pólus program keretében megvalósítandó, majdani tömbkórházról. Az interjúban körbejártuk az intézménymenedzsment jelen gazdasági környezetben lehetséges mozgásterét az informatikai rendszertől a minőségfejlesztésig, az integrációtól a finanszírozásig – mindezt nyíltan, az őszinte kritikai hangvételt sem mellőzve.
„Istenem adj nekem erőt, hogy megváltoztassam, amit meg tudok változtatni. Istenem adj nekem erőt, hogy türelmem legyen elviselni, amit nem tudok megváltoztatni. Istenem adj nekem bölcsességet, hogy meg tudjam különböztetni, hogy mit tudok megváltoztatni és mit nem.” Görög közmondás
– A korábban elnyert európai uniós forrásból a szív- és érrendszeri betegek számára komplex kórházi és járóbeteg-ellátást valósítottak meg. – A nyíregyházi kórház töretlen fejlődési ívvel rendelkezik, ennek bizonyságaként az elmúlt években látványos lépések történtek. A Szív- és Érrendszeri Szűrő és Diagnosztikai Központ 2007 októberében került átadásra, amelyet mi magunk között érközpontként emlegetünk. Teljesen új filozófiára épült: a járó- és fekvőbetegek számára minden egy épületben megtalálható, ami ma a diagnosztikában és terápiában elérhető. Azóta ezt nyíregyházi-modellként emlegetik a szakmában, és tudomásom szerint az egészségügy-politika e modellt kívánja megvalósítani országszerte. Ennek ugyanis az az előnye, hogy ha bekerül például egy koszorúér-beteg, automatikusan megvizsgálják az agyi és a végtagi verőereinek állapotát is, függetlenül attól, hogy van-e a páciensnek ezekre panasza vagy nincs. Szintén nóvum, hogy február elsejétől mellkasi fájdalom központ is bekapcsolódott a rendszerbe. Amikor a sürgősségi
ellátásba mellkasi panaszokkal rendelkezők érkeznek, akkor, aki magas rizikójú csoportba tartozik – ez különféle score-ok által megállapítható –, akkor nem előjegyezzük a beteget, hanem az éjjel-nappal működő mellkasi fájdalom központba irányítjuk a beteget azonnali UH-ra, terheléses vizsgálatra, indokolt esetben izotóp vizsgálatra, illetve koronarográfiára. Ezzel nagyon sok életévet tudunk megnyerni, illetve rokkantságot megelőzni. Ha nem így járnánk el, e betegek az időközben csillapodó fájdalommal hazakerülnek, és három nap múlva esetleg infarktussal jelentkeznek nálunk. Ezt mi nem engedhetjük meg sem a betegeknek, sem magunknak. Központunkban több szakma kezeli együtt az érbetegeket, például neurológus és belgyógyász a sroke-ost, hiszen a stroke-os beteg multimorbid – hipertóniája, diabétesze stb. van –, ezért az orvosi team minden társbetegséget egyaránt figyelemmel követ, és megfelelően ellát. A kezelés vertikális része is megoldott, hiszen a stroke-os beteg az intenzív osztályra kerül, ahol célunk a legoptimálisabb élettani miliő megteremtése, minimum szubintenzív körülmények között. Hiszen a maradandó károsodás mértéke attól függ, hogy milyen szinten történik az első kritikus két-három nap – megfelelő-e a keringés, a vércukorszint, az oxigenizáció stb. Sajnos a stroke esetében – kivéve a trombolízist – oki terápia még nem nagyon létezik. – Az onkológiai ellátást is hasonló filozófia mentén alakítják majd ki? – Az onkológiában talán még előbb járunk. Nemrégiben tiszteletét tette nálunk Kásler professzor, aki elismerően nyilatkozott a látottakról. Amikor orvosigazgató lettem, 2004-ben, áttekintettem az Országos Onkológiai Intézet szakmai ajánlását, amelyben részletesen meghatározták az onkológiai központ jellemzőit mind a diagnosztikában, mind a terápiában. Ettől kezdve ezt tartottam szem előtt. Molekulár diagnosztikát végzünk a gyorsfagyasztott metszetek, szövettani diagnózisok segítségével, és receptor szinten határozzuk meg a terápia lehetőségét. Onkoteameket működtetünk, amelyek közösen határoznak a beteg terápiájáról. A monoklonális antitest terápia az Országos Onkológiai Intézethez hasonló százalékot ér el nálunk, amire nagyon büszkék vagyunk, hiszen jelenleg
ez az egyik legmodernebb kemoterápia irányzat. Az onkológiai ellátás teljes vertikuma az európai elvárt protokollok szerint működik. A radioterápiánk viszont az egyik legrégebbi az országban, 1996 óta alkalmazzuk a gépeket, az új beruházás kapcsán azonban ezek is cserére kerülnek. Körbenéztünk az irodalomban és olyan radiológiai besugárzó készülékeket szeretnénk beszerezni, amely már alkalmas arra, hogy kizárólag a daganatot pusztítsa el, megkímélve az ép szöveteket. Továbbá ez a terápia alkalmas arra is, hogy begyűjti, mennyi terhelést kaptak a szövetek, így ennek segítségével a leginkább betegkímélő módon lehet a radioterápiát irányítani. Szeretnénk azt is megoldani, hogy a tervező és a terápiás rendszer egy helyen valósuljon meg. Ma már a daganatos betegségből meg lehet gyógyulni, illetve krónikus betegséggé vált. A jó eredmények eléréséhez azonban magasan kvalifikált onkológiai team – képalkotó, kórszövettanász, klinikus, onkológus, sebész – szükséges. Az utókövetés szintén elengedhetetlenül fontos. A kiskórházban elvégzett daganatműtét a beteg ellen elkövetett bűn, ezeket specialistáknak kell ellátni, aki naponta operál ilyen beteget. – Van-e lehetőségük távkonzultációra egyegy speciális elváltozás esetén? – Kásler professzorral egyeztettünk arról, hogy online informatikai kapcsolatot építünk ki az Országos Onkológiai Intézettel – remélem, ez hamarosan megvalósul. Ebben a szakmában két modell terjedt el világszerte: az egyik szerint önálló onkológiai centrumok léteznek, a másik szerint pedig az egyetlen nemzeti onkológiai központ az összes ellátóval online kapcsolatban van. Magam ez utóbbinak a híve vagyok. A nemzeti onkológiai központtal telemedicinális kapcsolatot kell kialakítani, már csak azért is, mert ott megtalálhatók olyan specialisták, akik a ritkább daganatok kezelésében segíteni tudnak. Ma már az MR-képek, a laboreredmények stb. üzemszerűen továbbíthatók hálózaton. Mivel az onkológiai betegek a leginkább szenzitívebbek, éppen ezért a legkomfortosabb körülményeket kívánjuk biztosítani számukra. Reggel előre egyeztetett időpontban érkeznek, a vérvételt követően pedig a terápia megállapítására kerül sor. A jövőben meg kívánjuk valósítani a házi onkológiai szakápolást, ehhez az ETI-vel folytatunk tárgyalásokat. Az onkológiai ellátás egy részét – tekintettel ara, hogy infúziós kezelésekből áll – otthon is meg lehet valósítani, ahogy ezt világszerte a modern helyeken teszik. Ha nem muszáj, nem szakítanánk ki a beteget a környeze-
Dr. Pikó Károly téből. Természetesen erre embereket kell kiképeznünk, így teljesedne ki a rendszer. – Hazánkban az otthoni szakápolásnak nincs meg a hagyománya és a képzési rendszere. – Pedig például az egynapos sebészet egyik alapfeltétele is az, hogy legyen olyan szakember, aki reggel és este, a beteg otthonában, protokoll alapján vizitel, és jelzi, ha bármilyen gond lenne. A másik feltétel, hogy az intézmények jussanak atraumatikus modern műtéti eszközökhöz – lézerterápia, UH-terápia, magas frekvenciájú műtéti készülékek stb. –, amelyek használatkor a legkevesebb a szöveti károsodás. Ambuláns sebészet ma is folyik, de igazán akkor tudunk kiváltani műtéteket, ha az említett lehetőségek rendelkezésre állnak. – A Pólus program keretében teljesen új kórház épül majd a mai helyett.
– Jó magyar szokás szerint kissé félrecsúszott a megvalósítás. Az Európai Unió eredeti megfogalmazása szerinti cél az volt, hogy minden régióban legyen minimum egy ütőképes kórház, amelyik éjjel-nappal képes – a ritkaságok kivételével – mindent ellátni. Ebbe a filozófiába nem biztos, hogy az egyetemek belefértek volna. Az EU el sem várja tőlük, hiszen az egyetemeknek teljesen más a funkciója. Alaposan utánanéztem a feltételeknek az EU-ban, és talán ennek is köszönhető, hogy a legmagasabb pontszámot sikerült elérnünk – hároméves munkánk fekszik benne. Új filozófiát alakítottunk ki, tömbkórházat építünk és hét régi épületet elbontunk, ezzel megszűnik a pavilonrendszer. Egyszerűbb logisztikai és betegutakat alakíthatunk ki, továbbá a dolgozóink munkakörülményei is javulnak. Számos új műszerhez jutunk, és a betegellátás teljes folyamata átalakul: gazdaságosabbá és átláthatóbbá válik. A pályázatban be kellett bizonyítani a megfele-
PÁLYAKÉP Pikó Károly 1976-ban végzett a Debreceni Orvostudományi Egyetemen, 1976 óta a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórházban dolgozik: 1985-től a Sürgősségi Betegellátó Osztály vezetője, 2004-től a kórház orvosigazgatója, 2007-től megbízottként, 2008-tól kinevezett főigazgatóként vezeti az intézetet. Szakképesítéseit belgyógyászatból, sportorvostanból, katona és katasztrófa orvostanból, illetve sürgősségi orvostanból szerezte. Tagja az Amerikai Sürgősségi Akadémiának, 1994-től 2005-ig elnöke a Magyar Sürgősségi Orvostani Társaságnak. 1980 és 2005 között a Magyar Olimpiai Válogatott keretorvosa. 1998–2008 között tagja a Nemzetközi Atlétikai Szövetség Orvosi és Dopping bizottságának. 2004 júliusa óta az Oxyológiai-Sürgősségi, Honvéd- és Katasztrófaorvostani Szakmai Kollégium elnöke. Rendszeresen publikál: külföldön három közleménye jelent meg, európai konferencián öt, világkonferenciákon három előadást tartott. Egy könyvét, valamint több egyetemi és főiskolai jegyzetét adták ki.
– A minőségfejlesztés terén a Jósa András Kórház számos elismerést tudhat magáénak. – Az Európai Négycsillagos Kiválósági Díjat 2007-ben, a Nemzeti Minőségi Díjat pedig tavaly nyertük el. Számos szervezeti és egyéni minőségi díjjal is rendelkezünk. Harmadik éve nyerjük el az Életet Adó Kórház Díjat, melyet azok az intézmények érdemelnek ki, amelyek az adott évben a legtöbb transzplantációra alkalmas szervet produkálják. Nálunk több ízben fordult elő, hogy egyetlen donorból hat szervet sikerült átültetni. – Jelenleg a nyíregyházi a legtöbb aktív+krónikus ággyal rendelkező hazai intézmény. Csökkenni fog-e az ágyszám a majdani Jósa András tömbkórház új kubatúrájában? – Amikor a minisztérium elrendelte az aktív ágyszámok leépítését, nekünk már készen volt egy stratégiai tervünk 20%-os csökkentésre. További megszüntetés helyett inkább az aktív ágyakat a krónikus és a rehabilitációs ágyakkal kellene felváltani. A rehabilitáció fontossága egyértelmű, a beteg minél hamarabb, a lehető legjobb állapotban kerüljön vissza a családjához, a munkájához. Ezen a területen is jól állunk: 15 éves a mozgás-rehabilitációnk és az ország két légzés-rehabilitációjának egyike nálunk van, továbbá gyermek-rehabilitáció is kettő van Magyarországon, az egyik éppen a kórházunkban, valamint most vizsgáztak kollégáink kardiológiai és szeptikus rehabilitációból. Reméljük, hogy egy új rehabilitációs projektben meg tudjuk valósítani a komplex rehabilitációt. A mozgásszervi rehabilitációban csak a mozgással foglalkozunk, holott ez egy valódi teammunka lenne. Világosan kell látni komplex rehabilitáció, vagy a korai rehabilitáció fogalmát, ugyanis erre a célra is vannak elsősorban ROP-os források, de ha nem tisztázzuk világosan a fogalmakat, a fejlesztésre rendelkezésre álló anyagi források nem oda kerülnek, ahová kellenének. Ismételten létrehozunk „olyan torzszülötteket” (amelyből számtalan létezik a magyar egészségügyben), amelyek alkalmatlanok a funkcióra, de sok kórház majd elmondhatja, hogy nekünk is van rehabilitációnk, de az, hogy meg van-e
27 | Kórház 2009/1–2. MENEDZSMENT
lő indikátorrendszerek segítségével, hogy a minőségügyi rendszerünkkel követjük ezt a folyamatot. Ami hasznot elvár tőlünk az EU morbiditásban, mortaliásban, azt be fogjuk tudni bizonyítani. Nemzeti Minőségi Díjasok vagyunk, és továbbra is szem előtt tartjuk, hogy a mindennapi gyakorlatban is megjelenítsük minőséget.
MENEDZSMENT Kórház 2009/1–2. | 28
a megfelelő feltételrendszer, az már senkit nem érdekel. – Milyen forrásokból és mikorra valósítják meg a nagyszabású terveket? – A Pólus program összértéke 12,238 milliárd forint, ebből 11,2 milliárd Ft EU-s forrás és tíz százalék az önerő. Ez reményeink szerint kiegészül még 800 millió Ft-os sürgősségi pályázati forrással, és kb. egymilliárdos forrást várunk még a rehabilitációs projektünk elindításához. Nagyon jó a viszonyunk a Debreceni Egyetemmel, és közösen osztjuk el a regionális feladatokat. A Pólus program tervezésében jelenleg a második körnél tartunk, cizelláljuk: újra és újra átbeszéljük a szakértőkkel, és pontosítjuk a korábbi elképzeléseinket. A Strukturális Alapok Programiroda (STRAPI) vezetőivel remek a kapcsolatunk, igazán támogató attitűddel rendelkeznek. Amikor aláírtuk a szerződést – ezzel lezárul a második egyeztetés –, és akkor kezdődhet a bonyolító kihirdetése. Mivel EU-s tenderről van szó, minimum kettő+egy hónap, majd ezt követően a kivitelező tendereztetése jön. Mindent összevetve, ez optimális esetben fél évet vesz igénybe. Az első kapavágás 2010 elején történhet meg, és nagyon örülnék, ha 2012 végére, 2013 elejére a Pólus kórház megvalósulhatna. A HEFOP 4.3 kapcsán tapasztalhattuk, hogy a magyar építőipar megtanult építeni. Ezért elsősorban már nem az építkezéstől, és annak minőségétől félek, hanem inkább attól, hogy mikor tudjuk elkezdeni. – Milyen lesz a nyíregyházi kórház sürgősségi központja? – Az Oxyológiai-Sürgősségi, Honvéd- és Katasztrófaorvostani Szakmai Kollégium eddigi elnökeként sajnos még nem sikerült elérnem, hogy a sürgősségi központ pontos definíciója eljusson az illetékesekig, mit is jelent valójában. Keverednek a fogalmak, pedig ez már letisztult meghatározás. A sürgősségi centrum ismérve, hogy a multifunkciós kórházban minimum három szakma folyamatosan elérhető: az idegsebészet, a mellkassebészet és az invazív kardiológia. Mi ezt szeretnénk megvalósítani. Ennek a kis országnak nincs szüksége tíznél több centrumra. Ezen központok irányításával pedig a több szakma együttműködésével működő sürgősségi osztályok (SO1) lehetnének. Az alapellátást végző kórházakban pedig lehetnének egyszerű (SO2) sürgősségi osztályok. A hierarchia jól érzékelhető. Két nagy értelmezési hiba szokott előfordulni, az egyik az, hogy összetévesztik ezeket a speciális ellátóhelyekkel, például az égésközpont-
tal. Ez utóbbi ritkaság, országosan három központnál nincs is szükség többre, ott viszont meg kell teremteni a komplex ellátás feltételeit. Sajnos számos égett beteget elvállalnak a nagyon jó intenzív osztályok. Ez súlyos hiba. Az égett beteget kezdettől fogva olyan helyre kell vinni, ahol korai plasztikát tudnak végezni, mert a végeredménynél ez legalább olyan fontos, mint maga az intenzív ellátás. Vagy: nagyon kevés helyen kell csecsemősebészet vagy toxikológiai központ. Ezek egyike sem a sürgősségi ellátó rendszer része a klasszikus értelmezés szerint. – Mi lehet a fogalomzavar hátterében? – Alapvető probléma, hogy Magyarországon nincs pontosan meghatározva, hogy mi jellemezze a kórházi szinteket. A súlyponti kórház fogalmáról például még ma sem tudjuk pontosan, hogy mit takar. Meg kellene határozni, majd létrehozni egy letisztult intézményi struktúrát. Ezt követően bármilyen fejlesztést csak ebben a struktúrában lehetne megtenni, függetlenül attól, milyen politika vagy lobbi tevékenység avatkozna közbe, és mennyi forrásunk van. Erre a sok kórházra semmi szükség sincs (kis ország, kis távolságok), mert ez a rendszer a kor színvonalán nem finanszírozható. Azzal sem értek egyet, hogy az egészségügy költségvetése nem a felmerült igények alapján történik, hanem maradékelv alapján: amikor már kifizettük az államadósságot, a repülőgépeket, a NATO-tagságot, és minden egyéb terhet, akkor a megmaradt összegből csináljunk valahogy egészségügyet. E helyett inkább vizsgáljuk meg, milyen igény merül fel az egészségügy működtetésére, és próbáljuk ezt megteremteni – akár egy külön erre a célra létrehozott, önállóan gazdálkodó biztosítási alap közreműködésével. Az egészségügyet nem szabad összekeverni a szociális ügyekkel, az állam problémáival. A struktúrát ma már az informatika eszközeivel kiválóan lehet követni. Ellenőrizhető például, hogy van-e valós teljesítmény az OEP által finanszírozott tevékenységek mögött. Akár napi szinten követhető lenne, hogy hol, milyen típusú beavatkozások történnek, és ezek alapján lehetne tervezni. Nincs elegendő információ és – véleményem szerint – azért születhetnek rossz döntések, mert az illetékesek nem látják a teljes rendszer működését. A jogszabályok számos esetben helyesek, de gyakran nem valósulnak meg a gyakorlatban. – Vajon a minimumfeltételek szigorúbb számonkérése javítana a helyzeten? – Amennyiben a kórház biztosítja a személyi–tárgyi feltételeket, az ÁNTSZ akkreditálja
az adott részleget. A problémát inkább abban látom, hogy ettől kezdve – a finanszírozásból származó forrás érdekében – minden beavatkozást elvégeznek, olyanokat is, amelyekhez nincsenek meg a korrekt feltételeik, és emiatt a betegek nem megfelelő körülmények között gyógyulhatnak. Például friss infarktus ellátásakor a HBCS miatt ne maradjon ott a beteg; kerüljön olyan helyre, ahol az invazivitás lehetősége is adott. Hazánkban már van annyi hemodinamikai labor, ahol ezt meg lehet valósítani. Ehelyett néhol még mindig a klasszikus alvadásgátló terápiát végzik. A stroke-os betegeket is kizárólag olyan helyen szabad kezelni, ahol megvannak erre a feltételek, mert másutt nincs esélyük. – Miért nem fognak össze az érintett szakmák ezekben az ügyekben? – Minden szakma megszervezi a maga progresszivitását, miközben más centrumokba akkreditál. A szakmai társaságok (a stroke, a traumatológiai, a kardiológiai) mind külön-külön nevesít stroke, politrauma, kardiológia központokat. Ez helytelen, egyetlen ellátórendszert kell szervezni, és a szakmák idomuljanak ehhez – különben a rendszer működése gazdaságtalanná válik. Ez egyébként új szemlélethez is vezetne, ami idehaza még szokatlanul hangzik. Eszerint az intézmények folyamatosan – az előírt személyi–tárgyi feltételek mellett – működtetett sürgősségi részleggel rendelkeznek, konziliárusi holdudvarral és számos otthon lévő készenlétessel kiegészülve, a kórház másik fő hátterét pedig a hotelfunkció adja. Amennyiben tehát jól működik a sürgősségi rendszer, mindenki érti a feladatát, akkor élesen kettéválik a kórház szerkezete. Ezzel szemben Magyarországon még mindig annyi szakember tartózkodik bent folyamatosan, amennyire nincs is szükség. Így nem lehet európai munkaidőnormát betartani. Kevés ügyeletes kell, és csak arra az időre, amíg az akut betegnek ki nem derítik a baját, a specialista meg legyen készenlétben, és kizárólag akkor jöjjön be, amikor szükség van rá. – Hogyan értékeli a HEFOP 4.4 egészségügyi információ-technológia fejlesztést? – A projektnek két fázisa volt, az intra- és az interhospitális. Az interhospitális fázis 14 intézményt magába foglaló konzorcium formájában valósult meg. Mindenki elkezdte a belső építkezést, a kiépítést a British Telecom végzi. Az intrahospitális rendszer pályázatát pedig a Nádor Rendszerház Kft., mint fővállalkozó és alvállalkozója a GlobeNet Zrt. nyerte el. A GlobeNet Zrt. nagyszerű „halcsontvázat” hozott,
hiszen a legtöbb informatikai rendszer olyan, hogy valójában akkor lesz hasznos, ha „kiépítjük a teljes halat”, tehát a húst és a pikkelyeket is rárakjuk. 2007. július elsején át is álltunk az új, komplex klinikai informatikai rendszerre, ami hatalmas lépés volt, mégis traumamentesen megoldottuk. Minden kórházi dolgozó, közel 2500 fő, levizsgázott a rendszer használatából. Az oktatás komoly előkészületek után, nyolc tanteremben folytatódott. A rendszer azóta tovább épült, egyedi igényeink is megvalósításra kerültek. A legnagyobb haszna a következő volt számunkra: integráltuk a klinikai és a gazdasági rendszert, amelynek hatalmas előnyét élvezzük, mert a kórházi és osztályos vezetői szinten egyaránt napi szinten követhető, hogyan változik a teljesítményünk, beleértve a volumen-korlátot és a dologi felhasználást is. Nóvumként említem, hogy újabban már a korábban privatizált laboratóriumi rendszert is bekapcsoltuk a kórház „vérkeringésébe”, az integrált és ugyanakkor egységes MedWorkS-rendszerbe. Minden informatikai alapon, vonalkóddal fut végig, a vér mintegy lóversenypályán fut, közben az
automaták kiszedik a kívánt mintát, a feladatukat végrehajtják, összegzik, és megszületik a lelet, illetve a zárójelentés. Szintén újdonság, hogy a Point of Care Testing (POCT) készülékeket és a mobil vércukormérőket szintén bekötöttük a rendszerbe. A képalkotó diagnosztikai eszközeink – ultrahang, röntgen stb. – digitálisak, így ezek is bekapcsolódnak a hálózatba, akár az invazív kardiológia által használt berendezések. Mi már régen nem készítünk röntgenfilmet. Minden, ami a beteggel történik, az informatika által kerül összegzésre. – Másfél év tapasztalata után, milyen előnyöket jelent menedzsment szempontból a MedWorkS-technológia az Ön számára? – Hatékonyan segíti gazdálkodást, hiszen látom, hogy mennyit kerestünk és mennyit költöttünk. A vezetői információs rendszer még csak most fog igazán kiteljesedni, de már most számos előnye van. Amennyiben egy osztályt business unitnak tekintek, a vezetőjétől csak akkor várhatok el jó döntéseket, ha megfelelő információ birtokában van, látja, hogyan áll a TVK-felhasználásával, az anyagfelhasználásával. Ezt
a rendszer biztosítja. Összkórházi szinten mindez a menedzsmentre is vonatkozik. A beteggel kapcsolatos összes információ biztonságosan, egy helyen megtálalható, reprodukálható. A magyar törvények szerint a digitális archiválás még mindig nem elfogadott, ezért mindent papíralapon is el kell tárolnunk. Pedig meg lehet óvni digitális állományt is és miközben a papír is elázhat vagy felgyullad. Ráadásul a digitális eljárással nemcsak leletet, hanem képet archiválunk, ezért a beteg érdekében, illetve bármilyen orvosi vagy jogi probléma felmerülése esetén előkereshetjük. Ugyanakkor mekkora pazarlás 30 évig halmozni a papírhegyet. – Milyen új informatikai fejlesztéseket terveznek a Pólus programmal párhuzamosan? – A jelenleg működő informatikai rendszert kiterjesztjük a Pólusban létrejövő új
– Hozna-e hasznot, ha a megye intézményei gazdasági társaságokká alakulnának, és kialakulna később ezeknek a társaságoknak az integrációja? – A magyar egészségügyben vannak még tartalékok. Az egyik ilyen lehetőség, hogy a kórházak alakuljanak át gazdasági társasággá. Az egészségügyi intézményen belül közalkalmazotti jogviszony van, a kapun kívül pedig piaci viszonyok élnek – az OEP is ilyen alapon fizet bennünket. Ezt az ellentétet fel kell oldani. Olyan nonprofit társaságra gondolok, amelyben meghatározhatom a dolgozónak, hogy a munkájáért mennyit tudunk fizetni, a munkavállaló pedig fontolóra veheti, hogy ennyiért elvállalja-e vagy sem. A jelenlegi merev belső bértábla és közalkalmazotti jogviszony kiöli az emberekből az ambíciót, miközben át lehetne váltani üzleti alapúra, ahol már világosan meg lehet fogalmazni az elvárásokat. A hazai intézményrendszer úgy működik, hogy a szakmai elvárás és a progresszivitás ellentétes az érdekeltséggel. A kiskórházban tartott beteg gazdaságos akkor is, ha nem ott lenne a helye, hanem a második ellátási szinten. Integrált rendszerben mindez elképzelhetetlen. A gazdasági átalakulás és az integráció a magyar egészségügyi rendszer komoly tartaléka.
– Hogyan küzdenek meg a teljesítményvolumen-korlát okozta nehézségekkel? – A TVK miatt nyáron már nem volt tervezhető műtétünk, mert a sürgős ellátás mindent elvitt, már pedig a kórház gazdasági egyensúlyának megtartásához elengedhetetlenül fontos a tervezett beavatkozások elvégzése is. Amíg az ellátási területünkön 8,2 belgyógyászati ágy jut tízezer lakosra, addig ugyanez a szám egy alapellátási kórházban 10,2. Miközben a fél megyét, 300 ezer embert alapellátási szinten mi is ellátjuk, s emellett az összes progresszív beteg is ide kerül speciális belgyógyászati ellátásra. A belgyógyászatunk 1,01 a casemix-indexet produkál, egy kiskórházé meg 1,32-őt jelent. Ezek után kérdezem, hol is történik a speciális ellátás? Vagy kompetencia nélküli ellátások tömege vagy kódolási rendellenesség állhat a háttérben, és ez nem szabolcsi, hanem országos jelenség. A kórházak teljesen védtelenek, 2007ben 1 milliárd 250 millió forintot vontak el tőlünk. Ez több dologból tevődött össze: a TVK szűkítéséből, az áfa- és az áremelkedésekből. Ebből tavaly visszakaptuk a felét. Mi nem vagyunk áfa-alanyok, márpedig szinte minden, amit használunk áfa-köteles. Emelkednek az energiaárak, havi 60 milliót költünk energiára. Az amortizációt nem is számolom. Ugyanakkor a finanszírozásban nem veszik figyelembe mindezeket. Ez nem menedzsment kérdés. Lassan már ott tartunk a takarékosságban, hogy az egyes műtétekben már „meghatározzuk” a műtéthez felhasznált cérna hosszúságát, és ha ez lényegesen eltér, kollégáinknak meg kell magyaráznia. A teljesítőképességünk határára érkeztünk, többet egyszerűen már nem tudunk kigazdálkodni. Az évtizedek alatt kialakult ütőképes struktúrához erős humánerőforrással rendelkezünk. Ellentmondásos a helyzet, mert kevés a TVK-nk ehhez a struktúrához, ennek következtében nem tudom megfizetni a munkatársainkat. Ugyanakkor a jelenlegi dolgozói létszámra szükség van, mert be kell tartani az uniós munkaidő normákat, az ügyeletesnek haza kell mennie. Mi tudnánk többet dolgozni – ha lehetne. Mit tehetek? Verjem szét a struktúrát, mert le kell építenem az itt dolgozók egy részét? A kiadásaink több mint 60%-a bér, így ezen tudunk spórolni a legtöbbet. Ha tönkreteszem az intézményt – nem is beszélve a második-harmadik szakvizsgával kiképzett emberekről –, nem tudom még egyszer összerakni a struktúrát. Vagy ne emeljek bért, hogy ezzel még nagyobb motiválatlan tömeget teremtsek? Mit lehet tenni? Meglátásom szerint a 9-10 multifunkcionális kórház ellátja a betegek zömét, ezeket nem szabad tönkretenni.
AORTABILLENTYŰ KATÉTERREL Világszerte a leggyakoribb szívbillentyű-betegség a meszesedés kiváltotta aorta szűkület – tudtuk meg a beavatkozásokat elvégző team vezetőjétől, dr. Andréka Pétertől. A Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Felnőtt Kardiológiai Osztályának osztályvezető főorvosa hozzátette: ilyen esetben a szív bal kamrájának jelentős terheléssel szemben kell dolgoznia, így az első tünetek (mellkasi fájdalom, szédülés, rosszullét) jelentkezése után drámaian romlik a túlélési esély: a betegek nagy része néhány éven belül meghal. A meszesedés kiváltotta aorta szűkület előfordulási gyakorisága ugyanakkor a kor előrehaladtával növekszik, így a klasszikus sebészi módszerekkel az idős-
kori társbetegségek miatt gyakran nem lehet elvégezni az aortabillentyű-cserét. A megoldás a katéteres aortabillentyűbeültetés, amely jóval kisebb traumát okoz a beteg szervezete számára – fűzte hozzá Andréka Péter. Az első ilyen beavatkozásokat 2002-ben végezték el, ma már rutinnak számítanak néhány nyugateurópai ország, valamint Ausztrália és ÚjZéland orvosi gyakorlatában. Az országban elsőként a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben két betegnek ültettek be új aortabillentyűt katéter segítségével. A nemrégiben elvégzett beavatkozások után a 80 és 86 éves betegek jól vannak, állapotuk jelentősen javult. A műtéteket Andréka Péter dr. Fontos Gézával és dr. Piróth Zsolttal végezte team-munkában egy nagy gyakorlatú osztrák és holland orvoscsoport segítségével. A katéteres aortabillentyű beültetés azért fontos, mert olyan emberek életét menti meg, akiknél a sebészi beavatkozás vállalhatatlanul magas kockázatú lenne, viszont az új billentyűvel teljes értékű életet élhetnek – tette hozzá az osztályvezető-főorvos. (Weborvos)
31 | Kórház 2009/1–2. MENEDZSMENT
épületre is. Ami viszont már elkezdődött, 80 családorvosi körzetet bekapcsoltunk a hálózatunkba. Nem pusztán arról szól, hogy a vérvétel eredményéhez az informatikai rendszeren keresztül jutnak hozzá. Ennél többet szeretnénk: a családorvos – megfelelő kompetenciával és adatvédelmi biztonsággal – láthasson bele a saját betegének kórházi adataiba. A háziorvos is úgy tud dolgozni és felelősséget vállalni a betegért, ha minden fontos információ birtokában van. Éppen ezért nyitott vagyok arra, hogy a családorvosok lássanak bele a kórházi rendszerbe. Nekünk 1998tól kezdve minden beteggel kapcsolatos leletünk megvan, feltételezem, a családorvosnak sokat segíthet, hogy a tíz év leletanyagába betekinthet. Az a filozófiám, hogy nyitott kórháznak kell lenni. Ezért például nemrégiben 45 civil szervezettel volt konzultációnk. Az a célom, hogy nyissuk ki a kapukat, etikailag is, szakmailag is ez lenne a kívánatos. Újabban lakossági fórumokat is szervezünk. Összevontunk két gyermekosztályt, és emiatt a média támadni kezdett bennünket, ekkor úgy döntöttünk, hogy közvetlenül szólítjuk meg a lakosságot. A fórumon a direkt információ segítségével pillanatok alatt tisztázni tudtuk a helyzetet. Az intézményen belül már nem levelezünk, ami fontos, azt a 2800 dolgozónak intraneten küldjük körbe.
MINŐSÉGÜGY Kórház 2009/1–2. | 32
Kulcsár Ildikóval, az Állami Egészségügyi Központ minőségirányítási osztályvezetőjével a HM ÁEK integrált minőségirányítási rendszerének tanúsítása kapcsán beszélgettünk.
Minőség: ma még cél, holnap már eszköz ZÖLDI PÉTER
– Osztályvezető asszony, miért helyezi ennyire előtérbe a minőség kérdését intézményük? – A minőség iránti elkötelezettség az intézmény tevékenységének egyik pillére. Az egészségügyi átalakítás részeként született meg az a döntés, hogy négy teljesen más profilú, más beteganyagú, más irányítási rendszerű egészségügyi intézmény Állami Egészségügyi Központ néven integrálásra kerül. A HM ÁEK súlyponti kórház, amelynek a területi ellátási kötelezettségén túl speciális igényeknek is meg kell felelnie, és speciális igényeket kell ellátnia. A négy eltérő kultúrájú intézményből kellett egy új, integrált szervezetet létrehozni, és ennek egyik eszközeként a minőségirányítási rendszer kiépítését fogalmaztuk meg. – A minőségirányítási rendszer kiépítése segít az új intézményi kultúra létrehozásában? – 2007. június 30-án a HM ÁEK dolgozóinak jelentős része még máshol dolgozott. Rá egy napra itt volt házon belül, és meglehet, hogy úgy kellett a műtőasztalhoz állnia, hogy nem ismerte a többi kollégát. Az indulás pillanatától úgy tartottuk, hogy a minőségirányítási rendszer az új intézmény működésének egyik eszköze. Kialakításában megpróbáltuk motiválni a kórház hihetetlenül heterogén állományát. Azért is fontosnak tartottuk a rendszert, hogy a „piacon” maradhassunk, és a HM ÁEK be tudja tölteni azokat a feladatokat, amelyeket a kormányzat ennek az intézménynek szánt. Mindezt
úgy végeztük, hogy 2008-ban aktív ágyainkon feküdt 40 ezer ember, a krónikus és rehabilitációs ellátást 12 ezer ember vette igénybe, és a szakorvosi járóbeteg rendelőinkben 1,2 millió orvos–beteg találkozó történt.
Kulcsár Ildikó – Mekkora feladatot jelentett a rendszer bevezetése? – A menedzsment támogatása nélkül nem lehetett volna bevezetni a rendszert. Ezért az volt első feladat, hogy az intézmény menedzsmentje elkötelezetté váljon, és együtt meghatároztuk, hogy melyek legyenek azok a szabványok és szabványkövetelmények, ame-
PÁLYAKÉP Kulcsár Ildikó 1996-ban végez a Debreceni Agrártudományi Egyetem Tessedik Sámuel Főiskolán növénytermesztő mérnökként. 2002-ben a Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetemen élelmiszer és minőségbiztosítási szakmérnök. 2006-ban Budapesti Corvinus Egyetemen élelmiszermérnöki oklevelet szerez. 1996-2001 között az élelmiszeriparban, a Concordia Közraktár Rt.-nél, majd az Alföldi Gabona Rt.-nél dolgozik minőségirányítási vezetőként. 2001-2005 között szülési szabadságon van. 2005. szeptember elsejétől a BM Központi Kórház minőségirányítási vezetője. 2007 júniusától a HM ÁEK minőségirányítási osztályvezetője. Angolul beszél, az eszperantó közösség tagja. Házas, két lánygyermek édesanyja. Szabadidejében szívesen úszik, kertészkedik és orchideákat nevel.
lyeknek szeretnénk megfelelni. A menedzsment úgy döntött, hogy az ISO 9001 és a MEES 1.0 szabványkövetelményeket választjuk, valamint ötéves szakmai tervünkben célul tűztük ki, hogy a hévízi HÉMORI (Hévízi Mozgásszervi Rehabilitációs Intézet) telephelyünkön már működő ISO 14001 környezetirányítási szabványt valamennyi telephelyünkre kiterjesztjük. E döntés értelmében először elkészítettük az integrált minőségirányítási rendszer ütemtervét. SWOT analízis alapján létrehoztuk az intézmény három minőségirányítási alapdokumentumát: a minőségpolitikát, a küldetésnyilatkozatot és a jövőképet. – Hogyan váltak elkötelezetté a munkatársak? – Óriási kihívást jelentett olyan kollégákat találni a 2900 fős állományban, akik a napi munkájuk mellett a rendszer bevezetésével is képesek elhivatottan foglalkozni, úgy, hogy ehhez nem járt külön motiváló eszköz. Ők azonosultak a vezetés célkitűzésével, és önként vállalták az ezzel járó feladatokat. Ennek érdekében az elődintézményekből, elsősorban a volt BM Kórház és volt Honvédkórház munkatársai közül, próbáltunk olyan kollégákat keresni, akik korábban már foglakoztak minőségirányítással. Húszfős létszámmal létrejött az IMICS, az Intézményi Minőségirányítási Csoport, amely a hetenkénti konzultációs tanácsadói napokon vitatta meg a rendszer kiépítését. 2008 februárjára jutottunk el oda, hogy kiképeztünk 26 fő belső auditort. – Hogyan koordinálják a minőségirányítást? – A minőségirányítási osztály három fővel, egy osztályvezetővel és két beosztott egészségügyi tiszttel működik, és a rehabilitációs területen egy főelőadó látja el a minőségirányítási feladatokat. Ezért volt szükség arra, hogy pályázat útján, külső tanácsadó céget kérjünk fel a felkészülésre. A pályázat alapján a Qualimed Kft.-t választottuk ki, és Katonai Zsolt ügyvezető igazgató-helyettes irányításával történt a felkészülés.
– Hogyan fogadták a munkatársak a rendszert? – Talán a szakdolgozók fogadták a legjobban a rendszert, mert ők is foglalkoznak vele a legtöbbet. Rendkívüli módon igénybe vett szakdolgozói karunk sokat tett a rendszer bevezetéséért. Emellett a nem egészségügyi területen dolgozó munkatársak is meglehetősen aktívan vettek részt a bevezetésben. Az orvosok elhivatottak ugyan a minőségirányítás iránt, de nem tartják még annyira fontosnak tevékenységükben. Ám aki az elmúlt tíz évben, szakmai képzése során tanult a minőségirányítási rendszerekről, illetve munkája során már találkozott ilyen rendszerekkel, ők elhivatottabbak. Akiknek e területen korábban már volt sikerélményük az elődintézményekben, azok jellemzően pozitívabban álltak a bevezetéshez.
– Milyen dokumentációs rendszer kapcsolódik a minőségügyi rendszerhez? – Az intézmény indulásakor, 2007 júliusában nem létezett semmilyen belső rendelkezés, munkaköri leírás, működési rend. Létre kellett hozni a dolgozók munkaköri leírását, az adott szervezeti elem működési rendjét és az integrált irányítási kézikönyvet. Ezt a nagy menynyiségű feladatot ráadásul a folyamatos betegellátás mellett és annak érdekében kellett elvégezni, és folyamatosan meg kellett küzdeni olyan felvetésekkel, hogy az orvos operáljon vagy működési rendet dolgozzon ki. Ám a dokumentumok elkészültek, és a kollégák is egyre büszkébbek voltak arra, hogy mennyit haladtunk előre. További fél évnek kellett eltelnie ahhoz, hogy mindenki rájöjjön a dokumentációs rend fontosságára. – Hogyan támogatja az integrált informatikai rendszer a minőség ügyét? – A Globenet MedWorkS-rendszerében valósul meg a betegdokumentáció és teljes gazdasági háttértevékenység, tehát a minőségirányítási rendszer működtetésében, a dokumentumok kidolgozásában is alapvető segítséget nyújt ez a rendszer. A MedWorkS-rendszer jelenleg is biztosítja az egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó dokumentációk szabályozott elérését és használatát,
amit a rendszer minőségirányítási moduljának bevezetésével a teljes kórházra kiterjedően, szabályzatok és egyéb minőségirányítás által szabályozott dokumentációk kapcsán is használni kívánunk. – Most, a tanúsítvány átadását követően, hogyan látja, milyen előnyöket nyújt ez a rendszer? – A legfontosabb előny az, hogy a minőségirányítási rendszer egységessé teszi az osztályok működését. Eljárási utasításokban és eljárásokban, folyamatleírásokban gondolkodunk. Az Integrált Irányítási Kézikönyv, vagy az Eljárási Utasítások Kézikönyve olyan, mint egy szakácskönyv. Célunk, hogy ha bármely munkatársunk előveszi az előírásokat és eljárásrendeket, azokból mindent megtudhasson saját tevékenységével kapcsolatban. További előny, hogy minden tevékenység ellenőrizhetővé válik. Ez az intézmény stratégiájában nagyon fontos cél, és a menedzsment számára komoly előnyt jelent, mert ezáltal sokkal összefogottabb ellenőrzési jelentéseket kaphat. Büszkék vagyunk arra, hogy másfél év alatt sikerült egy ilyen rendszert kiépítenünk. Persze, „könnyebb egy bajnokságot megnyerni, mint a bajnoki címet megtartani”. Ezért a jövőben a rendszer működtetése jelenti a legnagyobb kihívást.
VÉLEMÉNY A tanúsításról megkérdeztük dr. Madaras Gábort, a tanúsító ÉMI-TÜV SÜD Kft. ügyvezető igazgatóját: – Igazgató úr, miért fontos az Önök számára az Állami Egészségügyi Központtal való együttműködés? – Úgy vélem, ez a kapcsolat kölcsönösen fontos. Az együttműködés nekünk is fontos, és éppen ilyen fontos lehet az Állami Egészségügyi Központnak is. A mai világban nagyon sokat lehet hallani az egészségügy problémáiról és az egészségügyet sújtó általános válságról. Ezt sajnos a betegek mindennap érzik a saját bőrükön. Ehhez képest üdítő és kivételes példának tekinthető, hogy az Állami Egészségügyi Központ pont ebben a recesszióval sújtott környezetben gondolta úgy, hogy eljött az ideje a betegellátás és a betegcentrikus magatartás erősítésének. Ráadásul ehhez egy olyan eszközt választottak, ami a nemzetközileg elismert követelményrendszereknek való megfelelésre törekszik.
– Milyen előnyöket nyújt egy integrált minőségirányítási rendszer? – Régebben általános volt, hogy az egyes társaságok az ISO 9001 minőségbiztosítási rendszert működtették. Sajnos, a tapasztalatok azt mutatták, hogy ez vagy formalizmussá vált, vagy nem hozta létre azt a kívánt szakmai tartalmat, ami a megfelelő működéshez szükséges. E felismerésből kiindulva az Állami Egészségügyi Központ mindjárt három rendszert épített ki párhuzamosan. Alaprendszerként megmaradt az ISO 9001. Az egészségügy környezetvédelmi hatásai miatt a hévízi HÉMORI telephelyen megtörtént és a többi telephelyen kiépítés alatt áll az ISO 14001 környezetközpontú irányítási rendszer bevezetése, és hogy szakmai tartalommal is megtölthessék ezt a két rendszert, rájuk épül a MEES 1.0 rendszer. Önmagában is komoly feladat egy ilyen integrált rendszer bevezetése, de ebben az esetben külön kihívást jelentett az intézmény hét telephelye, a rend-
szerbevezetéssel kapcsolatos logisztikai feladatok megoldása. Mindezt az intézmény képes volt másfél év alatt hatékonyan végrehajtani. – Tanúsító szervezetként hogyan értékelik az intézmény felkészültségét? – Számunkra, mint tanúsító szervezet számára, kellemes és hálás feladat, amikor meg tudjuk állapítani, hogy egy-egy komoly partnerünk mennyire jól hajtja végre a rendszerépítés egyébként eléggé bonyolult folyamatát. Azt hiszem, hogy Magyarországon az Állami Egészségügyi Központ az első és mindmáig egyetlen szervezet, amelynek ennyire fejlett, integrált vezetési rendszert sikerült kiépítenie. Ilyen értelemben számunkra komoly sikerélményt jelent, hogy tanúsítványunkkal igazolhatjuk: az Állami Egészségügyi Központ teljes mértékben megfelelt az elvárásoknak, és törekszik betegcentrikus szolgáltatásai fejlesztésére.
33 | Kórház 2009/1–2. MINŐSÉGÜGY
– Mennyi idő alatt sikerült bevezetni a rendszert? – Az intézmény vezetése a sikeres tanúsítvány megszerzését 12+3 hónapos határidővel tűzte ki. 2007 júliusában alakultunk, 2008. szeptember 1-jén indult az integrált minőségirányítási rendszer, így 2008. november 25-én került sor a tanúsító audit első szakaszára, és 2008. december 12-17. között vehettünk részt a tanúsító auditon. A tanúsítványt hivatalosan 2009. február 10-én kaptuk meg a tanúsító ÉMI-TÜV SÜD Kft.-től.
PARAGRAFUS Kórház 2009/1–2. | 34
Kedves zongoratanárnőm, Ilonka néni mindig mondta, különösen mikor nem szerettem gyakorolni, hogy csak az tud jól improvizálni, aki tökéletesen játszik már kottából, mert talán így nem keveri majd a hangnemeket. Sohase gondoltam, hogy a gyermekkoromban hallott bölcsesség, a munkám során hasonlatosságot mutat majd az egészségügyi szolgáltatók szakmai felelősségbiztosításával.
E
zen a területen az elmúlt húsz, de ha csak az Egészségügyi törvény 1998. évi hatálybalépését vesszük figyelembe, az elmúlt tizenegy évben kizárólag improvizáció folyik úgy, hogy meg se próbáltak kottából játszani, sőt olyan mintha több zongorán más-más darabot játszanának különböző hangnemekben az egyes szereplők (szolgáltatók, biztosítók), és ez a kavalkád már nem élvezhető modern, disszonancia-domináns zeneműként sem. Ilonka néni tanácsa – kotta kell A megoldás Ilonka néni tanácsára – kotta kell, és meg kell tanulni kottából játszani. Rendezni kell a szakmai felelősségbiztosítás során a különböző biztosítói gyakorlatokat, illetve a biztosítók által nyújtott szolgáltatást is szolgáltatásbarát feltételek közé kell terelni, egy jogszabály a már sokszor emlegetett szakmai felelősségbiztosítás minimumfeltételeiről szóló kormányrendelet (egészségügyi törvény 247. § írja elő) alapján, ami kedvező változást eredményezhet a szolgáltatóknak és a szolgáltatást igénybe vevő betegeknek is ezen a területen. Kontár kottából csak hamis zene szólhat Korábban felmerült, hogy a jogszabály helyett elsődlegesen nem a biztosítási szolgáltatás tartalmát indokolt megreformálni. Ennek során javasoltak álmegoldásokat: – Kötelező felelősségbiztosítás megszüntetése (probléma megoldása helyett menekülés még kevésbé segítség anyagilag az intézményeknek). – Kártérítések limitálása (kártérítési formák megkülönböztetése miatt nem megvalósítható). – Finanszírozó, mint felelősségbiztosító (a finanszírozó nem felelősséget biztosít, illetve a magánszolgáltatók kimaradnának a biztosításból).
Kotta nélkül nem megy DR. SIMON TAMÁS, ÜGYVÉD – A verseny mint feltételt javító eszköz (hogy nem az igazolja a Gazdasági Versenyhivatal előtt 173/2007 szám alatt hozott határozata). – Felosztó-kirovó rendszerben működő egyesület (ez nem biztosító egyesület, nem tartozik a biztosítási törvény alá). – Skandináv típusú „no-fault” rendszer (ami természetesen jól működik Skandináviában, de nálunk még a biztosítást kellene megoldani, nem pedig annak továbbfejlesztett változatát). – Állami költségvetési alap, mint biztosítást helyettesítő megoldás (az alap évenként történő ismételt feltöltése aránytalan költségvetési terhet jelentene). A fenti álmegoldások, tehát nem segítenék, illetve nem segíthetik érdemben a szakmai felelősségbiztosítás helyzetének megoldását, ezért elvetendőek, illetve elvetette azokat az elmúlt évtized gyakorlata is. A túl bonyolult kotta csak profiknak való Voltak olyan javaslatok is, amelyek elvileg megoldásnak tűntek, de gyakorlati megvalósításuk financiális vagy jogalkotási okokból nem történhetett meg. Elvi megoldások voltak: – Biztosító közvetlen perlése. (Ilyen működik a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításnál, a lényege, hogy az eljárás nem a szolgáltató ellen irányulna, hanem a biztosító ellen, ami nyilván magasabb limitet igényelne, tervben volt, hogy minden kötelező felelősségbiztosítás esetén megvalósítják a közvetlen perlés lehetőségét, de ezt az új Polgári törvénykönyv legújabb tervezetében már elvetették.) – Határon átnyúló szolgáltatásként tagállami biztosító végezze a szakmai felelősségbiztosítást. (Ez a lehetőség jelenleg is adott, de minimumfeltételről szóló jogszabály hiányában semmi sem kényszeríti a tagállami biztosítót, hogy a tagállamban kedvezőbb limitekkel biztosítson egy magyar szolgáltatót, a Magyarországon kialakult gyakorlattal – 5–10 millió forintos eseti limit – szemben.) – Egyedi biztosítás. (Ez a lehetőség adott, hogy a biztosítónál alkalmazott terméktől eltérő feltételekkel kössenek egy adott egészségügyi szolgáltató-
val felelősségbiztosítást, de ezek a szerződések csak egyenként jelentenének eltérést, és nem az egészségügyi szolgáltatókkal összefüggő tág és bizonytalan felelősség területe az, ahol a biztosítók ilyet kívánnak kötni, azzal, hogy ez szerződés, tehát a két fél akaratától függ, ellentétben a jogszabályi előírással.) – Érdekképviselet által működtetett jogi és szakértői képviselet. (Ez a lehetőség nem pótolja a biztosító által nyújtott anyagi helytállást, tehát e mellett szükséges a biztosítás szabályozása, de mint kiegészítő tevékenység természetesen sokat segíthet, akár a konkrét ügyektől független, akár a konkrét ügyekben történő tanácsadással, képviselttel. Abban az esetben, ha a szakmai felelősségbiztosítás megfelelő limitekkel, tehát a biztosító érdekét befolyásoló finanszírozási feltételekkel működik, ezt a feladatot a biztosítók is el tudják látni, az anyagi bázisuk lehetővé teszi majd a megfelelő jogászok, szakértők szerződtetését.) – Biztosító egyesület. (A tagjai számára nyújtana felelősségbiztosítási szolgáltatást, mint pl. az ügyvédek esetén a Magyar Ügyvédek Biztosító és Segélyező Egyesülete [MÜBSE], de annak létrehozása jelentős anyagi tehervállalást jelent a tagok számára, az a kilencvenes évek végén, amikor először felmerült annak megalkotása, 226 millió forint volt, jelenleg csak a minimális biztonsági tőke összege 2 400 000 euró, azzal, hogy a működési szabályok 2009 január 1-jétől kezdve kedvezőtlenül változtak – kötelező az alapszabályban rendelkezni a szolgáltatás csökkentéséről, illetve a tagok pótlólagos befizetéseiről, ha más források nem elégségesek a tárgyévi kötelezettségek teljesítéséhez, amely pótbefizetés összege maximum a tag által bármilyen jogcímen az adott évben befizetett összeg 100%-a lehet – ami további financiális terheket jelenet, nem beszélve arról, hogy arra sincs garancia jogszabály nélkül, hogy az egyesület magasabb limiteket vállalna be, mint a gazdasági társaság biztosítók.) Az elvi megoldások sem megvalósíthatóak, illetve nem teljes körűek (nem minden szolgáltató tudna egyedi vagy
Elsőnek a legegyszerűbb kotta kell A közeljövő egyetlen hatékony megoldása, ami a biztosítási szolgáltatás tartalmát érinti és minden biztosítást nyújtó szolgáltatóra kiterjedne, az egészségügyi szolgáltatók szakmai felelősségbiztosításának minimumfeltételeiről szóló jogszabály megalkotása. Ez a rendeletalkotás a legegyszerűbb és legolcsóbb megoldás is, függetlenül attól, hogy nyilván meg kell találni a finanszírozott egészségügyi szolgáltatók számára a finanszírozáson belül az emelkedett biztosítási díj kompenzációját, míg a magánszolgáltatók a magasabb díjaikat a megbízási díjaikba emelik át. A növekvő kártérítések és a széles körű szakmai felelősség a kártérítéssel összefüggő problémák megoldására rövid távon mindenképpen a legegyszerűbb, leggyorsabban megvalósítható megoldást kívánja meg, és ez a már említett jogszabály. Az egészségügyi miniszter az elmúl év végén, a Felértékelődött Felelősség elnevezésű szakmai konferencián a kérdésekre adott válaszai során kijelentette, hogy a rendeletet biztosan el kell fogadni, csak az nem hangzott el sajnálatosan, hogy mikor. A minél korábbi időpont reményében ismertettem az eddigiek alapján, hogy miért a jogszabály az egyedüli megoldás, illetve ennek érdekében próbálom a későbbiek során azt bemutatni, hogy a jogi szabályozásnak milyen formái lehetségesek, illetve az általam ideálisnak minősített forma milyen tartalommal szolgálná leginkább a hatékony szakmai felelősségbiztosítást. A kották között is van különbség I. A kottamásolásokról A szakmai minimumfeltételek álláspontom szerint az alábbi formákban is megjelenhetnek a jogalkotásban: Kezdetleges megoldás. Az egészségügyről szóló törvény 108. § (2) bekezdésébe a megfelelő szót helyezik be. Az említett előírás jelenleg úgy szól, hogy a „működési engedély csak abban az esetben adható ki, ha a kérelmezőnek az egészségügyi szolgáltatás során okozott kár megtérítésére van felelősségbiztosítása”. A jogszabály tehát nem szól arról, hogy milyen feltételekkel bíró biztosítással kell rendelkezni, egyetlen előírás van, hogy a szolgáltatás során okozott kár megtérítésre kerüljön. Ennek a feltételnek az egy forint limitre kötött biztosítás is megfelel. Az engedélyező hatóság azonban nem tudja azt mondani, hogy egy adott bizto-
sítás az alacsony limit miatt nem megfelelő, mert nincs mire hivatkoznia a megfelelő, illetve nem megfelelő minősítés jogszabályban írt alapjáról. Abban az esetben, ha bekerül a megfelelő szó a törvény szövegébe, így az egészségügyi szolgáltatónak a szolgáltatás során okozott kár megtérítésére megfelelő felelősségbiztosítással kell rendelkeznie, mindjárt megváltozik a helyzet. Ettől kezdve akár az érdekképviseletek, akár az engedélyt kiadó hatóság saját hatáskörében (nem jogszabályban) megfogalmazhatja azokat a feltételeket, amelyek mellett megfelelőnek értékelik a felelősségbiztosítást. Ilyen előírás jelenleg is van az egészségügy területén: az orvosi kutatásoknál
zárásokat, időbeli hatályt is), illetve ezt több testület is megteheti. Ez utóbbiak azonban a hátránya is, a nem konkrét megfogalmazás lehetővé teheti azt is, hogy túl sok feltételt írnak elő, illetve ha a különböző testületek eltérő feltételeket fogalmazhatnak meg, ami a szolgáltatóknak bonyolult helyzetet teremtene, hogy melyiknek feleljenek meg. Kiemelt hátránya viszont a megoldásnak, hogy a biztosítókat nem kötik a megfelelő biztosítás részelemeit előíró hatóságok feltételei, tehát nincs arra garancia, hogy nyújtanának olyan tartalmú biztosítást, mint amit elvárnának a megfelelő szót tartalommal kitöltők, és visszaüthet a megoldás anynyiban, hogy a biztosítók diktálhatnák a szerződési feltételeken keresztül, hogy
az egészségügyről szóló törvény 164. § (2) bekezdése szerint a kutatásokra vonatkozó, a kockázatoknak megfelelő felelősségbiztosítással kell rendelkezni az engedélyesnek, míg a gyógyszerkutatásoknál (klinikai vizsgálatoknál) az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről szóló 2005. évi XCV. törvény 3. § (5) bekezdése alapján a felelősségbiztosításnak megfelelő fedezetet kell nyújtania a klinikai vizsgálatokkal kapcsolatos esetlegesen érvényesítendő kártérítési követelésekre. A megfelelő szó mindkét esetben azt eredményezi, hogy a kutatási engedélyt kiadó testületek ismereteim szerint legalább 50 millió forint eseti limittel bíró szerződéseket fogadnak csak el, tehát mérlegelési jogukkal élhetnek, és élnek is. Előnye a megoldásnak, hogy nemcsak a limitről rendelkezik, így a megfelelő előírás alatt több biztosítást érintő feltételt is meg lehet fogalmazni (pl. ki-
a hatóságok, érdekképviseletek mit minősíthetnének megfelelőnek. Ügyes-ügyvédes megoldás. Az ügyvédekről szóló 1998. évi XI. törvény 13. § (3) bekezdésének f. alpontja alapján akkor veszik fel az ügyvédet a kamarába, tehát akkor végezhet ügyvédi tevékenységet, ha a Magyar Ügyvédek Biztosító és Segélyező Egyesületének tagja, vagy a kamara által elfogadott más felelősségbiztosítása van. Az ügyvédek esetén, nevesítve a tevékenységet engedélyező testületnek mérlegelési joga van, hogy milyen biztosítást fogad el. Ugyanez a megoldás megvalósítható szintén a már említett egészségügyi törvény 108. §-ának módosításával, ami úgy szólna, hogy az egészségügyi szolgáltatónak az okozott károk megtérítésre az egészségügyi szolgáltatás végzésére működési engedélyt kiadó által elfogadott felelősségbiztosítása van. (Természetesen, ha a már említett kiugróan magas alapítási költségek elle-
35 | Kórház 2009/1–2. PARAGRAFUS
határon átnyúló biztosítással összefüggő szerződést kötni).
PARAGRAFUS Kórház 2009/1–2. | 36
nére lenne az egészségügyben biztosító egyesület, azt lehetne a MÜBSE-hez hasonlóan előtérbe helyezni, hogy ezzel az egyesülettel vagy más elfogadott biztosítása van a szolgáltatónak). Nem célszerű nevesíteni a működési engedélyt kiadó hatóságot, hiszen az jelenleg az ÁNTSZ, de a jövőben bármi megváltozhat. Előnye a megoldásnak, hasonlóan az előzőhöz, hogy többféle feltételről szólhat, sőt további előnye, hogy azt már csak egy hatóság, testület fogalmazhatná meg, tehát az előzőekben említett egyik feltétel-összeütközés kizárható lenne. Kiemelt hátránya ennek a megoldásnak is biztosító egyesület hiányában (és csak ezért nincs értelme biztosító egyesületet alapítani), hogy a biztosítókat ez a feltétel sem kötné, hogy az engedélyt kiadó hatóság, testület által előírtak szerinti biztosítást szolgáltassanak is. Lehetséges-közjegyzős megoldás. A közjegyzőkről szóló 1991. évi XLI. törvény 10. § (2) bekezdése szerint a közjegyző a működése körében okozott károk megtérítésére legalább ötvenmillió forint értékű felelősségbiztosítást köteles kötni és azt működése tartalma alatt fenntartani. Nincs annak akadálya, hogy az egészségügyről szóló törvény 108. §-a akként szóljon, hogy az egészségügyi szolgáltatónak a működése során okozott kár megtérítésére legalább ötvenmillió forint értékű (eseti helytállási limittel bíró) felelősségbiztosítással kell rendelkeznie. Ebben az esetben ennél alacsonyabb eseti helytállási limittel bíró szakmai felelősségbiztosítás az egészségügy területén nem működhetne, magasabb viszont természetesen igen. Előnye a megoldásnak, hogy ez már kötné a biztosítókat, hiszen jogszabályban megfogalmazott konkrét előírás, viszont hátránya a javaslatnak, hogy csak egy eleméről szól a szakmai felelősségbiztosítás minimumfeltételei közül, igaz, kiemelten fontos elemről, de az időbeli hatály, illetve a kizárások kérdései is rendezésre szorul, és ilyen szabályozás esetén várható lenne, hogy a biztosítási szerződés egyéb lényeges feltételei szigorodnának tovább a szolgáltatók hátrányára. Kombinációs megoldás. Természetesen annak sincs akadálya, hogy a lehetségesközjegyzős megoldást kombinálja a jogalkotó a kezdetleges vagy az ügyes-ügyvédes változattal. Ezekben az esetekben a 108. § akként szólna, hogy az egészségügyi szolgáltató a működése körében okozott károk megtérítésére legalább ötvenmillió forint értékű és megfelelő felelősségbiztosítást, vagy legalább ötvenmillió forint értékű és az egészségügyi
szolgáltatás végzésére működési engedélyt kiadó által elfogadott felelősségbiztosítást köteles kötni. Előnye a megoldásnak, hogy a jogszabályban előírt és mindenkire kötelező limit mellett fenntartja a szerződési feltételek további részeinek előírási lehetőségét, de azokkal a hátrányokkal, amelyek az előbbi megoldásoknál már ismertettünk: megfelelő előírása esetén túl sok hatóság, testület fogalmazhatná meg annak akár eltérő tartalmát, illetve mindkét nem jogszabályban rögzített feltétel-előírásnál nem lenne kötelező annak betartása a biztosítók részére.
szerűbb megoldásra kell törekedni, tehát kiemelten azokat a feltételeket kell befolyásolni, ahol a legnagyobb a gond, és ezek az ideális megoldásnál említettek. Természetesen semmi akadálya annak, hogy a későbbiek során, amikor az ideális megoldáson pl. a limitek emelésével úgy is változtatni kell, vagy attól függetlenül, ha a biztosítók a bőséges megoldásnál említett feltételékeket vagy azon túl más előírásokat szabályozzák a szolgáltatók hátrányára, a kormányrendelet módosításra szoruljon, és további előírásokat fogalmazzon meg, akkor már új ideális feltételként.
A kották között is van különbség II.
A nemzetközi kotta sokszor drága, de a minősége… A magyar jogalkotás magától nem alkotta meg a minimumfeltételeket, de az Európai Parlament és a Tanács tervezett, a határokon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló irányelve szerint a tagállam területén nyújtott ellátás terén a kockázat jellegével és mértékével arányos szakmai felelősségbiztosítási rendszer működtetése az elvárás. Az irányelv alapján a hazai jogalkotóknak is érdemben meg kell határozni, hogy mikor minősül a szakmai felelősségbiztosítás a kockázat jellegével és mértékével arányosnak, amit leginkább a minimumfeltételekről szóló rendeletben lehetne megfogalmazni.
Az alkotásról Spórolós-elégséges megoldás. Ebben az esetben jogszabály írná elő az eseti (éves) limitet, az önrészt, a kizárásokat és az időbeli hatályt, de nem önálló rendeletet alkotnának, hanem az előírások az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. ESzCsM-rendeletbe kerülne az megfogalmazásra, mint a szolgáltatáshoz szükséges tárgyi feltétel. Ez a megoldás tartalmi szempontból tökéletes, hiszen minden lényeges kérdést jogszabályban rendez, tehát minden résztvevőre kötelező előírást tartalmaz, egyedüli hátránya, hogy az egészségügyről szóló törvény 247. §-a jelenleg kormányrendelet megalkotását kívánja meg a minimumfeltételekről, tehát egy tovább formai jogalkotási kérdést kell a 60/2003. ESzCsM-rendelet módosításával egyidejűleg megoldani. Ideális megoldás – a megoldás. Az egészségügyi szolgáltatók szakmai felelősségbiztosításának minimumfeltételeiről szóló kormányrendelet elfogadása, amelyben szabályozásra kerül minden lényeges kérdés: biztosítók helytállásának eseti és éves limitje, szolgáltatókat terhelő önrész, biztosítók által alkalmazható kizárások köre, szerződés időbeli hatályának rendezése azzal, hogy ezek az előírások mindenkire nézve kötelezőek, tehát ilyen feltéteknél a szolgáltatókra hátrányosabb feltétellel működő felelősségbiztosítás nem létezne a piacon. Bőséges-felesleges megoldás. Ebben az esetben az ideális megoldáson túl még szabályozásra kerülhetne a rendeletben a biztosítási esemény fogalma, a szerződés területi, személyi hatálya, a biztosítók visszakövetelési joga. Ez a túlszabályozás már sértheti a szerződési szabadságot, illetve nem felel meg annak az elvárásnak sem, hogy a legegy-
Kottaírás Az öt vonal A jogalkotási lehetőségek után röviden ismertetném az ideális megoldást, a minimumfeltételről szóló kormányrendelet szerintem lényegesnek minősülő részleteit: 1. A rendeletben szabályozni kell az egészségügyi szolgáltatók és szabadfoglalkozású orvosok szakmai felelősségbiztosításának minimumfeltételeit (célszerű a rendelet címét is az előzőek szerint megfogalmazni). A szabadfoglalkozású orvosok kiemelése azért szükséges, mert azok nem minősülnek egészségügyi szolgáltatónak, mivel működési engedéllyel nem rendelkeznek, de tartalmában mégis egészségügyi szolgáltatást végeznek. 2. Elő kell írni, hogy a rendeltben írtak a biztosítók, a szerződő felek és a biztosítottak által kötelezően alkalmazandó minimumfeltételek, a rendeletben megfogalmazottaktól, mint minimális követelménytől, az egészségügyi szolgáltatók és szabadfoglalkozású orvosok szakmai felelősségbiztosítási szerződései nem térhetnek el.
ötvenmillió forint. Abban az esetben, ha egy egészségügyi szolgáltató vagy szabadfoglalkozású orvos járó- és fekvőbeteg-ellátást is végez vegyesen, ugyanabban az egészségügyi szakterületen, a biztosító eseti helytállási limit összege legalább ötvenmillió forint. (3) Abban az esetben, ha az egészségügyi szolgáltató vagy szabadfoglalkozású orvos egynapos sebészeti ellátását is végez kizárólag járóbeteg-ellátás keretében, a biztosító eseti helytállási limit öszszege legalább ötvenmillió forint. (4) Azt, hogy egy szolgáltató milyen ellátásra vonatkozó helytállási limitre köteles szerződni, azt egészségügyi szolgáltató esetén az egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó működési engedély, míg szabadfoglalkozású orvos esetén a szabadfoglalkozású orvosi szerződés tartalma dönti el. (5) A biztosító éves helytállási limit öszszege minden esetben legalább az eseti helytállási limit összeg legalább háromszorosa. Az előadásmód 4. Lényeges kérdés az önrész szabályozása, hiszen ennek mértéke is az eseti helytállási limitet csökkentheti, és annak figyelmen kívül hagyása a szabályozott
limit mellett esetlegesen magas összegű, mértékű önrészt eredményezhetne. Leginkább az önrész eltörlése lenne célszerű, hiszen a magas biztosítási díjak, illetve az ott jelentkező káresemény-függő esetleges bonus-malus rendszer figyelembevételével történő differenciálás (ami jelenleg nincs) nagyobb visszatartó erőt jelentene, mint a financiálisan komoly terhet okozó önrész. Fontos tudni, hogy önrész jelenleg is és a jövőben is csak akkor merülhet fel, ha a szolgáltató által fizetendő kártérítés nem éri el az önrész mértékét, ha azt eléri vagy meghaladja, akkor a szolgáltató által fizetett kártérítés maga az önrész is egyben (kétszeres teher nincs). Abban az esetben, ha az önrész nem kerülne eltörlésre, akkor annak többszörösen korlátozott mértékét a limitnél ismertetett esetekben a rendeletben kell leírni. A rendelet javasolt szövege álláspontom szerint. A. variáció A felelősségbiztosítási szerződésben a biztosítottat, szerződőt terhelő önrész nem kerülhet megállapításra. B. variáció (1) Az egészségügyi szolgáltatót terhelő önrész összege kizárólag járóbeteg-el-
37 | Kórház 2009/1–2. PARAGRAFUS
A hangnem 3. A legfontosabb kérdés az eseti és éves helytállási limit emelése és kötelező előírása, hiszen ez nyújthat a legnagyobb segítséges a kártérítési összegekből történő jelentősebb biztosítói részesedés útján. Célszerű az alapellátóknál és a járó-, valamint fekvőbeteg-ellátóknál eltérő limitet meghatározni, mivel a járóbeteg-ellátók és az alapellátást végzők tevékenységével összefüggésben alacsonyabb kártérítések miatt indul eljárás. Indokolt továbbá a vegyes (járó- és fekvőbeteg-ellátást együttesen végző), továbbá az egynapos sebészetet járóbeteg-ellátás formájában végző szolgáltatók limitjét a fekvőbeteg-ellátókkal azonosan meghatározni az egynapos jelleg kiemelt veszélyessége, illetve a vegyes ellátásnál a részben fekvőbeteg-ellátó tevékenység fokozott kockázata miatt. A rendelet javasolt szövege, tehát álláspontom szerint: (1) A biztosító eseti helytállási limit öszszege kizárólag alapellátást, járóbetegellátást végző egészségügyi szolgáltató vagy szabadfoglalkozású orvos esetén legalább huszonötmillió forint. (2) A biztosító eseti helytállási limit összege kizárólag fekvőbeteg-ellátását végző egészségügyi szolgáltató vagy szabadfoglalkozású orvos esetén legalább
PARAGRAFUS Kórház 2009/1–2. | 38
látást, alapellátást végző egészségügyi szolgáltató és szabadfoglalkozású orvos esetén a kifizetésre kerülő kártérítés 5%, de maximum hatszázhuszonötezer forint. (2) Az egészségügyi szolgáltatót terhelő önrész összege kizárólag fekvőbetegellátását végző egészségügyi szolgáltató és szabadfoglalkozású orvos esetén a kifizetésre kerülő kártérítés 5%, de maximum egymillió-kettőszázötvenezer forint. (3) Abban az esetben, ha egy szolgáltató járó- és fekvőbeteg-ellátást is végez vegyesen, ugyanabban az egészségügyi szakterületen, az egészségügyi szolgáltatót, szabadfoglalkozású orvost terhelő önrész összege a kifizetésre kerülő kártérítés 5%-a, de maximum egymillió-kettőszázötvenezer forint. (4) Abban az esetben, ha az egészségügyi szolgáltató egynapos sebészeti ellátását is végez kizárólag járóbeteg-ellátás keretében, az egészségügyi szolgáltatót, szabadfoglalkozású orvost terhelő önrész összege a kifizetésre kerülő kártérítés 5%, de maximum egymillió-kettőszázötvenezer forint. A hangjegyek 5. Kiemelt kérdés a kizárások szabályozása, hiszen ezen a területen bővültek az elmúlt 10 évben azok az előírások, amelyek a szolgáltatók hátrányára korlátozták a biztosítók helytállását és egész szakmákat (pl. esztétikai károk estén a plasztikai sebészet), vagy az egészségügyi szolgáltatások alapját (tájékoztatási kérdésben történő helytállás kizárása) érintettek. Kétféle előírás lehetséges, vagy indirekt módon kell meghatározni, hogy mi nem lehet kizárás, vagy direkt módon meg kell határozni olyan eseteket, amelyeket a biztosító kizárásként alkalmazhat. Az első esetben a tág indirekt határok könnyebben lehetővé teszik a vitás értelmezési kérdéseket, ezért a direkt módszer a célszerűbb. A rendelet javasolt szövege álláspontom szerint. A. variáció A felelősségbiztosítási szerződésben az alábbi kizárások szerepelhetnek: a.) Az egészségügyi szolgáltatás végzéséhez szükséges ingó és ingatlan vagyontárgyak üzemeltetésével okozott károk. b.) Kötbér, bírság és egyéb büntető jellegű költségek. c.) A biztosított munkavállalójának munkabalesetéből eredő kárigények. d.) Környezetszennyezéssel okozott károk. e.) A RU 486 elnevezésű készítmény alkalmazásából eredő károk.
f.) Génmanipulációval kapcsolatos károk. g.) Az állam ellen közvetlenül érvényesítendő külön jogszabály szerinti kártalanítási esetek. h.) Az adatvédelmi jogsértéssel okozott károk. i.) A dokumentációs hiányosságból fakadó károk. j.) Olyan kárigények, amelyek vagyontárgyak (ide értve a pénzt és értékpapírt is) megrongálódásából, elvesztéséből, eltulajdonításából erednek. k.) A más felelősségbiztosítással már korábban fedezetbe vont károk. B. variáció A felelősségbiztosítási szerződésben kizárásként nem szerepelhetnek az alábbiak: a.) A mindenkori hatályos jogszabályokban a betegek jogait és kötelezettségeit megfogalmazott valamennyi rendelkezéssel, vagy azok hiányával kapcsolatos magatartásért történő kártérítési felelősség, illetőleg a fenti rendelkezésekkel vagy azok hiányával kapcsolatos magatartással okozati összefüggésben bekövetkezett bármilyen károsodás. b.) A szakorvosok, szakfogorvosok, szakgyógyszerészek és klinikai szakpszichológusok szakképesítésének megszerzéséről rendelkező mindenkori hatályos jogszabályban felsorolt bármely szakképesítés, annak bármely részcselekménye. c.) A mindenkor hatályos jogszabályok által meghatározott bármelyik egészségügyi szakma, egészségügyi szakterület, az annak alapján végzett tevékenységhez kapcsolódó diagnosztikai vagy terápiás eszköz, vagy az eszköz által kiváltott bármilyen károsodás, illetve a fenti szakképesítés gyakorlása során kifejtett magatartással, vagy annak hiányával okozati összefüggésben bekövetkezett bármilyen károsodás. d.) A Polgári törvénykönyv által szabályozott, vagy az ott leírtakból a bírói gyakorlat alapján következő bármilyen vagyoni és nem vagyoni kártérítési forma, annak bármelyik esete, illetve bármilyen kártérítési járadék. Az ütem 6. Kihagyhatatlan a rendeletből a biztosítási szerződés időbeli hatályának, az okozott, bekövetkezett és bejelentett károk hármasának időbeli rendezése. Biztosítóváltás esetén ugyanis, különösen, hogy az utóbbi időben csak a szerződés hatálya alatt okozott, bejelentett és be-
következett károkért áll helyt a biztosító, gyakran történik, hogy a korábbi biztosító már nem, míg az új még nem áll helyt, kivéve, ha többlet díjazásért a szolgáltató utófedezetet vagy előfedezetet vásárol. Ez a kérdés a rendelet alábbi javasolt előírásával megszűnhet, jelentősen korlátozódhat: A biztosítási szerződés hatálya kiterjed, a Ptk. általános elévülési szabályai mellett, a biztosítási időszak alatt okozott bekövetkezett és bejelentett, továbbá a biztosítási időszak alatt okozott és a biztosítási szerződés megszűnésétől számított három éven belül bekövetkezett és bejelentett, valamint a biztosítási időszak alatt okozott és bekövetkezett, de a biztosítási szerződés megszűnésétől számított három éven belül bejelentett károkért, illetve a biztosítási időszakot megelőző egy évben okozott, bekövetkezett, de már a biztosítási időszakban bejelentett károkért. A harmónia 7. Természetesen szükséges a rendet záró rendelkezései között előírni, hogy miként történhet annak alkalmazása a folyamatos biztosítási jogviszonyokban. Így meghatározandó, hogy – az egészségügyi szolgáltató a rendelet hatálybalépésének napját követően a jelen rendeletnek megfelelő tartalommal köteles felelősségbiztosítási szerződést kötni; – az egészségügyi szolgáltató a rendelet hatálybalépésének napján érvényesen fennálló határozatlan időre szóló felelősségbiztosítási szerződését az abban meghatározott biztosítási évfordulón a jelen rendelet szerinti tartalommal köteles megújítani; – az egészségügyi szolgáltató a rendelet hatálybalépésének napján érvényesen fennálló határozott időre szóló felelősségbiztosítási szerződésének lejártát követően köteles a jelen rendelet szerinti tartalommal szerződést kötni. Már megint Ilonka néni A kottából is látható, hogy rövid és egyszerű azt tartalmában és formájában megalkotni. Ha nem bonyolult, akkor szinte érthetetlen, hogy a szakmai felelősségbiztosítás nem is nagy-, hanem csak kamarazenekara miért marad mégis ilyen hosszú időn keresztül kotta nélkül. Ezen, ha lehet, azonnal változtatni kell, és nemcsak a zenei harmónia érdekében. Ilonka néni, igaz, idős kora miatt reszketegen, de gyönyörűen és pontosan írta a hangjegyeket, talán kérjük a segítségét?
KŐSZEGFALVI EDIT, JOGI OSZTÁLYVEZETŐ, BIZTOSÍTÁSI–MUNKAJOGI SZAKJOGÁSZ
A közalkalmazotti törvény 2009. január 1-jével történő módosítási szabályai szükségessé tették, hogy az egyes ágazatok területén a végrehajtási rendeletek is felülvizsgálatra kerüljenek.
A végrehajtási rendelet hatálya Ágazatunkban egységes szerkezetű kormányrendelet jelent meg 356/2008. (XII. 31.) szám alatt, amely felváltotta a korábbi 233/2000. (XII. 26.) rendeletet. Ezen végrehajtási rendelet már tartalmazza az ágazatspecifikus munkaköröket, illetőleg a közalkalmazottak által betölthető munkakörök fizetési osztály megnevezését illetőleg a többletképesítési szorzóra jogosító képesítéseket. Ezeket a szabályokat korábban a 3/2001. (II. 20.) EüM-rendelet tartalmazta, amely most hatályát vesztette. A végrehajtási rendelet a Honvédelmi Minisztérium és a Magyar Honvédség egészségügyi intézményeiben foglalkoztatott közalkalmazottak, illetőleg az igazságügyi és a rendészeti miniszter ágazatirányítása alá tartozó fegyveres szerveknél egészségügyi tevékenységet folytató közalkalmazottak, továbbá az Egészségügyi Minisztérium ágazati irányítási jogkörébe tartozó, de egészségügyi szolgáltatást nem nyújtó költségvetési szerveknél foglalkoztatott közalkalmazottak jogviszonya tekintetében is tartalmaz rendelkezést. Azaz, a korábbi szabályozáshoz képest a most megjelent végrehajtási rendelet a fentiekben nevesített minisztériumok ágazati irányítása alá tartozó szervezeteknél egészségügyi tevékenységet végző foglalkoztatottakra is szabályokat állapít meg. A közalkalmazotti törvény számos rendelkezése kapcsán adott felhatalmazást ágazati speciális szabályozás kialakítására. Ezért fontos megismernünk a végrehajtási kormányrendelet rendelkezéseit,
hiszen ezekkel együtt alkalmazhatóak a közalkalmazotti jogviszonyra vonatkozó jogszabályi előírások. A teljesség igénye nélkül a legfontosabb végrehajtási szabályokat kívánjuk bemutatni.
Alkalmazási feltétel, pályázati eljárási szabályok A végrehajtási rendelet az egészségügyi szakképzettséget, szakképesítést igénylő munkakörök tekintetében fogalmazott meg speciális szabályt. Azaz, ha egészségügyi dolgozóval kívánunk közalkalmazotti jogviszonyt létesíteni, akkor egyrészt lehetőség van a 18. életévet be nem töltött személlyel is jogviszonyt létesíteni, feltéve, ha a munkakörére előírt szakképzettség, szakképesítés megszerzésére irányuló képzés alatt áll. Másrészt, ha az egészségügyi dolgozói munkakör betöltésénél a jelentkező rendelkezik 3 hónapot meghaladó tartózkodásra jogosultsággal, a 2007. évi II. törvény alapján akkor vele is létesíthető közalkalmazotti jogviszony. Azaz, a speciális szabályok kizárólag az egészségügyi szakképzettséget, szakképesítést igénylő munkakörök betöltése érdekében került megfogalmazásra. Fontos az alkalmazással összefüggésben hangsúlyozni, hogy kötelező a közalkalmazotti jogviszony létesítésénél a büntetlen előélet igazolása, ez alól felmentés sem a végrehajtási rendelet, sem munkáltatói mérlegelés alapján nem adható. A közalkalmazotti jogviszony fő szabály szerint pályázat alapján létesíthető. Maga a törvény igen széles körben határozta meg a pályázat alóli mentesítéseket, és ehhez kapcsolódik az ágazatra vonatkozó végrehajtási rendelet is, amely az A–D. fizetési osztályba sorolt közalkalmazottak esetén, illetőleg a központi gyakornoki rendszerben történő foglalkoztatással létesített jogviszonynál a pályázat mellőzhetőségét írja elő. Ez a gyakorlat nyelvére
lefordítva azt jelenti, hogy valójában az F–H. fizetési osztálynál kell a munkáltatónak vizsgálni, hogy a közalkalmazotti jogviszony létesítése esetén van-e a kötelező a pályáztatás vagy sem. A magasabb vezető és vezetői megbízás kinevezés ellátására irányuló pályázati felhívást kötelező az Egészségügyi Közlönyben is megjelentetni a Kormányzati, Személyügyi Szolgáltató és Közigazgatási Képzési Központ internetes oldalán való közzététel, illetőleg a fenntartó székhelyén és a munkáltató telephelyén szokásos módon való közzététel mellett, amely keretében az állás betöltésének a várható időpontját is meg kell jelölni. Részletes szabályokat találunk a pályázat lefolytatása tekintetében, és ezzel összefüggésben érdemes kiemelni azon rendelkezést, amely e szabályok alkalmazását írja elő azon egyszemélyi felelős vezető, illetőleg azon intézményi gazdasági igazgató pályázati eljárása kapcsán, ahol munkaviszony létesítésére kerül sor a vezetői feladat ellátása tekintetében. Fontos új szabály, hogy amennyiben a pályázati eljárás lezárásával nem kerül sor a vezető megbízására vagy kinevezésére, akkor eredménytelenné kell nyilvánítani a pályázati eljárást, és az eredménytelenné nyilvánítástól számított 30 napon belül a pályázati eljárást meg kell ismételni. Azaz, nem mérlegelési jogkörbe tartozik, hogy új pályázati eljárás kiírásra kerül vagy sem, hanem a jogszabályi előírások alapján határidőhöz kötötten kell az új pályázati eljárást ismételten megindítani. Két esetben van ez alól kivétel, az egyik eset, hogy amennyiben 90 napon belül már kétszer a vezetői megbízás vagy kinevezés tekintetében eredménytelen a pályázati eljárás, ebben az esetben a pályázati eljárás mellőzésével is betölthető a vezetői állás, illetőleg ellátási érdekből szintén lehetőség van a pályázat mellőzésére. A közalkalmazotti jogviszony létesítésével összefüggésben szükséges utalni, hogy bővült a próbaidő mellőzé-
39 | Kórház 2009/1–2. PARAGRAFUS
A közalkalmazotti törvény végrehajtása az egészségügyi ágazatban
PARAGRAFUS Kórház 2009/1–2. | 40
sének esetei. Így, ha orvosigazgató, ápolási vagy gazdasági igazgató, illetőleg ágazatspecifikus osztályvezetői vezetői megbízás érdekében kerül sor közalkalmazotti jogviszony létesítésére, ebben az esetben mellőzni kell a próbaidőt, ha az érintett pályázó a közalkalmazotti jogviszony létesítésénél rendelkezik legalább 5 éves költségvetési szervnél eltöltött szakmai gyakorlattal. Magasabb vezető, vezetői megbízás, kinevezés A közalkalmazotti törvény a végrehajtási jogszabályok körébe utalta annak szabályozását, hogy az intézmény szempontjából mely magasabb vezetői munkakört kell munkaviszony keretében betölteni, illetőleg mely vezetői beosztások minősülnek magasabb vezetői beosztásnak és mely vezetői, magasabb vezetői faladat látható el önálló munkakörben. A végrehajtási rendeletünk az intézményvezetői munkakör vonatkozásában fogalmazta meg, hogy az intézmény egyszemélyi felelős vezetőjével munkaviszonyt kell létesíteni. Ez a szabály annyiban módosult 2009. január 1-jétől, hogy amennyiben az intézményvezető munkaviszony keretében látja el a vezetői feladatát, akkor az intézmény gazdasági igazgatója is munkaviszony keretében kell hogy ellássa a vezetői feladatát. Fontos e szabállyal kapcsolatosan megjegyezni, hogy a gazdasági igazgató vonatkozásában ez a szabály csak akkor alkalmazható, ha a főigazgató munkaviszony keretében látja el a vezetői tevékenységet. Ha közalkalmazotti jogviszonyban magasabb vezetői megbízás mellett, akkor a gazdasági igazgató is csak közalkalmazotti jogviszonyban láthatja el a vezetői feladatot. A végrehajtási rendelet nem valamenynyi egészségügyi szolgáltató vonatkozásában engedi alkalmazni ezt a szabályt, hiszen visszautal a 2006. évi CXXXII. törvényre, amelynek 13. § (1) bekezdése alapján a szakellátásból évi 500 millió forint bevételre szert tevő, finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatók egyszemélyi felelős vezetőire és annak gazdasági igazgatójára kell alkalmazni ezt a szabályt – kivéve az egyetemi, illetve a klinikai vezetőkre és azok gazdasági igazgatóira. Szükséges e körben utalnunk arra, hogy végrehajtási rendelet nem tartalmaz átmeneti rendelkezést a jelenleg betöltött intézményvezetői illetve gazdasági igazgatói megbízás tekintetében, így álláspontom szerint csak új pályázat kiírása esetén van lehetőség arra, hogy
úgymond munkaviszony létesítésére kerüljön sor akár az intézmény vezetője, vagy akár ahhoz kapcsolódóan a gazdasági igazgatóval, illetőleg közös megegyezés esetén, amelynek keretében a közalkalmazotti jogviszony megszűnik, és munkaviszony kerül létesítésre. A végrehajtási rendelet nevesíti a magasabb vezetői beosztásokat. Így az in-
tézményvezetésre adott megbízás, azaz a főigazgató, az orvosigazgató, ápolási igazgató, illetőleg az egészségügyi szolgáltatást nem nyújtó költségvetési szerveknél az intézményvezető általános vagy szakmai helyettese minősül magasabb vezetőnek. Az intézmény önálló szervezeti egységének vezetője, vagy a munkamegosztás szempontjából elkülönült szervezeti egység vezetője minősül vezető beosztásnak az egészségügyi ágazatban. Sajátos szabályok kerültek megfogalmazásra a gazdasági igazgató tekintetében. Ugyanis ha nem munkaviszony keretében látja el a főigazgató az egyszemélyi felelős vezetői teendőket, akkor a gazdasági igazgató vonatkozásában önálló vezetői munkakört kell létesíteni, azaz, nem magasabb vezetői megbízást kap a gazdasági igazgató, hanem a kinevezett önálló vezetői munkakört tölt be azzal, hogy ez a kinevezett vezetői munkakör magasabb vezetői beosztásnak minősül. E körben utalnunk kell a közalkalmazotti törvény a 2008. évi CX. törvénnyel történő módosításának záró rendelkezéseire. A törvény 12. § (15) bekezdése rendelkezik arról, hogy ha törvény erejénél fogva alakul át a korábbi vezetői megbízás vezetői munkakörré, akkor ez határozatlan időre szóló vezetői munka-
körré kell hogy átalakuljon, függetlenül attól, hogy a korábbi vezetői megbízás határozatlan vagy határozott idejű volt. Azaz, a gazdasági igazgatói kinevezett önálló vezetői munkakör határozatlan időre szóló kinevezéssé alakul át, azzal, hogy magasabb vezetői beosztásúnak minősül ez az önálló gazdasági vezetői munkakör. A kinevezett önálló munkakörű gazdasági vezetőnek az illetmény megállapítására vonatkozó szabályok tekintetében is tartalmaz átmeneti rendelkezést a fenti törvény 12. § (15) bekezdése. Ugyanis a közalkalmazotti törvény 66/A. §-a is ehhez kapcsolódóan a törvény 3. sz. melléklete szabályozza, hogy a kinevezett vezetőnek hogyan kell a garantált illetményét megállapítani. Figyelemmel arra, hogy a törvény erejénél fogva alakul át a korábbi vezetői megbízása a gazdasági vezetőnek kinevezett vezetői munkakörré, így az átmeneti szabályok garantálják azt, hogy a 2008. december 31-én részére megállapított illetmény, illetmény pótlékai együttes összegénél nem lehet kevesebb a kinevezett vezetőként megállapított besorolási illetménye. Szükséges a vezetők, magasabb vezetőkkel összefüggésben arra is utalnunk, hogy változatlanul hatályos a 13/2002. (III. 28.) EüM-rendelet, amely a képesítési követelményeket fogalmazza meg, mind az intézményvezető, mind az orvosigazgató, mind pedig az ápolási igazgató és a gazdasági igazgató tekintetében. Fontos utalnunk arra is, hogy ezeket a szabályokat akkor is alkalmazni kell, ha az intézményvezető vagy a gazdasági igazgató munkaviszony keretében tölti be a vezetői feladatát. A vezető feladat ellátására vonatkozó szabályokat összegezve Azon intézményekben, ahol a jogszabályi feltételek adottak, ott a főigazgató munkaviszony keretében látja el a feladatát, ha erre vonatkozóan 2008. január 1. után pályázat kiírására került sor, és ebben az esetben, ha a gazdasági igazgatói feladat ellátását pályázat útján kívánják betölteni, akkor a pályázatnak szintén munkaviszony keretében betöltött vezetői feladatra kell vonatkoznia. Azon intézmények esetében, ahol közalkalmazotti jogviszony keretében történik a magasabb vezetői feladat ellátása, ott az intézményvezető, az orvosigazgató, az ápolási igazgató a közalkalmazotti kinevezése mellett magasabb vezetői megbízás keretében látja el a feladatokat, a gazdasági igazgató pedig kinevezett önálló vezetői munkakörben.
Illetménypótlék-rendszer A közalkalmazotti törvény lehetőséget biztosít arra, hogy adott ágazatok tekintetében végrehajtási rendelet a törvényben nevesített pótlékokon túl további pótlékot határozzon meg, valamely munkakörbe tartozó általános eltérő munkafeltételekre alapozva. A korábbi úgynevezett munkahelyi pótlékot 2009. január 1-jétől a diagnosztikai, asszisztensi, traumatológiai, intenzív terápiás, infektológiai, pszichiátria vagy ápolási, illetve asszisztensi illetménypótlékként nevesíti a rendelet. Azaz, nem egységesen munkahelyi pótlékként nevesíti a pótlékot, hanem munkakörönként különböző pótlékelnevezést használ, és ehhez kapcsolódóan a pótlékalap 150, 120 és 36%-ban szabályozza a pótlék mértékét. 2009. január 1-jén a pótlékalap változatlanul 20 000 Ft, ennek százalékos mértéke került a végrehajtási rendeletben meghatározásra az adott munkakörhöz kapcsoltan. Az új megnevezéseknél szükséges utalnunk arra, hogy több asszisztensi pótlék került meghatározásra. Van egy általános asszisztensi pótlék és van nevesített munkakörökhöz kapcsolt asszisztensi pótlék. A pótlékmértékek eltérőek. Így például a műtőben foglalkoztatott műtős szakasszisztens a pótlékalap 150%-át kapja meg asszisztensi pótlékként, vagy a szülészeti osztályon foglalkoztatott szülésznő a pótlékalap 120%-át kapja meg asszisztensi pótlékként, ezzel szemben a nem nevesített asszisztensek, szakasszisztensek részére a pótlékalap 36%-át kell megállapítani ezen a címen. Azaz, figyelni kell az asszisztensi pótlék tekintetében, hogy a végrehajtási rendelet milyen munkakörökhöz kapcsolja a pótlékot, hiszen ettől függ, hogy a pótlékalap milyen százalékát kell meghatározni. Azaz, ugyanolyan néven, mégis más munkakörhöz kapcsolódnak az asszisztensi
pótlékok, és ebből adódóan a pótlékalap eltérő százaléka kerül pótlékként meghatározásra. Fontos a pótlékokkal kapcsolatosan utalnunk arra, hogy a végrehajtási rendelet lehetőséget ad arra, hogy amenynyiben a kollektív szerződés élt korábban azzal a lehetőséggel, hogy munkahelyi pótlék címén pótlékot állapított meg, vagy a megállapított munkahelyi pótlék mértékét megemelte, akkor önmagában a végrehajtási rendelet módosítására tekintettel nem kötelező a kollektív szerződés rendelkezéseit felülvizsgálni a kollektív szerződés hatályának a fennállásáig. Azaz, nem kell áttekinteni például, hogy az egyes asszisztensi munkakörökben hogyan viszonyul a végrehajtási rendeletben meghatározott pótlék a kollektív szerződésben meghatározott pótlékhoz. Mindaddig, ameddig a kollektív szerződés nem kerül módosításra vagy felmondásra, addig a kollektív szerződésben nevesített munkahelyi pótlék néven megállapított pótlékok folyósításra kerülhetnek. Ha azonban felülvizsgálják a kollektív szerződést, azaz módosítják, illetve azt felmondják, akkor már a végrehajtási rendeletben nevesített munkakörökhöz az ott megállapított pótlékokat kötelező módon meg kell adni természetesen azzal, hogy változatlanul lehetősége van a kollektív szerződéseknek, hogy a végrehajtási rendeletben meghatározott pótlékokon túl további pótlékot állapítson meg. Magasabb mértékű műszakpótlék A közalkalmazotti törvény 2009. január 1-jétől nem tartalmazza már azt a szabályt, hogy amennyiben a törvény hatályba lépése előtt jogszabály magasabb mértékű műszakpótlékot állapított meg, azt változatlanul folyósítani kell az érintettek részére. (Kjt. 84. § (2) bekezdés.) Ágazatunkban ez a megszakítás nélküli munkarendben foglalkoztatottakat érintette, ahol a korábbi jogszabály a jelenlegi 40%-os éjszakai pótlék helyett 50%-os éjszakai pótlékot állapított meg. Figyelemmel arra, hogy a közalkalmazotti törvény e korábban megállapított magasabb mértékű pótlék folyósítására nem ad lehetőséget, e törvényre hivatkozva ilyen magasabb mértékű pótlék nem folyósítható a közalkalmazottak számára. Ugyanakkor a műszakpótlékok vonatkozásában a Munka törvénykönyve nem zárja ki, hogy magasabb mértékű műszakpótlék megállapítására kerüljön sor kollektív szerződésben vagy a munkáltató intézkedése alapján. Így ha az adott egészségügyi intézményben az
éjszakai munkát végzőknél változatlanul 50%-os éjszakai pótlékot kívánnak biztosítani, akkor ezt vagy kollektív szerződésben vagy munkáltatói intézkedés alapján kell megállapítani, mert ennek hiányában már jogszabályi felhatalmazás nincs a pótlék folyósítására. Összegzés 2009. január 1-jétől módosult a közalkalmazotti törvény és teljesen új végrehajtási jogszabály jelent meg az egészségügyi ágazat vonatkozáságban. Szükséges a jogszabályokon túl azonban áttekinteni a 2008. évi CX. törvényt és a 2008. évi LXI. törvényt, hiszen e törvényeknek a záró rendelkezéseiben találunk olyan átmeneti szabályokat, hogy a hatályba lépéssel összefüggésben hogyan kell a 2009. január 1-jével hatályba lépett törvényi rendelkezéseket alkalmazni. Így például az összeférhetetlenség szabályai, a kinevezett vezető vonatkozásában vagy a határozott időre alkalmazottak végkielégítése kapcsán találunk az átmeneti rendelkezések között eligazító szabályokat, így ezek ismerete mellett tudjuk csak jogszerűen alkalmazni ezen új szabályokat. 2009. január 1-jétől nemcsak a közalkalmazotti törvény végrehajtási szabályai, hanem a Munka törvénykönyve, illetőleg az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről szóló 2003. évi LXXXIV. törvény rendelkezései is módosultak. (Jogállási törvény.) Ez utóbbiból az úgynevezett összeférhetetlenségre vonatkozó szabályokat emelném ki, hiszen e körben szigorú rendelkezéseket fogalmazott meg a közalkalmazotti törvény. Az ágazatunk tekintetében az úgynevezett jogállási törvény 15/B. §-a ad felmentést bizonyos összeférhetetlenségi szabályok alól. Így az általános összeférhetetlenségi szabályokat e rendelkezések alkalmazása mellett kell a magasabb vezetők és a vezetők, illetve pénzügyi kötelezettséget vállalók körében alkalmazni. Szükséges e körben utalnunk még arra is, hogy a közalkalmazottak jogállásáról szóló törvény 43/A. §-ában megfogalmazott összeférhetetlenségi szabályokat nem kell alkalmazni az egészségügyi intézményeknek, hiszen e szolgáltatói feladatok a költségvetési intézményi körbe nem tartoznak. Így a munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyra vonatkozó úgymond általános tilalmi szabályokat nem kell alkalmaznunk, csupán a Kjt. 41. §-ában foglalt szabályokat a jogállási törvényben foglalt mentesítési szabályok mellett.
41 | Kórház 2009/1–2. PARAGRAFUS
A magasabb vezetői, illetőleg vezetői megbízással rendelkezők vezetői pótlékára a végrehajtási rendeletnek a 3. sz. mellékletében foglalt rendelkezések az irányadóak. Fontos utalnunk e körben a közalkalmazotti törvény 75. § (2) és (3) bekezdésére, amely lehetőséget biztosít kollektív szerződésben, jogszabályban megállapított pótlék mértékénél magasabb pótlék megállapítására azzal, hogy amennyiben a jogszabály az illetménypótlék-mérték alsó–felső határát egyaránt meghatározza, a felső határnál magasabb illetménypótlékot a kollektív szerződés sem állapíthat meg.
INFORMATIKA Kórház 2009/1–2. | 42
Együtt sírunk, együtt nevetünk ZÖLDI PÉTER
„Az ISH és partnerkórházai szimbiózisban élnek egymással” – véli Korvin Bence, a cég tavaly nyáron kinevezett kereskedelmi igazgatója, akit a multinacionális világ és a magyar egészségügyi informatika összefüggéseiről kérdeztünk.
– Milyen fantáziát lát egy fiatal, IT-üzletágban dolgozó menedzser az egészségügyben és az egészségügyi informatikában? – Előző munkahelyemen, a Pannonnál az Üzletfejlesztési Igazgatóságon többek között hozzám tartoztak a cég által szponzorált K+F projektek és a saját fejlesztésű egészségügyi projektek. Így nyílt némi rálátásom az egészségügyre. Amikor megérett a helyzet arra, hogy váltsak, ez volt az egyik célterületem. Az egészségügyi informatika pedig eddigi életpályámból adta magát. Azért gondoltam, hogy itt érdemes elhelyezkedni, mert azt látom, hogy nagyon komoly fejlődés előtt áll a szektor. Egyrészt olyan sok a feladat, a probléma, hogy óriási a fejlődési potenciál, és óriási a tőkevonzó erő. Másrészt a magyar egészségügyben a magántőke is kezdi felfedezni a minőségi szolgáltatást. Ma Magyarországon létezik egy olyan fizetőképes középréteg, amelynek van lehetősége és igénye arra, hogy magának saját egészségügyi extraszolgáltatásokat vásároljon. – Miért éppen az ISH Kft.-t választotta? – Mert így alakult az életem. Egy fejvadász cég keresett meg, így találkoztam először a céggel. Természetesen az ISH nevet korábban már hallottam. Az első beszélgetés előtt, majd az interjún is világos volt számomra, hogy ez egy komoly, többmilliárdos forgalmú, piacvezető cég. Komoly perspektívát jelent, hogy a magyar egészségügyi informatikai meghatározó szereplője, és azon kevés infor-
matikai cég között tartanak bennünket számon, amely nem csak beszél arról, hogy mit tud csinálni, hanem el is végzi a feladatot. Még akkor is, ha a mi rendszerünkben is találhatóak kisebb-nagyobb hibák. A piaci visszajelzésekből azonban egyértelmű: meghálálják, ha teljesítmény is van a kommunikációnk mögött. – Fél év telt el belépése óta. Hogyan látja, jó cégre váltott? – Pályafutásom alatt most érzem igazán, hogy valóban hasznos területen dolgozom. Persze az is hasznos volt, amikor mobiltelefóniával foglalkoztam, de most nagyon jó érzéssel tölt el, hogy a gyógyításban segédkezünk, és aktívan támogatjuk a gyógyítást. Ez a betegek számára is számtalan előnnyel jár, és a rendszer egésze szempontjából is hatékonyabbá teszi a működést. Tavaly nyáron helyes döntést hoztam, mert látom, van tartalom a mi piaci fellépésünk mögött. Másrészt azt látom, hogy a külföldi piacokon nagy tartalékok vannak, és jelen információm szerint az egyetlen magyar egészségügyi
Korvin Bence
informatikai cég vagyunk, amelynek jelentős külföldi referenciái is vannak. – Azt mondják, hogy a magyar kórházak 80 százalékában integrált informatikai rendszer található. Hogyan tudják Önök még jobban növelni ezt az arányt? – A magyar piac telített, két-három erős szereplővel, ezért világos, hogy nem lesz soha 98 százalékos piaci részesedésünk. Ez nem is baj, mert ebből két irány következik: az ügyfélbázis bővítése, illetve a már meglévő ügyfeleknek magasabb szintű szolgáltatás, több tartalom nyújtása. Az Ön által említett 80 százalék persze előbb-utóbb 100 százalék lesz. Nem feltétlenül úgy, hogy minden jelenlegi kórháznak lesz informatikai rendszere. Inkább a jelenlegi kórházak száma az összevonásokkal csökkenhet, hiszen az egészségpolitika hangsúlyt helyez a központosítási törekvésekre. Ez alapvetően jó irány. – Mi a helyzet azokkal az intézményekkel, amelyeknél már működik integrált informatikai rendszer? – Az elmúlt években volt arra példa, hogy egy kórház az egyik nagy szállítótól egy másik nagy szállítóhoz szerződött. A tapasztalatunk az, hogy a versenyt fel tudjuk venni, akár árazásról, akár szolgáltatás minőségről van szó, és fel is vesszük. Nem zárkózunk el a piaci megmérettetéstől és a piaci kihívásoktól. Nagyon fontosnak tartom, hogy egy cégnek komoly versenytársa legyen, mert ez hozzájárul az egészséges piaci működéshez. – Milyen hasonlóságok és különbségek tapasztalhatóak a mobilkommunikációs és az egészségügyi informatikai piac között? – A kereskedelmi eszközök teljes mértékben eltérnek. A mobilkommunikáció tömegpiac, ott nagyon fontosak a marketingkommunikáció eszközei: a hirdetések, tévérek lámok, a szponzoráció. Az egészségügyi piacon a marketingkommunikációnak egyelőre nincs döntő szerepe, de tény, a szemléletmód változásával idővel még sokkal fontosabbá válik. Ahogyan
INFORMATIKA Kórház 2009/1–2. | 44
előtérbe kerül a korszerű menedzsmentszemlélet, egyre fontosabbak lesznek a piacgazdaságban működő módszerek és lehetőségek. Ez a piac sokkal lassabbnak tűnik, lassabbak a folyamatok, és a döntéshozatal, és mivel nagyobb értékű rendszerekről van szó, komolyabbak is a döntések. Számomra meglepő, hogy a magyar piacon kevésbé jelentősek a multinacionális hátterű egészségügyi informatikai cégek. Magyar cégek, magyar emberekkel és módszertannal dolgoznak. Ám ahogyan a piac professzionalizálódik, úgy kell a magyar piac ismeretét, a kapcsolatrendszert és a tudást megőrizve tanulni a multiktól és ellesni azt a módszertant, amely mentén egy cég is profibban tud működni. Egyébként a kórházaknak is ebbe az irányba kellene haladnia, akár beszerzés, akár folyamatmenedzsment, akár a személyzeti kiválasztás, HR-politika tekintetében. Minden jel arra mutat, hogy egy kórháznak is cégként kell működnie, hiszen abból a kevés pénzből ami van, csak így tudja majd kihozni a maximumot. – Korábban is egy háromszereplős piacon dolgozott. Az integrált informatikai rendszerek piacán is három jelentős szereplő található. Mennyiben jelent ez hasonlóságot? – Ha a szereplők számát nézzük, szinte egyezik a piac, hiszen a mobilkommunikációban és itt is három jelentős szereplő van. Annyiban mindenképpen hasonlít a két terület, hogy egy-egy ügyfélnél a pozíciók legfeljebb három esélyesek, persze bizonyos részterületeken van több szereplő, illetve léteznek olyan cégek, amelyek egy-két kórházban jelen vannak. A három szállító piaci részesedése azonban domináns, ezért ők indulnak eséllyel a pályázatokon. Nekünk egymással kell versenyeznünk technikai, technológia és anyagi értelemben. Ez hasonló volt a mobilvilágban is. – Hogyan lehet ötvözni a multinacionális marketing módszereket és a magyar egészségügyi piac sajátosságait? – Az informatikai szolgáltatók és a kórházaknak csak úgy képesek a kevés pénzből jó szolgáltatást nyújtani, ha a megtermelt haszonra helyezik a hangsúlyt. Azok a forintok amelyeket nálunk informatikára elköltenek, nem önmagukért való költségek, hanem kimutathatóan meg fognak térülni, akár a jelentések pontosságában és az így kapott finanszírozás nagyságában, akár a belső folyamatok szervezésében, például az SAP esetén, akár az ellátható betegek számának maximali-
zálásban. Ezek olyan befektetések, amelyek a megtérülésük miatt, és nem azért valósulnak meg, hogy ne a DOS, hanem a Windows képernyőjét nézzük munka közben. A multinacionális tapasztalatok mindenképpen felhasználhatóak a belső folyamatok szervezésében, és a hasonló gondolkodás implementálásában, például a projekt alapú, valamint költséghaszon alapú gondolkodás következes végig vitelében. Mi pénzből, nyereségből élünk, tehát olyan projekteket tudunk elvállalni, amit nyereségesen tudunk zárni; olyan projekteket, ahol a magas szintű szolgáltatásoknak megvan a fedezete. Ügyfeleink ugyanis akkor kaphatják meg az általuk elvárt szolgáltatási színvonalat, ha mi nem kerülünk erőforrászavarba, és a mi fejlődésünk is fenntartható. – Tehát az ISH és partnerkórházai szimbiózisban élnek egymással? – Együtt sírunk, együtt nevetünk. Nekünk akkor jó, ha az ügyfeleinknek is jó. Akkor tudunk együtt élni a piaccal, ha az előre megy. A tapasztalataink is azt mutatják, hogy úgy tudunk sikeres együttműködéseket kialakítani, ha mi szimbiózisban élünk a kórházakkal, egyetemekkel, ismerjünk a gondjaikat, bajaikat, és megfelelő válaszokat tudunk ezekre adni. – Ennek tükrében hogyan értékeli az ISH nemzetközi terjeszkedését? – Magyar cég vagyunk és a magyar piacról élünk. A külföldi lehetőségek közül van, ami megvalósult, ám ezek elsősorban lehetőségek, amelyekkel természetesen szeretnénk minél jobban élni. Viszont semmiképpen sem szeretnénk a hátországunkat, alapjainkat veszélyeztetni azzal, hogy elhanyagoljuk. Úgy látjuk, hogy a magyar egészségügyi informatika a régió országaival való összehasonlításban nagyon jól áll. Nyugat-Európához képest ugyan pár éves elmaradásban vagyunk, de a régió számos országára ugyanez igaz Magyarországhoz képest.
– Hogyan hozható be a Nyugat-Európától való elmaradás? – A legújabb technológiák már elérhetőek Magyarországon, elterjedésüknek elsősorban anyagi és szemléletbeli akadályai vannak. Láttam olyan kórházat, ahol a kinyomtatott e-mailt érkeztetik, lebélyegzik és lefűzik. De van olyan intézmény is, ahol már működik dokumentummenedzsment rendszer. Léteznek tehát kihívások, amelyektől nem félünk, mert az elmúlt évtizedben sokszor segítettünk a szemléletváltás megvalósításában. Nyilván nehezebb az anyagi akadályokon segíteni, mi ebben közvetíteni tudunk a források és kórházak között, akár finanszírozással, vagy akár úgy is, hogy segítünk a pályázati lehetőségek felfedezésében és elnyerésében. A felfogásbeli nehézségeken pedig folyamatos oktató-nevelő munkával próbálunk túllépni, és megpróbáljuk rávenni partnereinket, hogy használják azokat az eszközöket, amelyek rendelkezésükre állnak. A technológiai váltás éppen folyamatban van: intézményeink hamarosan áttérnek a webes technológiát képviselő e-MedSolution rendszerre. Ez az ő elemi érdekük is, egyrészt azért, mert régi termékünk életciklusának végére ér, másrészt bizonyos kérdésekre, például a távoli webes elérésre, képalkotó diagnosztikai támogatásra az e-MedSolution sokkal jobb lehetőséget nyújt. – Milyen jövőképet tud megfogalmazni az elmúlt hónapok tapasztalatai alapján? – Az én vízióm az, hogy a magyar egészségügy, az itt működő kórházak és vállalkozások számára a leghatékonyabb kitörési lehetőség a professzionális működés megvalósítása. Persze, ehhez fel kellene számolnunk az elmúlt évtizedekben berögzült szokásokat és beidegződéseket, és profibbá kellene válni, úgy, hogy mindannyian megtanuljuk azt a piaci környezetben működő szereplőktől, amit érdemes.
PÁLYAKÉP Korvin Bence 1998-ban végez az egri Tanárképző Főiskolán, majd másoddiplomás közgazdász képzésben vesz rész. Szakmai pályája során informatikai és telekommunikációs cégeknél dolgozik. 2003-tól a Pannon GSM Disztribúciós Igazgatóság hálózatfejlesztési vezető szakértője. Később a cég Üzletfejlesztési Igazgatóságán a „non-voice termékek” termékmenedzsmenttel, árazással, pozícionálásával, külföldi projektekkel foglalkozó osztályvezetője. 2008 nyarától az ISH Kft. kereskedelmi igazgatója. Angolul beszél. Nős, van egy kétéves kisfia. Szabadidejében szívesen fallabdázik, hegyi biciklizik és fut.
KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA Kórház 2009/1–2. | 46
DRX-1 – világújdonság a digitális röntgentechnológiában TIM WOJCIK, KUTATÓ, CARESTREAM HEALTH
Az
egészségügyi szolgáltatók gyors és egyszerű megoldásokra vágynak, hogy a filmes röntgentechnológiát átállítsák a digitális technológiára. A jelenleg piacon lévő technológiák használata kompromisszumokat követel meg: a hagyományos direkt digitális (DR) rendszerek miatt fel kell újítani a röntgenlaborokat, a piacon lévő hordozható DR-detektorok miatt át kell alakítani a röntgenberendezéseket. Ezeket ráadásul nem lehet állandóan használni, mert fel kell tölteni akkumulátorukat, illetve adatátviteli kábellel kell üzemeltetni, amely rontja a pozicionálást és a termelékenységet. A hagyományos foszforlemezes (CR) rendszereket könnyen üzembe lehet helyezni a meglévő röntgentechnológiára alapulva, de termelékenységük elmarad a DRrendszerekétől, a kiolvasáshoz, majd a foszforlemez törléséhez szükséges többletidő miatt. Fejlesztési célok Ezért alakult ki a Carestream Health kutatólaboratóriumában az a vélemény, hogy egy vezeték nélküli technológiát alkalmazó, röntgenkazetta méretű DR-detektor
egyesíthetné a DR-technológia előnyeit a CR-rendszer kényelmével. Amellett, hogy egy ilyen rendszernek kompaktnak kell lennie, tartós és könnyű detektort kell alkotni, hogy a radiográfusok munkakörülményeit könnyebbé tegyük. A folyamatos használathoz pedig kivehető akkumulátorokra van szükség. Hosszú évekig jelentős fejlesztési kihívások hátráltatták az ideális megoldást. A legtöbb létező DR-detektor térfogata ugyanis két-háromszorosa volt a hagyományos röntgenkazettáénak. A képalkotó felület méretének csökkentése lehetővé tette volna a szükséges elemek elhelyezését, ám ez korlátozta volna a rendszer felhasználási lehetőségeit. Egy kábel nélküli, röntgenkazetta méretű detektor tervezése nem csak kompakt formát feltételezett, hanem különlegesen hatékony energiafelhasználást és vezeték nélküli kommunikációt. Kihívások A korábban Kodak márkanéven ismert Carestream Health a szakmai célok meghatározását követően, a mérnöki teljesítményt kitartással és elkötelezettséggel kombinálva fejlesztette ki a DRX-1 techno-
lógiáját. A digitális képalkotó diagnosztikai megoldások meghatározó szereplőjeként a cég hét új szabadalmat jelentett be a Carestream DRX-1 rendszer fejlesztése során, és megalkotta az első vezeték nélküli, 35x43 cm-es kazetta méretű, könnyű és tartós digitális röntgendetektort. A detektor egy 1 mm-nél vékonyabb üveg alapú érzékelő panelt, képalkotó komponenseket, kivehető akkumulátort és a vezeték nélküli kommunikációhoz szükséges technológiát tartalmaz. A speciális felhasználásra tervezett háromakkumulátoros töltő biztosítja, hogy az akkumulátorok mindig rendelkezésre álljanak. A detektorhoz egy érintőképernyős kezelőpult tartozik, amelyen jó minőségben lehet megtekinteni az előnézeti képeket, és a felvételek PACS-rendszerbe, nyomtatóra vagy más hálózati eszközökre továbbíthatóak. Innováció a gyakorlatban A rendszer fejlesztése során hat jelentős innováció valósult meg. 1. Nagy sűrűségű integrált áramkör A detektor kis térfogatban komplex funkcionalitást nyújt. A röntgenkazettának
2. Masszív rendszer, amely védi a vékony üvegszenzort és elválasztja az egyes komponenseket a külső toktól Tanulmányozták a laptopok és más elektronikus eszközök ütésálló képességét, és hónapokat töltöttek el az anyagvizsgálattal és analitikus modellezéssel. Ennek eredményeként speciális anyagokat választottak ki, amelyek megfelelően beágyazzák a detektor egyes komponenseit, és védik a rázkódás, leesés következményeitől. 3. Nagy kapacitású, hosszú élettartamú cserélhető akkumulátor A legtöbb laptopban használt lítiumion akkumulátorok nem feleltek meg erre az alkalmazásra. Ehelyett a nagy kapacitású lítium-polimer technológiát részesítették előnyben, amely nagyobb teljesítményt és hosszabb élettartamot jelent. A detektort úgy tervezték, hogy egy feltöltéssel 90 felvételt készíthessen, amely az átlagos vizsgálati terhelés mellett négy órát meghaladó használatot jelent. Egy háromakkumulátoros töltő biztosítja azt, hogy mindig rendelkezésre álljon teljesen feltöltött akkumulátor. A tökéletes működéshez egy alacsony
zajú áramforrásra volt szükség, amelyet egy speciális zajcsökkentő áramkörrel oldottak meg. 4. A detektort gyorsan aktiváló mechanizmus, amely ugyanakkor minimalizálja az áramszükségletet A detektor amorf szilikon tranzisztorokat tartalmaz, amelyek új működési módszerek és kalibrációs algoritmusok kifejlesztését igényelte. A minél alacsonyabb fogyasztás érdekében a detektor bizonyos részei állandóan készenléti üzemmódban vannak. A nagy áramszükségletű részeket közvetlenül az expozíció előtt aktiválják és a képalkotás után azonnal kikapcsolják. 5. Kettős képfeldolgozás a detektorban és a kezelőpulton A detektorba intelligens megoldásokat építettek be, hogy a vezeték nélküli adatátvitelt minél hatékonyabban valósítsák meg. A rendszer lehetővé teszi az alacsony felbontású képek gyors megtekintését, ezalatt zajlik a teljes felbontású képek áttöltése a kezelőpultra. Amennyiben a vezeték nélküli kapcsolatban átmeneti hiba lép fel, a detektor tárolja a képet, amely egy készenléti tartalék kábelen keresztül nyerhető ki a kezelőpulton. 6. Önellenőrzési rendszer A detektor ellenőrzi magát, mielőtt a röntgencső exponál. A véletlen vagy pontatlan expozíció megelőzése érdekében a detektort nem lehet használni, amikor az nem áll készen a felvételkészítésre. Ebben az esetben egy elektronikai
VÉLEMÉNY Gémes László, a Carestream Health termékeket Magyarországon forgalmazó Medimat Kft. ügyvezető igazgatója szerint a világ egyre inkább a digitális radiológiáról szól. Ugyanakkor azok a rendelkezésre álló források, amelyekből a kórházaknak gazdálkodnia kell, nem teszik lehetővé, hogy direkt digitális gépparkot építsenek ki. A Carestream DRX-1 olyan átmenet az olcsóbb, foszforlemezes digitális technika és a direkt digitális technológia
között, amellyel funkcionalitását tekintve direkt digitális eszközhöz és munkakörnyezethez jutnak a felhasználók, megfizethető áron. Az intézeti menedzsment számára, legyen szó szakrendelőről, sürgősségi vagy kórházi radiológiai osztályról, olyan eszközt jelent a DRX-1, amellyel ugyanolyan munkafolyamatot lehet biztosítani, mint a beruházási költséget nehezen kitermelő direkt digitális csúcskészülékekkel.
mechanizmus meggátolja, hogy az expozíciós jel eljusson a röntgengenerátorig, így előzve meg a pontatlan vagy ismételt felvételkészítést. Az akkumulátor lemerülése előtt a kezelőpulton felirat figyelmezteti az operátort a cserére. Széles felhasználói bázis és imponáló előnyök Az új rendszert úgy tervezték, hogy minél szélesebb felhasználói kör számára legyen ideális megoldás: radiológiai osztályok, sürgősségi osztályok,
A DRX-1 hátlapja az akkumulátorral műtők, szakrendelői röntgenek, hordozható röntgenek és magánrendelők profitálhatnak a rendszer alkalmazásából. A DRX-1 rendszer széles körű előnyöket nyújt mind az egészségügyi szolgáltatók, mind a betegek számára. Bármilyen méretű radiológiai munkahely számára lehetővé teszi a DR-technológia flexibilitásának és termelékenységének elérését. A megnövelt hatékonysággal könnyebben kezelhető az egyre több beteg vizsgálata, és a radiológus asszisztensek számára is kényelmesebb munkakörülményeket lehet biztosítani. A betegek elsősorban abból profitálnak, hogy a kisebb kórházak és szakrendelők számára is lehetővé válik a direkt digitális technológiára történő áttérés, így sokkal rövidebb és megbízhatóbb a képalkotó vizsgálat, szinte azonnal megvalósulhat a diagnózis, valamint a problémás eseteknél létrejöhet a specialistákkal történő teleradiológiai konzultáció. A hagyományos DR-technológia évek óta biztosítja az említett betegellátási előnyöket. A Carestream DRX-1 megfizethetővé és egyszerűbben telepíthetővé teszi a DR-technológiát, amely így még szélesebb szolgáltatói kör számára válik elérhetővé – és segíti elő betegeik minél jobb kiszolgálását.
47 | Kórház 2009/1–2.
megfelelő méretben sikerült elhelyezni az üvegszenzort, a szcintillátort, egy nagyteljesítményű számítógépet, a rádiós eszközt, az akkumulátort és a rendszer teljesítmény-felhasználását optimalizáló elektronikát. A termékfejlesztők olyan nagy sűrűségű, alacsony profilú integrált áramkört terveztek, amely több mint 5000 kapcsolást tartalmaz.
KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA Kórház 2009/1–2. | 48
3T MR Szombathelyen ZÖLDI PÉTER
Egy gép annyit ér, amennyit az emberek képesek kihozni belőle – véli dr. Puskás Tamás. Január 26-án adták át ünnepélyes keretek között a szombathelyi Markusovszky Kórházban az intézmény legújabb diagnosztikai eszközét: a Philips Achieva 3T MR-berendezést. Dr. Puskás Tamással, az intézmény osztályvezető főorvosával beszélgettünk, aki a 3T MR szerepét elsősorban az onkológiai kutatásban látja.
– Főorvos úr, Ön szakmai pályafutása egyik ékkövének tekintheti a világszínvonalú 3T MR-technológia szombathelyi megjelenését. Hogyan sikerült idáig eljutniuk? – A diagnosztikai géppark intenzív fejlesztése 2004-ben vette kezdetét. Akkor döntötte el a kórház vezetése, hogy több lépcsőben,
Puskás Tamás és a 3T MR teljes mértékben felújítjuk a gépparkot, és teljes körben digitalizáljuk képalkotó diagnosztikai tevékenységünket. Az első lépés egy, a Siemens által szállított 16-szeletes CT beüzemelése volt, ezt követte a Sürgősségi Tömbben egy digitális röntgen és egy 2-szeletes sürgősségi CT, mindkettő a Philips gyártmánya. Aztán érkezett egy nagyteljesítményű Philips ultrahang, majd 2007-ben a Philips Duo Diagnost átvilágításra és felvételkészítésre alkalmas röntgen. Végül idén ősszel kezdődött meg az új MR-berendezést, a második direkt digitális
röntgent és egy újabb ultrahangot tartalmazó beruházás. Fejlett diagnosztika nélkül nincs gyógyítás – Miért áldozott az intézmény az elmúlt években több mint egymilliárdot a diagnosztikai géppark fejlesztésére? – Mert a menedzsment elkötelezett amellett, hogy fejlett képalkotó diagnosztika nélkül nincs fejlett gyógyítás. Szerintem ma fejlett technológia nélkül mozdulni sem lehet. Régebben más koncepció alapján működött intézményünk. Húsz évvel ezelőtt, 1989-ben adták át a Markusovszky Kórház első CT-berendezését. Az akkori viszonyokhoz képest jól felszerelt röntgenosztály voltunk, de a technológia fejlődésével ez az előnyünk hamar eltűnt. A kilencvenes években nagyon sok CT és MR jelent meg a magyar intézményekben, nálunk pedig semmilyen beruházás nem történt ebben az időszakban. Az ezredfordulóra megyei kórházi szinten az utolsók közé kerültünk. – Hogyan sikerült mégis előrelépniük? – A kilábalás első lépését 2000ben egy 0,5T térerejű MR és egy spirál-CT beszerzése jelentette. De mivel máshol már akkor is sokkal jobb MR-berendezések voltak, így csak a lemaradást sikerült csökkentenünk. Ám a klinikum közben rájött arra, hogy a kórház fejlődésének alapfeltétele a megfelelő diagnosztika, hiszen ha a betegeket Zalaegerszegre vagy Sopronba kell küldeni, el is veszítjük őket. Ennek köszönhető, hogy a mostani, nem mindennapos beruházást megvalósíthattunk, hiszen ez a fejlődés hosszú évekre meghatározza a kórház színvonalát és lehetőségeit. A 3T előnyei – Miért van szükség 3T térerejű MR-berendezésre a szombathelyi Markusovszky Kórházban? – Mindenkit szeretnék megnyugtatni, hogy nem egy radiológus főorvos nagyravágyásáról van szó. Az ország egyik legjelentősebb súlyponti intézménye-
ként a Markusovszky Kórházban nagyon jelentős onkológiai tevékenység folyik. Ehhez óriási segítséget jelent a 3T MR. Ezen a területen jelentős kutatási tevékenységet szeretnénk végezni. Nálunk nincsen PET/CT, de úgy látjuk, többek között a decemberi chicagói RSNA tapasztalatai alapján is, hogy a teljes test diffúzió onkológiai alkalmazásában még óriási lehetőségek rejlenek. Ezeket szeretnék az új 3T MR-berendezésünkkel kihasználni. Emellett nagyon fontos alkalmazási terület az idegsebészet is, hiszen a berendezéshez a legmodernebb ideggyógyászati és idegsebészeti szoftvereket, például fibertracking rendszert, neuronavigációs rendszert, az agyi diffúzió és agyi spektroszkópia lehetőségét kaptuk. Természetesen ezeket a módszereket más eszközökkel is lehet használni, ám a Philips Achieva 3T MR-rel és a hozzá kapcsolódó szoftverekkel nagyon magas színvonalon valósítható meg ez a tevékenység. – Látják-e létjogosultságát a muszkuloszkeletális és kardiológiai MR-vizsgálatoknak? – A kórház ortopédiai és reumatológiai szakterületén komoly igény mutatkozik az ízületi MR-vizsgálatok iránt. Gasztroenterológiai területen MR-kolangiongráfiával és -enterográfiával szeretnénk részben kiváltani a jelenlegi invazív vizsgálati módszereket. Nagy Lajos főorvos úrral, a Kardiológiai és Belgyógyászati Osztály osztályvezető főorvosával együtt szeretnénk elmélyedni az MR-kardiológiában is, hogy a terület egyik jelentős magyarországi vizsgálati központjává válhassunk. – A szombathelyi berendezés mellett Magyarországon jelenleg két 3T MR található, az egyik Budapesten, a másik Pécsett, mindkettő egyetemi környezetben. Nem lenne elegendő egy megyei kórház számára a rutinszerű betegellátáshoz egy olcsóbb, 1,5T térerejű MR? – Ezzel a berendezéssel nagyobb felbontású, szebb képeket kapunk. Egy megyei kórház számára a rutinszerű betegellátáshoz lehet, hogy elegendő egy kisebb térerejű berendezés. Mi elsősorban az onkológiai és ideggyógyászati alkalmazás miatt döntöttünk a 3T technológia mellett. Az idegsebészeti vizsgáló módszerek 3T térerő mellett pontosabbak, jobb képet és jobb eredményeket adnak. Emellett az az általános szakmai vélekedés, hogy onkológiai alkalmazásban, a teljes test diffúziónál 3T térerővel jobb lehetőségek adódnak. – Milyen forrásból finanszírozták a beruházást?
KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA Kórház 2009/1–2. | 50
– Korábbi beruházásaink 99 százalékát, és ezt a beruházást is, a tulajdonos Vas Megyei Önkormányzat finanszírozta. A kórház menedzsmentje mellett a megyei önkormányzat is felismerte a képalkotó diagnosztikában rejlő lehetőségeket, azt, hogy a fejlett diagnosztikai milyen nagy mértékben segíti a klinikumot, és járul hozzá a sokkal magasabb színvonalú egészségügyi ellátáshoz. A fejlett képalkotó diagnosztika az egész kórház színvonalát emeli, és így segíti a lakosság jobb egészségügyi ellátását. – Hogyan kapcsolódik ehhez a szakmai koncepció? – Szakmai célunk az, hogy minél pontosabb képalkotó diagnosztikát végezzünk, és a kórházi beteg ne menjen el más intézménybe azért, mert vizsgálatát nem tudjuk helyben elvégezni. Erről két MR-berendezéssel, három CT-vel, két direkt digitális röntgennel, két teljesen új átvilágító-felvételkészítővel, két teljesen új, nagy teljesítményű ultrahang és két színes doppler ultrahanggal gondoskodunk. Távlati koncepciónk része, reményeink szerint még ebben az évben, a szűrőcentrum kialakítása során egy direkt digitális mammográf beszerzése, a tüdőszűrő teljes körű digitalizálása, és tervbe vettük egy fejlettebb CT-berendezés beszerzését is.
Emberi erőforrás – Az új berendezéshez megfelelő a jelenlegi szakdolgozói kör? – Röntgenasszisztenseink közül többen járnak jelenleg Kaposvárra a radiográfus képzésre. Van olyan szakdolgozónk, aki nappali tagozaton végzett a felsőfokú radiográfus képzésben, és valamennyi munkatársunk, aki már korábban is dolgozott a CT-ben és MR-ben, elvégezte a Híd-tanfolyamot. Szakdolgozóink szakmailag képzettek és érdekelődőek, ráadásul valóban érdekli őket a 3T MR új technikája és új lehetőségei. Példa erre 16-szeletes CT-berendezésünk, amivel sok érdekes vizsgálatot végeztünk, és azt hiszem, hogy amit ebből a technológiából angiográfiai vizsgálatoknál, agyi perfúzióknál és fül-orr-gégészeti vizsgálatoknál ki lehet hozni, azt mi ki is hoztuk. – Honnan lesznek megfelelően képzett szakorvosok a 3T MR-hez? – Azokban a vizsgálattípusokban, amelyeket mi korábban nem leleteztünk, az Iconomix dunántúli távleletezési programjának teleradiológiai segítségét és szakmai hátterét vesszük igénybe. Több szakorvosunk vett részt különböző tanfolyamokon, hogy a kibővült leletezési lehetőségekbe mi is be tudjunk kapcso-
lódni. A dunántúli távleletezési programban nemzetközi szaktekintélyek szakmaspecifikus csoportokban végzik a leletezést, és az együttműködés folyamatos továbbképzést biztosít nekünk is, mert a leletekből szeretnénk mi is nagyon sokat tanulni. Szombathelyen nagyon kevés a radiológus, és nagyon sok a munka, ezért munka közben kell tanulnunk. Ebben segít nagyon sokat a teleradiológia. – Milyen kihívásokat jelent a 3T MR használata klinikai gyakorlatban? – Ez az előrelépés számunkra óriási kihívást jelent, hiszen egy gép annyit ér, amennyit az emberek képesek kihozni belőle. Ezért minden eszközzel, így a teleradiológiai együttműködéssel és belső továbbképzéssel is arra törekszünk, hogy ha már megvan a lehetőségünk, abból – a színvonalas betegellátás érdekében – szakmailag a lehető legtöbbet profitáljuk. Ezért van szükség világszínvonalú, csúcskategóriás MR-berendezésre. Tisztában vagyunk azzal, hogy két-három év múlva ez a berendezés már nem lesz csúcskategóriás, hiszen a technológia óriási iramban fejlődik. De ma ez a berendezés Magyarország egyik legjobban felszerelt, legtöbb lehetőséget nyújtó MR-je.
VÉLEMÉNY A beruházás céljairól megkérdeztük dr. Lakner Lászlót, a Markusovszky Kórház Nonprofit Zrt. vezérigazgatóját is: – Vezérigazgató úr, miért vásároltak diagnosztikai csúcstechnológiát? – Intézményünk diagnosztikai hátterét elsősorban az onkológiai és kardiológiai ellátás miatt fejlesztjük. Az onkológia nem teljes megfelelő diagnosztika nélkül, a megfelelő színvonalhoz olyan képalkotó diagnosztikai központra van szükség, amelyben a daganatokat fel tudjuk ismeri, és a minél koraibb diagnosztikát lehetővé teszi. A megyei kórház a diagnosztikai csúcstechnológiát mindig is a PET/CT-ben képzelte el, ám ez a koncepciónk lehet, hogy a nagy térerejű MR technika fejlődésével megváltozik. Szakmai tanácsadóink szerint e területen az MR fejlődése meghaladja a PET/CT-t fejlődését, és a legmodernebb 3T térerejű technológiával hamarosan széles körben lehetővé válik a daganatok mágneses rezonanciás diagnosztikája. Jelenlegi gépparkunkkal így közelítünk ahhoz, hogy Magyarország egyik legfejlettebb diagnosz-
tikai centruma legyünk. Ehhez még szükséges a teljes rendszer digitalizálása, és jelenlegi 16-szeletes CTberendezésünket is szeretnénk egy magasabb színvonalúra kicserélni. – Milyen célokat tűztek ki kardiológiai diagnosztikában? – Kardiológiában nem szerepel terveink között a regionális státusz, de a Vas megyei betegeket szeretnénk felelősen ellátni. Mivel a népbetegségek közül ez az első, ezért telepítettünk 2006-ban hemodinamikai labort intézményünkben, amelyet a 3T MR kiegészít számtalan non invazív kardiológia vizsgálati lehetőséggel. – Hogyan finanszírozták a beruházást? – A teljes beruházás értéke meghaladta a félmilliárd forintot, amely teljes mértékben tulajdonosi támogatásból származott. 2007. októberében átalakultunk részvénytársasággá, ekkor sokan azzal riogattak, hogy a tulajdonos kilép mögülünk. Kel-
lemesen vesszük tudomásul, hogy a megyei önkormányzat számára fontos az egészségügy, tulajdonosunk mögöttünk áll, hiszen ez a félmilliárdos beruházást is ezt bizonyítja. – Hogyan finanszírozzák a diagnosztikai vizsgálatokat? – A diagnosztika finanszírozásához adott a megfelelő német pontszámunk, a problémát az jelenti, hogy a kódrevíziós bizottság havonta több mint hétmillió német pontot elvett tőlünk. Mára a betegforgalom visszatért a vizitdíj bevezetése előtti szintre, és az új MR üzemeltetése os nagyobb kiadást támaszt kórházunkkal szemben. Ezért kértük arra az OEPet, hogy legalább a kórház tavalyi pontszámigényét biztosítsa. Ha ez sikerül, akkor még mindig nem leszünk teljesen elégedettek a finanszírozással, de képesek leszünk megfelelően működtetni az ország egyik legfejlettebb diagnosztikai osztályát.
ORVOSI ESZKÖZÖK Kórház 2009/1–2. | 52
Szimbiózisban a manuális szakmákkal ZÖLDI PÉTER
„Számomra a magyar sebészek és a kórházak dolgozói izgalmas társaságot jelentenek” – jelzi Kevin Johnson, a B.Braun Medical Kft. Aesculap Divíziójának vezetője, akivel az Aesculap magyarországi sikereiről beszélgettünk.
– Mr. Johnson, a magyar egészségügyben dolgozó vezetők számára Ön az az angol zenész, aki közel két évtizede látogatja a kórházakat, és tökéletes magyarsággal, jellegzetes brit akcentussal próbál meggyőzni bennünket minőségi varrófonalak és orvosi technológiák használatáról. Hogyan illik ehhez a B.Braun Ön által nyolc éve irányított Aesculap Divíziója? – Az Aesculap márkának komoly ereje van a magyar egészségügyben. Köszönhetően annak, hogy a cég egészen 1976-ig önálló cégként működött a Baden-Württemberg tartomány déli részén lévő Tuttlingenben. A B.Braun ekkor szerezte meg az Aesculap részvények többségét. A két cég sokáig működött párhuzamosan, és az ezredforduló környékén döntöttek a beolvadás mellett. Azóta az Aesculap a B.Braun egyik meghatározó divíziója. Ez azt jelenti, hogy azóta nem csak a hagyományos Aesculap termékekkel foglalkozunk, hanem a B.Braun termékskálával is. – Melyek a hagyományos Aesculap termékek? – Amelyeket a mai napig Tuttlingenben gyártanak: kéziműszerek, endoszkópos műszerek, laparoszkópos műszerek, ortopédiai implantátumok, térd-, csípő-, ideg- és gerincsebészeti implantátumok. A hagyományos B.Braun termékkört képezik a sebészeti varróanyagok, érprotézisek, kardiológiai és érsebészeti termékek, sztentek és angiográfiás termékek. Divíziónk
jelenleg hét különböző stratégiai üzleti egységből áll. Régebbi vevőink kiválóan emlékeznek arra, hogy milyen volt az Aesculap identitása harminc évvel ezelőtt. A mai filozófia lényege, hogy a B.Braun cég jelenti a központi márkát, amelynek fontos pillére az Aesculap Divízió.
is. Ma kétszer annyian vagyunk, mint 2002-ben, és ma már sokkal dinamikusabb cégként tartanak számon, mint tíz évvel ezelőtt. Profi, stabil és aktív csapatot alkotunk, amellyel kapcsolatban vevőink elsősorban a stabilitást emelik ki, amely talán a legnagyobb erősségünk.
– Tapasztalatai szerint mit jelent a partnerek számára az Aesculap márka? – Az Aesculap Magyarországon nagyon erős márka, a sebészek számára az aranystandardot jelenti. A hagyomány és a nagyon magas minőség kapcsolódik hozzá és jelenik meg sebész partnereink fejében. Az Aesculap olyan műszer, amelyet sok évig lehet használni, és nem megy tönkre. Ám az elmúlt években már ennél többet is jelent, mert a divízió értékesít varrófonalat, érprotéziseket, gerincimplantátumokat
– Mekkora a divízió éves árbevétele? – Magyarországi árbevételünk megközelíti a kétmilliárd forintot. Egy évben annyi varrófonalat adunk el, hogy az egészen a Holdig érne. Gyakorlatilag az összes magyar kórházzal kapcsolatban állunk, és még intenzívebb kapcsolatot ápolunk a szakemberekkel.
Kevin Johnson
– Milyen az együttműködés az Aesculap és az egyes szakmák között? – Az oktatás korábban nem tartozott a B.Braun erősségei közé. Voltak persze próbálkozásaink, küldtünk orvosokat a tuttlingeni és a berlini Aesculap Akadémiára. A szakmai együttműködésben fordulópontot jelentett a budapesti Aesculap Akadémia megnyitása. Az elmúlt egy évben számtalan workshopot és tréninget tartottunk a különböző szakmáknak, sebészeknek, műtősöknek és magunknak is. Az egyes szakmákat ma már úgy segítjük, hogy ha megjelenik egy világújdonság, új műtéti eljárás, a nemzetközi szakembereket hozzuk a budapesti Aesculap Akadémiára. Jó példa erre az ortopédiában megjelent Orthopilot navigációs rendszer, amelyet egy skóciai, jelentős rendezvényen mutatott be a cég. Ezek után német sebészek jöttek Magyarországra, illetve mi is szerveztünk tanulmányutakat külföldi kórházakba. Ennek köszönhető, hogy ma már magyar intézményekben, Veszprémben a TraumatológiaiOrtopédiai Osztályon, Kecskeméten az Ortopédiai Osztályon és Pécsett az Ortopédiai Klinikán is működik ez a technológia.
– Hogyan segítik az új műtéti technikák elterjedését? – Az ilyen együttműködésre kiváló példa a NOTES műtét, amelyet nem a hasüregen keresztül végeznek, hanem egy természetes nyíláson keresztül jutnak el a hasüregig. A Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinikáján végeznek ilyen műtéteket, és február végén tartanak egy kongresszust, amelyben mi boldogan együttműködünk velük, hiszen nekünk is lépést kell tartanunk az újdonságokkal. Persze, ez számunkra azt jelenti, hogy bizonyos termékekre kisebb lesz az igény, ám más termékek iránt fokozódik a kereslet. – Tehát szimbiózisban élnek a manuális szakmákkal? – Pontosan. A szimbiózist azóta, hogy ezen a területen dolgozom, tehát közel húsz éve, küldetésemnek tartom. Egyrészt azért, mert nagyon szeretem ezt az országot, és az életem 22 éve egy nagy kaland. Sikerült megbirkóznom a nagyon nehéz magyar nyelvvel, némi sikerrel, és nagyon sok érdekes, jópofa emberrel tudtam megismerkedni. Számomra a magyar sebészek és a kórházak dolgozói izgalmas társaságot jelentenek, ezért csodálatos életmód számomra, hogy nem csak az irodában, hanem a partnerekkel együtt élem az életemet. Persze, az is fontos, hogy nagyon jó szakemberekkel dolgozom a csapaton belül. Velem együtt tizennégyen vagyunk, közöttünk sebészek, műtősnők, mentősök, laborasszisztensek, akik szakterületük specialistáivá váltak. – Hogyan élték meg az elmúlt két egészségügy megszorításait? – Szerencsésen. Mert az a legfontosabb, hogy folyamatosan szerencsés legyen az ember. Annak ellenére, hogy a különböző területeken éreztük a megszorítások hatásait, hiszen kevesebb volt a műtét, tehát a piac csökkent, 2007-ben
és 2008-ban is képesek voltunk növekedni. Azért szerencsés az Aesculap Divízió, mert annyi szegmensben érdekelt, hogy a megszorítások negatív hatását összességében mi nem éreztük. Például a kardiológiai területen egyértelműen nőtt a forgalom, mert egyre több hemodinamikai labor nyílt meg. Tavaly ortopédiai területen és varrófonal területen is szép növekedést tapasztaltunk. – Eközben hogyan változik a versenyhelyzet? – Nyilvánvaló, hogy egyfajta végtelen harcban állunk, hiszen elsősorban akkor lehet növekedést elérni, ha mástól veszünk el piacot. Ez elsősorban azért sikerül nekünk, mert nálunk sok területen komoly termékfejlesztés zajlott az elmúlt években. Például a mai varrófonal paletta sokkal szélesebb, mint az öt évvel ezelőtti. De a sikerhez fontos az ésszerű árazás és a megfelelő finanszírozás. Ebben a B.Braunnak kiváló pozíciói vannak Magyarországon. Segít az is, hogy termékminőségben egyre jobbak vagyunk, de talán a csapat a legfontosabb, aminek a kisujjában van az egész piac. Ezt tükrözi az is, hogy a divízió munkatársai átlagosan nyolc éve dolgoznak a cégnél. – Hogyan látja a következő időszakot? – Jómagam kevésbé szoktam azzal foglalkozni, amit nem tudok befolyásolni. Inkább arra fókuszálok, amit el tudok érni. Nekem az a jövőképem, hogy az Aesculap Divízió összes területén, minden piaci szegmensben piacvezetők vagy 2-3. helyezettek legyünk. A varró-
fonalaknál egyértelmű a cél: 2010-re mi szeretnénk piacvezetővé válni. Ez számunkra reális elvárás, annak ellenére, hogy nem sok országban lehet azt elmondani, hogy elérhető. Szeretnénk komoly szereplők lenni minden területen, ahol jelen vagyunk. Hosszú távon csak így lehet növekedést elérni. Idén piaci bővülést nem nagyon várhatunk, ezért nagyon komoly versenyre számítok. – Hogyan tervezi ennek érdekében az együttműködést a piac szereplőkkel? – Az Aesculap Akadémia lehetőségeit szeretnénk egyre jobban kihasználni. Hasznos kurzusokat, tanfolyamokat fogunk szervezni a műtősnőktől a sebészeken át az igazgatói szintig. Ez sokat segíthet abban is, hogy az üzleti céljainkat elérjük. – Milyen a kapcsolatuk az intézményi menedzsmenttel? – Az elmúlt években kiderült, hogy a megbízhatóság és a rugalmasság nagyon fontos értékek a menedzsment számára. Köszönhető ez annak, hogy a B.Braun családi cég. A hangulat lazább, rugalmasabban tudunk dolgozni, és ezt egyre jobban érzik a kórházakban is. Ha mi ígérünk valamit, szóban vagy írásban, akármi történhet a piacon, kiderülhet, hogy az ígéret kevésbé jó befektetés, de mi megtartjuk a szavunkat, és soha nem táncolunk vissza. Mi betartjuk ígéreteinket, és ezt elismerik az intézmények is. Például azzal, hogy egyre szélesebb körű együttműködéseket folytatunk, és azzal is, hogy kifizetik a számláikat. Ami szintén nagyon jól esik nekünk.
PÁLYAKÉP Kevin Johnson 1961-ben született az angliai Stoke-on-Trentben. 1985-ben a Nottinghami Egyetemen szociológia diplomát szerez. Disszertációját Konrád György-Szelényi Iván: Az értelmiség útja az osztályhatalomhoz című könyvből írja, ezért Magyarországra látogat, ahol szívét rabul ejti az ország, valamint felesége. Debrecenben telepedik le, a Debreceni Agrártudományi Egyetem angol tanárként és lektorként dolgozik, majd Szolnokon tölt két évet, ahol a Varga Katalin Gimnáziumban angolt tanít. 1989-ben visszaköltözik Angliába, itt botlik a Johnson&Johnson magyarországi képviselői állásajánlatába. 1989 októberétől a Johnson&Johnson munkatársa, 1990 januárjától ismét Magyarországra kerül, és egészen 1998-ig a cég varrófonal üzletágának vezetője. 1996-ban a Pittsburgh-i Katz Business School-on MBA-diplomát szerez. 1998-2001 között az Euromedic-nél a Tyco varrófonalak és varrógépek képviselője, 2001 áprilisától a B.Braun Aesculap divíziójának vezetője. Anyanyelve angol, franciául és magyarul beszél. Nős, felesége tolmács, két gyermekük van. Szabadidejében szívesen szerez popzenét és koncertezik. Korábban a PG csoport zenekar tagja, jelenleg a „The Trees” nevű együttesével játszik.
53 | Kórház 2009/1–2. ORVOSI ESZKÖZÖK
– Miben segít az Orthopilot? – Az Orthopilot navigációs rendszerrel nagyobb pontossággal lehet meghatározni a protetikában a rezekálandó síkokat, hogy a beültetni kívánt protézis hosszabb ideig maradjon működőképes, használható, mint a hagyományosan, manuális technikával beültetett implantátumok. A rendszer csökkenti a hibalehetőséget, de a jól képzett sebészt természetesen nem helyettesíti. A nemzetközi és magyarországi tapasztalatok magukért beszélnek.
GYÓGYSZER Kórház 2009/1–2. | 54
LMWH otthon DR. LANTOS ZOLTÁN
Dr. Lantos Zoltán, a GfK LHS Healthcare divízióvezetője, a Corvinus Egyetem Marketing és Média Intézetének oktatója az LMWH injekciók műtét utáni otthoni alkalmazásának tapasztalatairól készült vizsgálatról írt tanulmányt.
A
gyógyszeres kezelés egyik legkritikusabb pontja az orvos által rendelt gyógyszer otthoni alkalmazása. Adatok vannak arra, hogy sokmilliárd forint értékű gyógyszer alkalmazását hagyják el szándékosan a betegek az otthoni alkalmazás során. Egyre szélesebb körben tekintenek ezért az egészségügyi intézményen kívüli gyógyszeres kezelésekre úgy, hogy a végső döntés a páciens kezében van. Míg az orvos oldalán a terápia kiválasztása és értékelése alapvetően szakmai ismereteken és tapasztalatokon nyugszik, a betegek a gyógyszerek hatását személyes érzeteiken keresztül tudják értékelni és megítélni. Az érzelmeknek, köztük kiemelten a hitnek, a bizalomnak és nem szakmai alapú tapasztalatoknak így döntő hatása van a páciensek otthoni gyógyszeralkalmazásában. Ezért a gyógyszeres kezelés sikeressége nem pusztán az orvosi döntések tudományos és személyes tapasztalaton alapuló megalapozottságától függ, hanem az orvos és szakmai környezete meggyőző képességén is múlik. Elsősorban az általános gondolkodásmódunk miatt nem elegendő a tényekre szorítkozó gyógyszerszedési utasítás. Az egészséggel kapcsolatos viselkedésváltozás egyik legújabb modellje Prochaska nevéhez fűződik, aki többféle kognitív és viselkedésmodell összegzésével alkotta meg az úgynevezett transzteoretikus modellt (Prochaska és Velicer, American Journal of Health Promotion, 1997; 12, 38-48.). A modell a szándékolt viselkedésváltozást írja le, és megmutatja, hogy miként sajátítható el a pozitív viselkedés. A modell pontosan és átfogóan képes leírni a páciensek viselkedésében lezajló folyamatot. Néhány egyszerű kérdéssel megállapítható minden páciensről, hogy éppen hol tart a folyamatban. Minden betegséghez, illetve egészséges életmódbeli változáshoz illeszthető ez a modell, ami biztosítja, hogy a beteg-együttműködést támogató kommunikációt pontosan meg lehessen tervezni, lépésről lépésre.
Ez a modell egyben meg is válaszolja, hogy miért nem működik kellő hatékonysággal a legtöbb nagy egészségkampány, miért nem tartják be a páciensek az orvosok kezelési utasításait, és miért nem lehet csak elrettentésre alapuló kommunikációval mozgósítani a legtöbb embert. Mindannyiunkat azzal a ténnyel szembesít, hogy nincs egyszerű megoldása a beteg-együttműködés javításának. McDonald, Garg és Haynes (JAMA. 2002 Dec 11;288(22):2868-79.) áttekintő tanulmányukban 33, 1967 és 2001 között végzett vizsgálatot tekintettek át, amely 39, a betegek jobb együttműködésének fokozását célzó intervenciót vizsgált a terápiahűség és a kezelés hatékonysága szempontjából. Az intervenciók közül 19 fokozta a terápiahűséget, és ezek közül 17 a terápiás hatékonyságot is. Az eredményes beavatkozások a következő megoldások különböző kombinációiból alakultak ki: – fokozott törődés, – informálás, tanácsadás, – emlékeztetők, – önmonitorozás, – megerősítés, – a család bevonása és – kiegészítő szupervíziók. A legfontosabb, hogy az orvosok, a gyógyszerészek a pácienseket ügyfeleiknek tekintsék, értsék meg hiedelmeiket, igényeiket, ismerjék meg, mi történik a receptekkel és a gyógyszerekkel a mindennapokban, hogyan szedik a betegek, mit gondolnak róla. A vénás tromboembólia (VTE) epidemiológiája és az irányelvi ajánlások A 2007-ben publikált VITAE vizsgálat szerint Európában évente 684 019 a mélyvénás trombózis (MVT), és 434 723 a tüdőembólia (PE) becsült száma. A VTE miatti összes, becsült haláleset Európában 543 454 volt, több mint kétszer több, mint az AIDS (5860), a mellrák (86 831), a prosztatarák (63 636) és a közúti balesetek (53 599) miatti összesített halálozás. A VTE jelentős népegészségügyi probléma világszerte, a fejlett országokban a kórházi halálozás leggyakoribb, megelőzhető oka. A kockázatot azonban gyakran alulbecsülik, aminek az a következménye, hogy a betegek gyakran nem kapják meg a megfelelő trombózisprofilaxist (Losonczy H., és mtsai. Orvosi Hetilap 2008;149:200692076).
Hazánkban az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve, „A thromboemboliák megelőzése és kezelése” 23 szakmai kollégiummal történt konszenzus alapján készült el, és célja a VTE kockázati kategóriájának megfelelő, evidenciákon alapuló trombózisprofilaxis és -kezelés ajánlása. Az irányelvi javaslat szerint a profilaxis csípő- és térdprothesisek esetén legalább 35 napig vagy a teljes mobilizálásig (1A); a nagy és igen nagy kockázatú traumatológiai betegek esetén legalább 6 hétig (1A) + mechanikai prophylaxis (1C+) folytatandó (Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve. A thromboemboliák megelőzése és kezelése. Egészségügyi Közlöny 2005;LV évf.12. szám/1.kötet.1919.). A vizsgálat célja Jelen vizsgálatunk célja az volt, hogy több krónikus gyógyszerszedési viselkedési minta (pl. vérnyomáscsökkentők, koleszterincsökkentők) leírását követően egy rövidebb kezelési idejű, azonban várhatóan magas érzelmi érintettséggel járó, kórházi ellátást követően otthoni gyógyszerhasználatot igénylő kezelés jellemző viselkedési mintáit és motivációit jellemezzük. A vizsgálat céljainak a hazánkban gyakran alkalmazott, sebészeti beavatkozásokat követő trombózisprofilaxis kiválóan megfelelt. Módszer A baleset és műtét utáni otthoni kis molekulatömegű heparin (LMWH) alkalmazás jellemzőinek vizsgálata érdekében 2008. októbere és december között 298 olyan beteget kérdeztünk meg otthonában személyes megkérdezéssel, standard kérdőív alkalmazásával, akik csípő- és/vagy térdprotézis műtéten estek át, illetve alsó végtagi sérülést szenvedtek, és akik LMWH injekció VTE profilaxisban részesültek a kórházi elbocsátást követően. A betegek megkérdezésére a hazamenetelüket követő 60 napon belül került sor. Eredmények A betegek alapvetően jól informáltan kerültek otthonukba a kórházból, és elsősorban az orvosuk adott a megelőző VTE kezelés céljáról tájékoztatást. A betegek 98%-a említette, hogy tájékoztatták őt arról a fekvőbeteg kezelés során, hogy miért kell otthon alvadásgátlót kapni. 80%-uknak a kórházi orvos nyújtotta a legtöbb tájékoztatást, 17%-uknak a kórházi nővér, a háziorvos és a hozzátartozó összesen csak a beteg 3%-ban jelentette a tájékoztatás forrását. A megkérdezettek legnagyobb része spontán módon, saját szavaival megfogalmazva is tudta, hogy trombózis-meg-
GYÓGYSZER Kórház 2009/1–2. | 56
előzésre, azaz a vérrögképződés, a vénás tromboembólia megelőzésére kell használnia az injekciót. Összesen a betegek 77%-a volt ilyen mértékben tájékozott. Támogatott módon azonban a betegek 97%-a tudta felidézni a megelőző kezelés célját. A teljes betegcsoportban a megkérdezettek úgy tudták, hogy átlagosan 31 napig kell otthon alkalmazniuk a felírt gyógyszert, ami a konkrét orvosi utasítások ismerete nélkül, az egyes diagnózisok ismeretében arra utal, hogy a kezelés hosszával is összességében tisztában voltak a betegek. A kiváltott injekciók átlagos darabszáma is megfelelt annak, amit a szakmai irányelvek szerint ki kellett váltaniuk a betegeknek, átlagosan 28,6 db injekciót váltottak ki. A betegek egyes jellemző viselkedéscsoportjainak elkülönítése és leírása érdekében Prochaska transzteoretikus modelljét adaptáltuk az LMWH otthoni kezelésére az általunk korábban hazai körülmények között validált standard kérdéspaneljeink alkalmazásával. A betegek otthoni LMWH alkalmazást jellemző viselkedése szerint négy csoportot különítettük el. 1. Elutasítók: 19% Bezárkózók, akik elutasítják mind a véralvadásgátló injekció használatát és az általa nyújtott biztonságot, mind az azzal kapcsolatos információkhoz való hozzájutást. 2. Orvosi utasítást félelemből elfogadók: 30% Mérlegelők, akik elsősorban félelemből alkalmazzák a véralvadásgátót saját biztonságuk érdekében, de nem saját meggyőződésből. 3. Alkalmazkodó használók: 15% Teljes mértékben elfogadják az injekció használatát, azonban érzelmileg kevésbé érinti meg őket a kezelés célja. 4. Önmeggyőző használók: 36% Ugyan nincsenek teljes mértékben meggyőződve a véralvadásgátló hasznáról, azonban nagyon fontos számukra a minél nagyobb információmennyiség begyűjtése, ezzel gyorsítva az önmeggyőzés folyamatát. Magas az érzelmi érintettségük és elsősorban a teljes értékűség és az egészségük visszanyerése motiválja őket.
A fentiek alapján a betegek tájékozottsága a kezelés céljáról, körülményeiről és időtartamáról meglehetősen magas szintű, azonban viselkedésben és különösen érzelmi érintettségben, motivációban jelentős különbségek figyelhetők meg. Más megközelítésben a szakmai igények szerint csaknem teljes körűnek és megfelelőnek mondható a betegek tájékoztatása, azonban a betegigények szerinti információadás és motiválás széles határok között változik. Az alkalmazás mellett alapvetően a biztonságérzet szól, az ehhez vezető út különbözik jelentős módon az egyes viselkedési csoportokban. Az egyes szegmensek érzelmi érintettsége mélységében és jellegében is jelentősen különbözik. Az érzelmi elkötelezettséggel párhuzamosan változik a trombózis-kockázat és az alkalmazandó gyógyszer megítélése is. A kezelést elfogadók számára egyértelmű, hogy komoly veszély esetén komoly gyógyszerre van szükség, minél erősebb az érzelmi érintettség, annál inkább. Így az önmeggyőző használók és az orvosi utasítást félelemből elfogadók számára ez szinte teljesen egyértelmű, azonban az alkalmazkodó használók is alapvetően így gondolják. Az alkalmazandó kezelést tekintve ezek a betegek mind úgy gondolják, hogy amenynyiben biztonságban tudják magukat, az injekció nem is kellemetlen. Az érzelmi szinten megtapasztalt és átélt pozitívumok jelentős mértékben meghaladják az injekció beadásából származó fizikai kellemetlenségeket. A biztonság olyan mértékben fontos, hogy amennyiben az injekció biztosabb és gyorsabb teljes felszívódást biztosít, mindhárom elfogadó betegcsoport, azaz a betegek 81%-a inkább ezt használná, mint egy tablettát. A betegek kétharmada, az érzelmileg leginkább érintett két betegcsoport az injekciót komolyabb gyógyszernek is tartja, mint egy tablettát. Gyógyszerszedés A gyógyszeres kezelés otthoni alkalmazásának elemzése során a beteg-együttműködés és a terápiahűség szempontjai miatt felmerül az egyéb gyógyszerek melletti szedés, csakúgy mint az alternatív terápi-
A páciensek viselkedése – Prochaska transzteoretikus modellje a változásról Bezártság
Szemlélődés
Felkészülés
Cselekvés
Tudatosság növelése Társadalmi felszabadulás Környezet újraértékelése Érzelem ébredése Saját újraértékelés Elkötelezettség Jutalom Helyettesítő kondicinálás Külső ingerek kontrollja Segítő kapcsolatok
Fenntartás
ás megoldások betegek általi értékelése. A megkérdezettek több, mint fele, 55%-a szed rendszeresen valamilyen gyógyszert, átlagosan öt szemet naponta. Csupán a megkérdezettek 47%-a említette, hogy nem fordul elő olyan, hogy nem szedi be valamelyik gyógyszerét. Ez összhangban van azzal az általános megfigyeléssel, hogy a rendszeresen szedett gyógyszerek mintegy felét szedik megfelelő módon a páciensek (Adherence to Long-Term Therapies, WHO 2003). Ezzel összhangban az LMWH kezelésben résztvevő betegek 41%-a nem biztos abban, hogy bevenné az újabb gyógyszert, illetve biztosan nem venné be azt, jelezve, hogy így is túl nagy terhet jelent számára az eddigi gyógyszerek szedése. Néhány hetes kúra sem változtatna sokat ezen a hozzáálláson, a betegek 34%-a ha csak tehetné, nem venné be a gyógyszert, de az önmeggyőző használók 58%-a nem vagy nem biztosan venné be az újabb gyógyszert. Az adott kérdésre választ adók 94%-a úgy gondolja hogy tabletta estén nagyobb az esélye annak, hogy elfelejti annak használatát és csupán 6% az injekció esetén. A tabletta kihagyása kevésbé aggasztja a válaszadókat, csupán 22%-uk aggódik jobban, ha kimaradna a napi adag, míg az injekció kihagyása nagyobb aggódással, bizonytalansággal jár. Összegzés A vénás tromboembólia profilaxisa érdekében alkalmazott, baleset és műtét utáni otthoni kis molekulatömegű heparin preventív kezelés betegek általi megvalósítása jelentős mértékben függ érzelmi érintettségüktől és elkötelezettségüktől. A kívánt terápiahűséget akkor sikerül a legnagyobb mértékben elérni, ha a beteg érzelmi elkötelezettsége magas, és teljes mértékben hisz abban, hogy a saját biztonsága érdekében végig kell folytatnia a kezelést. A terápiahűség szempontjából ebben a vizsgált betegcsoportban nincs különbség a negatívumoktól való félelem és a pozitív hasznokba vetett hit megélői között. Egyéni preferenciáik határozzák meg, hogy mi motiválja jobban őket. A biztonság megélése és az ennek következtében megvalósuló nagyobb terápiahűség szempontjából az injekciós gyógyszerformának pozitív szerepe van, a gyógyszer „komolyságát” és megbízhatóságát közvetíti a betegek számára. Emellett az injekció nagyobb odafigyelést is kíván, mint a tabletták, és ez nagyobb fegyelemmel is párosul. Így a vizsgált betegcsoportban a compliance magasabbnak mutatkozott, mint ami a gyógyszeres kezelés legtöbbjére jellemző, hiszen néhány eltéréstől eltekintve a betegek közel annyi injekciót váltottak ki és használtak fel, amennyit kezelőorvosuk rendelt nekik.
A
GlaxoSmithKline (GSK) megerősítette, hogy megállapodott az Egyesült Királyság kormányával 10.6 millió adagnyi antivirális szer biztosításáról influenza világjárvány esetén. A kormány által ma rendelt mennyiség egy nagyobb volumenű, 18 millió adagnyi antivirális készítmény beszerzésének részét képezi. A Brit Egészségügyi Minisztérium ezzel a beszerzett mennyiséggel – amely a brit népesség körülbelül felének elegendő – megduplázta készleteit. A brit kormány számításai szerint ez a készlet a világjárvány legkedvezőtlenebb lefolyása esetén is elegendő lesz. A GSK antivirális készítménye körülbelül egyharmadát teszi ki az Egyesült Királyság jelenlegi antivirális készleteinek. Simon Jose, a GlaxoSmithKline angliai igazgatója kijelentette: „az antivirális készítmények készletezésének megduplázásával a brit kormány elismerte, hogy az antivirális szereknek igen fontos szerepük lesz az influenza világjárvány hatásainak kivédésében.” A brit kormány döntése összhangban van az Európai Gyógyszerügyi Ügynökség és a Brit Királyi Orvostudományi Társaság és Akadémia ajánlásával. Mindkettő többfajta antivirális készítmény készletezését javasolja, különösen azért egymástól függetlenül javasolta több fajta antivirális szer készletezését, különösen azért, mert egyes antivirális szerekkel szemben egyre nagyobb mértékben alakul ki rezisztencia. Ezzel az új megállapodással az Egyesült Királyság a második európai ország Franciaország után, amely megfelelő mennyiségű készletet halmozott fel lakossága 50 százalékának ellátására. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szerint vitathatatlan, hogy ki fog alakulni egy influenza világjárvány, de senki sem tudja megmondani előre, hogy mikor fog bekövetkezni, milyen hatásai lesznek, vagy hogy mi-
GSK antivirális szerek Nagy-Britanniában ZÖLDI PÉTER
lyen súlyos lesz a lefolyása. Influenza világjárvány akkor alakul ki, amikor egy olyan új influenzavírus-altípus jön létre, amely könnyen terjed emberrőlemberre, és amely ellen az emberek többsége nem rendelkezik megfelelő védettséggel. A megbetegedések száma ilyenkor magasabb, mint szezonális influenzajárvány esetén. Az egészségügyi hatóságok világszerte pandémiás tervvel készülnek fel egy globális influenzajárvány kitörésére. A GlaxoSmithKline elkötelezett támogatója a kormányok pandémiás felké-
szülésének, és jelentős beruházásokat hajtott végre a vakcinák és az antivirális készítmények gyártási és kutatási kapacitásának növelési területén. A GlaxoSmithKline Európa legnagyobb gyógyszergyártójaként innovatív, új gyógyszereket fejleszt ki többek között a légzőszervi és daganatos betegségek, a diabétesz és a védőoltások területén, Európában az 5. legnagyobb kutatásba befektető cég. Magyarországi beruházóként gödöllői vakcinagyára révén a világ számos pontjára szállítja védőoltásait.
57 | Kórház 2009/1–2. GYÓGYSZER
A brit kormány és a GlaxoSmithKline az influenza világjárványra való felkészülés részeként antivirális készítmény beszerzéséről szóló megállapodást írt alá. Így Nagy-Britannia ma az egyik vezető ország azon antivirális szerek készletezésében, melyek egy esetleges influenza világjárvány idején a fertőzött betegek kezelését biztosítják.
GYÓGYSZER Kórház 2009/1–2. | 58
A gyógyszeripar jövője ÖSSZEÁLLÍTOTTA: FEKETE TIBOR, ROVATVEZETŐ
Számos szakértő becslése szerint 2020ban kétszer annyit költ majd a Föld lakossága gyógyszerre, mint napjainkban. A lendületes bővülési ütem legfőbb mozgatórugói a népességnövekedés, az elöregedés, a túlsúlyosak számának megugrása és a tehetősebb társadalmi rétegek bővülése. Mindezen tényezők komoly felhajtóerővel hatnak a gyógyszerek és a megelőző kezelések iránti keresletre.
A
globális gyógyszerpiac összértéke 2020-ra megduplázódva, 1300 milliárd dollárra emelkedik. 2020-ban már minden ötödik gyógyszert azon országokban értékesítik, amelyek ma még kis részarányt képviselnek a fogyasztásban. Brazília, Kína, India, Indonézia, Mexikó, Oroszország és Törökország lesz az a hét ország, amely komoly szeletét adják majd a világ gyógyszer-értékesítésének. A kínálkozó lehetőségek óriásiak, viszont a PricewaterhouseCoopers „Gyógyszeripar 2020: A jövőkép” című jelentéséből az is kiderül, hogy a gyógyszeriparnak alapjaiban kell megváltoztatnia működési modelljét annak érdekében, hogy a jövőbeni növekedési lehetőségeket a lehető legjobban ki tudja használni. Az iparág jelenlegi üzleti modellje gazdaságilag fenntarthatatlan, képtelen kellő gyorsasággal lépni és olyan innovatív terápiás eljárásokat előállítani, amelyeket a globális piacok egyre inkább megkövetelnek. A gyógyszeripar központi kihívása az innováció. Az iparág nem fogja tudni kiaknázni lehetőségeit, ha nem fejleszti K+F tevékenységét. Egy beszédes adat: az ágazat napjainkban kétszer annyit fektet K+F tevékenységbe, mint egy évtizede, viszont 60 százalékkal kevesebb új gyógyszert állít elő, mint akkor. Ez az üzleti modell egyszerűen fenntarthatatlan. A PricewaterhouseCoopers tanulmánya azt állítja, hogy a gyógyszerek iránti, soha nem látott globális kereslet dacára a gyógyszeripar fordulóponthoz érkezett. A gyógyszercégek kénytelenek szembesülni a kidolgozás alatt álló új vegyületek szűkösségével, gyenge pénzügyi teljesítménnyel, emelkedő értékesítési és marketingkiadásokkal, fokozott jogszabályi és szabályozói megkö-
tésekkel, valamint megkopott hírnevükkel. Ezzel egyidejűleg az egészségügyi költségviselők és szolgáltatók felismerték, hogy a jelenlegi egészségügyi kiadási szintek fenntarthatatlanok, hacsak nem képesek ellátás- és költségbeli előnyöket biztosítani hosszú távon. A gyógyszeripari vállalatok többé már nem maguk alakítják sorsukat. A jövőben az ágazat kénytelen lesz figyelembe venni az egészségügyi piac fokozódó dinamikáját, amelyben közrejátszanak a költségviselők, páciensek, orvosok, szabályozók és politikusok igényei egyaránt. Ahhoz, hogy az ágazat meg tudjon felelni ezeknek a globális kihívásoknak, át kell alakítani a jelenlegi üzleti modellt, ezt viszont egyedül képtelen véghezvinni. A jövő egészségügyi ellátás-biztosítását meghatározó valamenynyi csoport együttműködésére van szükség. A következő évtizedben az ágazatnak el kell mozdítani tevékenysége fókuszát. Egyre inkább a kutatásra kell koncentrálni, és egyre kevésbé az értékesítésre és marketingre. A gyógyszeripar hagyományos stratégiája, amellyel nagy tétben fogadnak néhány apró molekulára, intenzív marketing által bejuttatva azokat az elsődleges ellátásba a kirobbanóan sikeres értékesítés reményében, immáron nem elegendő. Olyan gyógyszerek kifejlesztésére kell összpontosítani, amelyek kielégítetlen orvosi igényekre adnak választ. A kormányoknak és költségviselőknek is szerepet kell vállalniuk ebben a folyamatban, biztosítva, hogy az ágazat megkapja jutalmát ezen erőfeszítéseiért. A globális gyógyszeripari trendek alapvetően kedvezőek a tradicionálisan generikus gyógyszergyártásra berendezkedett magyar cégek számára. A kisebb piaci szereplőknek pedig akkor van esélyük a fennmaradásra és a sikerre, ha hatékony és gyors innovációra lesznek képesek egy-egy érzékeny gyógyászati területen. Az élettudományok területén dolgozó vállalatok, köztük a gyógyszergyártók, a gyógyászati segédeszközgyártók, a gyógyszerpiaci disztribútorok, az egészségügyi szolgáltatók, illetve biotechnológiai cégek jelenét és jövőbeli kilátásait meghatározó globális trendek alapvetően öt nagy csoportba sorolhatók a Deloitte szakértője szerint. Öregedő társadalom Az első trend a társadalom öregedésével van összefüggésben. Az Egyesült Nemzetek
Szervezetének (ENSZ) nagyságrendi becslése szerint a 60 év feletti populáció 1950ben 200 millió emberből állt, 2000-ben ez a szám már 700 millió volt, a 2025-re várható érték 1,2 milliárd, 2050-ben pedig 2 milliárd lesz. A népesség növekedése ennél lassabb mértékű, ami azzal jár, hogy nem csak az idősek abszolút nagysága, hanem a népességen belüli arányuk is növekedni fog. A társadalom öregedésével párhuzamosan nő az egészségügyi kiadások nagysága is. A két hatás együtteseként az egyes országokban a bruttó hazai termék (GDP) egyre nagyobb részét fordítják egészségügyre: nagyságrendileg 1960-ban ez az összeg 3–5 százalék volt átlagosan világszerte, jelenleg pedig mintegy 7–9 százalékra tehető, sőt a fejlettebb országokban a 10 százalékot is eléri, miközben a világ vezető gazdasági hatalmában, az Egyesült Államokban ez az arány mintegy 14 százalék. Költségcsökkenés és hatékonyság Az egészségügyi kiadások növekedésével párhuzamosan a második fontos globális trend abból áll, hogy az élettudományi cégeken egyre nagyobb a nyomás a költségek csökkentése és a hatékonyság növelése terén, azaz hogy olyan innovatív megoldásokat hozzanak be, amelyek összességében csökkentik a társadalmi kiadásokat. Ezt a tendenciát mutatja az is, hogy a generikus gyógyszervállalatok komoly mértékben törtek előre a jelentősen drágább gyógyszereket kínáló, ugyanakkor az elmúlt 10 évben a kutatási/fejlesztési eredményekben jelentős hatékonyságcsökkentést elszenvedő innovatív cégekkel szemben a különböző piacokon. A költségcsökkentési igényt az is elősegítette, hogy az egészségügyi piacokon sok országban jellemzően az állam, illetve valamilyen állami biztosító a termékek és szolgáltatások legnagyobb vásárlója, így a fiskális konszolidáció, a költségvetési hiány csökkentése is az árak csökkentésének irányába hat. Tapasztalat alapú gyógyászat (Evidence based medicine) Fontos tendencia az is, hogy egyre több országban előnyben részesítik a kezelések eredményei alapján leszűrt tapasztalatokat, az úgynevezett evidence based medicine eljárásokat. Ez azt jelenti, hogy a finanszírozók, azaz az intézményi vásárlók egyre nagyobb figyelmet fordítanak a bizonyítottan hatékony terápiát elősegítő termékekre, mintsem a múltbeli tapasztalatokra és megszokásokra a finanszírozási döntések meghozatalakor. Szakértők szerint a szektor cégeinek ebből adódóan fel kell arra készülniük, hogy egyre több forrást kell koncentrálniuk a hatékonyság mérhetősé-
GYÓGYSZER Kórház 2009/1–2. | 60 gére. Ez egyrészről azt jelenti, hogy az informatikára nagyobb hangsúlyt kell helyezni, ami a fejlesztések e területre való nagyobb fokú koncentrálását jelenti, másrészt pedig figyelembe kell venni, hogy a megelőzés, a diagnosztika a kezeléshez képest felértékelődik. Globális szinten megfigyelhető, hogy egyre nagyobb arra az igény, hogy ki kell szűrni azokat a gyógyszereket és szolgáltatásokat, amelyek nem hatékonyak. Az így felszabaduló pénzeket egyre nagyobb mértékben a megelőzést szolgáló eljárásokra költik az döntéshozók. 4. Extenzív növekedés Negyedik trendként azt lehet megemlíteni, hogy az előbbiekből adódóan (leginkább a jelentős innovációs és hatékonysági nyomás, illetve a házon belüli innovatív kutatások jelentős költsége és kockázata) az élettudományok terén működő cégek esetében tovább gyorsul az extenzív növekedési lehetőségek kihasználása az organikus növekedéssel szemben. Az újabb és újabb megoldások kifejlesztése és piacra vitele, az egyre inkább globális piacok megfelelő időzítés melletti elérése várhatóan további ösztönzést ad a szektor vállalatai számára, hogy különböző együttműködési formákban kooperáljanak egymással (stratégiai együttműködés, közös termékfejlesztés, termékek összecsomagolása, akvizíció/egyesülés). Az egészségiparon belül az egyes szegmensek közötti határok elmosódása is egyre jellemzőbb. Ma már nem számít meglepőnek, ha például egy generikus gyártó disztribútort, vagy éppen biotechnológiai céget vásárol, illetve egy gyógyászati segédeszközgyártó a gyógyszergyártóval közösen fejleszt ki és csomagol egy megoldást. Az elmúlt 15 évben az innovatív kutatásra fordított öszszegek nagyságrendileg megtriplázódtak,
de korántsem nőtt ennyivel a hatékonyság (a kifejlesztett, hatóságok által elfogadott, bizonyított és piacra vitt hatóanyagok száma jelentősen csökkent ebben az időszakban), amely számos gyógyszergyártót arra ösztönöz, hogy a költséges, időigényes és kockázatos házon belüli kutatások helyett az adott területen már jelentős kutatási eredményeket elért vállalattal együttműködésre lépjen. Feltörekvő piaci fókusz Az ötödik trendszerű folyamatot a legegyszerűbben talán feltörekvő piaci fókusznak lehetne nevezni, azaz egyre jellemzőbb, hogy a kevésbé fejlett piacok felé fordulnak az élettudományi vállalatok. Ezeken a piacokon (Ázsia, Latin-Amerika, Kelet-Európa) egyrészről olcsóbb az előállítás, illetve a kutatás-fejlesztés, de ennél is egyre inkább fontosabb, hogy ezek kifejezetten nagy és növekvő felvevő piacok, ahova könnyebb bejutni, ha az adott cég jelen van a termelésben és az előállítás egyéb szakaszaiban. Összefoglalásképp azt lehet mondani, hogy az élettudományok vállalatait talán még a többi iparág cégeinél is nagyobb mértékben mozgatja a globalizációs folyamat. Az eddig említetteken túl a szabályozásban és az információáramlásban is tetten érthető ez a tendencia. Hogyan hat ez a magyar gyógyszeriparra? Az említett trendekből a magyar gyógyszeripar is profitálhat, mint ahogy eddig is profitált. A lehetőségek a magyar gyógyszeripar eddigi tevékenységéből, történelmi hagyományaiból adódnak. A szektor ugyanis bár rendelkezik innovatív kutatás-fejlesztési tradíciókkal, de jellemzően mégis generikus vállalatokból áll. A nagy hazai gyártók
az elmúlt 15 évben jelentős beruházások során nagyságrendi kapacitásnövelést valósítottak meg, és sikeresen voltak képesek e kapacitásokat különböző exportpiacokon lekötni. Kérdéses azonban, hogy milyen lehetőségei vannak a jelenlegi helyzetben a négy nagy gyártón – azaz a Richteren, az Egis-en, a Teva-n és a Chinoinon – kívüli, kisebb magyar cégeknek? Jászkuti Bertalan, a Deloitte szakértője szerint általában a kisebb gyártóknak akkor lehet hosszú távú létjogosultsága, ha képesek hatékony és gyors kutatás-fejlesztést megvalósítani, mégpedig azokon az „érzékeny”, gyorsan növekvő területeken (ilyen többek között az onkológia, a cukorbetegség, a fertőzéses betegségek és a bőrgyógyászat), amelyek egyre inkább a gyógyászat fókuszába kerülnek. A hazai, alapvetően generikus környezetben a kisebb gyártóknak szembesülniük kell azzal a globális generikus piacokra jellemző trenddel, hogy egyre kevesebb globális játékos uralja a piacot, akik nagy volumenben és nagy piacra termelnek, és ebből adódik költséghatékonyságuk, illetve versenyelőnyük is. A globális generikus cégek egyre inkább teret nyernek, a kicsik pedig akkor maradhatnak fenn, ha egyegy márkanevet sikeressé tudnak tenni az adott piacon. A PricewaterhouseCoopers által prognosztizált gyógyszeripari kihívások A fókusz elmozdul a kezelésről a megelőzés felé A preventív egészségügyi ellátás hatalmas lehetőséget jelent úgy az egészségügyi ellátók, mint a gyógyszeripar számára. Jelenleg az OECD-tagállamok egészségügyi kiadásaiknak csupán három százalékát fordítják megelőzésre, pedig a WHO szerint a
A kifinomultabb, közvetlenül a vásárlót célzó forgalmazási csatornák háttérbe szorítják a hagyományos nagykereskedelmet. A forgalmazás tekintetében megszűnik az ágazat nagymértékű függése a nagykereskedelemtől. Elsősorban a vény nélkül kapható, öngyógyításra alkalmas gyógyszerágazat növekedésével, illetve az olyan új technológiák megjelenésével, amelyek lehetővé teszik a gyógyszerek automatizált kiadását közvetlenül a vásárlóknak. A legtöbb elsődleges ellátáshoz fűződő, receptre kapható gyógyszer kiadása teljesen önműködővé válik, így tehát az orvosok megírják a receptet, ellenőrzik a térítési feltételeket, és rátöltik a vény szövegét pácienseik intelligens egészségügyi kártyájára, vagy elküldik e-mail címükre. A páciensek a szöveget továbbíthatják internetes gyógyszertárukhoz, ahol webes biometrikus eszköz használatával ellenőrzik személyazonosságukat, majd kiküldik gyógyszerüket a megadott címre. Hangsúly az eredmények növelésén Az eredménységre vonatkozó adatok mérése elő fogja mozdítani a termékfejlesztést, az árképzést és a térítési döntéseket, valamint az iparág, az egészségügyi költségviselők és ellátók, illetve a szabályozók közötti kockázatmegosztási megállapodásokat. A sikeres vállalatok bizonyítani fogják, hogy termékeik valóban hatnak és értéket adnak. A vállalatokat jutalmazni kell az új terápiák igazságos, a meglévő gyógyszerekhez képest elért javulás mértékének megfelelő árazással. A kockázatmegosztási megállapodások egyre inkább bekerülnek a köztudatba, a gyógyszergyártók a gyógyszerek hatásosságát bemutató eredményanalízisadatok szerint fogják beállítani áraikat. A beteg-együttműködés monitorozása kölcsönösen előnyössé válik páciensek, költségviselők és ellátók számára A páciensek gyógyszerhasználatának teljes körű megfelelőségét megfigyelő és
biztosító megoldások több mint évi 30 milliárd dollárnyi árbevételt jelenthetnek új értékesítésből, javítva az eredményeket és a betegek biztonságát egyaránt. Egy amerikai tanulmányból kiderült, hogy az amerikaiak 20 százaléka sosem tartja be eredeti rendelvényeit, vagy mások gyógyszereit szedi, továbbá a páciensek 60 százaléka képtelen azonosítani az általuk szedett gyógyszereket. Mindez nem csak a biztonságra és eredményekre van hatással, hanem kockázatot és árbevétel-kiesést eredményez a gyógyszergyártó vállalatok számára. A gyógyszergyártó vállalatoknak felül kell vizsgálniuk álláspontjaikat, új technológiákat kell alkalmazniuk és személyre szabott beteg-együttműködési monitoringtechnikákat kell kifejleszteniük a betegeknek, költségviselőknek és ellátóknak nyújtott értéknövelt szolgáltatásokként. A javuló beteg-együttműködés segítené a klinikai vizsgálatokat és eredményeket is. A K+F tevékenységet új technológiák fogják hajtani A gyógyszeriparban végbemenő transzformációs technológiai változások újraformálják a gyógyszergyártó vállalatok üzleti stratégiáit. A genetika-alapú diagnosztika szerepe a személyre szabott gyógyszerezés fejlesztésében már eddig is lerövidítette az ilyen termékek K+F ciklusát. Az emberi géntérkép további kutatása a lehetőségek új tárházát tárja fel a molekuláris tudományok terén. Mindezeket az új technológiákat a betegségek jobb megismerésére, illetve a genom- és klinikai adatok összecsatolására használhatjuk. A molekuláris szintű célba juttatást megvalósító platformok (molecular delivery platforms) kifejlesztése felgyorsíthatja olyan új termékek kidolgozását, amelyek a már meglévő és jóváhagyott platformok előnyeit aknázzák ki. A gyógyászat és az orvostechnikai eszközök konvergenciája, amely igazából a gyógyszerkibocsátó stent megjelenésével indult el, egyre kifinomultabbá válik, így fokozva a hatásosságot és csökkentve számos jelenleg gyógyászatban alkalmazott szer kockázatát. A jelenlegi lineáris fázisú K+F folyamat átadja helyét az úgynevezett „in-life” vizsgálatnak és az „élő engedélynek” A jelenlegi K+F modellt, amely a jellemzően gyógyszer törzskönyvezésre és forgalmazási engedélyre vonatkozó kérelemmel záruló I., II., III. és IV. fázisú klinikai vizsgálatokból tevődik össze, kiváltják az együttműködésen alapuló úgynevezett „in-life” típusú vizsgálatok, illetve a gyógyszerek életciklusuk folyamán nyújtott teljesítmé-
nyétől függő „élő engedély” (live licence) kiadása. Az iparág kisebb, jobban fókuszált klinikai vizsgálatokat hajt majd végre, folyamatosan megosztva az eredményeket a szabályozókkal. Amennyiben a tesztelés visszaigazolja, hogy egy gyógyszer biztonságos és hatékony, „élő engedélyt” adnak ki, amely lehetővé teszi a vállalatnak a szer korlátozott alapon történő forgalmazását. További „in-life” típusú vizsgálatokkal lehet kiterjeszteni az engedélyt a páciensek nagyobb körére. Nagyobb nemzetközi szabályozói együttműködés Már napjainkban is látható több nemzeti, illetve regionális szabályozó együttműködése biztonsági és hatásossági adataik megosztásával. Könnyen lehet, hogy 2020-ra egyetlen globális szabályozói rendszer alakul ki, és ezt olyan nemzeti vagy szövetségi hivatalok igazgatják majd, amelyek azért felelősek, hogy biztosítva legyen: az új kezelések megfelelőek a saját felügyeleti területükön belüli betegcsoportok szükségletei szempontjából. Egy ilyen rendszer segítene csökkenteni a szabályozói megfelelés egyre csak növekvő költségeit, és csökkentené a piacra lépéshez szükséges időt is. El fog tűnni az egyes termékek átütő sikerére épülő üzleti modell Kisebb és még hatékonyabb értékesítő csapatok jelennek meg, ezeket pedig olyan kiemelt ügyfél-menedzserek vezetik majd, akik a gyógyászati előnyökre és eredményekre épülő, pályázat alapú szerződéseket tárgyalnak. A kényszerítő erő az lesz, hogy ki tudja a legtöbb értéket hozzáadni valamihez, s nem pedig, hogy ki tudja eladni a legtöbb tablettát. E modell szerint a legtöbb gyógyszeripari vállalat integrált gyógyszer- és szolgáltatáscsomagokat értékesít majd, és lesznek szolgáltatások – mint például a páciensmonitoring és betegség-menedzsment –, amelyek értékesebbek lehetnek, mint maguk a gyógyszerek. A szállítói lánc funkciók is árbevétel-teremtővé alakulnak A jövőben a beszállítói lánc nem csak az összes termék és szolgáltatás forgalmazásáért lesz felelős, hanem új csatornákat is létrehoz a termékek értékesítésére, így pusztán költséghelyből árbevételképzővé válik. A hagyományos „előrejelzésre készült” terápiák mellett 2020-ra megjelennek a „rendelésre készült” terápiák, amelyek már a más iparágaktól eltanult határidőre történő gyártási és szállítási technikákat alkalmazzák (például az autóipar).
61 | Kórház 2009/1–2. GYÓGYSZER
szívbetegség, agyvérzés és cukorbetegség akár 80 százaléka, illetve a daganatos megbetegedések 40 százaléka megelőzhető lenne. A gyógyszergyártók, felismerve az egészséges népességen végzett betegségmegelőzés hatékonyságát a betegpopuláció kezelésével szemben, belépnek az egészségmenedzsment birodalmába, wellness-programokkal, a beteg-együttműködés ellenőrzésével, védőoltásokkal stb. Jelenleg 245 tiszta vakcina, illetve 11 kombinált vakcina áll klinikai fejlesztés alatt, becslések szerint ez a piac 2015-re akár 42 milliárd dollárt is érhet majd.
KÓRHÁZI VIZIT Kórház 2009/1–2. | 62
A pásztói betegek hűségesek a kórházukhoz LÓRÁNTH IDA
A pásztói Margit Kórház a struktúraátalakítás által nehéz helyzetbe került, mert aktív kapacitásának csak töredéke maradt meg. Az ezzel járó háromszázmillió forintos forráshiány válaszút elé állította az intézmény menedzsmentjét. Dr. Boczek Tibor igazgató főorvossal az intézmény jelenlegi helyzetéről, szolgáltatásaik fejlesztésének lehetőségeiről, terveikről beszélgettünk.
P
ásztón 1908-ban kezdték építeni az első fekvőbeteg-ápoló intézményt, amelyet még abban az évben, annak első igazgató főorvosa, dr. Zemán Dezső Alapítványi Margit Kórház néven megnyitott a település betegei számára. A huszonnégy ágyas kórház rövidesen szűknek bizonyult, ezért három év múlva hatvannégy ágyasra növelték befogadó képességét. A maga idejében a pásztói kórház modern felszereltségű intézménynek számított, hiszen már az első világháború idején röntgengépet kapott, ami akkoriban hazai viszonylatban még ugyancsak ritkaságszámba ment. 1928ban újfent bővítés történt és modernizálták a sebészeti, belgyógyászati, valamint a szülészeti osztályokat. A betegellátás az irgalmas nővérek feladata volt. 1930-ban már 1200–1300 beteget ápoltak a kórház különböző osztályain. Az országos átlagnál magasabb gyermekhalandóság mérséklése végett 1939-ben, ennek a törekvésnek a megvalósulása érdekében, további osztályokat hoztak létre a kórházban. Ebben az időben 10–12 orvos látta el a gyógyító feladatokat. A kórház 1948-as államosítása után az ellátást három alapszakmára (belgyógyászat, sebészet, szülészet) bontják. Az ötvenes évek közepén negyvenágyas gyermekosztályt hoznak létre. Új laboratórium épül, korszerű röntgengépet kap az intézmény és százkilencvenkét ágyra bővítik a gyógyító kapacitást. 1982-ben kezdődött a kórház épületének teljes rekonstrukciója, modernizálása és bővítése. Az építkezés első ütemében a kórházat ellátó komp-
Pásztói idill
lett logisztikai rendszer (konyha, éttermek, hőközpont, műhelyek, raktárak, gyógyszertár stb.) készült el. A bővítéssel lehetőség nyílt arra, hogy Pásztó város és vonzáskörzetének harmincötezer lakóját ellássa a mátrix rendszerben működő kórház. A folyamatos korszerűsítésnek köszönhető, hogy az ötszintes épületben, napjainkban a legmodernebb gép/műszerparkkal felszerelt intézmény fogadja a fekvő- és járóbetegeket. A központi diagnosztikai részlegben például röntgen, mammográf, CT, ultrahang stb. szolgálja a magasabb színvonalú ellátást. A rekonstrukció második üteme 1998-ban kezdődött. A kétmilliárd forint összértékű címzett támogatásból épült fel a százhuszonöt aktív ággyal, a négy alapszakmát felölelő, mátrix rendszerű, modern kórház. – 2007-ben alapvető változások történtek a kórház életében. Melyek voltak ezek és azok hatására hogyan alakult át az intézmény tevékenysége? – Valóban, a 2006-ban életbe lépett kórházak átalakításáról szóló törvény jelentősen megváltoztatta intézményünk profilját és ezzel együtt átalakította addigi szakmai tevékenységét is. A száz-
huszonöt aktív ágyunkból mindössze húsz aktív belgyógyászati ágy maradt. A kórház kapacitásának további hányadán, százötvenöt ágyon krónikus/rehabilitációs szolgáltatásokat nyújtunk. A kórház jelenlegi szerkezetében a krónikus kapacitás tíz ápolási, hetven krónikus és hetvenöt mozgásszervi rehabilitációs ágyból tevődik össze. Mivel mi már korábban is mátrix rendszerben működtünk, teljes mértékben tisztában voltunk azzal, hogy egy aktív ágyra, ha annak kapacitását maximálisan kihasználjuk mennyi finanszírozással számolhatunk, alaposan el kellett gondolkodnunk a struktúraátalakítással járó forráshiányok okozta finanszírozási problémáknak a megoldási lehetőségein. Első lépésben kiszámoltuk a különbséget az eredeti aktív finanszírozás és a váltás utáni, lényegesen alacsonyabb mértékű krónikus finanszírozás között, aminek az lett az eredménye, hogy évente háromszázmillió forinttal kevesebből kell gazdálkodnunk az új rendszerben. E tények ismeretében a kórház vezetése az „előre menekülés” mellett döntött, ami azt jelentette, hogy a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően hozzáfogtunk a nem kórházi ágyon történő ellátásformák aktív fejlesztéséhez. Háttérbázisként felhasználva a rendelkezésünkre álló száz-
– Hogyan fejlesztették a fekvőbeteg-kapacitáson kívüli szolgáltatásokat? – Nyertünk a szaktárca által egynapos sebészeti ellátásra kiírt pályázaton, így szerződést köthettünk ezeregyszáz egynapos beavatkozás elvégzésére. Jelenlegi teljesítményünk ugyan még nem éri el ezt az esetszámot, mert pillanatnyilag az átlagosnál nagyobb fajsúlyú műtéteket végzünk ennek a szolgáltatásnak a keretében, az OEP által finanszírozott teljes TVK-t viszont felhasználjuk. Egynapos beavatkozásokat végzünk az általános sebészet területén, traumatológiai és gasztroenterológiai eseteknél, a nőgyógyászat és a szemészet területén. Tapasztalataink szerint a korábban, a fekvőbeteg-ellátásban elvégzett műtéteknek a hetvenöt százaléka biztonsággal végrehajtható az egynapos sebészet keretein belül. Ennek ellenére a betegek közül sokan ragaszkodnak a fekvőbetegellátáshoz. Számukra olyan lehetőséget teremtettünk, amely az OEP által nem finanszírozott szolgáltatások igénybe vételét is lehetővé teszi a számukra. Például műtétes mátrixot vezettünk be, ami a gyakorlatban azt jelenti, hogy egy belső finanszírozási szabályzatban meghatá-
rozott díj kifizetése ellenében vehetik igénybe az operációt. Ezek a műtétek önköltségesek, nem törekszünk haszonszerzésre, általa inkább az átlagostól eltérő betegigényeknek szeretnénk megfelelni. Az említett törekvéseinknek köszönhetően, mára sikerült a kórház saját bevételeit (az eredeti sokszorosára) növelni. Jelenleg az ilyen jellegű saját bevételek meghaladják az OEP-finanszírozásnak több mint tíz százalékát. A saját források gyarapítása végett nemrégiben új szolgáltatásként elindítottuk az alvásdiagnosztikát is. Jelenleg erről a szolgáltatásunkról, az intenzív propaganda- és PR-tevékenység ellenére, még nem mondhatom azt, hogy maximális kapacitáson működne. Eddig még lényegesen kevesebb beteg vette igénybe, mint ahányan az egészségügyi statisztikák szerint a kórház ellátási területén valamilyen kóros alvászavarban szenvedhetnek és szükségük volna erre az ellátásra. – Említette, hogy új szolgáltatásukat intenzív reklám/PR-tevékenységgel támogatták, mivel betegeik ez által jobban megismerhetik a számukra kínált lehetőségeket. A hazai kórházakban az ilyenfajta tevékenység még kevésbé ismert, elfogadott módszer. Pásztón mit tesznek azért, hogy a betegek megfelelő minőségű információt kapjanak a számukra elérhető gyógyító szolgáltatásokról? – Komplex rendszerben dolgozunk, amelynek alapvető része az informatikai háttér, annak köszönhetően modernizálni tudtuk a nyilvántartásunkat, könyvelésünket is. A korábbi számviteli könyvelési személetről áttértünk a gazdasági alapokon nyugvóra. Ezen alapul a további fejlesztéseket igénylő kontrolling rendszerünk is. Az információk gyűjtésének, tárolásának modernizálásával lehetővé vált, hogy gyorsan hozzájussunk azokhoz az adatokhoz, amelyek alapvetően szükségesek
ahhoz, hogy a kórház vezetősége átlássa azokat a területeket, ahol a bevétel– kiadási-arányok nem az optimális módon alakulnak. Ezeknek az eredményeknek az ismeretében a kórház vezetésének módjában áll folyamatosan módosítani a stratégián. Az eredményesebb működés érdekében végzett PR-tevékenység is fontos része ennek a stratégiának. Évente két országos konferenciát szervezünk a kórházban, ahová meghívjuk a régió, a megye vagy egyes szakmák képviselőit, vagy például a megye valamennyi háziorvosát. A rendezvényen nemcsak bemutatjuk, népszerűsítjük intézményünk szolgáltatásait, hanem részletes tájékoztatást adunk a nálunk igénybe vehető szolgáltatásokról, gyógyítási lehetőségekről. Ezt tesszük, ha valamilyen új profilt veszünk fel szolgáltatásaink körébe. Orvosaink, szakembereink állandó résztvevői, előadás tartói az országos szakmai konferenciáknak is. Tevékenységünk szélesebb körű megismertetése végett tízezer példányban, több oldalas, részletes betegtájékoztatót készítettünk, amelyből minden érdeklődő informálódhatott a kórház által nyújtott szolgáltatásokról, azok elérhetőségi lehetőségeiről. Kihasználjuk a helyi és regionális média adta lehetőségeket is. A városi televízióban szakembereink állandó egészségügyi tájékoztató műsort vezetnek. A havi egy alkalommal jelentkező adás keretében a betegek amellett, hogy különféle egészségügyi problémák mibenlétéről, gyógyítási módszereiről értesülnek, megismerhetik a kórház működését, és az általa kínált gyógyító szolgáltatásokat is, továbbá fontos tájékoztatást kaphatnak a különféle betegségek szűrési lehetőségeiről is. Külön figyelmet szentelünk a régió háziorvosainak rendszeres és naprakész tájékoztatásának. Új szolgáltatásainkról több oldalas, nyomtatott tájékoztatóban informáljuk őket. Kórházunk
PÁLYAKÉP Dr. Boczek Tibor orvosi diplomáját 1991-ben a szegedi Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán szerezte meg. 1995-ben általános sebészi, 2002-ben háziorvosi, 2006-ban gasztroenterológiai szakvizsgát tett. Egészségügyi szakközgazdász diplomáját a Corvinus Egyetem Egészségügyi Menedzserképző szakán kapta. Jelenleg ugyanennek az intézménynek az egészségbiztosítási szakértői szakán az államvizsgára készül. Pályakezdőként a szolnoki Hetényi Géza Megyei Kórház alkalmazta, ahol a sürgősségi, majd a sebészet-érsebészet-mellkassebészeti osztályon dolgozott. 1996-tól a mezőtúri kórházban dolgozott, majd 2006. július elsején kinevezték a pásztói Margit Kórház igazgató főorvosának.
63 | Kórház 2009/1–2. KÓRHÁZI VIZIT
hetvenöt ágyas fekvőbeteg-kapacitást, a járóbeteg-szolgáltatás és az egynapos sebészet jelentős mértékű megerősítése mellett döntöttünk. Ennek érdekében megpróbáltunk új szakorvosokat szerződtetni, új profilokat indítani. Sajnos, hamar rá kellett jönnünk arra, hogy ezeket a törekvéseinket alaposan behatárolja a kapacitástörvényben előírt teljesítményvolumen-korlát, ezért egyéb bevételi forrásokat kell felkutatnunk. Nem volt mit tennünk, létszám-racionalizálást kellett végrehajtanunk. Ha nem tettük volna meg, olyan mértékű lett volna a bérkiáramlás, amely a kórház csődjéhez vezetett volna. A létszámleépítés nem veszélyeztette a működőképességet, a mai dolgozói létszámmal is maximálisan teljesíteni tudjuk a feladatokat. Elmondhatom, hogy napjainkban kilencvenkét százalékos az ágyszám-kihasználtság, de vannak osztályaink, ahol ez megközelíti a száz százalékot. A csökkentés óta a dolgozói létszám stabil, ma egy hatvanágyas osztályon tizennyolcan dolgoznak. A nappali műszakban öt nővér teljesít szolgálatot és éjszaka is megfelelő a létszámuk. Úgy tűnik, és a gyakorlat is ezt bizonyítja, hogy betegeink ragaszkodnak a kórházukhoz, hiszen 2006-ban, amikor anyagi gondjaink voltak, közadakozásból tizenkét millió forint gyűlt össze a támogatásunkra.
KÓRHÁZI VIZIT Kórház 2009/1–2. | 64
ÁGAZATI FEJLESZTÉSEK A kiírt, és elbírált pályázat eredményeként 16 önkormányzat kezdheti meg a kistérségi járóbeteg-szakellátó központok – Sarkad, Tokaj, Jánoshalma, Mezőcsát, Kiskunmajsa, Szécsény, Velence, Ibrány, Pannonhalma, Csurgó, Cigánd, Gönc, Rétság, Sellye, Tab és Ercsi – kialakítását mintegy 25 milliárd forint értékben. Ugyanakkor az aktív kórházi ellátásokat kiváltó járóbetegszolgáltatások fejlesztését célzó 6,4 milliárd forintos pályázatnak köszönhetően hét kórház – Siklós, Sárvár, Kapuvár, Szikszó, Bonyhád, Pásztó és Mór – járóbeteg-szakellátása fejlődhet. Sor került új mentőállomások átadására, s a szentesi légimentő-bázis üzembe helyezésével remélhetőleg pont kerül a légimentés hálózatának kialakulása körüli bonyodalmak végére is. A humán-erőforrás politikát illetően a tárca kettős feladatnak igyekszik megfelelni: visszacsábítaná a korábbi pályaelhagyókat illetve fontosnak tartja az ágazat dolgozóinak pályán tartását. Kellő szakmai felkészítést követően – akár közfoglalkoztatás keretében – munkanélküliek is elláthatnának segédápolói feladatokat. A szakdolgozókat utoljára 2006-ban vették számba, akkor a 107 ezer státuszból 104 ezer volt betöltve, ez azonban már akkor sem azt jelentette, hogy ténylegesen ennyien dolgoznak, hiszen sokan vannak gyed-en vagy gyes-en. A gyógyító-megelőző kassza 2009-es 15,5 milliárdos többlete a miniszter szerint lehetővé tesz “valamiféle bérfejlesztést”. Ugyanakkor 7 milliárd forint pályázati pénz áll rendelkezésre többek között a hiányszakmák képviselőinek bérkiegészítésére. A 2009-es feladatok között szerepel a védőnők kompetenciájának újrafogalmazása, az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet régóta húzódó rekonstrukciójának befejezése, továbbá a rezidens rendszer újragondolása. Változás várható a szakmai kollégiumok helyzetében is. E testületek mandátuma év végén lejár, legkésőbb 2009. március végéig újjá kell alakulniuk. Az új testületek egységesen 15 tagúak lesznek, s némileg módosul megválasztásuk rendszere is. Újrafogalmazzák az úgynevezett minimumfeltételeket is. Ezt követően ezek betartását keményen megkövetelik, nem lesz mód – mint jelenleg – ideiglenes működési engedély birtokában fogadni a betegeket. (Weborvos)
tevékenységének legjobb reklámja az elégedett beteg. Alapelvünk, hogy nálunk a beteg a lehetőségeinkhez mért maximális minőségű ellátásban részesüljön. A szolgáltatásainkkal elégedett páciensek jó hírünket elviszik rokonaik, ismerőseik közé és ezzel gyarapíthatjuk a jövőben minket választó betegek létszámát. A betegelégedettséget a szinte maximális ágyszámkihasználtság is jól mutatja. – Néhány túlzsúfolt kórház várólistája szerint bizonyos beavatkozásokra a betegeknek akár éveket is várniuk kell. Ezzel szemben a pásztói kórház várólistája legfeljebb egy-kéthetes várakozási időt mutat. Ma már a betegeknek lehetőségük volna a hosszú várokozási idő megrövidítésére az által, hogy egy népszerű, ám túlzsúfolt kórház helyett másik, sokkal rövidebb várakozást kínáló intézményt válasszanak. Mi a tapasztalata, a régión kívüli településekről is jelentkeznek önöknél betegek, hogy hamarabb hozzájussanak bizonyos szolgáltatásokhoz? – Előfordul, de egyelőre nem jellemző, hogy nagy számban érkeznének betegek a régión kívüli településekről. Legtöbbjük rehabilitációs szolgáltatásainkat veszi igénybe. – A kisebb vidéki kórházak egyik legnagyobb gondja a krónikus szakemberhiány. Pásztón szembe kell nézniük ezzel a problémával? – A nővérlétszám teljes. Szerencsénkre a nálunk munkára jelentkező nővérekből olykor túlkínálat is mutatkozik. Az országosan hiányszakmának számító szakorvosi területeken nálunk sincs minden státusz betöltve, ám ez a létszámhiány nem akkora mértékű, hogy a nálunk dolgozó szakorvosokkal ne tudnánk magas színvonalon ellátni a betegeinket. – Kórházvezetőként hogyan látja intézménye jövőjét? – A jövőben is alapfeltétel a kórház pénzügyi mérlege stabilitásának a megőrzése. Az elmúlt években a kórház dolgozói is komoly áldozatot hoztak ennek a célnak az eléréséért, hiszen 2006-ban például havonta összesen negyedmilliós bérhányadról lemondtak az intézmény javára. Következményeként három dolgozónak a munkahelye megmaradhatott. Szükség esetén alkalmanként a jutalmazásokról is lemondanak. E megszorítások ellenére a dolgozók hangulata jó, kitartottak a kórház mellett annak reményében, hogy később gazdaságilag prosperálóbb időszakot élhetnek majd át. A világ, az ország gazdasági problémáit ismerve, rövidtávon nem reménykedhetünk abban, hogy
lényegesen javul majd a kórház gazdasági helyzete. Egyelőre nem tudjuk, hogy a kilátásba helyezett áfa-emelés vajon milyen hatással lesz gazdálkodásunkra, és miből lesz majd kompenzálható az általa keletkező forráshiány. Napjainkban elmondható, hogy kórházunk – önkormányzati forrás híján – teljes mértékben saját forrásaiból, illetve az OEP-finanszírozásból gazdálkodik. A hatvannyolcmillió forintos veszteségünket sikerült annyira lecsökkentenünk, hogy a 2008-as évet mínusz tizennégymillió forinttal zártuk. Azt reméljük, hogy idén tovább javulhat a kórház pénzügyi mérlege, és idén év végére talán szerény nyereségre is szert tehetünk. – Merre érdemes fejleszteni vagy erősíteni a jelenlegi szolgáltatásokat? – Intézményünk jövőbeni fejlődése szempontjából fontos tényező a folyamatban lévő TIOP2.1.3.-as pályázatunk, amelyből az aktív fekvőbeteg-ellátást felváltó járóbeteg-profil megerősítését támogatja. Ebből a forrásból szeretnénk egy ezerkétszáz négyzetméter alapterületű, új szakrendelőt építeni, amelyet összekötnénk a már meglévő két épületünkkel. A már működő szakrendelések műszerezettségét, gépparkját pedig szeretnénk modernizálni és 21. századi színvonalra emelni. Szeretnénk új ultrahang berendezéseket beszerezni, szekunder digitalizálást stb. végrehajtani. Vagyis mindazokat a fejlesztéseket szeretnénk véghezvinni, amelyek a betegellátás komfortját, az európai minőségű szolgáltatások megvalósítását szolgálják. Szándékunkban áll továbbá a fűtési rendszer korszerűsítése, az alternatív energiák energiaellátásba való bevonása is. Tervbe vettük egy jegyforgalmú gyógyszertár létesítését is. Mindezek a fejlesztések alapot adhatnak arra, hogy a kórház a jövőben rentábilisan működjék és a betegellátás színvonala is megfeleljen az európai elvásásoknak. Kórházunk szakemberei fontos, kiemelt feladatuknak tekintik a prevenciót, a lakosság egészségének a megőrzését. Ennek érdekében már ma is lakossági szűrőprogramokat szervezünk és ezek körét a jövőben tovább erősítjük, illetve esetleg más területekre is kiterjesszük. Pillanatnyilag, az egyedi betegigények kielégítésére olyan (szinte önköltséges) szűrőcsomagokat kínálunk, amelyek azokat a szűréseket is tartalmazzák, amelyeket a társadalombiztosítás nem finanszíroz. Kihasználjuk a pályázati lehetőségeket is, hogy azt a célunkat megvalósítsuk, amely a kórház ellátási területén élő harmincháromezer páciens bizonyos betegségre vagy veszélyeztetett korcsoportra kiterjedő tömeges szűrését tenné lehetővé.
