Lampiran Surat No : UM.01.15-Ca/Pamsimas/079
Tanggal 15 April 2015
Perihal : ”TOT/TM untuk Pelatihan Fasilitator Keberlanjutan (FK) dan Fasilitator Masyarakat (FM) Reguler Program Pamsimas IITA 2015” Kepada Yth. : A. Tim Pemandu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
M Ari Alam Poppy Harsutiyani Suprapto Kukuh Pranandana Achyar Lubis Adi Junaedi Taufik Wahyudi Catharina Haryono Simon Juangga DS Sugeng Trihandoko W Hery Septiadi Agus Satyadi Suyanto Johan Kadhafi Sumiyarsa Wijiastuti Asep Eka Suryana Aan Juansyah Izzul Himamsyah Yadi Dikdik Ferdiana
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
Community Development & Gender Specialist - CMAC Water Supply Specialist - CMAC Health & Hygiene Specialist - CMAC Monitoring & Evaluasi Specialist - CMAC SIMS Specialist - CMAC Procurement Specialist - CMAC Finance Management Specialist - CMAC Institutional Specialist – Sekretariat Asosiasi Community Empowerment Specialist – Sekretariat Asosiasi Team Coordinator - TDS HRD Specialist - TDS Community Development Training Specialist - TDS Water Supply Training Specialist - TDS Health & Hygiene Training Specialist - TDS Local Government & Institution Training Specialist - TDS HRD Assistant - TDS Community Development Training Assistant - TDS Water Supply Training Assistant - TDS Health & Hygiene Training Assistant - TDS Local Government & Institution Training Assistant - TDS
: : : : : : : : : : : : : :
TC ROMS 1 PC Sumatera Barat ROMS 1 PC Riau & Kepri ROMS 1 PC Sumut & Aceh ROMS 1 QAS Riau & Kepri ROMS 1 QAS Sumut & Aceh ROMS 1 FMS Sumatera Barat ROMS 1 FMS Sumut & Aceh ROMS 1 DC Sawahlunto ROMS 1 DC Limapuluh Kota ROMS 1 DC Padang Pariyaman ROMS 1 DC Agam ROMS 1 DC Kota PadangROMS 1 DC Kampar ROMS 1
B. Peserta ROMS 1 1 Raudhati Ruslan 2 Misdar Putra 3 Herman Bahtiar 4 Petrizal 5 Erwalis 6 Erry Solehudin 7 Yedi Mulyadi 8 Dedi Eka Putra 9 Rosnimar 10 Rediston Simatupang 11 Eva Yanti 12 Reines Junaiko 13 Yuliharman 14 Efayanti
ROMS 2 1 Gusti Fajriyanto 2 Meding Mediana 3 Robert Natakusuma 4 Welisan Hendri 5 Febri Fauza 6 Januar Afreadi 7 Sri Hartaty 8 Ruliansyah
: : : : : : : :
TC ROMS 2 PC Sumatera Selatan ROMS 2 PC Jambi & Benkulu ROMS 2 QAS Sumatera Selatan ROMS 2 QAS Bengkulu & Jambi ROMS 2 FMS Sumatera Selatan ROMS 2 DC Ogan Komering Ulu ROMS 2 DC Musi Rawas ROMS 2
ROMS 3 1 Zulkifli, SE 2 Esfrizal 3 Panca Bagus 4 Putra Adhari 5 Ahmad Rustendi 6 Zulkifli, ST 7 Tahim Mulyadi 8 Basir Daud 9 Eris Suhendar 10 M Rahmatulah
: : : : : : : : : :
TC ROMS 3 PC Jawa Barat ROMS 3 PC Kalimantan Selatan& Kalimantan Timur ROMS 3 PC Banten & Kalimantan Tengah ROMS 3 QAS Kalimantan Barat ROMS 3 QAS Kalimantan Selatan & Kalimantan Timur ROMS 3 QAS Jawa Barat ROMS 3 FMS Kalimantan Selatan & Kalimantan Timur ROMS 3 DC Sumedang ROMS 3 DC Seruyan ROMS 3
ROMS 4 1 Aman Sutrisno 2 Agung Wibowo 3 Budi Cahyono 4 Agus Danardono 5 Evarista Anjar 6 Sugit 7 Luluk Maknunin 8 FX Adi Cahyo 9 Parjiono 10 Budi Waluyotomo 11 Edy Susanto 12 Munti Saromah 13 Panggung Dwi P 14 Indra Darmawan 15 Nanung Sugiarto 16 Dodit Susherwanto 17 Siti Zulaekha 18 Saryanto 19 Samino 20 Tatang Uba Lakunawa
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
TC ROMS 4 TC Jawa Tengah 3 ROMS 4 TC Jawa Tengah 1 ROMS 4 TC Jatim 1 & Yogyakarta ROMS 4 QAS Jawa Tengah 3 ROMS 4 QAS Jawa Tengah 2 ROMS 4 QAS Jatim 1 & Yogyakarta ROMS FMS Jawa Tengah 1 ROMS 4 FMS Jawa Tengah 3 ROMS 4 FMS Jawa Tengah 2 ROMS 4 DC Pati ROMS 4 DC Sragen ROMS 4 DC Wonosobo ROMS 4 DC Kendal ROMS 4 DC Wonogiri ROMS 4 DC Grobogan ROMS 4 DC Cilacap ROMS 4 DC Sukoharjo ROMS 4 DC Boyolali ROMS 4 DC Malang ROMS 4
ROMS 5 1 Herman Umbu Zogara 2 Petronela Sain 3 B Bartolens Messah 4 Mulyatno 5 Paternus Yandinatus 6 Patje J.B. Tari
: : : : : :
TC ROMS 5 PC Nusa Tenggara Timur 1 ROMS 5 PC Nusa Tenggara Timur 2 ROMS 5 PC Nusa Tenggara Barat & Bali ROMS 5 QAS Nusa Tenggara Timur1 ROMS 5 FMS Nusa Tenggara Timur 2 ROMS 5
7 8 9 10
Ferdy WM Raja Rolly Royke Habba Robiyanto Suryantoro Akhmad Rumnatandi
: : : :
DC Sumba Timur ROMS 5 DC Rote Ndao ROMS 5 DC Ende ROMS 5 DC Lombok Barat ROMS 5
ROMS 6 1 Irhasanah 2 Sukmawati 3 Alwi Yudin 4 Sudirman 5 Adi Marjani 6 Syukri 7 Muhsen Abdul Muis 8 Nandang 9 Kurniawan 10 Lukman Setiawan 11 Ridwan
: : : : : : : : : : :
TC ROMS 6 PC Sulawesi Tengah ROMS 6 PC Maluku & Maluku Utara ROMS 6 PC Sulawesi Utara & Gorontalo ROMS 6 QAS Sulawesi Tengah ROMS 6 QAS Maluku & Maluku Utara ROMS 6 FMS Sulteng ROMS 6 FMS Maluku & Maluku Utara ROMS 6 DC Gorontalo ROMS 6 DC Sigi ROMS 6 Calon QAS Sulawesi Utara & Gorontalo ROMS 6
ROMS 7 1 Nursiah Nukma 2 Sudarmin 3 Dadang Hari SP 4 Rita Darniati 5 Lily Julia Dewanty 6 Nurkhalis 7 Arkham Zainuddin 8 Irfan Cakra Pratama 9 Yanti Wowor 10 Reza Djunaedi
: : : : : : : : : :
TC ROMS 7 PC Sulawesi 2 ROMS 7 FMS Sulawesi 1 ROMS 7 FMS Sulawesi 2 ROMS 7 FMS Papua & Papua Barat ROMS 7 DC Maros ROMS 7 DC Maros Sulbar ROMS 7 DC Buton Utara ROMS 7 DC Manokwari Papua Barat ROMS 7 DC Merauke Papua ROMS 7
Catatan : 1. Registrasi/check in peserta bertempat di Hotel Grasia, Jl. S. Parman No. 29 Gajahmungkur, Semarang pada hari Sabtu tanggal 25 April 2015, dimulai pukul 12.00 WIB, dengan menyerahkan: - Surat Tugas dari instansi pengutus - Bukti tiket kedatangan dan kepulangan - Boarding Pass 2. Acara Pembukaan dimulai pada hari Sabtu tanggal 25 April 2015 pada pukul 15.00 WIB (sesuai jadwal) sehingga peserta dimohon harus sudah sampai di lokasi sebelum pukul 15.00 WIB; 3. Batas waktu check out sesuai dengan ketentuan Panitia, yaitu pada hari Kamis tanggal 30 April 2015 pukul 12.00 WIB; 4. Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta yang akan memperpanjang waktu tinggal; 5. Kamar hanya diperuntukkan bagi peserta, narasumber, pemandu pelatihan dan panitia; 6. Biaya transportasi peserta via udara kelas ekonomi terdekat dan/atau air serta darat menuju tempat pelatihan ditanggung oleh panitia, sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku.
LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA TOT/TM UNTUK PELATIHAN FASILITATOR KEBERLANJUTAN (FK) DAN FASILITATOR MASYARAKAT (FM) REGULER PROGRAM PAMSIMAS II – TA 2015 SEMARANG, 25 - 30 APRIL 2015
NAMA
: .................................................................................
LOKASI PENUGASAN
: .................................................................................
JABATAN
: ………………………………………………………….
ALAMAT DOMISILI
: ................................................................................. ................................................................................... ...................................................................................
TELEPON/HP
: .................................................................................
EMAIL
: .................................................................................
DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA) * HADIR PADA KEGIATAN TOT/TM UNTUK PELATIHAN FASILITATOR KEBERLANJUTAN (FK) DAN FASILITATOR MASYARAKAT (FM) REGULER PROGRAM PAMSIMAS II TA 2015, YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 25 - 30 APRIL 2015.
..............................., ..................... 2015
TTD ......................................................
* :coret yang tidakperlu Mohon dapat di fax ke (021) 5736616 atau email ke
[email protected] atau
[email protected]
