LAMPIRAN I
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERATURAN
MENTER!
44 /PMK.OS/2014 PEMANTAUAN,
KEUANGAN
TENTANG
EVALUASI
DAN
NOMOR
TATA
CARA
PELAPORAN
PEMBlAYAAN
PROYEK/KEGIATAN
MELALUI
PENERBITAN
SURAT
SYARIAH
BERHARGA
NEGARA
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI BULANAN POSISI: BULAN XX TAHUN 20XX KEMENTERIAN
UNIT ORGANISASI PRO PINS! K.ABUPATEN/KOTA KODE /NAMA SATKER NOMOR & TANGGAL DIPA NILAI DIPA (ribuan rupiah) TGL
KODE
PAKET/KONTRAK
URAIAN PEKERJAAN
PENANDATANGANA N KONTRAK
TANGGAL AKHIR KONTRAK
PAGU
NILAI PAKET/ KONTRAK
PENYERAPAN SP2D s.d. BULAN LALU
SP2D BULAN IN!
JUMLAH SP2D s.d.
PROGRESS (%)
SISA PAGU
BULAN IN!
JUMLAH
-
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI ENTERIAN
)(__.
SISA PAKET/ KONTRAK
LAMPIRAN II PERATURAN
4 L.,_
KEUANGAN
MENTER!
/PMK.OB/2014
TENTANG
EVALUASI
PEMANTAUAN,
DAN
NOMOR
TATA
PROYEK/KEGIATAN
PEMBIAYAAN
CARA
PELAPORAN MELALUI
PENERBITAN SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI TRIWULANAN POSISI: TRIWULAN XX TAHUN 20XX KEMENTERIAN UNIT ORGANISASI PROPINS! KABUPATEN/KOTA KODE / NAMA SATKER NOMOR & TANGGAL DIPA NILAI DIPA {ribuan rupiah) KODE
PAKET IKONTRAK
URAIAN PEKERJAAN
TGL PENANDATANGAN KONTRAK
TANGGAL AKHIR KONTRAK
PENYERAPAN
NILAI PAKET I
PAGU
KONTRAK
SP2D
s.d. 3
BULAN SP2D
s.d.
LALU
2 BULAN
LALU
SP20
s.d.
BULAN
LALU
PROGRESS SP2D BULAN IN!
JUMLAH SP2D
s.d.
BULAN IN!
(%) SISA PAGU
SISAPAKET I
FISIK
KEU
KONTRAK
JUMLAH
PENJELASAN RINCIAN PROGRESS PELAKSANAAN FISIK PROGRESS CAPAIAN FISIK NO.
(%)
URAIAN PEKERJAAN Target
I
KENO ALA
PIHAK YANG TERLIBAT DALAM
TINDAK LANJUT PENYELESAIAN KENDALA
PENYELESAIAN KENDALA
Realisasi -
---
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
NTERIAN
LAMPIRAN III PERATURAN NOMOR
KEUANGAN
MENTER!
4 4 / PMK.08 /
PEMANTAUAN, EVALUASI
/
PROYEK KEGIATAN
2014 TENTANG TATA CARA
DAN
PELAPORAN
MELALUI
PEMBIAYAAN
PENERBITAN
SURAT
BERHARGA SYARIAH NEGARA
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI TAHUNAN POSISI: TAHUN xxxx
KEMENTERIAN UNIT ORGANISASI PROPINSI KABUPATEN/KOTA NOMOR & TANGGAL DIPA (ribuan rupiah) KODE
/
PAKET KONTRAK
TGL URAIAN PEKERJAAN
PENANDATANGAN KONTRAK
TANGGAL AKH!R KONTRAK
PAGU
NILAI PAKET KONTRAK
/
PROGRESS
PENYERAPAN SP2D
S.d.
TRIWULAN I
SP20
s.d.
TRIWULAN
SP2D
li
s.d.
TRIWULAN III
SP2D TRIWULAN IN!
JUMLAH SP2D
s.d.
TRIWULAN INI
{%) SISA PAGU
KEU
FISIK
SISA PAKET
/
KONTRAK
I
JUMLAH
PENJELASAN RINCIAN PROGRESS PELAKSANAAN FISIK URAIAN PEKERJMN REALISASI
REALISASI
STATUS PERMASALAHAN NO.
KENDALA
URAIAN PEKERJMN
PERIODE
TINDAK LANJUT PENYELESEAIAN
PIHAK YANG TERLIBAT
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III TRIWULAN IV
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI KEP
TERIAN
PERATURAN
44 CARA
MENTER!
KEUANGAN
/PMK.OS/2014
PEMANTAUAN,
NOMOR
TENTANG EVALUASI
TATA DAN
PELAPORAN PEMBIAYAAN PROYEK/KEGIATAN MELALUI
PENERBITAN
SURAT
BERHARGA
SYARIAH NEGARA
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KOP SURAT KEMENTERIAN /LEMBAGA (Pemrakarsa Proyek)
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI PELAKSANAAN PROYEK ... No.
I
120
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama TempatjTanggal lahir Pangkat/ Golongan Jabatan
(Kepala
Satuan
Kerja/ Pejabat Eselon
I Pemrakarsa
Proyek)* Unit Instansi Dengan ini menyatakan kebenaran atas seluruh data dan informasi Laporan hasil dan evaluasi (bulananjtriwulananjtahunanjpasca pelaksanaan Proyek)* yang disampaikan. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian data dan informasi yang disampaikan dengan realisasi pelaksanaan Proyek, maka saya bertanggung jawab secara penuh. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Jakarta, (tanggal) (bulan) (tahun) Yang membuat pernyataan
Materai
Ttd.
(Nama lengkap) NIP. *) coret yang tidak perlu MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
LAMPIRAN V PERATURAN MENTER! 44 CARA
KEUANGAN
/PMK.OS/2014
PEMANTAUAN,
NOMOl
TENTANG
EVALUASI
TAT, DAl
PELAPORAN PEMBIAYAAN PROYEK/KEGIATAl MELALUI
PENERBITAN
SURAT
SYARIAH NEGARA
MI::NTERII<EUANGAN INDONESIA
P.EPUBLiK
Metode Penghitungan Gap Penyerapan Dana
1.
Penghitungan Selisih Nilai Kinerja Anggaran Selisih Nilai
=
Nilai Target% (triwulan)
Nilai Realisasi Anggaran%
Kinerja
(triwulan)
Anggaran
2.
Penghitungan Nilai Gap Penyerapan Dana Selisih Nilai Kinerja
Nilai Gap Penyerapan
=
Anggaran -------
Dana
X 100%
Nilai Target
Contoh Penghitungan: Suatu KementerianjLembaga membangun proyek yang dibiayai SBSN pada tahun 2013
dengan perencanaan target penyerapan dana setiap triwulan
(triwulan
I),
40% (triwulan
II),
85% (triwulan
gap proyek tersebut apabila pada triwulan
III
III), 100%
(triwulan
IV).
sebesar 15%
Berapakah nilai
realisasi penyerapan dana sebesar 75%?
Langkah1: Penghitungan Selisih Nilai Kinerja Anggaran pada triwulan Selisih Nilai
III
Nilai Realisasi Kinerja (triwulan)
Nilai Target% (triwulan)
Kinerja Anggaran 75%
85% 10%
Langkah 2: Penghitungan ·Nilai Gap Anggaran pada triwulan Nilai Gap
Selisih Nilai Kinerja
Anggaran
Anggaran
III
X 100%
Nilai Target 10% ____________
85%
11.76%
x 100o/o
BERHARG,
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 2 -
Kegiatan
No.
1. 2.
3.
Triwulan
III
Selisih Nilai Kinerja
I
II
III
IV
(%)
(%)
15
40
85
100
75
10
'
A.5
Nilai Kinerja
Target Triwulan (%)
Kategori
gap< 25% ::;;
25%
gap::;;
gap>
75%
75%
Nilai Gap (%) 11.76
Nilai Gap
Kriteria
Baik
11.76
Kurang
-
Rendah
-
-
(%) ..._.__
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO
M
