2.5.2009
Nádory varlete Urologická klinika, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
Epidemiologie 1-2 % maligních nádorů u muže 4 % maligních nádorů urogenitálního traktu 5x větší incidence u bělochů než černochů maximum výskytu – < 5 roků – 20 20--40 roků - nejčastější nádor mužů – > 60 roků
Česká republika (2000) – incidence – mortalita
7,7/100 000 0,7/100 000
Etiologie dystopie varlete atrofie varlete genetické faktory hormonální vlivy trauma toxické vlivy infekce
1
2.5.2009
Patologie nádory z germinativních buněk (95%) nádory gonádálního stromatu karcinoid gonadoblastom lymfoidní a hemopoetické tumory tumory z rete testis, epididymis, funikulu,...
Rozdělení nádory jednoho typu – seminomy seminom spermatocytární seminom
– non seminomy embryonální karcinom choriokarcinom nádor ze žloutkového váčku teratom
smíšené nádory (různé kombinace)
2
2.5.2009
Příznaky objektivní – zvětšení poloviny skrota – tuhý hrbolatý uzel, postupně spotřebovávající celé varle – event. hmatné retroperitoneální či supraklavikulární uzliny
subjektivní – nebolestivé zvětšení varlete – bolesti v zádech od metastáz v retroperitoneu, kašel a dušnost při plicních metastázách – nechutenství, nausea, hubnutí
Šíření tumoru per continuitatem – přes tunicu albugineu do funiklu
lymfaticky – do uzlin retroperitonea, mediastina, po skrotální operaci i do inguiny
hematogenně – plíce, játra, mozek, skelet
Diferenciální diagnóza orchiepididymitída granulomatosní orchitída epididymitída torze varle hydrokéla hematokéla spermatokéla skrotální hernie
3
2.5.2009
Diagnostika fyzikální vyšetření sonografie skrota odběr markerů – kontrolní odběr 2 týdny po operaci
RTG plic + předoperační vyšetření akutní radikální orchiektomie CT retroperitonea k průkazu metastáz – event. i mediastina při pozitivitě retroperitonea
Sonografie – nádor varlete
4
2.5.2009
Nádorové markery beta-HCG (choriokarcinom i jiné nádory) beta– sekreční produkt trofoblastické tkáně – 100 % - choriokarcinom – 4040-60 % - embryonální karcinom – 10 % - klasický seminom se syncytiotrofoblastickou složkou alfa--fetoprotein (nádory žloutkového váčku) alfa – dominantní sérový protein v raném období embryonálního vývoje (secernován fetálním žloutkovým váčkem, játry a GIT – embryonální karcinom, teratokarcinom, nádor ze žloutkového váčku, smíšené nádory – nikdy čistý choriokarcinom nebo klasický seminom LDH (vhodný pro monitorování úspěšnosti léčby) PLAP - fetální isoenzym odlišný od ALP přítomnost markerů po orchiektomii znamená přítomnost metastáz nepřítomnost po chemoterapii nebo radioterapii nevylučuje přítomnost živého nádoru slouží jako prognostické kritérium
T klasifikace pT0 - nádor nenalezen pTis - intratubulární nádor pT1 - nádor omezený na varle a nadvarle bez cévní nebo lymfatické invaze, může být invaze do tunica albuginea, nikoliv do t. vaginalis pT2 - nádor omezený na varle a nadvarle, s vaskulární nebo lymfatickou invazí nebo invaze přes tunica albuginea pT3 - nádor infiltrující semenný provazec pT4 - nádor infiltrující skrotum
5
2.5.2009
N3
6
2.5.2009
7
2.5.2009
8
2.5.2009
Klinická stádia I.A: T1 N0 M0 I.B: T2T2-T4 N0 M0 I.S: zvýšené markery po operaci II.A: N1 (do 25 mm) M0 IIB: N2 (25(25-50mm) M0 IIC: N3 (nad 50 mm) M0 IIIA: pulmonální nebo vzdálené uzliny IIIB: pulmonální nebo vzdálené uzliny a vysoké markery IIIC: viscerální metastázy
Léčba seminomů Radiosensitivní tumor !!! IA, IB - radioterapie (hokejka) IIA, IIB - radioterapie (obrácené Y) IIC - radioterapie (při reziduu RPLN, CHT) IIIA, IIIB, IIIC - jako neseminomové tumory III.stádia
9
2.5.2009
Léčba neseminomů IA (pT1) – observace (nervy šetřící retroperitoneální lymfadenektomie IB (pT2(pT2-4) – bilaterální nervy šetřící retroperitoneální lymfadenektomie, dle výsledku dále IS - chemoterapie (2 cykly) IIA a výše – radikální retroperitoneální lymfadenektomie, chemoterapie PEB (cisplatina, etoposid, bleomycin), VIP (VP(VP-16, ifosfamid, cisplatina)
Chirurgické výkony radikální inguinální orchiektomie biopsie varlete retroperitoneální lymfadenektomie
Radikální orchiektomie
10
2.5.2009
Radikální orchiektomie
Retroperitoneální lymfadenektomie kompletní modifikovaná nervy šetřící salvage
Modifikovaná levostranná RPLN
11
2.5.2009
Modifikovaná pravostranná RPLN
Nervy šetřící RPLN
Radikální retroperitoneální lymfadenektomie
12
2.5.2009
13
