1
� 1
·' i
')/;
��!
i\'it:NTE?.!
K
LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 0 IPMK. 0512012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
Eu.::..N\?.!..J·J
REPU6Ut\ li'·iDO�·�ESU·,
KARTU PENGAWASAN KONTRAK Satker Dekumen
No. Dok :
ldentitas Kontrak
Add ke;
Tgl. Dok : No. Add:
Tgl Selesai:
Tgl Mulai:
Tgl Selesai:
No. Reksus: Closing Date:
EfektifDate
Tgl. Kontrak :
Uraian Kontrak
Tgl Mulai:
J.W. Peml. Nomorloan
Tgi.Add :
Nemer Kontrak
J.W.Pelaks.
Pros.loan:
Sektor/Kategori
Dari: Tgl. Nol:
No. NOL Porsi GOI/RM
Nama Rekanan
NPWP
Alamat Rekanan
Porsi Loan Nilai Kontrak
Nama Bank
No. Rek
Ca ra Pembayaran
Sistem Pembayaran
Prog/KeR/Output/Akun Kode
Nilai
S.d.
NILAI REALISASl
PPN
PPH
JML. BERSIH
TerminKe
RM
RM
RM
RM
LN
LN
LN
LN
Pagu Kontrak KETERANGAN
RM
LN
Nilai Kontra k
KontrakTahunJarnak
RM
LN
Total Nilai Kontrak
Nilai Realisasi
T.A.2012
Sisa Kontrak
Nilai Brute
¥
Sisa Kontrak Retensi:
Dari Nilai:
Jaminan UangMuka:
Bank/LK Penjamin:
No. SuratJaminan:
· Berlaku: Masa
I
I
s.d.
·f
I
Jaminan Pemeliharaan:
Bank/LK Penjamin:
No. SuratJaminan:
Masa Berlaku:
I
I
s.d.
I
I
·.·
.
,
MENTER! I<EUANGAN REPUBUK INDONESIA
REGISTER DATA REALISASI KONTRAK Tahun Kontrak Satuan Kerja !dentitas Kontrak Adendum Ke
l.Jang TerrTin
M.Jka
Nom::Jr Kontrak
Tgl. Kontrak
Norror Adendum
Tgi.Adendum
Prestasi Pekerjaan
AM
Angsuran LJang
AM
L N·
AM
LN
M.Jka
Retensi
AM
LN
LN
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM
: :--�.
�
�
���
"-'!, · -· ... ''"' �
�"'�J'.' ..... -�. ·>' �}, GIART� "j; \--------z j ----� •• r, ! ,l,__L\}M SIRv ·""
NIP
\? I J «
193����), \,
·
I
�-.. -
AM
AM
LN
f'A'J AM
Nilai Bersiti
AM
AM
LN
LN
LN
PA>
LN
::;f
··ff.RfillR\fil · ·_.,
f
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
� ' u. b :;:?'; 1:"�;;:.,�1-i m:.,c.-us:.�-�
,I ·�·/
Nilai Realisasi
·--
---
KEP
Nilai Bruto
1
.
NTERIAN
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
a
LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR
19 Q
TENTANG CARA TATA
/PMK.OS/2012 PEMBAYARAN
DALAM-
RA,NGKA
PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA ,. NEGARA
MENTERII<EUANGAN P.EPUBLII( INDONESIA
DAFTAR PERUBAHAN DATA PEGAWAI
Satuan Kerja
:
.
•. ... ...........
.
Nomor Gaji Je m s GaJI Bulan No.
_
.
.............. ....................
. Anak Satker (Sub Satker)
....•••...............••..•......
..........................•.....•.....•..•.•••••..•.•••.
.•...•.........•••......••......••...•.•.••.••....•......••
-----------------------------------------------··
NAMA PEGAWA I
U RAIA N
NIP / NRP
I
DOKUMEN PENDUKUNG NOMOR
TANGGAL
DARI
TMT
.
Perubahan data pegawai tersebut di. atas telah diuji kebenarannya dan sesuai dengan dokumen pendukung yang sah. Selanjutnya do�umen pendukung tersebut dis.impan sebagai pertinggal pada PP-SPM. Berdasarkan perubahim data pegawai tersebut, penibayaran gaji menjadi sebesar: Gaji Kotor Rp.................... .
. Potongan Rp..................... . Rp ....... .......... . . .. . Bersih Pejabat Penanda Tangan S PM
/1,
N IP/NRP
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
.-
. LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI l{EUANGAN REPUBLik INDONESIA NOMOR 19.0 /PMK. 05/2012 TENTANG TATA CARA ,.PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA ·
MHilEFll KlcUAI�Gi-1�1 HEPUBLII< I�IDONESIA
KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG
TA NomorBukti Mata Anggaran
: (1) : (2) :
{3)
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari
: Pejabat Pembuat Komitmen Satker
......
(4) ..................
Jumlah uang Terbilang
: Rp..........(S) ............... ..
untuk pembayarim
: ......... (7).............
:
...............
(6 )
...
.
""" ... .................................... '"'" .... .
........................................................................
..
a.n.Ku.asa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Tempat/Tgl.(8) Jabatan Peneril:na Uang
·r.Tangan �an stem'pel
Tanda Iangan
{10) {Nama Jelas) NIP/NRP
(9) Nama Jelas
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik PejaQat yang bertanggungjawab T.Tangan (11) (Nama Jelas) NIP/NRP
MENTERI KEUANGAN REPUBLII( INDONESIA
-211···
PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG
'
NO
URAIAN !SIAN
(1)
Diisi tahun an.ggaran berkenaan
(2)
Diisi nomor urut kuitansijbukti pembukuan
(3)
Diisi mata anggaran yang dibebani transal�si pembayaran
(4)
Diisi nama satker yang bersangkutan
(5)
Diisi jumlah uang dengan angka
(6)
Diisi jumlah uang dengan huruf
(7)
Diisi
uraian
pembayaran
yang meliputi
jumlah
barang/
jasa
dan
spesifikasi teknisnya
(8)
(9)
(10) (11)
Diisi tempat tanggal penerimaan uang Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) Dan. materai sesuai ketentuan Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP/NRP pejabat pembuat komitrnen serta stempel dinas Diisi tanda tangan, ·nama jelas, NIP/NRP pejabat yang ditunjuk dan !bertanggungjawab dalam penerimaan barang/jasa '
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 Q /PMI<.OS/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA !VIENTEFJI 1\EUAI-JGAN FIJ::PUBLJJ\ lt�DONESJA
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN Tangcal
: .•.• 1)
Nomcr: .. ....... 2)
Slfat P�mbayaran Jenls Pemboyaran
L '· '·
Sathr
'·
lokasl
Kem�nterlan negara/lemba�a Unit Organlsasl
: .... 6) ... 7) ... 8)
Alamat
7. s.
Ke�:laton
9.
Kode Fungsi/Sub fung•I/Pragram
10.
: .. . ,, ... 10)
Temp at
'·
: .... 5)
...
11)
: .... 12) : .... 13) : .... 14)
Kode Keglotan Kade Kewenangan
-
Kepada yth, Pa)abat Penand a taogansurat Perlntah Membayar Sat�er.... . dl.....
....... 15)
....... 16)
.
Berdasarlwn DI PA /SKPA .. ..17) Nomor: ...
'·
Jumlalr Pembayoranyang dlmlnta�u
'·
Untuk keperluan
. 18) tanggal ...... 19) bersama lnl kaml ajukan permlntaan pembayaran !lebagal berllru\ dongan angka dengan lmruf
.. '·
Jenlsbelan)a . At•snama
'·
Alamat
..... 22)
. 23)
. .
. .. 24) ..•.• 25)
'·
Mempunyal rekenlng
'· '·
Namardan tanggal SPK/Kantrak
'·
Dengan pen)ela•an
Namar urut
:
..... 20) ........ Zl)
..... 26)
n omar rekenlng .... 27) • ••• 28) : ...... 29)
Nllal SPK/Kontrak
I. KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 DIGIT) DERSANGKUTAN
DIPA
II.SEMUAKODE KEGIATANDAlAM
PAGUDAlAM
SPP/SPMS.D
DIPNSKPA
YANGlAlU
JUMlAil S.D SPP INI
5PP INI
5\SADANA
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
"'
"'
"'
"'
"'
KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 DIGIT)
"'
"'
JUMlAill
•
ll
SEMUA KEGIATAN
"'
IUMlAil ll
PM
UANG PERSEDIMN
lAMPII\AN
Dlterima oleh pengu)\SPP/penerbltSPM ntker ...(SS) pada tan�gal ... .57)
Nama
[=:=J
DOKUMEN PENOUKUNG:
. .. 52) BERKAS
. ..
"'
PM
PM
PM
c=J
"'
"'
"'
"'
"'
"'
"'
"'
"'
NIP.
"'
"'
"'
"'
r=J
SURAl BUKH PENGElUARAN ..... .. 53) LEMBAR
SUI\AT TANOASETORAN ... ... 541 tEMBAR
........., tanggal scpertl dlatas Pe]abat Pembuat Kcmltmen Sathr . .......... 55]
nama NIP.
,.
· ...;
-·-· -··-- -·--· ·------
: ,·
MENTEF!I 1\EUANG/-\N HEPUI3UI( INDONESIA
- 2PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN NO
(1) (2)
Diisi nomor penerbitan SPP
(3)
Dipilih salah satu: 1= UP, 2=TUP, 3=GUP, 4=LS, 5=GUP Nihil, 6=PTUP
(4)
Dipilih salah satu: 1 Uang
(5) (6)
Diisi nama dan kode Kementerian negarajlembaga yang bersangkutan Diisi nama dan kode Unit Eselon I Kementerian negaraflembaga yang bersangkutan
(7)
Diisi nama dan kode satker yang bersangkutan
(8)
Diisi nama dan kode Provinsi satker yang bersangkutan
(9) (10) (11) (12) (13) (14)
(15)
·.
=
Pengeluaran Anggaran (PA) , 2 =Pengembalian
Diisi nama dan kode kotajkabupaten satker yang bersangkutan Diisi alamat satker yang bersangkutan Diisi nama kegiatan yang bersangkutan Diisi kode kegiatan yarig bersangkutan Diisi kode fungsi, sub fungsi dan program yang bersattgkutan Diisi-kode: (Iill) untuk Kant()r Daerah, (KP) Kantor Pusat, (DK) . Dekonsentrasi, (TP) Tugas Pembantuan,(UB) Urusan Bersama, (DS) Desentralisasi Diisi nama s_atker yang bersangkutan
(16)
Diisi nama kotajkabupahm satker yang bersangkutan
(17)
Diisi jenis dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/SKPA)
(18) {19)
Diisi nomor dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/SKPA) Diisi t"!Jlggal penerbitan dokumen anggaran
{20)
Diisi jumlah dana yang diminta dengan angka
{21)
Diisi jumlah dana yang diminta dengan huruf
(22)
Diisi keperluan pembayaran_
. (23)
II "
URAIAN !SIAN Diisi tanggal Penerbitan SPP
(24)
Diisi jenis belanja bersangkutan ( belanja pegawai/belanja barane:/belania modal/ dst) Diisi nama pihalc penerima pembayaran
(25)
Diisi alamat pihalc penerima pembayaran
(26)
Diisi nama Bank tempat rekening pihak penerima pembayaran .
(27)
Diisi nomor rekening pihak penerima pembayaran
(28)
Diisi nomor dan tanggal SPKfkontralc yang diajukan pembayaran oleh pihak ketiga (LS)
(29)
Diisi nilai SPK/kontrak yang diajukan pembayaran oleh pihalc ketiga LS) Diisi kode kegiatan, output dan mata anggaran yang bersangkutan
(30)
� I"
lviENTEFIII<EUANGAI� Ra'UBLII< INDONICSIA 3-
'
NO .
URA!AN !SIAN
(31)
Diisi pagu masing-masing mata anggaran dalam satu kegiatan dan satu output
(32)
Diisi almmulasi nilai SPPfSPM yang telah diajukan
. (33)
Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini
(34)
Diisi penjumlahan nilai kolom 4 dan kolom 5
(35)
Diisi hasil pengurangan nilai kolom 3 dengan kolom 6
(36)
Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 3
(37)
Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 4
(38)
Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 5
(39) (40)
Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 6 Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 7
(41)
Diisi kode kegiatan,output dan jenis belanja dalam DIPA/SKPA
(42)
.
(43)
Diisi kumulatif jumlah semua kegiatan yang telah diajukan sampai dengan SPP yang lalu Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini
(44) (45)
/
!' i
Diisi pagu jenis belanja dalam satu kegiatan dan satu out put dalam DIPA/SKPA
·
Diisi jumlah kumulatif seluruh kegiatan sampai dengan SPP ini
(46)
Diisi sisa dana seluruh kegiatan
(47)
Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 3
(48)
Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 4
(49)
Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 5
(50).
Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 6
(51)
Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 7
(52)
Diisi jumlah lampiran dokumen pendukungyang diperlukan
(53)
Diisi jumlah surat bukti pengeluaran yang diperlukan
(54)
Diisi jumlah lampiran surat tanda setoran (SSP/SSBP)
(55)
Diisi nama satker penguji SPPjpenerbit SPM
(56)
Diisi nama satker pejabat pembuat komitmen
(57)
Diisi tanggal penerimaan SPP
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 4DAFTAR RINCIAN PERMINTAAN PEMBAYARAN
1 2 3
4 5
Kementerian/lembaga lokasi
'
Kantor/Satker
'
...
I I I I
I I I I
6
JenlsSPP 1
2
3
GUP
OIPA
Nomor
'
tanggal
GUP Nihll PTUP
7
Kode Keglatan
'
B
Kode Output
9 10'
'
Tahun Anggaran
Pagu Output
Alamat
Rp.
Bulan
Buktl Pengeluaran
Nomor Urut
'
UnltOrganlsasl
Tanggal Nomor Buktl Pembukuan
p
Nama Pene'rlma dan Keperluan
NPW
Jumlah KotorYang Dibayarka�
MAK (AKUN 6 DIGIT)
,{
Jumlah lamplran :
Jumlah SPP inl
.............. lembar
SPM/SPP sebelum SPP lnl alas beban output lnl Jumlah s.d SPP In! alas beban output lnl
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komltmen
Nama NIP.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. AGUS D.W. M ARTOWARDOJO
MENTERII<EUANGI\N REPUGLII(INDONESIII
LAMPIRAN V PERATURA!j �E�TERI KEUANGAN REPU8LIK INDONESIA NOM l � . U /PMK. 05/2012 . OR TENTANG. TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGICA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA ' NEOARA
KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PER�ENDAHARAAN NEGARA
.•
Nomor Sifat Hal
: 8(tanggal/ bulan/ tahun) : Segera : Pemberitahuan Pengajuan Penggantian Uang Persediaan
Kepada Yth, Kuasa Pengguna Anggaran. Satuan Kerja .. ..... ....... .. :.... (kode satuan kerja) di.............
Dasar : a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor ....... /PMK.OS/2012 tentang- Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaai, . Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; b. Surat Perintah Pencairan Dana Uang Persediaan (SP2D UP) Nomor ............ tanggal......... sebesar Rp. ........ 2. Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimal<sud pada angka (1), dengan ini disampaikan agar Saudara segera melakukan pengisian kembali (revolving) atas uang persediaan yang telah diberikan dengan cara mengajukan SPM GUP paling lambat tanggal ............... . 3. Dalam hal sampai tanggal ........... saudara belum melalrukan pengisian kembali (revolving}, al
·
Demikian untuk menjadi perhatian.
Kepala Kantor
(nama) NIP. ....
,
Tembusan; 1. 2. 3. 4.
Gubemur/ Bupati/ Walikota (untuk DIPA DK, TP, dan UB) (Inspelctur Jenderal) (Eselon I satuan kerja bersangkutan) (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan setempat).
�------��
Salinan sesuai dengan aslinya
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. AGUS D.W.. MARTOWARDOJO
LAMPIRAN VI PERATURAN MENT RI KEUANOAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 190 PMK. 05/2012 TENTANG i'ATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN ANGGARAN PEND.-:PATAN DAN BELANJA NEGARA
,
MENTERII(EUANGAN REPUDLII< INDONESIA
KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA
Nomor Sifat Hal
: S- ...................... .
(tanggal/bulan/ tahun) : Segera : Pemberitahuan II Pengajuan Penggantian Uang Persediaan
Kepada Ytb, · Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja . . . . . .. .. . . . . . .... . . . (kode satuan kerja) di........... ; . 1. Dasar: a. Peraturan M enteri Keuangan RI Nomor ....... /PMK. 05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelal{sanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; b. Surat Perintah Pencairan Dana Uang Persediaan (SP2D UP) Nomor . .. . . . .. . ... tanggal . .. .... :. sebesar Rp. . .. . .... c. Surat Kepala KPPN nomor . .:... tanggal .... . . .. hal Pemberitahuan Pengajuan Penggantian Uang Persediaan 2. Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimal{sud pada ayat (1) , dengru1. ini disampaikah bahwa Saudara sampai saat ini belum melalmkan pengisian kembali (revolving) ·atas uang persediaan yang telah diberikan sehingga uang persediaan yru1.g telah diberikan dipotong 25%/50%"1 sepesar Rp. ... . .. . .. . .... . 3. Pemotongan uang persediaru1. tersebut dapat dilalmkan dengan cara memotong UP mefalui SPM GUP dan/atau menyetorkan UP ke Kas Negara. 4. Berkenaan dengru1. hal tersebut, diminta untuk segera melalmkan pemotongan uang persediaan tersebut. . Demil{ian untuk menjadi perhatian.
Kepala Kantor
(nama) NIP. .. . ..
Tembusan; Gubemur/Bupati/Walikota (untuk DIPA DK, TP, dan UB) 2. (Inspektur Jenderal 3. (Eselon I satuan lcerja bersanglcutan} 4. (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan setempat). *) sesuai lcetentuan 1.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO
LAMPIRAN VII . . PERATURAN MENTERt KEVANGA tJ REPUBLIK INDONESIA NOMOR . 190/PMK. 05t2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA ·
·
MENTERII<EUANGI\N REPUBIJI( INDONESIA
KOPSURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA (SATKER)
SURAT PERNYATAAN Nomor : xxxxxx .
Sehubungan dengan pengajuan Tambahan Uang Persediaan Rp.999.999.999,oo·( dengan huruf), yang bertarida tangan di bawah ini: 1.
Nama
2. Jabatan .
.
(TUP)
sebesar
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
: Kuasa Pengguna Anggaran : ....................................... (xxxx)xx
3.
Satuan Kerja
4.
Kementerian NegarajLembaga : ................................. .'...... (xxx)
5.
Unit Organisasi
: ........................................ (xx) .
dengan ini menyatakan bahwa: 1. Tambahan ·Uartg Persediaan (TUP) tersebut akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan yang tidal{ dapat ditunda dan tnenurut perkiraaJ:I ·kami al{an habis dipergunal{an dalam waktu 1 (satu) bulan; 2. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut diatas tidak akan dipergunal{an untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut peraturan perundang undangan harus dilalrukan dengan pembayaran langsung (LS); 3. Apabila Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak habis dipergunakan dalam. 1 (satu) bulan, sisa yang masih ada al{an disetor ke Kas Negara sebagai penerimaan kembali pembayaxan Uang Persediaan (UP) /Transito. 4. Pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggilngjawaban dan pelaporan atas dana Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut di atas �enjadi tanggung jawab sepenuhnya dengan peraturan perundang-undangan. . sesuai dati Kuasa Pengguna Anggaran . . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. .... .. ...... , ............ 2oxx Kuasa Pengguna Anggaran,
' ''
I, .1!
ij
•.
.... . ._ .., .. . ...._ ............._ ..._ ...._ ..7 Nl P .._ _
_ _ _ _ _
_
----------------------------------- -- - _ _ MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
i:
''
��
______ _
_ _
f\,GUS D.W. MARTOWARDOJO
MENTERII<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA
.•
Nomor Sifat
Hal
. I..AMPIRAN VIII . PERATU�,..,_f'1 EN1'ERI KEUANGAN REPUBLHC INDONESIA NOMOR l':N/ PMK.OS/2012 . ·TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN" ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
KOP SURAT KA NTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA : S: Segera : Persetujuan Tambahan UangPersediaan (TUP)
(tanggal, bulan, tahun)
Kepada Yth, Kuasa Pengguna Anggaran Saturu1 Kerja . . .... . ... . . . . .. .... . (/code satuan kerja) di. ... . . . . . . .. . Dasar·: a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor . . . .. .. /PMK. OS/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatrur dan Belanja Negara; b. Surat permohonan persetujuan TUP dari Kuasa Pengguna Anggaran Nomor . . . . . . ... tanggal .. . . .. . . ... tentang Tambahan Uru1g Persediaan
1.
Sehubungan dengan butir 1 tersebut di atas, dengan ini diberikan persetujuru1 Tambahan . Uang Persediaan sebesar Rp.. . .. ... . .. . .. . . ,- untuk keperluru1 mendesal� ... .. . ... . . . . ...... .... . . ... . . . . .. . .. . . .. . . Satuan Kerja ... .. . ... . . . ... . .. . ... . ..... kod(! . .. . .... . . . atas beban DIPA TA .... .. . . . .... . . . No. .... . . . .. . . .. . .. . .. . . .. . tanggal . . .. . . . . .. ... . . .. 3. Tambahan Uang Persediaan tersebut tidal� dapat digunal�an untuk membiayai pengeluaran yru1g menurut ketentuan harus dilal{ukan dengru1 Pembayaran Lru1gsung (LS) dan hanya berlaku untuk saat ini seri:a tidal{ dapat diisi ulang (revolving). 4. Tambahan Uang Persediaan tersebut digunal{an untuk paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal SP2D diterbitkan. Apabila Tambahan Uang Persediaan tersebut tidak habis dalam satu bulan, maka sisa dana yang ada pada Bendahara Penge1uarru1 harus disetorkan ke kas negara. Sc Pembayaran yang dilakukan oleh Bendahara Pengeluaran kepada penerima tagihru1 tidak boleh me1ebihi Rp. SO.OOO.OOO, (lima puluh juta rupial1,) , kecuali untuk pembayaran honorarium dan perjalanan dinas. 6. Tata cara pencairan, pembaya:ran, penggunaan, pertanggungjawaban dru1 pelaporan re.alisasi dana APBN agar berpedoman pada Peraturan M enteri Keuangan Nomor . . .. . . .. . . . .. . . . /PMK.OS/2012 tentang Tata Cara Pembayarmi Dalam Rru1gka Pelaksru1aru1 Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara. 2.
·
·
Demikian untuk menjadi perhatian.
Kepala Kantor
(nama) NIP. . ... .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO
. LAMPIRAN IX PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLII{ INDONESIA . NOM OR 19 0 I PMI<.OS/2012 . TENTANG 'TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGICA PELAKSANMN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BECAN.JA NEGARA MENTERII<EUANGAN REPUDLII< INDONESIA
KOP SURAT KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA
·-
Nomor Sifat Hal
(tanggal/ bulan/ tahun)
: Segera : TUP yang belum dipertanggungjawabkan
Kepada Yth, Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ..................... (/code satuan lcerja) di............. 1.
Dasar :
"'"-
'\
a. ·Peraturan M enteri Keuangan RI Nomor . ....... JPMK.OS/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelal{sanaan Anggaran Pendapata11. da11. Belm1ja Negara; b. Surat Perintah Pencairan Dana Tambahm1 Ua11.g Persediaa11. (SP2D TUP) Nomor ............ tanggal......... sebesar Rp. ........ 2.
Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimal{sud pada ayat (1), denga11. ini disampaika11. bahwa menurut tata usaha kami sampai saat ini TUP yang telah diberikan belum Saudara pertanggungjawabka11..
3.
diminta . perhatiannya untuk segera memperta11.ggungjawabkan TUP dimal{sud, dan sisa TUP yang tidal{ dipergunal{an 1agi
Berkenaan
dengan
hal
terse but,
disetor ke kas negara. Demikia11. untuk menjadi perhatian. Kepala Kantor
(nama) NIP. .....
Tembusan; 1. Gubemur/ Bupati/ Walilcota (untulc DIPA DK, TP, dan UB) 2. (Inspelctur Jenderal) 3. · (Eselon I satuan lcerja bersangk:utan) 4. (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan seternpat). MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONE SIA, ttd. AGUS D.W. M ARTOWARDOJO
'LAMPIRAN X PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK. INDONESIA . . NOMOR 190 I PM1(.05/2012 TENTANG .· TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN ANGGARAN·)3ELANJA NEGARA
\
MENTERII<EUANGI\N . REPUBLII< INDONESIA
·
·
KOPSURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA (SATKER)
SURAT PERNYATAAN Nomor : XXXXXX
·
Sehubl.:lngan dengan pengajuan perpanjangan pertanggungjawaban Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp. 999.999.999,00 (dengan huruf) , yang bertanda tangan di bawah ini: 1.
Nama
2.
Jabatru1.
3.
Satuan Kerja
: ....................................... (xxxx)xx
4.
Kementerian Negara/Lembaga
:: ...............................,. ....... (xxx)
5.
Unit Organisasi
: ........................................ (xx)
·:
Kuasa Pengguna Anggaran
dengan ini menyatakan bahwa: 1. Sebagiru1. dana TUP Rp.999.999. 999,00;
telah
melalui
dipertanggungjawabkan
SPMcPTUP
sebesar
2. Sisa dru1.a TUP pada Bendahara Penge!uarru1. yang masih diperlukru1. untuk melal�sanru�an.kegiatan, al{an kami pertru1.ggungjawabkan paling lambat tanggal . ... . . . . ; 3. Sisa dana TUP yang tidal� diperlukan lagi al{an disetor ke kas negara paling lambat tanggal. . .... . . . . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
. .. . . . .. .. . . , . .. . .... . ... 20XX: Kuasa Pengguna Anggru·an,
.. .. . .. . . . .. .. . . . . . ... ... . . . .. NIP .... . .. . .. .. ... . ..... ..... . ... . ... . . .. .. •
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, . ' !
I o ' I
' '
I i
I
j
itd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO
LAMPIRANXI PERATURJ\I'lkfji(NTERI KEUANGAN REPUBLII<: INDONESIA NOMOR .l ';;I U /PMK. 05/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEOARA IVIENTEr-111\EUAI�GAN REPUHUI< li'IDOI�ESIA
KUITANSI PEMBAYARAN UP*)
TA
:
(1) (2)
:
(3)
:
Nomor Bukti Mata Anggaran KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari
: Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Satker
4)..................
.
Jumlah uang Terbilang
(S)................ :Rp : ............... (6)
Untuk pembayaran
:
..........
.
.......................................................... .
......... (7) ..............
.
Tempat/Tgi.(B) Jabatan Penerima Uang Tanda tangan dan Stempel
(9) Nama Jelas
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan" An. KUasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
lunas dibayarTgl. ... Bendahara Pengeluaran
Tanda tangan (10) (Nama Jelas) NIP/NRP.
Tanda tangan (11) (Nama Jelas) NIP/NRP
Ba·rang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik Pejabat yang bertanggungjawab · T.Tangan (12) (Nama Jelas) NIP/NRP
*) Kuitansi ini dibuat apabi/a tidak dipero/eh kuitansi dari penyedia barang/jasa (misalnya: jasa tamba/ ban).
i MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-2-
PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI UANG PERSEDIAAN (UP) NO
·--
URAIAN ISIAN
(1)
Diisi tahun anggaran berkenaan
(2)
Diisi nomor urut kuitansi/bukti pembukuan
(3)
Diisi mata anggaran yang dibebani transaksi pemba:yaran
(4)
Diisi nama satker yang bersangkutan
(5)
Diisi jumlah uang dengan angka
(6)
Diisi jumlah uang dengan huruf
(7)
Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barangjjasa dan spesifikasi teknisnva Diisi tempat tanggal penerimaan uang .
(8)
Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan ( apabila ada) Dan materai sesuai ketentuari
(9) (10) (11) (12)
·
Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP/NRP pejabat pembuat komitmen serta stempel dinas Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP/NRP bendahara pengeluaran dan tanggal lunas dibayar Diisi tanda tangan, nama jelas, NIPjNRP pejabat yang ditunjuk dan bertanggungja-wab dalam penerimaan barangjjasa
-
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO
LAMPIRAN XII . PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR I PMK.OS/2012 19 0 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGI{A PELAJ(SANMN ANGOARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA MENTEAII\EUANGAN REPUIJLII\INDONESIA
FORMAT SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy) ·.,
KEMENTERIAN/LEMBAGA SATUAN KERJA
...•...•
...........................................................
�.. (
)
....
SURAT PERINTAH SAYAR Tanggal: ... Nomor: ...... . Saya yang bertanda tangan di bawah ini selalw Pejabat Pe�buat Komitmen memeriiltahl
Rp ......... ........ ... t;""' DH �•) Kepada Untuk pembayar8.n : Atas dasar:
1. Kuitan�i/bukti pembellan 2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa/
(buldi lainnya) Dibebanl
Setuju/lunas dibayar, tanggal ...... .
Diterlma tanggal .......
Bendahara Pengeluaran
Penerlma Uang/ Uang Muka Kerja
Nama Jelas NIP/NAP
NamaJelas NIP/NAP
..... . ... . .. ..... , .................. . ....... . a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pemb�at Komi.tman
NIP/NRP......... ... ............... ....... .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AGUS D.W. M ARTOWARDOJO
LAMPJRAN XIII PERATURAN MEJ':ITERI KEUANGAN REPUBLIK INDONE$JA NOMOR 19 Q /PMK. 05/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM R,ANGKA .PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA l>·�E:I\ITE!11 !\E:UAf,iGf.\1\i
P[PUBI..II\ II'JDO�IE::SIA
FORMAT SPM-UP/TUP KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA
. . • • •.•.
(1)
SURAT PERINTAH MEMBAYAR Tanggal: ...... (2) Nomor: .......(3)
Kuasa Sendahara Umum Negara, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (4) ...................... (XXX) Agar melakukan pembayaran sejumlah Rp ...... .............. (5) "'** DH *** (6) Jenis SPM
: ............................ (?)
Cara Sayar
: ............... .......(8)
Dasar Pembayaran:
Satker
............... ........................ ............. , ............. . . ... (1�
XXXXXX. XX.
Tahun Anggaran:............... (9)
Kewenangan
Nama Satker
Kegiatan, Output, Lokasi XXX XX.XX XXXX
(13)
Jenis Pembayaran Sifat Pembayaran Sumber Dana/Cara Penarikan Nomor Register.
Kepada NPWP Rekening Bank I Pos Uraian
Jumlah uang
' ' ! I
' ' I
:D :0
.......
. (14)
.. . . . . . . . . . .
..........
. .........
(15)
.(16) : xxxxxxxx (17)
: xx.x
..... /
XX (18)
(19) . . .
(20) ...
BN/Unit Es I/ Lokasi I Akun I Satker xxx.xx.xx.xx.xxxxxx.xxxxxx (21)
'Jumlah Potongan
.....
Jumlah �ang (22)
........... .... .... (25) ......... ...... ......(26) .........................(27) ..................... (28) . .................... (29)
Kebenaran perhitungan dan isi yang terluang dalam SPM ini menjadi tanggung jawab Pejabat Penandatangan SPM.
...... ...... ..... ' ............... ............. (30) a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Penanda Tangan SPM
(31) NIP/NRP............ .......................(32)
. .................. . . . . . . . ............................
...
(23) ... (24)
Semua bul
Prpgram XX (12)
POTONGAN
PENGELUARAN Jenis Belanja
Jumlah Pengeluaran
(11)
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Fungsi, Subfungsi, sA, Unit Eselon I XX. XX. XXX. XX .
...
�v:LNTEHJ }·�t-U!-\NC/\i\J FlCPUDl !I-( lf,!DONE�--;1!\
-2-
FORMAT SPM-GUP/PTUP/18 NON BELANJA PEGAWAI KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA ........ (1) SURAT PERINTAH MEMBAYAR Tanggal: (2) Nomor: .. (3) ......
...
Kuasa Bendahara Umum Negara, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (4) Agar melakukan pembayaran sejumlah Rp ***
DH
***
. . . . . . . . . ...........
..
......................
(XXX)
(5)
(6)
Jenis SPM
: ......................(8)
· Cara Bay_ar
: ............................ (?)
Dasar Pembayaran:
Satker
................................. ...........: .......................... (10)
XXXXXX. XX.
Tahun Anggaran : ............... (9)
Kewenangan
Nama Satker
xxxxxxxxxxxxxxxxxx (11)
Fungsi, Subfungsi, BA, Unit EselonI XX. XX. XXX. XX . Kegiatan, Output, Lokasi XXX XX.XX XXXX
(13)
Jenis Pe�bayaran Sifat Pembayaran Sumber Dana/C8ra Penarikan Nomar Register
Program XX (12)
,D ,D
.........
..
.........
(14)
: ........(15) . I :.... (16) : xxxxxxxx (17) ....
: XX.X
..
.....
.....
POTONGAN
PENGELUARAN Jenis Belanja
Jumlah uang
XX (18)
(19) ... (20) ...
Jumlah Pengeluaran
Jumlah uang
BAIIUnit Es II Lokasi I Akun I Satker
xxx.xx.xx.xx.xxxxxx.xxxxxx (21)
(22) ... (23) ...
Jumlah Potongan
(24) ... Kepada NPWP Rekening Bank I Pas Uraian
•
........ ....... ......(25) ............... ......(26) .........................(27) ... ..................(28) .....................(29)
Semua bukti-bukti pengefuaran yang disahkan Pejabat Pembuat Komitmen telah diuji dan dinyatakan memenuhi persyaratan untuk di/a/wkan pembayaran alas beban APBN, se/anjutnya bukti-bukti pengeluaran dimaksud disimpan dan ditatausahakan o/eh Pejabat Penanda tangan SPM. Kebenaran perhitungan dan isi yang tertuang dafam SPM ini menjadi tanggung jawab Pejabat Penandatangan SPM .
....(33)
................. ' ............................(30) a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Penanda Tangan SPM
........................................
NIPINRP
.....
·
.
.....
.
. (31) . . .. (32)
.............
.................
..
MLI\l"TE:f")i !<.H.J/lol\lC!il\i ''! I·'Pllllt.ll(
lfi!UO�ilcf·'i!'
- 3-
FORMAT SPM-LS BELANJA PEGAWAI KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA ........ (1) SURAT PERINTAH MEMBAYAR Tanggal: ... ... (2) Nomor: .......(3)
Kuasa Bendahara Umum Negara, Kantor Pe!ayanan Perbendaharaan Negara (4)
:
········· ············
(XXX)
Agar melakukan pembayaran sejumlah Rp .. ..... ..... . .. ..... (5) , ·
*** DH
***
(6)
Jenis SPM
: ............................(?)
·
: ......................(8)
Cara Bay.ar
Dasar Pembayaran:
Satker
· · · · · · · · · · · · ··············· · · · ·
· · · · · · · ·· · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
···········
"�
Tahun Anggaran :...... ...... ... (9)
Kewenang�n
Nama Satker
xxxxxxxxxxxxxxxxxx (11)
XXXXXX. XX.
Fungsi, Subfungsi, SA, Unit Eselon l XX. XX. XXX. XX . Kegiatan, OLitput, Lokasi XXXX XXX XX.XX
(13)
Jenis Pembayaran Sifat Pembayaran Sumber Oana/Cara Penarikan Nomor Register PENGELUARAN
•
,D ,D
... .... .... . ...... .. (14) . ... ... .... ... . . . . . ..(15)
: xx.x ..... 1 :.... (16) : xxxxxxxx (17)
POTONGAN
J�nis Belanja
Jumlah uang
XX (18)
(19) ... (20) ...
Jumlah Pengeluaran Kepada NPWP · Rekening Bank I Pas Uraian
Program XX (12)
BAIIUnit Es II Lokasi I Akun I Satker
xxx.xx.xx.xx.xxxxxx.xxxxxx (21)
Jumlah Potongan
Jumlah uang (22) ... (23) ... (24) ...
..................... (25) ...... ........ . ..... (26) ....... .. .......... ......(27) .. .... . ...... . .. .. ... (28) ...... ...............(29)
Semua bukti-bul
.... (33)
................. ' ......... ...... .............(30) a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Penanda Tangan SPM
.......................................................(31) NIPINRP.. ... . ... ... ... .. ... .... ...... ... .. (32)
1'/:F.I\ITEHI Kl:clJ/\f-.IC/\N 1"-li·'PUBL./i<. 11\!DOI'IFfil!,
- 4-
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR NO
URAIAN ISIAN
(1)
Diisi uraian nama l<ementerian Negarallembaga
(2)
Diisi tanggal SPM dengan konfigurasi: dua digit hari/dua digit bulanlempat digit tahun (ddlmmlyyyy)
(3) (4)
Diisi nomor SPM dengan konfigurasi enam digit pertama secara otomatis diisi nomor urut o" l eh aplikasi dan dapat ditambahkan isian konfigurasi penomoran S!"Suai ketentuan yang berlaku pada masiilg-masing satker Diisi uraian KPPN Pembayar dan diikuti dengan kode KPPN sesuai tabel referensi
(5)
Diisi derigan angka sejumlah bersih yang dibayarkan
(6)
Diisi dengan huruf sejumlah bersih yang dibayarkan
(7)
Diisi dengan kode jenis SPM sesuai dengan tabel referensi jenis SPM yang antara lain meliputi : 01 02 03 04 OS
06 07
= = =
=
= =
=
08 09 10
(8)
=
=
Diisi kode dan uraian cara bayar SPM yang meliputi : diisi apabila cara bayar menggunakan Cek yang membebani kas Cek Bank 1 negara pada Bank = diisi apabila cara bayar menggunakan pemindahbukuan I transfer 2 Giro Bank yang membebani kas negara pad a Bank diisi apabila cara bayar menggunakan C Cek Pos 3 " ek yang membebani kas negara pada Kantor Pos diisi apabila cara bayar menggunakan pemindahbukuan I transfer 4 = Giro Pos yang membebani· kas negara pad a Kantor Pos diisi apabila penerbitan SPM tidal< menyebabkan selisih belanja dan 5 = Nihil pendapatan = diisi apabila penerbitan SPM . dalam rangka pengakuan atas realisasi Pengesahan 6 belanja dan pendapatan =
=
( 9)
Gaji lndukiGaji Bulan ke-13 Gaji SusulaniGaji Terusan Kekurangan Gaji/UDWIUDTIPersekot Gaji Lainnya Ganti U P Ganti U P KP Langsung Dana U P Dana UP (I
·.
Diisi tahun anggaran berkenaan
( 10) Diisi dasar penerbitan SPM, misal: nomor UU APBN, nomor dan tanggal DIPA, Nomor PHLN untuk pinjaman LN atau dokumen dasar penerbitan lainnya
I I
1-.flf_!\fTE:F!i !\J-.U/\i'JC'i/\f\J HI"PUI3Lii<. 11\!I)Ol\!E:c:IA
- 5(11) Diisi kode satuan ·kerja (enam digit), jenis kewenangan (dua digit), dan uraian satker sesuai dengan DIPA atau yang dipersamakan dengan DIP A dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM . Khusus untuk jenis kewenangan, meliputi sebagai berikut : KP Kantor Pusat KD Kantor Daerah DK Dekonsentrasi TP Tugas Pembantuan UB
Urusan Bers�ma
(12) Diisi kode fungsi, sub fungsi, Bagian Anggaran,. Unit Eselon I, Program; sesuai dengan DIPA atau dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM.
Komposisi kode fungsi, sub fungsi, Bagian Anggaran, Unit Eselon I, Program, sebagai berikut: X
X
X
X
X
T
X
X
X
X
X
�
T
I
X
:
Diisi kode program (dua digit) Diisi kode unit eselon I (dua digit) Diisi kode Bagian Anggaran (tiga digit) Diisi kode sub fungsi (dua digit) Diisi kode fungsi (dua digit)
{13) Diisi Kegiatan, O utput, Lokasi, sesuai dengan DIPA dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM
Komposisi Kegiatan, Output, Lokasi sebagai berikut : X
X
X
X
X X
X
X
X
X
X
Diisi kode lokasi (empat digit) terdiri dari kode kabupaten/kota (dua digit) dan kode propinsi (dua d igit) Diisi kode output (tiga digit) Diisi kode kegiatan (em pat digit)
{14) Diisi Jenis Pembayaran yang meliputi : 1
=
2
=
3 4
Pengeluaran anggaran Pengembalian Uang
5
=
PFK (Perhitungan Fiha k Ketiga) Pengeluaran Transito Perhitungan Rekening Khusus
6
=
Pembetulan Pembukuan
= =
.
Diisi apabila pembayaran dibebankan pada DIPA Diisi apabila pembayaran dalam rangka pengembalian pendapatan negara Diisi apabila pembayaran dalam rangka PFK Diisi apabila pembayaran dalam rangka UP/TUP Diisi. apabila pembayaran yang mernbebani rekening khusus Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka koreksi pembukuan
{15) D,iisi sifat pembayaran yang meliputi :
I
�
fv't F�f\i l EHl
! ( L l J/-\bJC;Af\1
Hl"PUBl!K 11-.JDO!,jFC.:Ip,
- 6 1 2 3 4
(16)
= =
=
5
=
6
=
7
=
Dana Uang-Persediaan (UP) Tambahan UP (TUP) Penggantian U P (GUP) Pembayaran Langsung (LS) Nihil Pertanggungjawa ban (PTUP) Pengesahan
TUP ·
Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pembayaran UP Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pembayaran TUP Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka penggantian UP Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pembayaran langsung ke rzkening Bendahara Pengeluaran atau Pihak l<etiga diisi apabila penerbitan SPM tidak menyebabkan selisih belanja dan pendapatan selain SPM GUP-Nihil Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pertanggungjawaban TUP diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pengakuan atas realisasi belanja dan .pendapatan
Diisi sumber dana (SD) terdiri dari dua digit dan Cara Penarikan (CP) terdiri dari satu digit CP sesuai dengan DIPA atau yang dipersamakan dengan DIPA dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM. Sumber Dana (SD) antara lain meliputi : 01 = Rupiah Murni 02 = Pinjaman Luar Negeri 03 = Rupiah Murni Pendam ping 04 = PNBP OS = Pinjaman Dalam Negeri 06 = Badan Layanan Umum 07 = Stimulus 08 = Hibah Dalam Negeri 09 = Hibah Luar Negeri 10 = Hi bah Langsung Dalam Negeri 11 = Hibah Langsung Luar Negeri 12 = Hibah Langsung Barang Dalam Negeri 13 = Hibah Langsung Barang Luar Negeri 14 = Hibah Langsung Jasa Dalam Negeri 15 = Hi bah Langsung Jasa Luar Negeri 16 = Hibah Langsung Surat Berharga Dalam Negeri 17 = Hibah Langsung Surat Berharga Luar Negeri Cara Penarikan (CP) antara lain meliputi : 0 = Rupiah Murni 1 = Pembiayaan Pendahuluan 2 = Pembayaran Langsung 3 = Rekening l
(17) Diisi nomor register pinjaman/hibah (delapan digit) sesuai dengan DIPA (18) Diisi kode jenis belanja (dua digit) sesuai dengan DIPA/POI
,i '
J
'
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-7 (24) Diisi jumlah rupiah bersih (jumlah seluruh pengeluaran dikurangi jumlah seluruh potongan) (25) Diisi nama penerima pembayaran (bendahara pengeluaran/penerima hak tagih) disertai alamat lengkap. Khusus untuk SPM-GUP Nihil dan SPM-PTUP diisi dengan "Bendahara Umum Negara untuk dibukukan seperlunya" ( 26)
1. 2.
....
Diisi NPWP penerima pembayaran sesuai ketentuan perpajakan; Khusus untuk SPM-GUP Nihil, SPM-PTUP, dan SPM-Pengesahan tidal< diisi.
(27) Diisi nom or dan nama "rekening bank/pos yang menerima pembayaran. Khusus untuk SPM-GUP Nihil, SPMPTUP dan SPM-Pengesahan tidal< diisi (28) Diisi Bank/Pos tempat pembayaran dicairkan. Khusus untuk SPM-GUP Nihil, SPM-PTUP, dan SPMPeilgesaban tidak diisi
. (29) Uraian berisi tentang informasi : Untuk keperluan , No dan tgi.Kontrak/SPK, Nilai Kontrak/SPK, Cara pembayaran, Tgl. Penyelesaian pekerjaan
Keperluan pembayaran sesuai dengan jenis SPM, misalnya:
· '
1.
SPM U P "Penyediaan Uang Persediaan "
2.
SPM TUP "Penyediaan Tambahan Uang Persediaan" SPiill GUP "Penggantian Uang Persediaan untuk keperluan belanja
3. 4. 5.
(barang/modal/lain-lain) "
SPM GUP NIHIL "Periggantian Uang Persediaan untul< keperluan belanja
(barang/modal/lain-/ain)"
SPM PTUP "Pertanggungjawa ban Tambahan Uang Persediaan untuk keperluan belanja (barang/modal/lain-/ain)".
6.
SPM Pengesahan "Pengesahan belanja
7.
SPM LS a. LS ke Bendahara/pegawai " Pembayaran belanja ... (pegawai/barang/modal/lain-/ain) sesuai 51
(barang/modal/lain-/ain)".
(30) Diisi·lokasi instansi penerbit SPM dan tanggal penerbitan SPM (31) Diisi nama penandatangan SPM (32) Diisi NIP/NRP penandatangan SPM
(33) Diisi bar code hasil enkripsi aplikasi SPM
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
'
11
; :
LAMPIRAN XIV PERATURAf'J JA�NTERI [(EUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR l �·U/PMIC. 05/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGI{A PELAICSAN�N ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA M EN TERI I< EUANGI\N REPUBL II< INDON ESIA
1·
KOP SURAT S ATUAN KERJA
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
XXXXXX
Sehu bungan dengan pengajuan Uang Petsediaan (UP) sebesar Rp.999.999.999,00 ( dengan huruf }, yang bertanda ta ngan di bawah ini:
1.
Nama
2. Jabatari 3..
: Kuasa Pengguna Anggaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (xxxx)xx
Satuan Kerja
4 . Kementerian Negara/Lembaga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (xxx) 5.
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (xx)
Unit Orga nisasi
dengan ini menyataka n bahwa:
·
1. Uang Persedia,an (UP) tersebu t alcan dipergunalcan untuk membiayai kegiataJ,'l operasional sehari-hari satuan ke1j a dan tidak untuk membiayai pengeluaran yang n langsung menurut peraturan perundang-undangan harus dilalrukan dengan pembayara . (�;
2. Apabila dalam 3 (tiga) bula n sej alc SP2D-UP diterbitkan belum dilalrukan penggantian (revolving) UP, rrialca bersedia memotong atau m enyetorkan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari UP yang diterima. 3. Apabila dalam l . (satu) bulan setelal'l surat pemberitahuan Kepala KPPN untuk memotong atau menyetorkan UP sebesar 25% (dua puluh lima persen) belum dilal<:sanalcan, malca bersedia memotong atau menyetorkan 50% (lima puluh persen) dari UP yang diterima. · Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. ...... ...... , ............ 20XX Kuasa Penggu na Anggaran,
NIP ........................................ MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO
LAMPIRAN XV
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 0 I PMK.OS/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA •.
MENTER\ KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
REGISTER DATA REAUSASI KONTRAK Tahun Kontrak Satuan Kerja ldentitas.Kontrak
Tgl.Kontrak
Nom or Kontrak Nomor
Adendum Ke
Tgl.Adendum
Aden dum
Nama Bank/Asuransi Penjamin Nomor/Tgl. Jaminan Uang Muka Nilai Jaminan Uang Mukcil MC!sa Berlaku Jaminan
s.d.
Masa Berlaku Klaim Prestasi
Uang Muka Termin
I II Ill IV v TOTAL
Pekerjaan
Angsuran Uang Muka
Retensi
Nilai Bruto
Nilai Realisasi
PPN
PPh
Nilai Bersih
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
LN
LN
LN
LN
LN
LN
LN
LN
LN
0 0 0
0 0 0
!
0 0
.
0 0
I
0
0
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BlRO UMUM
. .
-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ;
ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO
�
LAMPIRAN XVI PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLJI{ INDONESIA NaMaR 190/PMK; 05/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGK.A PELAKSANMN ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA NEGARA •
MENTER! KEUANGI\N FIEPUBLIK INDONESIA
FORMAT SP2 D
KEMENTERIAN KEUANGAN Rl
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
�==�,.,----------c----,-,--------i : ............../ . . .. . . . . . . (1) . . . .• . . . . . . (2) : ..
. . . . .•.
.
: )()()()()()(
Kepada NPWP Rekening Bank/Pas Yaitu
NSS :
A
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA Dari Tanggal
Nomor
:
(4) (5) : ......................(6) :
••••••••••••••••••••••
.
. . . . . . . .·. . . . . . . . . . . . .
Tahun Anggaran : ....................... (?)
: ..............(14) : .............. (1 5) : .............. (16) : ............... (17) : ...............(18)
. . . . . . . . . . . . .
•
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(1�
Kuasa Bendahara Umum Negara Kepala Seksi Pencairan Dana
Ke pala Seksi Bank/Giro Pas
.................. ....................(20) NIP . .... . .. . (21)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :. . (22) NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23)
..
. . . . . . .
. . . .
. . . . . . . .
. .
. . . . .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK li-JOONESIA
-
2
-
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) NO 1. 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
Diisi nomor SPM Diisi tanggal SPM
.,.
URAIAN ISIAN
Diisi kode dan uraian Satker/Unit sesuai yang ada pad a SPM . Diisi Bendahara Umum Negara" atau Kuasa Bendahara Umum Negara· Diisi tanggal penerbitan SP2D . . Diisi Nomor dengan susunan :Nomor penerbitan SP2D/kode KPPN/kode Bank. · Diisi Tahun Anggaran Diisi kode jenis belanja {2 digit) sesuai yang ada pada SPM Diisi Nama Bank/Pas Rekening Pengeluaran KPPN Diisi Nomor Rekening Pengeluarari KPPN pad a Bank yang telah ditunjuk Diisi kode dan uraian cara bayar sesuai dengan cara bayar pada SPM: Diisi dengan angka sejumlah bersih yang dibayarkan sesuai yang tercantum pada SPM Diisi dengan huruf sejumlah bersih yang dibayarkan sesuai"yang tercantum pad a SPM Diisi nama penerima pembayarali (Bendahara Pengeluaran/Penerima Hal< tagih) disertai alamat lengkap sesuai yang tercantum pada SPM
15 16
diisi sesuai dengan NPWP yang tercantum pad a SPM Diisi nomor dan nama rekening sank/Pas yang menerima pembayaran sesuai yang teri:antum pad a SPM
17
Diisi nama Bank/Pas sesuai tujuan yang tercantum pad a SPM
18 19 20 21 22 23
Keperluan pembayaran diisi sesuai dengan yang tercantum pad a SPM Diisi kota tempat KPPN dan tanggal penerbitan SP2D Diisi Nama Kepala Seksi Pencairan Dana Diisi NIP Kepala Seksi Pencairan Dana Diisi Nama Kepala 5eksi Bank/Giro Pas Diisi NIP Kepala Seksi Bank/Giro Pas
,.,_
., ""
Catatan: Susunan preprinted number sebagai berikut: NSS :0000001A
-
L
L�
,,:::::,::,::,.::,00, Nomor seri SP2D
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
AGUS D.W. M ARTOWARDOJO
LAMPIRAN XVII PERATURAN MENTER! KEI)ANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 0 I PMICOS/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
MEI�TEFll 1\E.UANGAI� i'IEPUI3Ui\ I NDOI'JESIA
KOP SURAT SATUAN KERJA DAFTAR PERHITUNGAN JUMLAH MAKSIMAL PENCAIRAN DANA (MP) SATKER PENGGUNA PNBP -------------------------------------------
1.
Nama dan kode Kantor/Satker
2.
Nama dan kode Kegiatan
3.
Nomor dan tanggal DIPA
4. 5.
Target Pendapatan Pagu Pengeluaran
6.
Perhitungan Maksimum Pencairan Dana :
.
...
... . . ... ...
...............
...
.... .......
1
a.
J u mlah Setoran P N B P TA yang lalu ) . .....
b.
Maksimum Pencairan Dana TA yang lalu ( .... % x 6.a) ......... . . . . . . . :...
c.
Realisasi Pencairan Dana TA yang lalu
d.
Sisa Dana Tahun Anggaran yang lalu ( b - c)..................................
Rp . . . . . . . . . . . . . . .
e.
Sisa U P dan TUP TA yang lalu ..
R p ......... : . .
f.
Sisa MP TA yang lalu yang dapat digunakan sebelum diperoleh
......
.
_
.
. . . ......
.
...
...
'
.
.
..
Rp . . . .. .........
. . . . . . ._
.. . .. ...
.....
Rp
.
. . . .. . . . . .
...
SP2D TA berjalan yang dicairkan dari 6.f.. . .... . .. . ...
.
.
.
...
..
......
.
...
.....
.
...
. .. ..
.
Rp .............. .
. . . . . . . ................................... . . . . . . .
.
g.
. ..... . .....
\ ...................... .. .
realisasi PNBP TA berjalan (d - e) ............. : .
[7. .
.
: . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . .. . .. : . .
....
.
. . . . .. . . . . _ _
. . .
Rp . . . . . . . . . . . . . .
_
.
..
Rp .. , .. .
..
......
. ..
Perhitungan Maksimum Pencairan Dana Berikutnya : .
1
a . Setoran PNBP TA berjalan ) . .. . ..
.
.
....
. .. . . . . .
.
...
. .
..
....
, . . .. . .. . ..
.
..
.
.
. . .....
.
b . Maksimum Pencairan Dana TA berjalan ( ....% x 7.a) ... ................. .
Rp . . . . . . . . . . . . . .
.
Rp . .. . . . . . . . . . . .
.
c. Realisasi pencairan dana TA berjalan s.d SP2D lalu (termasuk jumlah SP2D yang telah dicairkan pada huruf 6.g):
I
d.
1) SP2D�UP
Rp . . . . . .................
..
2) SP2D-TUP
Rp ......................
..
3) SP2D -G U P
R p ...................... .
4) SP2D-LS
Rp
.
.....
... . . ..
....
.
.....
.
.
+
5) Jumlah
Rp .............. :
(���-u;��5��:.�-u-��-�-����-L�-�a-�-�--�-�-�-��--�-i:��-�-k��-���-i-����-�-�-...... .
Rp
..............
.
..
-
.
�
......................., ............. 20XX J
NIP ....................................... Keterangan: 1
.
.
) Foto copy SSBP lembar 4 terI amp1r
2) berdasarkan hasil rekonsi\iasi realisasi dengan KPPN
.
- --- - -·-� . .---· · - - ·
--··
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-2 PETUNJUK PENGISIAN
·-
DAFTAR PERHITUNGAN JUMLAH MAKSIMAL PENCAIRAN DANA (MP) SATKER PENGGUNA PNBP
NO
URAIAN !SIAN
( 1)
Diisi uraian nama dan kode kantor atau Satuan Kerja pada DIPA
(2)
Diisi nama dan kode kegiatan sebagaimana tertuang . dalam DIPA
(3)
Diisi tanggal dan nomor DIPA Satuan Kerj a ymtg bersangku tm�
(4) (5)
Diisi target PNBP Satl.tan Kerja yang bersangkutan "s ebagaimana tertuang pada halaman I II DIPA Diisi pagu dana PNBP dalam DIPA
(6)
Perhitungan mal<simal pencairan dana PNBP terdiri dari: a.
Diis i j umlah setorm� PNBP talmn anggaran lalu.
b.
Diisi Jumlah dana yang dapat digunal<m� yaitu sebesar Proporsi . pagu Pengeluaran terhadap Pendapatan (PPP) dikalikan dengan jumlah setorm� (a).
c.
Diisi realisasi pencairan dana pada tahun m�ggaran yang lali.l yang terdiri dari SP2D-GUP, SP2D -GUP Nihil; SP2D-PTUP, dan SP2D -LS
·'
d. biisi jumlah pengurangan jumlal� dana yang dapat digunal<m� dengan realisasi tahun anggaran yang lalu.
(7)
e.
Diisi jumlal� sis a UP dan TUP Tahun Anggaran yang lalu ym>g belum dipertanggungj awabkan.
f.
merupakm> yang 6.e, dikurangi 6. d dengan Diisi UP/TUP/GUP/PTUPJLS yang dapat diajukan ke KPPN.
g.
Diisi nilai SP2D UPJTUP/GUPJPTUP/LS yang telal> dicairkm> pada Tahun Anggaran beri alan yang dananya bersumber pacla 6.f
a.
Diisi jumlah s etoran "PNBP talmn imggarm> berjalan.
b.
Diisi Jumlah dana. yang clapat digunakan yaitu sebesar Proporsi pagu Pengeluaran terhadap Pendapatan (PPP) dikalikan dengan jumlah setoran (a) .
c.
Realisasi SP2D s ampai clengan yang lalu.
d.
SPM berikutnya yang dapat diajukan.
nilai
SPM
�
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO
