FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL [BQ]II. PEJABAT PENlLAI
1 2 3 4 5 NO
II
N~pma
Ir DIAH SUSILOWATI. MT
angkaUGoI.Ruang abatan UnilKena
Pembina Tk.1 (IVIb) Kepala Bidang Tata Ungkungan 8idanQ Ta an BLH Prov. Jatim
196002031986032005
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1
Membagi tugas kepada bawahan dan mengikuti per1<embangannya dengan eara memanlau agar tepa! waktu;
2
Mengawasi dan mengendalikan pelaksanaan tugas bawahan dengan memberi petunjuk dan memotivasi agar hasi! kerja optimal; Meneliti dan membua! konsep kelayakan lingkungan Amdal l rekomendasi UKL· UPL berdasarkan data lingkungan guna penetapan pengelolaan dan pemantauan rencana kegiatan; Menyiapkan bahan koordinasi, pembinaan dan evaluasi temadap pelaksanaan kebijakan di bidang Amdal; Menyiapkan bahan dan melakukan fasilitasi teknis penyusunan Dokumen lingkungan (AMDAUUKL.UPL) dalam rangka peningkalan kualitas lingkungan;
3
4 5
6
7 8
Menyiapllan bahan pelaksanaan kegiatan dalam rangka penetapan kebijakan penataan lingkungan lermasuk tata ruang, kajian dampak lingkungan dan pelaksanaan kebijakan perijinan pengelolaan Limbah 83 sesuai kewenangan Provinsi; Memberikan masukan teknis terhadap rencana kegiatan berdasarkan data linakunaan dan oedoman oenilaian Dokumen linakunaan' Meiaksanakan pembinaan dan pengawasan lisensi KomiSi Penilai AMOAL KabupateniKota; Melaksanakan verifikasi, analisa dan konsep rekom/perijinan limbah 83;
9 10 Meneliti dan menyempumakan hasil ke8a bawahan untuk menghindari I 11
meminimalisasi kesalahan; Membuat laparan hasil pelaksanaan kegiatan sebagai bahan dalam rangka oenet"nan nmarnm laniulan'
NO
1111. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINlLAI
OJ [~] D
NINIEK HERAWATI, ST, Msi
PangkaUGol.Ruang abatan UnnKeno
Pembina Kasubid Tekn~ AMDAL 8idang Tala LinQkungan 8LH ProvoJatim
I
19720614 199803 2 007
KUANTfOUTPUT
II
KUAUMUTU
Oisposisi
100
CJ
540
Disposisi
D
25
CJ
1
D
CJI CJ -
g
I
TARGET
540
I
I
Nama NIP
II
WAKTU
12
bulan
100
12
bulan
Konsep
100
12
bulan
100
12
bulan
2
Raker AMDAL Kegiatan
100
12
bulan
3
Kegiatan
100
12
bulan
36
kegiatan
100
12
bulan
13
Komisi AMDAL Perijinan
100
12
bulan
100 100
12 12
bulan
Konsep Laparan
100
12
bulan
3 12 3
II
BIAYA
bulan
Surabaya, Januari 20 14
peg~g8
Ir DIA
SUSIL
TI MT
~OO!; Catatan : .. AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NINIEK HERAWATI. ST, Msi
19720614 1998032007
I
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I 1996031 005 (IV/a) Ungkungan Hidup (Teknis AMDAL dan Kebijakan Tata
III. KEG IATAN TUGAS JABATAN
AK BIAYA
daftar peserta sidang penilaian dokumen dalam proses penilaian KA·ANDAl, i
Provinsi, dan mengevaluasi muw, kedaJaman dan konsistensi muatan
di Jawa
j i AMDAL, UKL·UPl dan Ijin Lingkungan , serta pembinaan dan pengawasan Lisensi Komisi Penilaj AMDAL, dokumen dan proses administrasi (AMDAl dan UKL-UPL) ;
r
penyusunan
?:J
Surabaya, Januari 2014 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
NINIEK HERAWATI. ST. M.Si
0,,;. OWl ATMOKO S .. MT.
197206141998032007
19671001 199603 1 005
Catatan : * AK 8agi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO . PEJABAT P~NILAI 1 Nama 2 IP 3 PangkaVGol.Ruang 4 abatan 5
Un, Kena
NINIEK HERAWATI. ST. M.Si 197206141998032007 Pembina (IVla) Kepala Sub B~ang Teknis Amdal
Badan Linokull(]an Hidup Provinsj Jawa Tmur
I
NO 1 2 3 4 5
11 11. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DlNILAI Nama THOMASNA ADI, ST., M.Si NIP 196509212000121005 PangkaVGoI.Ruang Penata Tk.1 (III/d) abatao Analis Ungkungan Hidup (Teknis AMDAl dan Kebijakan Tala Lingkungan) Unil Ken. 8adan Unakunoan Hidup Provinsi Jawa Timur
I
TARGET NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK
I 1 2 3 4
5
6 7
B 9 10 11
Menerima disposisi dan arahan pelaksanaan tugas dari Kasubbid Teknis AMDAL; Menyusun arahan, bahan kebijakan dan mekanisme pelaksanaan Penilaian Dokumen AMDAL dan pemeriksaan UKl-UPL esuai peraturan perundangan; Melakukan koordinasi dan penyusunan daftar peserta sidang penilaian dokumen dalam proses penilaian KA-ANOAL, NDAL RKL·RPL dan pemenksaan UKL-UPL' Menilai secara teknis dan mengevaluasi dokumen KA-ANDAL, ANOAL dan RKl-RPL, atau UKL-UPl untuk dapat dinilai leh Tim Teknis maupun Komisi AMDAl Provinsi, dan mengevaluasi mutu, serta kedalaman konsistensi muatan dokumen, !sebagai bahan penetapan izin ~ngkungan; Merumuskan hasH penilaian sebagal dasar pertimbangan dalam naskah persetujuan KA-ANDAl, penetapan kelayakan Jinakunaan AMDAl atau Rekomendasi UKl-UPl· Menyusun pointer, notulensi dan bema aeara sidang pembahasan penilaian dokumen KA-ANDAl, ANDAl, RKl-RPl dan pemenksaan UKL·UPL; ~nyusun Naskah Perselujuan KA·ANDAL, Penetapan Kelayakan Lingkungan H~up AMDAL dan Rekomendasi UKL· Melaksanakan kegiatan dalam rangka penetapan kebijakan penataan lingkungan termasuk tata ruang , kajian dampak Ilingkungan dan pelaksanaan kebijakan perijinan pengelolaan Umbah 83 sesuai k8\llenangan Provinsi; fMemberikan saranJmasukan penilaian dokumen AMOAl kewenangan Komisi Penilai AMDAl Kabupaten/Kota di Jawa imur; Memverffikasi persyaratan lisensi Komisi Penilai AMOAl KabupateniKota di Jawa Timur; Menyusun naskah rekornendasi lisensi Komisi Penilai AMDAl KabupatenIKota di Jawa Timur;
12 Menyiapkan bahan pelaksanaan dan melakukan kooroinasi ke KabupatenIKota dalam rangka pembinaan dan evaluasi pelaksanaan AMDAl, UKl·UPL dan Ijin Ungkungan, serta pembinaan dan pengawasan Lisensi Komisi Penilai AMDAl, meli uti mutu dokumen dan oroses administrasi IAMDAL dan UKl-UPU; 13 Menyusun bahan pelaksanaan bimbingan teknis penyusunan dokumen lingkungan, dan rapat kerja AMDAl Provinsi Jawa imur; 14 Mengevaluasi penerapan ketentuan lingkungan hidup dalam pemanfaatan tata ruang (IPR);
Pejabat Penilai,
~
NINIEK HERAWATI. ST, M.St 19720614 1998032007 Catatan : • AK Bagi PNS ya ng memangku jabatan fu ngsional tertentu
KUANT/OUTPUT
II
KUAUMUTU
WAKTU
70 1
Disposisi Surat
100 100
12 12
5
Dokumen
100
12
5
Dokumen
100
·
5
Berkas
100
·
5
Konsep
100
5 3
Naskah laporan
100 100
10
Rekomendasi
100
1 1
Usensi Sural
5
·
Bulan
I
BIAYA
I
I Bulan I
·
Bulan
DI
1
12
Bu~n II
12
Bulan
II
12 12
Bulan
I
12
Bu~n
100 100
2 12
Bulan Bulan
laporan
100
12
Bulan
·
1
Data
100
12
Bulan
·
5
Berita Aeara
100
12
Bulan
I
I I
I
Bulan
I
Su rabaya, Jan . 2014 Pegawa i-l>l
OMA A ADI. ST .. M.St 196509212000121005
I
I -
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I NO III. PEJABAT PENILAI
I
Nama NIP PangkatlGo1.Ruang abatan
NINIEK HERAWATI. ST. M.Si
Unrt Ke~a
Badan lingkunaan HiduD Provinsi Jawa Tmur
0 BI
19720614 1998032007 Pembina (IV/a) Kepa~ Sub Bidang Tekn~ Amdal
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 IIMenerima disposisi dan arahan pelaksanaan tugas dan Kasubbid Teknis AMDAL;
2 II:~yusun arahan, bahan kebijakan dan mekanisme peJaksanaan Penilaian Ookumen AMDAL dan pemeriksaan UKL-UPL
NO
11". PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DlNILAI Nama NIP PangkaUGC>.Ruang abatao
D
197206052009011006 Penala Muda Th.l (1I1Ib) Analis lingkungan Hidup (Teknis AMDAL dan Kebijakan Tata Lingkungan) Badan linakunaan Hidup Provinsi Jawa Timur
Unrt Kena
I[~] -
I
PILUT SASONGKO. ST.
TARGET KUANT/OUTPUT
II
KUAUMUTU
70 5
Disposisi Surat
100 100
5
Dokumen
5
II
I
WAK1U
I
BIAYA
I
12 12
Bulan Bulan
100
1l
Bulan
Dokumen
100
12
Bulan
-
5
Berkas
100
1l
Bulan
-
5
Konsep
100
12
Bulan
5
Naskah LaJX)ran
100 100
12 12
Bulan
3 10
Rekomendasi
100
12
I Bulan I
1 1 5
Lisensi Sural Laporan
100 100 100
12 12
Bulan Bulan
1
Dala
100
5
Berita Acara
100
uai peraturan perundangan;
3 Melakukan koordinasi dan penyusunan daftar peserta sidang penilaian dokumen dalam proses penilaian KA-ANDAL, ~NDAL .
RKL-RPL dan pemenksaan UKL-UPL;
4
Menilai secara teknis dan mengeva[uasi Ookumen KA-ANDAl, ANOAl dan RKL-RPL, atau UKL-UPL unluk dapal dinilai tau tidak oleh Tim Teknis maupun Komisi AMDAL Provinsi, dan mengevaluasi mutu, kedalaman dan konsistensi muatan okumen, sebagai bahan penelapan izin lingkungan; 5 Merumuskan hasH penilaian sebagai dasar pertimbangan dalam naskah perse!ujuan KA-ANDAL, penetapan kelayakan lingkungan AMDAL alau Rekomendasi UKL-UPL; 6 Menyusun pointer, notulensi dan berita acara sidang pembahasan penilaian dokumen KA-ANDAL, ANDAL, RKL-RPL dan pemeriksaan UKL-UPL; 7 Menyusun Naskah Persetujuan KA-ANDAL, Penetapan Kelayakan Uogkungan Hidup AMDAL dan Rekomendasi UKL· B Melaksanakan kegiatan dalam rangka penetapan kebiJakan penataan lingkungan tennasuk tata ruang, kajian dampak ilingkunQan dan pelaksanaan kebijakan perijinan pengelolaan Umbah 83 sesuai kewenangan Provinsi; 9 Memberikan saranlmasukan penilaian dokumen AMDAL kewenangan Komisi Penilai AMDAL Kabupalen/Kota di Jawa imur; 10 Memverifikasi persyaratan lisensi Komisi Penilai AMDAL Kabupalen/Kota di Jawa Timur; 11 Menyusun naskah rekomendasi Lisensi Komisi Penilai AMDAL Kabupaten/Kota di Jawa Timur; 12 Menyiapkan bahan pelaksanaan dan melakukan koordinasi ke Kabupaten/Kota dalam rangka pembinaan dan evaluasi pelaksanaan AMDAL, UKL-UPL dan Ijin Ungkungan, serta pembinaan dan pengawasan Lisensi Komisi Penilai AMDAL, meliputi mutu dokumen dan proses adminis\Tasi (AMDAL dan UKL-UPL) :
13 Menyusun bahan pelaksanaan bimbingan teknis penyusunan dokumen lingkungan, dan rapa! kerja AMDAL Provinsi Jawa 14
imur; Mengevaluasi penerapan ketentuan lingkungan hidup dalam pemanfaatan tata ruang (IPR):
-
-
I
I I
L:J 12
Bulan
12
Bulan
Januari 2014 Pega
.I NINIEK HERAWATI, ST. M.Si
19720614 199B03 2 007 Catatan : .. AK 8agi PNS yang memangku jaba!an fungsional tertentu
I
Bulan
-
-
I
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI N SIPIL
Provinsi Jawa Timur III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANT/OUTPUT
dan mekanisme pelaksanaan Peniiaian Ookumen AMDAl dan pemeriksaan UKL-UPl proses penilaian i Provinsi, dan mengevaluasi mutu , kedalaman dan konsistensi muatan
, penetapan
6
pembahasan
dan
8
ke KabupatenIKota dalam rangka pembinaan dan evaluasi serta pembinaan dan pengawasan l isensi Komisi Penilai AMDAl,
Pejabat Penilai ,
~\
NINIEK HERAWATI. ST, M,Si
197206141998032007 Catatan : • AK Bagi PN S yang memangku jabatan fungsional tertentu
KUAUMUTU
WAKTU
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
11.J'40104199803 2 004 i (IV/a) iP"'l!Iolah Dala Lingkungan H~up
4
5 AK BIAYA
3
Surabaya , Pejabat Penilai,
NINIEK HERAWATI, ST. M,Si
197206141998032007 Catatan : *
AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Januari 2014
Pegawai N~il Y~nilai
LUTFI~~£"
MM
197401041998032004
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL INol I. PEJABAT PENILAI 1 Nama 2 NIP 3 PangkaVGolHuang 4 abatan 5 Unit Kena
NO NINIEK HERAWATI , ST, M.'i
197206141998032007 Pembina (IV/a) Kepala Sub B~ang Tekn~ An~al Badan Ungkungan Hidup Prcwinsi Jawa Tmur
1 2 3 4 5
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI PON HERRY PRAJITNO, ST. NIP 19651117200804 1 005 PangkaVGol.Ruang Penata (III/c) abatan Pengolah Data Lingkungan H~up Un~ Ke~a Badan lingkurKlan Hidup Provinsi Jawa Timur
Nama
TARGET NO
1 2 3 4 5 6 7
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Menerima disposisi dan arahan pelaksanaan tugas dari Kasubbid Teknis AMDAl; Menghimpun acuan, pedoman dan petunjuk sesuai dengan prosedurdan ketentuan yang bertaku unluk pemutakhiran metode dan teknik dalam tahapan penilaian dokumen lingkungan; Menghimpun dan mengevaluasi data sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku sebagai bahan penilaian okumen lingkungan (uji kelengkapan);
AK
I -
8
~
Oisposisi Pedoman
13
II KUAUM UTU
WAKTU
100 100
12 12
Bulan Bulan
Data
100
12
Bulan
13
Hasil Analisa
100
12
Bulan
75 75
laporan Laporan
100 100
12 12
Bulan
II
Menganalisis dokumen lingkungan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku untuk menghasilkan kebenaran informasi dan volume kegiatan berclasar1tan draft dokumen, serta melakukan evaluasi izin pengambilan air permukaan; Menghimpun dan mengevaluasi laporan pelaksanaan RKI..-RPL dan UKL·UPL dan kegiatan usaha di Jawa Timur, Menyusun database hasil evaluasi laporan pelaksanaan RKL-RPL dan UKl ·UPL sebagai bahan penilaian penaatan ketenluan dalam penyusunan laporan pelaksanaan RKL·RPl dan UKl·UPl; Menyusun database rekapitulasi kegiatan berdasarkan jenis dokumen lingkungan yang masuk sesuai dengan prosectur dan kelenluan yang beJ1aku untuk mengetahui jumlah dan jenis dokumen lingkungan yang akan dilakukan penilaian;
Menginventarisasi per1o:embangan dan permasalahan dalam petaporan pelaksanaan RKl·RPl dan UKL·UPl serta memberikan sural tanggapan lemadap pelaksanaan pelaporan ; 9 Menyiapkan data pelaksanaan kegiatan Subid Teknis AMDAL 10 Menyusun laporan pelaksanaan dan hasil kegiatan Subid Teknis AMDAL kepada atasan sebagai bahan evaluasi dan pertanggungjawaban;
K UAN T/OUTPUT
70 1
-
3
Rekapitulasi
100
10
Sural
100
3 3
Laporan Laporan
100 100
I
I
I
12
-
I Bulan I
12
Bulan
12 12
Bulan Bulan
Surabaya, Januari 2014 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
~
PON HERRY PRAJITNO. ST.
19720614 199803 2 007
19651117200604 1 005
I
I I
I Bulan I
NINIEK HERAWATI. ST. M.SI
Catatan : • AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BIAYA
-
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO 1 2 3 4 5
I. PEJABAT PENILAI INama INIP PangkaVGrn.Ruang abatan lun~ Kena
BI
I NINIEK HERAWATI, ST, M.Si 197206141998032007 Pembina (IVla) Kepa~ Sub Bidang Tekn~ Amdal Badan UnQkunoan Hidup Provinsi Jawa Tmur III, KEGIATAN TUGAs JABATAN
1 Menerima disposisi dan arahan pelaksanaan tugas dari Kasubbid Teknis AMDAl; 2 Menerima dan menyusun ber1o:as permohonan Penilaian Dokumen Amdal dan UKL- UPL; 3 Memproses, mendistribusikan dan mengarsip undangan Rapat Komisi Penilaian Amdal dalam rangka Penilaian Dokumen; 4 jMenyiapkan bahan sebagai dasar memproses kepada pemrakarsa untuk mempresentasikan Dokumen Amda! alau UKlIuPL (stempel draft dokumen dan membuat sural); 5 Memastikan kesiapan perlengkapan, bahan dan data pendukung rapaL peralatan, konsumsi, serta ruang rapal 6 Memproses sural jalan peserta rapa! (bagi yang membuluhkan); 7 Mengumpulkan dan mengarsip, per1engkapan, bahan dan dala hasil rapat. meliputi masukan lerturis dari peserta rapat, jabsensi, notulensl. berita acara; 8 Membual buldi penenmaan dokumen lingkungan (KA·ANDAUANDAWRKL-RPU UKL-UPL) yang Ie~h diperbaiki; 9 IjMengarsip sural perselujuan KA.·ANOAL, penelapan kelayakan lingkungan AMDAL alau Rekomendasi UKL·UPL beserta I~okumen finalnya; 10 Menginvenlarisasi dan memelihara dokumen lingkungan serta dokumen laporan pelaksanaan RKL·RPL dan UKL·UPL oleh penanggung jawab kegialan usaha di Jawa Timur. 11 Menata dala dan memelihara disposisi dan sural keluar pada sub bidang teknis AMDAL;
Pejabat Penilai,
~~ NINIEK HERAWATI, sT, M.si 197206141998032007 Catatan: " AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NO
III. PEGAWAI NEGERI slPIL YANG DINILAI Nama YURI ERAWATI, S.SOS NIP 19751126 1998032003 PangkaVGol.Ruang Penala Muda (1lI/a) aOOlan Peoata Data Ungkungan Unil Kena Badan Linokunaan HiduD Provinsi Jawa Timur
D I[~]
TARGET KUANTIOUTPUT
I ~TU
BIAYA
Sural Sural
1 100 100 100
12 12 12 12
Bu~n I Bu~n I Bulan Bulan
15 15 15
Rapal Rapal Rapal
100 100 100
12 12 12
Bulan I Bulan I Bulan
15 15
Dokumen Sural
100 100
12 12
II
-
Bulan
-
-
75
Dokumen
100
12
Bulan II
-
270
Sural
100
12
Bulan
-
Disposisi Dokumen
-
50 15 15 15
-
-
-
Bu~n
Surabaya, Januari 2014 Pegawai ~ang Dinilai
YURI ERAWATI, 5.50' 19751126 199803 2 003
I I
I I
FORMULIR SASARAN KERJA NEGERI
Timur III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK WAKTU
i il i pemrakarsa untuk mempresentasikan Dokumen Amdal atau UKl-
.. pa\
, perlengkapan,
penetapan
I
dokumen lingkungan serta dokumen Timur.
pelaksanaan
Pejabat Penilai ,
NINIEK~lsi 197206141998032007
Catatan : • AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
oleh
Surabaya, Jan 014 Pegawai Negeri Sip' Y n9 Dinilai
BIAYA
FORMULIR SASARAN KERJA
Teknis Amdal Jawa Tmur
AK
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
i' i i SlIala Provinsi, Rekomendasi llin Pengumpulan Umbah Bahan Berbahaya dan Beracun (83) Ska~
Sural I . i 'Ilin Pengumpulan Umbah Bah..... Bertlahaya dan Beracun (83) Skala Nasiooal
100
i, dan Beracun (83) Skala Nasional yang sudah dilerbitkan oIeh
PeJabat Penila!,
~
Surabaya, Ja~~ n2g0 1 4 Pegawai Ne ri Si~ Dinilai
NINIE WERAWATI. ST. M.SI
MOe . GHOF AR ISMAil. SE
197206141998032007
19750212201001 1 006
Catalan: .. AK 6agi PNS ya ng memangku jabatan fungsional tertentu
