Ρ 77
KÜLÖNLENYOMAT
A MAGYAR ONKOLOGIA C. Ш
-
FOLYÓIRAT számából
Berlini Klinika,
Humboldt Szegedi
Tudományegyetem Orvostudományi
Orvostudományi Kara (Charité) Szülészeti ás Nőgyógyászati Egyetem, Kórbonctani és Kórszövettani Intézet és Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
N e m fajlagos szerkezetű, n e m i h o r m o n t termelő petefészekdaganatok* Irta:
J A K O B O V I T S
A N T A L
dr.
Közismert tény, hogy a petefészek feminizáló mesenchymomái (granulosa- és thecasejtes daganatok), androblastomái és masculinovoblastomái nemi hormonokat produkálnak. Egyre jobban szaporodnak azonban az olyan megfigyelések, hogy elvétve a petefészek egyéb jó- és rosszindulatú daganatai is okoznak endokrin tüneteket. Eleinte az ilyen tumorokkal társuló endokrin t ü n e t e k e t véletlen találkozásnak hitték, de mindinkább bizonyossá válik, hogy a hormontermelés a d a g a n a t t a l van összefüggésben. S a j á t a n y a g u n k b a n nyolc ú. n. nem fajlagos szerkezetű d a g a n a t o t észlelt ü n k , melyek közül hét feminisatiot és egy enyhe masculinisatiot idézett elő. Betegeink többnyire a menopausában voltak, csupán egy esetben észleltünk ilyen d a g a n a t o t az ivar érettség korában, a masculinisatiot pedig egy 13 és fél éves betegen figyeltük meg. A daganatok korszerinti előfordulását, szövett a n i szerkezetét és a klinikai t ü n e t e k e t t á b l á z a t o n m u t a t j u k be. A feminisatiot előidéző d a g a n a t o k metszeteiben mindig t a l á l t u n k olyan sejteket, melyek a theca, — vagy granulosa sejtekre hasonlítottak, t e h á t a hormontermeléssel hozhatók kapcsolatba. Ezek a d a g a n a t o k hasonló t ü n e t e k e t v á l t a n a k ki, mint a typusos feminizáló mesenchymomák. A t ü n e t e k főképpen a hüvelyhámon, az endometriumban és a k ü r t ö k n y á l k a h á r t y á j á n m u t a t k o z n a k , illetve azzal kapcsolatosak. Gyakori a rendszertelen, elhúzódó vérzés, az endometriu m b a n a hyperplasia glandularis cystica, illetve a menopausában a hormonstimulusra utaló a k t í v endometrium. Ezek a hormonális szempontból nem specifikus szerkezetű daganatok g y a k r a n idézik elő a hyperoestrogenismus és r i t k á b b a n a masculinisatio jeleit. Hormonokat termelhetnek és így endokrin tüneteket okozhatnak a fibromák, a Brenner tumorok, a cystadenomák, carcinomák, disgerminomák, sőt az á t t é t i K r u k e n b e r g daganatok is. Szövettanilag f i b r o m á k n a k látszó d a g a n a t o k a tapasztalatok szerint termelhetnek oestrogeneket és így endokrin t ü n e t e k e t idézhetnek elő. Ezekért a t ü n e t e k é r t a daganatsejtek között elvegyült hormonálisán a k t í v (theca) sejtek a felelősek. Egyik esetünkben egy 64 éves asszonyban vérzést és endometrium glandularis hyperplasiát- idézett elő a hormonaktív f i b r o m a . Megjegyzendő, hogy a f i b r o m á k a t a thecomáktól igen nehéz sokszor elkülöníteni. A kettősen fénytörő lipoidok azonban i n k á b b a thecoma sejtjeiben fordulnak elő, ezenkívül a thecoma sejtjei szélesebbek és nagyobbak a karcsúbb fibromasejteknél. Az endokrin szempontból rendszerint inaktív Brenner t u m o r o k k a l kapcsolatban is megfigyeltek nem egyszer endokrin t ü n e t e k e t . Farrar, Elesh és Libretti az irodalomban és saját a n y a g u k b a n összesen 402 Brenner t u m o r t * F a z e k a s J . G y u l a p r o f e s s z o r úr 6 0 . s z ü l e t é s n a p j á r a a t a n í t v á n y t i s z t e l e t é v e l a szerző. 88
ajánlja
TÁBLÁZAT. A beteg kora
A petefészek d a g a n a t és méhnyálkahártya szövettani lelete
Panaszok, klinikai tünetek
1. 504/58 Bln. W. K. 64 éves
Fibroma ovarii dextri (helyenként duzzadtabb thecaszerű sejtek). Hyperplasia glandularis endometrii.
Vérzések a menopausában. Kereszt esonttáji fájdalom.
2. 641/38 Szgd. M. A. 63 éves
Jobboldali Brenner-féle oophoroma (az ovarium stromára emlékeztető alapszövetben elvétve duzzadt thecaszerű sejtek). Hyperplasia glandularis cystica endometrii.
Vérzés a menopausában.
3. 1468/59 Szgd. H. M. 50 éves
Cystadenofibroina ovariorum (corticalis stromaliyperplasiával). Hyperplasia glandularis cystica endometrii.
Vérzés a menopausában.
4. 4500/59 Szgd. B . S. 63 éves
Cvstadenofibroma ovarii dextri (elvétve thecaszerű sejtekkel). Hyperplasia glandularis cystica endometrii (többnyire regresszív, de néhány mirigyben aktív hyperplasia).
Alhasi fájdalmak, tapintható daganat.
5. 62/57 Bln. K. 51. 55 éves
Cystoma pseudomuci nosum ovarii sinistri (falában duzzadt thecasejtekre hasonlító sejtek csoportjai), Hyperplasia glandularis cystica endometrii.
Vérzés a menopausában. Alhasi és keresztcsonttáji fájdalom.
6. 1216/57 Bln. S. F. 53 éves
Adenocarcinoma ovariorum (granulosasejtekre emlékeztető sejtekkel, a stromában thecaszerű sejtek). Hyperplasia glandularis cystica endometrii.
Prolapsus uteri.
7. 1772/60 Szgd. B. M. 31 éves
Disgerminoma ovarii dextri (benne granulosa és thecaszerű sejtek).
Rendellenes vérzés. Műtét után elvonásos vérzés.
8. 2240/60 Szgd. B. 51. 13 és fél éves
Disgerminoma ovariorum (hilussejtekre hasonlító sejtekkel).
Alhasi fájdalom. Fiús küllem. Clitoris megnagyobbodás.
találtak, ezek közül csupán 87 esetben volt értékelésre megfelelő endometrium lelet. 30 esetben voltak meg az oestrogenproductio jelei, ami az összes (402) esetnek 7,5%-át teszi ki. Teoh. valamint Biggart és Macafee szerint a Brenner tumorok s t r o m á j á b a n a feminizáló mesenchymomákéra erősen emlékeztető sejtek vannak. A n y a g u n k b a n 63 éves asszonyban észleltünk mirigyes, tömlős méhnyálkahártya túltengést és vérzést okozó Brenner-féle oophoromát. A d a g a n a t s t r o m á j á b a n elvétve duzzadt thecaszerű sejtek voltak l á t h a t ó k . Ezek a sejtek valószínűleg oestrogeneket képesek produkálni és így idézik elő az endometrium hyperplasiát és rendellenes vérzést, sokszor a klimax u t á n is. A cystadenofibromákkal társult méhvérzésről és endometrium hyperplasiáról már Franki is megemlékezett, mikor 1927-ben először leírta e dagan a t f a j t á t . McNuUy a serosus cystadenofibromákat a petefészek corticalis stromahyperplasiájából s z á r m a z t a t j a , az pedig oestrogentermelés helye lehet (Hertig; McKay). Cariker és Dockerty, valamint Schürger mucinosus cyst89
a d e n o m á k k a l és c y s t a d e n o c a r c i n o m á k k a l kapcsolatosan észleltek e n d o k r i n t ü n e t e k e t ( a m e n o r h o e á t , r e n d s z e r t e l e n és rendellenes vérzést, e m l ő d n z z a d á s t ) , d e ezeket m e c h a n i k u s o k o k k a l (a petefészek d a g a n a t o s invasioja és p u s z t u l á s a , m e g v á l t o z o t t vér ellátás stb.) igyekeztek m a g y a r á z n i . S a j á t a n y a g u n k b a n k é t c y s t a d e n o f i b r o m a (1. kép) és egy c y s t o m a pseudomucinosum (2. kép) idézett elő a m e n o p a u s á b a n vérzést, a m i n e k o k a az a k t í v e n d o m e t r i u m mirigyes, t ö m l ő s túltengése volt. A t u b á b a n szintén hyperoestrogenismus jelei v o l t a k l á t h a t ó k . Reagan c y s t a d e n o m á k s t r o m á j á b a n zsírt t a r t a l m a z ó thecalis e r e d e t ű s e j t e k e t észlelt. E megfigyelések mellett Watts és Adair az á l t a l u k t a n u l m á n y o z o t t
1. á b r a . H . M. (1468/59 f i s z . S z g d . ) 60 é v e s asszony. A petefészek cystadenofibromával kapesolatos corticalis stroma hyperplasia
2. á b r a . K . M . ( 6 2 / 5 7 f i s z . B l n . ) 5 5 é v e s a s s z o n y , A pseudomucin petefészek cysta falában duzz a d t t h e c a s z e r ű s e j t e k c s o p o r t j a i (224 X ) .
(88 X).
m u c i n o s u s c y s t á k 1 7 , 9 % - á b a n t a l á l t a k oestrogeneket. Lajos és m u n k a t á r s a i petefészek papiliaris a d e n o c a r c i n o m á v a l k a p c s o l a t b a n t a l á l t a k m a g a s oestrogen-kiválasztást, m ű t é t u t á n viszont n e m t u d t a k a vizeletből oestrogeneket k i m u t a t n i . A n y a g u n k b a n egy 53 éves n ő b e n a m e n o p a u s a 8. évében észleltünk e n d o m e t r i u m glandular-cysticus h y p e r p l a s i á t okozó kétoldali petefészek a d e n o c a r c i n o m á t (3. kép). A d i s g e r m i n o m á k n a g y többsége h o r m o n t n e m t e r m e l . N é h á n y esetben a d a g a n a t o k b a n folliculoid t y p u s ú g r a n u l o s a s e j t t u m o r r a e m l é k e z t e t ő terűlet e k e t t a l á l t a k (Reifferscheid: Sailer; Schiller s t b . / . A szöveti k é p ellenére e n d o k r i n eltéréseket csak Reifferscheid észlelt primaer a m e n o r r h o e a a l a k j á b a n . E g y i k s a j á t 31 éves e s e t ü n k b e n a d a g a n a t rendellenes vérzést, eltávolítás u t á n pedig elvonásos vérzést o k o z o t t . A d a g a n a t b a n a s z ö v e t t a n i l a g t y p u s o s disgerminomaszerkezet mellett még folliculoid t y p u s ú g r a n u l o s a s e j t 90
t u m o r r a e m l é k e z t e t ő gócok (4. a kép) és h e l y e n k é n t d u z z a d t , h a l v á n y f e s t ő d é s ű , t h e c a s z e r ű s e j t e k is v o l t a k (4.b k é p ) . Virilisatioval t á r s u l t disg e r m i n o m a e s e t e k is i s m e r e t e s e k (Gough; Scully; Usizima s t b . ) . Scullynak és Usizimánstk sikerült Leydig-féle s e j t e k e t k i m u t a t n i a d a g a n a tokban, ami a masculinisatios tünet e k e t m a g y a r á z z a . Novak 17 disgerminomás beteg között négy olyat t a l á l t , a k i n e k h i r s u t i s m u s a és e g y e t , a k i n e k f é r f i a s , m é l y h a n g j a volt. Tietze o l y a n b e t e g e t észlelt, a k i n e k clisgerniinomájában a n d r o b l a s t o m á s szövet volt f e l i s m e r h e t ő , k l i n i k a i l a g pedig v e g y e s iso- (korai m é h v é r z é s és e m l ő f e j l ő d é s ) és h e t e r o s e x u a l i s t ü n e t e k (clitoris m e g n a g y o b b o d á s ) mutatkoztak. Saját a n y a g u k b a n egy fiús k ü l l e m ű , m é g n e m m e n s t r u á l ó 13 és fél éves l á n y n á l k é t o l d a l i disgerminomával kapcsolatosan abdominalis t o t a l e x s t i r p a t i o t ö r t é n t . A magas termetű, fejletlen emlőjű l e á n y clitorisa a s z o k o t t n á l n a g y o b b ,
3. ábra. S. F. (1216/57 fisz. Bin.) 53 Kétoldali petefészek adenocarcinoma. A síroméban thecaszerű sejtek. A parenchymasejtek helyenként a granulosa sejtekre emlékeztetnek. (88 X ) .
4. ábra. B. M. (1772/60 fisz. Szgd.) 31 éves. Disgerminoma. a) A daganatban folliculoid typusú granulosasejttumorra emlékeztető gócok (88 x ) . b) Helyenként duzzadt, halványfestődésű thecaszerű sejtek (88 X ). 91
2 cm hosszú (5. a kép). A praeput i u m a peniséhez hasonlóan h á t r a húzható a l a t t a smegma van. A nag y a j k a k is valamivel n a g y o b b n a k t ű n n e k . H á r o m egymásutáni n a p o n végzett 17-ketosteroid ürítés meghatározás normális értéken belüli eredményt adott, t e h á t a masculinisatios jelenségekért n e m a mellékvesekéreg volt a felelős. Szövettanilag a disgerminomás részek mellett kisebb kötőszövettel körülvett fészkekben nagy, kerekded, vagy szögletes, a hilussejtekre emlékeztető sejteket l á t t u n k , (melyek azonban a disgerminomás sejteknél kisebbek voltak) meszes gócokkal kísérve. Helyenként t ö b b sejt által körülvett kerek vagy ovális, haematoxylin-eosinnal élénkpirosra festődő testek észlelhetők (5. b kép). A kép nagyon hasonlít a Scully közleményében b e m u t a t o t t elváltozásokra, melyek szintén masculinisatioval
5. á b r a . B . M. (2240/60 f i s z . S z g d . ) 13 és fél é v e s . a ) M e g n a g y o b b o d o t t c l i t o r i s , r a j t a a p e n i s é h e z h a s o n l ó p r a e p u t i u m . b) A d i s g e r m i n o m á s r é s z e k m e l l e t t , k i s e b b f é s z k e k b e n h i l u s s e j t e k r e e m l é k e z t e t ő s e j t e k . H e l y e n k é n t m e s z e s g ó c o k és a s e j t e k k ö z ö t t e l h e l y e z k e d ő e o s i n o p h i l t e s t e k (88 X ) . c) E l v é t v e a R e i n k e - f é l e k r i s z t a l l o i d o k r a h a s o n l í t ó k é p l e t e k ( i m m e r s i ó s n a g y í t á s k b . 1400 x ) .
92
társultak. E s e t ü n k b e n elvétve még a Reinke-féle krisztalloidokra emlékeztető képleteket is találtunk, Crossmon-féle trichrom festéssel festett metszeteinkben (5. c kép). Scully az ilyen, endokrin t ü n e t e k k e l társuló disgerminomákra a gonadoblastoma elnevezést a j á n l o t t a , véleményünk szerint azonban ez a külön csoport, illetve névmegjelölés még komplikáltabbá teszi a már amúgy sem egyszerű beosztást. • < Érdekes, hogy nemcsak primaer, hanem á t t é t i petefészekdaganatokkal, Krukenberg t u m o r o k k a l kapcsolatban is megfigyeltek endokrin jelenségeket. Uhlmann virilismust észlelt Krukenberg d a g a n a t t a l kapcsolatban. Turunen már 1940-ben beszámolt a Krukenberg t u m o r o k k a l társult vérzési rendellenességekről. K é t későbbi, menopausában levő esetében a m ű t é t előtt — granulosasejttumorra gondolva — hormonmeghatározást végzett. A m ű t é t előtti oestrogen kiválasztás mindkét esetben magas volt, de m ű t é t u t á n a normális klimakterimnak megfelelő értékre csökkent. Mindkét beteg endometriuma glandularis cysticus byperplasiát m u t a t o t t . A szövettani vizsgálat bizonyította be, hogy m i n d k é t esetben áttéti daganatról volt szó. A d a g a n a t o k kötőszöveti stróniájában Turunen lipoidokat t a r t a l m a z ó thecasejtekre hasonlító sejteket talált, véleménye szerint ezek voltak az oestrogenek forrásai. Ilyen esetekben feltételezhető, hogy az áttéti d a g a n a t a petefészek eredeti sejtjeit is burjánzásra, illetve fokozott működésre bírja és ez lehet a byperoestrinisatio, illetve virilismus oka. 4 A különböző szerkezetű, de nyilvánvalóan hormontermelő d a g a n a t o k n a k nem a p a r e n c h y m á j a . hanem a s t r o m á j a termeli a hormonokat. Ez úgy fogható fel, hogy a stroinasejtek közé, olyan mesenchymális petefészek sejtek keveredhetnek, melyek bizonyos stimulus h a t á s á r a endokrin funkciót fejthetnek ki. Elképzelhető, hogy a daganat növekedésével együtt ezek a sejtek is szaporodnak és az általuk termelt hormonok mennyisége is fokozódik. A további szórványos megfigyelések gyűjtése és összevetése szükséges t u d á sunk kiegészítésére, mivel ezek a daganatok emberben igen ritkák, állatkísérletben pedig ilyen t u m o r t előidézni nem lehet. Összefoglalás: A szerző anyagában nyolc esetben észlelt olyan d a g a n a t o t , melyeknek szerkezete a l a p j á n nem volt v á r h a t ó hormontermelés és mégis endokrin tüneteket okoztak. Petefészek fibroma, Brenner t u m o r , cystadenofibroma, cystoma pseudomucinosum, adenocarcinoma és disgerminoma mellett talált hyperoestrogenismusra utaló t ü n e t e k e t . Egy esetben pedig enyhe masculinisatios tüneteket észlelt kétoldali disgerminomával kapcsolatban. Irodalom: Biggart, J. H., Macafee, C. H. G.: J. Obstet. Gynaec. Brit. Emp. 62, 829 (1955). Cariker, M„ Dockerty, M.: Cancer 7, 302 (1954). Farrar, H. K. Jr., Elesh, R„ Libretti, J.: Obstet. Gynec. Surv. 15, 1 (1960). Franki, O.: Arch. Gynak. 131, 325 (1927). Gough, A.: J. Obstet. Gynaec. Brit, Emp. 45, 799 (1938). Hertig, A. T.: Cancer 10, 838 (1957). Jakobovits, A., Mosonyi. M.: Magv. Nőorv. L. 17, 125 (1954). Lajos, L., Csaba, I., Görcs, J., Domány, S.: Acta Chir. hung. 1, 223 (1960). McKay, D. G.: fejezet J. V. Meigs. S. H. Sturgis; Progress in Gynecology New Fork, Grune & Stratton könyvben 3, 3 (1957). McNulty, J. R.: Amer. J. Obstet. Gynec. 77, 1338 (1959). Novak, E.: Gynecologie and Obstetric Pathology 3 ed. VV. B. Saunders Co., Philadelphia and London 1952. Reagan, J. IV.: Amer. J. Path. 25, 689 (1949). Reif/erscheid, 11'.: Z. Geburtsh. Gynak. 110, 273 (1935). Sailer, S.: Amer. J. Cancer 38, 473 (1940). Schiller, 11'.: Arch. Gynak. 156, 513 (1934). Schürger, S.: Orv. Hetil. 72, 1283 (1928). Scully, R. E.: Cancer 93
6, 4 5 5 ( 1 9 5 3 ) . Teoh, Т. В.: J . P a t h . B a c t . 66, 4 4 1 ( 1 9 5 3 ) . Tietze, K.: A r c h . G y n a k . 146, 1 9 7 ( 1 9 3 1 ) . Turunen, A.: A c t a E n d o c r i n o l . 20, 50 ( 1 9 5 5 ) . Uhlmann, It'.: A r c h . G y n a k . 168, 468 ( 1 9 3 9 ) . Vsizima. H.: C a n c e r 9, 7 3 6 ( 1 9 5 6 ) . Watts, i f . M„ Adair, F. L.: C a n c e r R e s . 1, 638 ( 1 9 4 1 ) .
А.
Я к о б о в и ч :
цифической
В ы р а б а т ы в а ю щ и е п о л о в ы е гормоны опухоли я и ч н и к о в с неспе-
структурой.
Автор наблюдал 8 случаев с такими опухолями, на основании структуры которых нельзя было ожидать выработки гормона и где все же имели место эндокринные симптомы. При фиброме яичника, при опухоли Бреннера, цистаденофиброме, псевдомуцинозной цистоме, аденокарциноме и при дисгерминоме автор нашел симптомы, указывающие на гиперэстрогенизм. В одном случае автор наблюдал в связи с двусторонной дисгерминомой слабые явления маскулинизации. A. J a k o b o v i t s : mones.
Ovarian tumors with non-specific structure producing sexual hor-
I n t h e series of t h e a u t h o r e i g h t t u m o r s w e r e o b s e r v e d , in w h i c h d u e t o s t r u c t u r a l c h a r a c t e ristics no hormone production could be e x p e c t e d , b u t which nevertheless caused endocrine s y m p toms. In cases of ovarian f i b r o m a , Brenner-tumor, c y s t a d e n o f i b r o m a , c y s t o m a pseudomucinosum, adenocarcinoma a n d d y s g e r m i n o m a signs of hyperoestrogenism were detected. In one case w i t h b i l a t e r a l d y s g e r m i n o m a h o w e v e r , s y m p t o m s of m o d e r a t e m a s e u l i n i z a t i o n c o u l d be observed.
RETANDROL
olajos
injekció
Összetétele : 1 amp. (1 ml) 25 mg testosteron-phenylpropinic.-t tartalmazó olajos oldatban. Javallatok : Mindazon esetekben, amelyekben androgén hatású hormont hosszabb ideig kell adagolni: férfi climacterium, hypogonadismus és eunuchochoidismus, inoperabilis metastatizáló és recidív női mamma carcinoma. Fibromyoma uteri következtében beálló endometriosis és metrorrhagia esetén műtét előtt, esetleg kéthetenként 50 mg. Adagolás : A kórképtől függően hetenként 25 vagy 50 mg intramuscularisan. Megjegyzés : S Z T K terhére emlőrákból kiindult áttéleles csontrák esetében a megyei onkológus (Budapesten az Onkológiai Gondozók főorvosai) által kiállított vényen, vagy az általuk engedélyezett, aláírásukkal, bélyegzőnyomatukkal ellátott kezelőorvosi, szakorvosi vényen térítésmentesen rendelhető. Ilyen esetben további rendelőintézeti igazgató-főorvosi engedély nem szükséges. Minden más megbetegedés esetén csakis előzetes rendelői ntézeti igazgató-főorvos engedéllyel rendelhető térítéskötelesen, illetőleg csakis a 40 1958. Eü. M. számú utasítás 6. §-ában említett esetekben térítésmentesen. Aphrodisiacumként az S Z T K terhére nem rendelhető. Forgalomba kerül:
3 db 1 ml-es ampullát tartalmazó dobozban, 25 db 1 ml-es ampullát tartalmazó dobozban.
Gyártja: K Ő B Á N Y A I G Y Ó G Y S Z E RÁ R U G Y Á R, B U D A P E S T X .
94
