Kostenoverzicht aanvraagformulier huisartsen SHO Centra voor medische diagnostiek Maximumtarief 2015 Per aanvraagformulier worden de volgende afnamekosten in rekening gebracht afhankelijk van de afname: NZA code Kosten Afnamekosten bij afname op prikpost SHO 079991 € 10,64 Toeslag 079990 € 3,87 Afnamekosten bij huisbezoek Toeslag
079991 079992
€ 10,64 € 7,88
Afnamekosten bij afname door derden (huisarts etc.)
079989
€ 6,56
070703 070689
€ 1,75 € 3,93
070702 077121 070402 072573
€ 1,74 € 1,75 € 1,79 € 6,45
072570
€ 7,39
070702
€ 1,74
1.
Algemeen onderzoek ALG1 □ □ -Bezinking □ -CRP □ -ALG2 -Hb, MCV -Leucocyten □ -G □ -TSH (Vervolgonderzoek indien afwijkend) -fT4
2.
Anemie Diagnostiek ANJA □ (Patient met chronische ontsteking) -Hb, MCV
(Afhankelijk van Hb en/of MCV waarde kunnen een of meerdere vervolgonderzoeken uitgevoerd worden)
-Ferritine -Leucocyten -Thrombocyten -Reticulocyten -LD -Vitamine B12 -Foliumzuur ANNE □ (Patient zonder chronische ontsteking) -Hb, MCV
072649 077121 070715 070716 074892 072649 072582
€ 9,02 € 1,75 € 1,70 € 2,89 € 1,95 € 9,02 € 7,45
070702
€ 1,74
(Afhankelijk van Hb en/of MCV waarde kunnen een of meerdere vervolgonderzoeken uitgevoerd worden)
-Ferritine -Leucocyten -Thrombocyten -Reticulocyten -LD -Vitamine B12 -Foliumzuur -Serum IJzer -Transferrine Controle HM □ 3.
-Hb, MCV
Artritis Diagnostiek ART □ -Bezinking -CRP ARTC □ -Reumafactor -a-CCP UZ □ -Urinezuur Controle R.A. □ Bezinking □ CRP Controle sulfasalazinetherapie (R.A.) HM □ -Hb, MCV ARC1 □ (3 maanden, 2 wekelijks, daarna maandelijks) -Hb -Leucocyten -Differentiatie -Thromboycten -Gamma-GT -ALAT -Kreatinine -Microalbumine (urine) -microalbumine -nitriet in urine -kreatinine in urine
Versie 1.0
juni 2014
072649 077121 070715 070716 074892 072649 072582 070437 070449
€ 9,02 € 1,75 € 1,70 € 2,89 € 1,95 € 9,02 € 7,45 € 3,07 € 6,05
070702
€ 1,74
070703 070689 072601 072601 070130
€ 1,75 € 3,93 € 12,71 € 12,71 € 1,71
070703 070689
€ 1,75 € 3,93
070702
€ 1,74
070702 077121 070718 070715 072417 074891 070419
€ 1,74 € 1,75 € 1,72 € 1,70 € 1,96 € 2,11 € 1,79
071739 070100 070419
€ 4,56 € 2,21 € 1,79
4.
Allergie / Atopie IGE □ Totaal IGE ATOP □ Screening inhalatiealergenen (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -D1 huisstofmijt -E1 kat epitheel -E5 honderoos -GP1 graspanel 1 -MP1 schimmelpanel 1 -TP9 boompanel 9 -W1 alsem ambrosia -WP3 kruidenpanel 3 FP5V □ Screening voedselallergenen (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -F13 pinda -F14 soja -F1 ei-wit -F2 koemelk -F3 kabeljauw -F4 tarwe SZUI
070476 072603
€ 9,70 € 21,64
072602 072602 072602 072602 072602 072602 072602 072602 072602
€ 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37
072602 072602 072602 072602 072602 072602
€ 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37
□ Screening allergie kinderen < 3 jaar Bij dit onderzoek worden de ATOP en FP5V (zie hierboven) beiden als screening uitgevoerd. Bij positieve screening wordt dezelfde uitsplitsing gedaan als hierboven vermeld. De kosten zijn dan ook identiek als bij ATOP en FP5V
5.
6.
7.
Buik / maag / darmklachten Appendicitis APP1 □ -Leucocyten -Differentiatie -CRP Coeliakie COEL □ -Antistoffen tTG IgA -Totaal IgA Helicobacter Pylori infectie Diagnostiek HBP □ Serologie (1e keer) HBPF □ Fecestest Controle behandeling HBPF □ Fecestest
077121 070718 070689
€ 1,75 € 1,72 € 3,93
079001 070476
€ 33,77 € 9,70
071125 071144
€ 15,85 € 22,76
071144
€ 22,76
Bloedingsneiging BLO1 □ Onderstaande testen □ -APTT □ -Protrombinetijd □ -Thromboycten
077371 070707 070715
€ 3,40 € 4,18 € 1,70
Cardio vasculaire diagnostiek TROP □ -Troponine NKK1 □ -Hb -Natrium -Kalium -Kreatinine -Glucose -TSH -NT-pro BNP
074899 070702 070442 070443 070419 070402 072573 070820
€ 7,63 € 1,74 € 1,79 € 1,79 € 1,79 € 1,79 € 6,45 € 18,71
Versie 1.0
juni 2014
8.
9.
10.
11.
Cardio vasculair risico management Hypertensie / risico HVZ HYP1 □ Lipidenprofiel -Cholesterol -HDL-cholesterol -LDL-cholesterol -Triglyceriden -Glucose -Natrium -Kalium -Kreatinine MIKR □ -Microalbumine (urine) -microalbumine -nitriet in urine -kreatinine in urine Familiaire hyperlipidemie HYPL □ Lipidenprofiel -Cholesterol -HDL-cholesterol -LDL-cholesterol -Triglyceriden -Glucose -TSH -Microalbumine (urine) -microalbumine -nitriet in urine -kreatinine in urine Instellen / controle ACE-remmer NKK □ -Natrium -Kalium -Kreatinine Diabetes mellitus type 2 Diagnostiek GNV □ -Glucose nuchter G2M □ -Glucose 2 uur na maaltijd Controle DIA3 □ -Glucose nuchter -HbA1c DIAJ □ -Glucose -HbA1c -Kreatinine -Natrium -Kalium -Lipidenprofiel -Cholesterol -HDL-cholesterol -LDL-cholesterol -Triglyceriden -Microalbumine (urine) -microalbumine -nitriet in urine -kreatinine in urine Diep veneuze trombose DD □ -D-Dimeer Geneesmiddelen therapie NKKR □ -Natrium -Kalium -Kreatinine LICO □ -Lithium -Natrium -Kalium -Kreatinine -TSH DICO □ -Digoxine -Kreatinine Overig (afhankelijk van het medicijn dat voor controle word aangevraagd) -Anti psychotica / neuroleptica -Anti epileptica -Anti depressiva -Anti microbiële middelen
Versie 1.0
juni 2014
070425 074251 074251 070460 070402 070442 070443 070419
€ 1,95 € 3,19 € 3,19 € 2,91 € 1,79 € 1,79 € 1,79 € 1,79
071739 070100 070419
070425 074251 074251 070460 070402 072573
€ 4,56 € 2,21 € 1,79 #VERW! #VERW! € 1,95 € 3,19 € 3,19 € 2,91 € 1,79 € 6,45
071739 070100 070419
€ 4,56 € 2,21 € 1,79
070442 070443 070419
€ 1,79 € 1,79 € 1,79
070402 070402
€ 1,79 € 1,79
070402 074065 070402 074065 070419 070442 070443
€ 1,79 € 7,66 € 1,79 € 7,66 € 1,79 € 1,79 € 1,79
070425 074251 074251 070460
€ 1,95 € 3,19 € 3,19 € 2,91
071739 070100 070419
€ 4,56 € 2,21 € 1,79
077432
€ 8,89
070442 070443 070419 072896 070442 070443 070419 072573 072887 070419
€ 1,79 € 1,79 € 1,79 € 4,83 € 1,79 € 1,79 € 1,79 € 6,45 € 9,41 € 1,79
072884 072841 072809 072893
€ 27,50 € 18,03 € 24,43 € 10,10
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Geriatrie PSY1 □
-Bezinking -Hb, MCV -Kreatinine -TSH -Glucose Op indicatie NAK □ -Natrium -Kalium LEV3 □ -ALAT -Gamma-GT VB12 □ -Vitamine B12 FOLZ □ -Foliumzuur VITD □ -Vitamine D (25OH)
070703 070702 070419 072573 070402
€ 1,75 € 1,74 € 1,79 € 6,45 € 1,79
070442 070443 074891 072417 072583 072582 070440
€ 1,79 € 1,79 € 2,11 € 1,96 € 8,91 € 7,45 € 10,20
Hemochromatose screening HEMA □ -ALAT -Bezinking -Serum ijzer, TIJBC -Transferrine -Ferritine -Gamm-GT -Hb; MCV
074891 070703 070437 070449 072649 072417 070702
€ 2,11 € 1,75 € 3,07 € 6,05 € 9,02 € 1,96 € 1,74
074891 072417 074110
€ 2,11 € 1,96 € 1,63
Mononucleosis infectiosa MONI □ -Leucocyten -Differentiatie -Antistoffen EBNA IgG -Antistoffen VCA IgG -Antistoffen VCA IgM
077121 070718 071125 071125 071124
€ 1,75 € 1,72 € 15,85 € 15,85 € 20,08
Nieraandoening KR □ -Kreatinine UR □ -Ureum TEPU □ -Totaal eiwit (portie urine) ALGU □ -Urinescreening (portie urine)
070419 070116 074801 070100
€ 1,79 € 1,63 € 1,64 € 2,21
Osteoporose OST □ -Calcium -CRP -Kreatinine -Alkalische fosfatase -TSH -Vitamine D -Parathormoon
070426 070689 070419 074896 072573 070440 072646
€ 1,95 € 3,93 € 1,79 € 1,96 € 6,45 € 10,20 € 9,14
072621
€ 9,11
072621
€ 9,11
070100
€ 2,21
072573
€ 6,45
072570 079005
€ 7,39 € 34,84
070703 077121 072570
€ 1,75 € 1,75 € 7,39
072573 072570
€ 6,45 € 7,39
Leveraandoening Diagnostiek LEV1 □ -ALAT -Gamma-GT -Bilirubine Diagnostiek virushepatitis (zie achterkant serologie/virologie)
Prostaatklachten PSA □ -PSA (Vervolgonderzoek indien afwijkend) -PSA ratio (PSA vrij) KR □ -Kreatinine ALGU □ -Urinescreening (portie urine) Schildklier Diagnostiek TSH □ -TSH (Vervolgonderzoek indien afwijkend) fT4 TSI □ -TSH receptor antistoffen Thyreoidits THY □ -Bezinking -Leucocyten -fT4 Controle therapie SCHC □ -TSH -fT4
Versie 1.0
juni 2014
20.
SOA HIV
HEPB
LUES
HSV
Allergie IGE SZUI
-HIV (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -HIV 1/2 bevestiging -HIV immunoblot (1) -HIV immunoblot (2) -HIV p24 antigeen -HIV p24 antigeen neutralisatie (1) -HIV p24 antigeen neutralisatie (2) □ -anti HBc (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -HBsAg -HBsAg (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -HbsAg herhaling -HbsAg neutralisatie -HBs antistoffen -HBc antistoffen -HBe antigeen -HBe antistoffen -HBc IGM antistoffen □ -Lues (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -TPPA -Syphilis immunoblot (1) -Syphilis immunoblot (2) -RPR titer □ -Herpes simplex serologie -Herpes simplex IgG -Herpes simplex IgM
071118
€ 11,25
071118 070185 070185 071144 071144 071144 071118
€ 11,25 € 54,26 € 54,26 € 22,76 € 22,76 € 22,76 € 11,25
071105 071105
€ 12,97 € 12,97
071105 071105 071118 071118 071144 071118 071126 070626
€ 12,97 € 12,97 € 11,25 € 11,25 € 22,76 € 11,25 € 16,86 € 8,05
070626 070185 070185 070628
€ 8,05 € 54,26 € 54,26 € 5,79
071118 071124
€ 11,25 € 20,08
□ Totaal IGE □ Screening allergie kinderen < 3 jaar
070476
€ 9,70
□
Bij dit onderzoek worden de ATOP en FP5V (zie hierboven) beiden als screening uitgevoerd. Bij positieve screening wordt dezelfde uitsplitsing gedaan als hierboven vermeld. De kosten zijn dan ook identiek als bij ATOP en FP5V
FP5V
□ Screening voedselallergenen (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -F13 pinda -F14 soja -F1 ei-wit -F2 koemelk -F3 kabeljouw -F4 tarwe ATOP □ Screening inhalatiealergenen (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -D1 huisstofmijt -E1 kat epitheel -E5 honderoos -GP1 graspanel 1 -MP1 schimmelpanel 1 -TP9 boompanel 9 -W1 alsem ambrosia -WP3 kruidenpanel 3 (vervolgonderzoek in voorkomende gevallen) -G2 Handjesgras -T17 Japanse Ceder Specifiek IgE Per individueel allergeen richtlijn (per stuk) -Specifiek IgE tegen individuele allergenen -Precipiterende antistoffen tegen allergenen
Versie 1.0
juni 2014
072602
€ 17,37
072602 072602 072602 072602 072602 072602 072603
€ 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37 € 21,64
072602 072602 072602 072602 072602 072602 072602 072602
€ 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37 € 17,37
072602 072602
€ 17,37 € 17,37
072602 079001
€ 17,37 € 33,77
Chemie ALAT ALB ALP AMY ASAT TBIL BNP CA CDT CHOL CHRD
CK CRP FERR FOLZ PO4 GGT HDL
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □
HCYS □ NK □ KR LD LDL
□ □ □
MG MEM KN
□ □ □
PSA
□
FE
□
EWS
□
TE TRI TROP UR UZ VB1 VB6 VB12 V12S
□ □ □ □ □ □ □ □ □
VITD
□
Versie 1.0
-ALAT -Albumine -Alkalische fosfatase -Amylase -ASAT -Bilirubine totaal -NT-proBNP -Calcium -CDT -Cholesterol -Cholesterol / HDL / ratio -Cholesterol -HDL cholesterol -CK -CRP -Ferritine -Foliumzuur -Anorganisch fosfaat -Gamma-GT -HDL-cholesterol -Cholesterol -HDL-cholesterol -LDL-cholesterol -Triglyceriden -Homocysteïne -Natrium -Kalium -Kreatinine -LD -LDL-cholesterol -Cholesterol -HDL-cholesterol -LDL-cholesterol -Triglyceriden -Magnesium Methylmalonzuur -Natrium -Kalium -PSA (Vervolgonderzoek indien afwijkend) -PSA ratio (PSA vrij) -Serum ijzer -Transferrine -Totaal eiwit -Eiwitspectrum -Totaal eiwit -Triglyceriden -Troponine T -Ureum -Urinezuur -Vitamine B1 -Vitamine B6 -Vitamine B12 -Vitamine B12 indien afwijkend methylmalonzuur (Vervolgonderzoek indien afwijkend) -MEM Methylmalonzuur - Vitamine D
juni 2014
074891 074802 074896 070307 070489 074110 070820 070426 070450 070425
€ 2,11 € 1,64 € 1,96 € 2,43 € 1,95 € 1,63 € 18,71 € 1,95 € 23,38 € 1,95
070425 074251 074895 070689 072649 072582 070421 072417
€ 1,95 € 3,19 € 1,95 € 3,93 € 9,02 € 7,45 € 1,79 € 1,96
070425 074251 074251 070460 070123 070442 070443 070419 074892
€ 1,95 € 3,19 € 3,19 € 2,91 € 39,28 € 1,79 € 1,79 € 1,79 € 1,95
070425 074251 074251 070460 070469 070123 070442 070443 072621
€ 1,95 € 3,19 € 3,19 € 2,91 € 3,47 € 39,28 € 1,79 € 1,79 € 9,11
072621 070437 070449 074801 074335 074801 070460 074899 070116 070130 071511 071512 072583 072583
€ 9,11 € 3,07 € 6,05 € 1,64 € 7,40 € 1,64 € 2,91 € 7,63 € 1,63 € 1,71 € 9,65 € 9,63 € 8,91 € 8,91
070123 070440
€ 39,28 € 10,20
Geneesmiddelen DIG □ Digoxine -Digoxine -Kreatinine LI □ Lithium -Lithium -Kreatinine
072887 070419
€ 9,41 € 1,79
072896 070419
€ 4,83 € 1,79
Glucose GNV G G2M HBA1
-Glucose nuchter -Glucose niet nuchter -Glucose 2 uur na maaltijd -HbA1c
070402 070402 070402 074065
€ 1,79 € 1,79 € 1,79 € 7,66
-Bezinking -Bloedgroep / rhesus -Irregulaire antistoffen (1) -Irregulaire antistoffen (2) -Irregulaire antistoffen (3) -Differentiatie leucocyten -Eosinofielen -Leucocyten -Differentiatie -Erytrocyten indices -Erytrocyten -Hematocriet -Hemoglobine -Leucocyten -Malaria -Hemoglobine -Leucocyten -Thrombocyten -Differentiatie -Malaria -Reticulocyten -Thrombocyten -Volledig bloedbeeld -Hemoglobine -Thrombocyten -Leucocyten
070703 070604 070611 070611 070611 070718
€ 1,75 € 3,20 € 4,74 € 4,74 € 4,74 € 1,72
077121 070718 070702 070702 070702 070702 077121
€ 1,75 € 1,72 € 1,74 € 1,74 € 1,74 € 1,74 € 1,75
070702 077121 070715 070718 070901 070716 070715
€ 1,74 € 1,75 € 1,70 € 1,72 € 33,21 € 2,89 € 1,70
070702 070715 077121
€ 1,74 € 1,70 € 1,75
072552 072570 072557 072551 072646 072576 072573
€ 7,36 € 7,39 € 9,60 € 7,46 € 9,14 € 9,30 € 6,45
072570
€ 7,39
□ □ □ □
Hematologie BSE □ BLRH □
DIFF EOS
HIND RBC HT HB WBC MAL
RET PLT VBB
Hormonen FSH FT4 HCG LH PTH T3 TSH
Versie 1.0
□ □
□ □ □ □ □ □
□ □ □
□ □ □ □ □ □ □
-FSH -fT4 -HCG (totaal) -LH -Parathormoon -T3 -TSH (Vervolgonderzoek indien afwijkend) -fT4
juni 2014
Serologie / Virologie ACCP □ -Antistoffen CCP HIV □ -HIV (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -HIV 1/2 bevestiging -HIV immunoblot (1) -HIV immunoblot (2) -HIV p24 antigeen -HIV p24 antigeen neutralisatie (1) -HIV p24 antigeen neutralisatie (2) AST □ -AST KINK □ -Bordetella pertussis (kinkhoest LYME □ -Borrelia burgdorferi (lyme) (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -Borrelia burgdorferi IgG immunoblot -Borrelia burgdorferi IgM immunoblot CMV □ -Cytomegalie virus -Cytomegalievirus IgG -Cytomegalievirus IgM COXA □ -Coxiëlla Burnetti acuut (Q-koorts) -Coxiëlla Burnetti IgG -Coxiëlla Burnetti IgM COXC □ -Coxiëlla Burnetti chronisch (Q-koorts) -Coxiëlla Burnetti IFA fase 1 IgG -Coxiëlla Burnetti IFA fase 1 IgM -Coxiëlla Burnetti IFA fase 2 IgG -Coxiëlla Burnetti IFA fase 2 IgM HBP □ -Helicobacter pylori HEPA □ -Hepatitis A serologie (IgM,IgG) -Hepatitis A IgM -Hepatitis A IgG HPAT □ -Hepatitis A vaccinatiestatus (IgG) BHBC □ -Hepatitis B antistoffen (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -HBsAg (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -HbsAg herhaling -HbsAg neutralisatie -HBs antistoffen -HBc antistoffen -HBe antigeen -HBe antistoffen -HBc IGM antistoffen BHBS □ -Hepatitis B vaccinatiestatus (anti-HBs) BSAG □ -Hepatitis B antigeen (HBsAg) (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -HbsAg herhaling -HbsAg neutralisatie -HBs antistoffen -HBc antistoffen -HBe antigeen -HBe antistoffen -HBc IGM antistoffen HCV □ -Hepatitis C antistoffen (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -HCV antistoffen bevestiging -HCV immunoblot (1) -HCV immunoblot (2) MI □ -Mononucleosis test -Leucocyten -Differentiatie -Antistoffen EBNA IgG -Antistoffen VCA IgG -Antistoffen VCA IgM RFAC □ -Reumafactoren -Antistoffen CCP -Reumafactoren RUB □ -Rubella -Rubella antistoffen IgG -Rubella antistoffen IgM TOXO □ -Toxoplasmose -Toxoplasmose IgG -Toxoplasmose IgM LUES □ - Treponema pallidum (Lues) (Vervolgonderzoek bij positieve screening) -TPPA -Syphilis immunoblot (1) -Syphilis immunoblot (2) -RPR titer TSI □ -TSH receptor antistoffen VZV □ -Varicella zoster virus -Varicella zoster IgG -Varicella zoster IgM □ Overige virusonderzoeken; kosten op aanvraag Versie 1.0
juni 2014
072601 071118
€ 12,71 € 11,25
071118 070185 070185 071144 071144 071144 070618 079000 071125
€ 11,25 € 54,26 € 54,26 € 22,76 € 22,76 € 22,76 € 7,89 € 48,84 € 15,85
070185 070185
€ 54,26 € 54,26
071118 071126
€ 11,25 € 16,86
071126 071118 071126 071124 071125 071124 071125 071118
€ 16,86 € 11,25 € 16,86 € 20,08 € 15,85 € 20,08 € 15,85 € 11,25
071126 071125 071125 071118
€ 16,86 € 15,85 € 15,85 € 11,25
071105
€ 12,97
071105 071105 071118 071118 071144 071118 071126 071118 071105
€ 12,97 € 12,97 € 11,25 € 11,25 € 22,76 € 11,25 € 16,86 € 11,25 € 12,97
071105 071105 071118 071118 071144 071118 071126 071118
€ 12,97 € 12,97 € 11,25 € 11,25 € 22,76 € 11,25 € 16,86 € 11,25
071118 070185 070185
€ 11,25 € 54,26 € 54,26
077121 070718 071125 071125 071124
€ 1,75 € 1,72 € 15,85 € 15,85 € 20,08
072601 072601
€ 12,71 € 12,71
071118 071126
€ 11,25 € 16,86
071118 071126 070626
€ 11,25 € 16,86 € 8,05
070626 070185 070185 070628 079005
€ 8,05 € 54,26 € 54,26 € 5,79 € 34,84 #VERW! #VERW! #VERW! #VERW!
Versie 1.0
juni 2014
Stolling APTT DD PT PTI
□ -APTT □ -D-Dimeer □ -Protrombinetijd □ PT (INR)
077371 077432 070707 070707
€ 3,40 € 8,89 € 4,18 € 4,18
Feces OB VERT HBPF CALP
□ -Occult bloed □ -Vertering □ Helicobacter pylori □ Calprotectine
072630 070206 071144 070292
€ 9,10 € 0,89 € 22,76 € 34,44
071739 070100 070419 070100 072558
€ 4,56 € 2,21 € 1,79 € 2,21 € 12,11
078110
€ 26,17
Urine MIKR
ALGU ZWA
□
□ □
-Microalbumine (urine) -microalbumine -nitriet in urine -kreatinine in urine -Urinescreening (portie urine) -Zwangerschapstest
Spermaonderzoek USPO □ Fertiliteitsonderzoek
Versie 1.0
juni 2014
