Documentnummer : 5.10.2014 Versienummer : 2.1 Versiedatum : 14-05-2014
Pagina 1 van 6
Anamneselijst 2014 Uw gezondheid en gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts en mondhygiënist van belang zijn. Wilt u daarom zo vriendelijk zijn om de volgende vragen te beantwoorden? U kunt antwoorden door JA of NEE aan te kruisen
Als het antwoord op de dik gedrukte vraag ‘NEE’ is, kunt u direct door naar de volgende dik gedrukte vraag. Is het antwoord ‘ja’, dan beantwoordt u ook de dun gedrukte vragen. Als u iets niet begrijpt, vraagt u dan uw tandarts om uitleg. Natuurlijk worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld. Naam:
Geboortedatum:
Adres:
1
2
E-mail:
Telefoonnummer:
Huisarts:
Beroep:
HEBT U PIJN OF EEN KLEMMEND GEVOEL OP DE BORST BIJ INSPANNING (ANGINA PECTORIS)? Zo ja,
Ja
Nee
1.1
Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
O
O
1.2
Nemen de klachten de laatste tijd toe?
O
O
1.3
Hebt u ook klachten in rust?
O
O
1.4
Hebt u, ondanks bypass-operatie, dotter-procedure of lasertherapie, weer angina pectoris gekregen?
O
O
HEBT U EEN HARTINFACT GEHAD ?
2.1
Zo ja,
Ja
Nee
Hebben zich daarna complicaties voorgedaan?
O
O
Ja
Nee
O
O
O
O
Zo ja: Welke ? …........................................................................................................ 2.2
Ondervindt u nog steeds klachten?
O
O
2.3
Hebt u de laatste zes maanden een hartinfarct gehad?
O
O
3
HEBT U EEN HARTRUIS OF EEN HARTKLEPGEBREK?
O
O
4
HEBT U EEN KUNSTHEUP OF EEN KUNSTHARTKLEP?
O
O
Ga verder op pagina 2
Documentnummer : 5.10.2014 Versienummer : 2.1 Versiedatum : 14-05-2014
Pagina 2 van 6
Anamneselijst 2014 5
6
7
8
9
HEBT U KORTER DAN ZES MAANDEN GELEDEN EEN VAATOPERATIE ONDERGAAN? Zo ja,
Ja
Nee
5.1
Hebt u bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?
O
O
5.2
Hebt u klachten als gevolg van het hartklepgebrek?
O
O
HEBT U, ZONDER INSPANNING, AANVALLEN VAN HARTKLOPPINGEN? Zo ja,
Ja
Nee
6,1
Moet u tijdens aanvallen rusten, zitten of liggen?
O
O
6,2
Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen?
O
O
HEBT U LAST VAN HARTZWAKTE / HARTFALEN? Zo ja,
Ja
Nee
7.1
Hebt u 's-avonds last van gezwollen voeten?
O
O
7.2
Moet u 's-nachts meer dan twee keer urineren?
O
O
7.3
Slaapt u met meer dan twee kussens omdat u anders kortademig wordt?
O
O
7.4
Wordt u 's-nachts kortademig wakker?
O
O
HEBT U EEN HOGE BLOEDDRUK? Zo ja,
Ja
Nee
8.1
Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200?
O
O
8.2
Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115?
O
O
8.3
Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?
O
O
8.4
Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?
O
O
HEBT U VERLAMMINGEN (BEROERTE OF ATTAQUE) OF SPRAAKSTOORNISSEN GEHAD? Zo ja,
Ja
Nee
9.1
Hebt u tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan?
O
O
9.2
Hebt u de laatste zes maanden een beroerte of attaque gehad?
O
O
Ga verder op pagina 3
Ja
Nee
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Documentnummer : 5.10.2014 Versienummer : 2.1 Versiedatum : 14-05-2014
Pagina 3 van 6
Anamneselijst 2014 Ja
Nee
10
BENT U OOIT FLAUW GEVALLEN TIJDENS EEN TANDHEELKUNDIGE OF ANDERE MEDISCHE BEHANDELING?
O
O
11
GEBRUIKT U MEDICIJNEN TEGEN EPILEPSIE?
O
O
Zo ja,
Ja
Nee
11.1
Wisselt u regelmatig van medicijnen?
O
O
11.2
Hebt u, ondanks uw medicijnen, regelmatig aanvallen?
O
O
12
HEBT U LAST VAN HYPERVENTILEREN?
O
O
13
HEBT U ASTMA?
O
O
O
O
13.1
14
Zo ja,
Ja
Nee
Hebt u daar nu last van?
O
O
HEBT U SLECHTE LONGEN? Zo ja,
Ja
Nee
14.1
Hoest u meer dan een kopje slijm per dag op?
O
O
14.2
Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden?
O
O
14.3
Bent u kortademig bij het aankleden?
O
O
15
HEBT U HOOIKOORTS?
O
O
16
HEBT U OOIT EEN ALLERGISCHE REACTIE GEHAD NA GENEESMIDDELEN GEBRUIK OF NA GEBRUIK VAN MEDISCHE MATERIALEN (JODIUM, RUBBER, PLEISTERS)
O
O
Zo ja,
Ja
Nee
16.1
Gebruikt u medicijnen voor uw allergie?
O
O
16.2
Bent u allergisch voor penicilline of andere antibiotica ?
O
O
16.3
Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?
O
O
16.4
Waar bent u allergisch voor?: …..................................................................................................................................................... ….....................................................................................................................................................
Ga verder op pagina 4
Documentnummer : 5.10.2014 Versienummer : 2.1 Versiedatum : 14-05-2014
Pagina 4 van 6
Anamneselijst 2014 17
18
19
20
21
HEBT U SUIKERZIEKTE? Zo ja,
Ja
Nee
17.1
Gebruikt u insuline?
O
O
17.2
Bent u vaak 'ontregeld' (hypo- / hyperglycemie)?
O
O
17.3
Wordt u behandeld voor complicaties gevolge van suikerziekte?
O
O
IS ER BIJ U EEN VERSTERKTE SCHILDKLIERFUNCTIE VASTGESTELD? Zo ja,
Ja
Nee
18.1
Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd?
O
O
18.2
Hebt u, ondanks behandeling, klachten?
O
O
IS ER BIJ U EEN VERTRAAGDE SCHILDKLIERFUNCTIE VASTGESTELD? Zo ja,
Ja
Nee
19.1
Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd?
O
O
19.2
Hebt u, ondanks behandeling, klachten?
O
O
HEBT U EEN LEVERZIEKTE? Zo ja,
Ja
Nee
20.1
Langer dan zes maanden?
O
O
20.2
Hebt u daarvoor een dieet of medicijnen?
O
O
HEBT U EEN CHRONISCHE NIERZIEKTE WAARDOOR U EEN DIEET MOET VOLGEN ?
21.1
22
Zo ja,
Ja
Nee
Krijgt u een nierfunctie-vervangende behandeling (dialyse)?
O
O
HEBT U CHRONISCHE MAAG/DARM KLACHTEN WAARDOOR U MEER DAN 5 KILO BENT VERMAGERD?
22.1
Zo ja,
Ja
Nee
Hebt u al langer dan 6 maanden diarree?
O
O
Ga verder op pagina 5
Ja
Nee
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Documentnummer : 5.10.2014 Versienummer : 2.1 Versiedatum : 14-05-2014
Pagina 5 van 6
Anamneselijst 2014 23
HEBT U MOMENTEEL EEN BESMETTELIJKE ZIEKTE?
Ja
Nee
O
O
Zo ja, 23.1
Welke ?: …....................................................................................................................................................
24
HEBT U BLOEDARMOEDE MET KLACHTEN (MOE, DUIZELIGHEID) ?
O
O
25
HEBT U EEN KWAADAARDIGE BLOEDZIEKTE?
O
O
O
O
O
O
Zo ja,
26
27
Ja
Nee
25.1
Welke ?: ….......... …......................................................................................................................................
25.2
Wordt u daarvoor behandeld?
O
O
25.3
Hebt u koorts in aanvallen?
O
O
IS ER BIJ U BLOEDINGSNEIGING VASTGESTELD? Zo ja,
Ja
Nee
26.1
Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen?
O
O
26.2
Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?
O
O
BENT U BESTRAALD VOOR EEN TUMOR OF GEZWEL AAN HOOFD OF HALS?
27.1
Zo ja,
Ja
Nee
Was dat minder dan vijf jaar geleden?
O
O
Ga verder op pagina 6
Documentnummer : 5.10.2014 Versienummer : 2.1 Versiedatum : 14-05-2014
Pagina 6 van 6
Anamneselijst 2014 28
GEBRUIKT U OP DIT MOMENT MEDICIJNEN? Zo ja,
Ja
Nee
28.1
Voor het hart?
O
O
28.2
Loopt u bij de trombosedienst?
O
O
28.3
Tegen hoge bloeddruk?
O
O
28.4
Aspirine of andere pijnstillers (tegen gewrichtsklachten)?
O
O
28.5
Voor suikerziekte?
O
O
28.6
Prednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen?
O
O
28.7
Medicijnen tegen kanker of bloedziekten?
O
O
28.8
Penicilline of andere antibiotica ?
O
O
28.9
Kalmerende middelen, slaaptabletten of antidepressiva?
O
O
28.10
Andere medicijnen?
O
O
O
O
O
O
Zo ja, welke? …..................................................................................................................................................... ….....................................................................................................................................................
29
28.11
Gebruikt u dagelijks verdovende middelen?
O
O
28.12
Gebruikt u meer dan 5 alcoholische consumpties per dag?
O
O
ROOKT U? 29.1
Zo ja, Hoeveel? …..........................................................................................................................................
Naar waarheid ingevuld op: …..................................
te: …...................................
Naam: …...............................…...............................…...............................…......................... Handtekening: Ingevoerd door …............................... op …...............................
