Zpráva o zájemci o pěstounství. Část C Další zprávy a podpůrné materiály

Zpráva o zájemci o pěstounství

Tento materiál vznikl v Amalthea o.s. z podkladů organizace British Association for Adoption & Fostering (2008) v rámci spolupráce s Pardubickým krajem, Nadací LUMOS, Centrem psycho-sociální pomoci – Rodinnou a manželskou poradnou a za spolupráce a finanční podpory Nadace Sirius, 2011.

Část C Další zprávy a podpůrné materiály

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

1

Další zprávy a podpůrné materiály Označte, které z následujících informací a materiálů jsou k této zprávě připojeny Poznámky C1

Rodokmen

C2

Ekomapa

C3

Časové sledy událostí 2

C4

Příprava zájemce/ zájemců 4

C5

Proces hodnocení přípravy v domácnosti zájemce

C6

Zpráva obvodního lékaře o zdravotním stavu zájemce

C7

C8

Stanovisko obecního úřadu obce s rozšířenou působností k žádosti o zprostředkování pěstounské péče Informace od vzdělávacích institucí5

C9

Lékařský posudek

C10

Informace od předchozích partnerů 7

C11

Zjištění a postřehy dalších osob, které žijí v domácnosti se zájemcem 8 (tyto údaje nesmí být zájemci sděleny) Souhrnné informace od každé z osob, která poskytla údaje 9 (tyto údaje nesmí být zájemci sděleny) Poznámky zájemce ke zprávě

C12

C13

1

C14– Další podklady 10 C16

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

2

C1 Rodokmen1 Není-li rodokmen v této části uveden, popište, kde je možné jej najít.

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

3

C2 Ekomapa Není-li ekomapa v této části uvedena, popište, kde je možné ji najít. Příklad ekomapy je obsažen v pokynech ke Zprávě o zájemci o pěstounství .

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

4

C3 Časový sled událostí od narození do současnosti 2 Vyplňte časový sled událostí pro každého zájemce zvlášť Jméno zájemce Adresy včetně pobytů v zahraničí, s výjimkou dovolených3 Od (měsíc a rok)

Do (měsíc a rok)

Adresa nebo místo

Podrobnosti (včetně důvodů případných změn bydliště a poznámek, pokud byly uvedené skutečnosti ověřeny – kým a jak)

Vzdělání a zaměstnání Datum zahájení studia/ nástupu do zaměstnání

Datum ukončení studia/ pracovního poměru

Škola/ zaměstnavatel

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

Adresa nebo místo

Podrobnosti

5

Další vzdělání – výcviky, kursy, školení, semináře Datum (od - do)

Rozsah (počet hodin)

Realizátor, lektor, organizace

Téma

Podrobnosti (např. certifikáty…)

Významné změny v životě osoby nebo rodiny (např. odloučení/rozvod rodičů, úmrtí člena rodiny, navázání nového vztahu, závažné úrazy nebo onemocnění atd.) Od

Do

Událost

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

Podrobnosti

6

C4 Příprava zájemce/zájemců4 Popište přípravu, kterou zájemce/zájemci prošel/prošli. Zájemce 1 Datum

Zájemce 2 Počet Datum schůzek/ rozsah

Počet schůzek

Informační schůzka v rámci náboru Úvodní návštěva v rodině v rámci náboru Doposud absolvovaná skupinová příprava Doposud absolvované individuální schůzky – hodnotící a přípravné Dosud absolvované následné konzultace nebo vzdělávací aktivity

Pohled zájemce na hlavní oblasti, ve kterých absolvoval přípravu nebo školení, a dostatečnost a vhodnost takové přípravy.

Názory lektorů skupinových příprav na hlavní oblasti, v nichž zájemce absolvoval přípravu či školení, a na veškeré případné další oblasti, kterým by měl zájemce věnovat pozornost. 4

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

7

C5 Proces hodnocení přípravy v domácnosti zájemce Uveďte počet schůzek s individuálním hodnotitelem, které zájemce absolvoval Zájemce 1

Zájemce 2

Samostatně Společně

U zájemců, v jejichž domácnosti již žijí děti, uveďte počet schůzek, které absolvovala společně celá rodina, a počet schůzek, které absolvovaly děti (každé jednotlivě nebo společně) Počet schůzek, u kterých bylo přítomno dítě (děti)

Podrobnosti (které dítě bylo přítomno, v jakém rozsahu, zda se účastnilo aktivně atd.)

Počet a rozsah samostatných schůzek s dítětem Dítě 1 (jméno) Dítě 2 (jméno) Dítě 3 (jméno) Dítě 4 (jméno)

Jestliže byly rozhovory (osobně nebo telefonicky) vedeny také s dalšími členy domácnosti, uveďte, o koho šlo, a zapište počet pohovorů, které tyto osoby absolvovaly Jméno

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

Počet a rozsah rozhovorů

8

C6 Prohlášení o zdravotním stavu zájemce o pěstounství Trpí zájemce nějakými zdravotními obtížemi nebo fyzickými či duševními poruchami, které by mohly výrazným způsobem ovlivnit jeho schopnost pečovat o dítě svěřené do jeho péče? Zájemce 1 - jméno:

Jméno obvodního lékaře Kontaktní telefonní číslo

Datum

Zájemce 2 - jméno:

Jméno obvodního lékaře Kontaktní telefonní číslo

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

Datum

9

C7 Stanovisko obecního úřadu obce s rozšířenou působností k žádosti o zprostředkování pěstounské péče

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

10

C8 Informace od vzdělávacích institucí5 Jméno zájemce Jméno osoby, která informace poskytla Pozice, např. třídní učitel Reference

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

11

C9 Lékařský posudek (vložte)6

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

12

C10 Informace od předchozích partnerů7 Jméno zájemce Jméno osoby, která informace poskytla Reference

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

13

C11 Zjištění a postřehy dalších osob (dospělých i dětí), které žijí v domácnosti zájemce8 Příjmení

Jméno

Pohlaví M/Ž

Datum narození

Vztah k zájemci (zájemcům)

Názory dospělé osoby nebo dítěte na žádost o pěstounství, kterou zájemce podal, a na to, jaký vliv bude mít na domácnost případný příchod svěřeného dítěte (je možné zde uvést slovní popis dítěte/dospělé osoby).

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

14

C12 Shrnutí informací a vyhodnocení důležitosti informací od dalších osob9 Jméno osoby, která informace poskytla Vztah k zájemci Datum kontaktu s touto osobou nebo její návštěvy Jméno osoby vyplňující tuto zprávu Pozice Shrnutí informací:

Jméno osoby, která informace poskytla Vztah k zájemci Datum kontaktu s touto osobou nebo její návštěvy Jméno osoby vyplňující tuto zprávu Pozice Shrnutí informací:

Jméno osoby, která informace poskytla Vztah k zájemci Datum kontaktu s touto osobou nebo její návštěvy Jméno osoby vyplňující tuto zprávu Pozice Shrnutí informací:

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

15

C13 Poznámky zájemce ke zprávě Jméno zájemce/zájemců Četl/i jsem/jsme zprávu, která byla sestavena o mé vhodnosti k poskytování pěstounské péče V souvislosti s touto zprávou mám následující připomínky/ další poznámky

Potvrzuji/potvrzujeme tímto, s nejlepším vědomím a svědomím, že údaje uvedené v této zprávě jsou správné. Níže na této stránce jsem uvedl/jsme uvedli všechny opravy či doplnění údajů, které, dle mého/našeho názoru, musejí být provedeny. Je mi/nám známo, že organizace může chtít kterékoli z poskytnutých informací ověřit. Je mi/nám rovněž známo, že bude-li zjištěno, že kterákoli z těchto informací je nepravdivá nebo zavádějící, může to vést k tomu, že organizace mou/naši žádost zamítne. Uvědomuji/uvědomujeme si, že nesmí být zamlčeny žádné informace týkající se faktorů, které by mohly mít vliv na mou/naši schopnost a způsobilost pečovat o dítě. Je mi/nám známo, že organizace mě/nás může pro účely vyhodnocení mé/naší žádosti požádat o poskytnutí dalších informací. Úpravy nebo doplnění údajů, které musejí být provedeny:

Jsem srozuměn/jsme srozuměni s tím, že všechny informace, které jsem/jsme ve spojitosti s touto zprávou předložil/předložili, mohou být uloženy nebo zpracovány v elektronické podobě a že se na tyto informace vztahují příslušná ustanovení Zákona o ochraně osobních údajů a dalších příslušných zákonů. Je mi/nám známo, že veškeré poskytnuté informace budou součástí složky organizace týkající se mé/naší žádosti. Zároveň souhlasím/e s tím, že tato zpráva bude předána členům Panelu pro pěstounskou péči, kteří provádějí výběr pěstounů. Podpis Datum Podpis Datum

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

16

C14 – C16 Další podklady 10

Zpráva o zájemci o pěstounství Část C

17