Zorgvuldig overwegen - monotherapie progestagenen

“Zorgvuldig overwegen - monotherapie progestagenen” Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot AVG

Dederieke Festen, aios AVG AVG-opleiding Erasmus Universiteit Rotterdam Stichting Ipse de Bruggen, lokatie Craeyenburch December 2010-juni 2011

IPSE DE BRUGGEN

kwaliteitsproject monotherapie progestagenen_Festen.doc

Pag. 1 van 24

Inhoudsopgave

1. Inleiding 2. Kwaliteitsproject 3. Stap 1: ontwikkelen van het werkprotocol 4. Stap 2: het toepassen van het werkprotocol 5. Bijlagen

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 2 van 24

1. Inleiding Ter regulatie van de menstruatie (bij hypermennorrhoe, cyclusgebonden gedrags- of stemmingsproblemen of om hygienische overwegingen) en als anticonceptie wordt bij vrouwen met een verstandelijke beperking ten opzichte van de normale bevolking vaker gebruik gemaakt van monotherapie progestagenen (103/150 vrouwen zoals blijkt uit een Nederlandse studie bij intramurale clienten) [1]. Orale progestagenen blijken even vaak gebruikt te worden bij licht tot matig verstandelijk gehandicapten als bij ernstig tot zeer ernstig verstandelijk gehandicapten. Parenterale progestagenen (“de prikpil”) worden meer gebruikt bij ernstig tot zeer ernstig verstandelijk gehandicapten. Uit onderzoek blijkt dat er voor het voorschrijven van menstruatieregulerende medicatie bij deze groep vrouwen geen eenduidig te volgen beleid is [1]. Vaak wordt deze medicatie jarenlang gebruikt [1, 2]. Doordat progestagenen als monotherapie gebruikt worden ontstaat downregulatie van de hypofyse, waardoor de aanmaak van FSH en LH geremd wordt [3]. Gevolg hiervan is dat de ovariele aanmaak van oestrogenen vermindert en een iatrogene hypo-oestrogene status ontstaat. Dit blijkt meer uitgesproken te zijn naarmate progestagenen als monotherapie langer gebruikt worden. Oestrogenen spelen een belangrijke rol bij de opbouw van bot in de adolescentie, het handhaven van de botmassa gedurende de fertiele levensfase en een afname van de botmassa postmenopauzaal [4]. Een lage oestrogeenspiegel kan negatieve gevolgen hebben voor de botdichtheid (osteoporose). Mensen met een verstandelijke beperking hebben een verhoogd risico op osteoporose [5]. Factoren die hieraan kunnen bijdragen zijn verminderde mobiliteit, voedingsdeficientie (beperkte calciuminname), gebruik van antiepileptica, hoge prolactinespiegels bij antipsychoticagebruik en roken. Recent onderzoek heeft aangetoond dat verstandelijk beperkte vrouwen met progestageen-geinduceerde amenorrhoe tov gezonde controles inderdaad een lagere botdichtheid hebben, osteoporose komt vaker voor en ook fracturen komen vaker voor [6]. De indicatie tot behandeling met monotherapie progestagenen dient daarom zeer zorgvuldig gesteld te worden [7]. In regionaal artsenoverleg (regio Zuid Holland) dd. 9-3-2010 is daarom gesteld dat extra zorgvuldigheid ten aanzien van het kiezen voor monotherapie progestagenen aangewezen is en dat i.p. een combinatiepreparaat de voorkeur heeft boven monotherapie progestagenen. Echter, deze afspraak lijkt in de praktijk nog niet te zijn geimplementeerd, voornamelijk omdat er geen eenduidigheid is over de afwegingen die gemaakt dienen te worden wanneer men behandeling met monotherapie progestagenen overweegt. Doel: Het doel van dit kwaliteitsproject is dat voor alle vrouwen die intramurale zorg krijgen binnen Ipse de Bruggen, lokatie Craeyenburch die op dit moment behandeld worden met monotherapie progestagenen de indicatie hiervoor zorgvuldig overwogen is. De bedoeling is dit in twee stappen te realiseren: Stap 1: het ontwikkelen en toetsen van een werkdocument “zorgvuldig afwegen monotherapie progestagenen” Stap 2: het implementeren van dit protocol voor de vrouwen die op dit moment behandeld worden met monotherapie progestagenen. 2. Kwaliteitsproject Dit kwaliteitsproject is opgezet volgens de kwaliteitscirkel van dr. W. Edwards Deming:

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 3 van 24

   

PLAN : Kijk naar de huidige werkzaamheden en ontwerp een plan voor de verbetering van deze werkzaamheden. Stel voor deze verbetering doelstellingen vast. DO : Voer de geplande verbetering uit in een gecontroleerde proefopstelling. CHECK : Meet het resultaat van de verbetering en vergelijk deze met de oorspronkelijke situatie en toets deze aan de vastgestelde doelstellingen. ACT : Bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten bij CHECK.

Eerste cirkel van Deming: 1. Plan: er was geen eenduidig voorschrijf- en continueringsbeleid tav monotherapie progestagenen. In samenwerking met artsen stichting Ipse de Bruggen, lokatie Craeyenburch zal (in afwachting van de landelijke richtlijn) een werkdocument gemaakt worden wat kan toegepast worden op vrouwen die op dit moment monotherapie progestagenen gebruiken. Dit document zal zodanig opgesteld worden dat het ook in de toekomst te gebruiken is bij het stellen van de indicatie. 2. Do: een concept werkdocument is opgesteld (zie bijlage 1). 3. Check: het werkdocument is herhaaldelijk besproken binnen de artsengroep, tevens is het voorgelegd aan de NVAVG werkgroep cyclusregulatie voor vrouwen met een verstandelijke beperking. Specifieke vragen met betreking tot tubereuze sclerose complex zijn voorgelegd aan STSCN (Stichting Tubereuse Sclerose Complex Nederland). 4. Act: naar aanleiding van bovenstaande volgde afstemming en in overleg zijn enkele aanpassingen doorgevoerd in het werkdocument, met name: (1) flow chart is vereenvoudigd, (2) opmerkingen tav TSC zijn toegevoegd, (3) onderling is afgesproken dat aanwijzingen voor follow-up (evaluatie botdichtheid, Ca + vit D toevoegen etc..) niet als vaste afspraken opgenomen worden in het werkdocument, maar als punten ter overweging voor de behandelend arts.

Tweede cirkel van Deming 1. Plan: toepassen van het werkdocument, waarbij de bedoeling is dat voor alle patienten die op dit moment behandeld worden met monotherapie progestagenen, de afweging hiertoe zorgvuldig heeft plaatsgevonden. In de praktijk gaat het om medroxyprogesteron acetaat (Depo-provera®) parenteraal of lynestrenol (Orgametril®) oraal. Iom collega’s is afgesproken dat ik voor alle vrouwen binnen de woonvoorziening van lokatie Craeyenburch (voormalig stichting Ipse) het protocol zou toepassen door de relevante gegevens voor de indicatiestelling van menstruatieregulerende medicatie in de dossiers op te zoeken (zowel Medicom, het oude electronisch dossier alsook de papieren dossiers) (lijst met te verzamelen gegevens - zie bijlage 2).

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 4 van 24

2. Do: Met behulp van de apotheek is een lijst gemaakt van alle vrouwen die binnen de eerder genoemde lokatie gebruik maken van depoprovera of orgametril. Er waren op 1-1-2011 38 vrouwen die behandeld werden met depoprovera en 18 met orgametril, in veel gevallen voor vele jaren. Er was sprake van veel comorbiditeit en andere factoren die van belang zouden kunnen zijn in het kader van de indicatiestelling voor monotherapie progestagenen. Het meest voorkomend was langdurig gebruik van (vaak meerdere) anti-epileptica. Ook waren er in beide groepen een aantal vrouwen die ouder zijn dan 50 jaar van wie niet bekend is of zij postmenopauzaal zijn.

Depo provera

Orgametril

38

18

n Lft gem (jr) Behandelduur gem (jr) Anti-epileptica n (%)

35 (14.5 – 55.0) 43.7 (20.3 – 43.7) 10.4 (1-33)

14.4 (2-31)

13 (34%)

11 (61%)

>50 jaar n (%)

5 (13%)

5 (28%)

Down Syndroom n (%)

1 (3%)

1 (6%)

Oorspronkelijke indicaties voor het gebruik van monotherapie progestagenen zijn waar mogelijk uit de dossiers verzameld. Deze zijn samengevat in onderstaande diagrammen: Figuur 1: Indicaties depoprovera (n=38)

contraceptie gedrag pijn onbekend cyclusstoornissen epilepsie andere

Figuur 2: Indicaties orgametril (n=18)

contraceptie gedrag pijn onbekend cyclusstoornissen andere

Overigens dient opgemerkt te worden dat er soms meer dan één indicatie vermeld staat in het dossier (bijvoorbeeld “indicatie anticonceptie, patiente wenst geen menses”). Wanneer IPSE DE BRUGGEN


Pag. 5 van 24

het vermoeden bestond dat cyclusgebonden gedragsproblemen het gevolg waren van pijn werd pijn als indicatie geregistreerd. Vervolgens is op basis van de combinatie van de oorspronkelijke indicatie voor monotherapie progestagenen en eventuele co-morbiditeit of andere belangrijke factoren (als bijvoorbeeld leeftijd >50 jaar) de overwegingen per cliente genoteerd (bijlage 3 geanonimiseerde lijst met overwegingen per cliente). Voor elke behandelend arts werd een lijst gemaakt van betreffende clientes, alsmede welke bijzondere aandachtspunten er waren ten aanzien van monotherapie progestagenen, alsook de overwegingen die gemaakt zouden kunnen worden op basis van het eerdergenoemde werkdocument. In de meeste gevallen lijkt een alternatief wenselijk. Bij veel vrouwen bij wie anticonceptie de voornaamste indicatie was voor het gebruik van bijvoorbeeld depoprovera waren er ten tijde van de indicatiestelling zorgen rondom de therapietrouw, maar kan – nu de cliente opgenomen is in een instelling - therapietrouw wel gewaarborgd worden (mogelijk is deze zelfs beter dan igv 3-maandelijkse injecties). Zeker wanneer er relevante co-morbiditeit is (bijvoorbeeld andere risicofactoren voor osteoporose of voorkomen van depressie) is het wellicht zinvol om voor een alternatief te kiezen, als bijvoorbeel een combinatiepreparaat of het plaatsen van een hormoonbevattend IUD. Er waren 2 vrouwen met Down syndroom die behandeld werden met resp. depoprovera en orgametril. Beide vrouwen zijn inmiddels de leeftijd van 44 jaar ( de gemiddelde leeftijd waarbij menopauze bij Down syndroom optreedt) gepasseerd, het is niet bekend of zij postmenopauzaal zijn. 3. Check: in de loop van het traject bleek dat de (her)overwegingen inderdaad door de behandelend artsen gemaakt worden volgens het werkdocument. Echter, het omzetten van deze medicatie, die vaak al jarenlang gebruikt wordt en voor de omgeving vaak geen enkel probleem oplevert, blijkt ingewikkelder dan alleen het maken van de overweging. Vaak gaan er met verschillende partijen overleg aan vooraf (familie, groepsbegeleiding), zodat de omzetting in de meeste gevallen op de agenda gezet wordt voor het jaarlijks interdisciplinair overleg (IDO). Hoewel de overweging dan zorgvuldig is gemaakt blijkt het werkelijk aanpassen van de medicatie voor alle vrouwen binnen deze lokatie een traject wat ongeveer een jaar zal gaan duren. 4. Act/borging: Het werkdocument zal toegepast worden wanneer opnieuw voor een patiente monotherapie progestagenen overwogen zal worden. Het document zal opgenomen worden in de protocollenmap, waardoor 2-jaarlijkse evaluatie op de agenda zal komen te staan. Bovendien zal in de artsenvergadering na een jaar opnieuw het onderwerp besproken worden, waarbij de lijst van de vrouwen die op dat moment monotherapie progestagenen gebruiken nagelopen zal worden. Intussen is de NVAVG werkgroep cyclusregulatie bij vrouwen met een verstandelijke beperking volop bezig om de laatste hand te leggen aan de landelijke richtlijn. Dit zal mogelijk het werkdocument overbodig maken, maar het zal de zorgvuldigheid ten aanzien van het gebruik van monotherapie progestagenen bij vrouwen met een verstandelijke beperking zeker ten goede komen. Referenties [1] van Kalmthout M, Tiems E. Menstruatieregulatie bij verstandelijk gehandicapte vrouwen: een richtlijn waard! Rotterdam: Erasmus Medisch Centrum; 2006. [2] Elisabeth H, Quint M. The conservative management of abnormal bleeding in teenagers with developmental disability. J Pediatr Gynaecol. 2003;16:54-6. [3] Clark M, Sowers M, Levy B, Tenhundfeld P. Magnitude and variability of sequential estradiol and progesterone concentrations in women using depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Fertil Steril. 2001;75:871-7. [4] CBO. Conceptrichtlijn Osteoporose en fractuurpreventie, derde herziening. 2010.

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 6 van 24

[5] Srikanth R, Cassidy G, Joiner C, Teeluckdharry S. Osteoporosis in people with intellectual disabilities: a review and a brief study of risk factors for osteoporosis in a community sample of people with intellectual disabilities. J Intell Dis Res. 2011;55(1). [6] Arvio M, Kilpinen-Loisa P, Tiitinen A, Huovinen K, Makitie O. Bone mineral density and sex hormone status in intellectually disabled women on progestagin-induced amenorrhea. Acta Obst Gynaecol. 2009;88:428-33. [7] Gianotten W, Santbrink E. Zorgen rond de prikpil en menstruatieonderdrukking. TAVG. 2005;23(2):6-7.

Bijlagen Bijlage 1: werkdocument “Zorgvuldige afweging monotherapie progestagenen” Bijlage 2: relevante gegevens ten aanzien van indicatiestelling en heroverweging Bijlage 3: geanonimiseerde lijst met behandelde patienten en overwegingen ten aanzien van monotherapie progestagenen

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 7 van 24

Bijlage 1

Zorgvuldig afwegen monotherapie progestagenen

Type document Status document Eigenaar

werkprotocol Concept

Vastgesteld door Datum vaststelling Datum laatste wijziging Datum evaluatie document

22-2-2011

Introductie Ter regulatie van de menstruatie (bij hypermennorrhoe, cyclusgebonden gedrags- of stemmingsproblemen of om hygienische overwegingen) en als anticonceptie wordt bij vrouwen met een verstandelijke beperking ten opzichte van de normale bevolking vaker gebruik gemaakt van monotherapie progestagenen (103/150 vrouwen zoals blijkt uit een Nederlandse studie bij intramurale clienten)[1]. Orale progestagenen blijken even vaak gebruikt te worden bij licht tot matig verstandelijk gehandicapten als bij ernstig tot zeer ernstig verstandelijk gehandicapten. Parenterale progestagenen worden meer gebruikt bij ernstig tot zeer ernstig verstandelijk gehandicapten. Uit onderzoek blijkt dat er voor het voorschrijven van menstruatieregulerende medicatie bij deze groep vrouwen geen eenduidig te volgen beleid is [1]. Vaak wordt deze medicatie jarenlang gebruikt [1, 2]. Doordat progestagenen als monotherapie gebruikt worden ontstaat downregulatie van de hypofyse, waardoor de aanmaak van FSH en LH geremd wordt [3]. Gevolg hiervan is dat de ovariele aanmaak van oestrogenen vermindert en een iatrogene hypooestrogene status ontstaat. Oestrogenen spelen een belangrijke rol bij de opbouw van bot in de adolescentie, het handhaven van de botmassa gedurende de fertiele levensfase en een afname van de botmassa postmenopauzaal [4]. Een lage oestrogeenspiegel kan negatieve gevolgen hebben voor de botdichtheid (osteoporose). Mensen met een verstandelijke beperking hebben een verhoogd risico op osteoporose [5]. Factoren die hieraan kunnen bijdragen zijn verminderde mobiliteit, voedingsdeficientie (beperkte calciuminname), gebruik van anti-epileptica, hoge prolactinespiegels bij antipsychoticagebruik en roken. Recent onderzoek heeft aangetoond dat verstandelijk beperkte vrouwen met progestageen-geinduceerde amenorrhoe tov gezonde controles inderdaad een lagere botdichtheid hebben, osteoporose komt vaker voor en ook fracturen komen vaker voor [6]. De indicatie tot behandeling met monotherapie progestagenen dient daarom zeer zorgvuldig gesteld te worden [7]. In regionaal artsenoverleg (regio Zuid Holland) dd. 9-3-2010 is daarom gesteld dat extra zorgvuldigheid ten aanzien van het kiezen voor monotherapie progestagenen aangewezen is en dat i.p. een combinatiepreparaat de voorkeur heeft boven monotherapie progestagenen. Echter, deze afspraak lijkt in de praktijk nog niet te zijn geimplementeerd, voornamelijk omdat er geen eenduidigheid is over de afwegingen die gemaakt dienen te worden wanneer men behandeling met monotherapie progestagenen overweegt. Dit werkdocument is in eerste instantie opgezet om voor clienten die reeds monotherapie progestagenen gebruiken een zorgvuldige afweging te maken of continueren, dan wel vervangen door een alternatief, wenselijk is. Daarnaast kan dit in de toekomst dienen bij het zorgvuldig stellen van de indicatie, wanneer monotherapie progestagenen overwogen wordt. Doel Vergroten van de zorgvuldigheid tav keuze voor monotherapie progestagenen. Afwegingen voor het maken van een keuze Monotherapie progestagenen, voor- en nadelen [8-11] Voordelen van (parenterale) monotherapie progestagenen (prikpil) - ongeveer 60% van de vrouwen krijgt amenorrhoe na enkele injecties

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 8 van 24

-

hoge contraceptieve betrouwbaarheid, geen vermindering betrouwbaarheid bij braken/diarree injecties hoeven slechts eenmaal per 3 maanden te worden toegediend i.m. (igv prikpil)

Nadelen : - irregulair bloedverlies en spotting, vnl in de eerste 6 maanden van gebruik - belasting (injecties) - gewichtstoename - hart- en vaatziekten door verandering van lipidenprofiel - botdichtheidsvermindering - huidproblemen (acne), haarverlies - soms depressieve symptomen Absolute contra-indicaties: - actuele thrombo-embolische aandoening (bij thrombo-embolische aandoeningen in de voorgeschiedenis is voorzichtigheid geboden) - cardiovasculaire aandoeningen - onverklaard vaginaal bloedverlies - progestageenafhankelijke tumoren (mammacarcinoom) - ernstige leverfunctiestoornissen, levertumoren - metabole botaandoeningen (als osteoporose) (worden niet genoemd in de NVOG richtlijn “Progestageen anticonceptie” en in de NHG standaard hormonale anticonceptie) Relatieve contra-indicaties: - nicotineverslaving bij vrouwen >35 jaar - diabetes mellitus - hypertensie - familiale anamnese van cardiovasculaire en/of cerebrovasculaire aandoeningen - galstenen/galblaasaandoeningen - ernstige acne - vasculaire hoofdpijn - depressie Alternatieve niet-hormonale behandelingsmethoden voor gedragsproblemen/hygiene - Uit onderzoek blijkt dat bij verstandelijk gehandicapte vrouwen in ruim 40% hygienische overwegingen de indicatie voor hormonale menstruatieregulatie is[1]. Dit is opvallend omdat uit literatuur blijkt dat vrouwen met een lichte tot matige verstandelijke beperking en soms ook vrouwen met een ernstige verstandelijke beperking al dan niet met behulp van training, supervisie en ondersteuning in staat zouden moeten zijn zichzelf te verzorgen [1215]. Een dergelijke training zou de eerste stap in de aanpak van hygienische problemen rondom de menstruatie moeten zijn. - Cyclusgebonden gedragsproblemen zijn een veelvoorkomende indicatie voor het starten van menstruatieregulerende medicatie. Echter, uit een Australisch onderzoek bleek dat het merendeel van de verstandelijk beperkte vrouwen met cyclusgebonden gedragsproblemen goed reageerde op behandeling met NSAIDs, waaruit de onderzoekers concludeerden dat pijn waarschijnlijk de oorzaak was van de gedragsproblemen [13]. Focus bij gedragsproblemen zonder noodzaak tot contraceptie zou moeten liggen op pijnbestrijding. NSAIDs werken pijnstillend door remming van de prostaglandinesecretie, waardoor vermindering van uteruskrampen . Tevens neemt de hoeveelheid bloedverlies met 20-50% af wegens verbetering van de kwaliteit van de hemostatische prop in het menstruerend endometrium [10]. Indicaties voor hormonale menstruatieregulerende methoden

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 9 van 24

-

-

-

-

Wens om menstruatie te reguleren, bijvoorbeeld omwille van hygienische overwegingen of omwille van cyclusgebonden gedragsproblemen/pijn, als niet-hormonale behandelingsmethode (toch) onvoldoende toereikend zijn. Indicaties voor contraceptie bestaan bij vrouwen die (potentieel) seksueel actief zijn, of bij vrouwen die een verhoogd risico vormen vanwege hun kwetsbaarbaarheid ten aanzien van gedrag of tav onvermogen zichzelf te beschermen [13]. Vaak zijn familieleden ongerust over mogelijk seksueel misbruik en dientengevolge zwangerschap, maar bij vrouwen met grote zorgbehoefte blijkt de kans op zwangerschap niet substantieel [16]. Niet het gebruik van contraceptie, maar het bieden van een veilige omgeving dient gewaarborgd te worden [12, 13]. Menorrhagie kan (na diagnostiek) behandeld worden zowel met NSAIDs als met hormonale behandeling (combinatiepil, progestagenen, hormoonbevattend IUD). Implanon is waarschijnlijk niet toereikend wanneer amenorrhoe beoogd wordt, maar indien vermindering van bloedverlies acceptabel is, kan dit overwogen worden [12]. Catameniale epilepsie (zie verder).

Alternatieven hormonale behandelingen - gebruik van combinatiepil zonder stopweek, er zijn geen aanwijzingen dat dit schadelijk zou zijn, wel is er een iets verhoogd risico op doorbraakbloedingen. Dit neemt toe bij langer gebruik van de combinatiepil zonder stopweek door atrofie van het endometrium [8, 10]. Alternatief is geen stopweek in te lassen, maar door te slikken tot (atrofische) bloedingen optreden en op dat moment een stopweek in te lassen. Absolute contra-indicaties voor combinatiepil zijn: doorgemaakt myocardinfarct, ischemisch CVA, DVT of longembolie; stollingsfactordeficientie; hormoonafhankelijke tumoren; ernstige leverfunctiestoornissen. - Evt kan overwogen worden een oestrogeenpreparaat toe te voegen bij prikpil (als problemen met compliance en contraceptie belangrijk, maar wel zorgen om effect op de botdichgtheid). - subcutane toediening progestagenen: voor de periode van 3 jaar wordt een implantaat met progestageen etonogestrel geplaatst (Implanon). Bij 20-40% van de vrouwen treedt amnorrhoe op. Echter: de aanmaak van LH en FSH wordt niet volledig onderdrukt en de oestradiolspiegels blijven waarschijnlijk hoog genoeg om osteoporose te voorkomen [17]. Progestativa intra-uterien: - levonorgestrel bevattend IUD (Mirena®), geeft dagelijk 20 mcg levonorgestrel af. Systemische bijwerkingen zijn gering door lage serumspiegels[18]. Nadelen zijn irregulair bloedverlies en spotting in de eerste 6 maanden van de behandeling en plaatsing elke 5 jaar, waarbij soms een narcose noodzakelijk zal zijn. Chirurgische behandelingsmethoden - Dienen overwogen te worden als minder ingrijpende methoden ontoereikend zijn [13]. - Endometriumablatie: belangrijk nadeel is dat vaak herhaaldelijke ingrepen noodzakelijk zijn om voldoende effect (amenorrhoe/hypomenorrhoe) te bewerkstelligen [19]. - Hysterectomie: meest ingrijpende maatregel, geen effect op cylcusgebonden gedragsproblemen/epilepsie. - Sterilisatie Osteoporose Hoewel verschillende onderzoekers een verband vermoeden tussen (tijdelijke) vermindering van botdichtheid en gebruik van monotherapie progestagenen zowel bij de normale bevolking [20] alsook bij verstandelijk gehandicapten [5] en verschillende auteurs adviseren terughoudend te zijn met het gebruik van monotherapie progestagenen wordt in de NVOG richtlijn “progestageen anticonceptie[11]” en de NHG standaard “Hormonale anticonceptie (tweede herziening) [8]” verminderde botdichtheid en osteoporose niet als bijwerking genoemd. Ook worden voorafbestaande osteoporose of andere risicofactoren voor osteoporose niet als contra-indicatie genoemd. In de meest recente versie van het farmacotherapeutisch kompas wordt wel (tijdelijk)

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 10 van 24

verlies van botdichtheid alsook verhoogd risico op osteoporose met fracturen genoemd. Metabole botziekten in de anamnese (bijv. osteoporose) gelden volgens het farmacotherapeutisch kompas als contra-indicatie voor monotherapie progestagenen. Geadviseerd wordt om te zorgen voor voldoende calcium en vitamine D inname. Er worden geen adviezen genoemd tav monitoring van botdichtheid bij langdurig gebruik van monotherapie progestagenen. Epilepsie en anti-epileptica Catameniale (cyclusgebonden) epilepsie is in sommige gevallen de aanleiding om te kiezen voor menstruatieregulerende medicatie. Er werd verondersteld dat effecten van oestrogenen op het centraal zenuwstelsel vooral exciterend waren. Echter, uit recent onderzoek blijkt dat oestrogenen zowel exciterend als inhiberend kunnen werken. Bovendien blijkt dat bij vrouwen met catameniale epilepsie de aanvallen toenemen in de perimenstruele periode, terwijl in deze fase juist sprake is van een afname van oestrogenen en progestagenen. Waarschijnlijk is de oorzaak van catameniale epilepsie multifactorieel. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat orale anticonceptiva bij vrouwen met epilepsie het risico op aanvallen vergroot [21]. Bij vrouwen die anti-epileptica (AEDs) gebruiken dient rekening gehouden te worden met het bijwerkingenprofiel welke toegeschreven wordt aan enerzijds anti-epileptica en anderzijds de menstruatieregulerende medicatie (bijvoorbeeld verminderde botdichtheid is beschreven als bijwerking van monotherapie progestagenen maar ook van vele anti-epileptica). Daarnaast dient men rekening te houden met bidirectionele interacties van systemische contraceptiva en anti-epileptica. De werkzaamheid van AEDs kan beinvloed worden door OACs. Van lamictal en valproaat is aangetoond dat spiegels fors kunnen verminderen, wanneer een oraal oestrogeen gecombineerd wordt, wat klinische relevantie heeft. Wanneer een stopweek ingelast is, kunnen schommelingen in de AED spiegel optreden, gevolgd door minder goede aanvalscontrole, alsmede dosisgerelateerde bijwerkingen van de AEDs. Er bestaan grote interindividuele verschillen in deze interactieve effecten. Daarnaast kunnen enzym-inducerende AEDs het contraceptieve effect van hormonale contraceptiva verminderen (zie tabel 1). Wanneer gebruik gemaakt wordt van orale gecombineerde anticonceptie, wordt geadviseerd gebruik te maken van een hogere dosis progestagenen en om deze continu te gebuiken (zonder stopweek), maar zelfs dan kan het contraceptieve effect niet geheel gegarandeerd worden. Orale monotherapie progestagenen (30 mcg levonrgestrel/d, minipil alsook 75 mcg desogestrel p.o of als implantaat) zijn waarschijnlijk ineffectief icm anti-epileptica. Subdermale progestageen implantaten zij gebleken ineffectief te zijn en MPA injecties zijn wel effectief, maar vanwege ernstige bijwerkingen (m.n. verminderde botdichtheid, icm verhoogd risico op verminderde botdichtheid obv AED) geen eerste keuze. Levonorgestrel bevattend IUD is effectief en de kans op ernstige systemische bijwerkingen is beperkt [22]. Down syndroom Bij mensen met Down syndroom is er sprake van een verhoogd risico op verminderde botdichtheid, onafhankelijk van de factoren die voor alle mensen met een verstandelijke beperking gelden. Genoemde bijdragende factoren bij syndroom van Down zijn: hypotonie, hyperlaxiteit, verminderde ontwikkeling van de botdichtheid van de cervicale wervels, afwijkende seksuele ontwikkeling, schildklierfunctiestoornissen en epilepsie [23, 24]. Daarnaast is bij vrouwen met Down syndroom aangetoond dat wanneer oestradiol spiegels lager waren het risico op ontwikkelen van ziekte van Alzheimer 4 keer zo groot is, en dat de leeftijd waarop de symptomen van ziekte van Alzheimer begint, 3 jaar lager is dan bij vrouwen met Down syndroom en hogere oestradiolspiegels. De auteurs hypothetiseren dat reductie in oestrogeenspiegels postmenopauzaal kan bijdragen aan een cascade aan pathologische processen welk leiden tot ziekte van Alzheimer [25]. Omdat monotherapie progestagenen gepaard gaat met een daling van de oestrogeenspiegel en bovendien Down syndroom als onafhankelijke risicofactor voor osteoporose beschouwd wordt, lijkt terughoudendheid ten aanzien van monotherapie progestagenen bij vrouwen met Down syndroom aangewezen. Tubereuze sclerose complex In de brochure “TSC: informatie van de huisarts” wordt geadviseerd bij vrouwen met TSC om een vorm van anticonceptie zonder oestrogenen te gebruiken, als bijvoorbeeld een

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 11 van 24

progestageenbevattend of koperhoudend spiraal of de minipil [26]. Orale oestrogeenbevattende contraceptie wordt ip ontraden. Dit omwille van oestrogeengevoeligheid van lymfangioleiomyomatosis, een aandoening die oestrogeengevoelig is en die vaker voorkomt bij vrouwen met TSC. Stappenplan heroverweging monotherapie progestagenen Zie bijlage 1: Flow chart 1. Sluit uit dat cliente inmiddels postmenopauzaal is. 2. Wat was de oorspronkelijke indicatie? Zijn alternatieven voor medicamenteuze menstruatieregulatie overwogen? a. Hygieneproblemen – training b. Cyclusgebonden gedragsproblemen – pijnbestrijding c. Is er een indicatie voor een levonorgestrelbevattend spiraal? 3. Wanneer gekozen wordt voor hormonale systemische therapie: a. Is er sprake van hiervoor relevante comorbiditeit (osteoporose?, epilepsie?, voorgeschiedenis met thrombo-embolie?, overgewicht?...) b. Is het contraceptieve effect van belang? c. Zijn er problemen te verwachten tav therapietrouw? d. Is a- of hypomenorrhoe gewenst? Evaluatie Nadat medicamenteuze behandeling gestart is zou regelmatig (minimaal jaarlijks, tijdens het IDO) geevalueerd moeten worden, aandachtspunten: - voldoende effect tav beoogde indicatie? - Is er (mogelijk) sprake van bijwerkingen? (Cave depressie?) - Is cliente niet postmenopauzaal? - Is er optimale toediening van calcium en vitamine D en is er aandacht voor mobiliteit? - Heeft cliente epilepsie – stabiel bij deze menstruatieregulatiemethode? - Inventariseren cardiovasculair risicoprofiel (BMI, lipidenprofiel, glc nuchter) - Monitoring van de botdichtheid met calcaneusmeting???? Referenties [1] van Kalmthout M, Tiems E. Menstruatieregulatie bij verstandelijk gehandicapte vrouwen: een richtlijn waard! Rotterdam: Erasmus Medisch Centrum; 2006. [2] Elisabeth H, Quint M. The conservative management of abnormal bleeding in teenagers with developmental disability. J Pediatr Gynaecol. 2003;16:54-6. [3] Clark M, Sowers M, Levy B, Tenhundfeld P. Magnitude and variability of sequential estradiol and progesterone concentrations in women using depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Fertil Steril. 2001;75:871-7. [4] CBO. Conceptrichtlijn Osteoporose en fractuurpreventie, derde herziening. 2010. [5] Srikanth R, Cassidy G, Joiner C, Teeluckdharry S. Osteoporosis in people with intellectual disabilities: a review and a brief study of risk factors for osteoporosis in a community sample of people with intellectual disabilities. J Intell Dis Res. 2011;55(1). [6] Arvio M, Kilpinen-Loisa P, Tiitinen A, Huovinen K, Makitie O. Bone mineral density and sex hormone status in intellectually disabled women on progestagin-induced amenorrhea. Acta Obst Gynaecol. 2009;88:428-33. [7] Gianotten W, Santbrink E. Zorgen rond de prikpil en menstruatieonderdrukking. TAVG. 2005;23(2):6-7. [8] Beijderwellen L, van der Does F, Kardolus G, Lobo C, van Sluisveld I, Boukes F. NHGstandaard hormonale anticonceptie (tweede herziening). Huisarts Wet. 2003;46(10):552-63. [9] Farmacotherapeutisch-Kompas. 2011. [10] NVOG. Richtlijn 52: Diagnostiek en behandeling van menorragie. [11] NVOG. Richtlijn Progestageen anticonceptie. 2001.

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 12 van 24

[12] Atkins E, Benner M, Dudley J, Grover S, Matthews K, Moore P, et al. Consensus statement: menstrual and contraceptive management in women with intellectual disability. Aus N Z Obstet Gynaecol. 2003;43:109-10. [13] Grover S. Menstrual and contraceptive management in women with intellectual disability. Med j Aust. 2002;176:108-10. [14] Paransky O, Zurawin R. Management of menstrual problems and contraception in adolescents with mental retardation: a medical, legal, and ethical review with new suggested guidelines. J Pediatr Adolesc Gynaecol. 2003;16(4):223-35. [15] Wingfield M, Healy D, Nicholson A. Gynaecological care for women with intelectual disability. Med J Aust. 1994;160:536-8. [16] Tracy J, Curran J. Management of a child with a developmental disability. Management guidelines: people with developmental and intellectual disabilities. Melbourne: therapeutic guidelines limited. 1999:37-46. [17] Davies G, Feng L, Newton J, Van Beek A, Coelingh-Bennink H. Release characteristics, ovarian activity and menstrual bleeding pattern with a single contraceptive implant releasing 3ketodesogestrel. Contraception. 1993;47(3):251-61. [18] Gynaecologie" NVvOe. Richtlijn 52: Diagnostiek en behandeling van menorragie. [19] Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J. Endometrial resection / ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD001501. [20] Lopez L, Grimes D, Schulz K, Curtis K. Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women. Cochrane Database Syst Rev. 2009;15(2):CD006033. [21] Veliskova J, De Jesus G, Kaur R, Velisek L. Females, their estrogens, and seizures. Epilepsia. 2010;51(supp. 3):141-4. [22] Schwenkenhagen A, Stodieck S. Which contraception for women with epilepsy? Seizure. 2008;17:145-50. [23] Angelopoulou N, Souftas A, Sakadamis K. Bone mineral density in adults with Down syndrome. Eur Radiol. 1999;9:648-51. [24] Hayes A, Batshaw M. Down's syndrome. Pediatr Clin North Am. 1993;40:523-35. [25] Schupf N, Winsten S, Patel B, Pang D, Ferin M, Zigman W, et al. Bioavailable estradiol and age at onset of Alzheimer's disease in postmenopausal women with Down syndrome. Neurosci Lett. 2006;406(3):298-302. [26] VSOP, TSCN, NHG. Informatie voor de huisarts: tubereuze sclerose complex. 2009.

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 13 van 24

Tabel 1: Effecten van AEDs op hormonale contraceptiva Waarschijnlijk vermindering effect OAC Carbamazepine Felbamate Lamotrigine Oxcarbazepine Phenobarbital Phenytoin Primidone Rufinamide Topiramaat

IPSE DE BRUGGEN

Waarschijnlijk geen vermindering effect OAC Gabapentin Levetiracetam Pregabalin Tiagabin Valproaat Vigabatrin Zonisamide


Pag. 14 van 24

Indicatie? Is er een (al dan niet medicamenteuze) alternatieve behandeling mogelijk? Indicatie voor levonorgestrel bevattend spiraal? Uitsluiten dat cliente postmenopauzaal is.

Patient gebruikt monotherapie progestagenen

ja

Zijn er contra-indicaties voor oestrogenen?*

Overweeg voortzetting monotherapie progestagenen

nee

Is het contraceptieve effect van belang?

ja

nee

Is a-(hypo-)menorrhoe gewenst? nee

Is a-(hypo-)menorrhoe gewenst? ja

Zorgen rond therapietrouw?

Zorgen rond therapietrouw? ja

nee

Overweeg combinatiepil

IPSE DE BRUGGEN

ja

ja

Overweeg prikpil + oestrogeensupplement

nee

nee

Overweeg combinatiepil zonder stopweek


Overweeg combinatiepil zonder stopweek

Pag. 15 van 24

Heroverweeg noodzaak therapie

Bijlage 2 Dossiergegevens tbv zorgvuldige heroverweging monotherapie progestagenen 1. 2. 3. 4.

Initialen (later patientnummer) + geboortedatum + behandelend arts Etiologische diagnose Ernst van de verstandelijke beperking Relevante comorbiditeit: a. (riscofactoren voor) osteoporose b. epilepsie c. Actueel of in voorgeschiedenis: myocardinfarct, ischemisch cerebrovasculair accident, diepe veneuze trombose of longembolie, ernstige leverfunctiestoornissen, borst- of baarmoederkanker. d. Bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten: roken, hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen jonger dan 60 jaar. e. Is er sprake van depressie 5. Familiale anamnese: thrombo-embolie, hart- en vaatziekten bij familieleden, mamma- of endometriumCa 6. Relevante medicatie: a. Anticoagulantia? b. Anti-epileptica? c. Calciuminname? Vitamine D? Bisfosfonaten? d. Rifampicine? 7. Tav monotherapie progestagenen a. Oorspronkelijke indicatie? b. Startdatum behandeling? c. Voorafgaande therapie inzake menstruatieregulatie? d. Effect? (amenorrhoe?)

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 16 van 24

Bijlage 3: Per arts geanonimiseerde lijst patienten met monotherapie progestagenen <<arts>> Bianca Faber NP 16 Gebruikt Depoprovera sinds 2007, ind. Anticonceptie. Bijzonderheden: adipositas, als kind depakine gebruikt voor epilepsie Overwegingen: zijn er zorgen over compliance? Etv alternatieve vorm contraceptie? (Mirena?, combinatiepil?) Leonie Noorlander, VS1 Gebruikt depoprovera sinds 2000 wegens problemen met menstruatie (“kan er niet mee omgaan”), ervoor doorslikken combinatiepreparaat geprobeerd, maar doorbraakbloedingen. Bijzonderheden: in verleden verdenking depressie, adipositas. Overwegingen: training tav omgaan met menses mogelijk niet haalbaar (wegens ernst van verstandelijke beperking), overleg gedragsdeskundige, indien depressieve klachten zich voordoen van belang dat dit mogelijk een bijwerking kan zijn van depoprovera. Margriet Verbeek, VS 3 Gebruikt depoprovera sinds 1990, voorheen microgynon met stopweek wegens overvloedige menses en “omdat zij niet weerbaar is” Bijzonderheden: gebruikt SSRI (depressie??), adipositas + familiale beslasting cardiale aandoening (?), bekend met epilepsie wv carbamazepine, leeftijd 51 jaar Overwegingen: gezien leeftijd stoppen? evt kan desgewenst indien niet postmenopauzaal mirena overwogen worden?? gezien risicofactoren voor osteoporose overweeg monitoring botdichtheid, vit D (krijgt devaron obv leeftijd), Ca-inname, mobiliteit etc… Diana Sikking, VS7 Gebruikt depoprovera sinds 2001 wegens gedragsproblemen (“knoeien met menstruatie”) Bijzonderheden: 1994 lap sterilisatie, in verleden is gedacht aan een depressie, niet bevestigd, nu niet actueel? Overwegingen: voorkeur zou wellicht zijn speciale training en begeleiding bij hygiene, alternatief zou kunnen zijn combinatiepil. Rachel Heijgen, Mrgr 14 Gebruikt sinds 2001 depoprovera, anticonceptie. Reeds voor menarche met moeder besproken. Bijzonderheden: adipositas Overwegingen: zijn er zorgen rond therapietrouw? Is evt een alternatief mogelijk (Mirena? Combinatiepil als geen zorgen rond therapietrouw?) Ilse van der Sar, NP16 Depoprovera sinds 2008, indicatie: anticonceptie in verleden microgynon, maar zorgen om therapietrouw, want “wil best een baby”, vermoeden seksueel misbruik in VG (papieren dossier kwijt) Bijzonderheden: adipositas, familiale belasting diabetes mellitus Overwegingen: gezien zorgen om therapietrouw – mogelijk Mirena spiraal een overweging? Els Vijverberg, V1 Depoprovera sinds 1978, Indicatie: oorspronkelijke indicatie anticonceptie (“niet ongevoelig voor lichamelijk contact”), later wordt ook genoemd “kan niet met menstruatie omgaan”, 2007-2008 tijdelijk gestopt, maar herstart omdat onregelmatig bloedverlies + ongepast gedrag met maandverband”, bij laag FSH. Bijzonderheden: leeftijd 53 jaar

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 17 van 24

Overwegingen: gezien leeftijd opnieuw proberen te stoppen? gezien langdurig gebruik overweging botdichtheidsmeting, Ca/Vit D suppl, mobiliteit etc.. Laura Hoogendam, VBL1 Depoprovera gestart in 2002 op verzoek van ouders na hevige en onregelmatige menses wv 10 d primolud, 2004: gestopt en vervangen door OAC - 2007 doorbraakbloeding, Zou in sept 2007 gestopt zijn met pil en implanon hebben gekregen (hiervan geen vermelding in polikaart???) - oestrogeen toegevoegd wegens blijven bloeden - blijft bloedingen houden – moelijk voor Laura om mee omgaan, ook onzekerheid rond therapietrouw, implanon is verwijderd, op adv van gyn gestart met depoprovera - bijzonderheden: moeder wil graag Mirena ivm familiale cervixca (en Lancetartikel waaruit zou blijken dat Mirena in dergelijk geval wenselijk is). Arts heeft met ouders gesproken dat dit niet tegen wil van cliente kan. - overwegingen: als cliente wel te motiveren zou zijn voor Mirena wellicht geen slechte keuze wegens zorgen therapietrouw, andere mogelijkheid zou zijn oestrogeen toevoegen aan prikpil??? (na overleg gynaecoloog/endocrinoloog). Zijn zorgen rond therapietrouw nog steeds bestaande? Femmie de Hoog (V4) - depoprovera sinds 2002 wegens cyclusstoornis met menstruatie a 3 weken, doorbraakbloedingen en pijn - bijzonderheden: gebruik hydrocortison (ook risicofactor osteoporose), familiale belasting diabetes mellitus II, hypertensie - overwegingen: is cyclusstoornis nader geevalueerd? Is er wel echt een cyclusstoornis (2002 was Femmie 15 jaar)? Igv pijn zou NSAID overwogen kunnen worden. Indien cyclusregulatie gewenst is zou combinatiepil alternatief kunnen zijn? Marieke van Rijn, VS4 - depoprovera sinds april 2009, indicatie: primaire amenorrhoe, verdenking PCO, geïnduceerd met primolud. 2006: internist: start OAC wegens hypo-oestrogene status. Microgynon 30 gestart  doorbraakbloedingen –> microgynon 50 gestart  nog steeds doorbraakbloedingen (wrschl door interactie anti-epileptica) 2009: start depoprovera??!! - bijzonderheden: gebruikt depakine en carbamazepine - overwegingen: anti-epileptica icm hypo-oestrogene status wv oorspronkelijke indicatie voor OAC (2006-internist – consultformulier van 2006 niet gevonden) is monotherapie progestagenen wrschl onwenselijk. Overwegen OAC in hogere dosering?? (overleg internist??) Shirley Daalman, NP18-19 - depoprovera (ind anticonceptie) sinds juni 2006 - bijzonderheden: status na bekkenvenethrombose - 2010: notitie arts in medicom: overweeg Mirena ivm contra-indicatie prikpil: overleg chirurg, geen notitie meer gevonden nav overleg chirurg Marijke Wijnhof (V3) - 1980: prikpil wegens contraceptie (vriend), 1982: prikpil stop, over op microgynon 30 continu (indicatie??), 1990: microgynon vervangen door orgametril wegens doorbraakbloedingen. - bijzonderheden: 51 jaar, epilepsie wv in verleden anti-epileptica (fenobarbital, luminal), eenmalig verhoogd chol - overweeg stoppen obv leeftijd? Overweeg evalueren botdichtheid, Ca, Vit D suppl, mobiliteit etc.. Diana Kramer (NG1) - kreeg microgynon 30 (volgens zorgplan in 2001 ivm “anticonceptie en menstruatieregulatie”), maar wegens hypertensie, hyperchol omgezet naar orgametril omdat dit een gunstiger bijwerkingenprofiel heeft tov OAC.

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 18 van 24

- Bijzonderheden: geagiteerde depressie wv seroxat, hypertensie, hyperchol en eenmalig hoog glc, epilepsie wv anti-epileptica - April 2011 omgezet naar microgynon - overwegingen: is de indicatie nog actueel? Bijwerkingenprofiel wellicht wat minder ongunstig dan OAC, maar depressie zou kunnen uitgelokt worden of verergeren onder orgametril. Zou Mirena overwogen kunnen worden? Petra Faling, VS 1 - kreeg van 1979 tot 1984 pregnon (2-fase combinatiepreparaat), indicatie onduidelijk, in 1987 wordt orgametril genoemd (in periodiek geneeskundig onderzoek – niet duidelijk op welke indicatie. In 2007 geprobeerd af te bouwen, maar wegens optreden van bloedingen herstart. - Bijzonderheden: hypertensie, leeftijd 53 jaar. - wegens leeftijd en onduidelijkheid oorspronkelijke indicatie is wellicht mogelijk om te stoppen en bij optreden van menstruatie indicatie heroverwegen? Sandra van Boxsem, Rob 20 - gebruikt niet continu orgametril, maar enkel voor uitstel menstruatie tijdens vakanties <<arts>> Widjadhari Gadjeradj, Oev Gebruikt depoprovera sinds 2001, ind. Anticonceptie (seksueel wervend gedrag + zorgen om therapietrouw? (weigert soms medicatie). Bijzonderheden: familiale belasting mammaca en ovariumca. Overwegingen: familiale belasting – adv. Gynaecoloog?? Alternatieve vormen van contraceptie? bv. Mirena? Fanny van Lingen, OIj Gebruikte depoprovera sinds 2004 wegens pijn/gedragsproblemen rond menses, smeren etc…. Bijzonderheden: Down syndroom, 46 jaar, mogelijk postmenopauzaal (gem 44 jr bij DS), gebruikt depakine voor epilepsie. Overwegingen: stoppen? evt andere vorm menstruatieregulatie combinatiepil doorslikken? Overweging monitoring botdichtheid, Ca, Vit D, mobiliteit etc..  IDO 2011: JvdB: stop depoprovera owv lft.. Mireille Hofman, VBL2 (behandelend arts Joop??) Gebruikt depoprovera sinds 2005 wegens “menstruatieklachten” (pijn??? Of toch epilepsie??) en doorbraakbloedingen op microgynon 50, 2dd. Bijzonderheden: 49 jaar, epilepsie wv depakine, difantoine, frisium. Tevens overgewicht. Overwegingen: gezien anti-E (risico osteoporose) en indicatie wellicht NSAID nu betere keuze? Overweging monitoring botdichtheid, Ca, Vit D, mobiliteit etc.. Natasja van Zuidam, Do1 Gebruikt depoprovera sinds 2000 op initiatiatief van de huisarts (indicatie onbekend, wrschl menstruatieregulatie??) Bijzonderheden: epilepsie wv difantoine, in 2009: “hielscan aangevraagd wegens MCG” (uitslag??) Overwegingen: wat is indicatie? Is er een alternatief mogelijk (combinatiepil als menstruatieregulatie gewenst?? ) Overweging monitoring botdichtheid, Ca, Vit D, mobiliteit etc.. Peggy Martins, Spln6 Gebruikt depoprovera sinds 2001 wegens agressie, kan niet omgaan met menstruatie, afgesproken met moeder: prikpil tot 50 jaar Bijzonderheden: psychiatrisch problematiek (seroquel wg manische periode), 1995: lap sterilisatie Overwegingen: evt overwegen doorslikken combinatiepil

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 19 van 24

Brenda de Jager, Spln 6 Gebruikt deprovera sinds 2008, indicatie niet helemaal duidelijk, mogelijk ivm ferriprieve anemie. Bijzonderheden: adipositas, dysthyme stoornis Overwegingen: wat is indicatie? Is deze nog actueel? Als er idd sprake is van veel bloedverlies op basis wv ferriprieve anemie kan mogelijk kan met combinatiepil continu bloedverlies ook verminderd worden, of met iu progestagenen (Mirena) (bloedverlies vermindert vaak met meer dan 90%) of NSAIDs (bloedverlies vermindert met 20-50%) – bron: NVOG richtlijn menorrhagie Leonie van Etten, VS 15  reeds omgezet naar OAC Toos vd Berg, VBL2 1988: >8 jr. orgametril, want microgynon 50 "te zwak", 1983: currettage ivm langdurig progesterongebruik, 1989: hevig menstruaties wv langdurig orgametril wv co gynaecoloog. Bijzonderheden: hypothyreoidie, adipositas thrombosebeen, 56 jaar Overwegingen: Inmiddels gestopt obv leeftijd/thrombosebeen, mogelijk screening osteoporose zinvol of adv tav Ca, Vit D, mobiliteit Patricia Waskowski, Do 9 - Wegens pijn + gedragsproblemen rondom menstruatie OAC, doorbraakbloedingen bij OAC (1993) (interactie anti-E?) --> gestart met orgametril - Bijzonderheden: stemmingswisselingen, hoog cholesterol (obv zyprexa), anti-epileptica (interactie+waardoor verhoogd risico op osteoporose) - In medicom: over enkele maanden proberen orgametril af te bouwen, zn vervangen door microgynon - overwegingen: als enige indicatie op dit moment pijn + gedragsproblemen (door pijn?) is kan ook NSAID overwogen worden...…. Sandra van Zuijlen (VS15) - had sinds 1993 microgynon 50 2dd1 wegens "menstruele klachten", maar in 1998 afgesproken stopweek in te lassen, waarna toename gerdagsproblemen (automutilatie) tijdens menstruatie microgynon 50 2dd1  orgametril. - bijzonderheden: ferriprieve anemie, gebruikt 3 anti-epileptica (interactie OAC, mede risicofactoren osteoporose) - overwegingen: als gedragsproblemen gevolg zouden zijn van pijn zouden NSAIDs overwogen kunnen worden, indien amenorrhoe toch gewenst is zou OAC zonder stopweek voorkeur hebben, maar obv interactie anti-epileptica, mgl doorbraakbloedingen.. Tineke Buyn, Oude Ijsbaan - In 1982 lap sterilisatie. Sinds 1994 orgametril wegens cyclusstoornissen. In 2007 geprobeerd af te bouwen, maar “kan niet omgaan met menstruaties” weer herstart. - In dec 2010: notitie: proberen orgametril af te bouwen. (als menstruatieregulatie gewenst kan evt OAC overwogen worden?) Ramona Pfaff, VS 13 - in 2008: opgezet abd tijdens menses wv naproxen. Indicatie + startdatum orgametril onduidelijk - bijzonderheden: MT: palliatieve fase met onduidelijke termijn, waarbij comfort vooropstaat, epilepsie wv depakine. - overwegingen: owv osteoporoserisico is stoppen (NSAID) of omzetting naar OAC wellicht aangewezen, maar gezien palliatieve fase en comfort voorop bij goed verdragen (?) wellicht zo houden beter??? <<arts>> Lia Valk, Vlie 1 IPSE DE BRUGGEN


Pag. 20 van 24

Gebruikt depoprovera sinds 1991 wegens verdenking pijn tijdens menses Bijzonderheden: 55 jaar (in 1999: FSH 4.9) , bewezen osteoporose wv behandeling met bisfosfonaten, TIA/CVA in voorgeschiedenis. Overweging: gezien leeftijd, CVA/TIA en osteoporose wrschl stoppen meest voor de hand. Indien (pijn) klachten terugkomen zou NSAID eerste keuze zijn.. Lina Boogert, Lau 3 Gebruikt depoprovera, startdatum alsmede indicatie niet gevonden, 47 jaar.Overwegingen: indicatie achterhalen  is deze nog actueel?? Lucienne Zuiderwijk, Lau 3 Gebruikt depoprovera sinds 1999 wegens pijn voor en tijdens menses (+ menorrhagie?) ook tijdens combinatiepil Bijzonderheden: overgewicht, epilepsie wv. Depakine en difantoine. Overwegingen: gezien indicatie (pijn + veel bloedverlies) en anti-epileptica zou NSAID overwogen kunnen worden. Overweging monitoring botdichtheid, Ca, Vit D, mobiliteit etc.. Astrid Wagter, VS6 Gebruikt depoprovera sinds 1993, indicatie niet gevonden. Bijzonderheden: overgewicht, hypercholesterolemie. Overwegingen: indicatie achterhalen  is deze nog actueel?? Esther Duynisveld, VS6 Gebruikt depoprovera sinds 1990, indicatie is onbekend. 2 jaar na start wel notitie: “is dit nodig” in dossier.. Overwegingen: indicatie achterhalen  is deze nog actueel?? Sylvie Mallee, Lau3 Gebruikt depoprovera sinds 2006. Oorspronkelijke indicatie menstruatieregulatie was pijn/menstruatieklachten, kreeg doorbraakbloedingen onder microgynon (stopweek a 3 maanden) en onder orgametril Bijzonderheden: 50 jaar, krijgt devaron obv leeftijd, had vroeger epilepsie (aanvalsvrij sinds 1976, daarvoor als kind depakine) Overwegingen: obv leeftijd stoppen overwegen? Als menses + pijnklachten terugkomen, zou NSAIDs wrschl voorkeur hebben… Josephine van de Werff, V8 - mei 1982: microgynon 30 continu (gestart na 1e menstruatie, op verzoek ouders: anticonceptie, waarbij voorkeur voor pil continu) - vanaf brieven 1995 wordt orgametril genoemd, indicatie en exacte startdatum niet gevonden - bijzonderheden: adipositas, hypercholesterolemie, familiale anamnese positief voor hypertensie en vaatziekten, gebruikt difantoine - overwegingen: indien wens contraceptie onveranderd zou Mirena wrschl voorkeur hebben, gezien risicofactoren?? Overweeg meting botdichtheid Ca/Vit D suppl, mobiliteit etc.. Louise van de Wetering, V8 - lap sterilisatie 1981, dysmenorrhoe + onregelmatige menses (iom moeder + gynaecoloog) – start orgametril in dec 1992 - Bijzonderheden Down syndroom – risico monotherapie progestagenen? Gem leeftijd menopauze is 44 jaar?, hypothyroidie, stemmingswisselingen/dwang/angst wv SSRI - maart 2011 al evt stop of omzetting besproken met grl. (OAC – vit D bijgeven - dit laatste ook in 2010 door arts voorgesteld??) - Overwegingen: wellicht overwegen stop + bij klachten NSAIDs? Overweeg overleg gynaecoloog hormonale substitutie gezien DS bij vroege menopauze?? Klopt het dat Devaron nog niet op de medicatielijst staat???? (botdichtheid + Ca + vit D + mobilteit etc..)

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 21 van 24

Sandra van Doorn, Lau 3 - Sinds 2007 orgametril, daarvoor (sinds leeftijd van 16 jaar) microgynon, ind. anticonceptie. 2007: gesprek met moeder, moeder wenste sterilisatie want maakte zich zorgen over langdurig pilgebruik, uiteindelijk gekozen voor orgametril. Later worden zorgen rond therapietrouw benoemd, en prikpil gesuggereerd, echter nooit omgezet. - Overwegingen: indien anticonceptie gewenst en liever geen OAC (gezien standpunt van moeder) en zorgen om therapietrouw zou wellicht Mirena een goede optie kunnen zijn? <<arts>> Karina van Breugel, NP17 Gebruikt Depoprovera sinds 2001, ind. Anticonceptie??? (in voorgeschiedenis seksueel misbruik, sindsdien start depoprovera) Bijzonderheden: hypertensie + tachycardie bij clozapinegebruik Overwegingen: zijn er zorgen over compliance? Etv alternatieve vorm contraceptie? (Mirena?, combinatiepil?) Jessica Groen, BWS Gebruikt depoprovera sinds 2002/2003, ind anticonceptie (kwestbaar). “woning wil liever prikpil dan microgynon. Jessica wilde absoluut niet prikpil, maar na overleg ouders + arts toch depoprovera gestart dd. jan 2003” Bijzonderheden: gewichtstoename sinds start depoprovera Overwegingen: niet helemaal duidelijk waarom uiteindelijk (ondanks wens van Jessica) gekozen is voor prikpil, mogelijk ivm zorgen rond therapietrouw? Mogelijk Mirena in dat geval een goed alternatief? Mira Chabas, WD201 Gebruikt depoprovera sinds 1998, indicatie kon ik niet achterhalen Bijzonderheden: had als kind epilepsie, wv depakine, echter sinds 1994 aanvalsvrij, gebruikt al lange tijd geen antiepileptica meer. Overwegingen: indicatie achterhalen  is deze nog actueel?? Yvonne Godefroy, BWS Gebruikt depoprovera wegens menorrhagie, waarbij onvoldoende effect van gewone pil (microgynon, werd vaak vergeten) Bijzonderheden: overgewicht Overwegingen: mogelijk kan met combinatiepil (continu) bloedverlies ook verminderd worden, of met iu progestagenen (Mirena) (bloedverlies vermindert vaak met meer dan 90%) of NSAIDs (bloedverlies vermindert met 20-50%) – bron: NVOG richtlijn menorrhagie Jessica van Werkhoven (BWS) - depoprovera sinds 2008, wegens verschillende indicaties: anticonceptie (had vriend), cyclische gedragsproblemen, patiente wenste geen menstruaties - bijzonderheden: verdenking depressie door huisarts, bleek overvraging, tevens overgewicht - overwegingen: OAC continu zou als alternatief gekozen kunnen worden. Is er twijfel over compliance? Evt iom gynaecoloog kan toevoeging oestrogenen aan depoprovera mogelijk zinvol zijn?? Monica van Hal (vdWD 201) - gebruikt orgametril sinds 1988 wegens doorbraakbloedingen op microgynon 50 (interactie antiepileptica??), indicatie voor microgynon niet gevonden. - bijzonderheden: andere risicofactoren voor osteoporose: hypothyroidie, epilepsie wv cbz, depakine, fenobarbital - overwegingen: 50 jaar, overwegen om te stoppen? Botdichtheid meten? VitD + Ca suppl?

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 22 van 24

Karin Uytendaal, vdWD 201 - gebruikt orgametril sinds 1995 na doorbraakbloedingen op microgynon, indicatie voor microgynon niet helemaal duidelijk (overvloedig bloedverlies?) - bijzonderheden: gebruikt carbamazepine (voor epilepsie??) + latente diabetes mellitus? - overweging: wat was de oorspronkelijke indicatie? Evt kan indien nog steeds wens tot cyclusregulatie OAC als alterantief gekozen worden?, Ca+vit D suppl? Botdichtheidsmeting? <<arts>> Corrie van Egmond, N5 Gebruikt sinds 1978 depoprovera, indicatie niet gevonden. Bijzonderheden: 53 jaar, familiale belasting mammaca, epilepsie wv carbamazepine Overwegingen: stoppen? als klachten optreden, behandeling overwegen op geleide van klachten. Overweging monitoring botdichtheid, Ca, Vit D, mobiliteit etc.. wegens combinatie langdurig gebruik progestagenen, leeftijd en CBZ gebruik..  Medicom: gestopt wegens overgang na artsenoverleg Geralda vd Plas, WD 161 - depoprovera sinds 1994, indicatie: op advies van neuroloog wegens toename van epilepsie premenstrueel + zorgen rondom hygiene - bijzonderheden: gebruik anti-epileptica - overwegingen: OAC continu (cave interactie) beter alternatief wegens risico osteoporose? Devaron al gestart bij opname IdB (2009) wrschl wegens combinatie prikpil + anti-epileptica. Geen gegevens over actuele botdichtheid. Monitoring botdichtheid zinvol? Ca-inname? Kitty van Steekelenburg, NOE 3 - 2001: prikpil wegens hygieneproblemen, maar wegens verzet gestopt in 2003. Enkele maanden later orgametril gestart wegens onregelmatig en hevig bloedverlies. - Orgametril gestopt dec, opnieuw bloedingen  OAC gestart Lies Annema (ZB 6-8) - 1989 orgametril gestart wegens doorbraakbloedingen/onregelmatig bloedverlies (tijdens microgynon??). Gebruik en indicatie microgynon is niet helemaal duidelijk. - bijzonderheden: epilepsie wv depakine, krijgt reeds devaron sinds 2008 (“volgens afspraak artsen en advies gezondheidsraad”) - overwegingen: toch proberen menstruatie te reguleren met combinatiepreparaat? Sigrid van de Moezel (ZB 6-8) - In 1990 microgynon (met stopweek) (indicatie?? – maar wegens ”eetproblemen en menstruatieproblemen “ ong 1 week voor stopweek OAC is deze in 1990 omgezet naar orgametril. - bijzonderheden: Vit D deficiëntie, epilepsie wv carbamazepine, depakine en keppra - overweeg stoppen en indien opnieuw klachten (pijn?) zich voordoen start NSAID of hormonale menstruatieregulatie gewenst is OAC (continu?) Ca+vit D suppl? Botdichtheidsmeting? Crist’l Richardson (ZB 6-8) - In 2006 gestart met microgynon 30 wegens pijnklachten premenstrueel wv naproxen onvoldoende effect. Niet gevonden wanneer en waarom omgezet naar orgametril. - Bijzonderheden: laag vit D wv suppletie, gebruikt depakine vr epilepsie, waarbij milde leverfunctiestoornissen - Overwegingen: achterhalen waarom omzetting naar orgametril in 2006? Overweeg OAC evt continu als nog steeds pijnklachten..? <<arts>>

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 23 van 24

Amarin vd Wey, PMrood Gebruikt depoprovera sinds 2004, ind anticonceptie (in voorgeschiedenis seksueel misbruik, heeft vriend..) Bijzonderheden: gebruikt SSRI (depressie), diabetes mellitus 1, ernstige zorgen over therapietrouw, ’05 verwijzing gyn wg doorbraakbloedingen (geen brief gevonden) Overwegingen: ivm zorgen om therapietrouw prikpil handhaven, oestrogeen toevoegen (overleg gynaecoloog??) wellicht niet wenselijk wegens DM1. Alternatief zou bv Mirena kunnen zijn. Cindy van der Goes, PMro Gebruikt depoprovera. Indicatie niet gevonden. Sinds 1994 een aantal maal norethisteron (uitstel menstruatie?), nadien 2000 marvelon/microgynon (waarom?anticonceptie??) daarna overgestapt naar depoprovera. Bijzonderheden: epilepsie wv depakine Overwegingen: indicatie achterhalen  is deze nog actueel?? Samantha Ligtvoet, PMro Gebruikt depoprovera, niet duidelijk sinds wanneer, verrmoedelijk ivm anticonceptie (voorgeschiedenis: seksueel misbruik??) Bijzonderheden: depressie wv SSRI, adipositas Overwegingen: indicatie idd anticonceptie? Zijn er zorgen om therapietrouw? Komt een alternatief in aanmerking? (combinatiepil, Mirena??), rol van depoprovera in depressie?? Jolanda Bos, PMro - depo provera sinds ??, indicatie evenals startdatum niet duidelijk, in 2000 gebruikte zij Marvelon - bijzonderheden: bekend met angst, soms episodes van verdrietig zijn, niet echt depressief, gebruikt SSRI - overwegingen: oorspronkelijke indicatie achterhalen <<arts>> Jose van de Barselaar, ZB4 Gebruikt depoprovera sinds 2003 wegens pijn (huilbuien rond menstruatie, niet goed te onderdrukken met PCT). Voorheen Microgynon (tot 50, 2dd.) maar doorbraakbloedingen (interactie anti-epileptica?) Bijzonderheden: epilepsie wv cbz, depakine, difantoine, lamictal, 2008: vit D deficientie wv devaron. Overwegingen: gezien risicofactoren voor osteoporose + indicatie zou wrschl voorkeur hebben om met NSAIDs te proberen pijn te bestrijden. Gezien risicofact osteoporose overweeg monitoring botdichtheid, Ca-inname, mobiliteit etc… Shormi Meer, Rob1 - gebruikte depoprovera wegens overvloedige menstruaties, reeds omgezet naar OAC (medicom, oac in medicatielijst??) Monique Antonisse, BO3 - depoprovera sinds juni 2010, anticonceptivum - bijzonderheden: zorgen om voldoende opname OAC wegens colitis ulcerosa - overweging: 16 jaar, piekbotmassa moet nog bereikt worden, ongunstig ikv ontwikkeling osteoporose, evt zou Mirena als alternatief gekozen kunnen worden Sacha Martina, Rob 1 Prikpil (ind anticonceptie) omgezet naar OAC

IPSE DE BRUGGEN


Pag. 24 van 24

Zorgvuldig overwegen - monotherapie progestagenen

Recommend Documents