Zorgdimensie Regie en (Zorg)coördinatie
Inhoud
Vooraf 1. Inleiding 2.
3. 4. 5.
Zorgdimensie regie en (zorg)coördinatie 2.1 Algemeen 2.2 Omschrijving 2.3 Doel 2.4 Activiteiten - Informeren en afstemmen - Zorgcoördinatie - Zorgtrajectbegeleiding Informeren en afstemmen Zorgcoördinatie Zorgtrajectbegeleiding
1. Inleiding Een zorgdimensie omschrijft een gedeelte van het aanbod in functionele termen, los van bestaande ordeningen en voorzieningen (dit in tegenstelling tot producten, die vaak aanbieder-gerelateerd zijn). Ook moet in de beschrijving van een zorgdimensie helder worden wat de relatie is tussen de vraag / het probleem en de activiteiten die daar voor ingezet worden. Alle zorgdimensies samen omvatten het totale aanbod aan zorg- en dienstverlening waarop cliënten in dit zorgprogramma Dementie een beroep kunnen doen (inclusief degenen die als mantelzorger of professional bij de zorg voor de cliënt betrokken zijn). In de systematiek van zorgprogrammering kan een zorgdimensie of functie op verschillende manieren worden verfijnd of geconcretiseerd: in modules (zoals bijv in de GGZ-jeugdzorg gebeurt) of in activiteiten en/ of handelingen, zoals nu de tendens is in de V&V. Het voorstel van de werkgroep Regie en (Zorg)coördinatie is om drie activiteiten binnen de zorgdimensie regie en coördinatie uit te werken: informeren en afstemmen, zorgcoördinatie en zorgtrajectbegeleiding. Bij deze keuze hebben de volgende overwegingen en argumenten een rol gespeeld. 1. de werkgroep heeft geconstateerd, dat er allerlei verschillen bestaan in de betekenis van deze termen bij de instellingen die deelnemen aan het project ZPG: bijvoorbeeld zorgcoördinatie is bij de verpleeghuizen anders ingevuld dan bij de thuiszorg 2. op andere plaatsen in het land wordt geëxperimenteerd met specifieke vormen/ werkwijzen van case management en zorgcoördinatie in de psychogeriatrie (zoals bijv. het DOC-team in Noord Holland). Er zijn nog geen afspraken gemaakt of deze vormen in de toekomst ook zullen worden opgenomen in het aanbod voor deze doelgroep 3. alle zorg in het kader van dit zorgprogramma wordt geboden in een cyclisch proces op basis van een individueel zorgplan en voldoet aan omschreven kwaliteitseisen van professionele beroepsuitoefening. Afspraken over onderlinge informatie-uitwisseling tussen zorgverleners, bewaking van het zorgproces en regelmatige evaluatie maken deel uit van die kwaliteit 4. het is belangrijk om aan te geven, wat ‘normaal’ is en wanneer extra inspanning op dit punt wordt verwacht. Het is de bedoeling om met ‘Informeren en afstemmen’ het normale niveau, deel uitmakend van de alledaagse beroepsuitoefening, vast te leggen. Wanneer er een extra inspanning noodzakelijk is op het gebied van sturing en coördinatie, gebeurt dat met een van de twee andere activiteiten. De werkgroep stelt dat om tot een goede indicatiestelling van deze activiteiten te komen, goede afstemming plaats moet vinden met het CIZ.
2. Zorgdimensie Regie en (zorg)coördinatie 2.1 Algemeen Een van de doelstellingen van dit zorgprogramma is om de dementerende op een veilige/ geborgen wijze zo lang mogelijk in zijn eigen woon/ leefomgeving te laten verblijven. Afgeleid hier van is het de kernvraag voor deze zorgdimensie: wat zijn de factoren die bepalen hoe de dementerende cliënt, met afbrokkelende vermogens en toenemende zorgbehoefte, toch zijn eigen leven kan leven en welke hulp heeft hij daarbij van anderen nodig. Om de vraagkant goed te begrijpen, gebruiken we een theoretisch concept van Houben1. Hij stelt dat iedere persoon op grond van zijn aanleg, ontwikkeling en milieu bepaalde persoonlijke eigenschappen, vaardigheden en activiteitenpatronen heeft ontwikkeld die als volgt te clusteren zijn: zelfredzaamheid: de persoonlijke, fysieke en psychische vermogens om het eigen dagelijkse leven te kunnen leiden (zonder dat dit leidt tot ondermijning of disfunctioneren van die vermogens). Zoals bijvoorbeeld het doen van boodschappen, het uitvoeren van ADL-activiteiten e.d.) sociale vaardigheden: de persoonlijke, sociale vermogens om deel te nemen aan het intermenselijke verkeer; zoals bijvoorbeeld contacten in de buurt, deelnemen aan het verenigingsleven, sport en hobby. communicatieve zelfsturing: de persoonlijke vermogens om de regie over het eigen leven te kunnen voeren (met aspecten als: karaktereigenschappen, persoonlijke power, opleiding, ontwikkeling, en emancipatieniveau). Zoals bijvoorbeeld het maken van keuzes, het zelf regelen van hulp, aanvragen van huursubsidie e.d.) Houben gebruikt de term communicatief, om aan te geven dat het streven naar autonomie en zelfverwerkelijking van mensen altijd in open communicatie en verantwoording met hun directe omgeving plaatsvindt. Dat past in de systeembenadering2 die we in dit zorgprogramma volgen en geeft ook gelijk het evidente belang hiervan aan. Als het vermogen tot zelfsturing vermindert of wegvalt, zal de naaste omgeving (familie, buren) meestal automatisch het ‘stuur’ overnemen (hij, de cliënt, moet toch regelmatig en gezond eten, drinken, voldoende nachtrust hebben, etc.).
1
P.J.J. Houben, Tendensen en centrale noties bij scheiden en bundelen. In: Priemus, H. en E. Philipsen (red.), Ouderenhuisvesting. Balanceren tussen scheiden en bundelen. TU Delft, 1998. Onderzoeksinstituut OTB. 2 de systeembenadering gaat ervan uit, dat iedere persoon met zijn eigen karaktereigenschappen, gewoontes, vermogens en voor- en afkeuren, etc, is ingebed in een woonleefsituatie met eigen sociale en cultureel maatschappelijke kenmerken. Die leefwereld van mensen en dingen, normen en waarden, werk en ontspanning, etc, etc, vormt de individuele context van elke persoon en noemen we in zorgland het cliëntsysteem.
maatschappelijke faciliteiten
maatschappelijke participatie
sociale vaardighede
maatschappelijke inkadering
steun van / stress door omgeving
communicatieve zelfsturing
zelfstandig wonen / leven
zelfredzaamheid
In het theoretische concept van Houben (zie schema) staan verder twee belangrijke aspecten van het bestaan centraal: zelfstandig wonen / leven en maatschappelijke participatie. Het eerste verwijst naar de basisbehoeften van mensen (zoals eten, drinken, onderdak, etc..), het tweede naar hogere behoeften zoals functioneren in de sociale omgeving, zelfontplooiing en zingeving aan het eigen bestaan. Het schema laat zien dat iemands zelfredzaamheid een directe invloed heeft op het zelfstandig kunnen wonen en leven, zijn sociale vaardigheden evenzo op zijn deelname aan het maatschappelijke verkeer, maar beide vermogens spelen natuurlijk ook een rol in het andere levensgebied. Volgens Houben is communicatieve zelfsturing een ‘sleutelvermogen’ voor de andere twee. Populair gezegd: mensen die weten wat ze willen in het leven, die sterk in hun schoenen staan, zijn beter in staat om het hoofd te bieden aan ziekten of tegenslagen, kunnen hun zaakjes beter regelen en kunnen beter omgaan met groeiende eigen tekorten door ziekte of ouderdom. Uitgaan van de vraag houdt hier in: een professioneel oog hebben voor de variërende behoefte van mensen aan arrangementen van wonen en zorg, aansluitend bij hun niveau van zelfredzaamheid en sociale participatie teneinde dat zo lang mogelijk in stand te houden. Iemands vermogens tot zelfsturing neemt in het algemeen toe met de groeiende (levens)ervaring en dus het stijgen van de leeftijd. Opleidings- en emancipatieniveau hebben daar ook invloed op. Verder is er maatschappelijk gezien een sterke tendens om ouderen in hun zelfstandigheid te activeren. Mensen leren dus steeds beter om de touwtjes van het leven in de hand te houden, ook als ze ouder worden en de onvermijdelijke ongemakken het hoofd moeten bieden. Vrijwel altijd zal men hierbij als eerste steunen op zijn naaste omgeving. Dit heeft als consequentie dat omgevingskenmerken belangrijker worden, naarmate iemands persoonlijke vermogens afkalven.
Populair gezegd: als de ouderdom of een ziekteproces voortschrijden, stelt een sterke omgeving iemand in staat om langer zelfstandig te blijven wonen en leven. Uitgaan van de vraag betekent hier dus concreet: professioneel kijken naar de balans van draagkracht en draaglast. Hoe sterk is het cliëntsysteem, wat kan het aan, tegenover, wat moet elk individueel lid aan zorg, aandacht en andere vaardigheden inzetten om de dementerende cliënt deel te laten uitmaken van zijn dagelijkse leefomgeving. Voor de uitwerking van de zorgdimensie Regie en (Zorg)coördinatie betekent dit: • •
inspelen op de variërende behoefte van de cliënten om wonen, zorg en welzijn in stand te houden aansluitend bij het niveau van zelfredzaamheid en sociale participatie; inspelen op de draagkracht/ draaglast van het cliëntsysteem om deze in balans te houden c.q. te versterken.
2.2 Omschrijving De zorgdimensie Regie en (Zorg)coördinatie speelt in op tekorten die mensen met een dementie kunnen ondervinden in het handhaven van de regie 3 over hun bestaan. We onderscheiden in dit verband drie niveaus van sturing, namelijk het niveau van de cliënt, het cliëntsysteem en het zorgsysteem (de sturing op het niveau van het zorgprogramma zal later worden uitgewerkt). 1. Bij de cliënt zal de cognitieve achteruitgang het vermogen tot zelfsturing en dus ook van zelfredzaamheid en sociale participatie steeds meer beperken. Zelfstandig wonen en sociale contacten onderhouden lukken op een gegeven moment alleen nog maar in het bijzijn en met steun van anderen. Het cliëntsysteem, mits aanwezig, zal dan geleidelijk steeds meer sturende taken van de cliënt overnemen. 2. De problematiek van de cliënt kan zo groot worden dat het dagelijks leven in het gezin erdoor wordt ontregeld en het huishouden onbestuurbaar raakt voor de overige gezinsleden. Er is dan een tekort aan stuurvermogen op systeemniveau, bijvoorbeeld omdat de leden vaardigheden missen om met specifieke problemen om te gaan, omdat zorg zelf alle tijd en aandacht opeist of omdat de omvang van het cliëntsysteem simpelweg te klein is. 3. Als de zorgbehoefte van de cliënt in complexiteit toeneemt, dat wil zeggen: zich over meer gebieden van het bestaan uitstrekt, ook het cliëntsysteem gaat omvatten, zal er meestal op meer deskundigheden of zorg van verschillende instellingen een beroep worden gedaan. In het zorgsysteem ontstaat dan een eigen noodzaak tot sturing, bewaking en onderlinge afstemming om de afgesproken zorg goed te laten aansluiten op de behoeften van cliënt en cliëntsysteem. Om te bewerkstelligen dat de cliënt zich in de meest geschikte woon- of verblijfsomgeving kan handhaven of daarnaar kan worden overgeplaatst, moeten specifieke activiteiten worden ingezet, die gericht zijn op het samenstellen en in stand houden van een toegesneden pakket van zorg en diensten voor de cliënt en diens systeem.
3 Regie kan verschillende betekenissen hebben: sturen, aanwijzingen geven, beheren, of concreter: bepalen wat er gebeurt. Lastig in het dagelijkse spraakgebruik is, dat er vaak niet wordt geëxpliciteerd wie er stuurt, wat er gestuurd wordt en welk doel men met de sturing wil bereiken. Dat kan in de zorg tot spraakverwarring leiden.
Deze activiteiten zijn enerzijds gericht op het maken van goede afspraken over een goede informatie en communicatie tussen de verschillende betrokken zorgverleners onderling en anderzijds op de informatie, ondersteuning en begeleiding van de cliënt en het cliëntsysteem Voor de uitvoering van deze activiteiten is een goede bereikbaarheid noodzakelijk, alsmede een gedegen kennis van de sociale kaart van de regio en van de procedures en werkwijze van de regionale indicatieorganen en zorgtoewijzingscommissie. 2.3 Doel Met de inzet van de zorgdimensie Regie en (Zorg)coördinatie beoogt men te bereiken, dat de cliënt en het cliëntsysteem in de meest geschikte woon- of verblijfsomgeving kunnen functioneren met een op de behoefte van de cliënt en het cliëntsysteem afgestemd, samenhangend pakket van zorg en diensten. 2.4 Activiteiten Op de drie genoemde soorten tekorten kan vanuit de aanbodzijde worden ingespeeld met verschillende al dan niet specifieke activiteiten. De noodzaak tot het inzetten van extra / specifieke activiteiten die gericht zijn op sturing en beheersing wordt bepaald door:
het sturend vermogen van de cliënt en/ of het cliëntsysteem de setting waarin de cliënt verblijft (thuis of in een andere verblijfsomgeving), het stadium van dementie daaraan gerelateerd de aard (enkelvoudig, meervoudig, complex) en hoeveelheid zorg die de cliënt en het cliëntsysteem ontvangen.
In deze zorgdimensie gaat het om: informeren en afstemmen, zorgcoördinatie en zorgtrajectbegeleiding. In de visie van de werkgroep zal bij de diagnosestelling in kaart gebracht moeten worden welke specifiek activiteit in het kader van deze zorgdimensie moet worden ingezet. Hiertoe zal de diagnostiek niet alleen ziektegericht dienen te zijn maar ook zorg- en begeleidingsgericht. Uitgangspunt hierbij zal volgens de werkgroep dienen te zijn dat het laagst mogelijke niveau van activiteiten wordt ingezet waarbij deze inzet regelmatig (afhankelijk van de cliënt/ het cliëntsysteem) op multidisciplinaire wijze opnieuw bekeken zal moeten worden. Om in de praktijk tot een eenduidig gebruik van de termen informeren/ afstemmen, zorgcoördinatie en zorgtrajectbegeleiding te komen houden we in dit zorgprogramma de volgende definities aan: Informeren en afstemmen: Het ondernemen van de nodige stappen ter bevordering van de continuïteit van de dagelijkse zorg en oplossing van eventuele knelpunten hierin. Anderen op gezette tijden informeren over de bijdrage aan de zorgverlening en eventuele veranderingen daarin. Het afstemmen van doelen en activiteiten met andere zorgverleners/ disciplines opdat dezelfde uitgangspunten worden gehanteerd en zicht wordt gehouden op de totale zorgverlening. Zorgcoördinatie: Het op elkaar afstemmen van het geheel van concrete zorg, hulp en dienstverlening, gericht op een individuele cliënt en het cliëntsysteem. Hierbij gaat het zowel om informele als professionele zorg en is het voorkomen van ontregeling van het cliëntsysteem een belangrijk aandachtspunt.
Zorgtrajectbegeleiding: Het organiseren van zorg- en dienstverlening (psychosociale begeleiding, belangenbehartiging, zorgarrangement) bij complexe en/ of langdurige problematiek, gericht op een zo groot mogelijke zelfbepaling van de cliënt en het cliëntsysteem.
Elk van deze activiteiten wordt hierna volgens een vast stramien uitgewerkt. Nb 1. Voor alle duidelijkheid: het gaat in het kader van de zorgdimensies altijd om handelingen en activiteiten (of product zo men wil) als onderdeel van een zorgaanbod. Niet om een functie van iemand binnen een organisatie/ instelling.
Nb 2. Het is de bedoeling om aansluitend aan deze uitwerking van activiteiten, een set taakomschrijvingen, samenwerkingsafspraken en protocollen te maken voor de verdere operationalisering. Daarin zal worden vastgelegd wat er verwacht kan worden van iemand die belast wordt met de zorgcoördinatie of de zorgtrajectbegeleiding, welke competenties daarbij horen en welk functieniveau of opleidingsniveau daarvoor noodzakelijk wordt geacht. De werkgroep gaat er hierbij vanuit dat minimaal een denk- en werkniveau van MBO (informeren en afstemmen) en HBO (zorgcoördinatie en zorgtrajectbegeleiding) noodzakelijk is.
Informeren en afstemmen Omschrijving
Elke zorgverlener die betrokken is bij de zorg aan een cliënt, wordt geacht de nodige stappen te ondernemen ter bevordering van de continuïteit van de dagelijkse zorg en oplossing van eventuele knelpunten hierin. Dit betekent dat ieder de taak heeft om de anderen op gezette tijden te informeren over zijn bijdrage aan de totale zorgverlening en eventuele veranderingen daarin. De afstemming tussen zorgverleners/ disciplines is een vereiste om op de hoogte te zijn van elkaars doelen en activiteiten, opdat dezelfde uitgangspunten kunnen worden gehanteerd en zicht wordt gehouden op de totale zorgverlening. Deze activiteiten behoren tot het reguliere takenpakket van elke professionele zorgverlener.
Doel
De dagelijkse zorg sluit zo goed mogelijk aan bij de actuele wensen en behoeften van de cliënt en voldoet aan eisen van kwaliteit en continuïteit
Handelingen
Op eigen initiatief contact zoeken met andere betrokken zorgverleners en hen informeren over de uitvoering van /afstemming van zorgtaken Deelnemen aan overleg Verslag leggen op daartoe bestemd plaatsen (zorgdossier, rapportages, overdrachtschrift, etc.) Observeren en contact houden met de cliënt en het cliëntsysteem om na te gaan of de geleverde zorg aansluit bij de actuele behoefte Toezien op de kwaliteit en continuïteit van de zorg Signaleren als er behoefte ontstaat aan extra inspanning op het gebied van coördinatie en begeleiding van het cliëntsysteem
Kenmerk van de vraagkant/ de aanbodkant -
Competenties uitvoerenden
er is voldoende stuurvermogen aanwezig bij cliënt/ cliëntsysteem er is sprake van enkelvoudige zorg en/ of van een overzichtelijk aantal betrokken zorgverleners
zie beroepsprofielen Minimaal MBO niveau
Zorgcoördinatie Omschrijving
Doel
Handelingen
het met elkaar in overeenstemming brengen, het afstemmen op elkaar van het geheel van concrete zorg, hulp en dienstverlening, (die het reguliere afstemmen overstijgt) gericht op een individuele cliënt en diens directe omgeving Zorg die aansluit bij de vragen en behoeften van cliënt en cliëntsysteem, die wordt geleverd conform de afspraken in het zorgplan en die voldoet aan eisen van kwaliteit en continuïteit. Zorgcoördinatie heeft vooral een operationele invulling, met signaleren, afstemmen, bewaken, informeren en communiceren als kernactiviteiten. Het accent ligt op het bewaken van de grote lijnen en het nemen van initiatieven om knelpunten in de uitvoering en afstemming op te lossen. Aandachtsgebieden zijn: - het bewerkstelligen van continuïteit en samenhang tussen de verschillende zorgonderdelen op basis van het zorgplan, - het onderhouden van contacten met de andere zorgverleners en het bewaken van hun bijdragen aan het zorgplan, - het onderhouden van contacten met de cliënt en het cliëntsysteem ter bevordering van een optimale aansluiting van het aanbod op de vraag /behoefte. - Het bewaken van de draagkracht/ draaglast van de cliënt en het cliëntsysteem Overleg en verslaglegging zijn belangrijke hulpmiddelen bij de bewaking van de zorgverlening. Van belang is, dat degene die deze taak vervult, op afgesproken tijden beschikbaar kan zijn als aanspreekpunt, zowel voor het cliëntsysteem als voor het zorgsysteem. Signaleren als er behoefte ontstaat aan zorgtrajectbegeleiding of als er teruggevallen kan worden op het reguliere informeren en afstemmen.
Kenmerken van de vraagkant/ de aanbodkant
Competenties uitvoerenden
-
cliënt en/ of cliëntsysteem verliezen het overzicht of de greep op het geheel en hebben ondersteuning nodig bij de sturing van het dagelijks leven/ het huishouden,
-
er is sprake van meervoudige problematiek, de zorg voor de cliënt wordt door meer disciplines/ organisaties geleverd,
-
de behoefte aan sturing overstijgt het reguliere professionele niveau van informeren en afstemmen en maakt het noodzakelijk hiervoor iemand verantwoordelijk te stellen
Kennis van de sociale kaart en van de werkwijze van de regionale indicatieorganen Op geregelde tijden beschikbaar /bereikbaar kunnen zijn als contactpersoon/ communicatiepunt Kennis van zorgtrajecten voor specifieke doelgroepen Minimaal HBO niveau
Zorgtrajectbegeleiding Omschrijving
Richt zich op het organiseren van zorg- en dienstverlening in complexe en/ of langdurige zorgsituaties en omvat: het bieden van zorg (met name psychosociale begeleiding) van cliënt en cliëntsysteem, het behartigen van de belangen van cliënt en cliëntsysteem, het tot stand brengen van een goed zorgarrangement, met het oog op een zo groot mogelijke zelfbepaling van de cliënt en het cliëntsysteem -
Doel
cliënt en cliëntsysteem ontvangen een integraal en continu zorgaanbod op maat en zijn in staat om de greep op de situatie te behouden
Handelingen
-
verzamelt informatie en maakt een professionele analyse van de hulpvragen van cliënt en cliëntsysteem (assesment) stelt op grond hiervan een zorgplan samen en bespreekt dat in een MDO (planning) schakelt andere zorgverleners in voor de levering van zorg (linking) volgt de zorgverlening door de tijd, bewaakt in grote lijnen de continuïteit onderlinge afstemming en kwaliteit (monitoring) bespreekt op geregelde momenten met de cliënt cliëntsysteem en andere zorgverleners of de geleverde zorg nog steeds past op de vraag/ behoefte (evaluation) fungeert als contactpersoon voor cliëntsysteem en zorgsysteem, signaleert als er kan worden volstaan met zorgcoördinatie of reguliere informatie en afstemming. enkelvoudige en meervoudige/ complexe problematiek dreigende ontwrichting van het cliëntsysteem door onvoldoende sturend vermogen
Kenmerken van de vraagkant/ de aanbodkant
-
Competenties uitvoerenden
Gedegen kennis van de sociale kaart van de regio Bekendheid met de werkwijze van Regionale Indicatie Organen Een actieve houding, van te voren gevolgen van mogelijke ontwikkelingen op korte en lange termijn overzien (pro-actief) HBO niveau
